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曾惠瓊主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 原文再續(xù)，書(shū)接上一回。上次我們簡(jiǎn)單介紹了講這個(gè)內(nèi)容的緣故：一小部分風(fēng)濕病患者因?yàn)閷?duì)風(fēng)濕病常用藥物和疾病不了解，以為頻繁更換醫(yī)生或醫(yī)院對(duì)疾病恢復(fù)有利。其實(shí)，這樣的做法是錯(cuò)誤的。當(dāng)然，還有一個(gè)重要原因是，風(fēng)濕科?？浦R(shí)普及還不夠，風(fēng)濕專科大夫相對(duì)少，很多病人找不到風(fēng)濕免疫科醫(yī)生，只能就診于相鄰?？?，導(dǎo)致不能規(guī)范治療，走彎路。大部分風(fēng)濕病，像SLE、RA、AS等雖說(shuō)是頑固和經(jīng)久不愈，但是，早期診斷，早期定下合適方案，是能夠獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定效果的。對(duì)醫(yī)生信任，醫(yī)患擰成一條繩，對(duì)疾病恢復(fù)是最有利的！風(fēng)濕病患者另一個(gè)誤區(qū)是，認(rèn)為治療藥物副作用大，病情一旦好轉(zhuǎn)就私自減藥或停藥，很易出現(xiàn)病情反復(fù)或加重。上周葉志中教授周查房時(shí)，這樣回答一位病人關(guān)于停藥改用中藥治療SLE的問(wèn)題：首先，病情沒(méi)有控制情況下，不建議停用風(fēng)濕病西藥；其次，很多治療風(fēng)濕病的中藥其實(shí)毒性可能比西藥更大！臨床類似血與淚的教訓(xùn)我們看的太多太多了！下面，我們接著上一期介紹相關(guān)風(fēng)濕病慢作用藥的藥理1、硫唑嘌呤屬于嘌呤衍生物，抑制T細(xì)胞、NK細(xì)胞功能。本藥口服后1小時(shí)血濃度達(dá)高峰，，半衰期約3小時(shí)，免疫抑制作用緩慢但較持久。合并用藥要慎用別嘌呤、血管緊張素抑制劑，否則容易引起嚴(yán)重白細(xì)胞減少。起效較快，2周到3周起效。2、艾拉莫得作為全球率先取得我國(guó)完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的抗風(fēng)濕新藥，研究表明最快4-6周即可起效?？诜委焺┝康陌潞?，于3.1～4.6小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值。每日2次，多次給藥后3日內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。艾拉莫德消除半衰期為10.5小時(shí)，觀察到血漿中有一定的藥物蓄積，以原型藥從腎臟排除。3、沙利度胺健康人口服200mg平均達(dá)峰濃度為4.4小時(shí)，吸收半衰期為1.7小時(shí)左右。排除半衰期為4---28,平均8.7小時(shí)左右。對(duì)白塞病潰瘍及皮膚損害起效快。使用過(guò)程中注意患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害癥狀。4、環(huán)磷酰胺按體表面積一次靜注3.8～5.0g/m2，血藥濃度呈雙相，終末半衰期為15小時(shí)；按體表面積一次靜注1.6～2.4g/m2，血藥濃度呈單相，半衰期為7小時(shí)。可經(jīng)肝降解，活性代謝產(chǎn)物僅少量通過(guò)血腦屏障。經(jīng)腎臟排出70%～80%；使用方式有靜脈注射、口服。該藥屬于慢作用藥性價(jià)比較高的一種，注射半月~一個(gè)月~三個(gè)月~半年一次不等，根據(jù)病情調(diào)整用量，注射后多飲水，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能。5、植物藥（雷公藤/白芍/正清風(fēng)痛寧）雷公藤的生物活性成分為二萜，通過(guò)小腸吸收，40分鐘后吸收達(dá)高峰，半衰期長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)。該藥可應(yīng)用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、狼瘡腎炎等病癥，可改善關(guān)節(jié)炎癥狀及降低免疫球蛋白。起效較快。使用期間，定期復(fù)查肝腎功能。白芍總苷為濃度依賴抗炎免疫調(diào)節(jié)藥，對(duì)多種炎癥性病理模型具有明顯的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，高濃度藥物可抑制B淋巴細(xì)胞活性、活化的單核巨噬細(xì)胞活性。芍藥苷在體內(nèi)分布迅速、較廣，且消除也較快。帕夫林在體內(nèi)主要以原型經(jīng)腎排泄。起效2-4周，副作用除大便形狀改變外較少其他反應(yīng)。正清風(fēng)痛寧有效成分為青風(fēng)藤，藥理作用有鎮(zhèn)痛、抗炎、降壓等。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)痛癥狀有短期起效作用，注意，不能與中藥藜蘆合用。6、青霉胺本藥口服后約57%經(jīng)胃腸道吸收（患胃腸疾病時(shí)可影響本藥的吸收），血藥濃度達(dá)峰時(shí)間約為2小時(shí)。藥物吸收后分布至全身各組織，但主要分布于血漿和皮膚，可透過(guò)胎盤。本藥大部分在肝臟代謝，青霉胺吸收后數(shù)小時(shí)內(nèi)可由尿中排出（24小時(shí)可排出50%），20%可隨糞便排出。尿中排出的主要形式為二硫化物。血漿中的青霉胺半衰期可達(dá)90小時(shí)，停藥3個(gè)月后。體內(nèi)仍有殘留。該藥主要應(yīng)用在硬皮病治療皮膚癥狀，長(zhǎng)期使用注意監(jiān)測(cè)血象。7、秋水仙堿作為痛風(fēng)急性期首選用藥，很多痛風(fēng)病人對(duì)它并不陌生?？墒牵灿胁簧偻达L(fēng)患者對(duì)它心存芥蒂。因?yàn)?，使用不?dāng)會(huì)嚴(yán)重腹瀉甚至脫水！秋水仙堿口服后吸收部位可能在回腸和空腸。峰值濃度出現(xiàn)在用藥后40～50分鐘。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者首次口服用藥后的起效時(shí)間為：12小時(shí)?？诜o藥時(shí)峰值濃度出現(xiàn)時(shí)間為：0.5～2小時(shí)。主要通過(guò)腸肝循環(huán)經(jīng)膽汁排泄，10%～20%經(jīng)腎臟排泄。終止給藥后秋水仙堿從體內(nèi)清除可能需要10日或更長(zhǎng)的時(shí)間。8、別嘌醇片本品是抑制尿酸合成的藥物。本品口服后在胃腸道內(nèi)吸收完全，2～6小時(shí)血藥濃度可達(dá)峰值，在肝臟內(nèi)代謝為有活性的氧嘌呤醇。本品的半衰期為14～28小時(shí)，由腎臟排出。并用促尿酸排泄藥可促進(jìn)氧嘌呤醇的排泄，但腎功能不全時(shí)其排出量減少。在漢族人群中發(fā)現(xiàn)，約有1%的中國(guó)患者服用別嘌醇后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重超敏反應(yīng)，而HLA-B5801可以預(yù)測(cè)別嘌醇的用藥發(fā)生嚴(yán)重藥疹風(fēng)險(xiǎn)。我院已經(jīng)開(kāi)展該項(xiàng)檢查。以上兩個(gè)系列羅列的這些慢作用藥物在臨床的過(guò)程中比較常用，另外還有諸如苯溴馬隆、非不司他、長(zhǎng)春新堿等也會(huì)臨床中使用，不一一舉例了。DMARDs的治療原則是早期治療、聯(lián)合用藥，選擇個(gè)體化的治療方案。過(guò)早自行放棄、轉(zhuǎn)換治療可能導(dǎo)致治療延誤，影響療效。了解了相關(guān)藥物的藥理學(xué)后，大家對(duì)風(fēng)濕病慢作用藥物是否有了全新的認(rèn)識(shí)？風(fēng)濕病具有異質(zhì)性的特點(diǎn)，不同患者的病情嚴(yán)重程度、對(duì)藥物的治療反應(yīng)及耐受性均不同，此外患者的年齡及伴隨疾病等基礎(chǔ)狀況也不同，所以，我們必須盡可能為患者選擇治療效果及耐受性均最為理想的個(gè)體化治療方案。若單純強(qiáng)調(diào)療效、忽視藥物不良反應(yīng)或擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)而不給予規(guī)范治療的兩種傾向均不可取。藥物的不良反應(yīng)在部分患者有時(shí)不可避免。但是不能因此不予積極的治療。問(wèn)題的關(guān)鍵在于如何減少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。綜上所述，DMARDs的臨床使用很有學(xué)問(wèn)，我們必須掌握它的特點(diǎn)，根據(jù)具體的病情與患者的體質(zhì)合理選擇一直或幾種的藥物治療。以達(dá)到最佳的治療效果。本文系曾惠瓊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月15日
