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閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 小電影破壞了你的和諧了嗎？其實啊，很多人覺得自己很美滿，很和諧，但是當(dāng)你看了小電影之后，你會發(fā)現(xiàn)，哇，原來哪哪都是有差距的，我的生活怎么就不香了呢？其實啊，告訴大家，你被騙了，為了吸引你，刺激你，他們會采取剪接和移花接木的方式，又很夸張很變態(tài)的方式展現(xiàn)給你，教你很多的花樣，讓你瞬間的覺得尺寸不合適，時間不夠長，動作不精煉，讓你覺得有很強(qiáng)的挫敗感和對其他男性的幻想，他們呢，甚至可以往膀胱里注射水，營造出一種噴泉的感覺，所以讓你覺得對自己的生活就沒有那么滿意。美國的一項調(diào)查顯示，有27%的女子很少有巔峰樣的感覺，有8%-10%的女子從來沒有過。其實啊，女子的滿意度更加在乎于情感，不要為了那幾秒或者幾十秒的快樂而互相的責(zé)備，互相的抱怨，影響了夫妻的感情是完全不值得的。2021年12月29日
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 子宮內(nèi)膜薄應(yīng)該說是一個比較也是一個比較難以解決的一個問題，那么呃，子宮內(nèi)膜薄的原因，有可能是子宮本身的一些病變導(dǎo)致的，比如說呃呃，子宮內(nèi)膜結(jié)核，那么它可以使子宮內(nèi)膜兒本來是像松軟的土地變成了呃，石板地，那么這種情況下，他可能子宮內(nèi)膜顯示啊，也是薄的那么，另外還最最常見的可能是一些宮腔的這個操作，也就是說呃，比如說人工流產(chǎn)啊，特別經(jīng)常會滿大街看到那些無痛人流的廣告，那么其實這種人工流產(chǎn)的這些操作，他也可能會影響到呃，子宮內(nèi)膜的受損，特別是無痛人流，因為呃病人沒有反應(yīng)，雖然病人會比較舒服，但是醫(yī)生可能在座的手術(shù)的過程之中。 也可能啊會比較那個惡也可能會損傷這個子宮的內(nèi)膜呢，所以，呃一些我們我們呃，如果說為了預(yù)防這個子宮內(nèi)膜薄的話，我們其實呼吁就是盡量少做宮腔操作，盡量減少這個宮腔操作也可能會減少這個子宮內(nèi)膜薄的這個幾率，那么如果已經(jīng)內(nèi)膜薄了啊，我們一般用的藥物就是一些嗯，雌激素一類的藥物啊，希望子宮內(nèi)膜能夠漲起來，那如果還是不滿意的話，另外需要用一些增加局部血流的呃，一些藥物，比如說阿司匹林，比如說還有其他的一些相應(yīng)的這些藥物來希望提高子宮內(nèi)膜的厚度來呃來允許胚胎的這個著。2021年12月29日1672
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周娟副主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 大家好，我是來自于廈門大學(xué)附屬第院的周娟醫(yī)生，今天我們跟大家科普一下，我們是什么時候取環(huán)??？為什么要去環(huán)？那第一點的話就是如果我們這個環(huán)的有一個時效性，它到了時間，那我們可以，呃，給他去環(huán)。第二個的話，如果我們的環(huán)的位置，嗯，已經(jīng)脫離的宮腔正常的位置下移，已經(jīng)失去了這個避孕作用，那我們也建議這個取環(huán)。