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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 Oddis括約肌功能障礙的治療目的是促進(jìn)膽汁和胰液流入十二指腸，緩解疼痛。 藥物治療適用于Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)功能紊亂的病人。 1. 抗膽堿能藥物和硝酸酯類藥物：最早用于松弛Oddis括約肌，解除疼痛，有一定療效，但其作用時(shí)間短，長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用時(shí)副作用較大。 2. 鈣離子拮抗劑：可降低Oddis括約肌的基礎(chǔ)壓和收縮幅度，尤其是得舒特等選擇性作用于胃腸道平滑肌，松弛Oddis括約肌，已經(jīng)應(yīng)用于膽道功能紊亂病人的治療。 3. 生長(zhǎng)抑素: 思他寧可以減少胰液的分泌，抑制Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)的作用較為肯定。 4. 加貝酯: 有研究發(fā)報(bào)道該藥抑制Oddis括約肌的運(yùn)動(dòng)，還能抑制胰酶活性，減少對(duì)括約肌的刺激，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用副作用小，臨床上具有較好的應(yīng)用前景。 5. 其他藥物：維生素K3,、黃體酮、前列腺素抑制劑等藥物治療Oddis括約肌功能障礙，但療效尚不確定。2010年07月23日
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李廣闊主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 普外科 各種原因?qū)е碌难心懠t素水平升高是發(fā)生黃疸的直接原因。正常人血清膽紅素含量不超過(guò)17.1mmol/L(1 mg/dl)，當(dāng)血清中膽紅素含量超過(guò)34.2umol/L (2mg/dl)以上時(shí)，臨床上出現(xiàn)肉眼鞏膜、皮膚黃染，可診斷為黃疸。臨床上將黃疸分為肝前性黃疸（如溶血性黃疸）、肝細(xì)胞性（急性肝炎）及肝后性（如梗阻性黃疸）。梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、肝膽管及膽總管的機(jī)械性阻塞所致。惡性膽道梗阻即惡性疾病引起的梗阻性黃疸約占外科梗阻性黃疸的70％以上，其病因十分復(fù)雜，既可原發(fā)于肝、膽、胰等部位的惡性腫瘤，亦可為其它部位的腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯膽道。膽胰惡性梗阻包括壺腹部癌、胰腺癌(胰頭、胰體和胰尾)、膽管癌(肝門(mén)部、非肝門(mén)部)、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。 一、惡性膽道梗阻的臨床診斷進(jìn)展 對(duì)于惡性膽道梗阻疾病，術(shù)前明確梗阻部位、性質(zhì)，有助于選擇治療方式及評(píng)估預(yù)后。以往臨床上對(duì)于惡性膽道梗阻患者的診斷，都著重于對(duì)生化檢查結(jié)果的分析，而在黃疸的情況下，靜脈膽道造影檢查常難以顯示膽道梗阻的部位、性質(zhì)，最后還是依靠“剖腹探查”來(lái)確定。隨著現(xiàn)代影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，膽胰惡性梗阻的診斷與治療近三十多年來(lái)有了較大的進(jìn)展。目前，對(duì)惡性膽道梗阻的影像學(xué)診斷方法有B超、CT、PTC、ERCP、MRCP、EUS/IDUS等，使得膽道梗阻的診斷變得更直接和更形象。 1.惡性膽道梗阻的臨床表現(xiàn) 疑有膽胰惡性梗阻的患者，臨床上常表現(xiàn)為阻塞性黃疸、腹痛、食欲減低、肝功能異常、體重減輕、新發(fā)糖尿病等表現(xiàn)。血清膽紅素和堿性磷酸酶水平的升高提示膽道梗阻的存在，而沒(méi)有浸潤(rùn)到膽管的胰腺癌患者的肝功能常常在正常范圍。 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者既往有無(wú)確診的惡性腫瘤和其他病史，并進(jìn)行完整的體格檢查，包括檢查有無(wú)淺表腫大的淋巴結(jié)，有無(wú)黃疸、肝腫大、膽囊腫大、腹部包塊等。另外，一旦臨床上懷疑膽胰惡性梗阻，現(xiàn)在常用的一些腫瘤標(biāo)志物也有一定的診斷價(jià)值，如血清CA19-9、 CA125、CEA等，在膽胰惡性腫瘤中均可明顯增高，結(jié)合臨床常有助于定性診斷。 2.壺腹部癌的診斷 臨床上有阻塞性黃疸同時(shí)影象學(xué)提示膽胰管擴(kuò)張就應(yīng)該懷疑為壺腹部癌。經(jīng)腹B超和螺旋CT可以顯示壺腹部占位病灶，但有時(shí)也可能不顯示。ERCP可以通過(guò)直視壺腹部病灶，觀察到局部菜花樣隆起、糜爛、出血、壞死、潰瘍等病變，并通過(guò)病理活檢得到明確診斷。MRCP也可以明確梗阻的部位，一定程度上替代了診斷性ERCP。EUS較CT對(duì)于壺腹部腫瘤的診斷和分期更為正確。另外在EUS引導(dǎo)下可以通過(guò)活檢鉗夾取或細(xì)針穿刺取得病灶組織進(jìn)行病理切片檢查。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，通過(guò)EUS引導(dǎo)，尚可對(duì)部分壺腹部癌患者進(jìn)行內(nèi)鏡下局部切除而免于行胰十二指腸切除術(shù)之苦。 3.胰腺癌的診斷 【胰頭癌】 大部分胰頭癌患者有阻塞性黃疸表現(xiàn)。影象學(xué)檢查主要在于發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤、判斷胰腺腫瘤的可切除性和在有關(guān)影象檢查引導(dǎo)下作病灶組織的活檢取樣。常規(guī)腹部B超可見(jiàn)膽管擴(kuò)張常提示膽道梗阻，還可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。但是常規(guī)腹部B超的正確性尚有賴于操作醫(yī)師的技術(shù)水平，另外B超對(duì)于胰頭部小的占位敏感性較差。盡管近年來(lái)腹部超聲有不少新進(jìn)展，如彩色Doppler超聲、超聲血管顯影、三維超聲(包括虛擬內(nèi)鏡)等技術(shù)的臨床應(yīng)用，提高了超聲技術(shù)對(duì)胰腺癌診斷分期的作用，但是判斷有關(guān)胰腺癌浸潤(rùn)的范圍、腫瘤分期、腹腔內(nèi)有無(wú)腫大的淋巴結(jié)、周圍重要血管有無(wú)累及仍然需要其他的影象學(xué)檢查來(lái)確定。 CT/螺旋增強(qiáng)CT對(duì)胰腺癌有較高的敏感度和特異度。它可判斷腫瘤的范圍、有無(wú)肝轉(zhuǎn)移、血管有無(wú)侵犯。還可判斷癌腫的可切除性。臨床上一旦CT發(fā)現(xiàn)胰腺癌并且判斷癌腫能夠被切除，只要患者一般情況能夠耐受手術(shù)，無(wú)需再做進(jìn)一步的其他的影象學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，即可行手術(shù)切除。在CT引導(dǎo)下經(jīng)腹行胰腺腫瘤穿刺活檢不會(huì)引起腫瘤細(xì)胞在穿刺戳孔或腹膜內(nèi)種植，也不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。如果CT明確提示胰腺癌無(wú)法切除或者患者全身?xiàng)l件差無(wú)法耐受手術(shù)，可在做ERCP操作的同時(shí)，針對(duì)阻塞性黃疸作內(nèi)鏡姑息治療。由于后續(xù)的放化療治療，需要明確的病理學(xué)依據(jù)，腫瘤組織取樣可在ERCP同時(shí)進(jìn)行，否則應(yīng)在CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)腹行胰腺腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶(如肝轉(zhuǎn)移灶)穿刺活檢，也可通過(guò)EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(FNA)。 MRI：胰腺的MRI檢查包括MRI、MRCP、MRA等。盡管MRI對(duì)于胰腺癌的特異度和敏感度并不高于CT，但對(duì)胰腺的分期有較高的準(zhǔn)確度。另外，MRI費(fèi)用較貴，檢查時(shí)間也比CT長(zhǎng)。 EUS：對(duì)于臨床懷疑胰腺，CT不能確定或者患者伴有內(nèi)科器質(zhì)疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高者，應(yīng)盡可能作EUS檢查。EUS可以確定周圍重要血管有無(wú)侵犯，對(duì)可疑的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，如果證實(shí)為陽(yáng)性，則預(yù)示患者病情預(yù)后不良，同時(shí)治療方案將隨之更改。EUS和螺旋CT兩者互為補(bǔ)充，EUS在發(fā)現(xiàn)小于3cm的病灶、判斷門(mén)靜脈有否侵犯、有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面要優(yōu)于CT，而CT在判斷動(dòng)脈浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)臨床高度懷疑為胰腺而其他活檢方法結(jié)果為陰性時(shí)，采用EUS引導(dǎo)的FNA?？傻玫矫鞔_的組織學(xué)診斷。如果EUS提示胰腺病灶可以切除，手術(shù)切除前不必行EUS引導(dǎo)的活檢術(shù)。但這個(gè)觀點(diǎn)目前存有爭(zhēng)議，F(xiàn)NA的優(yōu)點(diǎn)在于能確定胰腺占位的性質(zhì)是原發(fā)性胰腺癌，還是淋巴瘤、胰島細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性病灶等。EUS引導(dǎo)的FNA術(shù)后可能有急性胰腺炎、出血和腫瘤細(xì)胞種植等。比較合理的情況是EUS應(yīng)先于ERCP進(jìn)行，因?yàn)槟懙乐Ъ芊胖煤罂赡軙?huì)妨礙EUS的分期診斷。另外一旦EUS判斷腫瘤無(wú)法切除，則可選擇膽道金屬支架放置的內(nèi)鏡姑息治療。對(duì)于一些無(wú)法切除伴有頑固性腹痛的胰腺癌患者，可在EUS引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)。 ERCP：胰頭癌的ERCP特征性表現(xiàn)是膽胰管狹窄同時(shí)伴有近端擴(kuò)張，即”雙管征”。由于胰腺癌患者胰管的異常表現(xiàn)常常可同樣在其他影象學(xué)檢查如CT、MR、EUS等顯示，因此ERCP檢查可以被上述檢查所替代。術(shù)前ERCP并不能在腫瘤分期上面得到進(jìn)一步信息，反而可能引起急性胰腺炎、消化道穿孔等并發(fā)癥，從而增加手術(shù)困難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)延誤，減少手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。另外即使術(shù)前ERCP未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，一些研究提示術(shù)前ERCP組患者胰十二指腸切除術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，但如果患者出現(xiàn)膽管炎或嚴(yán)重的皮膚瘙癢，仍主張最好在手術(shù)前行內(nèi)鏡膽道引流。 惡性膽道梗阻可采用內(nèi)鏡膽道支架放置進(jìn)行姑息治療。如果膽道惡性梗阻的內(nèi)鏡姑息治療失敗，則可以通過(guò)PTC放置膽道支架；對(duì)于無(wú)法切除的晚期胰腺癌患者并發(fā)惡性上消化道梗阻，可以通過(guò)放置自膨式胃十二指腸支架進(jìn)行內(nèi)鏡姑息治療。 【胰腺體尾部癌】 胰腺體尾部癌一旦出現(xiàn)癥狀常屬進(jìn)展期，大部分已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。其診治與胰頭癌基本相同，不過(guò)ERCP在其診斷和姑息治療上作用不大。EUS可以進(jìn)行術(shù)前分期和FNA組織學(xué)診斷。 4.膽管癌的診斷 可疑的膽管癌可以通過(guò)臨床結(jié)合影象學(xué)資料來(lái)作出。腹部CT掃描可顯示膽管擴(kuò)張，而胰腺未見(jiàn)占位，胰管無(wú)擴(kuò)張。梗阻的部位局限于胰頭上方、左右肝管匯合部以下。區(qū)分肝門(mén)部膽管癌和非肝門(mén)部膽管癌非常重要，因?yàn)槭中g(shù)切除和內(nèi)鏡姑息治療肝門(mén)部膽管癌均有一定難度。膽管癌自Bismuth分類法對(duì)于判斷癌腫的可切除性以及決定何種手術(shù)的方式有很大幫助(下圖)。 【非肝門(mén)部膽管癌】 除非伴有轉(zhuǎn)移病灶，影象學(xué)檢查提示梗阻部位在左右肝管匯合部以下即Bismuth I型的膽管患者應(yīng)予以手術(shù)切除病灶，如同胰腺癌。如果患者的情況不能耐受手術(shù)，則行內(nèi)鏡下放置膽道塑料或金屬支架姑息治療。 【肝門(mén)部膽管癌】 肝門(mén)部膽管癌浸潤(rùn)至肝門(mén)部膽管的范圍需要精確定位才能有助于確定腫瘤的可切除性。為此，為了得到更清晰的膽道圖象，使得肝內(nèi)膽管全部顯影。ERCP操作醫(yī)師常注入過(guò)多的造影劑。但由于注入肝內(nèi)膽管的造影劑不易被引流而導(dǎo)致ERCP術(shù)后膽管炎，所以這種方法目前不宜提倡。由此，腹部CT掃描提示肝門(mén)部膽管癌應(yīng)該行MRCP檢查，以了解膽管浸潤(rùn)的部位。如果患者情況允許，CT與MRI提示膽管腫瘤可被切除則應(yīng)手術(shù)治療。如果病灶經(jīng)MRI估計(jì)不能切除，患者情況不能耐受手術(shù)，則應(yīng)在內(nèi)鏡下在左肝管或右肝管的一側(cè)放置膽道支架。因?yàn)橐延醒芯匡@示放置單側(cè)膽道支架與雙側(cè)膽道支架的黃疸姑息治療療效相當(dāng)，且單側(cè)膽道支架放置后發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)較小，也更經(jīng)濟(jì)。 EUS對(duì)于疑有膽管癌患者來(lái)說(shuō)并不能比其他影象學(xué)檢查提供更多的信息。而在ERCP的同時(shí)進(jìn)行IDUS檢查對(duì)疑有膽胰惡性腫瘤特別是膽管癌可能會(huì)提供更多有用的信息。但是迄今IDUS的資料有限，該技術(shù)尚局限于一些大型的內(nèi)鏡中心，其確切作用有待于進(jìn)一步確定。5.轉(zhuǎn)移性疾病 許多惡性腫瘤可以轉(zhuǎn)移至膽道引起膽道梗阻。這些病變可累及壺腹部至肝門(mén)部膽管，可浸潤(rùn)至膽管腔外和腔內(nèi)，診斷有賴于已知的原發(fā)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移,手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)。CT掃描可能與膽胰原發(fā)腫瘤表現(xiàn)相仿，而MRCP可能對(duì)于診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯肝門(mén)部膽管更有意義。對(duì)于這類轉(zhuǎn)移性疾病所致的膽道梗阻的治療主要仍以姑息為主，方法同惡性膽胰疾病的姑息治療。 6.總結(jié) ERCP目前仍然是臨床膽胰疾病重要的影像學(xué)診斷方法。對(duì)于阻塞性黃疸，ERCP的診斷價(jià)值就在于對(duì)病變的部位、性質(zhì)和范圍能直觀清晰地顯示，其診斷符合率優(yōu)于其他的影象學(xué)檢查方法。另外ERCP是確診十二指腸乳頭壺腹部癌的唯一方法。 MRCP檢查是一種不需造影劑即能較好地反映膽胰系統(tǒng)解剖關(guān)系和病理變化，獲得的圖象質(zhì)量不亞于PTC、ERCP。它具有三維成像、無(wú)侵襲性、安全簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，因此，其應(yīng)用前景十分廣闊。已是目前診斷惡性膽道梗阻最常使用的方法。單就診斷水平來(lái)說(shuō)，隨著MRCP在臨床廣泛應(yīng)用，一度被公認(rèn)為膽道疾病影象診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”的診斷性ERCP在惡性膽道梗阻疾病的診斷地位已經(jīng)受到挑戰(zhàn)。 內(nèi)鏡技術(shù)已由單純?cè)\斷發(fā)展到診斷與治療相結(jié)合的階段，除了可以直視病變，做細(xì)胞學(xué)檢查和病理活檢，結(jié)合超聲技術(shù)提高超聲檢查對(duì)惡性膽道梗阻診斷的靈敏度和特異性，判斷腫瘤分期和手術(shù)可切除性，還可以放置膽道支架進(jìn)行姑息治療。 二、惡性膽道梗阻的術(shù)前引流減黃 惡性膽道梗阻患者往往需要接受復(fù)雜的根治性手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)出血也多；而這些患者術(shù)前常合并有不同程度的肝功能障礙、凝血功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等。因此。早在1935年，Whipple曾建議針對(duì)梗阻性黃疸患者在根治性手術(shù)治療之前先進(jìn)行手術(shù)減黃。但 是迄今，有關(guān)減黃的適應(yīng)癥、方法及時(shí)間等，學(xué)術(shù)界一直存在著爭(zhēng)論(表1)。 表1. 胰十二指腸切除術(shù)前膽道引流的爭(zhēng)論贊成●改善營(yíng)養(yǎng)和代謝功能，包括腸肝循環(huán)和合成功能的恢復(fù)?！裉岣邫C(jī)體的免疫功能，包括內(nèi)毒素減少、T細(xì)胞功能和單核巨噬細(xì)胞功能的恢復(fù)？減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥？減少手術(shù)死亡率反對(duì)●由于支架堵塞引起膽管炎可能？增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥●支架誘發(fā)炎癥反應(yīng)增加膽腸吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)？增加手術(shù)死亡率備注●表示肯定的結(jié)論；？表示不肯定的意見(jiàn)。 多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究表明，術(shù)前膽道引流后肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能、細(xì)胞免疫功能得到改善，并可抑制體內(nèi)內(nèi)毒素和細(xì)胞因子的釋放，然而在臨床隨機(jī)列照試驗(yàn)中的結(jié)果不相一致。最早的一些非隨機(jī)的臨床研究顯示術(shù)前引流后的胰十二指腸切除術(shù)患者死亡率下降，而后一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)前PTCD后并不能減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 近二十年來(lái)，由于內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展為臨床惡性膽道梗阻擴(kuò)展了治療途徑，也為臨床醫(yī)師和患者增加了選擇治療的手段，隨之也延續(xù)了一個(gè)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題。即內(nèi)鏡下膽道支架引流是否作為惡性膽道梗阻的常規(guī)減黃手段? Lai等(1994)隨機(jī)前瞻性研究結(jié)果顯示術(shù)前ERBD后不能降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。相反地，Lygidakis等(1987)認(rèn)為術(shù)前內(nèi)鏡引流后可顯著降低胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率。近年有關(guān)術(shù)前內(nèi)鏡膽道引流利弊的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)(表2)。Sewnath等前瞻性研究總結(jié)了311例接受胰十二指腸切除術(shù)的胰腺癌患者，其中1232例患者術(shù)前采用內(nèi)鏡膽管引流進(jìn)行膽道減壓，并根據(jù)患者的黃疸程度分為三組(組1.總膽紅素小于40umol/L，n=177；組2.總膽紅素大于40umol/L,小于100umol/L，n=32；組3.總膽紅素大于100umol/L，n=23)。并與58例未行術(shù)前內(nèi)鏡引流作比較。結(jié)果術(shù)前平均引流時(shí)間為41天，支架失效率為33％，組1膽紅素下降程度明顯優(yōu)于組2和組3(82％VS 57％和37％，P<0.01)。但是三組總的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(50％，50％，52％)?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率在內(nèi)鏡引流與非引流兩組間亦無(wú)顯著差異(50％vs 55％)。作者認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)前膽道引流并不能減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)前引流不必作為常規(guī)。Pisters等前瞻性研究總結(jié)了300例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者，其中膽道置管引流172例(內(nèi)鏡引流140例)，手術(shù)膽腸引流35例，93例術(shù)前未作任何膽道引流。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前引流組在并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生和胰腸吻合口漏發(fā)生率上均與術(shù)前未引流組無(wú)顯著差異。作者認(rèn)為，術(shù)前放置膽管支架并不會(huì)增加胰十二指腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率。Padillo等前瞻性研究了15例無(wú)既往心肺腎疾患患者膽道內(nèi)引流后對(duì)血液動(dòng)力學(xué)變化。其中2例因引流置管失敗和并發(fā)胰腺炎而剔除研究，余下13例中10例為惡性梗陽(yáng)，7例為PTCD，6例為內(nèi)鏡置管引流。