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戴顯偉主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 胰腺甲狀腺外科 先天膽總管囊腫是一種先天性異常，治療得當(dāng)會獲得長期生存。先天膽總管囊腫也是一種具有惡變潛能的疾病，因此，盡早切除膽總管囊腫是該病根治治療的重要組成部分。部分病人患病之初，因年齡小，承受不了較大手術(shù)，施膽總管囊腫與十二指腸吻合使黃疸得到緩解。這部分病人10-20年，甚而30年后，都存在囊腫癌變可能！那些囊腫下端膽管沒有完全梗阻，同樣存在囊腫癌變的危險和可能。作為一名老年的外科醫(yī)生從心底發(fā)出提醒和警告：希望患有此類疾病的病人應(yīng)盡早來院檢查并積極手術(shù)治療！包括有反復(fù)膽管感染的病人，已經(jīng)發(fā)生惡變者更要及時手術(shù)治療，尚未惡變者也不要存在僥幸，應(yīng)該毫不猶豫地選擇手術(shù)治療，切除殘存的囊腫，不要等待惡變??！一旦囊腫惡變，后果是非常凄慘的。因為，過去沒有像現(xiàn)代這樣通訊便利，沒有辦法提醒?，F(xiàn)在，我感到有義務(wù)發(fā)出本項忠告。也感謝閱讀過本警示的瀏覽者，希望能善意地傳遞此信息。2016年12月6日本文系戴顯偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月06日
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羅燕軍主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 小兒內(nèi)科 腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝功能損害和膽汁淤積 腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積是新生兒及兒童長期 腸外營養(yǎng)常見的，近年來發(fā)病率高達(dá) 21.4 % ~ 66.6 %。膽泥形成和膽石癥在成人和兒童中均有發(fā)生。部分腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積患者可發(fā)展為肝功能衰竭而致死亡。 1 病因及發(fā)病機(jī)制：腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積確切的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，考慮為多種因素導(dǎo)致膽汁酸分泌受抑制，膽管內(nèi)膽汁流速降低和膽汁成分改變而導(dǎo)致PNAC。細(xì)菌內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞因子等在發(fā)病中亦起一定作用。 1.1 長期禁食（2 ~ 10 周）被認(rèn)為是導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的最重要原因之一。完全腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間 >l0 d 的患者腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生率為 85 %，這一現(xiàn)象在早產(chǎn)兒更為突出，有報道，當(dāng)早產(chǎn)兒完全腸外營養(yǎng)時間 > 60 d 時，發(fā)生率為 80 %；時間 > 3 個月時，發(fā)生率為 90 %。但也有專家認(rèn)為，禁食時間與腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積發(fā)病率并不總是一致的。禁食和完全腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積 的機(jī)制為： 胃腸液、膽汁、胰液分泌異常。 腸外營養(yǎng)患者存在腸腔內(nèi)細(xì)菌過度繁殖、腸道菌群移位等危險；口服甲硝唑和/或四環(huán)素可能減輕腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，也提示了腸道菌群在腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積中的作用。 腸粘膜屏障功能受損。 1.2腸外營養(yǎng)液本身即可導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積。高氨基酸攝入，脂肪乳劑的種類和管理方式，高濃度葡萄糖，鋁超量，維生素 A 過量，總熱量過高，感染。 1.3患者因素：最重要的危險因素是低胎齡、低出生體重和生后早期開始腸外營養(yǎng)。 