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申艷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 凡是涉及到腸道相關(guān)的疾病都會(huì)問到該怎么吃，飲食療法有用么？首先我們看看什么是飲食療法。飲食療法的基本原則是：避開加重病情的食物，多吃抗炎的食物，重新培育健康平衡的腸道菌群，從少數(shù)幾種保守的食物開始，根據(jù)病情緩解而逐漸多樣化，最終恢復(fù)正常飲食。白塞腸病患者為什么要特別注意飲食呢？首先腸道潰瘍病變?nèi)缬绊懙叫∧c會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，且病變部位的滲出、出血會(huì)導(dǎo)致血液和組織液等影響物質(zhì)的不斷丟失；另外白塞病是個(gè)全身性疾病，疾病急性活動(dòng)會(huì)帶來器官功能應(yīng)激，營(yíng)養(yǎng)消耗大大增加，很多患者會(huì)說自己狀況不好的一個(gè)表現(xiàn)就是體重短期內(nèi)明顯下降。再加之長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸類的影響，營(yíng)養(yǎng)的問題日益突出。一方面不合適的食物反復(fù)刺激會(huì)影響到腸道局部的修復(fù)，另一方面營(yíng)養(yǎng)不良也能直接影響腸道修復(fù)。白塞腸病的飲食忌什么和究竟怎么吃呢？一.忌什么？戒煙戒酒這是最基本的，對(duì)任何疾病都是建議戒煙戒酒；白塞病亦是如此。忌生冷食物忌生食水果和蔬菜忌食生冷的飯菜夏季尤其避免食用冷飲和剛從冰箱里拿出來的食物，主要是減少對(duì)腸道的不良刺激。忌辛辣刺激的食物，如：辣椒、韭菜、洋蔥、芥末。這類食物易刺激腸壁造成粘膜水腫、充血及平滑肌痙攣，可能會(huì)引起疾病復(fù)發(fā)。二.少吃什么？少吃油膩食物白塞腸病者腹瀉常伴有脂肪吸收不良，對(duì)于膳食脂肪量要限制。油膩食物，包括肥肉、油炸煎烤的食品等不宜多吃，如：烤肉、熏肉、黃油、蛋黃醬、人造奶油等。牛奶及乳制品、豆制品乳糖不耐受者應(yīng)限制牛奶類攝入，奶制品、豆類等容易引起脹氣的食物，應(yīng)盡量少吃；疾病活動(dòng)期也不建議食用牛奶和乳制品。含有大量纖維素的食物也應(yīng)盡量少吃（急性活動(dòng)期患者）高纖維食物，第一類就是谷物中的粗糧，比如大麥、燕麥、蕎麥、小米、玉米，在這些谷物當(dāng)中的麩皮里面含有的纖維素會(huì)更加的豐富。高纖維素食物的第二類是經(jīng)常吃到的蔬菜，尤其是葉菜，比如芹菜、韭菜、菠菜、小白菜、油麥菜。高膳食纖維的第三類食物是水果，比如蘋果的皮就是不溶性的纖維素，蘋果的肉就是可溶性的纖維素，還有經(jīng)常吃到的香蕉、獼猴桃、橘子里面含有的纖維素也都是非常豐富。白塞腸病患者如何正確對(duì)待食物纖維素？食物纖維素對(duì)于正常人具有促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，加速有害細(xì)菌、廢物和毒素排泄，維持腸道微生態(tài)平衡和免疫功能，所以白塞腸病患者也需要食物提供纖維素成分。對(duì)于急性活動(dòng)期患者以上高纖維素的食物盡量少吃，以低纖維、少渣飲食為主；而穩(wěn)定期腸白塞患者，要鼓勵(lì)進(jìn)食適量含有纖維素的食物和蔬菜。三.怎么吃更安全合適？1.少食多餐少食多餐可減輕腸道負(fù)擔(dān)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)宜循序漸進(jìn)，每日可進(jìn)食4-5次，不用按一日三餐進(jìn)食。2.根據(jù)病情調(diào)整飲食在急性發(fā)作期建議選擇易消化且營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如溫?zé)徇m度、軟爛的大米粥、細(xì)面條；隨著病情改善可以逐漸調(diào)整為低渣、清淡的飲食。3.選擇易消化的食物食物要易于消化，各種食物均應(yīng)切碎制軟，如可多食用：碎肉、肉丁、肉絲、肉末蒸蛋羹、果蔬可制成菜汁、菜泥、果汁、果泥等。這就有點(diǎn)像幼兒的飲食。4.烹調(diào)方式烹調(diào)多以燴、蒸、煮、燉為宜，烹調(diào)中盡量少用油若發(fā)現(xiàn)某種食物會(huì)引起癥狀，可先嘗試不同的烹飪方式，確認(rèn)無法適應(yīng)該食物時(shí)才考慮放棄。5.在疾病活動(dòng)期時(shí)，需要用營(yíng)養(yǎng)素代替食物，改善營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也可以減輕腸道炎癥。建議（1）每位患者的病情不同、對(duì)食物的反應(yīng)不同，因此尋找適合自己的食譜。（2）建議每位患者根據(jù)自己的飲食習(xí)慣建立飲食日記。（3）與營(yíng)養(yǎng)師合作，按照營(yíng)養(yǎng)師的建議搭配營(yíng)養(yǎng)飲食。（4）患者應(yīng)當(dāng)與風(fēng)濕科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師保持長(zhǎng)期聯(lián)系，隨時(shí)獲得信息。（5）長(zhǎng)期堅(jiān)持記錄，可以建立最適合自己的食譜。（6）腸道是感知人類情緒最敏感的器官，樂觀積極的態(tài)度、健康規(guī)律的生活習(xí)慣均有助于疾病的治療。2022年06月17日
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田宏亮主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 1、如何預(yù)約菌群膠囊？答：菌群膠囊適應(yīng)癥需嚴(yán)格把握，務(wù)必經(jīng)我科室主診醫(yī)師好大夫網(wǎng)上或線下門診（每周六上午便秘專病門診）評(píng)估后可以服用方可預(yù)約；我單位膠囊類型分為成人（16歲以上）及兒童（16歲以下，確保可以吞咽成人膠囊一般大小的膠囊，不得咀嚼）兩種規(guī)格；2、菌群膠囊有效性及安全性如何？答：作為一種新型腸功能障礙疾病治療手段，菌群膠囊可以直接口服（結(jié)腸釋放），通過重建腸道微生態(tài)環(huán)境可有效治療諸如慢性便秘，腹瀉，功能性腸病，過敏性腸炎，自閉癥等，近千例統(tǒng)計(jì)顯示有效率在60%以上（陳啟儀,楊波,田宏亮,等.