血液動(dòng)力學(xué)采用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，同時(shí)測(cè)定引流前和引流后4天的血清心鈉素和腦鈉素、肝功能指標(biāo)。結(jié)果血清總膽紅素引流后明顯下降(20mg/d1,9mg/d1，P<0.0001)，引流前血清心鈉素和腦鈉素是基礎(chǔ)的2至4倍，引流后兩者顯著降低(P=0.0002。P=0.03)，納入預(yù)測(cè)左心室收縮功能的指標(biāo)為總膽紅素濃度、黃疽的持續(xù)時(shí)間和腦鈉素水平。總膽紅素升高還與肺血管阻力、平均肺動(dòng)脈壓、右心室收縮力呈正相關(guān)，膽道引流后可使左心室收縮力明顯改善(P=0.002)，心鈉素與心榆出量呈負(fù)相關(guān)(P=0.017)。作者認(rèn)為梗阻性黃疸患者在膽道內(nèi)引流后其心功能得到明顯改善。 表2. 近年有關(guān)胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽道引流的評(píng)估作者/時(shí)間n支架引流術(shù)結(jié) 果Heslin 19987439前瞻性研究，切口和腹部并發(fā)癥增加Povosiki 1999240126前瞻性研究，并發(fā)癥、死亡率、感染和腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率增加Hochwald 19997141回顧性研究，膽管癌感染并發(fā)癥增加，非感染并發(fā)癥、住院時(shí)間、死亡率并不增加Sohn 2000567408回顧性研究，選擇年齡較大、黃疸或發(fā)熱患者行支架引流，總并發(fā)癥率無(wú)差異，胰漏和切口感染增加，死亡率增加Martignoni 200125799前瞻性研究，感染并發(fā)癥、總并發(fā)癥率、死亡率、生存時(shí)間無(wú)差異Sewnath 2001290232前瞻性研究，總并發(fā)癥率、死亡率無(wú)差異Pisters 2001300172前瞻性研究，總并發(fā)癥率、主要并發(fā)癥率、死亡率無(wú)顯著差異（多因素分析），切口感染增加 國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)術(shù)前減黃問(wèn)題也非常關(guān)注，尤其對(duì)惡性膽道梗阻的手術(shù)前減黃的方法與時(shí)間上分歧很大。有的甚至傾向于對(duì)惡性梗阻性黃疸患者不做術(shù)前減黃，爭(zhēng)取盡早手術(shù)，同時(shí)徹底解除膽道梗阻，切除病灶。自80年代起國(guó)內(nèi)有不少關(guān)于梗阻性黃疸的基礎(chǔ)與臨床研究。顧卓云報(bào)道348例梗阻性黃疸，血清膽紅素大于342umol/L(20mg/dl)組手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增高，且?guī)缀跞繛閻盒阅懸饶[瘤。鐘守先也將血清膽紅素大于342umol/L(20mg/dl)定為深度黃疸。認(rèn)為最好選擇在171～342umol/L(10～20mg/dl)之間作為減黃的指征。研究還發(fā)現(xiàn),反映肝臟功能代償能力的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能、細(xì)胞免疫功能等在減黃后2周內(nèi)均無(wú)明顯改善，通常在3周后免疫功能才有所恢復(fù)。目前把減黃的時(shí)間一般定在至少2周以上。 總之，術(shù)前膽道支架引流可顯著改善血清膽紅素和肝功能指標(biāo)，但目前尚缺乏足夠的依據(jù)證明術(shù)前引流可降低外科手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率。目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前減黃手段以ERCP技術(shù)為主，但不作為常規(guī)治療手段。減黃的目的以控制梗阻性黃疽產(chǎn)生的并發(fā)癥為主，即對(duì)于伴有嚴(yán)重黃疸和膽管炎的惡性膽道梗阻患者，應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前膽道引流。 關(guān)于術(shù)前減黃的文獻(xiàn)報(bào)道多為回顧性研究。研究對(duì)象常存在選擇偏倚，有的樣本量過(guò)少，術(shù)前引流方法不同，引流時(shí)間不等，引起黃疽的原因不同，入選的標(biāo)準(zhǔn)不相一致。一些研究甚至將占5～30％的術(shù)前引流所致的并發(fā)癥和支架堵塞也計(jì)入總的并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致最后術(shù)前引流組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高。有鑒于梗阻性黃疸為多種肝膽胰疾病的繼發(fā)性病變，其病因、病理和病理生理的變化復(fù)雜多樣，對(duì)全身臟器的影響不盡相同，不同部位的膽道梗阻臨床表現(xiàn)不一，其引流途徑、技術(shù)難度、不同手術(shù)者操作技術(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生等差異很大。對(duì)于梗阻性黃疸患者是否應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前減黃的結(jié)論，可能需要通過(guò)更為嚴(yán)格的大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)作出。 三、惡性膽道梗阻的內(nèi)鏡姑息治療 多數(shù)惡性梗阻性黃疸患者就診時(shí)已屬晚期，已失擊手術(shù)根治機(jī)會(huì)，只能行姑息治療。其目的是減輕黃疸，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生命。 1.惡性膽道梗阻的姑息治療方法 針對(duì)惡性阻塞性黃疸姑息治療的方法有：①經(jīng)皮經(jīng)肝刺膽管引流術(shù)PTCD；②膽腸內(nèi)引流或膽道外引流術(shù)；③內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架放置術(shù)(ERBD)等三類。 PTCD操作簡(jiǎn)單，但因其易并發(fā)膽道逆行感染、出血、膽漏和膽汁性腹膜炎，導(dǎo)管滑脫，膽汁大量丟失引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等缺點(diǎn)，目前此方法在臨床上已很少采用。 手術(shù)解除膽道惡性梗阻主要包括膽道外引流術(shù)、膽管－空腸吻合術(shù)和膽囊－空腸吻合術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道黃疸復(fù)發(fā)率較低，還可針對(duì)胰頭癌、 十二指腸乳頭癌易引起十二指腸梗阻的特點(diǎn)，作胃－空腸吻合術(shù)以解除或預(yù)防腸道梗阻。但手術(shù)姑息治療手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，隨機(jī)試驗(yàn)顯示內(nèi)鏡置管與外科手術(shù)引流兩者對(duì)黃疸的姑息治療療效相仿，但內(nèi)鏡置管引流后黃疸復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較多(表3)。 表3. 內(nèi)鏡膽道支架引流與外科手術(shù)引流的療效比較作 者n生存期黃疸緩解并發(fā)癥圍手術(shù)期死亡率住院天數(shù)再入院隨機(jī)對(duì)照研究Smith et al(1994)ERCP10121W97%11%*8%19手術(shù)10326W98%29%15%26Andersen et al(1989)ERCP2584d36%20%26手術(shù)25100d20%24%27Shepherd et al(1988)ERCP27152d91%79%8**43%手術(shù)25125d92%1420%13**12%回顧性研究Raikar et al(1996)ERCP349.7m35%手術(shù)327.3m25%Leung et al(1983)ERCP646m21%3%1413%手術(shù)346m33%4%309%*P＜0.05;** P＜0.001 2.惡性膽道梗阻的內(nèi)鏡姑息治療 【內(nèi)鏡姑息治療術(shù)前準(zhǔn)備】 術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能和凝血功能并予保肝利膽和補(bǔ)充維生素K1治療，伴有膽道感染者予靜脈滴注廣譜抗生素。操作前常規(guī)肌肉注射安定5mg(或度冷丁50mg)以及山莨菪堿10mg，對(duì)危重患者術(shù)中加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。 【內(nèi)鏡姑息治療操作方法】 采用纖維或電子十二指腸側(cè)視鏡，先行ERCP即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查。對(duì)插管困難者同步做乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy，EST)后，再插管，以提高膽管插管的成功率。經(jīng)ERCP檢查結(jié)合臨床癥狀、體征及其它影像學(xué)檢查如B超、CT等診斷為惡性膽道梗阻，且明確無(wú)手術(shù)指征者，如：①無(wú)法行根治性切除的惡性膽胰和壺腹部腫瘤；②合并嚴(yán)重的重要臟器功能障礙以及高齡患者(大于75歲)，估計(jì)無(wú)法耐受手術(shù)者，則行膽道塑料支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)或行內(nèi)鏡下膽道金屬支架放置術(shù)(endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE)。術(shù)中通過(guò)內(nèi)鏡將導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄段至擴(kuò)張最明顯的膽管，再順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張膽管的狹窄段，擴(kuò)張管一般留置3～5分鐘。而后選擇長(zhǎng)度合適的膽道支架用推進(jìn)管順引導(dǎo)絲將支架推送至腫瘤梗阻部位以上膽管合適的部位。 【內(nèi)鏡姑息治療術(shù)后處理】 內(nèi)鏡診治后常規(guī)觀察患者的生命體征、腹部體征、體溫、鼻膽管引流情況。并復(fù)查血胰淀粉酶和肝功能。對(duì)在內(nèi)鏡操作中插管困難、操作時(shí)間較長(zhǎng)、胰管多次顯影者，術(shù)后暫予禁食、補(bǔ)液和胰酶抑制劑，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后如黃疸再次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱等膽道感染癥狀，B超提示膽管再次擴(kuò)張，有條件者則再次行ERCP檢查，如證實(shí)為支架堵塞或引流失效，則在內(nèi)鏡下更換塑料膽管支架；原行EMBE者，則在原金屬支架中央再放置一根塑料膽道支架或金屬支架。 【內(nèi)鏡姑息治療療效評(píng)估】 自1979年Soehendra首次報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道支架成功以后，內(nèi)鏡診治技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，膽道支架也由過(guò)去的塑料支架發(fā)展到可膨式金屬支架，進(jìn)一步降低了支架堵塞率，減輕了患者多次更換支架的痛苦。內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)既可作為外科手術(shù)前準(zhǔn)備，通過(guò)鼻膽管引流或膽道塑料內(nèi)支架引流以降低血清膽紅素水平，減少根治性手術(shù)的并發(fā)癥，并降低手術(shù)死亡率；又可作為姑息治療的手段，對(duì)于不能耐受手術(shù)探查或無(wú)法手術(shù)根治的惡性腫瘤患者，經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道支架，并可在ERCP檢查的同時(shí)進(jìn)行操作。 內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)有外引流和內(nèi)引流兩種。外引流即鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，內(nèi)引流包括ERBD和EMBE。與PTCD和外科手術(shù)相比，ERBD具有并發(fā)癥少、死亡率低、生存時(shí)間長(zhǎng)、不損傷肝臟等優(yōu)點(diǎn)。膽道塑料支架發(fā)生阻塞比較常見(jiàn)，一般在置管后3個(gè)月的阻塞率為30％，6個(gè)月后的阻塞率約為70％。主要由于腫瘤組織、膽泥阻塞支架，引起膽管炎和黃疸復(fù)發(fā)。所以膽道塑料支架放置后需要定期(一般間隔3～4月)通過(guò)內(nèi)鏡更換新的支架。 金屬支架完全擴(kuò)張后的直徑可達(dá)10mm左右，遠(yuǎn)大于塑料支架。另外金屬支架的材料光潔度高，可被膽道上皮細(xì)胞覆蓋，使得細(xì)菌和膽泥不易粘附。因而不易發(fā)生阻塞和移位，通暢性能較塑料支架佳。Davids等前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究了塑料和金屬膽道支架的通暢性能。隨訪4個(gè)月后發(fā)現(xiàn)EMBE治療的49例患者的支架通暢率為80％，而ERBD治療的56例患者僅為58％；膽道可膨式金屬支架的通暢時(shí)間明顯長(zhǎng)于10F的膽道塑料支架，約3至4個(gè)月。由于膽道可膨式金屬支架價(jià)格要比塑料支架貴得多，使用時(shí)一般要求患者預(yù)期的生存期在3至 4個(gè)月以上 (表4) 表4. 金屬與塑料膽道支架的療效比較作 者n生存期黃疸緩解率支架通暢期圍手術(shù)期死亡率并發(fā)癥住院天數(shù)再次ERCP隨機(jī)對(duì)照研究Davids(1992)金屬495.8m96%91m**7(14%)*6(12%)NR1.3/人塑料564.9m95%4.2m**2(4%)*6(11%)NR1.8/人Prat(1998)金屬344.5m(48h)41%4.8m*總3.9%總11.9%5.5**1.2/人**塑料（常規(guī)）335.6m34.3%NR10.62.5/人344.8m35.4%3.2m*7.41.7/人回顧性研究Schmassmann(1996)金屬95605m95%10m**2%3%1.2/人**塑料704.0m88%4m**3%4%1.58/人** 結(jié)合我國(guó)國(guó)情。由于金屬支架目前大多依賴于進(jìn)口，價(jià)格昂貴，放置于膽管釋放后一般很難取出，盡管可以減少支架更換、縮短住院時(shí)間、延長(zhǎng)生命；但仍需要結(jié)合我國(guó)國(guó)情，兼顧花費(fèi)與效益的關(guān)系。故目前金屬支架僅用于經(jīng)濟(jì)條件許可，預(yù)計(jì)至少生存約3個(gè)月以上，臨床已明確不能根治性切除或不能耐受手術(shù)的惡性膽道梗阻患者。特別對(duì)于肝門(mén)部膽管癌患者，放置金屬支架更須慎重。因?yàn)檫@一部位的腫瘤引起膽管梗阻范圍較廣而且情況復(fù)雜，引流效果往往不甚理想。我們的經(jīng)驗(yàn)是先行鼻膽管引流或ERBD，如引流效果滿意再行EMBE。 金屬支架發(fā)生堵塞的原因與塑料膽道支架不盡相同，主要由于腫瘤長(zhǎng)入支架網(wǎng)孔或腫瘤生長(zhǎng)超出支架從支架兩側(cè)端口長(zhǎng)入導(dǎo)致支架堵塞。目前已有覆膜式金屬支架問(wèn)世，可防止腫瘤長(zhǎng)入內(nèi)腔，但由于不能解決腫瘤生長(zhǎng)超出支架的問(wèn)題，覆膜支架在預(yù)防支架堵塞上并未顯示明顯的優(yōu)越性。作者單位主張應(yīng)在選擇支架時(shí)采用合適的長(zhǎng)度，放置擴(kuò)張后的支架應(yīng)超出腫瘤狹窄段的至少2cm，從而盡可能減少因腫瘤生長(zhǎng)超過(guò)支架而發(fā)生支架堵塞。一旦發(fā)生支架堵塞，可在內(nèi)鏡下再放置塑料或金屬支架來(lái)解除梗阻，也可采用鼻膽管引流、用高頻電刀將長(zhǎng)入支架內(nèi)的腫瘤組織凝固壞死或PTCD等方法?！緝?nèi)鏡姑息治療并發(fā)癥的預(yù)防】 ERCP診療技術(shù)目前已公認(rèn)為一項(xiàng)比較安全有效的診斷和治療手段，并發(fā)癥發(fā)生少，死亡率低。其主要并發(fā)癥為急性胰腺炎、化膿性膽管炎、消化道出血、穿孔等。其中急性胰腺炎與插管困難、胰管反復(fù)顯影、注入造影劑壓力過(guò)高及過(guò)量有關(guān)。因此為預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格控制造影次數(shù)及造影劑用量。對(duì)內(nèi)鏡操作時(shí)間長(zhǎng)，插管管困難者，術(shù)后應(yīng)予禁食、積極抗炎補(bǔ)液、使用胰酶抑制劑，積極防治急性胰腺炎的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：1．Sewnath ME, Birjmohun RS, Raus EAJ, et al. 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梅建民主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科 門(mén)脈性膽道?。╬ortal biliopathy）是指膽道和膽道周圍曲張靜脈壓迫膽道而引起的膽道異常，大部分病人無(wú)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為癥狀性門(mén)脈性膽道病（symptomatic portal biliopathy）如反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽石癥、膽道梗阻等。本病少見(jiàn)，臨床診治經(jīng)驗(yàn)少，處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。1、發(fā)病原因 Chaudhary等1998年報(bào)告9例門(mén)靜脈海綿狀瘤（portal cavernoma, PC）或稱門(mén)靜脈海綿樣變患者出現(xiàn)膽道形態(tài)學(xué)異常，首次提出門(mén)靜脈性膽道病。該病少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外僅有小樣本病例報(bào)道。目前還未完全闡明門(mén)脈性膽道病的病理生理機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病因是門(mén)靜脈海綿樣變（絕大多數(shù)由肝外門(mén)靜脈阻塞尤其是門(mén)靜脈血栓所致）后，肝十二指腸韌帶內(nèi)形成多數(shù)向肝側(cè)支血管，這些靜脈叢壓迫膽總管，引起膽管梗阻。門(mén)靜脈阻塞后，與膽總管貼近平行但分離的Petren靜脈和走行于膽總管表面的Saint靜脈叢均擴(kuò)張，Petren靜脈曲張?jiān)斐赡懝苁軌?，Saint靜脈曲張引起膽管腔內(nèi)面發(fā)生改變，產(chǎn)生不規(guī)則的管壁變形。兩者結(jié)合導(dǎo)致了膽管形態(tài)異常。有學(xué)者認(rèn)為門(mén)脈海綿樣變所致的側(cè)支靜脈迂曲、擴(kuò)張，包圍膽管，加上膽管的靜脈曲張，損害了膽管的血供，造成膽管缺血性改變，因而將缺血作為門(mén)脈性膽道病的病因。但近期文獻(xiàn)報(bào)道門(mén)體分流后，患者的膽道梗阻癥狀得以逆轉(zhuǎn)，因而排除了缺血作為門(mén)脈性膽道病的病因。2、臨床表現(xiàn)及膽道形態(tài)學(xué)異常 由于不同文獻(xiàn)對(duì)門(mén)脈性膽道病癥狀的定義有差異，一些研究把急性膽絞痛作為可能的癥狀，另外一些研究只納入黃疸或膽管炎患者，故目前尚難確定門(mén)脈性膽道病中出現(xiàn)癥狀性膽道病的比例。有5篇國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了20例以上的門(mén)脈性膽道病患者，癥狀性門(mén)脈性膽道病的發(fā)病率為5%~18%。報(bào)道的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為黃疸、腹痛、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、上消化道出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查示總膽紅素升高，AKP、-GT升高。文獻(xiàn)報(bào)道門(mén)靜脈阻塞兒童極少出現(xiàn)黃疸，而成人門(mén)靜脈血栓致門(mén)靜脈海綿樣變患者出現(xiàn)黃疸的頻率較高，說(shuō)明癥狀性門(mén)脈性膽道病與門(mén)脈海綿樣變的持續(xù)時(shí)間及程度密切相關(guān)。影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈海綿樣變的相關(guān)特征和膽道形態(tài)異常，前者包括脾大，脾靜脈擴(kuò)張，脾門(mén)、胰周及左腎周多數(shù)側(cè)支靜脈，門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈血栓，肝門(mén)部海綿狀瘤與管狀結(jié)構(gòu)（側(cè)支靜脈）。膽道學(xué)形態(tài)異常與肝十二指腸韌帶曲張靜脈叢壓迫膽總管，膽總管周圍纖維化，造成膽管成角和移位有關(guān)，其表現(xiàn)較為復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道的有：膽囊擴(kuò)張表面有多發(fā)側(cè)支血管，肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽總管未見(jiàn)；肝門(mén)區(qū)膽管擴(kuò)張，膽管周圍有多發(fā)蜿蜒側(cè)支血管，膽總管或肝總管有1處或多處長(zhǎng)短不一的狹窄，肝外膽管管腔不規(guī)則，肝外膽管狹窄以上擴(kuò)張，肝外膽管變位、成角、枯枝狀等。此外，有學(xué)者報(bào)道此類患者有假膽管癌征：左右肝管與肝總管口徑大于膽總管，多數(shù)膽總管遠(yuǎn)段受累，膽管外壓性缺損、狹窄，呈波浪狀與不規(guī)則狀，類似膽管癌沿膽管擴(kuò)散，但無(wú)膽道及壺腹腫瘤的證據(jù)。有作者通過(guò)ERCP研究20例肝外門(mén)靜脈阻塞患者膽道，均呈假性硬化性膽管炎改變，包括狹窄、擴(kuò)張、不規(guī)則的管壁，類似硬化性膽管炎表現(xiàn)，絕大多數(shù)（90%）異常限于膽總管中段，膽管靜脈曲張外壓，并有局限性狹窄。