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范曉強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 血液病科 話說(shuō)兩年前的某一天，骨科門(mén)診接待了一位五十多歲的男性患者：腰背疼痛兩三年，近期疼得越發(fā)嚴(yán)重了；特別奇怪的是，近來(lái)患者還出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，而且一天到晚小便不停。如此種種，患者寢食難安，煩躁不已。細(xì)心的骨科教授查體發(fā)現(xiàn)患者四肢和背部還有很多皮疹，心里面馬上有了一個(gè)初步印象，開(kāi)具化驗(yàn)查血和拍片檢查后，給患者講，他很可能患上了一種叫做朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）的罕見(jiàn)病。經(jīng)過(guò)查激素水平、磁共振和病理活檢，果然被教授言中。那么什么是LCH呢？這種疾病的治療效果如何？今天，我們就來(lái)聊聊成人LCH的相關(guān)知識(shí)，幫助大家更好地了解這一疾病。一、LCH是什么LCH是一種叫做朗格漢斯細(xì)胞的組織細(xì)胞所參與的罕見(jiàn)疾病，開(kāi)始人們還以為這是一種炎癥，不過(guò)后來(lái)發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因與基因突變有關(guān)，本質(zhì)上是一種腫瘤性疾病。大多數(shù)患者體內(nèi)存在BRAFV600E基因突變，這種突變激活了細(xì)胞內(nèi)的MAP激酶信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增殖。除了BRAF基因，其他基因如MAP2K1、NRAS、KRAS等也可能發(fā)生突變，從而引發(fā)LCH。?二、LCH的癥狀表現(xiàn)LCH的癥狀多種多樣，取決于受累器官。以下是一些常見(jiàn)的癥狀：（一）骨骼受累骨骼是LCH最常受累的部位之一?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)骨痛、骨折，甚至在X光片上看到骨骼被侵蝕的跡象。例如，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，導(dǎo)致身高變矮或背部疼痛。（二）皮膚受累皮膚病變也很常見(jiàn)，表現(xiàn)為紅色或棕色的丘疹、結(jié)節(jié)，有時(shí)會(huì)伴有瘙癢或疼痛。這些皮膚病變可能出現(xiàn)在身體的任何部位，但在頭部、頸部和軀干更為常見(jiàn)。（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)受累尿崩癥是LCH常見(jiàn)的內(nèi)分泌癥狀之一，這是由于下丘腦-垂體受累導(dǎo)致的?；颊邥?huì)表現(xiàn)為多飲、多尿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。此外，一些患者還可能出現(xiàn)乳房發(fā)育異常等內(nèi)分泌紊亂癥狀。像前面我們介紹的這位患者，就是合并了激素分泌紊亂導(dǎo)致尿崩癥和乳房發(fā)育的情況。（四）呼吸系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng)受累是LCH的另一個(gè)重要表現(xiàn)，尤其是在肺部。患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、干咳，甚至反復(fù)發(fā)生氣胸。胸部CT掃描可能會(huì)顯示肺部有小結(jié)節(jié)或囊腫。這些病變可能導(dǎo)致肺功能下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活。當(dāng)然更多的患者可能開(kāi)始并沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，只是胸部CT上開(kāi)始表現(xiàn)出異常。很多這類(lèi)患者可能是吸煙誘發(fā)，戒煙后部分患者可能自愈。（五）肝臟受累肝臟也是LCH可能受累的器官之一。患者可能會(huì)出現(xiàn)肝功能異常、黃疸，甚至肝臟多發(fā)病灶。例如，我們也曾遇到一位患者，肝臟多處出現(xiàn)病灶，開(kāi)始被其他單位診斷為肝癌，后來(lái)經(jīng)過(guò)病理活檢，發(fā)現(xiàn)是LCH。三、LCH的診斷方法診斷LCH需要綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行以下檢查：（一）影像學(xué)檢查1、X光和CT掃描：用于檢查骨骼和肺部的病變。2、MRI：對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查尤為重要，可以幫助發(fā)現(xiàn)腦部的微小病變。3、PET-CT掃描：有助于評(píng)估全身的病變范圍，尤其是對(duì)于多系統(tǒng)受累的患者。