關(guān)于3932例菌群移植患者治療效果和并發(fā)癥的5年隨訪分析[J].中華消化雜志,2020:40(11):768-777)，長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)有明顯不良事件，安全性較高。但由于人體及疾病的復(fù)雜性，很難保證絕對(duì)療程，膠囊領(lǐng)取前需簽署知情同意書；3、如何獲取菌群膠囊及繳費(fèi)？答：工作日時(shí)間使用患者身份信息可提前通過掛號(hào)十院微信公眾號(hào)(結(jié)直腸病專科-專病門診-便秘專病門診，周四下午,周六上午或普通外科-外科普通號(hào)周一到周五）完成掛號(hào)，掛號(hào)后直接來1號(hào)樓16樓結(jié)直腸病?？撇》咳∧z囊，無需前往門診診室。由于菌群膠囊屬于新型療法，價(jià)格不菲，治療費(fèi)用全自費(fèi)；4、如何運(yùn)輸膠囊？答：由于膠囊需低溫保存，我單位可提供生物冰袋及包裝（最長(zhǎng)滿足3天內(nèi)運(yùn)輸要求），取到后盡快轉(zhuǎn)移至家庭冰箱冷凍室（-18℃左右環(huán)境）；5、如何服用及用量？答：膠囊盒會(huì)附帶具體保存及服用詳細(xì)說明。未盡事宜，可咨詢?cè)\療醫(yī)生2022年06月13日448
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郝洪升主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 消化內(nèi)科 我一直是，呃，結(jié)腸處不舒服，按著一條硬硬的，那這個(gè)情況呢，你是在哪一側(cè)，如果是在左側(cè)左下腹啊，如果是在這個(gè)按照一條這種，呃，硬硬的這種條狀的這個(gè)。 東西的話，那一般是咱這個(gè)就是乙狀結(jié)腸，因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸呢，是咱這個(gè)大便儲(chǔ)存的地方，說是在空腹或者在便前，那么你會(huì)摸到一個(gè)硬硬的一個(gè)東西，那你自的解決辦法很簡(jiǎn)單，就是你摸到這個(gè)東西以后呢，你可以去排便，如果排便以后這個(gè)東西消失了，那就說這個(gè)地方你摸到的是一個(gè)糞便啊，是分你自己的糞便，如果是你這個(gè)大便以后，這個(gè)情況還沒有啊，這個(gè)呃，消失，那可能呢，就是一個(gè)一狀結(jié)腸的痙攣狀態(tài)，那這種情況呢，可能就是有病態(tài)了，就需要去處理一下啊，希望你是這么處理一下好一些。 嗯。 還有一個(gè)啊，還有一個(gè)患者是為。2022年05月29日314
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郝洪升主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 消化內(nèi)科 一次膠囊小腸鏡，每天大便三到四次，早上總是檢驗(yàn)便，有時(shí)候水便也沒檢出什么來，那么這個(gè)問題呢，就是說，呃，我從你這個(gè)給我的信息上來看的話，你一年做了九次場(chǎng)景的話，既然一次做都沒有問題，你若還去做其他的。 那么多次的場(chǎng)景，我覺得你對(duì)這個(gè)問題看的有點(diǎn)太重，那么應(yīng)該說多少有點(diǎn)焦慮的情緒，那么這個(gè)第二個(gè)呢，主要表現(xiàn)的是大便，早上三到四次，早上總是粘夜便，有時(shí)候水便，那么這個(gè)呢，就是在中醫(yī)上來講，就是五經(jīng)瀉的一個(gè)表現(xiàn)，那么五經(jīng)穴呢，大家知道，你們?nèi)シ鄣墓艜蛘咧嗅t(yī)科也好，看看中醫(yī)也好，其實(shí)吳穴都屬于這個(gè)啊，情緒的改變，也就所謂的這個(gè)，呃。 交感或者是副交感神經(jīng)不協(xié)調(diào)啊，所以引起了一個(gè)情況，所以這個(gè)你這個(gè)情況來看的話，我覺得你有兩方面的問題，一方面呢，就是這種，呃，咱中醫(yī)講的不經(jīng)瀉，也其實(shí)也是一個(gè)腸道抑激綜合癥的一種表現(xiàn)，那第二個(gè)呢，就是說，呃，你多多少少是不是過于糾結(jié)于自己這種情況，因?yàn)檫^于糾結(jié)的時(shí)候呢，這個(gè)剛才咱講到了，就是腸道的這種功能呢，就不容易恢復(fù)，而且呢，會(huì)出現(xiàn)這種惡性循環(huán)的情況，希望你呢，這個(gè)，呃，不要過于糾結(jié)這個(gè)癥狀。 呃，剛才咱講了這個(gè)復(fù)習(xí)。2022年05月29日321
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楊建民主任醫(yī)師 杭州市拱墅區(qū)人民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)科 遇到十二指腸囊腫，患者常很擔(dān)心惡變，要求予以切除。十二指腸囊腫隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展被發(fā)現(xiàn)的病例越來越多，常位于十二指腸球部或降段上部，呈半透明的丘狀或橢圓形隆起，大小多約5mm-12mm，用活檢鉗或小探頭觸之柔軟、可變形，如活檢可見淡黃色液體流出。十二指腸囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不太清楚。多認(rèn)為可能是因?yàn)榇碳?、損傷或不明原因引起腺管和腺泡上皮的增生或萎縮，造成腺管阻塞，腺體分泌物不能排出，黏液潴留而形成。?診斷用小探頭超聲就可明確，病變位于黏膜下層，呈均質(zhì)性無回聲，邊界清楚，后方常可見增強(qiáng)效應(yīng)。該病屬于良性，與消化道癥狀無關(guān)，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)不太會(huì)變化、也不會(huì)惡變，除非囊腫巨大，一般門診隨訪就可，不需要做穿刺、切開引流及切除治療，否則，由于病變部位解剖的特殊性，容易出現(xiàn)難以處理的感染等并發(fā)癥。2022年04月12日899