1.4其他：其他危險因素還包括低蛋白血癥、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、多次腹部手術(shù)等。 2 病理組織學(xué)表現(xiàn) 2.1 膽汁淤積：可于 腸外營養(yǎng)開始后 5 天即出現(xiàn)。最先表現(xiàn)為膽小管內(nèi)膽汁淤積，隨 PN 時間延長逐漸出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積； 2.2 門脈性炎癥：與膽汁淤積同時發(fā)生，門脈區(qū)見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，無淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，此期內(nèi)無門脈結(jié)構(gòu)的破壞； 2.3 膽管增生：腸外營養(yǎng)支持?jǐn)?shù)周后出現(xiàn)，可見多個膽小管伴隨肝小動脈和門靜脈血管而行； 2.4 肝纖維化：僅見于 腸外營養(yǎng)支持 ≥ 45 天者，可分為 3 個階段： 膠原纖維沉積于門靜脈區(qū)； 門靜脈區(qū)纖維化伴有門脈結(jié)構(gòu)紊亂； 門靜脈區(qū)之間形成橋接性纖維化，此時改用部分腸內(nèi)營養(yǎng)已不能終止或逆轉(zhuǎn)肝臟的損害。 的損害。 3 臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為黃疸、肝腫大、脾腫大，可有白陶土樣大便。接受腸外營養(yǎng)治療 4 周 ~ 6 周后有 50 % 患者出現(xiàn)膽汁淤積，6 周后 100 % 的患者出現(xiàn)膽汁淤積。 4 輔助檢查：肝功能檢查顯示血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ - 谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽汁酸（BA）、直接膽紅素和總膽紅素均升高，這些生化指標(biāo)的變化常晚于組織學(xué)的改變。臨床工作中常將直接膽紅素水平作為診斷腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積的指標(biāo)，但其升高不僅晚于組織學(xué)改變且與組織學(xué)改變程度并非一致，故并非診斷的理想指標(biāo)。 GGT 是反映膽汁淤積的重要指標(biāo)。當(dāng)膽汁淤積時，逆流膽汁的流體靜壓對膽小管和膽管上皮細(xì)胞造成急性損害，同時膽汁酸對肝細(xì)胞膜結(jié)合酶有增溶作用，并誘導(dǎo) GGT 的合成，使血清 GGT 水平升高，GGT 值 ≥ 12 倍正常值上限可以作為肝外膽汁淤積的診斷指標(biāo)。 血清總膽汁酸濃度在腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積早期即升高，且與組織學(xué)改變相關(guān)，提示血清總膽汁酸濃度增高可能是診斷 腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的敏感指標(biāo)，值得進(jìn)一步研究。 5 診斷：腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的診斷迄今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)專家認(rèn)為腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的定義包括： 腸外營養(yǎng)持續(xù) > 14 d； 臨床出現(xiàn)皮膚黃染、白陶土樣大便，且以上癥狀不能用原發(fā)疾病解釋的； 膽紅素水平標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，傾向為直接膽紅素（DBIL）> 34.2 μmol·L-1（2 mg·dl-1），伴或不伴直接膽紅素與總膽紅素的比值（DBIL/TBIL）> 50 %； 須除外其他明確原因?qū)е碌哪懼俜e。 符合上述條件即可診斷為腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積。 6 治療 6.1 熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid, UDCA, 3α, 7β 二羥基25β2膽烷酸）是治療腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積最有效的藥物之一。UDCA 是一種親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸，是熊膽汁成分之一，可促進(jìn)膽囊收縮，加快膽汁的流動、排出，改善膽汁酸的腸肝循環(huán)，改善膽汁淤積狀況，調(diào)整脂質(zhì)代謝，預(yù)防和改善肝臟組織病理學(xué)變化。