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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風(fēng)濕科 雷歆、李治琴咸陽(yáng)市一院風(fēng)濕科前天原創(chuàng)：咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科作者：雷歆；修正、潤(rùn)色、定稿：李治琴血小板，到底是何方神圣？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，血小板（PLT）是一種多功能細(xì)胞，是骨髓中成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落下來(lái)的小塊胞質(zhì)，是血液中最小的無(wú)核細(xì)胞成分，說(shuō)了這么多，它有啥用呢？血小板有什么功能？別看它個(gè)子小，相貌平平，可它在機(jī)體內(nèi)的作用卻不容小覷。當(dāng)你的血管受損破裂時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞層損傷時(shí)，暴露出內(nèi)膜下基質(zhì)成分，血小板通過(guò)表面接觸和凝血因子的作用，轉(zhuǎn)入激活狀態(tài)，活化的血小板互相黏附到受損的血管內(nèi)皮上，相互聚集，促進(jìn)凝血酶的生成，從而達(dá)到止血的作用。厲害了血小板，我們?yōu)槟愦颉癈all”。如果患者血小板減少會(huì)怎樣呢，機(jī)體會(huì)自發(fā)出血，如皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑，消化道嘔血便血，牙齦出血........重癥患者甚至危及生命，那為什么會(huì)導(dǎo)致血小板減少呢？怎樣糾正血小板減低呢？我們來(lái)幫您解開(kāi)層層迷霧，探究真相。病例分享患者女，59歲，于2020年11月12日因“嘔血、黑便2天”入住我院ICU，查血常規(guī)結(jié)果如下：急！血小板太少有生命危險(xiǎn)血小板110^9/L，正常值為：125-35010^9/L，這個(gè)數(shù)字告訴我們，患者生命危在旦夕，隨時(shí)有發(fā)生顱內(nèi)、消化道等大出血導(dǎo)致患者死亡的可能，家屬簽下了病危通知書(shū)，死神的陰影籠罩著她。怎么辦呢？ICU醫(yī)生緊鑼密鼓的對(duì)癥處理，輸注血小板、止血、抑酸等，完善腹部超聲等，排除了肝硬化、脾亢因素導(dǎo)致的血小板減少；經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU醫(yī)生緊急請(qǐng)風(fēng)濕免疫科李治琴主任會(huì)診，考慮免疫性因素導(dǎo)致的血小板破壞，臨時(shí)給予甲潑尼龍40mg靜滴3天復(fù)查血常規(guī)結(jié)果如下：血小板710^9/L，治療效果不佳，為進(jìn)一步治療及查明病因，遂轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步診治。風(fēng)濕免疫科的診治為哪般？李治琴主任查房后分析病情：患者突發(fā)血小板減少，既往無(wú)類(lèi)似病史，近期無(wú)特殊藥物使用史，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰等感染征象，無(wú)腫瘤及化療病史，無(wú)再障病史，無(wú)肝硬化、脾亢等；盡快完善免疫相關(guān)檢查，找出導(dǎo)致血小板較少原因；經(jīng)過(guò)一番周折，通過(guò)層層篩選，逐項(xiàng)排查，最終在風(fēng)濕科查明病因，真兇終于浮出水面：結(jié)締組織病繼發(fā)性血小板減少?？笶NA譜17項(xiàng)： U1-snRNP：2+，抗SmD1 （+-）；抗ANA滴度 1:640，p-ANCA陽(yáng)性；結(jié)締組織病導(dǎo)致的血小板減少，主要是由于機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，“大水沖了龍王廟，自家人不認(rèn)識(shí)自家人”，導(dǎo)致血小板破壞遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于生成，短時(shí)間急劇下降；自15日轉(zhuǎn)入我科至20日，每天甲潑尼龍40mg靜滴，復(fù)查血小板無(wú)明顯回升。李治琴主任妙手回春李治琴主任藝高人膽大，在仔細(xì)排查結(jié)核、感染、傳染病后，調(diào)整甲潑尼龍1000mg/d大劑量沖擊3天，聯(lián)合丙種球蛋白20g/d靜滴5天，并積極加用免疫抑制劑他克莫司，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血壓、保護(hù)胃粘膜，注意口腔護(hù)理，溫軟潔凈飲食，避免真菌及機(jī)會(huì)性感染發(fā)生；充分向患者家屬告知病情及用藥可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，表示理解并配合治療。我們來(lái)看調(diào)整治療方案后血小板的動(dòng)態(tài)變化吧！經(jīng)過(guò)治療于2020年12月2日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果如下：一波三折，感染相伴“血小板減少”這把利劍終于解決，但禍不單行，患者于24日無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫，無(wú)明確感染灶，患者一般情況尚可，考慮大劑量激素感染風(fēng)險(xiǎn)極高，患者出現(xiàn)發(fā)熱，一邊完善血培養(yǎng)、感染指標(biāo)等，一邊給予莫西沙星抗感染治療，體溫恢復(fù)正常，在治療過(guò)程中，血培養(yǎng)：腸沙門(mén)菌腸亞種陽(yáng)性，確診合并“敗血癥”，遂延長(zhǎng)抗感染時(shí)間，病情趨于平穩(wěn)。安全出院??在全體醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理下，患者血小板恢復(fù)正常，敗血癥治愈。歷經(jīng)20余天，九死一生，安然無(wú)恙，于2020年12月3日出院。心得體會(huì)綜上所述，風(fēng)濕性疾病往往會(huì)導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多臟器病變，譬如發(fā)生血小板減少、葡萄膜炎、皮膚紅斑、不明原因發(fā)熱、干眼癥、猖獗齲齒、血尿、蛋白尿、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變等，切記不能一葉障目，需要有全局觀；只有把患者當(dāng)成一個(gè)整體，而不是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，才能在病魔這場(chǎng)無(wú)硝煙的戰(zhàn)斗中取得勝利。有的風(fēng)濕免疫病起病或疾病后期會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，出現(xiàn)如血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等受累而出現(xiàn)血小板減少、間質(zhì)性肺炎、腎炎等。 所以當(dāng)出現(xiàn)上述情況，病因無(wú)法明確時(shí)，可以考慮找風(fēng)濕免疫大夫看一看了，也許會(huì)有不一樣的思路，柳岸花明了……作者：雷歆 編輯：黃慧云修改、定稿、審核：李治琴來(lái)源：咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2021年01月20日