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黃銘涵主任醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科(脾胃科) 現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)院診病過程，醫(yī)生太忙，經(jīng)常交待事項(xiàng)聊聊數(shù)語(yǔ)，只能抓重點(diǎn)難以全面；患者心情太沉重，心態(tài)多聚焦于開的藥是否“強(qiáng)效特效”上，卻往往忽視疾病能否痊愈最重要的生活飲食細(xì)節(jié)；以及“傷疤好了忘了疼”，癥狀改善就忘了按時(shí)服藥及飲食等注意事項(xiàng)。慢性脾胃疾患需靠治，更需靠養(yǎng)！下面是自己門診診病過程中，想向每一個(gè)患者都強(qiáng)調(diào)的飲食、生活習(xí)慣等細(xì)節(jié)內(nèi)容。被脾胃病折磨得苦不堪言的患者，更建議咬文嚼字反復(fù)閱讀，反思自己平時(shí)生活中是否忽視這些細(xì)節(jié)，有則改之，無則加勉?。。、偌墒呈澄铮何甘彻芗不迹哼^硬的干飯；筍（劃重點(diǎn)）、地瓜、米粉、糯米類食品（如年糕、湯圓及糯米團(tuán)等）；玉米、綠豆、板栗等粗糧堅(jiān)果；蘿卜、韭菜、洋蔥、芹菜等蔬菜；濃茶、咖啡及碳酸飲料（特別是各類食管疾患）。胃酸多患者避免甜食及葡萄、香蕉、桃子等水果。腹脹患者注意避免過多食用豆類（如蠶豆），因不同人對(duì)應(yīng)脹氣的食物并不同，如有腹脹，需反思是否有牛奶、某些水果、玉米等進(jìn)食后脹氣不適，如有，應(yīng)避免食用。②生活飲食習(xí)慣：注意戒煙禁酒，忌熬夜（特別是胃潰瘍），少食腌制、煙熏、含亞硝酸鹽食物?。胃食管疾患：避免過冷、過燙、過辛辣及堅(jiān)硬、粗糙的食物，更忌暴飲暴食、到飯點(diǎn)因手頭事情未完而拖延進(jìn)餐時(shí)間。宜定時(shí)定量、細(xì)嚼慢咽、少食多餐，急性發(fā)作期可每日進(jìn)餐5-6次，間隔時(shí)間要合理，以減輕胃的負(fù)擔(dān)。食管疾患患者，忌進(jìn)食過飽，餐后半小時(shí)后方能臥床休息。腸道疾患：慢性腹瀉患者，應(yīng)進(jìn)食相對(duì)清淡、柔軟、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)和足夠熱量的食物，勿食生、冷、辛辣、高脂肪油膩及多纖維素的食物；同時(shí)反思有無海鮮蝦蟹、禽蛋或牛奶乳制品等進(jìn)食后即腹痛、腹瀉不耐受現(xiàn)象，如有，則平時(shí)要避免相應(yīng)食物，必要時(shí)可醫(yī)院行食物不耐受檢查。慢性便秘患者，宜增加食物中膳食纖維含量，多食蔬菜及帶皮水果，忌荔枝、龍眼等熱性水果；同時(shí)要養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。平時(shí)家庭用馬桶的大部分便秘患者，排便時(shí)在腳下墊一把板凳，往往有意想不到的良好效果。特別強(qiáng)調(diào)的是，市場(chǎng)上治療便秘的廣告藥品魚龍混雜，很多是含有大黃、番瀉葉等鞣質(zhì)成分的，長(zhǎng)期服用反而會(huì)導(dǎo)致大腸黑病變及頑固性便秘。最穩(wěn)妥的辦法，還是公立醫(yī)院就診，明確便秘類型并針對(duì)性治療。不同于西藥的單純導(dǎo)瀉，中藥對(duì)慢性便秘的根治性治療和緩解有非常好的療效，需要者可以聯(lián)系我進(jìn)行調(diào)理。③心理調(diào)攝：慢性胃腸疾患的發(fā)生與發(fā)展，與人的情緒、心態(tài)密切相關(guān)，要講究心理衛(wèi)生，平心靜養(yǎng)，不與人爭(zhēng)吵，避免緊張、焦慮、惱怒等不良情緒的刺激。心理疾患的尷尬之處在于，明明白白知道自己的狀態(tài)，但因過于焦慮無法有效控制情緒，導(dǎo)致脾胃疾患的遷延反復(fù)。如果您自己感覺有焦慮抑郁情緒，可聯(lián)系我?guī)湍赓M(fèi)做個(gè)心理測(cè)評(píng)?、芩幬镏委熜枳惘煶蹋褐委熕悸氛_，短期內(nèi)患者癥狀可明顯改善，但胃腸疾病特點(diǎn)要求治療時(shí)間需充足、逐漸減藥，以利于疾病痊愈，避免療程不足或突然停藥（斷崖式停藥）致反復(fù)發(fā)作。如食管疾患（胃食管反流病、食管潰瘍等）療程均需8周以上，胃潰瘍（特別是十二指腸潰瘍）、糜爛性胃炎需4-8周，慢性萎縮性胃炎需3個(gè)月以上，對(duì)萎縮、腸化生伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，治療至少需6個(gè)月。⑤定期檢查：幽門螺旋桿菌陽(yáng)性患者，行2周規(guī)范抗菌治療后一個(gè)月，需行13-C呼氣試驗(yàn)了解是否根治成功；萎縮性胃炎伴中重度腸化生、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、胃腸息肉電切術(shù)后，特別是有消化道腫瘤家族史的患者，更需定期行胃腸鏡等相關(guān)檢查。首屆全國(guó)中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才（醫(yī)院唯一），師從國(guó)醫(yī)大師楊春波教授、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員唐旭東教授等國(guó)內(nèi)消化病學(xué)領(lǐng)域泰斗。福建省科技廳、教育廳、福州市科技局課題評(píng)審專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)委員，福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃分會(huì)常委。本人所在的福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科，是福建省規(guī)模最大的中醫(yī)脾胃醫(yī)學(xué)中心，為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?、國(guó)家區(qū)域診療中心培育單位、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？?，在脾胃濕熱證及胃癌前病變、難治性便秘等研究方面，在全國(guó)享有盛譽(yù)。在科室支持下，近年來本人全身心鉆研消化系統(tǒng)疾病的診治，以萎縮性胃炎胃癌前病變的逆轉(zhuǎn)為主攻方向，特別增設(shè)“胃癌前病變”專病門診，先后主持國(guó)家自然科學(xué)基金等各類科研課題12項(xiàng)，參與（限第一參與人）16項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。目前年門診量居醫(yī)院脾胃科國(guó)家重點(diǎn)專科排名第一?！九R床擅長(zhǎng)】萎縮性胃炎胃癌前病變的逆轉(zhuǎn)治療。腹痛、腹脹、反酸、便秘、泄瀉等慢性脾胃病及亞健康體質(zhì)、消化道腫瘤的中醫(yī)綜合治療。2022年02月08日4798