UNCA 在膽汁淤積性肝病、慢性病毒性肝炎、肝移植等治療中已取得明顯效果。UDCA 30 mg·kg-1·d-1 分 3 次口服治療腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，1 周 ~ 2 周后即可改善臨床癥狀，3 周 ~ 8 周改善肝臟生化指標(biāo)。 6.2 CCK 能促進(jìn)膽囊收縮和排空，但不能預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。劑量為 0.02 mg·kg-1·次-1，靜脈注射，每日 2 次，可改善肝臟生化指標(biāo)，部分患者可出現(xiàn)腹痛和喂養(yǎng)不耐受等副作用。 6.3 谷氨酰胺可維持膽囊壁組織細(xì)胞的完整性及功能，減少膿毒癥對肝功能的影響，若與 CCK 同時使用，可有效預(yù)防和治療膽汁淤積。 6.4 其他抗氧化劑（如谷胱甘肽、丹參等）均有降低血清膽紅素和膽汁酸濃度、改善肝臟病理變化、減輕毛細(xì)膽管損傷等作用，并能提高肝細(xì)胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）活性，降低肝組織丙二醛含量，減輕肝細(xì)胞氧化損傷；同時降低肝細(xì)胞胞質(zhì)細(xì)胞色素 C 水平，抑制 Casepase – 3 活性，減少肝細(xì)胞凋亡。 6.5 靜脈輸入白蛋白或全血改善患兒低蛋白血癥，加強(qiáng)機(jī)體免疫力。 6.6 手術(shù)指征：臨床診斷腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積后，予以保肝、利膽等內(nèi)科治療 2 周后若膽汁淤積改善不明顯，或病情進(jìn)一步加重時，可經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮膽道造影術(shù)、腹腔鏡膽道造影等明確診斷，經(jīng)皮膽道造影尚可引流膽汁，緩解癥狀，但操作難度大、引流導(dǎo)管容易脫落和堵塞。 6.7 對于已發(fā)生肝功能衰竭的腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積患者，肝移植或肝-小腸移植是目前惟一有效的治療方法。 7 預(yù)防：腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的預(yù)防重點是盡量避免并消除危險因素，包括： 盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)； 積極防治感染。涂有抗菌藥物的導(dǎo)管和乙醇包裹的導(dǎo)管可降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率；嚴(yán)格的導(dǎo)管護(hù)理有助于預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積； 兒童腸外營養(yǎng)應(yīng)選擇小兒專用氨基酸溶液； 進(jìn)一步改善腸外營養(yǎng)液配方，如避免非蛋白熱量過多、降低熱氮比和糖脂比、使用含魚油的脂肪乳劑、中鏈脂肪酸/長鏈脂肪酸混合脂肪乳劑等，兒童腸外營養(yǎng)宜采用低熱卡，以（60 ~ 80）kcal·kg-1·d-1為宜； 減少制藥過程中的污染； 開發(fā)新的治療藥物，如乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid, ASA）、干擾素 α（interferon, INF - α）和維生素 E（vitamin E, Vit E）有希望成為預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的藥物； 加強(qiáng)監(jiān)測； 間斷輸注腸外營養(yǎng)，每日腸外營養(yǎng)輸注 < 24 h，一般為 8 h ~ 21 h； 抗腫瘤壞死因子（TNF）- α 單克隆抗體具有一定防治腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的作用，可使因內(nèi)毒素血癥所致膽汁流減少的患者受益； 微生態(tài)制劑可糾正腸道菌群移位，減少內(nèi)毒素的吸收，減少結(jié)合型膽紅素的分解，阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，減輕肝損害。 8 預(yù)后：不管應(yīng)用多長時間的腸外營養(yǎng)，大多數(shù)患者會發(fā)生不同程度的腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，多數(shù)患者最終能耐受腸外營養(yǎng)大部分研究認(rèn)為停用 腸外營養(yǎng)4 周后或加用腸內(nèi)營養(yǎng)后膽汁淤積可緩解，但也部分腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積加用腸內(nèi)營養(yǎng)后仍不能改善，部分患者可發(fā)展為肝功能衰竭而致死，致死率高達(dá) 27 %。血膽紅素持續(xù)高水平(> 12 mg·L-1)可能提示預(yù)后不良。盡早發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積并及時預(yù)防和治療，大多數(shù)患者的預(yù)后較好。 本文系羅燕軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月06日8656