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曾惠瓊主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 近期兩位風(fēng)濕病老病人兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回到我們醫(yī)院就診，但是，這一次，她們的病情都加重了。這兩位病人都是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，她們以往都是結(jié)伴來(lái)就診的。因?yàn)槁?tīng)信某地有“老中醫(yī)”可以根治這個(gè)病，又“拋棄”風(fēng)濕科，到那位“老中醫(yī)”那里就診，一看就看了半年，錢花了，病卻加重了。后來(lái)，據(jù)說(shuō)，“老中醫(yī)”拒絕給她們開(kāi)藥，她們關(guān)節(jié)腫痛，病情復(fù)發(fā)回到了我們風(fēng)濕科復(fù)診。其實(shí)，像這樣的病例在風(fēng)濕科這樣的慢性病種里面太多見(jiàn)！還有小部分患者，在目前醫(yī)生可選擇條件下，頻繁更換醫(yī)生，有時(shí)候用藥甚至一周更換方案。這樣的方式其實(shí)是不利于病情康復(fù)的！那么，有關(guān)注我們公眾號(hào)的親們對(duì)風(fēng)濕病有了一定了解后應(yīng)該清楚，以目前現(xiàn)有科技水平，風(fēng)濕病尚未能治愈的。但是，要肯定的是，近十?dāng)?shù)年來(lái)，風(fēng)濕科發(fā)展迅猛，通過(guò)積極治療，風(fēng)濕病還是可控可預(yù)防的！但是，該如何與風(fēng)濕科大夫配合一起努力控制也是一門學(xué)問(wèn)。今天，我簡(jiǎn)單介紹下常用風(fēng)濕病藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。因?yàn)椋私饬诉@方面的常識(shí)，就能夠理解“服藥為什么一周不見(jiàn)效？”等問(wèn)題。1、甲氨喋呤屬于抗代謝性抗癌藥，也屬于風(fēng)濕科慢作用藥（csDMARD）。它通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫葉酸還原酶（DHFR）面起細(xì)胞毒作用，作用于細(xì)胞周期S期?？诜樟己?，1小時(shí)～5小時(shí)血藥濃度達(dá)最高峰。主要經(jīng)腎（約40～90%）排泄，大多以原形藥排出體外；清除率個(gè)體差別極大，老年患者更甚。一般用法是每周使用一次，口服或皮下注射。起效較慢，2周到6周起效。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)和肺部影像。2、柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶的吸收隨個(gè)體而異，一般較差?？诜笤谖改c道吸收少，通過(guò)膽汁可重新進(jìn)入腸道，藥物在服用后1～2h于血漿中出現(xiàn)，3～5h可分解釋放出磺胺吡啶。藥物起效時(shí)間2周到4周。3、來(lái)氟米特來(lái)氟米特吸收進(jìn)入人體后，迅速成為活性代謝產(chǎn)物A771726(M1)來(lái)發(fā)揮藥理作用。M1半衰期較長(zhǎng)，所以，有備孕需求患者使用來(lái)氟米特后至少停藥半年以上方可受孕，若希望盡快受孕，還可以采用洗脫療法。來(lái)氟米特片生物利用度為80%。M1主要分布于肝、腎和皮膚組織、關(guān)節(jié)、滑膜，而腦組織中分布較少。4、羥氯喹硫酸羥氯喹片經(jīng)口服后在眼、腎、肝、肺等器官?gòu)V泛分布，也可通過(guò)胎盤，約2～4.5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，紅細(xì)胞中的濃度高于血漿濃度2～5倍。部分在肝臟代謝為具有活性的脫乙基代謝物。血漿消除半衰期約32天。主要經(jīng)腎排泄，排泄緩慢，其中23—25%為原形藥物，也能隨乳汁排泄。值得注意的是，對(duì)G-6-PD缺乏者禁用。每半年檢查眼底一次。5、激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制等作用。根據(jù)劑型、生物半衰期及抗炎強(qiáng)度分為短效、中效、長(zhǎng)效三個(gè)類別。起效較快，是風(fēng)濕科常用藥物。6、環(huán)孢素/他克莫司/霉酚酸酯這幾種藥物都屬于真菌產(chǎn)物。環(huán)孢素主要分布于血管外的全身各組織中，脂肪內(nèi)濃度最高，其次為肝、腎上腺和胰腺。作用于細(xì)胞周期G1、G0期。血液中33～47%的環(huán)孢素存在于血漿中，4～9%存在于淋巴細(xì)胞中，5～12%在粒細(xì)胞中。41～58%在紅細(xì)胞中。血漿中90%的環(huán)孢素與蛋白(主要為脂蛋白)結(jié)合。環(huán)孢素經(jīng)肝臟代謝，已知代謝產(chǎn)物有15種，消除半衰期為10～27小時(shí)左右，主要以代謝物經(jīng)膽汁及糞便排泄，尿中僅0.1%以原藥形式排出。藥物起效時(shí)間4-6周。吸收研究表明他克莫司在人體內(nèi)整個(gè)胃腸道內(nèi)均可吸收?？诜酒泛蠹s1～3小時(shí)他克莫司血藥濃度達(dá)峰值。他克莫司平均口服生物利用度的范圍為20～25％。肝移植患者口服本品(0.30mg/kg/日)后，大多數(shù)患者在3天內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。在空腹時(shí)他克莫司吸收速率和程度最大。膽汁是主要的消除途徑。低血細(xì)胞比容和低蛋白水平導(dǎo)致的游離他克莫司增加，或激素誘導(dǎo)的代謝增加，都是導(dǎo)致移植后他克莫司清除率較高的原因。他克莫司半衰期長(zhǎng)，起效較快，但個(gè)體差異大。霉酚酸酯有效成分是霉酚酸(mycophenolic acid，MPA)。霉酚酸酯口服吸收迅速，MPA在肝臟內(nèi)代謝形成失活的霉酚酸葡糖苷酸(MPAG)。MPA的平均相對(duì)生物利用度為94%，口服后Cmax為1h，12h內(nèi)MPA的血漿濃度低于2.5μg/ml。半衰期約為16h。一般在用藥第7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)血清濃度。MPA97%與血漿白蛋白結(jié)合。MPA主要經(jīng)腎臟清除，90%以上以MPAG的形式從尿中排泄，少量從糞便中排出。該藥無(wú)淋巴細(xì)胞/器官毒性、骨髓抑制，安全系數(shù)相對(duì)較高，但是，長(zhǎng)期使用有加大感染風(fēng)險(xiǎn)。好了，今天先把幾個(gè)種類的風(fēng)濕病慢作用藥介紹到這里，希望能夠服務(wù)到臨床。接下來(lái)，還會(huì)有兩個(gè)系列講述相關(guān)內(nèi)容。本文系曾惠瓊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月15日1793
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馬丹副主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 談到風(fēng)濕病，相信很多人首先想到的是“變天了，我的關(guān)節(jié)又開(kāi)始疼了，是不是得了風(fēng)濕、類風(fēng)濕？”。這其實(shí)是一種錯(cuò)誤的說(shuō)法，風(fēng)濕病是一大類疾病，包括100多種，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只是其中的一種。什么是風(fēng)濕病？風(fēng)濕病是以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織（肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）損傷為主要表現(xiàn)，可累及全身多系統(tǒng)，如肺臟、腎臟、心臟、胃腸道、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳鼻口、皮膚等的一大類疾病。在我國(guó)大約有500萬(wàn)以上的患者，常見(jiàn)疾病有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多肌炎/皮肌炎、硬皮病、血管炎、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎等。什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？是一種病因不明的自身免疫性疾病,我國(guó)大約有超過(guò)400萬(wàn)的患者，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、進(jìn)行性、慢性多關(guān)節(jié)炎。病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)有哪些？（1）晨僵：早晨起床后關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后減輕。（2）關(guān)節(jié)痛：常見(jiàn)部位有腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、足趾、膝、踝、肘、肩等，多呈對(duì)稱性。（3）關(guān)節(jié)腫脹。（4）關(guān)節(jié)畸形：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、半脫位、手指尺側(cè)偏斜和“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)，重癥患者失去關(guān)節(jié)功能，生活不能自理。（5）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化、心包炎、周圍神經(jīng)炎、貧血、白細(xì)胞降低、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍等。如何診斷？根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）、抗CCP抗體、抗角蛋白抗體（AKA）或抗核周因子（APF）等多種自身抗體。影像學(xué)檢查：X線可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合或脫位。MRI可顯示滑膜增厚、骨髓水腫，利于早期診斷。超聲可顯示滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)軟骨等。如何治療？治療目的是緩解疼痛，減輕炎癥；減緩關(guān)節(jié)侵蝕破壞；保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉功能；盡量避免藥物毒副作用；盡可能提高患者生活質(zhì)量。常用藥物有非甾體抗炎藥（布洛芬、洛索洛芬鈉、塞來(lái)昔布等）、改變病情抗風(fēng)濕藥（甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、環(huán)磷酰胺等）、激素、生物制劑（依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等）。日常生活中需要注意什么？急性期休息為主，緩解期功能鍛煉；要保持樂(lè)觀心態(tài)，避免環(huán)境陰冷潮濕、過(guò)度疲勞、生活不規(guī)律等。最重要的是按時(shí)服藥，定期風(fēng)濕科門診隨訪，切忌隨意減藥停藥。本文系馬丹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月30日3190
