作為深耕神經(jīng)免疫領域的醫(yī)學工作者，今天帶您用10分鐘理清多發(fā)性硬化（MS）的鑒別困局——這不是非黑即白的判斷題，而是一場需要精準拼圖的醫(yī)學推理。關鍵鑒別點：這些疾病會與MS“共享癥狀“1.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）偽裝破綻：AQP4-IgG抗體陽性（70%患者）經(jīng)典特征：視神經(jīng)炎+縱向延伸脊髓炎（MRI顯示≥3個椎體節(jié)段病變）治療警示：部分MS治療藥物可能加重病情2.萊姆病神經(jīng)型暴露線索：蜱蟲叮咬史+游走性紅斑血清學實錘：ELISA/Westernblot陽性反轉劇情：抗生素治療可顯著改善3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（神經(jīng)精神狼瘡）全身警報：蝶形紅斑/關節(jié)炎/腎病等多系統(tǒng)受累實驗室告密：抗核抗體（ANA）+抗雙鏈DNA抗體陽性影像差異：MRI病灶多位于小血管分布區(qū)4.維生素B12缺乏性脊髓病沉默幫兇：長期素食/胃腸術后/惡性貧血血液證據(jù)：血清維生素B12＜200pg/mL治療彩蛋：及時補充可逆轉部分癥狀診斷三階地圖第一關·臨床拼圖記錄癥狀時空分布（MS需滿足“時間+空間多發(fā)性“）第二關·影像偵查腦/脊髓MRI尋找典型病灶：側腦室旁、皮層下、胼胝體、腦干第三關·實驗室驗證腰穿：腦脊液寡克隆區(qū)帶（OCB）血液：排除感染/代謝/免疫性疾病給讀者的科學備忘錄警惕“三不癥狀“：不明原因視力驟降、肢體麻木呈“襪套樣“分布、突發(fā)性平衡障礙診斷沒有快捷鍵：從首次發(fā)作到確診平均需1.5-2年（需排除30+種相似疾?。┲委煏r間窗：早期啟用疾病修正治療（DMT）可降低80%年復發(fā)率劃重點的科學態(tài)度多發(fā)性硬化的診斷如同破解動態(tài)密碼——既需要捕捉癥狀與影像的時空關聯(lián)性，又必須嚴謹排除所有“模仿者“?，F(xiàn)代神經(jīng)免疫學已讓MS從“不治之癥“轉變?yōu)榭煽芈圆?，但正確診斷始終是治療的第一塊基石。（本文適用于科普交流，個體診療請以正規(guī)醫(yī)療機構方案為準）

多發(fā)性硬化：神秘的健康“殺手”你能想象嗎？突然有一天，你的手腳開始不受控制，視力也逐漸模糊，原本熟悉的生活變得舉步維艱。病人小李就遭遇了這樣的噩夢。起初，他只是感覺身體有些疲憊，手腳偶爾麻木，他以為是工作太累，休息一下就好。然而，癥狀卻越來越嚴重，不僅走路變得搖搖晃晃，視力也急劇下降?，甚至連簡單的家務都無法完成，最終，他被診斷為多發(fā)性硬化。那么，多發(fā)性硬化究竟是一種什么?。克譃楹稳绱丝膳?？揭開多發(fā)性硬化的神秘面紗（一）什么是多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化，是一種令人頭疼的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病?？赡芎芏嗳藢?“脫髓鞘”這個詞感到陌生，簡單來說，我們的神經(jīng)就像一根根電線，髓鞘則是包裹在神經(jīng)外面的絕緣層，起著保護神經(jīng)和加速神經(jīng)信號傳導的作用。而多發(fā)性硬化患者的髓鞘，就像是被破壞的電線外皮，出現(xiàn)了破損、脫落，導致神經(jīng)信號傳導受阻，進而引發(fā)一系列癥狀。（二）病因探尋：多因素交織的謎團目前，多發(fā)性硬化的病因尚未完全明確，普遍認為是由多種因素共同作用導致的。1、首先，病毒感染可能是引發(fā)多發(fā)性硬化的導火索之一。像常見的EB病毒、麻疹病毒入侵人體后，可能會激活免疫系統(tǒng)中的T淋巴細胞。這些被激活的T淋巴細胞卻像是“叛變”了一樣，錯誤地將人體自身的髓鞘當成了敵人，發(fā)起攻擊，導致髓鞘受損。2、自身免疫反應在多發(fā)性硬化的發(fā)病過程中也扮演著重要角色。人體的免疫系統(tǒng)就像一支軍隊，負責抵御外敵、維持身體的健康平衡。