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 我國是胃癌的高發(fā)國家，胃癌死亡率很高。每年我國都會有很多人死于胃癌。據(jù)相關(guān)資料報道，大部分病人發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，早期胃癌治療效果好，生存率可高達(dá)95%以上，但目前早期胃癌檢出率只有5%-10%左右。（詳見本公眾號文章：胃鏡，約吧）作為消化道外科醫(yī)生，我們有義務(wù)呼吁公眾要有體檢意識，提高警惕，及時預(yù)防胃癌。及時的胃鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)早期胃癌至關(guān)重要。普通胃鏡是借助一條管子伸入胃中，管子頭部有個攝像頭，可以將胃內(nèi)的情況看得一清二楚。但是許多人一提到做胃鏡就會感到害怕。嘔吐反應(yīng)讓很多人望而生畏，以至于很多人明知自己有胃病，卻依然拒絕普通胃鏡的檢查，錯過早期診斷的最佳時機(jī)。無痛胃鏡，也就是使用麻醉藥物，讓受檢查者失去知覺，從而完成胃鏡，在臨床上受到極大關(guān)注。但這種無痛胃鏡還是有嘔吐反應(yīng)，只是受檢查者自己不知道而已。而且并不是每個人都適合做無痛胃鏡，比如有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心臟病、氣喘、腦血管疾病、心肺功能較差的人，全麻可能抑制呼吸，給受檢查者帶來一定的危險。新出現(xiàn)的磁控膠囊胃鏡，無需麻醉，只要服下一顆藥丸大小的“膠囊”就行了。膠囊隨磁控力在受檢查者體內(nèi)移動，不斷攝下胃的圖像。通過傳感器圖像被傳輸?shù)较鄳?yīng)的記錄儀上。整個過程大概需要15-20分鐘，期間受檢查者可以正常與醫(yī)生交流，無絲毫不適。膠囊胃鏡還可以作為膠囊內(nèi)鏡，在通過胃以后，繼續(xù)把小腸、大腸巡視一遍。醫(yī)生根據(jù)記錄儀內(nèi)的幾萬張照片，查看胃腸的情況，最后，完成使命的膠囊將自動被排出體外。請大家直接關(guān)注“練磊醫(yī)生”微信公眾號，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識，并可與練醫(yī)生互動，排疑解惑。2015年10月22日9635
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李錕副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 甲狀腺頭頸外科 作為一個專業(yè)技術(shù)人員，每天接觸的都是相同的東西，天天面對的不是肝臟就是膽囊，要么就是腸管之類的東西。這些名詞仿佛已經(jīng)是身體不能分割的一部分，熟之又熟。確實這些名詞代表的器官也是人體不能分割的一部分。所以有天，當(dāng)我告訴別人我是外科醫(yī)生，我最常切除的是膽囊。那人問我，什么是膽囊？這時候我確確實實的呆了一會兒，雖然可能只有一兩秒時間。我認(rèn)真的做了一番科普。膽囊是人體的一個器官，位于右上腹，和肝臟關(guān)系密切。這是一個很容易犯病的器官，而且犯病原因大多和飲食相關(guān)，通常大飲大食之后或是幾年不吃早餐后的某一天肚子痛了，超聲檢查膽囊炎膽結(jié)石了，可能要手術(shù)了。那人還是不明，我只能再想想，勉強(qiáng)的告訴他，膽囊就是平時說的膽。哇，就是膽啊，那切了人不是沒有膽了么。。。我于是開始頭痛了。我又有種口干舌燥的感覺了，而每天口干舌燥的原因主要是我得和病人們溝通，什么是膽，什么又是膽囊，膽汁又是從何而來，讓他們理解膽囊切除了并不是一個很糟糕的情況。首先我們來了解一下膽汁的來源和去向，膽汁是由肝臟分泌的，肝臟的毛細(xì)膽管內(nèi)有膽管細(xì)胞，負(fù)責(zé)分泌膽汁，然后通過膽管一層層的匯集到左右肝管，再從左右肝管出肝，到肝總管，再到膽總管，最后到腸子幫助消化。那么膽囊呢，它在哪里，原來肝總管和膽總管是一條通道的，之所以分兩種叫法，是因為兩者之間突出了一個囊狀的東西，那就是膽囊。平時不吃飯的時候，膽總管到腸子之間的閥門關(guān)上了，這時候膽汁就流到了膽囊里面，收集起來。吃飯的時候，膽囊受到刺激收縮起來，將膽汁擠壓到腸子里去，幫助消化。所以從膽汁流向的角度，我們可以看出膽囊起到的作用就像是一個倉庫。