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王遷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 【轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)“東單九號(hào)院”本人原創(chuàng)】【對(duì)門兒張嬸前幾年總是病怏怏的，不是嚷關(guān)節(jié)疼，就是說(shuō)全身沒(méi)勁兒。去年提前辦了病退手續(xù)在家養(yǎng)病，可張叔總覺(jué)得是鬧“風(fēng)濕”，沒(méi)什么大事兒。不知他從哪兒找的偏方，又是泡藥酒、又是貼膏藥，錢花了不少，病卻反而越來(lái)越重。到年關(guān)了，張嬸兒卻發(fā)起燒來(lái)，手腳的骨節(jié)兒都腫起來(lái)了，疼得睡不好覺(jué)，早上關(guān)節(jié)發(fā)僵，躺在床上連家務(wù)也做不了?！块L(zhǎng)期以來(lái)，“風(fēng)濕病”只是一個(gè)模糊的概念，表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)肌肉疼痛、活動(dòng)不利。老百姓大多認(rèn)為是關(guān)節(jié)“受風(fēng)”、“受濕”，“寒氣入體”造成的病癥。實(shí)際上現(xiàn)代風(fēng)濕性疾病的范圍已經(jīng)大大擴(kuò)展，它包括侵犯關(guān)節(jié)及周圍軟組織、肌肉、骨骼和其它結(jié)締組織的所有疾病。炎癥和疼痛是這類疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，如果得不到及時(shí)、合理的治療，將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，甚至引起內(nèi)臟損害危及生命。疼痛是風(fēng)濕病的一大特點(diǎn)，常常是導(dǎo)致患者就診的主要癥狀。疼痛的發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。風(fēng)濕性疾病可累及身體的各個(gè)部位，包括：骨骼、關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、肌肉、筋膜或皮膚粘膜等軟組織，嚴(yán)重者還可累及腦、心、肺、肝、脾、腎等內(nèi)臟。因此幾乎所有的風(fēng)濕性疾病在疾病的各個(gè)階段都會(huì)出現(xiàn)不同部位、不同性質(zhì)、不同程度的疼痛。對(duì)患者而言，疼痛既是身體患病的信號(hào)，又是影響生活質(zhì)量的重要因素；對(duì)醫(yī)生而言，疼痛既是機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)機(jī)制，也是疾病的癥狀，可為診治提供重要線索，需要密切關(guān)注。1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell提出：“疼痛與血壓、體溫、呼吸和脈搏一樣是人體的第五項(xiàng)基本生命體征”。臨床上最常引起疼痛導(dǎo)致患者就診的風(fēng)濕病有以下幾大類：1.骨關(guān)節(jié)與軟骨疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)為退行性骨關(guān)節(jié)炎，常常伴有骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生。多表現(xiàn)為負(fù)重的關(guān)節(jié)（如髖、膝）或骨骼（如腰椎、足跟）活動(dòng)時(shí)疼痛，影響運(yùn)動(dòng)。2.軟組織風(fēng)濕癥：表現(xiàn)為頸肩部、腰背部局部的肌肉、肌腱等軟組織疼痛疼痛，常被診斷為“肩周炎”、“椎間盤突出”等。還有纖維肌痛綜合征的患者表現(xiàn)為周身廣泛的游走性疼痛，伴肢體畏寒，情緒焦慮、抑郁?；颊咄磸?fù)就診，查不出病因。3.彌漫性結(jié)締組織?。喝珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征都可有多個(gè)手關(guān)節(jié)的腫痛、僵硬、變形；血管炎引起血管阻塞可引起多個(gè)部位的缺血，導(dǎo)致功能障礙和疼痛。4.其他疾病的風(fēng)濕病表現(xiàn)：例如感染后的化膿性關(guān)節(jié)，內(nèi)分泌和代謝性疾病引起骨關(guān)節(jié)病變（如骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)等等）。尤其值得注意的是某些隱匿的腫瘤也可以有風(fēng)濕病表現(xiàn)。臨床可見(jiàn)到反復(fù)手關(guān)節(jié)腫脹疼痛診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者在半年后發(fā)現(xiàn)了肺癌，還有腰背痛的患者以為是椎間盤突出，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是腫瘤的腰椎轉(zhuǎn)移。這些特別應(yīng)該引起注意。疼痛的治療包括對(duì)癥治療和對(duì)因治療，也就是俗話說(shuō)的“治標(biāo)”和 “治本”。疼痛的控制必需以明確診斷為基礎(chǔ)。不明所以，胡亂買止痛藥物吃不僅不能從根本上解決問(wèn)題，而且有可能掩蓋病情，延誤診治。疼痛往往是身體出現(xiàn)問(wèn)題的信號(hào)，往往促使患者就醫(yī)。疼痛的出現(xiàn)、部位、性質(zhì)、變化以及對(duì)治療的反應(yīng)常常能為臨床醫(yī)生提供十分有用的診斷信息。只有明了產(chǎn)生疼痛的原因，采取針對(duì)性的治療措施，疼痛才有可能在根本上被消除?！緩埵寤帕松?，帶著張嬸到大醫(yī)院的風(fēng)濕科瞧病，一化驗(yàn)才知道得了“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，醫(yī)生說(shuō)炎癥已經(jīng)開(kāi)始破壞關(guān)節(jié)了，再發(fā)展下去手腳關(guān)節(jié)就會(huì)畸形僵硬，還可能傷到內(nèi)臟。這下把張叔懊悔得腸子都青了，直怨自己把病給耽誤了，他就鬧不明白：“平時(shí)自己也有點(diǎn)兒‘風(fēng)濕’關(guān)節(jié)痛，可為啥女人一得了“類風(fēng)濕”就這么兇呢？】風(fēng)濕病學(xué)是一個(gè)年輕的學(xué)科，但風(fēng)濕病患者的人數(shù)卻絕對(duì)是一個(gè)龐大的數(shù)字。估計(jì)我國(guó)至少有5000萬(wàn)以上的風(fēng)濕性疾病患者，平均每1萬(wàn)人就有34人患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、26人患強(qiáng)直性脊柱炎、7人患系統(tǒng)性紅斑狼瘡、33人患干燥綜合征和77人患骨關(guān)節(jié)炎，60歲以上老年人90%患有不同程度的骨關(guān)節(jié)炎。由于風(fēng)濕病高發(fā)、難治，容易致殘，所以嚴(yán)重地影響著人民的健康，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。不幸的是，一部分風(fēng)濕病更喜歡侵犯女性（表1），尤其多在育齡婦女（15歲～40歲），如果把女性的一生比作花季，那么風(fēng)濕病的厄運(yùn)往往就在花朵綻放得最嬌艷的時(shí)刻降臨。它不僅摧殘女性的身體，也嚴(yán)重地影響到她們的學(xué)習(xí)、就業(yè)、工作、擇偶、成家和生育，造成很大的社會(huì)心理問(wèn)題。半個(gè)世紀(jì)前醫(yī)學(xué)家們就注意到這個(gè)現(xiàn)象，但只是到最近隨著免疫和內(nèi)分泌學(xué)的進(jìn)步，才逐漸揭示了風(fēng)濕病好發(fā)于女性的原因。目前認(rèn)為風(fēng)濕病性別上的差異與性激素及其代謝產(chǎn)物有一定關(guān)系，育齡婦女的雌激素水平最高因此風(fēng)濕病的發(fā)病率也最高。研究發(fā)現(xiàn)，雌激素的變化（如月經(jīng)、服用避孕藥、妊娠、絕經(jīng)等）可影響體內(nèi)各種免疫器官和免疫細(xì)胞的功能，可能都與風(fēng)濕病的發(fā)生和病情變化有關(guān)。疾病女：男疾病女：男橋本甲狀腺炎25~50：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡9:1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2-4：1原發(fā)性干燥綜合征9:1硬皮病3-4:1混合性結(jié)締組織病4:1【醫(yī)生給張嬸開(kāi)了強(qiáng)的松和甲氨蝶呤，可張嬸被甲氨蝶呤說(shuō)明書(shū)上羅列的一大堆副作用嚇壞了，例如抑制骨髓造血、傷肝等等，就一直放著沒(méi)敢吃。好在吃了潑尼松后張嬸的關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱乏力的癥狀很快消失了。問(wèn)題是一段時(shí)間以后，一旦減少?gòu)?qiáng)的松的劑量那些癥狀就又會(huì)再犯。于是張嬸自作主張地又把強(qiáng)的松加回原劑量。時(shí)間一長(zhǎng)，張嬸時(shí)常覺(jué)得胯骨和后背酸痛，而且越來(lái)越疼，最后連路也走不了了。