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 隨著醫(yī)療技術(shù)的大發(fā)展，越來(lái)越多的新藥上市，在2018年上市的十種新的靶向藥物中，應(yīng)用在風(fēng)濕免疫領(lǐng)域就有6種。隨著國(guó)家醫(yī)保談判和藥品集采的落地，大量生物制劑被納入2020版醫(yī)保目錄，且價(jià)格大幅下調(diào)，這將會(huì)使更多的風(fēng)濕免疫病從中獲益，讓更多的風(fēng)濕免疫病控制的更好，讓更多的風(fēng)濕患者自信的走到陽(yáng)光下，正常工作、學(xué)習(xí)、生活！ 隨著生物制劑的使用，大家對(duì)其疑問(wèn)也越來(lái)越多，今天就和大家聊聊生物制劑的“成癮性”。很多風(fēng)濕病患者都會(huì)擔(dān)心生物制劑的“成癮性”，認(rèn)為打上了就再也離不開(kāi)了，那么真實(shí)的情況是這樣的嗎？ 首先，我們先來(lái)弄清楚，藥物上癮，是個(gè)怎么回事？ 藥物成癮是濫用藥物的后果，指習(xí)慣于攝入某種藥物而產(chǎn)生的一種依賴狀態(tài)，撤去藥物后可引起一些特殊的癥狀即戒斷癥狀。又稱藥物依賴性。 這就有人問(wèn)了：那為什么我打了生物制劑就停不下來(lái)，停了就痛，然后再打就又有好轉(zhuǎn)？反反復(fù)復(fù)！ 一般來(lái)說(shuō)，這種情況大部分是因?yàn)椋镏苿?duì)于治療風(fēng)濕免疫病來(lái)說(shuō)見(jiàn)效快，所以有的強(qiáng)柱病友打了一兩次生物制劑之后就感覺(jué)身體一點(diǎn)都不痛了，所以就自己停藥了。另外有的人也是看到不痛了，就以這個(gè)判斷自己“好了”，加上生物制劑的費(fèi)用問(wèn)題，就自己停藥了...... 其實(shí)，此時(shí)打完生物制劑有了立馬好轉(zhuǎn)，但體內(nèi)的炎癥反應(yīng)并沒(méi)有被完全控制住，所以一停藥后病情又迅速?gòu)?fù)發(fā)。病情復(fù)發(fā)又要使用生物制劑，有緩解之后再停藥，再?gòu)?fù)發(fā)。 如此幾個(gè)循環(huán)下來(lái)，很多人都自然而然地怪罪給生物制劑有“成癮性”了。 我們拿強(qiáng)直性脊柱炎做個(gè)例子：其實(shí)這都是大家對(duì)于強(qiáng)直這個(gè)疾病的特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)不清或?qū)ι镏苿┦褂貌徽_導(dǎo)致的。 強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，可以在病程中反復(fù)出現(xiàn)病情的活動(dòng)，目前人類(lèi)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病原因尚不完全清楚，并不能實(shí)現(xiàn)對(duì)這種疾病完全的治愈。因此，在疾病的自然病程中甚至是治療過(guò)程中出現(xiàn)疾病的活動(dòng)都是完全正常的。在強(qiáng)友擅自將生物制劑停藥后，體內(nèi)藥物濃度逐漸下降、消失，就很容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因?yàn)榧膊H僅只是靠生物制劑控制，隨著停藥時(shí)間的延長(zhǎng)，體內(nèi)逐漸被完全代謝，沒(méi)有任何其它控制慢性炎癥的藥物，疾病自然會(huì)再次卷土重來(lái)。 所謂“成癮性”的表現(xiàn)是強(qiáng)直性脊柱炎疾病本身的臨床表現(xiàn)如腰背痛、晨僵以及關(guān)節(jié)腫痛等，這是疾病本身活動(dòng)的表現(xiàn)，與“藥物成癮”有截然不同的性質(zhì)和意義。而且使用生物制劑的患者絕大部分在病情穩(wěn)定后是可以減量甚至停用生物制劑的。另外，具有成癮性的藥物是管制藥（如，嗎啡、杜冷丁等），其生產(chǎn)和使用都是受到相關(guān)部門(mén)嚴(yán)格管控的，不可能像生物制劑這類(lèi)普通的處方藥這么容易就能得到的。 正規(guī)使用生物制劑，在風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)生指導(dǎo)下減藥，使生物制劑發(fā)揮到最大藥效。 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科二病區(qū)，魏琴主任門(mén)診時(shí)間：每周一三五，地點(diǎn)：門(mén)診211房間。病房：6號(hào)樓7樓703房間。2021年01月11日5895
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高冠民主任醫(yī)師 鄭大一附院 風(fēng)濕免疫科 21世紀(jì)是生物醫(yī)學(xué)的世紀(jì)，越來(lái)越多的生物制劑應(yīng)用到臨床為疾病的發(fā)病機(jī)制、治療理念都帶來(lái)了革命性的變化，“生物制劑”越來(lái)越多的被大家所熟知和使用，特別是在風(fēng)濕免疫病領(lǐng)域的一些突破性的發(fā)展，使風(fēng)濕免疫專業(yè)從過(guò)去的疑難雜癥的小專業(yè)站在了臨床醫(yī)學(xué)的頂端?！吧镏苿痹卺t(yī)藥行業(yè)具體指“免疫生物制劑”，是指用微生物(細(xì)菌、立克次體、病毒等)及其代謝產(chǎn)物有效抗原成分、動(dòng)物毒素、人或動(dòng)物的血液或組織等加工而成作為預(yù)防、治療、診斷相應(yīng)傳染病或其他有關(guān)疾病的生物制品。與傳統(tǒng)的改善病情的抗風(fēng)濕藥相比，其主要特點(diǎn)是起效快、靶向性好、患者總體耐受性好。小分子靶向藥目前以JAK酶抑制劑為代表藥物，包括各種“替布”或者“替尼”類(lèi)藥物(小分子靶向藥物替布類(lèi)藥物介紹)比如托法替布、巴瑞替尼。目前和生物靶向藥齊名并具有類(lèi)似的地位。托法替布是一種新型的口服蛋白酪氨酸激酶抑制劑，適用于甲氨蝶呤療效不足或?qū)ζ錈o(wú)法耐受的中度至重度活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）成年患者，可與甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）聯(lián)合或單獨(dú)使用；由輝瑞公司（商品名“尚杰”）原研，目前售價(jià)785.9元/盒/28片，國(guó)內(nèi)仿制藥在河南市場(chǎng)有齊魯制藥的（商品名“捷維”）價(jià)格是44.8元/盒/28片和正大天晴公司的（商品名“泰研”）350元/盒/28片（2盒送1盒）。