術(shù)中見(jiàn)此類病人的肝臟正常，但肝十二指腸韌帶覆蓋迂曲靜脈、變厚、纖維化，膽囊亦密布一層迂曲血管，顯露膽管困難或膽總管難以辨認(rèn)，常誤認(rèn)側(cè)支血管為膽管，強(qiáng)行顯露可致大出血。3、治療治療要兼顧門(mén)靜脈高壓致上消化道出血的處理和膽道梗阻的解除，肝外門(mén)靜脈阻塞引起的肝門(mén)部曲張側(cè)支血管特別是PC既是膽道梗阻的病因，也是安全實(shí)施外科治療的障礙。常見(jiàn)的治療錯(cuò)誤是對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)，按一般原則行膽道手術(shù)，遇肝門(mén)區(qū)和整個(gè)肝十二指腸韌帶豐富的側(cè)支靜脈，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，或手術(shù)時(shí)引起這些曲張壁薄且壓力高的靜脈破裂，術(shù)中大出血，甚至病人死亡。因此，門(mén)體分流術(shù)應(yīng)是癥狀性門(mén)脈性膽道病首選的一線治療方法。門(mén)體分流術(shù)可降低膽管及周圍曲張靜脈壓力，解除對(duì)膽管產(chǎn)生的壓迫使癥狀消失。本病患者肝功能常較好，可以很好地耐受手術(shù)，即使在出現(xiàn)膽道梗阻、黃疸合并急性上消化道出血情況下亦可實(shí)施，可達(dá)到止血和解除膽道梗阻、消除黃疸目的。此種情況下應(yīng)慎用硬化劑注射止血，以免使膽管周圍的靜脈曲張加重，從而加重門(mén)脈性膽道病。首例通過(guò)門(mén)體靜脈分流術(shù)治療門(mén)脈性膽道病的病例是由Choudhuri等報(bào)道的，脾切除、近端脾腎分流術(shù)成功治愈了患者的上消化道出血和黃疸。近期Vibert等報(bào)道經(jīng)后腹膜入路脾腎分流術(shù)治療10例癥狀性門(mén)脈性膽道病，臨床效果良好，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小(此類患者以前接受過(guò)手術(shù)的情況很常見(jiàn))，還可減輕形成腹膜粘連，避免后續(xù)的膽道手術(shù)變得更加復(fù)雜。如分流術(shù)后膽管狹窄仍存在，可采用介入治療如內(nèi)鏡支撐擴(kuò)張或二期膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)如膽腸吻合術(shù)（分流術(shù)后膽管周圍曲張靜脈壓力大為下降，膽道手術(shù)較為安全）。若由于存在廣泛的門(mén)靜脈血栓而無(wú)法行門(mén)體靜脈吻合術(shù)時(shí)，則可施行肝內(nèi)膽管旁路術(shù)，以避免解剖包含未減壓PC在內(nèi)的肝蒂所帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。如國(guó)內(nèi)何振平等[2]報(bào)道1例門(mén)脈性膽道病人急診手術(shù)遇膽囊周圍、肝門(mén)區(qū)有粗如手指的迂曲擴(kuò)張的靜脈包圍了膽管，行III段肝管置放T管并膽囊造瘺。后再行脾切除、脾腔靜脈吻合術(shù)，預(yù)后良好。此外，文獻(xiàn)還報(bào)道一些介入治療方法，如遇急性膽管炎時(shí)，可先給予膽道引流和抗生素治療。宜采取經(jīng)皮經(jīng)肝途徑置放引流管或塑料支架緩解膽道狹窄和梗阻癥狀，不宜放置金屬支架。經(jīng)十二指腸乳頭放置引流管或塑料支架的內(nèi)鏡治療方法有引起嚴(yán)重出血、胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。2010年03月24日3806
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黃曉強(qiáng)主任醫(yī)師 膽囊結(jié)石是常見(jiàn)病,其發(fā)病率正在增加，膽囊切除術(shù)是普通外科最常做的手術(shù)之一，對(duì)于手術(shù)中膽管損傷與損傷性膽管狹窄的外科治療仍是膽道外科的一道難題。當(dāng)前正處于世紀(jì)之交，亦是傳統(tǒng)手術(shù)向腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）過(guò)渡之際，故膽管損傷的問(wèn)題引起國(guó)內(nèi)空前的注意。為了解我國(guó)對(duì)醫(yī)源性膽管損傷治療的現(xiàn)狀,我們對(duì)國(guó)內(nèi)近5年內(nèi)正式發(fā)表的全部有關(guān)文章進(jìn)行分析,以提供我國(guó)當(dāng)前對(duì)醫(yī)源性膽管損傷外科治療的概況,并討論對(duì)膽管損傷治療中的問(wèn)題。 資料來(lái)源通過(guò)解放軍醫(yī)學(xué)圖書(shū)館的中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CMCC),檢索1995年 1 月至1999年12月5年間發(fā)表在全國(guó)各級(jí)期刊的關(guān)于醫(yī)源性膽管損傷的全部論文，共250篇。對(duì)全部原文進(jìn)行逐一閱讀分析,記錄論文中有關(guān)醫(yī)源性膽道損傷的原始數(shù)據(jù),刪除未附原始記錄或同一資料多次引用的文章,最后保留來(lái)自165個(gè)醫(yī)療單位在全國(guó)各級(jí)期刊上發(fā)表的168 篇原始文章共2742例作為分析的資料源。經(jīng)統(tǒng)一表格登錄、整理,最后進(jìn)行資料分類統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié) 果 1．手術(shù)種類：全國(guó)165個(gè)醫(yī)療單位在最近5年中（1995.1-1999.12）報(bào)道的的2742 例醫(yī)源性膽管損傷。文章均屬于回顧性質(zhì)，所反映的臨床資料為自1954年至1998年，故能代表我國(guó)的醫(yī)源性膽管損傷的概況。除外未說(shuō)明損傷時(shí)的手術(shù)類型的176例外，2566例手術(shù)類型中和膽囊切除有關(guān)的手術(shù)2408例，占絕大多數(shù)（94%）。損傷膽管的原因以開(kāi)腹膽囊切除為最多見(jiàn),共1933例占70%。自1991年引進(jìn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，便有LC的膽管損傷，但病例數(shù)尚較少，共310例，占第二位,為11%。膽囊切除+膽管探查術(shù)中損傷膽管165例占6%。在非膽囊切除手術(shù)中損傷膽管最常見(jiàn)的原因是胃切除術(shù)，占膽管損傷的2%。各種原因的膽管損傷見(jiàn)表1:表1 2742例膽管損傷的手術(shù)分類手術(shù)類型 病例數(shù) 百分比（%）膽囊切除術(shù) 1933 70腹腔鏡膽囊切除術(shù) 310 11膽囊切除+膽管探查術(shù) 165 6胃切除術(shù) 66 2肝動(dòng)脈栓塞術(shù) 16 0.6肝切除術(shù) 10 0.4其它手術(shù) 66 2不明確手術(shù)類型 176 6合計(jì) 2742 100 2．損傷的方式：膽管損傷的方式與治療效果的關(guān)系密切，但在不少論文中對(duì)此未加詳述，故統(tǒng)計(jì)中有1046例的損傷方式不明確。在損傷方式明確的1696例中，膽管橫斷傷最多，為47%,其次為膽管側(cè)壁傷或部分損傷為28%,在開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)中，誤扎膽管的有 262例，占15%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)常發(fā)生的膽管撕裂傷和電灼傷分別占全組的3%和2%,但在310例腹腔鏡膽囊切除膽管損傷組中，此類型損傷分別占16%和13%，比例明顯升高。需要特別提及的是在66例胃切除術(shù)中，11例為膽總管的橫斷傷同時(shí)切斷了肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈,結(jié)果病人在術(shù)后均死亡。見(jiàn)表2。表2 膽管損傷的損傷方式損傷方式 病例數(shù) 百分比（%）膽管橫斷傷 805 47膽管側(cè)壁傷 478 28誤縫扎膽管 262 15膽管撕裂傷 50 3膽管電灼傷 41 2其它 60 4合計(jì) 1696 1003．損傷類型：全組中有815例對(duì)損傷類型的描述不夠清楚，故不列入分析。Bismuth將損傷性膽管狹窄分為5型（圖1）。依照Bismuth分類，1927例膽管損傷部位記載明確者，最多的還是I型，占44%,II型為36%,III型占12%。在IV型中均為右肝管損傷，占4%。V型為右副肝管損傷，占2%。損傷分型見(jiàn)表3: 表3 1927例膽管損傷BISMUTH分型 I II III IV V ───────────────────────────────────例數(shù) 855 698 240 79 55 百分比(%) 44 36 12 4 2─────────────────────────────────── 4．手術(shù)時(shí)機(jī)：膽管損傷的修復(fù)手術(shù)可以分為：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)即時(shí)修復(fù)；②術(shù)后發(fā)現(xiàn)早期修復(fù)；③術(shù)后晚期修復(fù)。在后期的手術(shù)修復(fù)，尚可以分為：①初次手術(shù)修復(fù)；②再次手術(shù)修復(fù)；③多次手術(shù)修復(fù)。不同的手術(shù)時(shí)機(jī)與最后治療結(jié)果的關(guān)系密切。膽管損傷修復(fù)時(shí)機(jī)與發(fā)現(xiàn)損傷的時(shí)間有關(guān)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者多作即時(shí)手術(shù)處理，全組為799例,占有明確記載的2013例中的40%，即其它60%的膽管損傷者術(shù)中未能查覺(jué)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的為1214例,不少病例是進(jìn)行了3-5次手術(shù)修復(fù)。未說(shuō)明發(fā)現(xiàn)時(shí)間的729例。全組2742例中膽管損傷的修復(fù)手術(shù)因術(shù)后狹窄或膽管炎再次手術(shù)治療605例，其再手術(shù)率為23%。因膽管損傷直接導(dǎo)致死亡為123例，死亡率為4.5%。膽管損傷的再手術(shù)見(jiàn)表4:表4 膽管損傷各種修復(fù)方式與手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)類型 術(shù)中* 術(shù)后 ** 不明確時(shí)間 共計(jì)膽管對(duì)端吻合 200 79 222 501膽管修補(bǔ)+T管引流 177 52 187 416膽管空腸吻合 96 452 480 1028膽管十二指腸吻合 8 11 37 56膽汁外引流 12 147 89 248拆除縫線 7 35 31 73* 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，即時(shí)修復(fù)；** 術(shù)后發(fā)現(xiàn)時(shí)手術(shù) 5．治療效果：膽管修復(fù)術(shù)后的再手術(shù)率是衡量手術(shù)效果的一個(gè)客觀指標(biāo)。在本組統(tǒng)計(jì)中全部（包括術(shù)中、術(shù)后和不明確時(shí)間的）501例膽管對(duì)端吻合病人，術(shù)后因狹窄再手術(shù)123例，占25%；膽管修補(bǔ)+T管引流手術(shù)416例術(shù)后再手術(shù)44例，占11%；膽管空腸吻合1028例，再手術(shù)161例為16%；膽管十二指腸吻合56例，再手術(shù)29例為52%；膽汁外引流248例，再手術(shù)174例占70%；因誤縫扎膽管的病人作拆除縫線的73例里沒(méi)有再手術(shù)報(bào)告。從總體上看修復(fù)方式較好的為膽管修補(bǔ)+T管引流，其次是膽管空腸吻合。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)效果有很大的關(guān)系，我們把術(shù)中組和術(shù)后組兩組提出來(lái)比較再手術(shù)率，比較各手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)之間的差別。表5 膽管修復(fù)手術(shù)后的再手術(shù)手術(shù)類型 術(shù)中 術(shù)后 再手術(shù)率百分比（%） 手術(shù)例數(shù) 再手術(shù)例數(shù) 手術(shù)例數(shù) 再手術(shù)例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后對(duì)端吻合 200 32 79 38 16 48修補(bǔ)+T管 177 6 52 12 3 23膽腸吻合 96 8 452 84 8 19膽管十二指腸吻合 8 1 11 5 13 45外引流 12 5 147 127 42 86拆縫線 7 0 35 0 0 0合計(jì) 500 52 776 266 10 34對(duì)于損傷的膽管如何修復(fù),修復(fù)手術(shù)后是否保證膽管不狹窄,這是手術(shù)的關(guān)健。本調(diào)查可以看出膽管損傷修復(fù)的手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷及時(shí)修復(fù),結(jié)果較為滿意。其中各種膽管修補(bǔ)+T 管引流177例,因膽管狹窄或膽管炎需再次手術(shù)只有6例,再手術(shù)率為3%。 術(shù)中作膽管空腸Roux-en-y吻合96例病人,需再手術(shù)8例,再手術(shù)率為8%。 膽管對(duì)端吻合和膽管空腸Roux-en-y這兩種方式都能取得較滿意的效果。膽管對(duì)端吻合200例，再手術(shù)32例再手術(shù)率為16%，要高于前兩種修復(fù)方式，可能和膽管的損傷程度有一定關(guān)系。在術(shù)中作修復(fù)手術(shù)后總體的再手術(shù)率為10%，相比較下,手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷再次開(kāi)腹修復(fù)膽管后再因狹窄再手術(shù)的為34%,其預(yù)后明顯比術(shù)中修復(fù)為差。 其中膽管對(duì)端吻合及膽管修補(bǔ)需再手術(shù)的為48%和23%。膽管空腸Roux-en-y吻合的452 例中再手術(shù)84例,占19%，在術(shù)后組中再手術(shù)率最低。在術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷再次作膽管修復(fù)的手術(shù)方式中以膽管空腸吻合最為理想。在膽管十二指腸吻合的56例中(包括術(shù)中, 術(shù)后及沒(méi)說(shuō)明時(shí)間的病例)29例需再作膽腸吻合術(shù)，再手術(shù)率為52%,其中68%為反復(fù)膽管炎的原因而再次手術(shù)。從以上術(shù)中和術(shù)后手術(shù)的比較中,可明顯的看出在術(shù)中與術(shù)后的膽管損傷修復(fù)的方式上有一定的差異。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的這組膽管損傷修復(fù)后的再手術(shù)率明顯的高于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病例，兩者相差顯著。在兩組中修復(fù)的方式上也有明顯的差別。 6． 隨訪：在膽管損傷修復(fù)后,約18%的醫(yī)療單位對(duì)1136例病人進(jìn)行了隨訪，平均隨訪1.7年至6.9年。最后的結(jié)果，雖然進(jìn)行多次手術(shù)后仍有7% 病人反復(fù)發(fā)作膽管炎;3%病人出現(xiàn)膽管狹窄及1%病人有長(zhǎng)期的膽瘺。 討 論 本文中醫(yī)源性膽管損傷是指在手術(shù)中對(duì)膽管的直接損傷, 不包括繼發(fā)于膽道手術(shù)后膽管周圍的感染,炎癥反應(yīng), 閉塞性膽管炎而引起的膽管狹窄。損傷前,膽管多屬正常,膽管的管徑細(xì),管壁薄,給即時(shí)膽道修復(fù)帶來(lái)很大的困難,故手術(shù)的成功率低,共有23% 的病人因手術(shù)后膽管狹窄還再需手術(shù)。膽管修復(fù)手術(shù)是否能取得成功和很多因素有關(guān),調(diào)查表明, 在術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)修復(fù)和術(shù)后才發(fā)現(xiàn)手術(shù)及手術(shù)的方式所得的效果間都有明顯的差別。 調(diào)查表明，膽管損傷絕大部分發(fā)生在膽囊切除的手術(shù)中,少數(shù)發(fā)生在胃切除和肝葉切除上。但在胃切除中有11例為整個(gè)肝十二指腸韌帶橫斷,病人全部死亡。 另外除直接的器械損傷外,近年隨著腹腔鏡的開(kāi)展,膽管的電灼傷增多[1]。通過(guò)肝動(dòng)脈栓塞也能造成肝膽管的壞死[2]。在膽管損傷中有一部分是右肝管或是右副肝管的損傷。右膽管的解剖學(xué)變異較常見(jiàn)。約在16%人中有小的右后支或右副肝管低位匯入肝總管,在手術(shù)中若不注意解剖, 極容易損傷右肝管。在本統(tǒng)計(jì)中有，右肝管或右副肝管的損傷占5%。所以當(dāng)膽囊炎癥粘連較重,膽囊緊貼著肝門(mén)部時(shí)，手術(shù)進(jìn)行應(yīng)特別小心。防止右肝管損傷的重要措施是切除膽囊時(shí)應(yīng)逆行切除并注意右肝管的解剖關(guān)系。本組的統(tǒng)計(jì)中，雖然LC致膽管損傷時(shí)尚占少數(shù)（11%），但此種情況正逐漸在變化，我們?cè)谂R床上所遇到的LC膽管損傷病例數(shù)正在逐漸增多。關(guān)于膽管修復(fù)方式的選擇:關(guān)于膽管修復(fù)的問(wèn)題有兩種情況,一種是在損傷膽管的當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn),另一種是手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)膽管損傷。關(guān)于膽管損傷修復(fù)效果的判斷上, 我們采用膽管損傷手術(shù)的再手術(shù)率為指標(biāo), 因?yàn)楦鲉挝粚?duì)手術(shù)效果的判定上存在一定的差異,有一些主觀的因素在其中,而膽管損傷手術(shù)后的再手術(shù)率比較客觀, 能反映膽管損傷修復(fù)的效果。在統(tǒng)計(jì)中顯示手術(shù)中發(fā)現(xiàn),立即作膽管修復(fù)的方式,以膽管修補(bǔ)+T 管引流的效果為最好,再手術(shù)率為3%,其次為膽管空腸Roux-en-y吻合,再手術(shù)率為6%。 作膽管修復(fù)有很多種辦法, 可以利用胃壁修復(fù),空腸壁修復(fù)及圓韌帶修復(fù)[3]。特別是在膽管缺損較大的情況下,利用自身組織做到膽管無(wú)張力，較理想的修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷,膽管修復(fù)是較困難的，成功率也較低。 統(tǒng)計(jì)顯示最佳的方式是作Roux-en-y吻合術(shù),其再手術(shù)率在19%,較其它修復(fù)方式為低。在膽管修復(fù)后,保留支撐管的時(shí)間是有爭(zhēng)議的,多數(shù)文章認(rèn)為支撐管放置3-6個(gè)月為宜。我們認(rèn)為在再手術(shù)膽管修復(fù)的病人放置支撐管的時(shí)間以6-12個(gè)月為宜。 因?yàn)椴簧俚哪懝茉侏M窄發(fā)生在6個(gè)月以后。較長(zhǎng)的支撐對(duì)預(yù)防膽管再狹窄有利。 關(guān)于膽管損傷再手術(shù)的時(shí)機(jī)問(wèn)題: 對(duì)膽管損傷進(jìn)行手術(shù)修復(fù)后再次出膽管狹窄我們認(rèn)為應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。一種是膽管狹窄表現(xiàn)為膽管炎,持續(xù)性黃疸, 最終可出現(xiàn)膽汁性肝硬化。另一種情況是膽管狹窄表現(xiàn)為反復(fù)高熱,黃疸, 呈硬化性膽管炎的表現(xiàn)[4],膽管壁明顯增厚,膽管腔變細(xì),隨著反復(fù)的發(fā)熱,膽管炎, 硬化性膽管炎的表現(xiàn)日趨嚴(yán)重。手術(shù)因膽管口徑細(xì),膽腸吻合難度較大,這種病例需要術(shù)后長(zhǎng)期的膽管支撐。 總之,醫(yī)源性膽管損傷是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,絕大多是在膽囊切除時(shí)損傷的。膽管修復(fù)的難度較大,手術(shù)修復(fù)成功率為77%。發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)盡早進(jìn)行,在術(shù)中發(fā)現(xiàn)以膽管修補(bǔ)+T管引流的手術(shù)方式為佳, 手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)再行手術(shù)的以膽腸吻合并加長(zhǎng)期內(nèi)支撐效果為最好。 參考文獻(xiàn)1. 錢(qián)光相，吳孟超，張永杰，等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的類型及原因分析。中華外科雜志，1995，33（11）：647.2. 黃曉強(qiáng)，黃志強(qiáng)，段偉東，等。肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后的肝內(nèi)外膽道損毀性病變。中華外科雜志，2000，38（3）：169.3. 黃志強(qiáng)，主編。黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)。第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：205-233. 4. 施維錦。膽管損傷后的一種特殊病理類型-枯枝狀膽管炎。肝膽胰外科雜志，1995，3：30.2010年01月19日5576