（二）組織病理學(xué)檢查通過(guò)活檢獲取病變組織，然后在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)。LCH的特征性細(xì)胞是朗格漢斯細(xì)胞，這些細(xì)胞會(huì)表達(dá)特定的標(biāo)記物，如CD1a和CD207。此外，病理學(xué)家還會(huì)尋找基因突變的證據(jù)，如BRAFV600E。四、LCH的鑒別診斷LCH的診斷需要與其他類(lèi)似的組織細(xì)胞病進(jìn)行鑒別。以下是一些常見(jiàn)的需要鑒別的疾?。海ㄒ唬〦rdheim-Chester?。‥CD）ECD也是一種罕見(jiàn)的組織細(xì)胞病，其病理特征是CD1a陰性、CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有CSF1R基因突變。ECD患者常表現(xiàn)為骨骼疼痛、皮膚黃瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。與LCH相比，ECD的骨骼受累更常見(jiàn)，且常累及長(zhǎng)骨和脊柱。影像學(xué)檢查中，ECD患者常表現(xiàn)為雙側(cè)長(zhǎng)骨的對(duì)稱(chēng)性骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增厚。（二）Rosai-Dorfman?。≧DD）RDD是一種以淋巴結(jié)腫大為主要特征的組織細(xì)胞病，病理特征是CD1a陰性、S100陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有大量吞噬紅細(xì)胞的組織細(xì)胞。RDD患者常表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，但也可累及皮膚、呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。與LCH相比，RDD的淋巴結(jié)受累更為顯著，且常伴有發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀。（三）幼年型黃色肉芽腫（JXG）JXG是一種主要影響兒童和青少年的組織細(xì)胞病，但也可能發(fā)生在成人中。其病理特征是CD1a陰性、CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有脂質(zhì)沉積。JXG患者常表現(xiàn)為皮膚上的黃色丘疹或結(jié)節(jié)，這些病變通常出現(xiàn)在頭部、頸部和軀干。JXG的病變通常為單發(fā)，但也可多發(fā)。與LCH相比，JXG的病變通常較小，且多為良性，很少累及內(nèi)臟器官。在病理檢查中，JXG的組織細(xì)胞常含有脂質(zhì)，表現(xiàn)為泡沫細(xì)胞。（四）其他組織細(xì)胞病除了上述三種疾病，還有其他一些組織細(xì)胞病，如惡性組織細(xì)胞病等。這些疾病在病理特征和臨床表現(xiàn)上各有不同，需要通過(guò)詳細(xì)的病理檢查和基因檢測(cè)進(jìn)行鑒別。五、LCH的治療方法LCH的治療方法因患者的具體情況而異，包括病變的范圍、受累器官以及患者的年齡等因素。（一）局部治療對(duì)于局限性病變，如單個(gè)骨骼或皮膚病變，可能只需要局部治療。手術(shù)切除、放射治療或局部注射藥物（如糖皮質(zhì)激素）可能是有效的選擇。（二）全身治療對(duì)于多系統(tǒng)受累或病變范圍較廣的患者，可能需要全身治療。傳統(tǒng)的化療藥物如長(zhǎng)春堿、克拉屈濱和阿糖胞苷等被廣泛使用。近年來(lái)，針對(duì)BRAF或MEK的靶向治療藥物（如維莫非尼、考比替尼）在治療LCH方面取得了顯著的療效，尤其是對(duì)于攜帶BRAFV600E突變的患者。像前面那位患者，診斷明確轉(zhuǎn)到血液病科后，給予阿糖胞苷治療，很快患者癥狀獲得顯著緩解，隨訪2年多，目前病情仍處于緩解中，生活質(zhì)量有了很大提升。（三）支持治療對(duì)于一些癥狀嚴(yán)重的患者，如呼吸困難、尿崩癥等，還需要進(jìn)行相應(yīng)的支持治療，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（四）骨保護(hù)藥物的應(yīng)用對(duì)于骨骼受累的患者，骨保護(hù)藥物如雙膦酸鹽（例如唑來(lái)膦酸）、地舒單抗等具有重要的應(yīng)用價(jià)值。這些藥物可以減少骨質(zhì)溶解，緩解骨痛，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。例如，一位40歲的男性患者，因多處骨骼受累導(dǎo)致嚴(yán)重的骨痛和活動(dòng)受限。在使用唑來(lái)膦酸治療后，患者的骨痛顯著減輕，生活質(zhì)量得到了明顯改善。因此，對(duì)于骨骼受累的LCH患者，骨保護(hù)藥物是治療方案中不可或缺的一部分。六、LCH的預(yù)后與長(zhǎng)期隨訪LCH的預(yù)后因患者的具體情況而異。