其中齊魯?shù)囊蜻M(jìn)入國(guó)家談判目錄，治療費(fèi)用甚至低于傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物。目前有四款國(guó)產(chǎn)托法替布執(zhí)行國(guó)家談判價(jià)格，但是每一個(gè)省份招標(biāo)的藥物生產(chǎn)廠家不一樣，價(jià)格差異比較大，河南省招標(biāo)的是全國(guó)最低價(jià)的齊魯制藥的捷維。但是由于價(jià)格確實(shí)非常實(shí)惠，目前廠家生產(chǎn)的藥物供不應(yīng)求，真的是一盒難求，據(jù)說(shuō)廠家在積極擴(kuò)大產(chǎn)能，到3-4月份可以足量供應(yīng)，就不用愁買(mǎi)不到藥了。 巴瑞替尼（商品名“艾樂(lè)明”）與托法替布適應(yīng)癥相似，由禮來(lái)公司生產(chǎn)，目前售價(jià)3998元/盒，沒(méi)有競(jìng)品和國(guó)產(chǎn)仿制藥上市。該類(lèi)藥物口服給藥，比較方便。腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白類(lèi)代表藥物有恩利（也就是我們常說(shuō)的依那西普）、益賽普、強(qiáng)克、安佰諾等，劑型是凍干粉針劑，所以需要在注射前用1毫升注射用水溶解。恩利是此類(lèi)藥原研產(chǎn)品，也是由輝瑞公司生產(chǎn)，在中國(guó)獲批的適應(yīng)癥為中度至重度活動(dòng)性RA和重度活動(dòng)性AS，25mg的售價(jià)為350元/支，推薦劑量為25mg每周2次(間隔72-96小時(shí))或50mg每周1次。益賽普上市較早國(guó)產(chǎn)仿制藥，適用于中度及重度活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、18歲及18歲以上成人中度至重度斑塊狀銀屑病、活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎患者，有25mg規(guī)格和12.5mg規(guī)格，前段時(shí)間降價(jià)后售價(jià)分別為320元和188.2元，還有一些買(mǎi)贈(zèng)活動(dòng)。用法為皮下注射，每次25mg，每周2次，因?yàn)樽⑸漕l繁不太適用于學(xué)生、商務(wù)人士等。強(qiáng)克適用于中度及重度強(qiáng)直性脊柱炎患者，目前在用的25mg的售價(jià)為315元/支，成人推薦劑量每次50mg（2支），皮下注射，每周1次。安佰諾適應(yīng)癥、規(guī)格、用法用量和益賽普相似。腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑是類(lèi)別最多、最為常用的一類(lèi)，TNF-α是一種主要由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，并參與正常炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，那么腫瘤壞死因子拮抗劑可以通過(guò)與TNF-α的特異性結(jié)合而阻斷TNF-α生物活性的發(fā)揮，從而達(dá)到控制炎癥、持續(xù)緩解病情的目的。該類(lèi)藥物包括英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗、培塞利珠單抗等。英夫利西單抗（類(lèi)克）在該類(lèi)產(chǎn)品中上市最早、適應(yīng)癥最為廣泛：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人及6歲以上兒童克羅恩病、瘺管性克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、成人潰瘍性結(jié)腸炎，對(duì)強(qiáng)直伴葡萄膜炎、克羅恩病、銀屑病患者來(lái)說(shuō)是個(gè)不錯(cuò)的選擇；5mg/kg，靜脈注射，2006.8元/支，維持期每2月用藥一次，因是人鼠嵌合，輸注時(shí)需注意預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。特別有意思的是雖然該藥上市最早，但目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有仿品上市。參考鏈接：風(fēng)濕免疫病的治療已經(jīng)進(jìn)入靶向時(shí)代，回顧生物靶向藥的研發(fā)歷程中的英雄人物。阿達(dá)木單抗目前有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、葡萄膜炎、克羅恩病的適應(yīng)癥，市面上有很多此通用名的商品，其中原研為修美樂(lè)，1290元/支，醫(yī)院購(gòu)藥可申請(qǐng)門(mén)特報(bào)銷(xiāo)，資料審核通過(guò)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦報(bào)銷(xiāo)；國(guó)產(chǎn)的有格樂(lè)立、安建寧、蘇立信，價(jià)格無(wú)明顯差異，幾乎都是1150元/支，其中安建寧在醫(yī)院購(gòu)藥同樣享受門(mén)特報(bào)銷(xiāo)，其他幾個(gè)是買(mǎi)2贈(zèng)1的援助方案；另外12月26日萬(wàn)邦公司的仿制品“漢達(dá)遠(yuǎn)”上市，預(yù)計(jì)售價(jià)899元/支。阿達(dá)木單抗2周一次用藥，皮下注射，用藥相對(duì)方便。戈利木單抗（欣普尼）同樣適用于RA和AS患者，是目前最新一代的TNF-α抑制劑，它的人源化程度更高所以產(chǎn)生抗抗體的可能性更低，4900元/支，援助為2贈(zèng)1，每月1次、皮下注射，尤其適用于學(xué)生等不方便經(jīng)常來(lái)醫(yī)院的人群，臨床上觀察在其他生物制劑應(yīng)答不佳時(shí)轉(zhuǎn)用欣普尼仍然有效。最后說(shuō)一下培塞利珠單抗（希敏佳），適用于中重度RA，但有個(gè)突出的特點(diǎn)不通過(guò)胎盤(pán)，所以妊娠期哺乳期可用，彌補(bǔ)了生育期患者的用藥需求；降價(jià)后為1638元/支，每2周1次，前三次2支/次，之后1支/次。白細(xì)胞介素拮抗劑目前常用的有托珠單抗（IL_6抗體，雅美羅）和蘇金單抗（IL-17 抗體，可膳挺）。目前還沒(méi)有仿制藥上市。托珠單抗作用于IL-6，適用于類(lèi)風(fēng)濕和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，830元/支，用法用量：8mg/kg，靜脈滴注，每月1次。司庫(kù)奇優(yōu)單抗注射液（網(wǎng)名：蘇金單抗）（IL-17 抗體，可善挺）（皮下注射）。目前還沒(méi)有仿制藥上市。司庫(kù)奇優(yōu)單抗作用于IL-17A，適用于強(qiáng)直和銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎，2998元/支，（購(gòu)藥自動(dòng)贈(zèng)送保險(xiǎn)，每支保險(xiǎn)立減600元），誘導(dǎo)期0，1，2，3，4周皮下注射各2針（銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎）或1支（強(qiáng)直），維持期皮下注射每月2針（銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎）或每月1支（強(qiáng)直）。