后來(lái)到醫(yī)院拍了X片，醫(yī)生說(shuō)是長(zhǎng)期服用大劑量強(qiáng)的松引起了股骨頭壞死，需要花一大筆錢作髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)?！刻瞧べ|(zhì)激素（常常簡(jiǎn)稱為“激素”，但和甲狀腺素、雌激素等等是兩回事，注意不要混淆）和甲氨蝶呤雖然有許多副作用，但是在風(fēng)濕病的治療中占有重要地位。患者常常被藥品說(shuō)明書(shū)上長(zhǎng)串的不良反應(yīng)嚇得不知所措，或是道聽(tīng)途說(shuō)一些不全面的媒體報(bào)道，猶豫不定，遲遲不肯用藥或擅自減量停藥，去嘗試一些偏方，結(jié)果痛失治療時(shí)機(jī)或?qū)е虏∏閺?fù)發(fā)，給身體造成嚴(yán)重的不可逆損害。這樣的例子在各大醫(yī)院的風(fēng)濕科比比皆是，令人十分痛心。還有一些患者覺(jué)得激素療效好，就覺(jué)得不吃甲氨蝶呤也行，殊不知激素只能迅速緩解癥狀，長(zhǎng)期大劑量使用會(huì)有不小的副作用，必須加用甲氨蝶呤才能真正防止關(guān)節(jié)變形和致殘，并把激素替換下來(lái)。實(shí)際上，甲氨蝶呤已經(jīng)在臨床應(yīng)用了數(shù)十年，它們給患者帶來(lái)的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了副作用的風(fēng)險(xiǎn)，大夫?qū)λ鼈兊膽?yīng)用經(jīng)驗(yàn)非常豐富，對(duì)可能產(chǎn)生的副作用十分熟悉，因此完全不必過(guò)于擔(dān)心。相反，一些患者盲目相信某位神醫(yī)或某個(gè)偏方，花了很多錢，其實(shí)那些成份不明的藥物中很多也是偷偷摻入了激素，雖然癥狀一吃就好，然而一旦停藥往往引起病情反跳，此時(shí)再來(lái)就醫(yī)，由于醫(yī)生不知道藥物的成份和劑量，處理起來(lái)就非常棘手。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最危險(xiǎn)的不是已知的毒副作用，而是用藥方案不能明確。藥物對(duì)癥止痛治療需要根據(jù)疼痛的程度采取不同的方案?？诜幬锟蛇x用非甾體抗炎藥，如芬必得、扶他林等。這類藥物的療效個(gè)體之間差別很大，在這個(gè)人身上效果很好的藥物用在另一個(gè)人身上就不一定好，需要根據(jù)每一個(gè)患者的具體情況為每一個(gè)患者選擇合適的藥物。雖然這類藥物比較安全，大多是非處方藥物，但長(zhǎng)期大劑量服用仍需要警惕胃腸道和腎臟副作用。此外不主張同時(shí)服用兩種以上同一類藥物，因?yàn)椴⒉辉黾盈熜?，但大大增加了藥物的副作用。?dāng)疼痛緩解以后，根據(jù)評(píng)估的情況要及時(shí)地調(diào)整藥物劑量。在治療過(guò)程中，特別要注意反復(fù)地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。如果疼痛緩解不理想，或者疼痛的部位、性質(zhì)發(fā)生變化，應(yīng)該及時(shí)地評(píng)估和分析疼痛不緩解的原因。要注意，有的時(shí)候某些治療藥物應(yīng)用不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致疼痛，就像張嬸擅自長(zhǎng)期大劑量服用強(qiáng)的松不減量引起股骨頭壞死。因此服藥必須遵醫(yī)囑，如有異常情況隨時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。【手術(shù)以后雖然張嬸的胯骨疼痛有所好轉(zhuǎn)，可是仍然周身酸痛、情緒低落，吃了大堆的止痛藥也不見(jiàn)好。醫(yī)生給她做了心理學(xué)問(wèn)卷測(cè)評(píng)和查體，發(fā)現(xiàn)她患有嚴(yán)重的抑郁癥伴有纖維肌痛綜合征。服用了抗抑郁藥物后，張嬸的疼痛才算是告一段落?！垦芯匡@示風(fēng)濕病患者尤其是女性患者中心理性疾病的發(fā)病率很高，如抑郁癥、焦慮癥甚至癔癥等，往往會(huì)以軀體疾病的形式表現(xiàn)出來(lái)，例如全身無(wú)力、胸痛、憋氣、腹痛、腹瀉等等，對(duì)癥治療效果不佳，需要醫(yī)生進(jìn)行甄別，給予針對(duì)性治療。祝各位病友能夠戰(zhàn)勝風(fēng)濕病魔，遠(yuǎn)離疼痛，生命之花綻放得愈加燦爛！2017年03月07日10537
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 纖維肌痛（Fibromyalgia，F(xiàn)M），既往國(guó)內(nèi)多稱為纖維肌痛綜合征，是一種與心理因素密切相關(guān)的以全身多處疼痛及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。本病實(shí)際上可以理解為抑郁或焦慮引發(fā)的以疼痛為主的軀體化癥狀群。FM可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者為原發(fā)性，不合并任何器質(zhì)性疾病；而后者繼發(fā)于脊柱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風(fēng)濕性疾病及非風(fēng)濕性疾病。FM患病率較高，在普通人群中患病率為2%~6.4%，在風(fēng)濕性疾病中僅次于骨關(guān)節(jié)炎。各年齡段發(fā)病率相似，女性患病率僅是男性的2倍左右。該病的發(fā)病具有一定遺傳因素，患者的直系親屬更有可能患FM和其他慢性疼痛狀態(tài)?！九R床表現(xiàn)】FM主要表現(xiàn)為多部位慢性疼痛，睡眠障礙和疲勞，與一些逐漸加重的癥狀合并出現(xiàn)，包括記憶力減退、思維紊亂、抑郁等。一．多部位慢性疼痛全身多部位慢性疼痛是FM的主要特征?；颊叱Ｊ鲈谀炒瓮鈧⑹軟鲋蟪霈F(xiàn)疼痛，后范圍逐漸擴(kuò)展，但仔細(xì)詢問(wèn)病史，往往發(fā)現(xiàn)發(fā)病前曾有負(fù)性生活事件導(dǎo)致情緒低落或焦慮，之后出現(xiàn)疼痛并逐漸加重。疼痛一般呈彌散性，很難準(zhǔn)確定位，可遍布全身各處，關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚或軀體的任何部位都可以出現(xiàn)疼痛。疼痛性質(zhì)多種多樣，可呈刺痛、抽痛、跳痛、酸痛、脹痛等，休息常不能緩解。其中，上背痛和腰背痛最為常見(jiàn)。勞累、應(yīng)激、精神壓力等可加重病情，特別因?yàn)槭軟?、吹風(fēng)、陰雨天氣容易病情加重，患者往往通俗地認(rèn)為自己得了“風(fēng)濕”，常常頸部疼痛不適導(dǎo)致多數(shù)患者述自己有“頸椎病”。二．睡眠障礙及疲勞多數(shù)患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)可有入睡困難多夢(mèng)、噩夢(mèng)、易醒、甚至失眠等。很多患者感覺(jué)睡眠不充分，晨起時(shí)常有夜間半夢(mèng)半醒的感覺(jué)，不確定自己是睡著了還是沒(méi)睡著。清晨醒后仍有明顯疲倦感，常覺(jué)得比睡前更累，即無(wú)恢復(fù)性睡眠。多數(shù)患者主訴容易疲勞，出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力下降，甚至無(wú)法從事普通家務(wù)勞動(dòng)。三． 精神、神經(jīng)癥狀情感障礙是FM常見(jiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁，對(duì)自己病情的過(guò)度關(guān)注，甚至呈嚴(yán)重的焦慮、抑郁狀態(tài)，常常不顧工作和生活，長(zhǎng)時(shí)間在各種媒介上查詢有關(guān)病情的信息。多數(shù)患者出現(xiàn)注意力難以集中、記憶力減退、頭痛，眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻?zhàn)吒幸彩浅Ｒ?jiàn)癥狀，但無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)異常的客觀證據(jù)。四． 多種伴隨癥狀FM常伴隨焦慮、抑郁的多種軀體癥狀。近一半的患者可出現(xiàn)腸激惹綜合征，其他常見(jiàn)的有怕風(fēng)怕涼、盜汗、口干、眼干、視物不清、耳鳴、咽部異物感、胸悶、氣短、胸痛、腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐、性能力下降、直立耐受性差、低熱等表現(xiàn)，很多患者喜嘆氣，也有部分患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征等。一些產(chǎn)后、流產(chǎn)或婦科手術(shù)后的婦女更容易出現(xiàn)怕風(fēng)怕涼、周身疼痛等癥狀，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱之為“產(chǎn)后風(fēng)濕”“產(chǎn)后痹”，認(rèn)為是產(chǎn)后氣血虧虛、風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體所致。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無(wú)此診斷名詞，也無(wú)此相關(guān)描述，作者所見(jiàn)大量的所謂“產(chǎn)后風(fēng)濕”患者，多數(shù)具有明顯的焦慮、抑郁特征，其中以周身疼痛表現(xiàn)為主者完全符合FM的診斷，給予針對(duì)性治療后療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)研究也證實(shí)了產(chǎn)后各種疼痛癥狀的發(fā)生與產(chǎn)褥期遵守關(guān)門窗、不碰涼水等傳統(tǒng)行為無(wú)關(guān)，而與患者的心理因素有關(guān)。