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見(jiàn)病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石主要見(jiàn)于成年人，女性常見(jiàn)。膽囊結(jié)石成因十分復(fù)雜，是綜合因素所致，目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變。約20%-40%的膽囊結(jié)石病人可終生無(wú)癥狀，也可以表現(xiàn)為消化不良癥狀、膽絞痛或急、慢性膽囊炎。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)及時(shí)行手術(shù)切除；對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，如結(jié)石較大、合并膽囊息肉、合并瓷化膽囊等狀況下也應(yīng)考慮手術(shù)治療。膽管結(jié)石根據(jù)其發(fā)生部位可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。其臨床表現(xiàn)取決于有無(wú)感染和梗阻，當(dāng)結(jié)石梗阻并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，其目的是盡可能取盡結(jié)石、解除膽道狹窄和梗阻、去除感染病灶、保持膽汁引流通暢。急性梗阻化膿性膽管炎：是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發(fā)生急性梗阻化膿性膽管炎。本病最常見(jiàn)的原因?yàn)槟懝芙Y(jié)石。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，以及休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制表現(xiàn)等。急性梗阻化膿性膽管炎的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，如未行手術(shù)，病情可能會(huì)迅速發(fā)展出現(xiàn)休克，死亡率非常高。膽囊癌：是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性病變。膽囊癌無(wú)明確病因，但70%的病人與膽囊結(jié)石存在有關(guān)。早期膽囊癌無(wú)特異性癥狀，而當(dāng)腫瘤侵犯至漿膜或膽囊床，則出現(xiàn)定位癥狀，如右上腹痛等。治療膽囊癌首選手術(shù)切除，根據(jù)病變程度選擇手術(shù)方法。膽囊癌的預(yù)后與分期有關(guān)，但總體預(yù)后很差。膽管癌：是指發(fā)生在肝外膽管的惡性腫瘤，根據(jù)生長(zhǎng)部位可分為上段、中段、下段膽管癌。臨床表現(xiàn)主要有黃疸、膽囊腫大、肝大、膽道感染等。膽管癌應(yīng)主要采取手術(shù)治療，不同部位的切除手術(shù)方法不盡相同。膽管癌患者的預(yù)后與分期、治療方式等有關(guān)，腫瘤分期晚、無(wú)法手術(shù)根治性切除的患者預(yù)后很差。2009年12月18日6904
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杜秉權(quán)副主任醫(yī)師 天津市公安醫(yī)院 普通外科 膽囊的功能是什么？ 膽囊的功能主要有⑴貯存和濃縮膽汁。在不進(jìn)食時(shí)，肝臟分泌的膽汁大多流入膽囊，并由粘膜吸收其中的水分和無(wú)機(jī)鹽從而使之濃縮便于貯存，據(jù)記載正常膽囊可將肝臟分泌的膽汁濃縮達(dá)10倍。⑵收縮排膽功能。在進(jìn)食后尤其是油膩食物后在體內(nèi)激素作用下，膽囊可出現(xiàn)較大幅度的收縮，排出其內(nèi)50－70％膽汁，從而使食糜與膽汁混和，幫助食物尤其是脂肪消化吸收。⑶分泌功能。膽囊粘膜可分泌粘液，有保護(hù)膽囊粘膜的作用。膽囊切除對(duì)人體的影響是什么？ 總體上說(shuō)，切除膽囊對(duì)人體并沒(méi)有很大的影響。正常情況下，進(jìn)食脂類食物后，膽囊收縮排出膽汁與食物充分混和以利于脂類的消化吸收。而切除膽囊后，膽汁失去了貯存的場(chǎng)所，肝臟分泌的膽汁可隨時(shí)排入腸道。雖然進(jìn)食時(shí)肝細(xì)胞可隨反射增加些膽汁分泌，但總的來(lái)說(shuō)，膽汁的排泄與進(jìn)食脂類食物配合得較以前差。因此，術(shù)后一段時(shí)間部分病人進(jìn)食脂類后可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉，但隨著膽管的擴(kuò)張等代償功能，消化功能一般都可恢復(fù)正常。膽管的作用是什么？ 膽管的作用是運(yùn)輸膽汁的通道。肝總管和膽囊管匯合處以上膽管主要讓肝臟分泌的膽汁流入膽囊，而膽總管主要負(fù)責(zé)將膽囊膽汁運(yùn)入腸道。哪些食物含有高濃度的膽固醇？ 除人們平時(shí)所說(shuō)有肥肉、蛋黃外，還有許多食物富含膽固醇。如螺螄等軟體動(dòng)物類及墨魚(yú)等海產(chǎn)品類，以及動(dòng)物內(nèi)臟等。膽囊的大小變化反映些什么？ 平時(shí)，正常人的膽囊容量也會(huì)發(fā)生變化，進(jìn)食時(shí)膽囊收縮排出膽汁，平均容量約為15ml，而空腹時(shí)膽囊容量可達(dá)90ml，這主要是膽汁的排出、貯存與進(jìn)食之間協(xié)調(diào)的結(jié)果。在有膽囊炎、膽囊結(jié)石的病人，尤其是經(jīng)常發(fā)作的病人，膽囊由于反復(fù)的炎癥，組織萎縮，容積越來(lái)越小，并失去收縮能力，最后變成包裹石頭的一層纖維組織，徹底喪失功能，醫(yī)學(xué)上稱為萎縮性膽囊炎。膽固醇結(jié)石為什么好發(fā)于膽囊的？ 膽囊是用來(lái)貯存和濃縮膽汁的，故膽囊內(nèi)膽汁膽固醇濃度相對(duì)較高，較易析出結(jié)晶體。在膽囊收縮時(shí)，總會(huì)有部分膽汁殘留，這殘留的膽汁中的膽固醇濃度更高，更易形成膽固醇結(jié)晶。加上膽囊分泌的一些糖蛋白、會(huì)進(jìn)一步促使膽固醇晶體形成，所以膽固醇結(jié)石好發(fā)于膽囊。有膽道疾病病史的人，出現(xiàn)哪些癥狀就應(yīng)該到醫(yī)院看?。? 膽道疾病種類很多，各有不同的癥狀，病人應(yīng)該注意以下情況，一旦出現(xiàn)，就應(yīng)該去醫(yī)院：（1）突然起病，疼痛較以往劇烈，伴有頻繁嘔吐時(shí)，應(yīng)立刻去醫(yī)院看病，因?yàn)橛锌赡苁悄懡g痛，膽道蛔蟲(chóng)癥等急性發(fā)病，須去醫(yī)院治療；如果病情重，還有寒戰(zhàn)高熱，眼睛發(fā)黃，說(shuō)明是急性膽管炎發(fā)作，有出現(xiàn)中毒性休克的可能，更應(yīng)該立即送病人去醫(yī)院，否則輕者耽誤病情，重者危及生命。（2）雖然膽道疾病以往有過(guò)明確診斷，但此次癥狀較以往有不同或發(fā)展時(shí)，仍應(yīng)該去醫(yī)院檢查。如原來(lái)是膽囊結(jié)石，以前從沒(méi)有黃疸，而這次有黃疸，要考慮膽囊結(jié)石掉入膽總管引起繼發(fā)的膽總管結(jié)石；原來(lái)是膽囊息肉或慢性膽囊炎，近來(lái)感覺(jué)癥狀加重，伴消瘦/乏力，要考慮疾病是否有惡變。 以往有過(guò)膽道手術(shù)史，近來(lái)又出現(xiàn)上腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱等，要去醫(yī)院檢查，是否有殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)，同時(shí)也有必要搞清這次發(fā)病和以前手術(shù)是否有關(guān)，如以前做膽道內(nèi)引流手術(shù)的病人，出現(xiàn)經(jīng)常的上腹部不適伴發(fā)熱，就有可能是逆行性感染引起的。膽道疾病的發(fā)熱有什么特點(diǎn)？ 發(fā)熱是膽道疾病患者最常見(jiàn)的癥狀，主要和膽道的炎癥相關(guān)。由于炎癥的急、慢、輕、重和病人的病情、反應(yīng)程度等不同，發(fā)熱的高低、規(guī)律也有所不同。急性膽囊炎發(fā)熱的特點(diǎn)是先有腹痛后發(fā)熱，熱度不會(huì)太高，在37.5~38.5度左右，一般沒(méi)有寒戰(zhàn)，經(jīng)對(duì)癥處理后大部分病人能自行緩解；急性膽管炎患者的特點(diǎn)主要是寒戰(zhàn)高熱，伴有腹痛、黃疸，但是少數(shù)病人（肝內(nèi)膽管結(jié)石、Calori?。┛梢詻](méi)有腹痛或黃疸。高熱稽留不退或呈弛張熱（早晨沒(méi)有發(fā)熱或僅有低熱，但下午出現(xiàn)高熱，溫差在1攝氏度以上）者，一般出現(xiàn)在并發(fā)肝膿腫或膈下膿腫的患者。懷疑膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)應(yīng)做哪些檢查？ 當(dāng)懷疑膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)，首先應(yīng)詳細(xì)地詢問(wèn)病史并做仔細(xì)的體格檢查，了解有無(wú)黃疸，右上腹有無(wú)壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，有無(wú)腫大的膽囊。B超是診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石的首選檢查方法，98%的病人通過(guò)B超檢查可獲得明確診斷?？诜懩以煊凹瓤闪私饽懩覂?nèi)有無(wú)結(jié)石，又可了解膽囊功能，也是常用的檢查方法。如果上述方法仍不能確診，還可進(jìn)行CT、磁共振檢查。當(dāng)然除了物理檢查外，必要的血、尿常規(guī)、肝功能檢查，對(duì)于判斷炎癥程度，有無(wú)其他并發(fā)癥也是必要的。怎樣配合化驗(yàn)檢查？ ⑴詳細(xì)了解所驗(yàn)項(xiàng)目的內(nèi)容和正確采集化驗(yàn)標(biāo)本：了解自已所做的化驗(yàn)應(yīng)該收集哪種標(biāo)本，并應(yīng)知道做哪幾項(xiàng)檢查，收集標(biāo)本有何要求，檢查前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備等。一般來(lái)說(shuō)留取尿樣應(yīng)以清晨第一次尿液為好，盛尿的容器要清潔，留取尿量約為20ml左右，保持尿液新鮮，半個(gè)小時(shí)內(nèi)送達(dá)化驗(yàn)室，婦女遇月經(jīng)期應(yīng)先清潔會(huì)陰再留標(biāo)本。留糞便標(biāo)本，容器要清潔且不透水，一般留取5g左右大便，如有異常大便，應(yīng)采集有膿血或粘液較多的糞便。 ⑵認(rèn)真做好化驗(yàn)前的準(zhǔn)備：有些化驗(yàn)在檢查前要做些準(zhǔn)備，才能正確反映檢查結(jié)果。一般化驗(yàn)前一晚上要休息好，使機(jī)體處于最佳生理狀態(tài)。查肝功能、血糖、血脂，抽血前一晚上九點(diǎn)以后應(yīng)不再進(jìn)食，保持早晨抽血時(shí)為空腹?fàn)顟B(tài)；留小便標(biāo)本前不要喝糖茶或吃高蛋白飲食并避免劇烈運(yùn)動(dòng)；做大便隱血試驗(yàn)，檢查前三天應(yīng)禁食動(dòng)物性食物，否則會(huì)影響化驗(yàn)結(jié)果；有些藥物會(huì)影響化驗(yàn)結(jié)果，檢查前應(yīng)停用，如果不能停用應(yīng)告訴醫(yī)生或暫緩檢查。 ⑶及時(shí)全面正確對(duì)待化驗(yàn)結(jié)果，定期復(fù)查隨訪：化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后應(yīng)及時(shí)將結(jié)果告訴醫(yī)生，并逐項(xiàng)分析結(jié)果，不要只問(wèn)正常與否。有的病人僅有幾項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)異常，應(yīng)結(jié)合病情分析，有的不正常是偶然情況或?qū)嶒?yàn)誤差所致，應(yīng)予復(fù)查。即使化驗(yàn)結(jié)果不正常，也不應(yīng)悲觀失望，應(yīng)與醫(yī)生配合積極治療。即使這次化驗(yàn)結(jié)果完全正常，有時(shí)也不能完全排除疾病，因有的膽道疾病在早期可以毫無(wú)癥狀和生化檢查異常，應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。膽囊炎、膽石癥為什么要驗(yàn)肝功能？ 膽囊與肝臟在解剖位置上彼此相鄰，肝臟分泌的膽汁就貯藏在膽囊內(nèi)，而膽囊的疾病也往往會(huì)影響肝臟的正常功能，因此在患膽囊炎、膽石癥時(shí)，了解肝功能，對(duì)膽囊炎，膽石癥的診斷，鑒別診斷和治療都是有幫助的。 ⑴有助于判斷膽囊炎，膽石癥的嚴(yán)重程度：膽囊炎，膽石癥一般不會(huì)引起黃疸也不會(huì)影響肝臟功能，但在下列二種情況下可出現(xiàn)黃疸并引起肝功能損害。一是出現(xiàn)急性化膿性膽囊炎，膽囊壞疸，膽囊炎癥十分嚴(yán)重的時(shí)候，可引起輕度黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶的升高；二是膽囊內(nèi)結(jié)石落入膽總管或膽囊水腫嚴(yán)重，張力高，膽囊頸部壓迫膽總管，引起梗阻性黃疸，則造成血清膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶等升高。⑵有助于了解肝功能情況：膽囊炎、膽石癥的病人有時(shí)可合并有肝臟疾病，如：慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、門(mén)脈高壓。這些病人的肝功能往往有不同程度的損害，此時(shí)正確估計(jì)病人的肝臟情況，有助于采取合理的治療措施，保護(hù)肝臟功能，避免肝功能的進(jìn)一步損害，如在藥物治療膽囊炎、膽石癥時(shí)，對(duì)肝臟功能有影響的藥物就可盡量不用或減少劑量。 ⑶有利于術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)安全性：膽囊炎、膽石癥病人往往需手術(shù)治療，而術(shù)前了解肝功能及時(shí)糾正因肝功能不良引起的凝血功能障礙、低蛋白血癥等將使手術(shù)安全性大大提高，也有利病人術(shù)后的恢復(fù)。 ⑷有助于采取合理安全的治療措施：膽囊炎、膽石癥有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方法，具體采用何者，應(yīng)根據(jù)癥狀、體征及全身情況和重要臟器功能決定。肝功能損傷嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療，并且不用對(duì)肝功能有損傷的溶石藥物治療。如果病人同時(shí)伴有肝硬化，門(mén)脈高壓，則應(yīng)先做斷流或分流手術(shù)，再做膽囊切除術(shù)，這樣可大大減少術(shù)中大出血的可能，提高手術(shù)的安全性?；?yàn)堿性磷酸酶（AKP）對(duì)膽囊炎膽石癥有何意義？ 答：正常人以及單純膽囊炎、膽石癥患者的血清堿性磷酸酶一般維持正常水平，而當(dāng)有膽道梗阻時(shí)，血清AKP水平則明顯上升。這是因?yàn)?，肝臟分泌的堿性磷酸酶進(jìn)入膽汁，使膽汁中含有較高濃度的堿性磷酸酶，但是在膽道通暢的情況下它們均通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入腸道，不會(huì)導(dǎo)致異常的血清學(xué)表現(xiàn)。而在膽道梗阻的情況下，高濃度的AKP不能進(jìn)入腸道，在膽道高壓的作用下返流入血，造成血清內(nèi)濃度的明顯上升，這種變化往往出現(xiàn)在病人出現(xiàn)明顯的黃疸癥狀之前，即使膽道部分梗阻也會(huì)有顯著的上升。而在肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血清AKP僅輕度升高或無(wú)改變。另外，血清AKP升高還可見(jiàn)于肝臟的轉(zhuǎn)移性腫瘤、一些肝臟的占位性病變（膿腫，淀粉樣變，肉芽腫等）以及骨增生性疾病等?；?yàn)谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）對(duì)膽囊炎膽石癥有何意義？ 答：和堿性磷酸酶不同的是，γ-GT在肝細(xì)胞性疾病和膽道梗阻時(shí)均有明顯的升高，因此無(wú)法鑒別阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。但是，如果同時(shí)存在血清AKP升高，則異常的γ-GT可以進(jìn)一步確認(rèn)病變來(lái)自肝-膽系統(tǒng)，而非肝外臟器。怎樣看化驗(yàn)報(bào)告？ 答：病人到醫(yī)院看病，常要作化驗(yàn)檢查， 并急切地想知道化驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果，了解自己是否有病和生什么病？這種心理狀態(tài)是可以理解的。為早點(diǎn)拿到化驗(yàn)報(bào)告，化驗(yàn)時(shí)可問(wèn)清楚何時(shí)可取報(bào)告，拿到化驗(yàn)報(bào)告時(shí)要核對(duì)明確是否自己的，然后再看結(jié)果，并正確對(duì)待。 化驗(yàn)的意義：化驗(yàn)是醫(yī)生診斷、治療疾病的重要依據(jù)之一，有時(shí)還可作為診斷的主要依據(jù)，是醫(yī)生看病的重要參考資料。病人要認(rèn)識(shí)化驗(yàn)結(jié)果的重要性，但也不要因化驗(yàn)結(jié)果有異常而驚惶失措。 了解化驗(yàn)正常值的意義：①了解正常值，方可知道不正常，所謂正常值，是指該項(xiàng)目絕大多數(shù)正常人（９５％）的數(shù)據(jù)，應(yīng)該數(shù)可靠，但也并非絕對(duì)準(zhǔn)確，因?yàn)檫€有一定的差異。②即使同一個(gè)正常人，由于飲食起居等內(nèi)外環(huán)境的變化，正常值也會(huì)發(fā)生變化。③正常值常不是一個(gè)數(shù)字，而是一個(gè)范圍，如正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)為每立方毫米４００~１００００。 正確理解化驗(yàn)結(jié)果：①正常值是代表９５％的人，對(duì)還有５％的正常人不適用，化驗(yàn)結(jié)果正常仍可能有病，不正常又不一定有病。②生理因素可影響化驗(yàn)結(jié)果，如妊娠中期白血球會(huì)升高，到分娩時(shí)可能更高，但孕婦并沒(méi)有生病。 化驗(yàn)結(jié)果要與病人情況結(jié)合：醫(yī)生看病要先了解病癥，再做化驗(yàn)，化驗(yàn)有結(jié)果，再結(jié)合病情分析，需要時(shí)還要反復(fù)驗(yàn)證，方可作出判斷。健康檢查常做化驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不正常，這時(shí)醫(yī)生亦要了解情況，看是否有病和生什么??？ 化驗(yàn)結(jié)果不正常一定要搞清楚是什么原因：化驗(yàn)結(jié)果不正常的因素是很多的，既可有病，亦可能并非生病。①要追根究底搞清楚，不要害怕病而不作進(jìn)一步檢查。②要回憶化驗(yàn)前的準(zhǔn)備是否正確，應(yīng)排除各種可能得出不正常結(jié)果的因素。③明確的異常結(jié)果還可以通過(guò)進(jìn)一步的其他檢查予以證實(shí)。為什么要化驗(yàn)血清淀粉酶？ 由于膽道和胰腺在解剖上的密切關(guān)系，當(dāng)發(fā)生病變時(shí)二者之間也會(huì)相互影響。特別是膽道遠(yuǎn)端梗阻，可能會(huì)引起膽汁返流入胰管，激活胰酶而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。這就是所謂的膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理。因此，在膽道疾病、特別是急性病變的診斷中需要檢測(cè)血清淀粉酶的濃度，以防漏診，造成治療措施的選擇不當(dāng)。當(dāng)然，其他的急腹癥（如腸梗阻、消化道穿孔、急性腹膜炎等）均會(huì)引起淀粉酶水平的升高，所以還應(yīng)當(dāng)予以鑒別。什么是直接膽紅素、間接膽紅素、1分鐘膽紅素、總膽紅素、結(jié)合膽紅素、游離膽紅素？膽紅素究竟有哪幾種？ 膽紅素分為結(jié)合膽紅素與游離膽紅素。前者又稱為直接膽紅素或1分鐘膽紅素，后者又稱間接膽紅素。游離膽紅素主要由紅細(xì)胞破壞后代謝而成，它在檢測(cè)時(shí)需先加入酒精，再加入重氮試劑才能起反應(yīng)，這個(gè)試驗(yàn)叫間接反應(yīng)，故游離膽紅素又稱間接膽紅素；游離膽紅素進(jìn)入肝臟后加工與其他物質(zhì)結(jié)合后，再排入膽汁，稱為結(jié)合膽紅素，它在檢測(cè)時(shí)直接加入重氮試劑反應(yīng)即可，稱為直接反應(yīng)，所以又叫直接膽紅素。直接反應(yīng)一般在一分鐘內(nèi)完成，故常稱為1分鐘膽紅素。結(jié)合膽紅素與游離膽紅素的總量之和為總膽紅素。測(cè)CA19-9、CA125、CA50的臨床意義是什么？ CA19-9、CA125、CA50均為腫瘤標(biāo)志物，它的本質(zhì)是一種蛋白質(zhì)。目前的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此三項(xiàng)增高可提示體內(nèi)存在惡性腫瘤的可能，其準(zhǔn)確性較高，其中尤以CA19－9增高可強(qiáng)烈提示胰腺腫瘤可能，三項(xiàng)均增高者更有意義。B超檢查膽道疾病前要做什么準(zhǔn)備，為什么？ 超聲檢查簡(jiǎn)便易行，病人無(wú)痛苦，一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備。但為了取得更好的檢查效果，病人應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：⑴檢查前禁食8小時(shí)，檢查前一晚上不吃油膩食物，這樣可使膽囊內(nèi)膽汁充盈，有利于檢查。⑵有便秘的病人，可于檢查前一天晚上服瀉劑排除腸腔內(nèi)積氣和積糞，因?yàn)槟c道過(guò)度積氣會(huì)干擾B超觀察。⑶X線胃腸道造影時(shí)的鋇劑及胃腸內(nèi)窺鏡檢查時(shí)的充氣均會(huì)影響B(tài)超檢查圖象的清晰度，因此應(yīng)先做超聲檢查然后再做如胃腸內(nèi)窺鏡等其它檢查。已做胃腸造影者，三日后再做超聲檢查。⑷上床檢查前應(yīng)松解衣褲，充分暴露兩側(cè)季肋區(qū)。膽囊結(jié)石與膽囊息肉在B超檢查時(shí)有哪些不同？ 膽囊息肉B超表現(xiàn)是在膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)圓形強(qiáng)光團(tuán)，它不同于膽囊結(jié)石之處是其強(qiáng)光團(tuán)之后沒(méi)有聲影，也不隨體位的改變而變化。有時(shí)膽囊后壁上的小結(jié)石，聲影不清楚，移動(dòng)范圍小，很象息肉，這時(shí)囑病人大范圍變動(dòng)體位，這些小結(jié)石可出現(xiàn)結(jié)石滾動(dòng)征，多方位切掃，亦可出現(xiàn)聲影。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石是否正確？是不是一定很嚴(yán)重？ 肝內(nèi)膽管由于干擾少，因此B超檢查診斷效果較好，但是，肝內(nèi)膽管分枝多范圍廣，檢查時(shí)容易漏查而漏診。某些肝內(nèi)鈣化點(diǎn)可誤診為結(jié)石，而且，做過(guò)膽道腸道吻合手術(shù)的病人，腸道內(nèi)的氣體可能進(jìn)入膽道而被誤認(rèn)為結(jié)石，因此其診斷正確率僅為70%~80%。 