阿巴西普，商品名是恩瑞舒，進(jìn)入中國(guó)也為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他自身免疫病的治療帶來(lái)了新的希望，這一藥物是目前國(guó)內(nèi)使用的生物制劑中唯一靶向免疫過(guò)程的藥物，所以從根本上使免疫穩(wěn)定，達(dá)到更好控制疾病更好安全性的目的，但是由于是原研進(jìn)口，目前沒(méi)有競(jìng)品，價(jià)格還是比較高的。目前四支一盒捆綁銷(xiāo)售，6320元，平均1580一支，目前有買(mǎi)八支送四支的福利政策。用法是每周一次，每次一支，皮下注射。隨著類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)型風(fēng)濕病進(jìn)入生物制劑和靶向時(shí)代，隨著貝利尤單抗，泰達(dá)西普等藥物在中國(guó)上市和進(jìn)入河南醫(yī)院系統(tǒng)，參考鏈接：如何正確評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡新藥貝利尤單抗。系統(tǒng)性紅斑狼瘡也迎來(lái)了靶向治療的新時(shí)代。由于不是同類(lèi)產(chǎn)品不具有可比性。而且生物制劑的價(jià)格變化實(shí)在太快，在此就不列舉價(jià)格了。需要提醒的是除JAK抑制劑以外，其他都為針劑，需要2-8℃環(huán)境下保存；由于風(fēng)濕免疫病的核心問(wèn)題仍然是炎癥和免疫問(wèn)題，以上所有的藥物均靶向作用于炎癥和免疫的不同環(huán)節(jié)達(dá)到治療疾病的目的。所以在使用所有生物制劑前均需要做結(jié)核以及乙肝丙肝艾滋病等慢性感染的篩查，所以盡管了解了生物制劑，還是要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。生物制劑的使用固然給臨床疾病的治療帶來(lái)了革命性的變化，但是由于早期的生物制劑都被國(guó)際上少數(shù)幾個(gè)大型藥企壟斷，價(jià)格高昂，普通病人也只能望藥興嘆。隨著國(guó)家醫(yī)保局的成立，衛(wèi)健委的重組也給中國(guó)人的治病政策帶來(lái)了翻天覆地的變化。不了解生物制劑的價(jià)格變化史，你就不知道中國(guó)的醫(yī)藥人為了百姓健康究竟有多拼。隨著醫(yī)保、門(mén)特、國(guó)談等國(guó)家政策的執(zhí)行，藥品價(jià)格越來(lái)越親民化，高醫(yī)生下面就總結(jié)一下風(fēng)濕免疫科目前主要使用的生物制劑或者小分子靶向藥物的價(jià)格和福利政策。太窮用不起生物制劑和靶向藥已經(jīng)成為過(guò)去式，隨著醫(yī)保談判、國(guó)家集中采購(gòu)等政策的推進(jìn)，2021年會(huì)有更惠民的價(jià)格和政策出臺(tái)。及時(shí)了解國(guó)家政策，學(xué)會(huì)把握政策紅利，更好的控制自己的病情，是每一個(gè)風(fēng)濕病人都應(yīng)該要認(rèn)真思考的問(wèn)題。生物制劑不再是大家口中“用不起”的藥，以下價(jià)格和政策截止到2020年12月31日，隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，2021年應(yīng)該會(huì)有更好的政策出臺(tái)，患者朋友們將會(huì)有更多治療選擇。2021年元旦祝福語(yǔ)中最流行的一句話就是2020“鼠”實(shí)不易，2021年祝大家“?！鞭D(zhuǎn)乾坤！令人高興的是某國(guó)內(nèi)知名大咖預(yù)測(cè)新冠疫情在全民注射疫苗的福利政策的協(xié)助下，有望在明年6-7月出現(xiàn)拐點(diǎn)。牛年真的值得期待。種類(lèi)通用名商品名企業(yè)單價(jià)買(mǎi)贈(zèng)月均費(fèi)用醫(yī)保給藥方式JAK酶抑制劑托法替布尚杰輝瑞785.91571.8是/門(mén)特口服捷維齊魯44.889.6是/國(guó)談口服泰研天晴3502送1466口服巴瑞替尼艾樂(lè)明禮來(lái)39982665口服腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白依那西普益賽普三生國(guó)建320/188.2買(mǎi)48支后贈(zèng)2560是皮下注射強(qiáng)克賽金3152520是皮下注射安佰諾海正3202380皮下注射恩利輝瑞3502800皮下注射腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑英夫利西單抗類(lèi)克楊森2006.82006.8（以2支計(jì)，每2月1次）是靜脈輸注阿達(dá)木單抗修美樂(lè)艾伯維12902580（門(mén)特報(bào)銷(xiāo)后700左右）是/門(mén)特皮下注射安建寧海正11502贈(zèng)11533（門(mén)特報(bào)銷(xiāo)后600左右）是/門(mén)特皮下注射格樂(lè)立百奧泰11502贈(zèng)11533（援助后）皮下注射蘇立信信達(dá)11502贈(zèng)11533（援助后）皮下注射戈利木單抗欣普尼楊森49002贈(zèng)13266（援助后）是皮下注射培塞利珠單抗希敏佳欣凱16383276皮下注射白細(xì)胞介素拮抗劑托珠單抗（IL-6)雅美羅羅氏8304150靜脈輸注蘇金單抗(IL-17)可膳挺諾華29989592（誘導(dǎo)1月）2398或4796（維持期1-2支/月）靜脈輸注CTLA-4模擬藥物阿巴西普恩瑞舒施貴寶15808送44213/月皮下注射2021年01月05日37603
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李文根主任醫(yī)師 梅州市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕免疫性疾病是慢性病，病程長(zhǎng)，大多數(shù)風(fēng)濕病患者常需要同時(shí)服用幾種藥物，而藥物的副作用是患者和醫(yī)生都很關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，尤其是胃腸道的不良反應(yīng)。那么藥物在哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)服用比較合適，而且可以減少不良反應(yīng)呢？讓我們一起去了解。1、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物 常見(jiàn)的有醋酸潑尼松片、甲潑尼龍片，這類(lèi)藥物最好早餐后（七點(diǎn)半左右）一次性服用，可減小藥物的副作用；切忌隨意加減藥物劑量，或者停藥，遵醫(yī)囑服用。2、免疫抑制劑類(lèi) 常見(jiàn)的有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等藥物；甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、羥氯喹、艾拉莫德、雷公藤、白芍總苷均餐后服用；嗎替麥考酚酯 于空腹服用；他克莫司于餐前1小時(shí)或餐后2-3小時(shí)服用。3、非甾體抗炎藥物 這類(lèi)藥物如雙氯芬酸、美洛昔康、塞來(lái)昔布、洛索洛芬等于餐后服用。4、治療痛風(fēng)的藥物 常用的有秋水仙堿、別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他于餐后服用。 因此，風(fēng)濕病患者服用藥物時(shí)，掌握正確的服藥方法和服用時(shí)間點(diǎn)，可以減少藥物的不良反應(yīng)，而又不影響藥物的療效。2020年12月24日2755