嗯，第三點，如果我們一個未絕經(jīng)期的女性，或者絕經(jīng)以后的女性，因為絕經(jīng)以后女性的子宮是慢慢的萎縮，她的環(huán)會可能會牽動到子宮的肌肉，甚至有一些會穿透肌肉層到腹腔，所以說我們建議，呃，絕經(jīng)半年啊，半年到一年內(nèi)啊，可以來取環(huán)。 這時候?qū)m頸沒有萎縮的特別的厲害。 取環(huán)時的難度還有疼痛要減少了很多，那我們?nèi)…h(huán)的時期是什么時候呢？如果是有月經(jīng)的女性，我們一般是，呃，月經(jīng)干凈三到七天內(nèi)沒有同房啊，那對于已經(jīng)絕經(jīng)的女性來說啊，那就是說，呃，沒有特別的要求，那取環(huán)石我們要做一些哪些的檢查呢？啊，一般病人會，呃，一般醫(yī)生會詢問一下你既往有沒有一些病史啊，有沒有高血壓，有沒有糖尿病，然后手術(shù)前的檢查就是有我們的抽血的檢查，血常規(guī)啊，凝血四項，還有我們的術(shù)前免疫，還有我們的陰道分泌物的白帶常規(guī)的檢查，如果您2020年12月22日1221
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 女性性交痛（female sexual pain, FSP）是指在性接觸期間引發(fā)或加重的外陰陰道疼痛或盆腔疼痛。女性性交痛對患者的健康、自尊心、伴侶關(guān)系、生存質(zhì)量和工作效率都有顯著的負(fù)面影響。目前還不清楚女性性交痛是屬于性功能障礙、疼痛障礙還是兩者兼有。疼痛的確切原因可能很難確定，病因可能是單純的解剖問題，也可能是復(fù)雜的生物心理社會問題。此外，疼痛可能是由多種病因引起。在上一次的推送中我們介紹了可能引起女性性交痛的病因，那么為了確定這些病因，都需要進(jìn)行哪些體格檢查進(jìn)行評估呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝1、改善患者感受很多有性交疼痛障礙的女性都對婦科檢查非常焦慮。向患者解釋各項檢查內(nèi)容的順序和目的有助于消除焦慮和迷惑。應(yīng)向患者說明，為了準(zhǔn)確識別、診斷和治療疼痛，臨床醫(yī)生可能需要再現(xiàn)疼痛，這可能有助于讓患者理解臨床醫(yī)生的動機(jī)。在檢查之前，臨床醫(yī)生應(yīng)詢問患者既往的婦科檢查經(jīng)歷，并應(yīng)征得口頭同意。其他可減輕焦慮和不適的預(yù)防措施包括：①與患者達(dá)成一致：醫(yī)生會應(yīng)患者的要求而停止檢查。對于不愿意檢查的患者，實施檢查可能會加重既往創(chuàng)傷。②詢問患者想不想在檢查時有親友陪伴或使用電子設(shè)備（如，音樂或視頻播放器）。③給患者提供一個手持式鏡子，方便她觀察檢查過程，也許還能使其了解自己身體的解剖結(jié)構(gòu)。④詢問患者是否更愿意以分次就診來完成檢查。⑤與患者討論是否需要預(yù)先給予抗焦慮藥（如，苯二氮卓類）。對于需要預(yù)先給藥的患者，建議她不要開車前往或離開診室。⑥如果患者認(rèn)為治療師、身心醫(yī)學(xué)干預(yù)或認(rèn)知行為干預(yù)可以為自己拓展應(yīng)對技能，則將患者轉(zhuǎn)診給相應(yīng)人員。2、外生殖器外生殖器的檢查包括壓覺點試驗、視診和觸診。首先進(jìn)行壓覺點試驗，以免檢查結(jié)果受觸診影響。（1）壓覺點試驗：在壓覺點試驗中，臨床醫(yī)生用濕潤的棉簽全面按壓患者的外部結(jié)構(gòu)，評估有無疼痛和其他異常感覺。