然而，在某些因素的影響下，免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了紊亂，開始對自身的組織和器官發(fā)動攻擊，這就是自身免疫反應。在多發(fā)性硬化中，免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘，使得髓鞘逐漸被破壞，引發(fā)神經(jīng)功能障礙。3、遺傳因素也與多發(fā)性硬化有著千絲萬縷的聯(lián)系。研究表明，多發(fā)性硬化具有一定的遺傳傾向，如果家族中有親屬患有多發(fā)性硬化，那么其他家庭成員患該病的風險會相對增加。不過，大家也不必過于恐慌，遺傳因素只是增加了患病的可能性，并不是說一定會遺傳。4、環(huán)境因素也不容忽視。多發(fā)性硬化的發(fā)病率與地理緯度密切相關，一般來說，離赤道越遠，緯度越高，氣候越寒冷的地區(qū)，發(fā)病率越高。比如北歐、北美等地區(qū)的發(fā)病率就明顯高于熱帶地區(qū)。此外，長期暴露在某些化學物質、紫外線照射不足等環(huán)境因素，也可能與多發(fā)性硬化的發(fā)病有關。多發(fā)性硬化的多樣面貌（一）分型大揭秘多發(fā)性硬化可不是只有一副面孔，它有著多種不同的分型，每種分型都有其獨特之處，主要分為以下幾種：1、復發(fā)緩解型這是最為常見的一種類型，約85%的患者在疾病初期都屬于此型?；颊邥?jīng)歷多次復發(fā)和緩解，復發(fā)時癥狀急性發(fā)作或惡化，比如突然出現(xiàn)肢體無力、視力模糊等癥狀；緩解期時癥狀則會逐漸減輕甚至基本恢復正常，在兩次復發(fā)之間病情相對穩(wěn)定。不過，隨著復發(fā)次數(shù)的增加，整體的殘疾程度會逐漸加重。2、繼發(fā)性進展型通常由復發(fā)緩解型轉化而來，約50%的復發(fā)緩解型患者在患病10-15年后會轉變?yōu)榇诵?。此時，疾病不再有明顯的復發(fā)緩解過程，而是呈緩慢進行性加重，患者的殘疾程度會持續(xù)進展，癥狀也越來越多，可能是發(fā)作后癥狀未能完全緩解，也可能是病情本身進入了進展期，預后相對較差。3、原發(fā)性進展型約占患者總數(shù)的10%，這類患者從發(fā)病開始，病情就隨著時間逐漸加重，不會出現(xiàn)周期性的復發(fā)、緩解或恢復?；颊叨嘁娪?0歲后起病，發(fā)病時癥狀持續(xù)發(fā)展，且癥狀持續(xù)至少1年，常伴有輕癱、偏癱等癥狀，容易遺留后遺癥。4、進展復發(fā)型這種類型相對少見，發(fā)病后病情逐漸進展，在進展過程中會出現(xiàn)一定程度的好轉，但很快又會出現(xiàn)新的復發(fā)，病情不斷反復，治療也更為復雜。（二）臨床表現(xiàn)：癥狀各異，復雜多變多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)豐富多樣，幾乎涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)的各個方面，而且不同類型的患者之間，癥狀差異很大，這也給早期診斷帶來了一定的困難。1、視力下降是多發(fā)性硬化常見的首發(fā)癥狀之一。患者可能會突然感覺視力模糊，看東西變得不清楚，就像眼前蒙了一層霧。有的患者還會出現(xiàn)復視，看一個物體時感覺有兩個影像。視力下降的原因主要是視神經(jīng)受到了炎癥的侵犯，導致髓鞘脫失，影響了神經(jīng)信號的傳導。2、肢體運動及感覺異常也很常見?；颊呖赡軙械街w無力，一開始可能只是下肢有些沉重、走路不穩(wěn)，就像腿上綁了沙袋一樣，隨著病情發(fā)展，可能會逐漸發(fā)展為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)截癱、四肢癱、偏癱等情況。感覺方面，患者可能會有肢體麻木、刺痛、燒灼感等異常感覺，就像螞蟻在身上爬，或者被針扎一樣。還有的患者會出現(xiàn)共濟失調(diào)，走路搖搖晃晃，拿東西不穩(wěn)，連簡單的系扣子、寫字等動作都難以完成。3、膀胱功能異常也是不少患者會面臨的問題。