B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，除有高熱、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn)時(shí)需急診處理外，大多需作進(jìn)一步檢查以明確病情，要結(jié)合病史全面考慮，一些病人可以先用藥物治療。待明確診斷及病理情況后制定進(jìn)一步治療方案，另一部分病人仍需手術(shù)治療方可根治。什么叫ERCP？ ERCP是Endoscopic Retrograde Cholangiopancteatography 的縮寫(xiě)，又稱內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。操作時(shí)如同做胃鏡，具體操作是將十二指腸鏡鏡頭通過(guò)口、食管、胃進(jìn)入十二指腸，在十二指腸第二段內(nèi)側(cè)找到膽胰管乳頭開(kāi)口，并插入造影管，注入造影劑后即可從各個(gè)方位拍片檢查，觀察膽管和胰管的顯示圖象。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影前要作什么準(zhǔn)備？ ERCP檢查基本如同做一次胃鏡，病人應(yīng)先禁食6~8小時(shí)，檢查前15分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和阿托品以減少唾液分泌，同時(shí)咽部噴局麻藥以減少惡心等不適感，所不同的是另須作碘過(guò)敏試驗(yàn)，檢查前還應(yīng)化驗(yàn)血和尿淀粉酶以及乙型肝炎病毒表面抗原，身上去除金屬飾品以免影響拍片。近期內(nèi)有膽道或胰腺炎發(fā)作者，檢查前宜先用抗生藥物，以防造影劑激活潛伏的細(xì)菌感染內(nèi)鏡逆行胰膽管造影后病員要怎樣配合？1、因?yàn)檠什康穆樽韯┮?~2小時(shí)才失效，為避免食物誤入氣管，檢查后要6小時(shí)后方可進(jìn)食，而且以后1~2天，咽部仍會(huì)有不適感。2、注意觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱，注意大便顏色，有無(wú)便血、嘔血，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3、造影時(shí)胰管顯影者，造影后應(yīng)進(jìn)低脂肪飲食2~3天。怎樣配合醫(yī)生做好T管膽道造影？1、消除顧慮。2、造影前一天宜先開(kāi)放T管。3、造影時(shí)注入造影劑會(huì)有右上腹輕度脹痛，這是正?，F(xiàn)象，但如果脹痛異常，須告訴醫(yī)生，以免造影壓力過(guò)高。4、拍片時(shí)應(yīng)遵囑摒住呼吸。5、造影后應(yīng)繼續(xù)開(kāi)放T管，如有腹痛、發(fā)熱等及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。什么是MRCP（核磁共振膽胰管成像）？ 磁共振膽胰管成像（Magnetic resonance cholangio－pancreatography, MRCP）是近年來(lái)臨床開(kāi)始應(yīng)用的一種新的三維圖像技術(shù)，它方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷且無(wú)需注射造影劑，但能得到類似ERCP和PTC的圖像效果，是一種很有發(fā)展前途的診斷技術(shù)。MRCP的基本技術(shù)是T2權(quán)重的脈沖序列。因此，靜止的液體，諸如膽汁、胰液均有高強(qiáng)度的信號(hào)，而實(shí)質(zhì)性臟器和血液流動(dòng)的信號(hào)強(qiáng)度均很弱，甚至測(cè)不到。綜合上述成像特征，就能得到背景信號(hào)低而膽道和胰管呈高強(qiáng)度信號(hào)的圖像。該圖像可以達(dá)到接近直接膽道造影的效果。MRCP檢查膽道疾病有什么優(yōu)點(diǎn)？ 它具有如下優(yōu)點(diǎn)： 1）適應(yīng)證較廣：幾乎可以適用于各種膽道、胰腺疾病病人（有MRI禁忌癥者除外，如有金屬義肢或裝有起搏器等），包括手術(shù)以后解剖改變者、胰腺炎和膽管炎發(fā)作者以及各種原因不適于作ERCP或PTC者。2）顯影率高：即使無(wú)膽道擴(kuò)張，亦能100％地顯示肝內(nèi)外膽管。胰頭部胰管的顯影率為95％，體尾部為42％，在胰管擴(kuò)張時(shí)顯影率近100％。根據(jù)MRCP特殊的成像原理，未顯影的膽管、胰管除非近端有明顯的擴(kuò)張可以診斷膽道狹窄外，多為正常。3）無(wú)并發(fā)癥：由于MRCP不是介入性檢查，且無(wú)需注射造影劑，因此和B超和CT一樣無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥。4）診斷正確率高：MRCP能提供精確的定位診斷，且不受造影劑分布不均等的影響。在定性診斷方面特別適用于膽道結(jié)石和膽管囊腫等良性病變期診斷膽道結(jié)石的正確率為97％左右；在診斷惡性膽道梗阻時(shí)，不但能準(zhǔn)確地判斷梗阻部位，而且根據(jù)腫瘤的部位、占位的形態(tài)能作出初步的定性診斷。5）能顯示膽道全貌：MRCP能展現(xiàn)包括病變?cè)趦?nèi)的膽道全貌、胰管以及膽胰管合流的情況。這不但為診斷提供更多的信息，而且根據(jù)病變近、遠(yuǎn)端正常膽管的長(zhǎng)度、形態(tài)可幫助制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)術(shù)式。6）常規(guī)掃描：MR的T1、T2常規(guī)掃描能顯示上腹部臟器，包括肝臟、胰腺以及周圍血管和內(nèi)臟等的情況，為腫瘤的定性診斷、術(shù)前判斷腫瘤能否切除和切除范圍提供了依據(jù)MRCP有什么缺點(diǎn)？1、由于MRCP的成像原理不依賴于注射造影劑，它所反映的是膽、胰管的靜態(tài)情況，因而無(wú)法判斷梗阻是完全性或不完全性，即使十二指腸部分顯影也不能說(shuō)明Oddi括約肌是否通暢。這為診斷膽管遠(yuǎn)端狹窄和Oddi括約肌功能不全帶來(lái)困難。2、對(duì)膽管遠(yuǎn)端小結(jié)石的顯影效果不佳，但有時(shí)借助于掃描的冠狀面原像能明確診斷。3、對(duì)壺腹周圍腫瘤雖能根據(jù)占位形態(tài)提供初步的定性診斷，但由于MR常規(guī)掃描的胰腺顯影效果不佳，因此明確的診斷有時(shí)還依賴于CT檢查。4、MRCP永遠(yuǎn)不能代替PTC的可同時(shí)行膽道引流作用和ERCP的可同時(shí)行EST、取石等治療作用膽管囊性擴(kuò)張、膽管囊腫有沒(méi)有區(qū)別？它是什么病？ 膽管囊腫又稱膽管囊性擴(kuò)張，因其大部分發(fā)生在總膽管，故又稱總膽管囊腫，其發(fā)病與先天性發(fā)育異常有關(guān)，故又稱先天性膽管囊腫，是一種良性的膽管病變。病理上，它不是真正的囊腫，而是膽總管相當(dāng)部分不同程度的囊性擴(kuò)張，囊壁由纖維結(jié)締組織所構(gòu)成。囊腫大小差異很大，小的容量?jī)H30毫升，甚或更小，大的可容數(shù)百毫升以上。主要的臨床表現(xiàn)是：反復(fù)腹痛、阻塞性黃疸、右上腹觸及腫塊，年輕病人、特別是女性凡是具備上述三聯(lián)征者臨床診斷基本成立，宜進(jìn)一步檢查肯定診斷。除膽總管囊腫外，有時(shí)囊腫生在肝內(nèi)膽管，有時(shí)肝內(nèi)外膽管都有囊腫，故懷疑為本病者都要作膽道系統(tǒng)的全面檢查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽管囊腫惡變率較高，可視作一種膽管癌的癌前期病變，所以診斷明確者要抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)手術(shù)治療。正常膽道是否是無(wú)菌的？ 正常膽道內(nèi)是有少量細(xì)菌的。但只要膽道無(wú)梗阻，細(xì)菌一般不會(huì)在膽汁中繁殖而造成感染，進(jìn)入膽道的細(xì)菌可隨膽汁排入腸道。何謂“夏枯氏”三聯(lián)征？何為“雷諾氏”五聯(lián)征？ 膽管炎會(huì)引起“夏枯氏”三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。因1877年Charcot首先提出而得名。多數(shù)病人腹痛是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端壺腹部，刺激oddi′s括約肌和膽管平滑肌致痙攣所致。寒戰(zhàn)高熱是由于膽道感染逆行擴(kuò)散，致病菌和毒素逆流入血引起全身中毒癥狀。黃疸是由于結(jié)石嵌頓引起膽管梗阻所致。在上述三聯(lián)癥的基礎(chǔ)上，再出現(xiàn)休克和神志淡漠、嗜睡、昏迷等精神癥狀，1954年Reynolds等首先認(rèn)為這是急性梗阻性化膿性膽管炎病情嚴(yán)重，細(xì)菌和毒素大量進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致，故稱為“雷諾氏五聯(lián)征”。出現(xiàn)這些癥狀反映病情危重需及時(shí)手術(shù)引流膽道。什么叫重癥膽管炎？什么叫化膿性梗阻性膽管炎？二者有沒(méi)有區(qū)別？ 急性梗阻性化膿性膽管炎是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，由于梗阻未能解除，同時(shí)發(fā)生膽道化膿性感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、黃疸等一系列癥狀。在此前提下，出現(xiàn)感染性休克（動(dòng)脈收縮壓39℃或120次／分；4）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20,000/mm3；5）膽汁呈膿性伴膽管內(nèi)壓顯著增高；6）血培養(yǎng)陽(yáng)性，稱為急性重癥膽管炎。常聽(tīng)說(shuō)急性闌尾炎可發(fā)展成壞疽，穿孔，急性膽囊炎會(huì)不會(huì)這樣？ 急性膽囊炎的病理過(guò)程如同急性闌尾炎一樣。由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，膽汁排出受阻。高濃度的膽鹽等一些化學(xué)物質(zhì)刺激膽囊粘膜，加上繼發(fā)細(xì)菌感染，使膽囊充血、水腫，囊壁增厚，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，此時(shí)為急性單純性膽囊炎。如果梗阻不能解除，炎癥進(jìn)一步發(fā)展，膽囊積液積膿，膽囊壁廣泛中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成化膿性膽囊炎。如果炎癥再進(jìn)一步發(fā)展，由于膽囊局部張力越來(lái)越高，膽囊壁缺血，出現(xiàn)局部或廣泛出血壞死，形成壞疽性膽囊炎。在此基礎(chǔ)上膽囊穿孔，膽汁溢入腹腔形成彌漫性腹膜炎。慢性膽囊炎是不是都有膽囊結(jié)石？ 大多數(shù)病人慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，但也有部分病人不伴膽囊結(jié)石，主要臨床表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹脹、不適等。腹痛不太明顯，抗酸利膽及抗炎治療，對(duì)癥狀改善可有一定的幫助。臨床上具有上述消化道癥狀的疾病較多，B超檢查膽囊壁較毛糙的診斷概念尚不十分確切。因此，在診斷非結(jié)石性慢性膽囊炎要非常慎重。否則膽囊切除后仍可能有消化道癥狀存在，治療效果欠佳。哪些人群易患膽囊膽固醇結(jié)石？ 許多人都知道肥胖的人及常吃高熱量高脂飲食的人易患膽囊膽固醇結(jié)石，主要是因?yàn)槠淠懼心懝檀紳舛雀?。除此之外，女性病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性，可能跟雌激素影響膽囊排空有關(guān)。其他的危險(xiǎn)因素還有多生育，膽結(jié)石家族史，糖尿病、胃切除手術(shù)后、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期服用降脂藥物等。不吃早餐為什么容易患膽結(jié)石？ 研究表明，空腹時(shí)膽汁的分泌量明顯減少，而且膽汁中膽酸鹽的分泌也顯著減少，而膽固醇的含量不變。加上空腹時(shí)間較長(zhǎng)，膽囊處于靜止的狀態(tài)，導(dǎo)致膽汁的淤積、容易造成膽固醇過(guò)飽和而析出成石。因此，沒(méi)有吃早餐習(xí)慣的或長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人容易患膽結(jié)石。膽結(jié)石的主要成分是什么？ 膽囊結(jié)石中膽固醇結(jié)石的主要成分是膽固醇，含量>60％。另外，還含有一定量的膽色素鈣，黑色與棕色膽色素結(jié)石都以膽紅素鈣為主要成分，前者大多為合成的高分子物質(zhì)，它們都含一定量的糖蛋白。膽管內(nèi)色素結(jié)石亦以膽紅素鈣為主要成分，也尚含有一些糖蛋白等其他物質(zhì)。同樣是膽結(jié)石，為什么有些人生在膽囊內(nèi)，有些人生在膽管內(nèi)，更有些人生在肝內(nèi)？ 不同部位結(jié)石的形成原因各不相同。膽囊內(nèi)結(jié)石大多為膽固醇結(jié)石，主要與膽固醇濃度高，膽囊排空能力差及膽囊膽汁中有促進(jìn)膽固醇晶體形成的成分等因素有關(guān)。而膽管內(nèi)結(jié)石則多為膽色素結(jié)石，主要與梗阻 和感染有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)膽道梗阻及感染互為因果，不斷惡化，如梗阻部位在肝內(nèi)膽管，則可形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。為什么說(shuō)發(fā)生膽色素結(jié)石與人們的衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)？ 膽色素結(jié)石與細(xì)菌感染有關(guān)，而膽道蛔蟲(chóng)是帶入大腸桿菌的主要原因，故人們衛(wèi)生習(xí)慣差時(shí)，易得腸道蛔蟲(chóng)病，蛔蟲(chóng)進(jìn)入膽道而導(dǎo)致膽汁感染后成分改變，造成膽色素結(jié)石形成。聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)膽囊炎膽結(jié)石與“4F”有關(guān)，那么什么叫“4F”？其關(guān)系如何？ 膽囊結(jié)石與“4F”有關(guān)。“4F”主要是指高發(fā)因素，英文稱為“fat”、“female”、“forty”、“family”，譯成中文為肥胖、女性、超過(guò)四十歲及家族史，也就是指超過(guò)四十歲者、肥胖者、女性及家族內(nèi)各代均有膽結(jié)石病人者易患膽結(jié)石，應(yīng)提高警惕。膽囊結(jié)石與膽囊癌是否有關(guān)？ 臨床上觀察到大部分膽囊癌合并有膽囊結(jié)石。國(guó)外報(bào)道膽囊癌合并有結(jié)石者占70－98％，國(guó)內(nèi)為50－96％，兩者有密切的關(guān)系。膽囊結(jié)石癌變的主要機(jī)制是結(jié)石的機(jī)械性刺激可導(dǎo)致膽囊粘膜慢性損傷，其次，色素型結(jié)石可能含有較高濃度的致癌物質(zhì)，長(zhǎng)期刺激膽囊粘膜，會(huì)引起膽囊粘膜上皮細(xì)胞的突變，進(jìn)而導(dǎo)致癌變。膽石中的梭狀芽胞桿菌可使膽酸轉(zhuǎn)化為去氧膽酸和石膽酸，后者有致癌作用。但是膽囊結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激，是否一定能誘發(fā)膽囊癌，尚未得到充分的證明，目前只能說(shuō)明膽石可使膽囊癌的發(fā)病率升高。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，膽囊結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)生率為1～5％。膽管結(jié)石會(huì)不會(huì)致癌？ 膽管癌與結(jié)石的關(guān)系不如其同膽囊癌之密切。膽管癌合并膽管結(jié)石者，國(guó)內(nèi)報(bào)道為16.9%,國(guó)外為20-57%。膽管長(zhǎng)時(shí)間受到結(jié)石的刺激，膽管壁發(fā)生糜爛及潰瘍形成，繼而上皮再生，各種類型的上皮增生性改變和化生可能與膽管癌的發(fā)生有關(guān)，但目前沒(méi)有證據(jù)表明膽管結(jié)石是膽管癌發(fā)生的直接原因。何謂膽囊安靜結(jié)石？ 膽囊“安靜結(jié)石”又稱“無(wú)癥狀結(jié)石”。是指在用B超或X線等檢查、或在非膽道疾病行腹部手術(shù)探查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)存在結(jié)石而患者無(wú)明確的膽道疾病的癥狀和體征。但臨床醫(yī)生要肯定無(wú)癥狀結(jié)石有時(shí)還有些困難，因?yàn)樵谶@些無(wú)膽道疼痛癥狀的結(jié)石攜帶者中，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，有些人還是有過(guò)某些癥狀的，例如上腹部不適、進(jìn)食油膩后上腹部隱痛等，只是患者不認(rèn)識(shí)是膽囊結(jié)石的癥狀，而誤以為是胃病而已。因此膽囊安靜結(jié)石究竟占膽囊結(jié)石患者的百分之幾，各家統(tǒng)計(jì)相差較大。無(wú)癥狀結(jié)石中10％－20％的病人在今后歲月中將發(fā)生膽道癥狀或并發(fā)癥，所以如何對(duì)待無(wú)癥狀結(jié)石專家們尚有不同的觀點(diǎn)。為什么膽結(jié)石病人往往誤認(rèn)為自己患了胃?。? 臨床上很多膽結(jié)石病人往往自己認(rèn)為得了胃病，隨便吃些胃藥而不去就醫(yī)，結(jié)果不僅延誤了治療，而且會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，小病釀成大病。究其誤診原因是多方面的。首先胃和膽囊同屬消化器官，又同位于上腹部，都受內(nèi)臟神經(jīng)支配，所以這兩個(gè)臟器有病時(shí)，表現(xiàn)的癥狀常常極為相似。主要有噯氣、呃逆、飽脹不適、惡心嘔吐等上消化道癥狀，而且不易區(qū)分疼痛來(lái)源。其次膽囊結(jié)石也象胃病一樣是慢性疾病，癥狀時(shí)好時(shí)發(fā)，有時(shí)服藥后癥狀緩解，這種慢性病程極象胃病。第三發(fā)病誘因相似。膽結(jié)石和胃病的發(fā)病誘因常與飲食不當(dāng)、情緒激動(dòng)、精神緊張有關(guān)。第四很多情況下兩病可同時(shí)存在。很多胃病的病人開(kāi)始的確是胃病，以后又生了膽結(jié)石，卻一直誤認(rèn)為仍是胃病，未做進(jìn)一步的檢查和治療。也有很多膽結(jié)石的病人以后得了胃病?？傊∪巳绻猩细共侩[痛不適等癥狀，應(yīng)及早就診，不應(yīng)麻痹大意，自作主張，以免延誤病情。即使是胃病，也要長(zhǎng)期隨訪，因?yàn)橛行┪覆∮邪┳儍A向。膽囊炎膽石癥的腹痛有什么特點(diǎn)？ 膽囊炎膽石癥急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)上腹部突發(fā)性、陣發(fā)性絞痛，痛常放射至右肩或右背部，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱。疼痛前往往有進(jìn)食油膩食物的誘因，疼痛好發(fā)生于夜間，有“夜間痛醒”的特點(diǎn)。慢性膽囊炎，膽石癥的疼痛往往是右季肋部的隱痛，同時(shí)伴有腹脹、噯氣等上消化道癥狀，有時(shí)很難與胃病區(qū)別。膽囊炎膽石癥為什么會(huì)引起肩背部疼痛？ 分布在膽囊和膽管的感覺(jué)神經(jīng)纖維是從胸段脊髓第7-10節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)所構(gòu)成的腹腔神經(jīng)叢，神經(jīng)末梢以膽囊管和膽總管下端最密集。腹腔神經(jīng)叢與右膈神經(jīng)之間具有交通枝。膈神經(jīng)來(lái)源于第4頸神經(jīng)，第4頸神經(jīng)同時(shí)組成頸神經(jīng)叢，后者支配后背部。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸、膽囊管或膽囊炎的刺激反射到腹腔神經(jīng)叢、或炎癥累及右膈下腹膜及右膈肌時(shí)，疼痛就會(huì)通過(guò)同節(jié)交感神經(jīng)或脊髓神經(jīng)傳到同一脊髓節(jié)段支配的右肩背部，病人即感覺(jué)右肩背部放射性疼痛。膽囊炎膽石癥病人為什么常在飽餐或進(jìn)食油膩食物后發(fā)作? 正常人進(jìn)食時(shí)，尤其是進(jìn)食蛋黃、脂肪和奶油等高脂飲食后，食物進(jìn)入十二指腸會(huì)刺激腸粘膜分泌膽囊收縮素，使膽囊收縮膽汁排入膽總管，同時(shí)膽總管出口部的Oddi擴(kuò)約肌松弛，使膽汁進(jìn)入十二指腸與食物一起攪拌混和，有利于食物的消化吸收。當(dāng)膽囊結(jié)石的病人進(jìn)油膩食物后，膽囊收縮素大量分泌，膽囊收縮，在將膽汁排入膽總管的同時(shí)，也將結(jié)石推向膽囊頸部和膽囊管。由于膽囊頸和膽囊管是膽囊相對(duì)狹窄的部位，膽囊管內(nèi)又有螺旋瓣，結(jié)石容易嵌頓于此，引起膽絞痛發(fā)作。膽管結(jié)石的典型癥狀是哪些？ 膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要取決于結(jié)石部位、有無(wú)梗阻和感染及其程度。小的膽管結(jié)石可以排入十二指腸而不產(chǎn)生任何癥狀。結(jié)石在膽管內(nèi)未造成完全梗阻，病人也可以毫無(wú)癥狀，或只表現(xiàn)為消化功能紊亂、不規(guī)則低燒、輕微畏寒和上腹疼痛。當(dāng)結(jié)石引起膽管慢性梗阻而沒(méi)有感染時(shí)，可表現(xiàn)為上腹部隱痛及波動(dòng)性黃疸。當(dāng)結(jié)石引起膽管急性梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛、患者轉(zhuǎn)輾不安不能平臥、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸急劇加深。膽管結(jié)石引起梗阻后，膽汁引流不暢甚至完全不通，淤潴的膽汁很易繼發(fā)感染，典型的膽管炎為寒戰(zhàn)熱、黃疸和腹痛，即所謂夏枯氏三聯(lián)征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎，又稱重癥膽管炎，可引起休克和精神癥狀。肝內(nèi)膽管結(jié)石的表現(xiàn)與膽總管結(jié)石的表現(xiàn)基本相似，疼痛較膽總管結(jié)石輕，但寒戰(zhàn)、發(fā)熱非常明顯，局限于一側(cè)肝管的肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)黃疸，但全身情況比較嚴(yán)重，容易形成重癥膽管炎或膽源性肝膿腫為什么膽管結(jié)石容易引起中毒、休克等嚴(yán)重癥狀 膽管結(jié)石容易引起梗阻，產(chǎn)生梗阻性黃疸，梗阻時(shí)膽汁內(nèi)的含菌率明顯升高，膽道壓力增高，可使含有細(xì)菌的膽汁“返流”入肝靜脈乃至全身。