肝臟是工廠，負(fù)責(zé)生產(chǎn)出產(chǎn)品，在膽囊存儲之后，在需要的時候集中流向目標(biāo)。而膽管就像是我們的物流干線一樣。這其中，工廠很重要，物流干線也重要，那么倉庫的作用就小很多了。在某種意義上，倉庫是可有可無的，膽囊也是處于類似的地位。所以膽囊切除對身體的影響很小。現(xiàn)代物流業(yè)的發(fā)展目標(biāo)就是減少倉儲，而身體在沒有膽囊這個倉庫的情況下，會根據(jù)需要進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。首先膽總管會增粗，也就是說，膽汁從肝流向腸道的通道會變大，和沒了倉庫，就要把道路拓寬一個道理。另外一方面，身體的體液調(diào)節(jié)及相應(yīng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)都會發(fā)生一些變化。那么這些變化是不是有害的呢，會有什么影響呢。通常膽囊切除之后發(fā)生的明顯的生理變化都是在短期內(nèi)出現(xiàn)的，一般1-3個月內(nèi)，可能出現(xiàn)腹瀉，特別是油膩的東西吃多了之后。有極少部分人還會出現(xiàn)腹痛，這是膽管被動擴(kuò)張的表現(xiàn)。這些癥狀出現(xiàn)的比例少，時間短，但還是有些人會持續(xù)很長時間，大約幾個月到一年多。長期而言，有些人看到網(wǎng)上有膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率升高的報道，但是就目前最新的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，并沒有發(fā)現(xiàn)膽囊切除的人結(jié)腸癌發(fā)病率升高。概而括之，膽囊切除了并不是膽沒有了，膽囊切除了其實并不會對身體有太大的影響。（轉(zhuǎn)載請注明出處，kunlee5.haodf.com，歡迎關(guān)注）2015年10月18日19516
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潘凱峰主任醫(yī)師 沈陽市紅十字會醫(yī)院 胸、普外科 許多朋友存在膽囊疾病，就如何采取正確治療方案簡單敘述，以供參考。一：膽囊的作用。膽囊為消化系統(tǒng)的一個器官，主要功能為：儲存膽汁；濃縮膽汁；助消化功能，進(jìn)食時膽囊收縮排出膽汁參與脂類食物的消化；分泌功能，膽囊壁每24小時分泌約20ml稠厚粘液，除保護(hù)膽囊的粘膜不受膽汁侵蝕外，還有潤滑作用，有利于膽汁的排出；免疫功能，膽囊粘膜具有分泌IGA抗體的功能，對膽道系統(tǒng)免疫防御有重要意義。二：膽囊常見疾病及治療方案急性膽囊炎：95%為結(jié)石性，5%為非結(jié)石性。典型癥狀為突發(fā)右上腹絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、右肩背部疼痛。如果您患有結(jié)石性膽囊炎，年發(fā)作2次以上，曾經(jīng)有過高熱、絞痛或皮膚一度輕度黃染那就不要猶豫了，來醫(yī)院手術(shù)吧。可行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。慢性膽囊炎：急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致。癥狀不典型，偶有膽絞痛史。對膽囊壁明顯增厚、硬化、毛糙，伴有結(jié)石者應(yīng)行膽囊切除，無結(jié)石者如膽囊壁增厚不多、無明顯萎縮、癥狀輕者可消炎、利膽治療。膽囊息肉：多無癥狀。什么時候需要手術(shù)呢，請記住一個口訣“一五一石，逐漸長大”?！耙弧本褪墙Y(jié)實達(dá)到1厘米，“五”就是年齡達(dá)到50歲，“一”為單發(fā)息肉，“石”就是息肉合并膽囊結(jié)石。如果您有膽囊息肉達(dá)到或接近以上標(biāo)準(zhǔn)那就不要猶豫了，去醫(yī)院做微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)吧。膽囊癌：早期無癥狀。絕大多數(shù)發(fā)病在50歲以上，女性居多。病因不明，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石較無結(jié)石者膽囊癌發(fā)病率高出14倍。3厘米結(jié)石是1厘米結(jié)石的10倍。值得注意的是膽囊癌發(fā)病率雖然低，但膽囊癌具有早期轉(zhuǎn)移，手術(shù)后預(yù)后差，放化療不敏感，存活時間短的特點，必須高度重視。如果您有膽囊息肉短期內(nèi)增大明顯、超聲或CT提示膽囊壁局灶增厚、右上腹不規(guī)律隱痛、化驗檢查腫瘤系列CA或CA-199升高，馬上就醫(yī)切除膽囊吧，不能心存僥幸而拖延治療。三：膽囊切除對身體有什么影響因大多數(shù)患膽囊炎的朋友膽囊功能多半已經(jīng)喪失，身體已經(jīng)適應(yīng)，膽囊的部分功能已被膽總管替代，故大多數(shù)人不會有不適及不良影響。