有些患者會出現(xiàn)尿頻、尿急，剛去完廁所沒多久又有尿意，嚴重影響日常生活；還有些患者會出現(xiàn)排尿困難，尿液無法順利排出，需要用力才能解出小便，甚至需要導尿來解決排尿問題。這是因為控制膀胱的神經(jīng)受到了損傷，導致膀胱功能失調(diào)。4、部分患者還會出現(xiàn)精神癥狀，比如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定等。他們可能會莫名地感到情緒低落，對什么都提不起興趣，或者容易緊張、焦慮，脾氣變得暴躁。這些精神癥狀不僅會影響患者的心理健康，還會進一步影響患者的生活質量和康復效果。5、除了上述常見癥狀外，多發(fā)性硬化還可能導致吞咽困難、構音障礙、認知障礙等癥狀?？梢哉f，多發(fā)性硬化就像一個?“多面殺手”，從多個方面影響著患者的生活。確診之路：精密檢查揪出“元兇”（一）影像學檢查：MRI的火眼金睛在多發(fā)性硬化的診斷中，MRI（磁共振成像）堪稱“火眼金睛”，發(fā)揮著舉足輕重的作用。MRI能夠清晰地顯示大腦和脊髓的細微結構，對檢測多發(fā)性硬化的病灶具有極高的敏感性MRI不僅能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)明顯的病灶，還能檢測出一些亞臨床病灶，也就是那些患者尚未出現(xiàn)明顯癥狀，但實際上已經(jīng)存在的病灶。這對于早期診斷和及時治療非常關鍵，能夠為患者爭取寶貴的治療時間。（二）腦脊液檢查：腦脊液中的秘密腦脊液檢查也是診斷多發(fā)性硬化的重要手段之一。在多發(fā)性硬化患者的腦脊液中，常常會出現(xiàn)一些免疫球蛋白的異常，如?IgG（免疫球蛋白G）水平升高，而且會出現(xiàn)寡克隆帶。通過檢測這些免疫指標，醫(yī)生可以進一步判斷患者是否患有多發(fā)性硬化。此外，腦脊液檢查還可以幫助醫(yī)生排除其他可能導致類似癥狀的疾病。（三）誘發(fā)電位檢查：捕捉神經(jīng)電信號誘發(fā)電位檢查是一種通過檢測神經(jīng)系統(tǒng)對特定刺激的電反應，來評估神經(jīng)功能的檢查方法。在多發(fā)性硬化的診斷中，常用的誘發(fā)電位檢查包括視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和體感誘發(fā)電位（SEP）。誘發(fā)電位檢查能夠幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)那些臨床上尚未表現(xiàn)出癥狀，但實際上已經(jīng)存在神經(jīng)功能損害的亞臨床病灶，為多發(fā)性硬化的早期診斷提供有力的依據(jù)。（四）體格檢查：基礎排查不能少雖然有了先進的影像學和實驗室檢查，但體格檢查依然是診斷多發(fā)性硬化的重要基礎。醫(yī)生在進行體格檢查時，會仔細詢問患者的癥狀，如是否有肢體無力、麻木、視力下降、復視、共濟失調(diào)等，同時還會對患者進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括肌力、肌張力、感覺、反射、共濟運動等方面的評估。通過這些檢查，醫(yī)生可以初步判斷患者是否存在神經(jīng)系統(tǒng)的異常，以及異常的部位和程度。體格檢查不僅能為后續(xù)的檢查提供方向，還能幫助醫(yī)生了解患者的整體病情，為制定治療方案提供重要參考。如果患者的癥狀符合多發(fā)性硬化的起病年齡、發(fā)作時間特點，并且有反復發(fā)作的病史，結合體格檢查和其他輔助檢查結果，醫(yī)生就能更準確地做出診斷。治療與預后：與疾病的持久戰(zhàn)（一）治療方法大盤點面對多發(fā)性硬化這個難纏的對手，目前的治療主要是圍繞控制疾病進展、緩解癥狀、提高患者生活質量來展開的，具體治療方法如下：藥物治療1、免疫抑制劑在多發(fā)性硬化的治療中占據(jù)著重要地位，像糖皮質激素，它就像一個強力的?“抗炎先鋒”，能夠迅速抑制免疫系統(tǒng)的過度活躍，減輕炎癥反應，從而緩解患者的癥狀。