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 在門(mén)診中，經(jīng)常有患者看到一些免疫指標(biāo)有問(wèn)題，比如抗β-糖蛋白增高，抗核抗體陽(yáng)性，SSA、SSB、SM、胞襯蛋白，淋巴細(xì)胞等異常，總是有患者問(wèn)：為什么不給她開(kāi)藥，而是還要抽血復(fù)查。這是為什么呢？自身免疫指標(biāo)異常，提示我們可能存在自身免疫疾病，比如抗磷脂抗體異常，可以作為抗磷脂綜合征的診斷條件之一。但自身免疫指標(biāo)還可以存在其他疾病中，比如感染狀態(tài)，或者藥物干預(yù)狀態(tài)，也有些存在其他比如腫瘤等，甚至有一部分健康人，也會(huì)存在自身免疫指標(biāo)的異常。按照抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗體兩次異常，才考慮抗磷脂綜合征，這個(gè)大家可以參考《抗磷脂抗體檢測(cè)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》。各種檢驗(yàn)方法存在著假陽(yáng)性和假陰性，不同的醫(yī)院檢測(cè)試劑及方法不同，這也就是為什么自身免疫異常，需要重復(fù)檢查的原因，不僅僅需要懷孕前檢查，孕后仍然需要復(fù)查，有針對(duì)性的治療。2020年12月13日2777
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程芳主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 風(fēng)濕病是一種種類(lèi)繁多，癥狀復(fù)雜的慢性疾病，病因尚不明確，但一般都與免疫紊亂有關(guān)系，風(fēng)濕病的表現(xiàn)缺乏典型性常見(jiàn)的癥狀有六大類(lèi)，第一是不規(guī)則發(fā)熱，第二關(guān)節(jié)頸肩或者腰背部疼痛，第三皮膚的癥狀，比如說(shuō)皮疹光過(guò)敏，口腔潰瘍，等第四次陳江，早上起來(lái)關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)不利，第五雷諾氏癥手指腳趾端遇冷或者情緒激動(dòng)的時(shí)候發(fā)白，然后發(fā)紫發(fā)紅或伴有麻木疼痛嚴(yán)重呢，可能皮膚潰破第六肌肉疼痛肌無(wú)力，由于風(fēng)濕病病程比較長(zhǎng)，并且診斷比較復(fù)雜，治療難度也比較大，如果不早期發(fā)現(xiàn)積極治療會(huì)導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果，甚至造成殘疾，比如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及強(qiáng)直性脊柱炎這兩個(gè)疾病呢，呃，它的致殘率比較高，所以拒絕殘疾就要做到早診斷，早治療，以控制疾病的進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2020年12月03日1125
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劉歡副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)內(nèi)科 風(fēng)濕性疾病病因各異，血液中存在多種不同的自身抗體，實(shí)驗(yàn)室檢查在風(fēng)濕性疾病的診斷中占據(jù)重要地位；此外，由于風(fēng)濕病病程長(zhǎng)，藥物副反應(yīng)較多，治療時(shí)間也長(zhǎng)，定期門(mén)診檢測(cè)血液中相關(guān)指標(biāo)，對(duì)判斷疾病活動(dòng)性以及監(jiān)測(cè)治療藥物的不良反應(yīng)等有重要的意義。風(fēng)濕病簡(jiǎn)介與分類(lèi)廣義上認(rèn)為凡是引起骨關(guān)節(jié)，肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風(fēng)濕病。延續(xù)下來(lái)，至今在風(fēng)濕病分類(lèi)上，廣義的已有100多種疾病，包括了感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應(yīng)該僅限于內(nèi)科與免疫相關(guān)范疇的幾十種疾病。其中有些病還是跨學(xué)科的，如痛風(fēng)，骨關(guān)節(jié)病，感染性關(guān)節(jié)炎等。疾病分類(lèi)如下1. 以關(guān)節(jié)炎為主的：如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( A)，Still病又分為幼年型和成人型，強(qiáng)直性脊柱炎（AS)，銀屑病關(guān)節(jié)炎。2. 與感染相關(guān)的：如風(fēng)濕熱，萊姆病，賴特綜合征，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。3. 彌漫性結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，原發(fā)性干燥綜合征(pSS), 系統(tǒng)性硬化癥(SSc)，多發(fā)性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，混合性結(jié)締組織病(MCTD)，血管炎。風(fēng)濕病檢查方法有常規(guī)檢查、血清學(xué)檢查、關(guān)節(jié)液檢查、X線平片檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查等，實(shí)驗(yàn)室常用以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）也稱血沉，風(fēng)濕病患者病情活動(dòng)時(shí)，ESR增高，但ESR增高不等于患有風(fēng)濕病。ESR可隨著風(fēng)濕病病情緩解而下降，可以作為藥物療效判斷指標(biāo)之一。ESR不是病情活動(dòng)的特異性指標(biāo)，有時(shí)ESR與病情活動(dòng)并不一致。類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）RF對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有重大意義，陽(yáng)性率達(dá)60%～80%。