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于濤主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 消化內(nèi)科 腸胃動(dòng)力不足是這樣引起的： 1、胃腸道分泌功能紊亂：機(jī)體中消化酶和胃酸分泌減少時(shí)，會(huì)反射性地抑制胃腸道肌肉的收縮和蠕動(dòng)，從而產(chǎn)生胃腸道動(dòng)力障礙。 2、功能性胃腸?。菏巧?、精神心理和社會(huì)因素等相互作用而產(chǎn)生的消化系統(tǒng)疾病。其中功能性消化不良、功能性便秘及腸易激綜合征便秘型是胃腸動(dòng)力不足的常見病因。 3、功能性消化不良：胃排空速度減慢，引起了一系列消化不良的癥狀，稱為“功能性消化不良”。因?yàn)槿说慕宋溉菁{及貯存食物的功能下降，不能在進(jìn)食后正常舒張，引起胃動(dòng)力不足。 4、進(jìn)食不當(dāng)：暴飲暴食，飲食過量，使胃腸道的負(fù)荷超過常態(tài)，胃腸道肌肉蠕動(dòng)力量不足。 5、不良生活習(xí)慣：不良的生活習(xí)慣，如吸煙過度會(huì)使幽門括約肌松弛，造成膽汁反流，飲酒使胃黏膜受損，也會(huì)引起胃動(dòng)力障礙。 6、胃腸道的血運(yùn)障礙、腸系膜病變、腹腔炎癥刺激、病理性神經(jīng)反射刺激、手術(shù)的機(jī)械刺激等是引起胃腸動(dòng)力不足的重要病理性因素。 7、生理性衰退：隨著年齡增長(zhǎng)，結(jié)直腸肌間神經(jīng)叢、神經(jīng)元、Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致結(jié)直腸推進(jìn)及蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致結(jié)直腸動(dòng)力不足。 8、全身性疾病：糖尿病、甲狀腺功能減退癥、低鉀血癥、帕金森、系統(tǒng)性硬化癥等均能通過影響胃腸道植物神經(jīng)功能或是直接累及胃腸道引起胃腸動(dòng)力不足。 9、藥物：解痙藥、抗抑郁藥等因藥物濫用或是藥物副作用引起的胃腸動(dòng)力不足也不可忽視。2022年01月17日1643
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周佐霖主治醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 摘要：《中國(guó)放射性直腸損傷多學(xué)科診治專家共識(shí)（2021版）》于2021年7月發(fā)布,我們解讀發(fā)現(xiàn)其更新要點(diǎn)主要包括:（1）.放射性直腸炎的概念調(diào)整，盆腔放射病和盆腔整體損傷的概念及多學(xué)科診治的重要性。（2）.基于臨床、內(nèi)鏡及病理等特點(diǎn)將慢性放射性直腸損傷進(jìn)一步的細(xì)化分型。（3）.非手術(shù)治療證據(jù)等級(jí)的更新，增加了新的治療方法如菌群移植。（4）.手術(shù)爭(zhēng)議與指導(dǎo)建議。由此可見, 該版共識(shí)更加完善,從不同的角度為臨床提供更有針對(duì)性和適用性的臨床參考思路。尤其是在RLRI分型、手術(shù)治療方面，以后可更好輔助臨床決策。本文從以上更新方面對(duì)共識(shí)進(jìn)行了解讀。 正文 放射性直腸損傷（radiation-induced rectal injury，RRI）是指盆腔惡性腫瘤接受放射治療后的直腸放射性物理?yè)p傷。根據(jù)起病時(shí)間及病程變化情況，通常以3個(gè)月為界，分為急性放射性直腸損傷（radiation-induced acute rectal injury，RARI）和慢性放射性直腸損傷（radiation-induced late rectal injury，RLRI）。[1, 2]我國(guó)在放射性直腸損傷的規(guī)范化診治水平仍處在較初級(jí)階段，許多醫(yī)生甚至?？漆t(yī)生對(duì)該病的發(fā)生發(fā)展過程認(rèn)識(shí)不足，故療效差異大，患者也常因輾轉(zhuǎn)求診而病情延誤導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重晚期并發(fā)癥。在此背景下，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組牽頭，于2018年底聯(lián)合制定并發(fā)布了第一部針對(duì)RRI的《中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）》。[3] 近幾年，隨著國(guó)內(nèi)外RRI相關(guān)研究新成果的不斷推出，我們?cè)诖斯沧R(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分內(nèi)容證據(jù)級(jí)別調(diào)整與技術(shù)理念更新，于2021年7月發(fā)布《中國(guó)放射性直腸損傷多學(xué)科診治專家共識(shí)（2021版）》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)，現(xiàn)就重點(diǎn)修改內(nèi)容做一解讀。 一、概念的調(diào)整 1、 放射性直腸損傷 放射性直腸炎是盆腔惡性腫瘤接受放射治療后常見的放射性物理?yè)p傷并發(fā)癥。“直腸炎”是一個(gè)組織病理學(xué)概念，基礎(chǔ)研究表明放射性直腸炎的炎癥病變有別于一般炎癥。RARI以腸黏膜充血水腫為病理學(xué)基礎(chǔ)，多數(shù)是一過性、自限性的；而RLRI則是閉塞性脈管炎和間質(zhì)纖維化改變的主要病理特點(diǎn)，通常損傷不可逆，并呈進(jìn)行性加重。[4]以出血和炎癥為主要表現(xiàn)的RRI病理表現(xiàn)存在本質(zhì)區(qū)別。[2]時(shí)至今日，仍存在多個(gè)專業(yè)詞匯描述這類疾病，如”放射性直腸炎”、“放射性直腸病”、“放射性直腸損傷”。然而，將所有放射性直腸損傷病變統(tǒng)稱為“放射性直腸炎”可能并不合適。