2、免疫調(diào)節(jié)劑則是從調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的平衡入手，使免疫系統(tǒng)恢復正常的工作狀態(tài)，減少對自身髓鞘的攻擊。3、還有一些新型的藥物，如靶向藥物，它們能夠更精準地作用于致病的靶點，就像精確制導的導彈一樣，在有效治療疾病的同時，盡量減少對身體其他正常組織的影響，為患者帶來了新的希望?？祻椭委熚锢碇委熤饕ㄟ^各種物理手段，如運動療法、按摩、理療等，幫助患者改善肢體的運動功能，增強肌肉力量，提高身體的平衡能力和協(xié)調(diào)性。（二）疾病的預后與生命威脅多發(fā)性硬化的預后情況因人而異，就像開盲盒一樣，充滿了不確定性。多數(shù)患者的病情會呈現(xiàn)出反復復發(fā)和逐漸進展的特點，每一次復發(fā)都可能對神經(jīng)功能造成進一步的損害，導致殘疾程度逐漸加重。隨著時間的推移，患者可能會從最初只是偶爾出現(xiàn)一些輕微癥狀，逐漸發(fā)展到需要依賴輪椅出行，甚至生活不能自理，對生活質量產(chǎn)生極大的影響。不過，也有少數(shù)患者屬于良性型，他們的病情相對穩(wěn)定，復發(fā)次數(shù)較少，癥狀也較輕，經(jīng)過治療后能夠保持生活可以自理的狀態(tài)，預后相對較好。然而，在一些嚴重的情況下，多發(fā)性硬化也可能對生命構成威脅。比如，當病變累及腦干等關鍵部位時，可能會影響呼吸、心跳等重要的生命中樞，導致呼吸衰竭、心跳驟停等嚴重后果；如果患者長期臥床，還容易引發(fā)肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥處理不當，也可能危及生命。（三）日常生活注意事項1、健康飲食：均衡飲食，補充維生素D。2、適度鍛煉：如游泳、瑜伽，增強體質。3、避免疲勞：合理安排作息，避免過度勞累。4、心理支持：保持積極心態(tài)，必要時尋求心理幫助。5、定期隨訪：按時復查，調(diào)整治療方案。

上周，一位病人從幾百公里外到湛江找我看病。病人是一名五十多歲的女性，據(jù)病人說，她先出現(xiàn)左側耳后部的疼痛，剛開始時，疼痛并不劇烈，還可以忍受。慢慢地，這疼痛變得越來越劇烈，而且，疼痛的范圍逐漸擴大。用她的話說，感覺這疼痛有點“古怪”。在當?shù)蒯t(yī)院反復就診，醫(yī)生的診斷是“長在耳后部的過腰蛇”，也就是醫(yī)學上說的帶狀皰疹。經(jīng)過治療，曾經(jīng)有過幾天的好轉，隨后，疼痛再度加劇，并放射到左側上肢，再后來，連左側下肢也受累。最令她感到難受的是，除了這疼痛外，還有發(fā)作性的、劇烈的“抽痛”，這種“抽痛”，比原來的疼痛要難受千百倍，每次發(fā)作，她都忍不住大聲呼叫和呻吟。眼看治療不僅沒效，還有繼續(xù)加重的趨勢。她找到了她的老鄉(xiāng)，我們醫(yī)院的一位主任。這位主任很客氣，提前打電話給我，問我能不能加一個號為她看一看。巧的是，主任打電話給我之前，有一位病人向我退了他原來要求我加的號。于是，我毫不猶豫地答應了。問完病史，我心中已經(jīng)否定了“過腰蛇”的診斷，而是指向另外一個疾病。但在下診斷前，我還是為她做了詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。以我坐門診的經(jīng)驗，只要病人躺在診查床上，我花在這個病人的時間，絕對不會少于一小時。因為，一整套的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，本身就需要花費很長時間。更何況，如果想找到支持自己診斷的證據(jù)，花費的時間會更長。通過檢查，病人的陽性體征一個一個的被我查了出來，也將疾病的定位指向得更加清晰。當然，我對定性診斷，也就是具體疾病的診斷，早已心中有數(shù)。我詳細寫完門診病歷，叮囑她到收費處交錢，然后到一樓磁共振室做檢查。并告訴他，一旦有結果，馬上拿給我看。在這里，我要贊一贊我們磁共振檢查科的同事們。他們很快為病人安排做檢查，下午4點多便發(fā)出報告。這樣的速度，比以前可是快了很多很多了。