這些心理因素包括哺育嬰兒負(fù)擔(dān)過(guò)重、產(chǎn)后生活方式變化過(guò)大、產(chǎn)后神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)變化等對(duì)產(chǎn)婦心理的影響，而對(duì)某些患者來(lái)講，其產(chǎn)后怕吹風(fēng)、碰涼水而偏又不小心有過(guò)相關(guān)經(jīng)歷往往成為其焦慮、抑郁情緒形成的唯一心理誘因?！驹\斷和鑒別診斷】診斷上，既往多采用1990年ACR提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，ACR已于2016年進(jìn)行了最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的制訂，該標(biāo)準(zhǔn)刪除了1990年標(biāo)準(zhǔn)中壓痛點(diǎn)數(shù)量的體格檢查項(xiàng)目，主要按照身體發(fā)生疼痛的數(shù)量和焦慮、抑郁的軀體癥狀的程度相結(jié)合共同進(jìn)行診斷。FM發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)多樣，沒(méi)有特異的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查輔助診斷，加之國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)生對(duì)認(rèn)識(shí)該病所需的心身醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，因此目前臨床上將FM誤診成其他疾病的情況很普遍，常見(jiàn)的有脊柱關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、“產(chǎn)后風(fēng)濕”、骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、肌筋膜炎和骨質(zhì)疏松癥等，而風(fēng)濕性多肌痛和重金屬中毒是容易引起周身疼痛的兩種疾病，也需要與FM鑒別。【治療】FM有效的治療干預(yù)措施包括聯(lián)合使用藥物治療和非藥物療法。在治療過(guò)程中，需要患者的積極配合，應(yīng)使患者了解痛覺(jué)的性質(zhì)不是由于身體某部位受到傷害，尤其應(yīng)當(dāng)告知患者減緩壓力、改善睡眠以及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)在治療過(guò)程的重要性。一、藥物治療FM的發(fā)病主要與心理因素相關(guān)，因此調(diào)節(jié)心理、神經(jīng)等方面的藥物對(duì)本病的治療效果較好。其中，度洛西汀、普瑞巴林、米那普侖是已經(jīng)通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療FM的藥物。根據(jù)主要癥狀選擇最佳的治療方式，起始低劑量治療，然后緩慢加量。在非藥物治療開(kāi)始前，給患者一些藥物治療有助于提高患者的依從性。阿米替林、文拉法辛、氟哌噻噸美利曲辛、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林等抗抑郁藥物亦可通過(guò)其抗焦慮、抑郁的作用改善心理狀況從而逐漸減輕其疼痛等軀體癥狀。加巴噴丁和普瑞巴林屬同一類藥物，可用于治療FM。普拉克索對(duì)部分患者疼痛、疲勞、軀體不適有一定緩解作用，對(duì)壓痛點(diǎn)以及精神癥狀的改善也有一定作用。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多對(duì)FM有一定效果，與度洛西汀等抗抑郁類藥物合用有引發(fā)5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。病例報(bào)道顯示馬來(lái)酸氟吡汀有效。非甾體類抗炎藥，阿片類藥物和糖皮質(zhì)激素，不能有效治療FM的疼痛。二、非藥物療法疾病教育，認(rèn)知行為療法和運(yùn)動(dòng)療法這三種非藥物性干預(yù)治療也很重要。這些治療方法可使患者的機(jī)能得到持續(xù)性的改善，而能否在臨床實(shí)踐中運(yùn)用，最重要的就是患者是否能夠得到這些非藥物療法的幫助，堅(jiān)持并遵守治療。扳機(jī)點(diǎn)注射、推拿、太極、瑜伽、針灸和肌筋膜釋放治療都是常用的FM治療方法，但支持的科學(xué)試驗(yàn)證據(jù)較少。【預(yù)后】如果接受合適的治療，大多數(shù)FM患者都能獲得較為明顯的改善。但往往在初期藥物治療之后，會(huì)殘留一些癥狀，此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)其在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)進(jìn)行非藥物治療干預(yù)，尤其是減緩壓力、改善睡眠以及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，這樣疾病才有可能獲得痊愈。本文由梁東風(fēng)授權(quán)好大夫在線網(wǎng)上發(fā)表，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載，轉(zhuǎn)載后請(qǐng)注明作者。2017年02月01日42079
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李芳菲主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫內(nèi)科 在治療隨診過(guò)程中，有一部分風(fēng)濕免疫疾病患者會(huì)因?yàn)榧膊』顒?dòng)、勞累、免疫抑制藥物等諸多因素受到帶狀皰疹的侵犯，多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，尤其是孕婦及老年人，累及部位多見(jiàn)于頭頸部、肩背部、腰腹部、臀周及大腿等部位的皮膚，進(jìn)展快速，疼痛明顯，易合并感染。很多患者都有這樣的疑問(wèn)：帶狀皰疹傳染嗎？為什么我會(huì)得帶狀皰疹？帶狀皰疹怎么護(hù)理？孕期合并帶狀皰疹怎么辦？皰疹消失后為什么仍有神經(jīng)痛？本文就上述疑問(wèn)一一解答。什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，表現(xiàn)為沿周圍神經(jīng)呈帶狀分布的群集皰疹和神經(jīng)痛。此病毒一般潛伏在脊髓后根神經(jīng)元中。任何引起機(jī)體抵抗力下降的因素均可使病毒再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎癥，導(dǎo)致帶狀皰疹的發(fā)生。帶狀皰疹是一種由體內(nèi)病毒生長(zhǎng)引起的皰疹，因此不會(huì)傳染。帶狀皰疹的典型表現(xiàn)：發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺(jué)灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺(jué)敏感，持續(xù)1～3天，亦可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域?；继幊Ｊ紫瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過(guò)正中線。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。病程一般2～3周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。帶狀皰疹的診斷：病變皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布。有明顯的神經(jīng)痛，伴局部淋巴結(jié)腫大。中間皮膚正常。有少數(shù)患者皰疹并不典型，僅表現(xiàn)為單側(cè)少許散在的紅色皮疹伴疼痛感。建議如果出現(xiàn)單側(cè)的紅色皮疹伴疼痛一定要及時(shí)就診，以免延誤病情。SLE患者易患帶狀皰疹的原因：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，本身存在免疫功能紊亂，表現(xiàn)為：SLE患者多形核白細(xì)胞功能絕大部分存在異常以及多形核白細(xì)胞減少；單核、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙；補(bǔ)體水平降低，尤其是在疾病的活動(dòng)期，影響了補(bǔ)體的正常功能；免疫球蛋白中自身抗體含量增加，正常免疫反應(yīng)的抗體反而不足，功能變?nèi)?；T細(xì)胞功能異常；脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減退。因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗感染的能力相應(yīng)受損，易出現(xiàn)感染。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)60%-70%的帶狀皰疹發(fā)生在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中度活動(dòng)以上，因此積極控制紅斑狼瘡的活動(dòng)性有利于預(yù)防帶狀皰疹感染。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動(dòng)、大劑量糖皮質(zhì)激素使用及環(huán)磷酰胺沖擊治療是帶狀皰疹病毒感染的危險(xiǎn)因素；此外，勞累、情緒低落、營(yíng)養(yǎng)低下等因素易是其感染的危險(xiǎn)因素。帶狀皰疹的基本護(hù)理：積極治療，規(guī)律隨診，在有效控制原發(fā)病的前提下，盡量減少激素及免疫抑制劑劑量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，精神愉快，注意休息，保證睡眠。