從中文字面意思容易被理解成普通 “直腸炎”，且不能準(zhǔn)確的反映內(nèi)鏡下病變類型、炎癥狀態(tài)、組織學(xué)改變，還可能因此而導(dǎo)致治療決策制定的局限，甚至誤導(dǎo)治療方向性。[2] 因此，有學(xué)者[5]呼吁摒棄“放射性直腸炎”這一術(shù)語(yǔ)，替代為“急性放射性直腸炎”、“放療相關(guān)血管擴(kuò)張癥”、“慢性放射性直腸病”及后兩者的混合狀態(tài)。共識(shí)推薦將“放射性直腸炎”稱謂統(tǒng)一調(diào)整為“放射性直腸損傷”或“放射性直腸病”。統(tǒng)一通用術(shù)語(yǔ)有利于對(duì)RRI的管理及進(jìn)一步研究。 2、盆腔整體性損傷概念及多學(xué)科診治模式 盆腔惡性腫瘤患者在接受放射治療的同時(shí)，放射線對(duì)其皮膚、骨骼、神經(jīng)、盆腔內(nèi)非腫瘤組織器官等也會(huì)造成不同程度的放射性損傷。損傷程度根據(jù)腫瘤照射劑量及各組織器官的射線耐受情況而各異；患者病程長(zhǎng)短不等，病情輕重不一，且合并多部位放射性損傷。Kimose等[6]報(bào)道182例RLRI患者中有44%合并放射性膀胱損傷，33%合并放射性小腸損傷，15%可同時(shí)合并上述三個(gè)部位損傷。盡管迭代更新的放療技術(shù)改善了腫瘤患者的總體生存期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，但并沒有消除患者的放療相關(guān)盆腔損傷。[7]因此，有學(xué)者提出盆腔放射病( pelvic radiation disease，PRD)或放射性盆腔病（radiation pelvic disease）的整體概念。[8, 9] 盆腔整體性損傷概念給我們帶來的啟示：1.放射性盆腔病累及多部位，需要將其視為一個(gè)整體來認(rèn)識(shí)。2.在RLRI診治過程中需要樹立腫瘤全局觀、盆腔損傷整體觀，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診治模式。3.重視患者放射性損傷病情的全程管理，以最大程度得緩解患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存為主要目的。 二、慢性損傷疾病分型的提出 直腸損傷癥狀反復(fù)遷延是RLRI的主要特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[6]約81%的相對(duì)較輕的直腸放射性損傷仍然會(huì)持續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致如直腸狹窄和直腸瘺等情況發(fā)生?；诂F(xiàn)有臨床資料及文獻(xiàn)，《共識(shí)》從RLRI的病理學(xué)、臨床特征、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及影像學(xué)改變特點(diǎn)等多維度綜合把握。將慢性放射性直腸損傷分為四型：1. 毛細(xì)血管擴(kuò)張型；2.潰瘍型；3.狹窄型；4.混合型。與2018版共識(shí)相比，該版共識(shí)新增的RLRI疾病分型，不僅有助于判斷疾病發(fā)展所處病程階段，對(duì)今后指導(dǎo)臨床決策和精準(zhǔn)治療意義重大。 1． 毛細(xì)血管擴(kuò)張型： 即“放療相關(guān)血管擴(kuò)張癥”，也稱出血為主型?；颊咄ǔＲ员阊獮橹饕R床表現(xiàn)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腸壁黏膜充血紅腫及黏膜層典型的不同程度的毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)，無深大潰瘍形成[5]。盆腔放療后約29%~51%的患者出現(xiàn)慢性頑固性便血，便血癥狀常見于放療后3-41個(gè)月（中位時(shí)間13個(gè)月），癥狀嚴(yán)重程度不一，1~5%的病人因出血量大，需要輸血治療[10]。治療上以復(fù)方制劑灌腸、內(nèi)鏡治療或者福爾馬林治療等非手術(shù)治療為主。中重度頑固性出血保守治療無效者，需要轉(zhuǎn)流性造口手術(shù)，必要時(shí)配合APC治療。 2． 潰瘍型： RLRI中晚期由炎癥修復(fù)、閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎及間質(zhì)纖維化不斷發(fā)展而表現(xiàn)為不同程度的腸壁潰瘍，約35%的RLRI患者可合并直腸潰瘍。其臨床表現(xiàn)多樣，包括為肛門墜脹、肛門疼痛、便頻、便急、黏液便、里急后重和大便失禁等。[11] 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為直腸或乙狀結(jié)腸不同程度黏膜糜爛、潰瘍及間質(zhì)水腫改變。 潰瘍型病變?nèi)暨M(jìn)行性加重可導(dǎo)致病變腸管穿孔、壞死、腸瘺等，形成盆腔膿腫、腸皮瘺、腸間瘺、腸道膀胱瘺、腸道膀胱陰道瘺等更復(fù)雜和頑固的臨床癥狀。[12] 該型RLRI應(yīng)包括復(fù)方制劑灌腸促愈合等藥物治療?！豆沧R(shí)》推薦對(duì)腸道深大潰瘍形成有穿孔或瘺風(fēng)險(xiǎn)的潰瘍型RLRI患者先行橫結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，可在一定程度上控制癥狀并觀察潰瘍轉(zhuǎn)歸，必要時(shí)行病變腸管切除。 3． 狹窄型：約占RLRI患者37%，窄部位多位于直乙交界及中段直腸。[6]患者表現(xiàn)為不同程度的腸管縮窄、僵硬等狹窄型改變，臨床上可表現(xiàn)為下腹痛、排便困難、排便減少、糞便變細(xì)等腸道不全性梗阻癥狀。內(nèi)鏡下可見局部管腔狹窄或腸腔固定而難以進(jìn)鏡。影像學(xué)檢查病變直腸或乙狀結(jié)腸腸管分層水腫增厚，可伴有近端腸管積氣積糞等不全性梗阻表現(xiàn)。該型RLRI患者應(yīng)根據(jù)腸道梗阻的嚴(yán)重程度選擇飲食排便管理、藥物治療?！豆沧R(shí)》推薦反復(fù)腸梗阻發(fā)作的狹窄型RLRI患者，若原發(fā)腫瘤控制良好，應(yīng)由放射性腸損傷手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，在“損傷控制”原則指導(dǎo)下進(jìn)行確定性病變腸管切除手術(shù)。 4． 混合型 兼具上述任兩種及以上類型，通?