第二天，當病人拿著檢查結果走進我的診室，我將磁共振的照片放在讀片燈上，一眼便看見病灶所在的位置。這個位置，與我體查的判斷是完全一致的。這是一種并不常見的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾?。憾喟l(fā)性硬化（脊髓型）。本來是想將她收住院的，可是，聯(lián)系了病房，說沒有床，我只好開了兩周的藥給她，并叮囑她服藥期間的注意事項。在為她診治過程中，有一個插曲不得不說。當我和病人的丈夫攙扶病人躺在診床上時，病人出現(xiàn)一次劇烈的、波及左上下肢的疼痛，病人也忍不住呻吟起來，過程持續(xù)大約二十幾秒。我目睹了她發(fā)作的全過程，對于這種發(fā)作，我是見過不少的，屬于一種典型的“痛性痙攣”發(fā)作。因為目睹了她的發(fā)作，在開出檢查單后，我還開了一點藥給她，告訴她如何吃。當她第二天來找我看病時，她告訴我，吃了我開的藥，昨晚睡得很安穩(wěn)，疼痛基本消失了。一個疾病的治療是否有效，前提是必須有正確的診斷。如果這個病人繼續(xù)按照“過腰蛇”進行治療，無異于南轅北轍。是的，必須先將疾病搞清楚，才能治病。道理很簡單，但要做到，不容易。

罕見病是指發(fā)病率較低的疾病，臨床表現(xiàn)各異，多有發(fā)育遲滯、智能進行性減退、驚厥、進行性癱瘓等癥狀。多發(fā)性硬化屬于脫髓鞘病變的一種，此類疾病比較罕見。???多發(fā)性硬化屬于自身免疫疾病，大多數(shù)情況下由于遺傳因素、光照不足和維生素D缺乏而導致。患者通常會出現(xiàn)肢體癱瘓、錐體束征及精神癥狀，也會伴有尿便障礙、痙攣性癱瘓、褥瘡等并發(fā)癥。多發(fā)性硬化是一種發(fā)病率比較低的疾病，由于形成該病的病因、機制比較復雜，故而屬于罕見病的一種。若患者出現(xiàn)以上癥狀，確診后建議遵醫(yī)囑使用西尼莫德片、卡馬西平片等進行藥物輔助治療。除了多發(fā)性硬化外，脫髓鞘病變還包括視神經(jīng)脊髓炎、同心圓性硬化、急性播散性腦脊髓炎，以及臨床孤立綜合征，常見臨床癥狀有肢體麻木、視力下降、肢體無力、大小便障礙等?；颊咭话闱闆r下是因為遺傳、病毒感染等因素，導致中樞神經(jīng)髓鞘脫失或髓鞘構成障礙，而產(chǎn)生脫髓鞘病變?？傊?，脫髓鞘病變屬于一種發(fā)病率較低的一種罕見病。建議平時保持良好心態(tài)，多加鍛煉，增強免疫力，不要抽煙，以減少發(fā)生此類罕見病的幾率。

前言：最近經(jīng)常有視神經(jīng)脊髓炎/視神經(jīng)脊髓炎譜系?。∟MO/NMOSD）患者和家屬希望我科普一下伊奈利珠單抗和利妥昔單抗有什么異同點，包括我以前用利妥昔單抗控制很好的患者，當?shù)蒯t(yī)生告知利妥昔單抗副作用太大，建議換成伊奈利珠單抗。加上近幾年的多發(fā)性硬化患者關心的新藥奧法妥木單抗，我今天在此一起做個科普。申明：本文僅作科普，從本人的理解談自己的觀點，和藥品廠家無任何利益關系，不為任何藥品或廠家做代言?。?！我們先來了解一下多發(fā)性硬化（MS）、視神經(jīng)脊髓炎/視神經(jīng)脊髓炎譜系?。∟MO/NMOSD）以及MOG抗體相關性疾?。∕OGAD）這幾個疾病：這三個疾病都是屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。關于這3個疾病，科普文章很多（見微信公眾號“趙桂憲大夫”中的科普文章：多發(fā)性硬化疾病簡介及典型病灶；多發(fā)性硬化日紀念——公眾號文章導讀；從一個病例扒一扒多發(fā)性硬化病灶的影像及病理特點；華山醫(yī)院李振新：多發(fā)性硬化的規(guī)范化治療；為什么診斷多發(fā)性硬化，使用DMT治療后效果不好？；就這么出院了？一位多發(fā)性硬化患者的詫異；視神經(jīng)脊髓炎系列之一：歷史演變及最新診斷標準要點；MOG抗體與視神經(jīng)脊髓炎及相關疾病（一）；CNS免疫病文獻復習系列之二：MOG抗體陽性的單側皮質腦炎），我就不一一說了。我先說說他們的疾病發(fā)展（或發(fā)現(xiàn)）經(jīng)過吧。