風(fēng)濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、血管炎等RF陽(yáng)性。慢性感染性疾病，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核等RF也可陽(yáng)性。但RF不是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性指標(biāo)，RF陰性不能排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷，而RF陽(yáng)性也不等于就是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，例如在正常老年人約有5%陽(yáng)性率。Ｃ反應(yīng)蛋白（CRP）Ｃ反應(yīng)蛋白是炎性反應(yīng)性蛋白之一，風(fēng)濕病病情活動(dòng)時(shí)Ｃ反應(yīng)蛋白升高，與病情有嚴(yán)密關(guān)系。其他炎癥，如感染或外傷等C反應(yīng)蛋白明顯升高?？规溓蚓苎豋抗鏈球菌溶血素O也稱抗O，抗鏈球菌溶血素O升高提示近期有溶血性鏈球菌感染，有助于風(fēng)濕病診斷，可結(jié)合患者年齡和其他臨床表現(xiàn)進(jìn)一步確診。高脂血癥、巨球蛋白血癥等也可發(fā)現(xiàn)抗鏈球菌溶血素O增高。在有的醫(yī)院，風(fēng)濕全套是一個(gè)血液常規(guī)檢驗(yàn)的組合，一般包括以上四項(xiàng)：類(lèi)風(fēng)濕因子，C-反應(yīng)蛋白，ESR，抗鏈球菌溶血素。檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)風(fēng)濕病和類(lèi)風(fēng)濕病有明確的診斷意義。相關(guān)抗體HLA-B27作為遺傳標(biāo)志物，90％以上的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者存在HLA-B27陽(yáng)性。但需注意的是HLA-B27陽(yáng)性并不意味著病人就是強(qiáng)直性脊柱炎。單憑HLA-B27陽(yáng)性不能診斷AS，而HLA-B27陰性也不能除外AS?？购丝贵w（ANA）是風(fēng)濕性疾病的初步篩選試驗(yàn)，對(duì)風(fēng)濕病的診斷極為重要。因此，大部分風(fēng)濕病人可出現(xiàn)ANA陽(yáng)性，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人90％~98％陽(yáng)性。然而ANA陽(yáng)性也可見(jiàn)于少數(shù)正常人（尤其老年人），慢性感染，肝病以及使用某些藥物。臨床上有很多病人在治療過(guò)程中雖然癥狀緩解，但ANA始終陽(yáng)性或滴度沒(méi)有下降，其實(shí)，ANA與疾病波動(dòng)無(wú)關(guān)，ANA陽(yáng)性或高滴度并不意味疾病嚴(yán)重?？箍商崛〉暮丝乖贵w(ENA抗體)包括抗Sm,RNP,SSA,SSB,Scl-70,jo-1及抗核糖體抗體等自身抗體，主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、亞急性皮膚型狼瘡(SCLE)、混合性結(jié)締組織病(MCTR)、硬皮病(SSc)、干燥綜合征(SS)和多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)等自身免疫性風(fēng)濕病的診斷和鑒別診斷。其中：抗Sm是紅斑狼瘡的標(biāo)志性抗體；抗RNP可出現(xiàn)在MCTD,SLE,SSc等患者血清中；抗SSA陽(yáng)性則可能提示SS或SCLE；抗SSB是SS的標(biāo)志性抗體；抗jo-1是PM/DM的標(biāo)志性抗體；抗Scl-70是SSc的標(biāo)志性抗體；抗核糖體抗體陽(yáng)性則提示SLE?；颊邞?yīng)該切記雖然某種抗體陽(yáng)性可能提示某種疾病，但不是絕對(duì)的，臨床診斷更重要的依據(jù)是臨床表現(xiàn)?？笵NA雙鏈抗體（抗dsDNA）也是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的特異性抗體，但診斷仍需要結(jié)合臨床表現(xiàn)。抗心磷脂抗體（ACL）作為抗心磷脂綜合征中的重要自身抗體，ACL陽(yáng)性往往提示易發(fā)生動(dòng)靜脈血栓形成，腦血管意外發(fā)生率高達(dá)56％?？剐牧字贵w與SLE密切相關(guān)，ACL陽(yáng)性的SLE病人易出現(xiàn)血栓，血小板減少性紫癜，繼發(fā)性貧血等癥狀?？剐牧字贵w陽(yáng)性的女性患者易發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)。但由于試驗(yàn)技術(shù)所限，ACL可出現(xiàn)假陽(yáng)性，某些疾病如感染也可以導(dǎo)致暫時(shí)ACL的升高。補(bǔ)體的檢測(cè)項(xiàng)目包括CH50,C4,C3,B因子，在SLE患者中補(bǔ)體水平降低一般意味著SLE活動(dòng)，而補(bǔ)體升高往往提示感染?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體(ANCA)是系統(tǒng)性壞死性血管炎的血清標(biāo)記物，對(duì)于血管炎疾病的鑒別診斷及預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值，而且是疾病活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)。在病人發(fā)?。◤?fù)發(fā)）時(shí)，ANCA滴度均升高。ANCA可出現(xiàn)二類(lèi)抗體：①胞漿型(c-ANCA)或PR3-ANCA:主要與韋格納肉芽腫血管炎有關(guān)；②核周型（P-ANCA）或MPO-ANCA可在churg-Strass綜合征及潰瘍性結(jié)腸炎的病人中產(chǎn)生。2020年11月17日3723