；颊吲R床癥狀更為復(fù)雜多樣，治療極具挑戰(zhàn)。[13]約1/4的放射性直腸陰道瘺可合并直腸狹窄，[6]約88%的潰瘍型患者存在不同程度的直腸毛細(xì)血管擴(kuò)張。[11]治療上應(yīng)注重盆腔整體損傷觀念及多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)患者的主要就診癥狀、癥狀嚴(yán)重程度、影像及內(nèi)鏡評(píng)估病變嚴(yán)重程度分級(jí)決定治療方式。 三、非手術(shù)治療證據(jù)等級(jí)的更新 《共識(shí)》推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，必要時(shí)可加用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可適當(dāng)加用益生菌和維生素B12。與2018版《共識(shí)》相比，不再推薦口服谷氨酰胺的。氬離子凝固術(shù)（APC）、福爾馬林治療是2018版《共識(shí)》及美國(guó)《ASCRS慢性放射性直腸炎診治指南》作為1B證據(jù)推薦治療出血性RRI的2種手段。本共識(shí)將其具體推薦為治療毛細(xì)血管擴(kuò)張型RLRI的出血癥狀。 《共識(shí)》新增了糞菌移植（Fecal Microbiota Transplantation，F(xiàn)MT）方面證據(jù)。已有臨床研究證實(shí)腸道微生制劑治療及預(yù)防急性放射性腸損傷療效顯著。[14, 15] 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明FMT在ARE的保護(hù)和治療方面獲益。[16] 在RLRI治療方面，其證據(jù)基于一些個(gè)案報(bào)道及描述性病例系列研究，Ya-Mei Zheng等[17]報(bào)道一例慢性出血為主要臨床表現(xiàn)的RLRI患者在接受4個(gè)療程的FMT治療后的6個(gè)月內(nèi)，直腸出血、腹痛及腹瀉癥狀均明顯的緩解。Xiao Ding等[18]則報(bào)道了5例放射性直腸損傷患者在接受FMT治療后，其中3例患者的出血、肛門疼痛、腹瀉、失禁等癥狀顯著改善。李寧等[19]報(bào)道了127例放射性腸道損傷患者在接受FMT治療后3個(gè)月，其臨床治愈及改善率達(dá)82.7%，當(dāng)隨訪至36個(gè)月時(shí)仍有61.9%的臨床有效率?？傊現(xiàn)MT治療RLRI便血及腸功能障礙癥狀方面初步被證明安全、有效。值得注意的是，F(xiàn)MT是一種改變腸道微生態(tài)環(huán)境的技術(shù)，腸道移植菌也存在自我衰亡及受外界多因素的影響，因此，其療效的鞏固也有賴于綜合性治療。此外，還應(yīng)該注意糞菌供體及患者的篩選標(biāo)準(zhǔn)、糞菌轉(zhuǎn)移方式及療程的選擇以及并發(fā)癥的處理。 四、手術(shù)爭(zhēng)議與指導(dǎo) 1.手術(shù)指征：保守治療無效的毛細(xì)血管擴(kuò)張型或混合型RLRI、進(jìn)展至直腸壞死/穿孔/瘺的潰瘍型RLRI、進(jìn)展至反復(fù)腸梗阻的狹窄型RLRI患者。 ２. RLRI的外科治療原則： 2．1損傷控制：即根據(jù)患者病變情況及手術(shù)耐受程度選擇合理的手術(shù)方式。同時(shí)還需兼顧原發(fā)腫瘤控制狀態(tài)、腫瘤學(xué)預(yù)后情況，以解決患者臨床癥狀為首要目標(biāo)，最大限度的降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，改善患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。在RLRI患者診治過程中決策者應(yīng)樹立腫瘤全局觀、盆腔損傷整體觀，手術(shù)方案需以“損傷控制”為原則的多學(xué)科聯(lián)合共同制定。術(shù)前預(yù)防性放置輸尿管導(dǎo)管以減少術(shù)中輸尿管損傷概率。術(shù)中根據(jù)腹腔粘連分級(jí)決定是否中轉(zhuǎn)開腹或僅行造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)有助于“損傷控制”，但國(guó)內(nèi)外可借鑒資料較少。張輝[20]等報(bào)道腹腔鏡治療10例RRI,其中8例行病變腸段切除、一期腸吻合術(shù)；2例行病變腸段近端腸造口術(shù)。僅1例發(fā)生吻合口漏,10例患者全部臨床治愈。鐘清華[21]等報(bào)道腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸擴(kuò)大切除Parks術(shù)治療19例RLRI晚期并發(fā)癥患者，數(shù)據(jù)顯示中轉(zhuǎn)開腹1例（5%），無圍手術(shù)期死亡，圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien?Dindo分級(jí)III~V級(jí)）占15.8%，初步顯示了RLRI腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的安全性。筆者認(rèn)為與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，臨床治療前景廣闊，建議在有放射性腸損傷治療經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展。 2．2 擴(kuò)大切除：RLRI病變腸管的病理特點(diǎn)決定了其腸管的組織愈合能力較差，術(shù)后吻合口漏高發(fā)。既往文獻(xiàn)報(bào)道RLRI的病變腸管常規(guī)切除吻合，其術(shù)后吻合口漏發(fā)生率可高達(dá)40%～65%?！皵U(kuò)大切除”以保證吻合口至少一側(cè)無放射性損傷，可使吻合口漏的發(fā)生率由50%降至7%，病死率由37%降至0%。[22]。王磊教授團(tuán)隊(duì)[23]對(duì)直腸癌新輔助放化療后患者行近側(cè)擴(kuò)大切除的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，近側(cè)擴(kuò)大切除患者組術(shù)后吻合口漏明顯低于常規(guī)切除組（3.4% vs 17.2%）。需要特別注意的是，擴(kuò)大切除的最終目的是保證吻合口血供以確保安全吻合，忌盲目的擴(kuò)大切除導(dǎo)致吻合口血運(yùn)不良或張力過大。