最初，大家說到中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘通常就是指多發(fā)性硬化，當AQP4抗體能被檢測后，NMO/NMOSD才從MS中分出來，后來在AQP4抗體陰性的NMOSD患者和部分被診斷為MS的患者中檢測到了MOG抗體，MOG抗體相關性疾病才從NMOSD中正式分出來，成為一個獨立的疾病，目前認為，MS，NMO,MOGAD是三個獨立的疾病。但臨床上經(jīng)?？吹組OGAD患者仍被診斷為NMOSD，這個診斷應該被修正。圖1回過頭來：理論上來說，在AQP4抗體還不能檢測之前，視神經(jīng)脊髓炎/視神經(jīng)脊髓炎譜系?。∟MO/NMOSD）和MOGAD都可能被診斷為多發(fā)性硬化，MOG抗體不能檢測前，MOGAD患者均被診斷為MS或NMOSD。當然，因為目前能夠被檢測到的抗體有限，也許將來，可能有新的脫髓鞘抗體會被發(fā)現(xiàn)，可能會出現(xiàn)新的診斷，這就要靠大家在臨床中的觀察和科研的進步。抗體在疾病在發(fā)病中起到了重要作用，尤其是NMO/NMOSD和MOGAD(見圖2，圖3)，盡管MS是細胞免疫為主的疾病，在人體中細胞免疫和體液免疫二者相關影響，不可分割開來，在MS的治療中，奧法妥木單抗也展現(xiàn)出了優(yōu)秀的治療效果。圖2圖3NMO/NMOSD是一種可反復發(fā)作的炎癥性自身免疫攻擊，可影響視神經(jīng)、脊髓、大腦和/或腦干。具體機制在此不再贅述。所有的體液免疫介導的自身免疫性疾病的發(fā)病機制有很多相似之處。（見圖4，圖5，圖6）圖4圖5圖6以NMO/NMOSD為例，在整個的發(fā)病過程中，不同的階段有不同的機制參與，我們現(xiàn)有的治療方法也是來源于發(fā)病機制，比如大劑量激素沖劑治療快速減輕炎癥，血漿置換清除血液循環(huán)中的致病抗體，靜脈丙球封閉抗體靶點起到增效作用，利妥昔單抗/奧法妥木單抗/伊奈利珠單抗等這類的單抗通過清楚血液中產(chǎn)生抗體的B淋巴細胞起到預防復發(fā)的作用，當然，還有IL-6受體拮抗劑如薩特利珠單抗（satralizumab），靶向補體蛋白C5依庫珠單抗（eculizumab），還有FcRn拮抗劑艾加莫德，比起傳統(tǒng)的藥物如硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，嗎替麥考酚酯，單抗類藥物效果確切且顯著，用藥簡單，但價格也是天壤之別。(見微信公眾號“趙桂憲大夫”中的科普文章：親密愛人”糖皮質激素“，你了解她嗎？；揭秘系列之二：揭開“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”；揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”；揭秘系列之四：B細胞終結者——利妥昔單抗；揭秘系列之六：“洗血療法”—血漿置換/免疫吸附)有了前期基礎，我們再來了解一下幾個單抗的異同：圖7圖8從上面2張圖中可以看出，伊奈利珠單抗能夠清除的B淋巴細胞范圍比利妥昔單抗和奧法妥木單抗要廣。經(jīng)過我對我診治過的免疫病患者的觀察隨訪，我發(fā)現(xiàn)對于容易復發(fā)的NMO/NMOSD患者，這些患者的血液中漿母細胞比例明顯偏高，我也一直在尋求一種能夠清除漿母細胞的藥物，顯然，伊奈利珠單抗?jié)M足了這個需求。所以對于抗體長期維持高滴度，漿母細胞比例很高的抗體介導的疾病，伊奈利珠單抗可能更合適，而大多的患者利妥昔單抗已經(jīng)滿足了臨床需求。如果是土豪，請忽略此處！至于說因利妥昔單抗副作用太大而要求換成伊奈利珠單抗藥，這點我不是很同意。利妥昔單抗有過敏風險，用藥前需要肌注半支異丙嗪和靜推5mg地塞米松抗過敏。至于感染風險，所有的單抗都有增加感染的風險，所以用藥前準確評估病情，用藥過程中和用藥后密切觀察隨訪是非常重要的。舉個例子，激素有很多的副作用，但它是治療我們所有的免疫病最重要的藥物之一，積極對抗藥物副作用，嚴密觀察隨訪是根本。我們神經(jīng)科可用的三個藥物利妥昔單抗，奧法妥木單抗和伊奈利珠單抗的用法用量及價格對比：利妥昔單抗，靜脈滴注，半年一次。