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 ? 有很多患者因手指間關(guān)節(jié)疼痛、變形至骨科門(mén)診就診，門(mén)診醫(yī)師在詢問(wèn)病史及體格檢查后有時(shí)會(huì)建議患者查一查風(fēng)濕因子，以排除類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。今天就和大家聊一聊主要風(fēng)濕指標(biāo)意義及解析。 常見(jiàn)風(fēng)濕病化驗(yàn)指標(biāo)——抗O、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、CCP。 1、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO） 臨床意義： 增高：風(fēng)濕熱病、溶血性鏈球菌感染、急性腎小球腎炎、亞急性心內(nèi)膜炎等疾病。用于檢測(cè)風(fēng)濕病是否在活動(dòng)期的試驗(yàn)，期間60%～80%可增高。 抗“O”增高只能說(shuō)患者近期曾感染溶血性鏈球菌，但不一定會(huì)患風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性心臟病，需要同時(shí)檢測(cè)抗鏈球菌的菌體抗原并結(jié)合臨床表現(xiàn)等； 由于人們常與A族鏈球菌接觸，正常人也存在低效價(jià)的抗體，通常＜133IU/ml，當(dāng)效價(jià)＞200IU/ml時(shí)，才被認(rèn)為有診斷價(jià)值。有15～20%的健康人血清中ASO含量高于200IU/ml。 2、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF） 臨床意義： 對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者的診斷及預(yù)后判斷具有一定臨床意義，RA患者RF陽(yáng)性率為52％～92％，一般RF陽(yáng)性者療效差，并伴有其他并發(fā)癥，如周?chē)窠?jīng)炎及動(dòng)脈炎等；RF陰性者病情較輕，并發(fā)癥較少，療效較好。RF陰轉(zhuǎn)或含量降低，可作為評(píng)價(jià)藥物療效及病情緩解的一個(gè)指標(biāo)。 RF可用于自身免疫性疾病的輔助診斷：RF陽(yáng)性率SLE為53％、皮肌炎、硬皮病及惡性貧血均為80％、自身免疫性溶血型貧血為75％、慢活肝為60％、干燥綜合癥可達(dá)90％～100％。慢性感染性疾病RF也可呈陽(yáng)性如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、梅毒、黑熱病、結(jié)節(jié)病及某些高球蛋白血癥等。 各種不同類(lèi)別RF的臨床意義：IgG類(lèi)RF與RA患者的滑膜炎、血管炎和關(guān)節(jié)外癥狀密切相關(guān)；IgA類(lèi)RF見(jiàn)于RA、硬皮病、Felty’s綜合癥和SLE，是臨床活動(dòng)性的一個(gè)標(biāo)志；IgM類(lèi)RF的含量與RA的活動(dòng)性無(wú)密切關(guān)系；IgD類(lèi)RF臨床意義目前尚不明了；IgE類(lèi)RF見(jiàn)于RA、Felty’s綜合征和青年型RA，在關(guān)節(jié)液和胸水中IgE類(lèi)RF高于同一患者的血清水平。 3、C反應(yīng)蛋白（CRP） 臨床意義： CRP作為急性時(shí)相蛋白在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，并有成倍增長(zhǎng)之勢(shì)，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。 CRP與其它炎癥因子如白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率和多形核白細(xì)胞等具有密切相關(guān)性。 CRP可用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷，病毒性感染CRP大都正常。 惡性腫瘤患者CRP大都升高。CRP測(cè)定用于腫瘤的治療和預(yù)后有積極意義。手術(shù)前CRP上升，手術(shù)后則下降，且其反應(yīng)不受放療、化療和皮質(zhì)激素治療的影響，有助于臨床估價(jià)腫瘤的進(jìn)程。 CRP用于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。當(dāng)CRP高于250㎎╱L時(shí)，則可提示為廣泛壞死性胰腺炎。 4、CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體） 臨床資料顯示，CCP對(duì)RA具有相當(dāng)高的特異性和敏感性。還有學(xué)者認(rèn)為，CCP不僅是RA早期診斷指標(biāo)，而且是鑒別侵蝕性、非侵蝕性RA的靈敏指標(biāo)，CCP陽(yáng)性者通常出現(xiàn)或易發(fā)展成較抗體陰性者更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。但也有數(shù)個(gè)研究報(bào)道顯示CCP對(duì)RA的敏感度在70%~80%，不及RF，聯(lián)合檢測(cè)RF和CCP，將明顯提高診斷的敏感度。 ★ CCP可作為早期RA診斷的最佳指標(biāo) 瓜氨酸化蛋白作為靶抗原參與RA的發(fā)病，與其對(duì)應(yīng)的CCP對(duì)RA的早期診斷較傳統(tǒng)的RF具有更高的特異性。CCP對(duì)RA特異性高達(dá)96.0%以上。由于抗CCP具有敏感性高、特異性強(qiáng)、對(duì)RA患者早期診斷的特點(diǎn)，因此對(duì)把握臨床2年內(nèi)有效治療時(shí)間窗具有重要的臨床意義。 ★ CCP與RA患者病情變化、關(guān)節(jié)破壞、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有顯著相關(guān)性 RA患者關(guān)節(jié)滑膜和外周血淋巴細(xì)胞均可分泌CCP，與骨關(guān)節(jié)的破壞程度相關(guān)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均已報(bào)道CCP與疾病的嚴(yán)重程度特別是影像學(xué)的侵蝕性改變密切相關(guān)。因此可將CCP用于RA病情監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估。 ★ 聯(lián)合檢測(cè)CCP和RF 目前對(duì)RA的檢測(cè)臨床沒(méi)有一個(gè)單一的檢測(cè)項(xiàng)目可以兼顧敏感性和特異性。CCP和RF聯(lián)合檢測(cè)，可提高RA的診斷的敏感性和特異性，并可應(yīng)用于RA的早期診斷及預(yù)后評(píng)估，有助于提高RF對(duì)早期RA患者的診斷。目前CCP和RF聯(lián)合檢測(cè)是臨床廣泛應(yīng)用RA早期準(zhǔn)確診斷、排除非RA引起的關(guān)節(jié)疾病相鑒別的良好指標(biāo)，尤其是對(duì)臨床癥狀不典型的早期RA患者意義更大。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。2020年10月24日7772