在解剖上，肝外膽管和門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、引流肝—膽的淋巴組織、肝神經(jīng)叢等組織形成肝蒂。因此，肝外膽管內(nèi)的毒素也易經(jīng)其毗鄰的門(mén)靜脈、淋巴管進(jìn)入血循環(huán)引起中毒、休克等嚴(yán)重癥狀。研究表明，梗阻性黃疸使病人的免疫功低下，使腸道細(xì)菌移位和產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，是因?yàn)楣Ｗ栊渣S疸的情況下，膽汁酸鹽不能隨膽汁排入腸內(nèi)，而膽鹽具有一定的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌的繁殖作用，在缺少膽鹽的情況下，腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖過(guò)盛，內(nèi)毒素量便增多，也使腸內(nèi)細(xì)菌穿過(guò)腸壁粘膜進(jìn)入血流及鄰近的組織、臟器，激發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生中毒和休克等嚴(yán)重癥狀。什么叫Mirizzi綜合征？它的臨床表現(xiàn)如何？ Mirizzi綜合征又稱“肝管狹窄綜合癥”，是指膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，壓迫膽囊壁與肝總管及膽總管，造成肝總管狹窄或者形成膽囊肝總管內(nèi)瘺。其發(fā)病率占膽囊結(jié)石病人的0.7%-1.1%，在解剖上膽囊管與肝總管交匯異常者好發(fā)此病。當(dāng)膽囊管與肝總管平行走行并在低位匯合時(shí)，膽囊管與肝總管緊靠在一起或中間僅隔少量結(jié)締組織， 在這種兩個(gè)相鄰管壁缺如或只間隔一層薄膜的情況下，結(jié)石一旦嵌頓在膽囊管內(nèi)很容易壓迫肝總管而發(fā)生狹窄，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血供障礙，就形成內(nèi)瘺。臨床表現(xiàn)主要有：⑴有多年膽囊結(jié)石病史；⑵反復(fù)發(fā)作右上腹痛、高熱、黃疸等膽管炎表現(xiàn)；⑶發(fā)作時(shí)右上腹有壓痛，肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，有人說(shuō)，膽囊結(jié)石病人膽囊切除后結(jié)石就要在膽管內(nèi)復(fù)發(fā)，對(duì)不對(duì)？ 膽囊內(nèi)生的是膽固醇結(jié)石，膽管內(nèi)生的是膽色素結(jié)石，膽固醇結(jié)石與膽色素的病因是不同的。膽囊結(jié)石病人切除膽囊后，膽固醇結(jié)石已失去了生石的場(chǎng)所，一般不會(huì)復(fù)發(fā)了。膽管結(jié)石病人手術(shù)方法與膽囊結(jié)石不同，手術(shù)只能將膽管切開(kāi)，把結(jié)石取出，而不能把膽管都切除的。由于產(chǎn)生結(jié)石的病因和場(chǎng)所都沒(méi)有去除，所以膽管結(jié)石較易復(fù)發(fā)。膽囊切除不增添膽色素（膽管）結(jié)石的成石因素，所以不會(huì)因此使結(jié)石在膽管內(nèi)復(fù)發(fā)。殘余結(jié)石怎么辦？ 膽道殘余結(jié)石，有一部分可以通過(guò)膽總管下端或膽腸吻合口排入腸道內(nèi)，但更多情況下由于結(jié)石過(guò)大而嵌頓在膽管的某一成角或狹窄處，結(jié)石位于肝內(nèi)膽管低位位置或有肝內(nèi)膽管的狹窄而不能排出，這時(shí)需要藥物溶石、機(jī)械取石或手術(shù)治療。藥物溶石由于效果不佳且有一定并發(fā)癥，目前已很少采用。機(jī)械取石主要適用于有膽道引流的病人，在病人手術(shù)后6－8周拔除膽道引流管，從竇道置入膽道鏡進(jìn)行網(wǎng)藍(lán)取石，或經(jīng)竇道進(jìn)行介入放射取石。如沒(méi)有膽道引流管，則可行經(jīng)內(nèi)窺鏡Oddi括約肌切開(kāi)，然后置入取石藍(lán)取石。如結(jié)石位于高位不能采用上述方法治療或治療失敗，則只能再次手術(shù)取石。經(jīng)T管瘺道取石有哪些方法？ 目前，經(jīng)T管瘺道取石的方法有取石鉗取石、取石網(wǎng)取石、氣囊導(dǎo)管取石以及纖維膽道鏡取石等。取石鉗能將鉗到的結(jié)石迅速取出，即使較大的結(jié)石也能將之夾碎取出。但是，取石鉗無(wú)法通過(guò)一些扭曲、過(guò)度成角或者過(guò)細(xì)的瘺道。這就要求手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中放置T管時(shí)，盡量選擇稍粗的T管（20F以上），并且爭(zhēng)取做到最短的距離垂直體表引出體外。取石網(wǎng)能通過(guò)比較彎曲、且稍細(xì)的瘺道，但是結(jié)石體積過(guò)大或者結(jié)石嵌頓時(shí)常常導(dǎo)致失敗。應(yīng)用氣囊導(dǎo)管的方法是將導(dǎo)管經(jīng)瘺道進(jìn)入膽管并通過(guò)結(jié)石到其近端（肝管結(jié)石）或遠(yuǎn)端（膽管遠(yuǎn)端結(jié)石），然后充氣使導(dǎo)管頭端的氣囊充分張開(kāi)，然后向瘺道方向?qū)⒔Y(jié)石拖出。這種方法在拖出已經(jīng)夾碎的結(jié)石方面有一定作用，對(duì)于較大的結(jié)石，常常需要取石鉗或取石網(wǎng)的配合。纖維膽道鏡是當(dāng)前用得最多的一種直視下的取石方法，具有安全、可靠、結(jié)石不易遺漏等優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)膽道系統(tǒng)有診斷的作用。經(jīng)T管瘺道取石有痛苦嗎？要不要全身麻醉？ 如做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，一般不會(huì)有什么痛苦。部分病人因迷走反射可引起惡心、嘔吐等，也有部分病人不能耐受取石鉗經(jīng)過(guò)瘺道口時(shí)引起的局部疼痛，所以取石前不可進(jìn)食，并給予對(duì)癥藥物，可以用些局部的麻醉藥物以減輕疼痛。一般來(lái)說(shuō)，取石不必用全身或半身麻醉，常用組織穿透性較好的局部麻醉藥如利多卡因，經(jīng)T管瘺道注射入膽道，使其浸潤(rùn)膽道粘膜，以減少操作帶來(lái)的不適感。對(duì)于神經(jīng)比較緊張、內(nèi)臟神經(jīng)反應(yīng)比較敏感的病例，術(shù)前可以用一些鎮(zhèn)靜藥物：如常用的安定、魯米納等。經(jīng)T管瘺道取石前后有什么特殊處理？ 取石前，要做好病人的解釋工作，充分讓病人了解取石的目的和過(guò)程，解除其恐懼心理，便于和醫(yī)生很好地配合。部分病人取石時(shí)可有迷走反射，故取石前應(yīng)禁食6小時(shí)。取石前一天開(kāi)始口服抗菌藥物。 取石后，由瘺道重新放置T管，并妥善固定防止滑脫，并開(kāi)放引流24～48小時(shí)，使膽汁和造影劑得到充分引流。因?yàn)椋谧x片后有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)還有殘余結(jié)石需要再次取石，所以拔管前一定要明確已經(jīng)沒(méi)有膽道殘石。部分病人取石時(shí)可能出現(xiàn)反射性低血壓、瘺道破裂、膽管穿孔、膽瘺、膽汁性腹膜炎、胰腺炎、腸瘺以及敗血癥等，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察病人的生命體征和局部的腹部體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采取相應(yīng)措施。膽囊息肉是怎么回事？ 膽囊息肉是指向膽囊腔內(nèi)突出的局限性息肉樣隆起病變，分腺瘤樣息肉、炎性息肉、膽固醇性息肉及腺肌瘤四種類型，這四型在B超和 X線造影上的表現(xiàn)，幾乎極難鑒別。故B超發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉實(shí)質(zhì)上不一定是真正的息肉,學(xué)術(shù)上應(yīng)稱為“息肉樣病變”，日本學(xué)者稱之“隆起性病變”。其中只有腺瘤樣息肉，屬于腫瘤性質(zhì)的“息肉”，一般為單發(fā)，生長(zhǎng)迅速。所以對(duì)B超報(bào)告膽囊壁上發(fā)現(xiàn)單只或多只固定不變的增強(qiáng)光點(diǎn)，不隨體位改變而移動(dòng)的膽囊息肉并不一定是真正的腫瘤性息肉，實(shí)際上很多是膽囊壁上膽固醇的局部沉著。值得提示的是早期膽囊癌在B超上的表現(xiàn)也是膽囊壁向腔內(nèi)突出的局限性隆起；據(jù)近年報(bào)道，膽囊腺肌瘤（膽囊壁腺體增生后形成）亦有惡變可能。所以發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變后，需密切隨訪，定期B超檢查，加以鑒別診斷，必要時(shí)手術(shù)。膽囊息肉要不要手術(shù)？ 膽囊息肉一般屬于良性，目前大多數(shù)行家認(rèn)為：1.單發(fā)性息肉屬腫瘤性質(zhì)者較多，多發(fā)性息肉屬膽固醇沉著或炎性息肉較多，前者有癌變可能偏向手術(shù)治療，后者不會(huì)癌變，偏向于非手術(shù)。2.息肉大小與其屬性有關(guān)，息肉直徑小于0.5厘米則一般觀察隨訪，息肉達(dá)0.5-1厘米大小則應(yīng)密切觀察，定期隨訪，如有明顯癥狀也可靠慮手術(shù)切除膽囊。如息肉大于1厘米，則以手術(shù)切除膽囊為佳，以免息肉癌變。3.良性息肉此生長(zhǎng)變化緩慢，若為惡性則生長(zhǎng)較快，故膽囊息肉一時(shí)難于區(qū)別者要定期隨訪，若隨訪期間生長(zhǎng)迅速者宜手術(shù)治療。4.息肉位于膽囊頸管處者可阻礙膽汁流通，引起右上肢不適或疼痛。若發(fā)生這些癥狀可考慮膽囊切除術(shù)什么藥可以治療膽囊息肉？ 真正膽囊息肉應(yīng)是粘膜增生形成息肉，服任何藥物都無(wú)法消失，而臨床上B超診斷的息肉很多是膽固醇性息肉，它的形成往往是膽固醇代謝紊亂的局部表現(xiàn)，盡管有些藥物如熊去氧膽酸等可有效改變膽固醇代謝，但對(duì)已形成的膽固醇性息肉起溶解作用者未見(jiàn)有報(bào)道。至于其他息肉更沒(méi)有藥物能控制，所以沒(méi)有癥狀的膽囊息肉，如無(wú)惡變傾向可密切觀察，定期（3～6個(gè)月）做B超復(fù)查，不必服甚么要。至于有惡變傾向和有癥狀的膽囊息肉主要依靠外科手術(shù)。什么是膽囊肌腺??？ 膽囊肌腺病是一種以肌層和腺體增生為主的膽囊良性疾病，病變可局限在膽囊底部或膽囊遠(yuǎn)側(cè)半段，也可侵犯整個(gè)膽囊，至今病因尚未完全清楚。正常膽囊粘膜上的羅—阿氏竇，在膽囊肌腺瘤病時(shí)，由于上皮增生使羅—阿氏竇的數(shù)目增多分支廣泛，并深入肌層，有的呈微囊狀擴(kuò)大，囊內(nèi)易淤膽和繼發(fā)感染，可由此產(chǎn)生微囊內(nèi)結(jié)石即壁內(nèi)結(jié)石。該病臨床上分三種類型，第一種囊底型或局限型，多見(jiàn)于膽囊底部，有囊腔形成，其近端常有狹窄環(huán)。第二種，節(jié)段型，膽囊有1-2處狹窄環(huán)其壁增厚達(dá)0.2-0.3厘米。第三種彌漫型，病變累及整個(gè)膽囊，肌層廣泛增生、囊壁增厚。膽囊肌腺瘤要不要手術(shù)？ 以往認(rèn)為只有當(dāng)肌腺瘤病具有癥狀或伴結(jié)石時(shí)才考慮手術(shù)，但近年來(lái)認(rèn)為該病可以惡變，病變?cè)谠±砘A(chǔ)上，還容易向縱深浸潤(rùn)，發(fā)展越快愈后越差，所以對(duì)于此病不能等閑視之，診斷明確者應(yīng)密切隨訪必要時(shí)手術(shù)切除膽囊為佳。膽囊癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 膽囊癌并無(wú)持異性癥狀，一般僅有上腹部疼痛，晚期可出現(xiàn)黃疸及消瘦或腹部觸及腫塊膽管阻塞導(dǎo)致的黃疸病人為什么會(huì)出現(xiàn)食欲減退？ 膽管是消化道的組成部分，膽管病變時(shí)必將出現(xiàn)消化道癥狀，這是疾病臨床表現(xiàn)的一般規(guī)律。其次，脂肪的消化吸收需要膽汁的乳化作用，在膽道梗阻時(shí)，只有少量膽汁進(jìn)入腸道甚至完全不進(jìn)入腸道，造成脂肪的吸收障礙。臨床上，病人會(huì)出現(xiàn)消化不良、大便次數(shù)增多、脂肪瀉等，導(dǎo)致食欲減退。阻黃病人為什么會(huì)出現(xiàn)皮膚搔癢？ 這是由于膽管阻塞以后，正常由膽道排泄的膽汁酸不能進(jìn)入腸道而返流入血，然后在皮膚下沉積并刺激末梢神經(jīng)，導(dǎo)致皮膚的搔癢，給病人的日常生活帶來(lái)極大的不便和痛苦。黃疸病人怎樣鑒別肝炎引起還是膽道疾病引起的？ 鑒別黃疸是由肝炎還是由膽道疾病引起的，首先從病史上鑒別，前者一般有肝炎接觸史，發(fā)病時(shí)主要以乏力納差伴黃疸，一般無(wú)寒戰(zhàn)和腹痛；后者則有反復(fù)發(fā)作史，癥狀主要以腹痛、寒戰(zhàn)、高熱伴黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查，血清膽紅素升高，前者直接膽紅素一般不超過(guò)50％，后者一般超過(guò)50％；前者血清GPT水平顯著升高，后者則無(wú)或僅輕度升高；前者血清肝炎指標(biāo)呈陽(yáng)性，后者一般為陰性。輔助檢查（如B超，ERCP，MRCP）時(shí)前者膽道一般不擴(kuò)張，后者肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。一般來(lái)說(shuō)，鑒別內(nèi)外科黃疸最簡(jiǎn)單的方法是B超，內(nèi)科疾病引起的黃疸一般沒(méi)有膽道擴(kuò)張，而外科疾病引起的黃疸一般都有膽道擴(kuò)張。膽結(jié)石引起的黃疸與膽道腫瘤引起的黃疸有什么不同？ 膽結(jié)石和膽道腫瘤都會(huì)造成膽道梗阻，通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和檢查，可以發(fā)現(xiàn)兩者有多方面的不同：（1） 性別和年齡：一般女性易生膽結(jié)石，男性生肝癌、胰腺癌略多些，從年齡上講，老年人生癌癥的可能性較大。（2） 起?。耗懡Y(jié)石引起的黃疸起病很急，大多在劇烈的腹痛后突然出現(xiàn)黃疸，有時(shí)還會(huì)伴有寒癥發(fā)熱；腫瘤引起的黃疸則起病較慢且隱匿，常不伴隨腹痛等其他不適。（3） 病史：膽結(jié)石引起的黃疸一般病史較長(zhǎng)，有反復(fù)發(fā)作史，一旦結(jié)石松動(dòng)，梗阻解除，黃疸會(huì)很快消退，呈波動(dòng)性；腫瘤則是慢慢生長(zhǎng)逐漸壓迫或堵塞膽管，其引起的黃疸出現(xiàn)緩慢，呈進(jìn)行性加重，不會(huì)波動(dòng)，病人膚色由淺黃至深黃，大便隨梗阻程度越來(lái)越淡，直至灰白色。（4） 其他：腫瘤病人逐漸會(huì)出現(xiàn)上腹部不適、食欲減退、消瘦、乏力等癥狀，這些多是結(jié)石病人所沒(méi)有的。以上只是初步的分析，進(jìn)一步可以利用專門(mén)的方法和設(shè)備來(lái)檢查，如CA19-9、CA125等惡性腫瘤標(biāo)志物的檢驗(yàn)、B超、MRCP等影像學(xué)檢查。什么叫經(jīng)皮肝穿剌膽道引流，其優(yōu)缺點(diǎn)是什么？ 經(jīng)皮肝穿剌膽道引流是在經(jīng)皮肝穿剌膽道造影基礎(chǔ)上置管將膽汁引流到體外或腸道的一種方法，它可降低梗阻以上膽管內(nèi)壓力，降低血清膽紅素，引流感染膽汁，改善肝功能為手術(shù)作準(zhǔn)備，也可為不能切除的膽道惡性腫瘤作姑息性治療，有時(shí)置管后經(jīng)竇道擴(kuò)張還可進(jìn)行膽道結(jié)石的治療。其缺點(diǎn)和經(jīng)皮肝穿剌膽道造影一樣有一定的并發(fā)癥，如出血、膽漏和感染等。另外經(jīng)皮肝穿剌膽道引流由于導(dǎo)管較細(xì)，容易因膽泥，血凝塊造成堵塞；如導(dǎo)管插入不夠深，呼吸運(yùn)動(dòng)使肝上下移動(dòng)時(shí)可使導(dǎo)管脫出可造成引流失敗、甚至膽漏膽汁性腹膜炎。什么叫鼻膽管引流，其優(yōu)缺點(diǎn)是什么？ 鼻膽管引流是在診斷性逆行胰膽管造影后，將一根導(dǎo)絲插入膽總管，然后將一根在頂端與側(cè)壁有孔的引流管通過(guò)導(dǎo)絲置入膽道系統(tǒng)，引流管進(jìn)入預(yù)定位置后，將內(nèi)窺鏡退出，最后拔出導(dǎo)絲。自鼻腔插入鼻胃管進(jìn)入咽部后自口腔引出，將引流管插入鼻胃管后從鼻腔引出，拔除鼻胃管這樣鼻膽管引流就放置成功。鼻膽管引流方法簡(jiǎn)單，引流膽汁可以維持幾天甚至幾個(gè)星期，使膽道急性感染得以控制，阻塞性黃疸逐漸消退。經(jīng)鼻膽管還可以進(jìn)行膽道造影、膽汁取樣、培養(yǎng)以及膽道沖洗。但鼻膽管引流不能根治疾病。膽石癥與大腸癌究竟有沒(méi)有關(guān)系？ 根據(jù)近20年的流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，膽囊結(jié)石患者的大腸癌發(fā)病率比較高，原因可能是膽囊結(jié)石與大腸癌存在共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纖維素飲食既是大腸癌的成因之一，也是膽囊結(jié)石的成因之一。低纖維素飲食可延長(zhǎng)腸內(nèi)容物在腸道的停留時(shí)間，增加細(xì)菌降解一級(jí)膽汁酸為二級(jí)膽汁酸，后者既是一種致石性膽汁酸，又對(duì)大腸粘膜有致癌作用。另外，游離脂肪酸對(duì)大腸上皮有損傷作用，而高膽固醇在細(xì)菌作用下生成的類固醇也是腫瘤促進(jìn)因子。 也有學(xué)者認(rèn)為膽囊切除后，結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，而且發(fā)生部位以右半結(jié)腸為多，女性發(fā)生率高于男性。這可能是由于膽囊切除后膽鹽池中次級(jí)膽汁酸的含量或比例升高，而次級(jí)膽汁酸具有致癌或協(xié)同致癌作用，由于近端結(jié)腸中次級(jí)膽汁酸的含量或比例升高，且右半結(jié)腸對(duì)次級(jí)膽汁酸的吸收大于左半結(jié)腸，故膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌好發(fā)部位在右半結(jié)腸。但也有學(xué)者對(duì)膽囊切除后易發(fā)生結(jié)腸癌持相反意見(jiàn)，因此膽囊切除與大腸癌的關(guān)系還需作進(jìn)一步研究。什么叫膽石性腸梗阻？ 膽石性腸梗阻多為較大膽結(jié)石通過(guò)前面所述的膽腸內(nèi)瘺，直接排入腸道后，造成腸道梗阻，結(jié)石引起的腸梗阻處結(jié)石巨大造成的機(jī)械因素外，結(jié)石刺激腸壁引起腸痙攣往往也是原因之一。如果膽石直徑小于2厘米多可經(jīng)腸道排出，如果結(jié)石過(guò)大，不能將肛門(mén)排出，就引起機(jī)械性腸梗阻。本病多見(jiàn)于老年人，梗阻部位以十二指腸與回腸末端多見(jiàn)。膽石性腸梗阻占腸梗阻總數(shù)的1－3％。1. 膽囊結(jié)石是否都要開(kāi)刀？ 膽囊結(jié)石以臨床癥狀分類，可以分為癥狀性膽囊結(jié)石和無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石。后者的概念指病人從未發(fā)生過(guò)膽絞痛、急性膽囊炎，而僅僅是在體檢是偶然經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)的結(jié)石病人；反之，則為癥狀性膽囊結(jié)石。對(duì)于后者，目前基本提倡手術(shù)治療，非手術(shù)治療療效較差，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，而且保留病變的膽囊經(jīng)反復(fù)炎癥后還有癌變的可能。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，除定期B超復(fù)查外，一般認(rèn)為暫時(shí)無(wú)需特殊處理，一旦出現(xiàn)癥狀再行手術(shù)也來(lái)得及。這樣，一部分終身無(wú)癥狀的病人可以避免手術(shù)之苦。 但是，在部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的病人還是應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療：1）膽囊結(jié)石直徑大于2.5cm；充填型結(jié)石；病史大于10年；2）合并膽囊息肉樣病變不能排除癌變者；3）膽囊萎縮、鈣化，或X線檢查顯示瓷樣膽囊者；4）糖尿病病人（因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)急性膽道感染則很難控制，急診手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高）；5）工作環(huán)境處于無(wú)充分醫(yī)療條件的，如飛行員、海員、野外工作者等；6）在施行其他上腹部手術(shù)時(shí)。膽腸內(nèi)引流術(shù)后對(duì)病人的生活有什么影響？ 膽腸內(nèi)引流手術(shù)以后，解決了膽汁的出路問(wèn)題，膽汁可以通過(guò)寬大的膽腸吻合口進(jìn)入腸道，因此一般情況下不會(huì)有很大影響。但是，部分病人可能出現(xiàn)消化道內(nèi)容物返流入膽道，可引起膽管炎，病人主訴多為右上腹的疼痛不適等，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)高熱。另外，膽管空腸吻合術(shù)后，由于膽汁不再進(jìn)入十二指腸，沒(méi)有了膽汁中和胃酸的作用，可使十二指腸潰瘍的發(fā)病率升高。Oddi括約肌切開(kāi)的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？ Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)可以是經(jīng)腹經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)或纖維十二指腸鏡 Oddi括約肌切開(kāi)，目前后者在臨床上應(yīng)用更加普遍。其優(yōu)點(diǎn)是①膽汁引流符合生理；②對(duì)病人的創(chuàng)傷小，更適用于手術(shù)耐受性差的、年老的、合并心、肺、腎、腦等疾病的壺腹部嵌頓性結(jié)石或Oddi括約肌狹窄的病人；③急性化膿性膽管炎行鼻膽管引流時(shí)加作Oddi括約肌切開(kāi)，可改善膽汁引流，增加排石機(jī)會(huì)，能較快地緩解病情；④Oddi括約肌切開(kāi)后小結(jié)石能自行排出，排石率可達(dá)85－95％。其缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥，如切開(kāi)處出血、急性胰腺炎、膽管炎、膽管穿孔等，發(fā)生率約7－8％。如切開(kāi)不夠完全，則遠(yuǎn)期容易再狹窄，如切開(kāi)過(guò)長(zhǎng)則容易造成十二指腸瘺。另外，切開(kāi)后十二指腸內(nèi)容物容易返流入膽管，引起返流性膽管炎。急癥行Oddi括約肌切開(kāi)發(fā)生敗血癥的機(jī)會(huì)增多。膽道手術(shù)后早期活動(dòng)好還是多臥床休養(yǎng)為好？ 膽道手術(shù)后早期活動(dòng)為好，膽道術(shù)后早期肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肢體血栓形成，另外早期活動(dòng)有利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連形成膽囊結(jié)石手術(shù)后要不要長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)？ 膽囊結(jié)石手術(shù)方式是切除病變的膽囊。因?yàn)槟懩乙亚谐圆粫?huì)復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石，不必長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)后的飲食應(yīng)注意些什么？ 膽囊正常的生理功能包括貯存、濃縮和排泄由肝臟生成的膽汁，并且具有調(diào)節(jié)膽道壓力的功能。膽囊切除后，膽汁源源不斷地進(jìn)入腸道，于是就造成非進(jìn)食時(shí)段膽汁流入腸道卻并未發(fā)揮其消化作用，而進(jìn)食過(guò)程中又發(fā)生膽汁不夠的情況。因而理論上可能造成脂肪的消化吸收障礙、脂肪性腹瀉和脂溶性維生素缺乏等癥狀。但到目前為止，并未見(jiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)道。這主要是因?yàn)槭中g(shù)切除的本身就是一個(gè)病理狀態(tài)下的膽囊，在長(zhǎng)期的自然病程中，膽囊一部分或完全地喪失了其功能，病人在手術(shù)前可能已一部分地或完全的得到了機(jī)體的代償，因而術(shù)后并無(wú)顯著的臨床表現(xiàn)。但是，病人在手術(shù)以后，早期還是以低脂飲食為好，以后在逐漸過(guò)渡到正常飲食。膽囊切除后能不能吃雞蛋？ 雞蛋及葷油等高脂飲食的消化吸收需要膽汁幫助，膽囊結(jié)石病人吃油膩食物后會(huì)刺激膽囊收縮，在排出膽汁時(shí)如結(jié)石嵌于膽囊頸部則引起膽絞痛。所以膽結(jié)石病人常常自己忌油膩食物防止膽絞痛發(fā)作。膽囊切除后，高脂飲食不會(huì)再有刺激膽囊收縮引起膽絞痛。然而雞蛋、油膩食物也不宜過(guò)多攝取，過(guò)多、過(guò)量攝取可引起高血壓、冠心病、高血脂癥等，況且膽囊切除術(shù)后膽道系統(tǒng)已失去了濃縮和儲(chǔ)藏膽汁的場(chǎng)所，膽汁的排泄不可能再與進(jìn)油脂類食物配合得象以前那樣默契，因此膽囊切除后可以吃雞蛋及其它油脂食物，但不要一餐吃得太多，宜“滴水長(zhǎng)流”逐漸增加，讓機(jī)體慢慢適應(yīng)。2009年06月29日26681