飲食宜清淡，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，禁忌辛辣、葷腥、油膩油炸食品，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。治療包括口服藥物和局部護(hù)理。經(jīng)濟(jì)條件允許下輸注丙種球蛋白能有效減短病程。口服藥物：抗病毒藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等，遵醫(yī)囑口服。局部護(hù)理：1.局部可以外涂抗病毒軟膏和維生素B1、B12。涂藥后盡量繼續(xù)暴露患處，如果不能繼續(xù)暴露患處時(shí)，可以用單層的滅菌紗布覆蓋傷口。如果皰疹在會(huì)陰部的需盡量把兩腿分開(kāi)。2.會(huì)陰部帶狀皰疹主要是病毒侵犯了腰骶部神經(jīng)引起，如患者處于妊娠期，疼痛劇烈，更易出現(xiàn)胃腸道和泌尿生殖道癥狀如尿潴留等。保持局部清爽、透氣，可每日用1/50000呋喃西林液冷濕敷3次。3.皮膚護(hù)理：保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，相對(duì)濕度50-60%，注意保暖。局部外涂抗病毒軟膏，可予紅外線照射，起到止痛、止皰和促進(jìn)結(jié)痂的作用，并予莫匹羅星軟膏外用，不要搔抓皮膚，避免皮膚感染。房間定時(shí)紫外線消毒。孕期合并帶狀皰疹怎么辦？懷孕的女性合并帶狀皰疹無(wú)法使用口服抗病毒藥物，主要治療為局部用藥及患處護(hù)理（見(jiàn)上一小節(jié)內(nèi)容）。經(jīng)濟(jì)條件允許下輸注丙種球蛋白能有效減短病程。妊娠期是婦女的特殊生理和心理時(shí)期，感染帶狀皰疹處理不慎，會(huì)對(duì)母嬰造成極大的危害，建議感染帶狀皰疹的懷孕女性盡快到醫(yī)院進(jìn)行治療，并加強(qiáng)病情觀察及胎兒監(jiān)測(cè)，做好心理護(hù)理干預(yù)和疼痛護(hù)理，確保母嬰安全。皰疹消失后為什么仍有神經(jīng)痛？皰疹消失后仍有神經(jīng)痛，在臨床上稱之為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。帶狀皰疹急性期疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛都是神經(jīng)性的疼痛，是周圍神經(jīng)損傷的結(jié)果。既往研究發(fā)現(xiàn)9％～13％的帶狀皰疹患者發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其危險(xiǎn)性隨年齡增大而增加，在超過(guò)50歲的患者中，這一點(diǎn)尤為明顯，而且年齡越大，疼痛越難消除。研究發(fā)現(xiàn)抗病毒藥可縮短帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)在主張應(yīng)用抗病毒藥，例如阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋，以減少帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時(shí)間和發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)性。不接受抗病毒藥治療的年長(zhǎng)患者(超過(guò)50歲)發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)?？傊到y(tǒng)性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹感染患者治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，預(yù)后較好。發(fā)現(xiàn)皮疹后早期治療，可以有效縮短病程。參考文獻(xiàn)1.Chakravarty EF, Wolfe F. Increased incidence of herpes zoster among patients with systemiclupus erythematosus. Lupus. 2013 Mar;22(3):238-44.2.Hu SC, Yen FL, Chen GS. Immunosuppressive medication use and risk of herpes zoster(HZ) in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): A nationwidecase-control study. J Am Acad Dermatol. 2016 Jul;75(1):49-58.圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)。征文公告：面向廣大朋友征文，希望大家分享自己的心情，幫助更多的朋友，圖片、文字均可，投稿文章會(huì)放在公眾號(hào)上讓更多需要的人看到。投稿郵箱：gzsyfsmynk@126.com（gzsyfsmynk為廣州市一風(fēng)濕免疫內(nèi)科的拼音首字母）。讓我們一起，幫助身邊更多的人。期待您的來(lái)稿！2016年12月06日6709
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李芳菲主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫內(nèi)科 幾乎每個(gè)女性都會(huì)經(jīng)歷生命中最重要的備孕、懷孕、哺乳三大時(shí)期，幾乎每個(gè)男性都要經(jīng)歷備孕階段，在這期間，不管是感冒發(fā)燒還是咳嗽咳痰，很多人都堅(jiān)持不吃藥硬抗過(guò)去。對(duì)于患有風(fēng)濕免疫疾病的患者，備孕、懷孕、哺乳的每一個(gè)階段都是考驗(yàn)她/他們的難關(guān)，因?yàn)樗幉荒芡?，一旦停藥就面臨著疾病加重或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中總會(huì)碰到幾個(gè)因?yàn)閭湓?懷孕而自行停藥導(dǎo)致病情加重的患者。那么問(wèn)題來(lái)了：備孕、懷孕、哺乳期間哪些藥不能停，哪些藥必須停呢？基于2016BSR/BHPR（British Society for Rheumatology / British Health Professionals inRheumatology）指南推薦，我們對(duì)妊娠期和哺乳期抗風(fēng)濕病藥物使用情況根據(jù)圍孕期是否可用、孕早期是否可用、孕中/晚期是否可用、哺乳期是否可用、男性備孕是否可用進(jìn)行了以下總結(jié)。圍孕期是否可用糖皮質(zhì)激素：1.潑尼松 可以使用2.甲潑尼松龍 可以使用抗瘧藥：羥氯喹 可以使用DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 提前3個(gè)月停用2.柳氮磺吡啶(每天補(bǔ)充5 mg葉酸) 可以使用3.來(lái)氟米特 不可使用(需使用消膽胺洗脫)4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.環(huán)孢素 可以使用6.他克莫司 可以使用7.環(huán)磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 提前 6 周停用靜脈用丙種球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西單抗 可以使用2.依那西普 可以使用3.阿達(dá)木單抗 可以使用4.賽妥珠單抗 可以使用5.戈利木單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)其他生物制劑1.利妥珠單抗 提前 6 個(gè)月停用2.托珠單抗 提前 3 個(gè)月停用3.阿那白滯素 不可使用4.阿巴西普 不可使用5.貝利木單抗 不可使用孕早期是否可用糖皮質(zhì)激素：1.潑尼松 可以使用2.甲潑尼松龍 可以使用抗瘧藥：羥氯喹 可以使用DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天補(bǔ)充 5 mg葉酸) 可以使用3.來(lái)氟米特 不可使用4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.環(huán)孢素 可以使用，但需監(jiān)測(cè)母親的血壓、腎功能、血糖和血藥濃度6.他克莫司 可以使用，但需監(jiān)測(cè)母親的血壓、腎功能、血糖和血藥濃度7.環(huán)磷酰胺 不可使用，僅在嚴(yán)重或威脅生命的母體疾病時(shí)考慮使用8霉酚酸酯 不可使用靜脈用丙種球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西單抗 可以使用2.依那西普 可以使用3.阿達(dá)木單抗 可以使用4.賽妥珠單抗 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限5.戈利木單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)其他生物制劑1.利妥珠單抗 不可使用，但孕早期意外使用可能無(wú)害2.托珠單抗 不可使用，但孕早期意外使用可能無(wú)害3.阿那白滯素 不可使用，但孕早期意外使用可能無(wú)害4.阿巴西普 不可使用，但孕早期意外使用可能無(wú)害5.貝利木單抗 不可使用，但孕早期意外使用可能無(wú)害孕中/晚期是否可用糖皮質(zhì)激素：1.潑尼松 可以使用2.甲潑尼松龍 可以使用抗瘧藥：羥氯喹 可以使用DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天補(bǔ)充 5 mg葉酸) 可以使用3.來(lái)氟米特 不可使用4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.環(huán)孢素 可以使用，但需監(jiān)測(cè)母親的血壓、腎功能、血糖和血藥濃度6.他克莫司 可以使用，但需監(jiān)測(cè)母親的血壓、腎功能、血糖和血藥濃度7.環(huán)磷酰胺 不可使用，僅在嚴(yán)重或威脅生命的母體疾病時(shí)考慮使用8霉酚酸酯 不可使用靜脈用丙種球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西單抗 16周起停用2.