一些患者可能在治療后完全康復(fù)，而另一些患者可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期的并發(fā)癥，如器官功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期診斷和治療對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。此外，定期的隨訪和監(jiān)測(cè)也非常重要，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。特別是部分LCH患者可能會(huì)合并出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性髓系白血?。ˋML）等血液系統(tǒng)或?qū)嶓w器官的惡性腫瘤。。因此，長(zhǎng)期隨訪對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和處理這些潛在的惡性腫瘤至關(guān)重要?？傊琇CH是一種復(fù)雜的疾病，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的治療方法正在不斷涌現(xiàn)。患者和家屬應(yīng)該了解疾病的本質(zhì)，積極配合醫(yī)生的治療，同時(shí)關(guān)注患者的心理健康，共同面對(duì)挑戰(zhàn)。04月09日
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徐崇明主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 放療科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 醫(yī)生，很不好意思，該患者已經(jīng)34歲了，男，但我找不到醫(yī)生咨詢，因?yàn)檫@個(gè)病不多見(jiàn)，心里又非常急。2008年7月查出左頜面朗格罕氏組織細(xì)胞增生癥。就開(kāi)始在第九人民醫(yī)院放療。放療好后口腔的牙齒，牙齦等還經(jīng)常發(fā)炎，到現(xiàn)在已經(jīng)有4顆牙掉了。去9院看醫(yī)生就配了漱口水和消炎藥。從2010年12月開(kāi)始口干，多飲水，內(nèi)熱，臉上發(fā)了很多“痘痘”，頭發(fā)里一直有脂溢性皮炎?？戳?個(gè)多月的中醫(yī)，以為是內(nèi)熱等病。到2011年的7月20日去內(nèi)分泌科看，通過(guò)住院檢查確定為中樞性部分性尿崩癥，現(xiàn)每日口服2次半粒彌凝，口干的癥狀緩解。做了腦部的增強(qiáng)性MRI，顯示有3mm的垂體微腺瘤和垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗，內(nèi)分泌科請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診后，醫(yī)生說(shuō)無(wú)手術(shù)指證，內(nèi)科保守治療。我們就出院了。心里不放心，7月28日又去華山醫(yī)院神經(jīng)外科看了片子，說(shuō)垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗有問(wèn)題，先抽血檢查APF和HCG，結(jié)果還沒(méi)出來(lái)。但我們網(wǎng)上查了查，發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞增生癥也會(huì)引起垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗及尿崩癥。 如果還是由于組織細(xì)胞增生癥的話，我們?cè)撊ツ膫€(gè)醫(yī)院什么科室治療?。空?qǐng)醫(yī)生幫幫忙吧，真是不安和焦急啊，怕耽誤了。湖北省腫瘤醫(yī)院放療科徐崇明：組織細(xì)胞增生癥，也叫朗格罕氏細(xì)胞增生癥，是一種較罕見(jiàn)和具有多樣性的疾病，是一種病群，主要好發(fā)兒童，由于它們的組織病理學(xué)具有共同特點(diǎn)，故統(tǒng)稱(chēng)為一種疾病，即組織細(xì)胞增生癥，表現(xiàn)為受侵組織部位出現(xiàn)大量的組織細(xì)胞浸潤(rùn)和堆積。免疫失調(diào)是促使這一疾病發(fā)生的重要因素。目前此病并沒(méi)有劃歸為腫瘤性疾病，而視為繼發(fā)于免疫失調(diào)的增殖性疾病。此病目前分為兩類(lèi)：?jiǎn)蜗到y(tǒng)疾病和多系統(tǒng)疾??；多系統(tǒng)疾病中又分為低危組（多器官系統(tǒng)受侵，但不影響造血系統(tǒng)、肝、脾肺）和高危組（多器官系統(tǒng)受侵，包括造血系統(tǒng)、肝、脾肺）。治療原則是：局限性的疾病采用手術(shù)、放療加激素治療；多發(fā)疾病則需要行局部治療加化療、核苷抑制劑（2-氯脫氧腺苷）等。此病的預(yù)后多種多樣，大多數(shù)病例可經(jīng)歷一個(gè)自愈過(guò)程，就診時(shí)年齡和是否有內(nèi)臟器官受侵是重要的預(yù)后影響因素。2011年07月30日12406
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