國產(chǎn)和進口價格有差異，差得不多，一次用藥大概差9百元。平均下來，按每年使用2次，首次2千元+7千元，以后每次7千元左右，如果全自費，一年總費用約1.5萬元，目前醫(yī)保全部可以支付。奧法妥木單抗，皮下注射，每個月一針。第一年需要14針（第一個月3針，以后每個月1針），每針6.7千元左右，目前適應癥只有多發(fā)性硬化，醫(yī)保報銷，因住院和門診有差別，10%-30%不等，各地政策似乎也有差別。第一年總費用約9.3萬元左右，以后每年8萬元左右；伊奈利珠單抗，靜脈滴注，半年一次。首次使用時隔半個月用一次，即第一個月用2次，以后每半年規(guī)律使用一次。每次治療用量3瓶，每瓶100mg(10ml)，單瓶價格22250元，即每次注射價格66750元，第一年3劑，20萬元，以后每年2劑，13.3萬元。按照醫(yī)保報銷75%計算，第一年自費約5萬元，以后每年自費約3.3萬元。條條大路通羅馬，如何選擇，在于根據(jù)患者的具體病情、經(jīng)濟條件以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和對新的治療手段的接受情況，以及適當?shù)目祻褪侄巍Ｒ陨鲜俏业囊粋€總結，個人觀點，僅供參考！圖9圖10

多發(fā)性硬化（MS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病，其病情演變不可預測。MS患者早期多表現(xiàn)為復發(fā)-緩解病程，即反復出現(xiàn)新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，經(jīng)過激素等治療甚至未治療自然恢復。但隨著病程延長，大部分患者復發(fā)時激素治療效果下降，甚至不復發(fā)也會出現(xiàn)緩慢的神經(jīng)功能障礙如行走困難和不穩(wěn)、認知下降等，即可能轉變?yōu)檫M展型MS。從MS首次發(fā)病到進展型MS的時間不等，40%患者6-10年內(nèi)，一般10-20年左右。這可能和MS早期以炎性反應為主，隨后發(fā)生不依賴炎性反應的神經(jīng)退行性改變有關。轉變?yōu)檫M展型MS的危險因素很多，如EDSS評分3分以上、高復發(fā)頻率、腦灰質萎縮、更多的腦內(nèi)T2病灶等可預測MS進展，但早期使用疾病修正藥物能預防復發(fā)、減少長期的神經(jīng)惡化和繼發(fā)進展的風險。盡管目前治療MS的疾病修正藥物很多，包括口服、皮下注射以及靜脈輸液藥物，大多數(shù)是治療復發(fā)緩解型MS，一旦進入進展期，治療相當困難。故目前許多國外MS指南均推薦：一旦MS診斷明確，盡可能早期使用疾病修正藥物。但由于這些藥物價格昂貴，需要長期使用，并且有一定副作用，很多患者經(jīng)濟因素等原因，而采取等待看看的策略而延緩治療。盡管MS患者隨著發(fā)病時間的延長，會轉為進展型MS。但MS個體的自然病程不可預料。有報道10-15%MS患者發(fā)病多年并不導致嚴重殘疾。因此對于發(fā)作時癥狀體征輕微，經(jīng)過治療能完全緩解，頭部和脊髓病灶不多，經(jīng)濟情況不允許者可以采取暫時不用藥物而采取等待看看的策略，但必須每6-12月進行神經(jīng)和影像學檢評估。然而對于復發(fā)后不能完全恢復、復發(fā)時肢體癱瘓或小腦功能如走路不穩(wěn)、共濟失調(diào)嚴重、既往2年內(nèi)2次以上復發(fā)、磁共振檢查腦內(nèi)多發(fā)強化病灶或10個以上T2高信號病灶患者盡早使用疾病修正藥物