少數(shù)人會出現(xiàn)脂肪瀉，即進(jìn)食大量油膩食物后出現(xiàn)腹瀉或消化不良，規(guī)律飲食即可避免；亦有右上腹不適、疼痛者，相關(guān)化驗、影像檢查正常，其原因不甚明確；膽管結(jié)石發(fā)病率升高，武警北京總隊第三醫(yī)院統(tǒng)計，切除膽囊患者和未切除膽囊患者，膽總管結(jié)石的發(fā)病率是2∶1；膽囊切除術(shù)后病人被列為結(jié)腸癌的高發(fā)人群，國外學(xué)者分析結(jié)論，60歲以上膽囊切除患者較保膽者結(jié)腸癌發(fā)病率高出4倍，以女性、右半結(jié)腸發(fā)病率偏高。四：結(jié)石性膽囊炎有什么不良后果因膽囊結(jié)石與膽囊炎癥互為因果關(guān)系，故可導(dǎo)致膽囊炎癥遷延不愈，頻繁發(fā)病，肝區(qū)鈍痛，右肩背部疼痛。飽餐后癥狀尤其明顯。因膽囊細(xì)小結(jié)石不斷自膽囊管排除，造成膽總管易形成結(jié)石，膽總管結(jié)石可損傷膽總管造成管壁增厚、毛糙，慢性炎癥，亦可造成十二指腸乳頭損傷炎癥、狹窄，導(dǎo)致膽道壓力升高，繼發(fā)肝臟損傷，轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素上升、排尿色深，皮膚瘙癢、顏面灰暗、肝區(qū)疼痛，嚴(yán)重可導(dǎo)致膽管梗阻，出現(xiàn)寒顫、高熱、右上腹劇痛、血壓下降等急性膽管炎癥狀，十分危險。因膽管與胰管為共同開口，膽道壓力上升可致胰管壓力升高，易誘發(fā)急性胰腺炎發(fā)作，醫(yī)學(xué)上稱“膽源性胰腺炎”，病程長，不易治愈，短期、長期并發(fā)癥很多。膽囊結(jié)石伴囊壁局灶增生有癌變可能。五：保膽手術(shù)的意義。什么情況可做保留膽囊的手術(shù)主要意義是維護(hù)正常人體平衡和生理功能，避免了膽囊切除對身體的不利影響。中國膽道外科之父黃志強(qiáng)院士強(qiáng)調(diào)，“微創(chuàng)保膽技術(shù)是中國的大事，是二十一世紀(jì)的大事”。微創(chuàng)保膽取石術(shù)已被公認(rèn)為一種安全的、最有效的治療膽囊良性疾病有效方法?，F(xiàn)行保膽手術(shù)多半是微創(chuàng)腹腔鏡、膽道硬鏡、軟鏡聯(lián)合取石，手術(shù)優(yōu)勢明顯，較以前開腹保膽手術(shù)、膽囊鏡超聲碎石取石術(shù)等更加安全可靠。保膽指征（僅供參考）：急性結(jié)石性膽囊炎患者如果膽囊無壞疽、穿孔，膽囊形態(tài)基本正常；慢性結(jié)石膽囊炎膽囊壁增厚不甚明顯，比如膽囊壁厚0.4厘米以內(nèi)，術(shù)前超聲檢查見膽囊收縮良好（膽囊收縮實驗）無局灶增厚或占位者均可行保膽手術(shù)。非結(jié)石性膽囊炎以保守治療為主，只有癥狀嚴(yán)重有化膿、壞疽、穿孔可能時行膽囊切除手術(shù)。六：新式微創(chuàng)保膽取石手術(shù)優(yōu)勢1、小切口，創(chuàng)傷小、痛苦輕微，疤痕極小。2、腹腔鏡、膽道硬軟鏡聯(lián)合取凈結(jié)石，膽囊息肉可一并切除。3、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管，經(jīng)膽囊床碎石、取石，置管引流。4、無內(nèi)臟損傷，術(shù)后恢復(fù)快。對于那些膽囊已無功能，膽囊萎縮，膽囊有癌變傾向的病例則應(yīng)膽囊切除，毫不猶豫。七：結(jié)石性膽囊炎保膽手術(shù)后注意事項1、規(guī)律飲食，切忌暴飲暴食，多吃含維生素豐富的食物，不吃膽固醇高的食物，不吃辛辣刺激性調(diào)味品。2、保持大便通暢適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食物，以增加腸蠕動疏通大便，排便困難者可服用緩瀉劑治療。簡單辦法餐間口服少量香油亦可促進(jìn)排便。3、注意休息，保證充足睡眠，保持心情舒暢。堅持鍛煉身體。4、堅持服藥一般術(shù)后要連續(xù)服用利膽藥物，如消炎利膽片、利膽合劑、膽酸鈉、膽益寧等。3個月后停藥1個月觀察，如無特殊不適，可隔2—6個月再服。6、每年復(fù)查膽囊結(jié)石。檢測有無結(jié)石再發(fā)。本文系潘凱峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年06月24日2904