使用吲哚菁綠（ICG）熒光顯像技術(shù)協(xié)助判斷吻合口血供的更準(zhǔn)確評(píng)估。此外，尚需注意RLRI手術(shù)不同于腫瘤根治性手術(shù)，不要求徹底的系膜淋巴結(jié)清掃及完整的環(huán)周切緣。當(dāng)術(shù)中游離粘連丟失解剖層面時(shí)，無需要擴(kuò)大切除過多組織，可選擇緊貼甚至犧牲部分病變腸管的漿肌層而減少對(duì)周圍臟器的誤損傷。若解剖層次清晰，應(yīng)沿著正常的解剖間隙進(jìn)行游離。[12] 3．RLRI晚期并發(fā)癥手術(shù)治療 目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于RLRI晚期并發(fā)癥的外科治療尚無標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。手術(shù)方式選擇難點(diǎn)在于如何兼顧手術(shù)安全性、有效性及患者生存獲益和生活質(zhì)量改善的平衡。《共識(shí)》將RLRI外科治療手術(shù)方式歸納為：①腸造口轉(zhuǎn)流：結(jié)腸造口或小腸造口；②病變腸管切除：Dixon術(shù)式、Parks術(shù)式、Bacon術(shù)式、Hartmann術(shù)式等；③瘺口修補(bǔ)：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)、帶蒂皮瓣修補(bǔ)、生物材料修補(bǔ)等。瘺口修補(bǔ)手術(shù)失敗率高，目前尚無高質(zhì)量證據(jù)證實(shí)其有效性，本文不再贅述。轉(zhuǎn)流性造口手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，已被廣泛應(yīng)用于RLRI合并頑固性出血、潰瘍等晚期并發(fā)癥的治療。[3, 11, 24]然而，保留病變腸管的手術(shù)并不能完全有效改善出血、疼痛等癥狀。此外，放射性瘺與穿孔病變通常難以自愈，術(shù)后由病變腸管而繼發(fā)的大出血、復(fù)雜瘺或盆腔膿腫等放療相關(guān)并發(fā)癥亦不可被忽視。[6, 25]我們認(rèn)為腸道深大潰瘍形成有穿孔或瘺風(fēng)險(xiǎn)的潰瘍型RLRI患者應(yīng)先行轉(zhuǎn)流性造口控制癥狀并密切觀察潰瘍及癥狀轉(zhuǎn)歸情況，必要時(shí)行病變腸管切除。RLRI病變腸管損傷呈不可逆及持續(xù)進(jìn)展的特點(diǎn)，從理論上講，病變腸管切除是最理想的手術(shù)方式。但放療對(duì)組織愈合能力、腸管血供的影響及放射性盆腔粘連與纖維化等因素，導(dǎo)致病變腸管切除手術(shù)難度大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率病死率高。一篇合并11項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的薈萃分析表明病變腸管切除手術(shù)后死亡為10%，并發(fā)癥發(fā)生率為35%。關(guān)于RLRI合并晚期并發(fā)癥的手術(shù)治療爭(zhēng)論諸多，其焦點(diǎn)問題是安全性、有效性及能否生存獲益。一項(xiàng)關(guān)于病變腸管切除對(duì)比轉(zhuǎn)流性腸造口治療RLRI薈萃分析表明，雖然病變腸管切除手術(shù)并發(fā)癥高，但死亡率與轉(zhuǎn)流性腸造口手術(shù)相當(dāng)。相比于轉(zhuǎn)流性腸造口手術(shù)，確定性病變腸管切除在病人改善癥狀及關(guān)瘺率方面具有優(yōu)勢(shì)。在病變腸管切除的具體手術(shù)方式選擇方面，Hartmann術(shù)雖能在切除責(zé)任病灶的同時(shí)獲得癥狀改善，[25, 26]但以犧牲患者生活質(zhì)量為代價(jià)。鐘清華等[21]報(bào)道了19例放射性直腸陰道瘺患者行直腸乙狀結(jié)腸擴(kuò)大切除Parks術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，全組患者術(shù)后臨床癥狀均明顯緩解，Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)Ⅲb及以上的嚴(yán)重并發(fā)癥15.8%，無圍手術(shù)期死亡者，術(shù)后吻合口漏21.0%（均為A級(jí)漏），30%患者獲得成功關(guān)瘺。筆者所在團(tuán)隊(duì)目前正在開展“近側(cè)擴(kuò)大切除結(jié)腸拖出術(shù)（PE?Bacon術(shù)）”的二期臨床研究（ChiCTR2000033168），通過讓吻合口兩端均無放射性損傷，并對(duì)吻合口進(jìn)行“雙重保護(hù)”。初期研究數(shù)據(jù)顯示PE?Bacon手術(shù)在安全性、減少并發(fā)癥、關(guān)瘺率方面是具有潛力的手術(shù)方式。因此，BACON或許會(huì)成為RLRI晚期并發(fā)癥患者的適應(yīng)證，但仍需前瞻性多中心臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。 《共識(shí)》推薦對(duì)腸道潰瘍已穿孔或瘺形成的潰瘍型RLRI、反復(fù)腸梗阻發(fā)作的狹窄型RLRI患者，在原發(fā)腫瘤控制良好狀態(tài)下，由放射性腸損傷手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，在“損傷控制”原則指導(dǎo)下進(jìn)行確定性病變腸管切除手術(shù)同期預(yù)防性腸造口。如何根據(jù)亞型選擇更具體的手術(shù)方式以及盆腔復(fù)雜多發(fā)瘺是否有必要行擴(kuò)大切除，《共識(shí)》并未給予明確的推薦。這是我們將來需要進(jìn)一步探索和的研究方向之一?？傊?，《共識(shí)》建議我們?cè)赗LRI診治的臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)樹立盆腔整體性損傷觀念，重視多學(xué)科協(xié)和RLRI分型，合理選擇多種方法的綜合應(yīng)用，提高RLRI的規(guī)范化治療水平，才能獲得良好的總體療效。 參考文獻(xiàn)： [1] Garg AK, Mai WY, McGary JE, et al. 