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劉歡副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)內(nèi)科 幾乎每個(gè)風(fēng)濕科醫(yī)生都聽(tīng)到過(guò)患者這樣問(wèn)：醫(yī)生我啥時(shí)候才能停藥啊；醫(yī)生我已經(jīng)吃了一個(gè)月的藥了，關(guān)節(jié)不痛了，能不能停藥！風(fēng)濕病程長(zhǎng)，一般患者都需要長(zhǎng)期用藥，少部分患者可以減藥停藥。但是否減藥停藥，因人而異，停藥之后疾病也有會(huì)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咄Ｋ幥埃欢ㄒ?jīng)歷以下這幾步！1.關(guān)節(jié)癥狀緩解關(guān)節(jié)癥狀緩解是走向“停藥”的第一步，也是最基礎(chǔ)的一步。關(guān)節(jié)疼痛感及晨僵時(shí)間是患者自己判斷關(guān)節(jié)癥狀的最好指標(biāo)。如果治療后患者關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)性減輕，晨僵時(shí)間縮短，提示關(guān)節(jié)癥狀有了一定的緩解。進(jìn)一步治療后患者關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹與晨僵感，可以自如地完成穿衣、洗漱等基本活動(dòng)，提示風(fēng)濕病情得到一定控制。部分患者口服非甾體抗炎藥就可以改善關(guān)節(jié)癥狀，部分患者需要使用激素、生物制劑控制關(guān)節(jié)癥狀?；颊邠?dān)心不良反應(yīng)而拒絕使用藥物，但這些藥物在病情活動(dòng)期使用是必須的，它們能夠快速、有效地消除炎癥反應(yīng)，防止病情進(jìn)展，為之后的治療，乃至最終的停藥奠定良好的基礎(chǔ)。另外，中醫(yī)藥在風(fēng)濕病的治療中也必不可少，其用藥時(shí)長(zhǎng)因人而異，活動(dòng)期需“每日1劑連續(xù)服用”，穩(wěn)定期可根據(jù)醫(yī)囑服藥，能否停藥也需要結(jié)合臨床癥狀和檢查指標(biāo)。2.指標(biāo)改善血指標(biāo)可以清晰反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的指標(biāo)：白細(xì)胞及血小板下降；紅細(xì)胞沉降率增快，達(dá)50mm/h以上；抗雙鏈DNA抗體滴度增高；補(bǔ)體下降，尤其是C3下降等，提示疾病仍處在活動(dòng)期。如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需要監(jiān)測(cè)血沉、c反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)等。類(lèi)風(fēng)濕因子和抗CCP抗體雖然不一定與病情活動(dòng)完全平行，但也有一定參考意義。一般而言，血沉與C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)的水平高低與關(guān)節(jié)癥狀輕重程度成正相關(guān)。臨床上有患者自感關(guān)節(jié)癥狀改善明顯，但在血沉與C反應(yīng)蛋白水平等指標(biāo)未改善的情況下，不經(jīng)醫(yī)生同意就自行減停激素與生物制劑，導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀復(fù)發(fā)。血沉與C反應(yīng)蛋白在風(fēng)濕病的診療中，能反應(yīng)病情真實(shí)情況，提示病情并未完全得到控制，當(dāng)前關(guān)節(jié)癥狀的改善并不是持久的，可能是與臨時(shí)使用起效快且效果明顯的藥物有關(guān)。3.影像學(xué)改善關(guān)節(jié)癥狀改善了，炎性指標(biāo)下降了，關(guān)節(jié)超聲檢查提示正常，顯示滑膜血流減少，滑膜炎癥減輕。但減輕不代表完全沒(méi)有增生，完全沒(méi)有復(fù)發(fā)的可能。事實(shí)上，不少患者仍處于滑膜輕度增生狀態(tài)。部分患者在此階段突然完全停藥，或停藥速度過(guò)快，易造成病情反復(fù)。因此，此階段“停藥”操作更要放慢，每次減少藥物劑量幅度也不能過(guò)大。疾病減藥停藥是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，首先可以停用的是非甾體抗炎藥和激素。如果患者沒(méi)有服用非甾體抗炎藥或激素，沒(méi)有出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，說(shuō)明疾病進(jìn)入緩解期。在治療6個(gè)月復(fù)查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)指標(biāo)正常、病情控制良好，才可以將慢作用抗風(fēng)濕藥減量提上日程。慢作用抗風(fēng)濕藥減量應(yīng)優(yōu)先考慮副作用較大的藥物，或是結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況減停昂貴的藥物。每次減量需要在2-3周后進(jìn)行復(fù)查，期間密切關(guān)注血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的變化，防止疾病復(fù)發(fā)。臨床上，治療效果良好的患者最短可以服藥3年后停藥。2020年09月12日1317
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孔祥民副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市中醫(yī)院 風(fēng)濕病科 “風(fēng)濕”是個(gè)大家經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)到的詞，但卻很少有人能說(shuō)清它的定義，連醫(yī)生對(duì)這個(gè)詞的解釋都各不相同?！帮L(fēng)濕”這個(gè)詞，最初由古希臘詞匯“rheuma”翻譯而來(lái)，本意是指“流動(dòng)”，后用來(lái)指軀體的慢性疼痛，再后來(lái)就成了這個(gè)專門(mén)研究疼痛性疾病的醫(yī)學(xué)學(xué)科的名字，而這個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科逐漸發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)不僅限于研究疼痛性疾病，而是逐漸延伸到骨關(guān)節(jié)內(nèi)科的各種疾病、多種血管炎類(lèi)疾病、多種肌肉皮膚脂肪內(nèi)臟疾病等，其發(fā)病機(jī)制與免疫失調(diào)、代謝異常、增生退化、慢性損傷、感染等因素密切相關(guān)。這樣說(shuō)來(lái)，“風(fēng)濕”這個(gè)詞應(yīng)該有多種含義2020年09月10日2222
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風(fēng)濕病相關(guān)科普號(hào)
王遷醫(yī)生的科普號(hào)
王遷 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
9985粉絲17.1萬(wàn)閱讀
朱豐林醫(yī)生的科普號(hào)
朱豐林 副主任醫(yī)師
重慶市中醫(yī)院
風(fēng)濕科
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林智明醫(yī)生的科普號(hào)
林智明 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
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