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李可為主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽管囊性擴(kuò)張、膽管囊腫有沒(méi)有區(qū)別？它是什么??？ 膽管囊腫又稱膽管囊性擴(kuò)張，因其大部分發(fā)生在總膽管，故又稱總膽管囊腫，其發(fā)病與先天性發(fā)育異常有關(guān)，故又稱先天性膽管囊腫，是一種良性的膽管病變。病理上，它不是真正的囊腫，而是膽總管相當(dāng)部分不同程度的囊性擴(kuò)張，囊壁由纖維結(jié)締組織所構(gòu)成。囊腫大小差異很大，小的容量?jī)H30毫升，甚或更小，大的可容數(shù)百毫升以上。主要的臨床表現(xiàn)是：反復(fù)腹痛、阻塞性黃疸、右上腹觸及腫塊，年輕病人、特別是女性凡是具備上述三聯(lián)征者臨床診斷基本成立，宜進(jìn)一步檢查肯定診斷。除膽總管囊腫外，有時(shí)囊腫生在肝內(nèi)膽管，有時(shí)肝內(nèi)外膽管都有囊腫，故懷疑為本病者都要作膽道系統(tǒng)的全面檢查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽管囊腫惡變率較高，可視作一種膽管癌的癌前期病變，所以診斷明確者要抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)手術(shù)治療。正常膽道是否是無(wú)菌的？ 正常膽道內(nèi)是有少量細(xì)菌的。但只要膽道無(wú)梗阻，細(xì)菌一般不會(huì)在膽汁中繁殖而造成感染，進(jìn)入膽道的細(xì)菌可隨膽汁排入腸道。何謂“夏枯氏”三聯(lián)征？何為“雷諾氏”五聯(lián)征？ 膽管炎會(huì)引起“夏枯氏”三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。因1877年Charcot首先提出而得名。多數(shù)病人腹痛是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端壺腹部，刺激oddi′s括約肌和膽管平滑肌致痙攣所致。寒戰(zhàn)高熱是由于膽道感染逆行擴(kuò)散，致病菌和毒素逆流入血引起全身中毒癥狀。黃疸是由于結(jié)石嵌頓引起膽管梗阻所致。在上述三聯(lián)癥的基礎(chǔ)上，再出現(xiàn)休克和神志淡漠、嗜睡、昏迷等精神癥狀，1954年Reynolds等首先認(rèn)為這是急性梗阻性化膿性膽管炎病情嚴(yán)重，細(xì)菌和毒素大量進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致，故稱為“雷諾氏五聯(lián)征”。出現(xiàn)這些癥狀反映病情危重需及時(shí)手術(shù)引流膽道。什么叫重癥膽管炎？什么叫化膿性梗阻性膽管炎？二者有沒(méi)有區(qū)別？ 急性梗阻性化膿性膽管炎是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，由于梗阻未能解除，同時(shí)發(fā)生膽道化膿性感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、黃疸等一系列癥狀。在此前提下，出現(xiàn)感染性休克（動(dòng)脈收縮壓39℃或120次／分；4）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20,000/mm3；5）膽汁呈膿性伴膽管內(nèi)壓顯著增高；6）血培養(yǎng)陽(yáng)性，稱為急性重癥膽管炎。常聽(tīng)說(shuō)急性闌尾炎可發(fā)展成壞疽，穿孔，急性膽囊炎會(huì)不會(huì)這樣？ 急性膽囊炎的病理過(guò)程如同急性闌尾炎一樣。由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，膽汁排出受阻。高濃度的膽鹽等一些化學(xué)物質(zhì)刺激膽囊粘膜，加上繼發(fā)細(xì)菌感染，使膽囊充血、水腫，囊壁增厚，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，此時(shí)為急性單純性膽囊炎。如果梗阻不能解除，炎癥進(jìn)一步發(fā)展，膽囊積液積膿，膽囊壁廣泛中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成化膿性膽囊炎。如果炎癥再進(jìn)一步發(fā)展，由于膽囊局部張力越來(lái)越高，膽囊壁缺血，出現(xiàn)局部或廣泛出血壞死，形成壞疽性膽囊炎。在此基礎(chǔ)上膽囊穿孔，膽汁溢入腹腔形成彌漫性腹膜炎。慢性膽囊炎是不是都有膽囊結(jié)石？ 大多數(shù)病人慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，但也有部分病人不伴膽囊結(jié)石，主要臨床表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹脹、不適等。腹痛不太明顯，抗酸利膽及抗炎治療，對(duì)癥狀改善可有一定的幫助。臨床上具有上述消化道癥狀的疾病較多，B超檢查膽囊壁較毛糙的診斷概念尚不十分確切。因此，在診斷非結(jié)石性慢性膽囊炎要非常慎重。否則膽囊切除后仍可能有消化道癥狀存在，治療效果欠佳。哪些人群易患膽囊膽固醇結(jié)石？ 許多人都知道肥胖的人及常吃高熱量高脂飲食的人易患膽囊膽固醇結(jié)石，主要是因?yàn)槠淠懼心懝檀紳舛雀摺３酥?，女性病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性，可能跟雌激素影響膽囊排空有關(guān)。其他的危險(xiǎn)因素還有多生育，膽結(jié)石家族史，糖尿病、胃切除手術(shù)后、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期服用降脂藥物等。不吃早餐為什么容易患膽結(jié)石？ 研究表明，空腹時(shí)膽汁的分泌量明顯減少，而且膽汁中膽酸鹽的分泌也顯著減少，而膽固醇的含量不變。加上空腹時(shí)間較長(zhǎng)，膽囊處于靜止的狀態(tài)，導(dǎo)致膽汁的淤積、容易造成膽固醇過(guò)飽和而析出成石。因此，沒(méi)有吃早餐習(xí)慣的或長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人容易患膽結(jié)石。膽結(jié)石的主要成分是什么？ 膽囊結(jié)石中膽固醇結(jié)石的主要成分是膽固醇，含量>60％。另外，還含有一定量的膽色素鈣，黑色與棕色膽色素結(jié)石都以膽紅素鈣為主要成分，前者大多為合成的高分子物質(zhì)，它們都含一定量的糖蛋白。膽管內(nèi)色素結(jié)石亦以膽紅素鈣為主要成分，也尚含有一些糖蛋白等其他物質(zhì)。同樣是膽結(jié)石，為什么有些人生在膽囊內(nèi)，有些人生在膽管內(nèi)，更有些人生在肝內(nèi)？ 不同部位結(jié)石的形成原因各不相同。膽囊內(nèi)結(jié)石大多為膽固醇結(jié)石，主要與膽固醇濃度高，膽囊排空能力差及膽囊膽汁中有促進(jìn)膽固醇晶體形成的成分等因素有關(guān)。而膽管內(nèi)結(jié)石則多為膽色素結(jié)石，主要與梗阻 和感染有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)膽道梗阻及感染互為因果，不斷惡化，如梗阻部位在肝內(nèi)膽管，則可形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。為什么說(shuō)發(fā)生膽色素結(jié)石與人們的衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)？ 膽色素結(jié)石與細(xì)菌感染有關(guān)，而膽道蛔蟲(chóng)是帶入大腸桿菌的主要原因，故人們衛(wèi)生習(xí)慣差時(shí)，易得腸道蛔蟲(chóng)病，蛔蟲(chóng)進(jìn)入膽道而導(dǎo)致膽汁感染后成分改變，造成膽色素結(jié)石形成。聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)膽囊炎膽結(jié)石與“4F”有關(guān)，那么什么叫“4F”？其關(guān)系如何？ 膽囊結(jié)石與“4F”有關(guān)?！?F”主要是指高發(fā)因素，英文稱為“fat”、“female”、“forty”、“family”，譯成中文為肥胖、女性、超過(guò)四十歲及家族史，也就是指超過(guò)四十歲者、肥胖者、女性及家族內(nèi)各代均有膽結(jié)石病人者易患膽結(jié)石，應(yīng)提高警惕。膽囊結(jié)石與膽囊癌是否有關(guān)？ 臨床上觀察到大部分膽囊癌合并有膽囊結(jié)石。國(guó)外報(bào)道膽囊癌合并有結(jié)石者占70－98％，國(guó)內(nèi)為50－96％，兩者有密切的關(guān)系。膽囊結(jié)石癌變的主要機(jī)制是結(jié)石的機(jī)械性刺激可導(dǎo)致膽囊粘膜慢性損傷，其次，色素型結(jié)石可能含有較高濃度的致癌物質(zhì)，長(zhǎng)期刺激膽囊粘膜，會(huì)引起膽囊粘膜上皮細(xì)胞的突變，進(jìn)而導(dǎo)致癌變。膽石中的梭狀芽胞桿菌可使膽酸轉(zhuǎn)化為去氧膽酸和石膽酸，后者有致癌作用。但是膽囊結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激，是否一定能誘發(fā)膽囊癌，尚未得到充分的證明，目前只能說(shuō)明膽石可使膽囊癌的發(fā)病率升高。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，膽囊結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)生率為1～5％。膽管結(jié)石會(huì)不會(huì)致癌？ 膽管癌與結(jié)石的關(guān)系不如其同膽囊癌之密切。膽管癌合并膽管結(jié)石者，國(guó)內(nèi)報(bào)道為16.9%,國(guó)外為20-57%。膽管長(zhǎng)時(shí)間受到結(jié)石的刺激，膽管壁發(fā)生糜爛及潰瘍形成，繼而上皮再生，各種類型的上皮增生性改變和化生可能與膽管癌的發(fā)生有關(guān)，但目前沒(méi)有證據(jù)表明膽管結(jié)石是膽管癌發(fā)生的直接原因。何謂膽囊安靜結(jié)石？ 膽囊“安靜結(jié)石”又稱“無(wú)癥狀結(jié)石”。是指在用B超或X線等檢查、或在非膽道疾病行腹部手術(shù)探查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)存在結(jié)石而患者無(wú)明確的膽道疾病的癥狀和體征。但臨床醫(yī)生要肯定無(wú)癥狀結(jié)石有時(shí)還有些困難，因?yàn)樵谶@些無(wú)膽道疼痛癥狀的結(jié)石攜帶者中，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，有些人還是有過(guò)某些癥狀的，例如上腹部不適、進(jìn)食油膩后上腹部隱痛等，只是患者不認(rèn)識(shí)是膽囊結(jié)石的癥狀，而誤以為是胃病而已。因此膽囊安靜結(jié)石究竟占膽囊結(jié)石患者的百分之幾，各家統(tǒng)計(jì)相差較大。無(wú)癥狀結(jié)石中10％－20％的病人在今后歲月中將發(fā)生膽道癥狀或并發(fā)癥，所以如何對(duì)待無(wú)癥狀結(jié)石專家們尚有不同的觀點(diǎn)。為什么膽結(jié)石病人往往誤認(rèn)為自己患了胃?。? 臨床上很多膽結(jié)石病人往往自己認(rèn)為得了胃病，隨便吃些胃藥而不去就醫(yī)，結(jié)果不僅延誤了治療，而且會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，小病釀成大病。究其誤診原因是多方面的。首先胃和膽囊同屬消化器官，又同位于上腹部，都受內(nèi)臟神經(jīng)支配，所以這兩個(gè)臟器有病時(shí)，表現(xiàn)的癥狀常常極為相似。主要有噯氣、呃逆、飽脹不適、惡心嘔吐等上消化道癥狀，而且不易區(qū)分疼痛來(lái)源。其次膽囊結(jié)石也象胃病一樣是慢性疾病，癥狀時(shí)好時(shí)發(fā)，有時(shí)服藥后癥狀緩解，這種慢性病程極象胃病。第三發(fā)病誘因相似。膽結(jié)石和胃病的發(fā)病誘因常與飲食不當(dāng)、情緒激動(dòng)、精神緊張有關(guān)。第四很多情況下兩病可同時(shí)存在。很多胃病的病人開(kāi)始的確是胃病，以后又生了膽結(jié)石，卻一直誤認(rèn)為仍是胃病，未做進(jìn)一步的檢查和治療。也有很多膽結(jié)石的病人以后得了胃病?？傊∪巳绻猩细共侩[痛不適等癥狀，應(yīng)及早就診，不應(yīng)麻痹大意，自作主張，以免延誤病情。即使是胃病，也要長(zhǎng)期隨訪，因?yàn)橛行┪覆∮邪┳儍A向。膽囊炎膽石癥的腹痛有什么特點(diǎn)？ 膽囊炎膽石癥急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)上腹部突發(fā)性、陣發(fā)性絞痛，痛常放射至右肩或右背部，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱。疼痛前往往有進(jìn)食油膩食物的誘因，疼痛好發(fā)生于夜間，有“夜間痛醒”的特點(diǎn)。慢性膽囊炎，膽石癥的疼痛往往是右季肋部的隱痛，同時(shí)伴有腹脹、噯氣等上消化道癥狀，有時(shí)很難與胃病區(qū)別。膽囊炎膽石癥為什么會(huì)引起肩背部疼痛？ 分布在膽囊和膽管的感覺(jué)神經(jīng)纖維是從胸段脊髓第7-10節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)所構(gòu)成的腹腔神經(jīng)叢，神經(jīng)末梢以膽囊管和膽總管下端最密集。腹腔神經(jīng)叢與右膈神經(jīng)之間具有交通枝。膈神經(jīng)來(lái)源于第4頸神經(jīng)，第4頸神經(jīng)同時(shí)組成頸神經(jīng)叢，后者支配后背部。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸、膽囊管或膽囊炎的刺激反射到腹腔神經(jīng)叢、或炎癥累及右膈下腹膜及右膈肌時(shí)，疼痛就會(huì)通過(guò)同節(jié)交感神經(jīng)或脊髓神經(jīng)傳到同一脊髓節(jié)段支配的右肩背部，病人即感覺(jué)右肩背部放射性疼痛。膽囊炎膽石癥病人為什么常在飽餐或進(jìn)食油膩食物后發(fā)作? 正常人進(jìn)食時(shí)，尤其是進(jìn)食蛋黃、脂肪和奶油等高脂飲食后，食物進(jìn)入十二指腸會(huì)刺激腸粘膜分泌膽囊收縮素，使膽囊收縮膽汁排入膽總管，同時(shí)膽總管出口部的Oddi擴(kuò)約肌松弛，使膽汁進(jìn)入十二指腸與食物一起攪拌混和，有利于食物的消化吸收。當(dāng)膽囊結(jié)石的病人進(jìn)油膩食物后，膽囊收縮素大量分泌，膽囊收縮，在將膽汁排入膽總管的同時(shí)，也將結(jié)石推向膽囊頸部和膽囊管。由于膽囊頸和膽囊管是膽囊相對(duì)狹窄的部位，膽囊管內(nèi)又有螺旋瓣，結(jié)石容易嵌頓于此，引起膽絞痛發(fā)作。膽管結(jié)石的典型癥狀是哪些？ 膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要取決于結(jié)石部位、有無(wú)梗阻和感染及其程度。小的膽管結(jié)石可以排入十二指腸而不產(chǎn)生任何癥狀。結(jié)石在膽管內(nèi)未造成完全梗阻，病人也可以毫無(wú)癥狀，或只表現(xiàn)為消化功能紊亂、不規(guī)則低燒、輕微畏寒和上腹疼痛。當(dāng)結(jié)石引起膽管慢性梗阻而沒(méi)有感染時(shí)，可表現(xiàn)為上腹部隱痛及波動(dòng)性黃疸。當(dāng)結(jié)石引起膽管急性梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛、患者轉(zhuǎn)輾不安不能平臥、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸急劇加深。膽管結(jié)石引起梗阻后，膽汁引流不暢甚至完全不通，淤潴的膽汁很易繼發(fā)感染，典型的膽管炎為寒戰(zhàn)熱、黃疸和腹痛，即所謂夏枯氏三聯(lián)征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎，又稱重癥膽管炎，可引起休克和精神癥狀。肝內(nèi)膽管結(jié)石的表現(xiàn)與膽總管結(jié)石的表現(xiàn)基本相似，疼痛較膽總管結(jié)石輕，但寒戰(zhàn)、發(fā)熱非常明顯，局限于一側(cè)肝管的肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)黃疸，但全身情況比較嚴(yán)重，容易形成重癥膽管炎或膽源性肝膿腫為什么膽管結(jié)石容易引起中毒、休克等嚴(yán)重癥狀 膽管結(jié)石容易引起梗阻，產(chǎn)生梗阻性黃疸，梗阻時(shí)膽汁內(nèi)的含菌率明顯升高，膽道壓力增高，可使含有細(xì)菌的膽汁“返流”入肝靜脈乃至全身。在解剖上，肝外膽管和門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、引流肝—膽的淋巴組織、肝神經(jīng)叢等組織形成肝蒂。因此，肝外膽管內(nèi)的毒素也易經(jīng)其毗鄰的門(mén)靜脈、淋巴管進(jìn)入血循環(huán)引起中毒、休克等嚴(yán)重癥狀。研究表明，梗阻性黃疸使病人的免疫功低下，使腸道細(xì)菌移位和產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，是因?yàn)楣Ｗ栊渣S疸的情況下，膽汁酸鹽不能隨膽汁排入腸內(nèi)，而膽鹽具有一定的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌的繁殖作用，在缺少膽鹽的情況下，腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖過(guò)盛，內(nèi)毒素量便增多，也使腸內(nèi)細(xì)菌穿過(guò)腸壁粘膜進(jìn)入血流及鄰近的組織、臟器，激發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生中毒和休克等嚴(yán)重癥狀。什么叫Mirizzi綜合征？它的臨床表現(xiàn)如何？ Mirizzi綜合征又稱“肝管狹窄綜合癥”，是指膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，壓迫膽囊壁與肝總管及膽總管，造成肝總管狹窄或者形成膽囊肝總管內(nèi)瘺。其發(fā)病率占膽囊結(jié)石病人的0.7%-1.1%，在解剖上膽囊管與肝總管交匯異常者好發(fā)此病。當(dāng)膽囊管與肝總管平行走行并在低位匯合時(shí)，膽囊管與肝總管緊靠在一起或中間僅隔少量結(jié)締組織， 在這種兩個(gè)相鄰管壁缺如或只間隔一層薄膜的情況下，結(jié)石一旦嵌頓在膽囊管內(nèi)很容易壓迫肝總管而發(fā)生狹窄，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血供障礙，就形成內(nèi)瘺。臨床表現(xiàn)主要有：⑴有多年膽囊結(jié)石病史；⑵反復(fù)發(fā)作右上腹痛、高熱、黃疸等膽管炎表現(xiàn)；⑶發(fā)作時(shí)右上腹有壓痛，肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，有人說(shuō)，膽囊結(jié)石病人膽囊切除后結(jié)石就要在膽管內(nèi)復(fù)發(fā)，對(duì)不對(duì)？ 膽囊內(nèi)生的是膽固醇結(jié)石，膽管內(nèi)生的是膽色素結(jié)石，膽固醇結(jié)石與膽色素的病因是不同的。膽囊結(jié)石病人切除膽囊后，膽固醇結(jié)石已失去了生石的場(chǎng)所，一般不會(huì)復(fù)發(fā)了。膽管結(jié)石病人手術(shù)方法與膽囊結(jié)石不同，手術(shù)只能將膽管切開(kāi)，把結(jié)石取出，而不能把膽管都切除的。