依那西普孕 中期可用，孕后期不可用3.阿達(dá)木單抗 孕中期可用，孕后期不可用4.賽妥珠單抗 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限5.戈利木單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)其他生物制劑1.利妥珠單抗 不可使用2.托珠單抗 不可使用3.阿那白滯素 不可使用4.阿巴西普 無(wú)臨床數(shù)據(jù)5.貝利木單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)哺乳期是否可用糖皮質(zhì)激素：1.潑尼松 可以使用2.甲潑尼松龍 可以使用抗瘧藥：羥氯喹可以使用DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天補(bǔ)充 5 mg葉酸) 可以使用，但僅限健康足月兒3.來(lái)氟米特 不可使用（無(wú)臨床數(shù)據(jù)）4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.環(huán)孢素 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限6.他克莫司 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限7.環(huán)磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 不可使用靜脈用丙種球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西單抗 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限2.依那西普 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限3.阿達(dá)木單抗 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限4.賽妥珠單抗 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限5.戈利木單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)其他生物制劑1.利妥珠單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)2.托珠單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)3.阿那白滯素 無(wú)臨床數(shù)據(jù)4.阿巴西普 無(wú)臨床數(shù)據(jù)5.貝利木單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)男性備孕是否可用糖皮質(zhì)激素：1.潑尼松 可以使用2.甲潑尼松龍 可以使用抗瘧藥：羥氯喹 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限D(zhuǎn)MARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限2.柳氮磺吡啶(每天補(bǔ)充 5 mg葉酸) 可以使用，但孕前 3 個(gè)月停用柳氮磺吡啶可能會(huì)提高妊娠概率3.來(lái)氟米特 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.環(huán)孢素 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限6.他克莫司 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限7.環(huán)磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限靜脈用丙種球蛋白可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限TNFi1.英夫利西單抗 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限2.依那西普 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限3.阿達(dá)木單抗 可以使用4.賽妥珠單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)5.戈利木單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)其他生物制劑1.利妥珠單抗 可以使用，但臨床數(shù)據(jù)有限2.托珠單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)，可能無(wú)害3.阿那白滯素 無(wú)臨床數(shù)據(jù)，可能無(wú)害4.阿巴西普 無(wú)臨床數(shù)據(jù)，可能無(wú)害5.貝利木單抗 無(wú)臨床數(shù)據(jù)，可能無(wú)害以上內(nèi)容摘自2016BSR/BHPR指南推薦，僅供參考。具體用藥劑量及治療方案請(qǐng)咨詢熟悉您病情的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生。2015年中國(guó)SLE研究協(xié)作組發(fā)布的《中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者圍產(chǎn)期管理建議》建議：1、潑尼松用量≤15mg/d時(shí)方能考慮妊娠。2、妊娠過(guò)程中疾病復(fù)發(fā)需使用中到大劑量激素時(shí)也應(yīng)盡快減量至15mg/d以下。3、口服潑尼松（龍）或甲基潑尼松龍的患者可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，但對(duì)于服用潑尼松劑量超過(guò)20mg/d或相當(dāng)劑量者應(yīng)棄去服藥后4小時(shí)內(nèi)的乳汁，在服藥4小時(shí)候再進(jìn)行哺乳。非甾體抗炎藥（NSAIDS）圍孕期、孕早期及孕中/晚期不建議使用，哺乳期可以使用。參考文獻(xiàn)Julia Flint, et al.BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-PartI: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids.Rheumatology (Oxford). 2016 ;55(9):1693-7.Gerosa M, et al. Challengesand treatment options for rheumatoid arthritis during pregnancy. Expert Opin Pharmacother.2016; 17(11): 1539-47.邊看邊學(xué) 名詞解釋專區(qū)DMARDS：改善病情抗風(fēng)濕藥物（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs），目前主要分為兩類，一類為傳統(tǒng)合成的改善病情抗風(fēng)濕藥物（conventional synthetic DMARDS，csDMARDS），包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特等，一類是生物合成的改善病情抗風(fēng)濕藥物（biological DMARDS，bDMARDS），包括英夫利西單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、托珠單抗等。專業(yè)詳細(xì)分類見(jiàn)下圖。征文公告：面向廣大朋友征文，希望大家分享自己的心得，幫助更多的患者，圖片、文字均可，投稿文章會(huì)放在公眾號(hào)上讓更多需要的人看到。投稿郵箱：gzsyfsmynk@126.com（gzsyfsmynk為廣州市一風(fēng)濕免疫內(nèi)科的拼音首字母）。讓我們一起，幫助身邊更多的人。期待您的來(lái)稿！下期內(nèi)容介紹：認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（一）什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？2016年11月24日5489
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李成蔭主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 風(fēng)濕科 對(duì)于很多干燥綜合征的患者，都有一個(gè)困惑，免疫類的疾病都要長(zhǎng)期服藥的，吃了7、8年甚至20年的西藥，副作用很大，聽(tīng)親戚或者患友推薦采用中醫(yī)治療，覺(jué)得這種治療對(duì)身體無(wú)損害，所以最終選擇使用中藥治療。在很多老病友的眼里“中藥沒(méi)有不良反應(yīng)”，“純天然藥物沒(méi)有毒副作用”，實(shí)際上這些觀念都是錯(cuò)誤的。中藥也有副作用，而且有的藥物副作用較大。比如治療風(fēng)濕病常用的中藥，雷公藤和防已，這兩種藥治療風(fēng)濕類疾病中效果很好，而且起效較快，但是它們的副作用也不能忽視。雷公藤的副作用很多，比如引起肝損害、腎損害、白細(xì)胞減少、性腺功能抑制，如果使用不得當(dāng)就會(huì)出現(xiàn)以上問(wèn)題。防已也不例外，防已也是一味的治療風(fēng)濕病重要的藥物，古代很多名方都含有這味藥，比如張仲景《金匱要略》中的防已黃芪湯，這個(gè)方在臨床上被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕病引起的下肢水腫，臨床上干燥綜合征很多病人下肢腫脹，采用此方治療效果顯著，但是若是控制不好長(zhǎng)期服用該方，則有可能因此出現(xiàn)腎臟衰竭的癥狀，原因是防已中，特別是漢防已含有一種叫“馬兜鈴酸”的物質(zhì)，這個(gè)物質(zhì)破壞腎臟上皮，腎臟長(zhǎng)期接觸這個(gè)物質(zhì)，會(huì)逐漸出現(xiàn)腎臟衰竭的癥狀甚至癌變。