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朱長(zhǎng)真醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 胃腸外科 很多腸功能衰竭患者在接受小腸移植手術(shù)前不能經(jīng)口進(jìn)食，需要長(zhǎng)期依賴腸外營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體能量需要。腸外營(yíng)養(yǎng)通路一般是中心靜脈置管，比如頸內(nèi)靜脈置管、外周靜脈穿刺中心靜脈置管，也就是大家通常說的CVC、PICC。但是，由于需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)，此類患者極容易且反復(fù)出現(xiàn)菌血癥。少則2周，多則幾個(gè)月出現(xiàn)一次。感染的來源很多，比如深靜脈導(dǎo)管感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、膽道系統(tǒng)感染等。其中，深靜脈導(dǎo)管感染最常見。 一、 如何進(jìn)行處理？ 導(dǎo)管感染的患者具有典型的菌血癥臨床表現(xiàn)：劇烈的寒戰(zhàn)、體感發(fā)冷，隨之而來的是驟起的高熱。一般在寒戰(zhàn)過后，體溫迅速上升至39℃以上，嚴(yán)重患者可升至43℃。這是細(xì)菌毒素入血的典型的臨床經(jīng)過。此時(shí)，最重要的工作是， 1. 對(duì)癥降溫處理。一般上升至39℃以上者，體溫難以短時(shí)間下降。此時(shí)，給予激素聯(lián)合退熱藥，一般降溫效果較為滿意。此時(shí)，注意補(bǔ)充電解質(zhì)、水分，關(guān)注患者尿量及顏色，警惕脫水及內(nèi)環(huán)境紊亂。 2. 盡快查找并消除感染源，消除毒素釋放入血。深靜脈導(dǎo)管感染是最常見的原因。一般立即拔除深靜脈置管。 3. 留取病原學(xué)證據(jù)： 1） 拔除導(dǎo)管后，留取導(dǎo)管尖端，做一般細(xì)菌涂片+培養(yǎng)+鑒定+藥敏、一般真菌涂片+培養(yǎng)。為提高檢出陽(yáng)性率，可將導(dǎo)管分段送培養(yǎng)。重癥感染，一般數(shù)小時(shí)內(nèi)即可報(bào)警。 2） 患者高熱時(shí)，留取導(dǎo)管血+外周血培養(yǎng)。 4. 經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素抗感染。一般導(dǎo)管感染的細(xì)菌為陽(yáng)性球菌，可給予萬古霉素或利奈唑胺抗感染治療。待病原學(xué)藥敏結(jié)果回報(bào)后，再針對(duì)性抗感染治療。這是我們的一位腸功能衰竭患者歷次導(dǎo)管感染的導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)結(jié)果，請(qǐng)見下圖。 患者病程2年，一直使用腸外營(yíng)養(yǎng)，上圖是歷次導(dǎo)管感染的致病菌 二、 何為處理有效？ 如果確實(shí)是導(dǎo)管感染，一般在去除感染源后，患者即恢復(fù)正常，不再發(fā)熱。如果導(dǎo)管拔除后，仍出現(xiàn)典型的菌血癥表現(xiàn)，無非兩種可能：1）感染源仍存在；2）感染源消除了，但是抗生素沒有覆蓋到這個(gè)致病菌，需要更換抗生素。 三、 下一步如何處理？ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重導(dǎo)管感染后，一般改為外周靜脈輸液。抗生素治療3天后，重新留取血培養(yǎng)，待此次血培養(yǎng)培養(yǎng)結(jié)果陰性后，方可再次置入深靜脈導(dǎo)管。 四、 如何預(yù)防靜脈導(dǎo)管感染？ 1、 腸外營(yíng)養(yǎng)配置、運(yùn)輸、輸注過程無菌：腸功能衰竭患者所用腸外營(yíng)養(yǎng)一般都是根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況量身定制的營(yíng)養(yǎng)配方，需要在腸外營(yíng)養(yǎng)室專門配置，并由專科護(hù)士運(yùn)送至胃腸外科病房。隨后進(jìn)行輸注。這個(gè)過程中，需要保持無菌操作，尤其在營(yíng)養(yǎng)液配制、?？谱o(hù)士輸注期間，應(yīng)做好消毒工作，避免營(yíng)養(yǎng)液污染。 2、 深靜脈導(dǎo)管定期護(hù)理。一般1-2次/周。換藥要在紫外線空氣消毒后進(jìn)行。 3、 空氣消毒。由于胃腸疾病特殊性，胃腸外科病房永遠(yuǎn)彌漫著一股淡淡的糞臭味。主要是因?yàn)楹芏嗷颊哌M(jìn)行腸道造瘺所致。空氣中的細(xì)菌濃度較其他病房高?？諝庀痉浅Ｖ匾?。一般使用紫外線消毒燈或空氣消毒機(jī)。 4、 定期腸道去污腸。對(duì)于存在部分腸道，但無功能的患者，如慢性假性腸梗阻，建議定期進(jìn)行腸道去污。由于此類患者長(zhǎng)期不能進(jìn)食，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸道屏障消失。非常容易發(fā)生腸道細(xì)菌過度增殖，出現(xiàn)腸源性細(xì)菌感染。加之深靜脈導(dǎo)管屬于異物，容易附著致病菌。所以，定期進(jìn)行腸道去污非常有必要。2022年01月06日412
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于濤主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 消化內(nèi)科 腸管積氣可以采取以下治療方法： 1、藥物治療：常用的藥物有抗生素（喹諾酮以及頭孢類）、腸道益生菌、促進(jìn)腸動(dòng)力藥等，主要用于消化不良、腸動(dòng)力不足、急慢性腸炎等疾病導(dǎo)致的腸管積氣，具體用藥要謹(jǐn)遵醫(yī)囑。 2、手術(shù)治療：少部分患者需要手術(shù)治療，如腸梗阻、腸穿孔等導(dǎo)致的腸管積氣。常見的手術(shù)方式有梗阻物取出術(shù)、穿孔腸段切除術(shù)等。 3、日常護(hù)理：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或者沿順時(shí)針方向按摩肚臍，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，緩解腸管積氣。2021年12月22日955
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