由于產(chǎn)生結(jié)石的病因和場(chǎng)所都沒(méi)有去除，所以膽管結(jié)石較易復(fù)發(fā)。膽囊切除不增添膽色素（膽管）結(jié)石的成石因素，所以不會(huì)因此使結(jié)石在膽管內(nèi)復(fù)發(fā)。殘余結(jié)石怎么辦？ 膽道殘余結(jié)石，有一部分可以通過(guò)膽總管下端或膽腸吻合口排入腸道內(nèi)，但更多情況下由于結(jié)石過(guò)大而嵌頓在膽管的某一成角或狹窄處，結(jié)石位于肝內(nèi)膽管低位位置或有肝內(nèi)膽管的狹窄而不能排出，這時(shí)需要藥物溶石、機(jī)械取石或手術(shù)治療。藥物溶石由于效果不佳且有一定并發(fā)癥，目前已很少采用。機(jī)械取石主要適用于有膽道引流的病人，在病人手術(shù)后6－8周拔除膽道引流管，從竇道置入膽道鏡進(jìn)行網(wǎng)藍(lán)取石，或經(jīng)竇道進(jìn)行介入放射取石。如沒(méi)有膽道引流管，則可行經(jīng)內(nèi)窺鏡Oddi括約肌切開(kāi)，然后置入取石藍(lán)取石。如結(jié)石位于高位不能采用上述方法治療或治療失敗，則只能再次手術(shù)取石。經(jīng)T管瘺道取石有哪些方法？ 目前，經(jīng)T管瘺道取石的方法有取石鉗取石、取石網(wǎng)取石、氣囊導(dǎo)管取石以及纖維膽道鏡取石等。取石鉗能將鉗到的結(jié)石迅速取出，即使較大的結(jié)石也能將之夾碎取出。但是，取石鉗無(wú)法通過(guò)一些扭曲、過(guò)度成角或者過(guò)細(xì)的瘺道。這就要求手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中放置T管時(shí)，盡量選擇稍粗的T管（20F以上），并且爭(zhēng)取做到最短的距離垂直體表引出體外。取石網(wǎng)能通過(guò)比較彎曲、且稍細(xì)的瘺道，但是結(jié)石體積過(guò)大或者結(jié)石嵌頓時(shí)常常導(dǎo)致失敗。應(yīng)用氣囊導(dǎo)管的方法是將導(dǎo)管經(jīng)瘺道進(jìn)入膽管并通過(guò)結(jié)石到其近端（肝管結(jié)石）或遠(yuǎn)端（膽管遠(yuǎn)端結(jié)石），然后充氣使導(dǎo)管頭端的氣囊充分張開(kāi)，然后向瘺道方向?qū)⒔Y(jié)石拖出。這種方法在拖出已經(jīng)夾碎的結(jié)石方面有一定作用，對(duì)于較大的結(jié)石，常常需要取石鉗或取石網(wǎng)的配合。纖維膽道鏡是當(dāng)前用得最多的一種直視下的取石方法，具有安全、可靠、結(jié)石不易遺漏等優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)膽道系統(tǒng)有診斷的作用。經(jīng)T管瘺道取石有痛苦嗎？要不要全身麻醉？ 如做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，一般不會(huì)有什么痛苦。部分病人因迷走反射可引起惡心、嘔吐等，也有部分病人不能耐受取石鉗經(jīng)過(guò)瘺道口時(shí)引起的局部疼痛，所以取石前不可進(jìn)食，并給予對(duì)癥藥物，可以用些局部的麻醉藥物以減輕疼痛。一般來(lái)說(shuō)，取石不必用全身或半身麻醉，常用組織穿透性較好的局部麻醉藥如利多卡因，經(jīng)T管瘺道注射入膽道，使其浸潤(rùn)膽道粘膜，以減少操作帶來(lái)的不適感。對(duì)于神經(jīng)比較緊張、內(nèi)臟神經(jīng)反應(yīng)比較敏感的病例，術(shù)前可以用一些鎮(zhèn)靜藥物：如常用的安定、魯米納等。經(jīng)T管瘺道取石前后有什么特殊處理？ 取石前，要做好病人的解釋工作，充分讓病人了解取石的目的和過(guò)程，解除其恐懼心理，便于和醫(yī)生很好地配合。部分病人取石時(shí)可有迷走反射，故取石前應(yīng)禁食6小時(shí)。取石前一天開(kāi)始口服抗菌藥物。 取石后，由瘺道重新放置T管，并妥善固定防止滑脫，并開(kāi)放引流24～48小時(shí)，使膽汁和造影劑得到充分引流。因?yàn)?，在讀片后有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)還有殘余結(jié)石需要再次取石，所以拔管前一定要明確已經(jīng)沒(méi)有膽道殘石。部分病人取石時(shí)可能出現(xiàn)反射性低血壓、瘺道破裂、膽管穿孔、膽瘺、膽汁性腹膜炎、胰腺炎、腸瘺以及敗血癥等，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察病人的生命體征和局部的腹部體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采取相應(yīng)措施。膽囊息肉是怎么回事？ 膽囊息肉是指向膽囊腔內(nèi)突出的局限性息肉樣隆起病變，分腺瘤樣息肉、炎性息肉、膽固醇性息肉及腺肌瘤四種類型，這四型在B超和 X線造影上的表現(xiàn)，幾乎極難鑒別。故B超發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉實(shí)質(zhì)上不一定是真正的息肉,學(xué)術(shù)上應(yīng)稱為“息肉樣病變”，日本學(xué)者稱之“隆起性病變”。其中只有腺瘤樣息肉，屬于腫瘤性質(zhì)的“息肉”，一般為單發(fā)，生長(zhǎng)迅速。所以對(duì)B超報(bào)告膽囊壁上發(fā)現(xiàn)單只或多只固定不變的增強(qiáng)光點(diǎn)，不隨體位改變而移動(dòng)的膽囊息肉并不一定是真正的腫瘤性息肉，實(shí)際上很多是膽囊壁上膽固醇的局部沉著。值得提示的是早期膽囊癌在B超上的表現(xiàn)也是膽囊壁向腔內(nèi)突出的局限性隆起；據(jù)近年報(bào)道，膽囊腺肌瘤（膽囊壁腺體增生后形成）亦有惡變可能。所以發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變后，需密切隨訪，定期B超檢查，加以鑒別診斷，必要時(shí)手術(shù)。膽囊息肉要不要手術(shù)？ 膽囊息肉一般屬于良性，目前大多數(shù)行家認(rèn)為：1.單發(fā)性息肉屬腫瘤性質(zhì)者較多，多發(fā)性息肉屬膽固醇沉著或炎性息肉較多，前者有癌變可能偏向手術(shù)治療，后者不會(huì)癌變，偏向于非手術(shù)。2.息肉大小與其屬性有關(guān)，息肉直徑小于0.5厘米則一般觀察隨訪，息肉達(dá)0.5-1厘米大小則應(yīng)密切觀察，定期隨訪，如有明顯癥狀也可靠慮手術(shù)切除膽囊。如息肉大于1厘米，則以手術(shù)切除膽囊為佳，以免息肉癌變。3.良性息肉此生長(zhǎng)變化緩慢，若為惡性則生長(zhǎng)較快，故膽囊息肉一時(shí)難于區(qū)別者要定期隨訪，若隨訪期間生長(zhǎng)迅速者宜手術(shù)治療。4.息肉位于膽囊頸管處者可阻礙膽汁流通，引起右上肢不適或疼痛。若發(fā)生這些癥狀可考慮膽囊切除術(shù)什么藥可以治療膽囊息肉？ 真正膽囊息肉應(yīng)是粘膜增生形成息肉，服任何藥物都無(wú)法消失，而臨床上B超診斷的息肉很多是膽固醇性息肉，它的形成往往是膽固醇代謝紊亂的局部表現(xiàn)，盡管有些藥物如熊去氧膽酸等可有效改變膽固醇代謝，但對(duì)已形成的膽固醇性息肉起溶解作用者未見(jiàn)有報(bào)道。至于其他息肉更沒(méi)有藥物能控制，所以沒(méi)有癥狀的膽囊息肉，如無(wú)惡變傾向可密切觀察，定期（3～6個(gè)月）做B超復(fù)查，不必服甚么要。至于有惡變傾向和有癥狀的膽囊息肉主要依靠外科手術(shù)。什么是膽囊肌腺病？ 膽囊肌腺病是一種以肌層和腺體增生為主的膽囊良性疾病，病變可局限在膽囊底部或膽囊遠(yuǎn)側(cè)半段，也可侵犯整個(gè)膽囊，至今病因尚未完全清楚。正常膽囊粘膜上的羅—阿氏竇，在膽囊肌腺瘤病時(shí)，由于上皮增生使羅—阿氏竇的數(shù)目增多分支廣泛，并深入肌層，有的呈微囊狀擴(kuò)大，囊內(nèi)易淤膽和繼發(fā)感染，可由此產(chǎn)生微囊內(nèi)結(jié)石即壁內(nèi)結(jié)石。該病臨床上分三種類型，第一種囊底型或局限型，多見(jiàn)于膽囊底部，有囊腔形成，其近端常有狹窄環(huán)。第二種，節(jié)段型，膽囊有1-2處狹窄環(huán)其壁增厚達(dá)0.2-0.3厘米。第三種彌漫型，病變累及整個(gè)膽囊，肌層廣泛增生、囊壁增厚。膽囊肌腺瘤要不要手術(shù)？ 以往認(rèn)為只有當(dāng)肌腺瘤病具有癥狀或伴結(jié)石時(shí)才考慮手術(shù)，但近年來(lái)認(rèn)為該病可以惡變，病變?cè)谠±砘A(chǔ)上，還容易向縱深浸潤(rùn)，發(fā)展越快愈后越差，所以對(duì)于此病不能等閑視之，診斷明確者應(yīng)密切隨訪必要時(shí)手術(shù)切除膽囊為佳。膽囊癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 膽囊癌并無(wú)持異性癥狀，一般僅有上腹部疼痛，晚期可出現(xiàn)黃疸及消瘦或腹部觸及腫塊膽管阻塞導(dǎo)致的黃疸病人為什么會(huì)出現(xiàn)食欲減退？ 膽管是消化道的組成部分，膽管病變時(shí)必將出現(xiàn)消化道癥狀，這是疾病臨床表現(xiàn)的一般規(guī)律。其次，脂肪的消化吸收需要膽汁的乳化作用，在膽道梗阻時(shí)，只有少量膽汁進(jìn)入腸道甚至完全不進(jìn)入腸道，造成脂肪的吸收障礙。臨床上，病人會(huì)出現(xiàn)消化不良、大便次數(shù)增多、脂肪瀉等，導(dǎo)致食欲減退。阻黃病人為什么會(huì)出現(xiàn)皮膚搔癢？ 這是由于膽管阻塞以后，正常由膽道排泄的膽汁酸不能進(jìn)入腸道而返流入血，然后在皮膚下沉積并刺激末梢神經(jīng)，導(dǎo)致皮膚的搔癢，給病人的日常生活帶來(lái)極大的不便和痛苦。黃疸病人怎樣鑒別肝炎引起還是膽道疾病引起的？ 鑒別黃疸是由肝炎還是由膽道疾病引起的，首先從病史上鑒別，前者一般有肝炎接觸史，發(fā)病時(shí)主要以乏力納差伴黃疸，一般無(wú)寒戰(zhàn)和腹痛；后者則有反復(fù)發(fā)作史，癥狀主要以腹痛、寒戰(zhàn)、高熱伴黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查，血清膽紅素升高，前者直接膽紅素一般不超過(guò)50％，后者一般超過(guò)50％；前者血清GPT水平顯著升高，后者則無(wú)或僅輕度升高；前者血清肝炎指標(biāo)呈陽(yáng)性，后者一般為陰性。輔助檢查（如B超，ERCP，MRCP）時(shí)前者膽道一般不擴(kuò)張，后者肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。一般來(lái)說(shuō)，鑒別內(nèi)外科黃疸最簡(jiǎn)單的方法是B超，內(nèi)科疾病引起的黃疸一般沒(méi)有膽道擴(kuò)張，而外科疾病引起的黃疸一般都有膽道擴(kuò)張。膽結(jié)石引起的黃疸與膽道腫瘤引起的黃疸有什么不同？ 膽結(jié)石和膽道腫瘤都會(huì)造成膽道梗阻，通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和檢查，可以發(fā)現(xiàn)兩者有多方面的不同：（1） 性別和年齡：一般女性易生膽結(jié)石，男性生肝癌、胰腺癌略多些，從年齡上講，老年人生癌癥的可能性較大。（2） 起?。耗懡Y(jié)石引起的黃疸起病很急，大多在劇烈的腹痛后突然出現(xiàn)黃疸，有時(shí)還會(huì)伴有寒癥發(fā)熱；腫瘤引起的黃疸則起病較慢且隱匿，常不伴隨腹痛等其他不適。（3） 病史：膽結(jié)石引起的黃疸一般病史較長(zhǎng)，有反復(fù)發(fā)作史，一旦結(jié)石松動(dòng)，梗阻解除，黃疸會(huì)很快消退，呈波動(dòng)性；腫瘤則是慢慢生長(zhǎng)逐漸壓迫或堵塞膽管，其引起的黃疸出現(xiàn)緩慢，呈進(jìn)行性加重，不會(huì)波動(dòng)，病人膚色由淺黃至深黃，大便隨梗阻程度越來(lái)越淡，直至灰白色。（4） 其他：腫瘤病人逐漸會(huì)出現(xiàn)上腹部不適、食欲減退、消瘦、乏力等癥狀，這些多是結(jié)石病人所沒(méi)有的。以上只是初步的分析，進(jìn)一步可以利用專門(mén)的方法和設(shè)備來(lái)檢查，如CA19-9、CA125等惡性腫瘤標(biāo)志物的檢驗(yàn)、B超、MRCP等影像學(xué)檢查。什么叫經(jīng)皮肝穿剌膽道引流，其優(yōu)缺點(diǎn)是什么？ 經(jīng)皮肝穿剌膽道引流是在經(jīng)皮肝穿剌膽道造影基礎(chǔ)上置管將膽汁引流到體外或腸道的一種方法，它可降低梗阻以上膽管內(nèi)壓力，降低血清膽紅素，引流感染膽汁，改善肝功能為手術(shù)作準(zhǔn)備，也可為不能切除的膽道惡性腫瘤作姑息性治療，有時(shí)置管后經(jīng)竇道擴(kuò)張還可進(jìn)行膽道結(jié)石的治療。其缺點(diǎn)和經(jīng)皮肝穿剌膽道造影一樣有一定的并發(fā)癥，如出血、膽漏和感染等。另外經(jīng)皮肝穿剌膽道引流由于導(dǎo)管較細(xì)，容易因膽泥，血凝塊造成堵塞；如導(dǎo)管插入不夠深，呼吸運(yùn)動(dòng)使肝上下移動(dòng)時(shí)可使導(dǎo)管脫出可造成引流失敗、甚至膽漏膽汁性腹膜炎。什么叫鼻膽管引流，其優(yōu)缺點(diǎn)是什么？ 鼻膽管引流是在診斷性逆行胰膽管造影后，將一根導(dǎo)絲插入膽總管，然后將一根在頂端與側(cè)壁有孔的引流管通過(guò)導(dǎo)絲置入膽道系統(tǒng)，引流管進(jìn)入預(yù)定位置后，將內(nèi)窺鏡退出，最后拔出導(dǎo)絲。自鼻腔插入鼻胃管進(jìn)入咽部后自口腔引出，將引流管插入鼻胃管后從鼻腔引出，拔除鼻胃管這樣鼻膽管引流就放置成功。鼻膽管引流方法簡(jiǎn)單，引流膽汁可以維持幾天甚至幾個(gè)星期，使膽道急性感染得以控制，阻塞性黃疸逐漸消退。經(jīng)鼻膽管還可以進(jìn)行膽道造影、膽汁取樣、培養(yǎng)以及膽道沖洗。但鼻膽管引流不能根治疾病。膽石癥與大腸癌究竟有沒(méi)有關(guān)系？ 根據(jù)近20年的流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，膽囊結(jié)石患者的大腸癌發(fā)病率比較高，原因可能是膽囊結(jié)石與大腸癌存在共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纖維素飲食既是大腸癌的成因之一，也是膽囊結(jié)石的成因之一。低纖維素飲食可延長(zhǎng)腸內(nèi)容物在腸道的停留時(shí)間，增加細(xì)菌降解一級(jí)膽汁酸為二級(jí)膽汁酸，后者既是一種致石性膽汁酸，又對(duì)大腸粘膜有致癌作用。另外，游離脂肪酸對(duì)大腸上皮有損傷作用，而高膽固醇在細(xì)菌作用下生成的類固醇也是腫瘤促進(jìn)因子。 也有學(xué)者認(rèn)為膽囊切除后，結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，而且發(fā)生部位以右半結(jié)腸為多，女性發(fā)生率高于男性。這可能是由于膽囊切除后膽鹽池中次級(jí)膽汁酸的含量或比例升高，而次級(jí)膽汁酸具有致癌或協(xié)同致癌作用，由于近端結(jié)腸中次級(jí)膽汁酸的含量或比例升高，且右半結(jié)腸對(duì)次級(jí)膽汁酸的吸收大于左半結(jié)腸，故膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌好發(fā)部位在右半結(jié)腸。但也有學(xué)者對(duì)膽囊切除后易發(fā)生結(jié)腸癌持相反意見(jiàn)，因此膽囊切除與大腸癌的關(guān)系還需作進(jìn)一步研究。什么叫膽石性腸梗阻？ 膽石性腸梗阻多為較大膽結(jié)石通過(guò)前面所述的膽腸內(nèi)瘺，直接排入腸道后，造成腸道梗阻，結(jié)石引起的腸梗阻處結(jié)石巨大造成的機(jī)械因素外，結(jié)石刺激腸壁引起腸痙攣往往也是原因之一。如果膽石直徑小于2厘米多可經(jīng)腸道排出，如果結(jié)石過(guò)大，不能將肛門(mén)排出，就引起機(jī)械性腸梗阻。本病多見(jiàn)于老年人，梗阻部位以十二指腸與回腸末端多見(jiàn)。膽石性腸梗阻占腸梗阻總數(shù)的1－3％。1. 膽囊結(jié)石是否都要開(kāi)刀？ 膽囊結(jié)石以臨床癥狀分類，可以分為癥狀性膽囊結(jié)石和無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石。后者的概念指病人從未發(fā)生過(guò)膽絞痛、急性膽囊炎，而僅僅是在體檢是偶然經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)的結(jié)石病人；反之，則為癥狀性膽囊結(jié)石。對(duì)于后者，目前基本提倡手術(shù)治療，非手術(shù)治療療效較差，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，而且保留病變的膽囊經(jīng)反復(fù)炎癥后還有癌變的可能。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，除定期B超復(fù)查外，一般認(rèn)為暫時(shí)無(wú)需特殊處理，一旦出現(xiàn)癥狀再行手術(shù)也來(lái)得及。這樣，一部分終身無(wú)癥狀的病人可以避免手術(shù)之苦。 但是，在部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的病人還是應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療：1）膽囊結(jié)石直徑大于2.5cm；充填型結(jié)石；病史大于10年；2）合并膽囊息肉樣病變不能排除癌變者；3）膽囊萎縮、鈣化，或X線檢查顯示瓷樣膽囊者；4）糖尿病病人（因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)急性膽道感染則很難控制，急診手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高）；5）工作環(huán)境處于無(wú)充分醫(yī)療條件的，如飛行員、海員、野外工作者等；6）在施行其他上腹部手術(shù)時(shí)。膽腸內(nèi)引流術(shù)后對(duì)病人的生活有什么影響？ 膽腸內(nèi)引流手術(shù)以后，解決了膽汁的出路問(wèn)題，膽汁可以通過(guò)寬大的膽腸吻合口進(jìn)入腸道，因此一般情況下不會(huì)有很大影響。但是，部分病人可能出現(xiàn)消化道內(nèi)容物返流入膽道，可引起膽管炎，病人主訴多為右上腹的疼痛不適等，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)高熱。另外，膽管空腸吻合術(shù)后，由于膽汁不再進(jìn)入十二指腸，沒(méi)有了膽汁中和胃酸的作用，可使十二指腸潰瘍的發(fā)病率升高。Oddi括約肌切開(kāi)的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？ Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)可以是經(jīng)腹經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)或纖維十二指腸鏡 Oddi括約肌切開(kāi)，目前后者在臨床上應(yīng)用更加普遍。其優(yōu)點(diǎn)是①膽汁引流符合生理；②對(duì)病人的創(chuàng)傷小，更適用于手術(shù)耐受性差的、年老的、合并心、肺、腎、腦等疾病的壺腹部嵌頓性結(jié)石或Oddi括約肌狹窄的病人；③急性化膿性膽管炎行鼻膽管引流時(shí)加作Oddi括約肌切開(kāi)，可改善膽汁引流，增加排石機(jī)會(huì)，能較快地緩解病情；④Oddi括約肌切開(kāi)后小結(jié)石能自行排出，排石率可達(dá)85－95％。其缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥，如切開(kāi)處出血、急性胰腺炎、膽管炎、膽管穿孔等，發(fā)生率約7－8％。如切開(kāi)不夠完全，則遠(yuǎn)期容易再狹窄，如切開(kāi)過(guò)長(zhǎng)則容易造成十二指腸瘺。另外，切開(kāi)后十二指腸內(nèi)容物容易返流入膽管，引起返流性膽管炎。急癥行Oddi括約肌切開(kāi)發(fā)生敗血癥的機(jī)會(huì)增多。膽道手術(shù)后早期活動(dòng)好還是多臥床休養(yǎng)為好？ 膽道手術(shù)后早期活動(dòng)為好，膽道術(shù)后早期肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肢體血栓形成，另外早期活動(dòng)有利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連形成膽囊結(jié)石手術(shù)后要不要長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)？ 膽囊結(jié)石手術(shù)方式是切除病變的膽囊。因?yàn)槟懩乙亚谐圆粫?huì)復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石，不必長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)后的飲食應(yīng)注意些什么？ 膽囊正常的生理功能包括貯存、濃縮和排泄由肝臟生成的膽汁，并且具有調(diào)節(jié)膽道壓力的功能。膽囊切除后，膽汁源源不斷地進(jìn)入腸道，于是就造成非進(jìn)食時(shí)段膽汁流入腸道卻并未發(fā)揮其消化作用，而進(jìn)食過(guò)程中又發(fā)生膽汁不夠的情況。因而理論上可能造成脂肪的消化吸收障礙、脂肪性腹瀉和脂溶性維生素缺乏等癥狀。但到目前為止，并未見(jiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)道。這主要是因?yàn)槭中g(shù)切除的本身就是一個(gè)病理狀態(tài)下的膽囊，在長(zhǎng)期的自然病程中，膽囊一部分或完全地喪失了其功能，病人在手術(shù)前可能已一部分地或完全的得到了機(jī)體的代償，因而術(shù)后并無(wú)顯著的臨床表現(xiàn)。但是，病人在手術(shù)以后，早期還是以低脂飲食為好，以后在逐漸過(guò)渡到正常飲食。膽囊切除后能不能吃雞蛋？ 雞蛋及葷油等高脂飲食的消化吸收需要膽汁幫助，膽囊結(jié)石病人吃油膩食物后會(huì)刺激膽囊收縮，在排出膽汁時(shí)如結(jié)石嵌于膽囊頸部則引起膽絞痛。所以膽結(jié)石病人常常自己忌油膩食物防止膽絞痛發(fā)作。膽囊切除后，高脂飲食不會(huì)再有刺激膽囊收縮引起膽絞痛。然而雞蛋、油膩食物也不宜過(guò)多攝取，過(guò)多、過(guò)量攝取可引起高血壓、冠心病、高血脂癥等，況且膽囊切除術(shù)后膽道系統(tǒng)已失去了濃縮和儲(chǔ)藏膽汁的場(chǎng)所，膽汁的排泄不可能再與進(jìn)油脂類食物配合得象以前那樣默契，因此膽囊切除后可以吃雞蛋及其它油脂食物，但不要一餐吃得太多，宜“滴水長(zhǎng)流”逐漸增加，讓機(jī)體慢慢適應(yīng)。2009年06月24日18282
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