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陳玲副主任醫(yī)師 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 臨床上經(jīng)常遇到一些病人因胸悶、胸痛就診，心電圖發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，醫(yī)生據(jù)此診斷為心絞痛，尤其是中老年人，大多數(shù)被診為冠心病。實際上，有部分人胸痛原因并不在心臟，而在膽囊，當(dāng)這些人行膽囊切除手術(shù)后，上述癥狀就不在出現(xiàn)，這種病醫(yī)學(xué)上被稱為膽心綜合癥。 一、胸痛，病根在膽囊 膽心綜合癥首先是俄羅斯一位專家在1977年提出來的，該病是指由于膽道疾病，特別是膽囊結(jié)石所引起的冠狀動脈供血不足，心臟活動失調(diào)以及心電圖異常，而心肌本身無器質(zhì)性病變的臨床綜合癥，其嚴(yán)重程度與膽道疾病的病情呈正相關(guān)。為什么膽囊炎會引起胸悶、胸痛等現(xiàn)象呢？究其原因，可能有以下三種情況。 1．膽心反射：由于膽和心的神經(jīng)存在交叉支配，膽囊遭受刺激，可引起心臟不適，這就是膽心反射。具體而言，心臟受胸2—8神經(jīng)支配，而膽囊，膽總管受胸4—9神經(jīng)支配，兩者在4、5脊神經(jīng)處存在交叉。所以，當(dāng)膽道系統(tǒng)有慢性炎癥，使膽總管內(nèi)壓力增高時，可通過交叉的胸4、5神經(jīng)反射作用后于心臟，引起冠狀動脈血管收縮，冠狀動脈血流量減少，心肌收縮受到抑制，心搏血量減少，血壓下降，進(jìn)一步減少冠狀動脈血流量，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧，出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、心慌、胸悶、心率失常等一系列癥狀和心電圖異常改變。若病人原有冠狀動脈病變，則心肌缺血缺氧狀況更為嚴(yán)重。 2．毒素和電解質(zhì)紊亂：首先，由于感染及膽道高壓的存在，細(xì)菌毒素被吸收，這對心肌有傷害作用。其次，感染還會影響體溫、電解質(zhì)和酸堿平衡。電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀，對心肌影響很大，是導(dǎo)致臨床心電圖改變的常見原因。第三，老年人患膽囊炎，膽石癥合并冠心病，或有冠心病的常見因素，則更易出現(xiàn)心律失常。 3．其他機(jī)制：膽道感染時，肝功能受損導(dǎo)致高膽紅素，高膽酸血癥，可刺激迷走神經(jīng)，引起迷走反射，抑制心肌細(xì)胞能量代謝及心臟的舒縮功能，膽道梗阻時，膽汁反流，可造成膽源性胰腺炎，產(chǎn)生胰酶毒血癥，導(dǎo)致心肌炎，心血管系統(tǒng)具有多種內(nèi)分泌功能，如心肌抑制因子，膽道壓力增高等因素可能直接或通過神經(jīng)介質(zhì)使心臟產(chǎn)生MDF，進(jìn)一步加重心肌損壞。 二、治療重心，應(yīng)在膽囊 膽心綜合癥病人一旦確診，重點治療應(yīng)在膽道疾病上，如抗感染，消炎利膽及應(yīng)用解痙劑等。胸悶，胸痛頻發(fā)的膽心綜合癥病人可選擇鈣拮抗劑，如硝苯地平，每次5—10毫克，每日3次口服，以預(yù)防及減輕心臟病征象，藥物治療效果不佳，膽心綜合癥反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。臨床實踐證明，本病經(jīng)內(nèi)科或外科治愈膽系疾病后，冠心癥狀常可不治自愈，心電圖亦會逐漸恢復(fù)正常。 三、貼心提示 （一）以下五種情況，一警惕膽心綜合癥： 1．膽道疾病表現(xiàn)在先，心臟病征兆在后，發(fā)生膽心綜合癥時常有膽道疾病的急性發(fā)作，如膽囊區(qū)域炎癥及疼痛。 2．類似心絞痛現(xiàn)象持續(xù)時間較長，一般為15分鐘到數(shù)小時，服用硝酸甘油，速效救心丸等擴(kuò)冠藥物藥物，胸痛不易緩解 3．內(nèi)科治療效果不顯著 4．心臟病癥狀隨膽道疾病的好轉(zhuǎn)或加重，同步好轉(zhuǎn)或加重 5．心電圖除見心律失常，心肌缺血外，大多數(shù)無異常改變。 （二）以下三種情況，可診斷為膽心綜合癥： 1．存在膽道慢性炎癥疾病合并心前區(qū)疼痛及心電圖異常改變，經(jīng)手術(shù)處理膽道疾病后，心前區(qū)疼痛及心電圖異常消失者； 2．膽道疾病急性發(fā)作時出現(xiàn)的心臟功能失調(diào)，及心電圖異常不能用其他因素解釋者； 3．心臟疾病合并有膽道疾病的病人，沒有應(yīng)用心血管藥物，只應(yīng)用控制膽道炎癥的藥物后，兩種疾病同時緩解者。2014年06月18日5309
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柳明副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 介入診療科 消融術(shù)中膽心綜合征是指消融靠近膽囊的肝內(nèi)病灶時，并通過神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。 主要臨床癥狀：心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時間較長，有的可持續(xù)數(shù)小時，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變。 發(fā)生機(jī)制： 1.心臟受T2～8脊神經(jīng)支配，而膽囊、膽總管受T4～9脊神經(jīng)支配，二者在T4～5脊神經(jīng)處存在交叉。所以膽囊周圍的消融治療可導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高，通過T4～5神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，血流減少，誘發(fā)心臟活動失調(diào)。 2.膽紅素及膽酸均為迷走神經(jīng)興奮物質(zhì)，血液中二者濃度增高時易引起迷走反射，也可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝，降低心臟活動功能。2014年04月28日1615