舉這兩個(gè)例子，不是為了渲染中藥的副作用讓大家不看中醫(yī)，而是糾正既往可能并不正確的觀念，從而更加正確地看中醫(yī)。那么該如何正確地看中醫(yī)呢，我為大家簡(jiǎn)要的介紹一下幾步小竅門。第一步，盡量避免無(wú)風(fēng)濕病基礎(chǔ)的醫(yī)生為你開(kāi)中藥。何為無(wú)風(fēng)濕病基礎(chǔ)呢，即未經(jīng)過(guò)正規(guī)風(fēng)濕病學(xué)訓(xùn)練，風(fēng)濕病學(xué)是一門相對(duì)來(lái)說(shuō)比較復(fù)雜的學(xué)問(wèn)，若無(wú)3年以上的?？苹蛘哐芯可?xùn)練，對(duì)于該門學(xué)問(wèn)很難有很深的認(rèn)識(shí)。如果認(rèn)識(shí)不深刻，開(kāi)出的中藥藥方，別提療效了，首先其安全性就可能存疑。所以我們選擇醫(yī)生為自己診療之前，最好深度的了解該醫(yī)生，從而判斷他（她）是否有風(fēng)濕病基礎(chǔ)，有了這個(gè)基礎(chǔ)，我們的安全才有保障。臨床中很多患者青睞白胡子的老爺爺，覺(jué)得這樣的醫(yī)生值得信賴，實(shí)際上若他沒(méi)有風(fēng)濕病的基礎(chǔ)，開(kāi)出中藥藥方照樣會(huì)出問(wèn)題。第二步，盡量避免無(wú)中醫(yī)基礎(chǔ)的醫(yī)生為你中藥。中藥也是一門大學(xué)問(wèn)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)中藥有1萬(wàn)種，常用的也用5、6百種，對(duì)于臨床醫(yī)師而言，要完全嫻熟運(yùn)用這些中藥，并且掌握其毒性或不良反應(yīng)，不經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期時(shí)間的中醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，也很難安全有效的方劑。第三步，盡量避免不開(kāi)檢查、檢驗(yàn)單的醫(yī)生，風(fēng)濕病的患者多是由于自身免疫系統(tǒng)紊亂造成的，而很多調(diào)節(jié)免疫的中藥長(zhǎng)時(shí)間使用不僅僅針對(duì)于免疫細(xì)胞，常常會(huì)損傷肝腎等多種臟器組織或者細(xì)胞。若是沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)，潛在的肝腎等內(nèi)臟損害則不易被察覺(jué)，長(zhǎng)此以往等表現(xiàn)出癥狀時(shí)，可能內(nèi)臟已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害，屆時(shí)則懊悔不已。所以定期監(jiān)測(cè)在服中藥期間非常重要，建議風(fēng)濕病患者，服用中藥時(shí)間，最好每隔1-3月，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。那么掌握了以上幾個(gè)小竅門，選擇看中醫(yī)治療風(fēng)濕病就再無(wú)后顧之憂啦。 重慶市中醫(yī)院 李成蔭醫(yī)師撰寫本文系李成蔭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月21日5805
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李松偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科 最近隨著天氣的逐漸變冷，門診上遇到的雷諾現(xiàn)象患者一下子增多起來(lái)。雷諾現(xiàn)象在我們風(fēng)濕科很常見(jiàn)，借此機(jī)會(huì)給大家普及一下這方面的知識(shí)，從而提高防病意識(shí)。雷諾現(xiàn)象是一種血管痙攣性疾病，表現(xiàn)為在遇寒冷或情緒激動(dòng)時(shí)，指、趾、唇等部位皮色變白，繼而變紫，逐漸變?yōu)槌奔t，常常伴有手指（趾）發(fā)涼、麻木、疼痛及感覺(jué)異常等，往往持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，往往反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者會(huì)肢端壞死，功能喪失。有的在溫暖環(huán)境、沒(méi)有任何刺激的情況下也可發(fā)病。該病女性多見(jiàn)，以青中年為主，多發(fā)于冬季。該病的發(fā)生與遺傳、雌激素水平、精神緊張、季節(jié)天氣變化等因素有關(guān)。臨床上習(xí)慣于將雷諾現(xiàn)象分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中原發(fā)性很少，主要以繼發(fā)性為主。引起雷諾現(xiàn)象的繼發(fā)原因主要有:①風(fēng)濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性血管炎等等，預(yù)后往往最差；②外周血管疾病，如慢性閉塞性動(dòng)脈疾?。虎凵窠?jīng)系統(tǒng)疾??；④藥物和化學(xué)因素:麥角及其他抗痙攣劑、β-受體阻滯劑、避孕藥、環(huán)孢素、重金屬鹽及停用硝酸甘油等；⑤創(chuàng)傷:如反復(fù)的振動(dòng)性損害，常見(jiàn)于木匠、鐵匠、建筑工人、打字員、鋼琴家等；⑥血液疾病，如冷球蛋白血癥、紅細(xì)胞增多癥等。其中風(fēng)濕病是最主要原因，預(yù)后不佳，治療最為棘手。其它幾個(gè)隨著誘因的解除癥狀往往可以很快治愈。在治療方面，應(yīng)標(biāo)本兼治。治標(biāo)方面，輕者對(duì)癥處理即可，如外用硝酸甘油軟膏涂抹，癥狀比較重者可聯(lián)合擴(kuò)血管藥物。除了治標(biāo)以外，治本才是關(guān)鍵，主要還是要針對(duì)原發(fā)病的治療，尤其是控制風(fēng)濕病的進(jìn)展，避免出現(xiàn)內(nèi)臟的損失而危及生命。臨床實(shí)踐中我們往往采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，取得了較為滿意的臨床療效。該病在中醫(yī)屬于“脈痹”范疇，常見(jiàn)證型有血虛寒凝、濕邪阻滯、腎氣不足、脾胃虛弱等，只要用藥對(duì)證，往往療效顯著。除了藥物治療外，還要注意防寒保暖，適當(dāng)鍛煉，改善局部血液循環(huán)；避免精神緊張，保持樂(lè)觀心態(tài)，有利于氣血調(diào)暢；最好戒煙，這樣可以減少因尼古丁刺激引起的血管收縮等。最后告誡大家，臨床遇到雷諾現(xiàn)象，要到醫(yī)院正規(guī)治療，首先要進(jìn)行相關(guān)自身抗體的篩查，明確有無(wú)風(fēng)濕免疫性疾病。另外，雷諾現(xiàn)象的患者更易出現(xiàn)肺部受累，尤其是肺間質(zhì)病變及肺動(dòng)脈高壓，是疾病預(yù)后不良的因素之一，應(yīng)早期進(jìn)行胸部高分辨CT及超聲心動(dòng)圖檢查，以期做到早期診斷、早期治療，改善患者預(yù)后。本文系李松偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月19日6048
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張莉蕓主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 對(duì)有患風(fēng)濕病可能性的患者，醫(yī)生除了作全面細(xì)致的檢查外，常需做化驗(yàn)及影像學(xué)檢查，以協(xié)助診斷。最常用化驗(yàn)檢查有：血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、抗鏈“O”、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、血清免疫復(fù)合物、抗核抗體、血尿酸、組織相容抗原(HLA)、肝腎功能等。這些化驗(yàn)或有利于疾病的診斷及鑒別診斷，或有助于分析病情的嚴(yán)重程度，或用來(lái)指導(dǎo)臨床用藥。為了觀察臨床療效，減少不良反應(yīng)，上述不少檢驗(yàn)項(xiàng)目在治療過(guò)程中需要適時(shí)復(fù)查。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性＝＞有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能抗鏈“O”陽(yáng)性＝＞有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能抗核抗體陽(yáng)性＝＞有紅斑狼瘡可能血尿酸升高 ＝＞痛風(fēng)HLA-B27陽(yáng)性＝＞有強(qiáng)直性脊柱炎可能本文系張莉蕓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月14日4948
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風(fēng)濕病相關(guān)科普號(hào)
李羽醫(yī)生的科普號(hào)
李羽 副主任醫(yī)師
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風(fēng)濕免疫科
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李松偉醫(yī)生的科普號(hào)
李松偉 主任醫(yī)師
河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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李玉慧 主任醫(yī)師
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