多發(fā)性硬化癥和動脈硬化（動脈粥樣硬化）有關聯(lián)？多發(fā)性硬化癥和動脈粥樣硬化有何關聯(lián)？“硬化”一詞被定義為身體組織異常硬化。作為后綴，它有助于識別多種疾病。其中兩種更廣為人知的疾病是多發(fā)性硬化癥(MS)和動脈粥樣硬化。MS是一種自身免疫和神經(jīng)退行性疾病，身體的免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自身的中樞神經(jīng)組織，中斷了大腦和脊髓以及身體其他部位之間的神經(jīng)信號傳遞。每次發(fā)作后所受的損傷會變成硬化的疤痕組織，在磁共振成像中可見。據(jù)估計，僅在米國有近100萬18歲以上的人被診斷患有MS。根據(jù)米國國家多發(fā)性硬化癥協(xié)會，常見的多發(fā)性硬化癥癥狀包括視力受損、感覺改變、認知改變、虛弱、疼痛、疲勞、腸和膀胱失禁、協(xié)調(diào)能力受損和行走困難。而動脈粥樣硬化是由于脂肪斑塊的堆積導致血流受限而導致的動脈硬化。根據(jù)米國國家醫(yī)學圖書館的數(shù)據(jù)，動脈粥樣硬化是西方社會近一半死亡的根本原因。雖然硬化癥本質上具有不同的成分和原因，并且每種類型的硬化癥的流行并非突發(fā)新聞，但隨著新研究的出現(xiàn)，它們之間的聯(lián)系開始引發(fā)關注。動脈粥樣硬化是指動脈中脂肪沉積物堆積的醫(yī)學術語。斑塊的存在導致血管壁增厚，從而使動脈內(nèi)的通道變窄并減少血液流動。結果是到達身體各個部位的氧氣和其他重要營養(yǎng)物質的數(shù)量減少。這種慢性病可導致冠狀動脈疾病、心絞痛、外周動脈疾病和腎臟問題。米國心臟協(xié)會的資料表示，動脈粥樣硬化的病因尚不完全清楚，但血液中膽固醇和甘油三酯升高、高血壓、吸煙和糖尿病都是危險因素。研究人員現(xiàn)在認為MS和動脈粥樣硬化之間存在關聯(lián)，而不僅是使用共同的后綴“硬化”。2018年，研究人員使用斑點追蹤和實時3D超聲心動圖等現(xiàn)代超聲心動圖方法對MS患者進行全面的心血管評估。使用這些技術，進行這項研究的研究人員發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，MS患者的心臟右側和左側都有更多的損傷。2020年的一項研究在10年期間對84,000多人進行了檢查，比較了患有和未患有MS的人的心血管健康狀況。MS患者死于心臟病的可能性高50%，心臟病發(fā)作的可能性高28%，中風的可能性高59%。研究人員指出，這些和類似初步研究的結果強調(diào)了對MS患者進行篩查和進行全面心血管檢查的重要性。對于具有重大風險因素的患者，使用更先進的技術可以幫助預防危及生命的心血管疾病。重要的是要了解初步研究并未表明MS會導致動脈粥樣硬化。然而，MS與動脈粥樣硬化相關血管疾病之間開始出現(xiàn)密切關聯(lián)。需要更多的研究來調(diào)查這種關系，并更好地了解聯(lián)系這兩種疾病的病理生理學。附1：多發(fā)性硬化癥(MS)是一種潛在的大腦和脊髓(中樞神經(jīng)系統(tǒng))致殘疾病。在多發(fā)性硬化癥中，免疫系統(tǒng)會攻擊覆蓋神經(jīng)纖維的保護鞘(髓鞘)，導致大腦和身體其他部位之間的交流出現(xiàn)問題。最終，這種疾病會導致神經(jīng)纖維的永久性損傷或惡化。MS的體征和癥狀在患者之間差異很大，取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)纖維損傷的位置和嚴重程度。一些患有嚴重多發(fā)性硬化癥的人可能會失去獨立行走的能力或根本無法行走。其他個體可能會經(jīng)歷長時間的緩解而沒有任何新的癥狀，這取決于他們所患的MS類型。多發(fā)性硬化癥沒有治愈方法。然而，有一些治療方法可以幫助加速從病損中恢復，改變疾病的進程和控制癥狀。附2：動脈硬化和動脈粥樣硬化有時是指同一件事，但這兩個術語之間是有區(qū)別的。當將氧氣和營養(yǎng)物質從心臟輸送到身體其他部位所經(jīng)過的血管(動脈)變厚變硬時，就會發(fā)生動脈硬化，有時會限制血液流向器官和組織。健康的動脈是有彈性的。但隨著時間的推移，動脈壁會變硬，這種情況通常被稱為動脈硬化。動脈粥樣硬化是動脈硬化的一種特殊類型。動脈粥樣硬化是指脂肪、膽固醇和其他物質在動脈壁上的積聚。這種積聚被稱為斑塊。這種斑塊會導致動脈狹窄，阻礙血液流動。斑塊也可能破裂，導致血凝塊。雖然動脈粥樣硬化除了可以導致冠心病、中風、外周動脈疾?。ㄈ缦轮珓用}疾?。€可以影響身體任何部位的動脈。當然，動脈粥樣硬化是可以治療的，健康的生活習慣有助于預防動脈粥樣硬化。