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 先天性膽總管囊腫屬于外科病，只能通過外科手術(shù)治其根本，內(nèi)科治療和中醫(yī)治療只是緩解癥狀，治標(biāo)不治本，所以一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該及時手術(shù)治療，解決其根本問題?！霸皆缰卧胶谩边@是治療疾病的一個原則，在平時的醫(yī)療工作中，很多大夫?qū)π和饪萍膊≌J(rèn)識不深，千篇一律認(rèn)為小兒的外科病得等孩子大點再進(jìn)行治療會好一些，殊不知很多小兒的死亡或失去最佳診治機(jī)會落得終身殘疾，都是因為一些大夫和家長總覺得孩子小，做手術(shù)創(chuàng)傷大，一直拖延所致。膽總管囊腫疾病最直接的損害器官就是肝臟，導(dǎo)致肝硬化、肝腹水，我們每年都要治療數(shù)十例肝硬化的膽總管囊腫患兒，有的已經(jīng)肝纖維化Ⅲ級，再晚點來，做手術(shù)也沒有用了，肝恢復(fù)不了。肝硬化并不是很多家長認(rèn)為的很難出現(xiàn)，恰恰相反，如果孩子黃疸白便一個月，肝臟就會明顯硬化，有的孩子在一個月內(nèi)就硬化的程度就能夠達(dá)到Ⅲ級。而對沒有癥狀的膽總管囊腫患兒，肝臟是在緩慢的損傷，病根不解除，肝硬化只是時間問題。膽總管囊腫患兒時時刻刻都面臨膽總管囊腫穿孔的風(fēng)險，無論是囊腫型還是梭型膽總管囊腫，穿孔隨時都有可能發(fā)生，特別是梭型膽總管囊腫看似囊腫不大，但穿孔發(fā)生率卻更高。膽總管囊腫一旦穿孔就危及患兒生命安全，昏迷休克甚至死亡，一旦穿孔就只能選擇開放手術(shù)，而且一般需要行兩次手術(shù)才能解決問題。有些患兒癥狀表現(xiàn)并不明顯，往往是消化道癥狀，惡心嘔吐或是腹痛，這些都會直接導(dǎo)致患兒飲食不佳，營養(yǎng)不良，發(fā)育差，身高和體重低于同齡兒童。所以要及時及早的進(jìn)行治療。治療小兒疾病最好到兒童?？漆t(yī)院，“隔行如隔山”在任何領(lǐng)域都行得通，綜合醫(yī)院有的名氣很大，但那只是對成人疾病名氣大，對小兒疾病認(rèn)識并不一定深刻。兒童專科醫(yī)院對小兒疾病有著專業(yè)的認(rèn)識，同時有豐富的臨床經(jīng)驗，處理小兒外科疾病更專業(yè)更有效。我院每年開展膽總管囊腫根治手術(shù)130余例，其中絕大部分為微創(chuàng)手術(shù)，積累了大量的系統(tǒng)的經(jīng)驗，有著獨到的手術(shù)方案和治療措施，是目前世界開展臺數(shù)最多，經(jīng)驗最豐富的的醫(yī)院，也是治療效果最有保障的醫(yī)院。從另一方面來說，無論是剛出生1個小時的新生兒、早產(chǎn)兒還是低體重兒，兒童?？漆t(yī)院的小兒外科都能夠及時地進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，安全地開展手術(shù)。所以無論您家寶寶的年齡是幾小時、幾天、幾個月，還是幾歲，在專業(yè)兒科醫(yī)院做手術(shù)都是有保障的。膽總管囊腫整體發(fā)病率很低，屬于罕見病，有的大夫工作一輩子可能都見不到1例，所以絕大部分大醫(yī)院每年收治的膽總管囊腫患兒一般在10例左右，小醫(yī)院基本不收治。膽總管囊腫根治術(shù)在小兒外科手術(shù)屬于最高級別手術(shù)（四級手術(shù)），能夠開展膽總管囊腫根治手術(shù)的醫(yī)院每個省都屈指可數(shù)，因為膽總管囊腫為散發(fā)病例，所以每個醫(yī)院的經(jīng)驗都不是特別豐富，能夠開展腹腔鏡手術(shù)的就更寥寥無幾了。所以在選擇治療時要慎重，避免出現(xiàn)轉(zhuǎn)院、二次手術(shù)的風(fēng)險。外科疾病手術(shù)創(chuàng)傷是不可能避免的，無論您選擇什么時候治療，都是要經(jīng)歷手術(shù)的痛苦，而治療的越晚只能讓您的孩子受更多的苦，讓就醫(yī)的路更曲折，讓家庭承受更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以膽總管囊腫一旦確診，應(yīng)該及時治療，越早越好。2014年03月30日17865
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