評估按以下順序進(jìn)行：①大腿內(nèi)側(cè)、臀部和陰阜，這些部位一般無壓痛。②大陰唇、陰蒂和陰蒂包皮、陰唇與大腿內(nèi)側(cè)之間的褶皺、唇間溝和小陰唇。③外陰前庭，在檢查外陰前庭前應(yīng)提醒患者，因為疼痛常常來自這個區(qū)域。用棉簽順時針檢查前庭，從前三角中的陰蒂系帶開始，想象一個鐘面，在Hart氏線以內(nèi)環(huán)繞一圈。檢查者在開始每個區(qū)域的檢查之前都應(yīng)征得患者的許可，除非是為了評估除疼痛外有無感覺喪失。讓患者用10分制視覺模擬疼痛量表對每個測試部位的感覺進(jìn)行分級。臨床醫(yī)生還可以用棉簽評估陰蒂和球海綿體肌反射，以此來評估骶神經(jīng)根的功能是否正常，同時記錄反射有無增強(qiáng)、減弱和消失。此外，臨床醫(yī)生在定位疼痛時要觀察評估所有組織的外觀。外陰前庭的紅斑和超出觸碰程度的疼痛提示局部外陰疼痛綜合征，但應(yīng)謹(jǐn)記紅斑不是診斷局部外陰疼痛綜合征的必要條件。（2）視診：分開大陰唇后可以觀察小陰唇、外陰前庭、處女膜和陰道口。檢查者應(yīng)評估患者有無陰唇損傷（如潰瘍、開裂）、陰唇肥大、陰道缺如和處女膜閉鎖。如果有陰道鏡，則用其放大外陰（不使用醋酸）可提供更詳細(xì)的信息。（3）觸診：最后，觸診所有組織以評估有無包塊和疼痛。對視診正常的組織實施輕柔觸診可以發(fā)現(xiàn)可能會被視診遺漏的病變，如小裂口、包塊（如，神經(jīng)瘤）、壓痛性瘢痕和粘連。3、陰道和宮頸陰道和宮頸的窺器檢查可能會使女性性交痛患者非常緊張，因此可能需要在另一次單獨的就診中完成。應(yīng)準(zhǔn)備不同形狀和大小的窺器以盡量減輕患者的不適；兒科Grave窺器或狹窄的Pederson窺器可能非常有用。在檢查之前，應(yīng)預(yù)熱并潤滑窺器，患者對潤滑劑過敏時可用水潤滑。醫(yī)生助理可協(xié)助采集并標(biāo)記標(biāo)本，以便加快檢查進(jìn)程。陰道口疼痛的女性可在窺器檢查前約10分鐘在陰道口使用表面麻醉劑，如利多卡因軟膏（一次最多5g）。在使用麻醉劑之前應(yīng)先完成壓覺點試驗。如果沒有表面麻醉劑，或因其導(dǎo)致了燒灼感而需要擦掉，則醫(yī)生應(yīng)在窺器插入過程中避免接觸前庭。將窺器插入陰道后，應(yīng)為陰道評估：①有無結(jié)構(gòu)異常，如陰道隔（橫隔或縱隔）或雙宮頸。②有無異常陰道分泌物，其可能反映了感染性或炎性病因。③有無陰道萎縮，其原因可能是激素改變，如絕經(jīng)或放療。④有無異常宮頸分泌物，其原因可能是宮頸或子宮感染。⑤宮頸損傷。⑥陰道前壁、頂部及后壁脫垂。4、腹部檢查、雙合診和三合診檢查最后進(jìn)行腹部檢查、雙合診和三合診檢查：①評估腹壁有無局部疼痛。②用單根手指檢查陰道、尿道、膀胱和盆底，以評估有無異常攣縮、包塊（如，尿道憩室）、壓痛和肌筋膜觸發(fā)點。③用兩根手指進(jìn)行雙合診和三合診，評估盆底?。ㄊ湛s和放松功能）、陰道穹窿、直腸陰道隔、宮頸、子宮、宮骶韌帶和子宮附件?？纱侔l(fā)女性性交痛的體檢結(jié)果包括：盆底肌觸發(fā)點和張力過高、平滑肌瘤、附件包塊或囊腫、提示子宮內(nèi)膜異位癥的宮骶韌帶或直腸陰道隔結(jié)節(jié)，以及盆腔器官粘連固定。④陰部神經(jīng)經(jīng)阿爾科克管橫穿盆底，因此在病史中有疑似神經(jīng)痛、壓迫或卡壓的證據(jù)時，應(yīng)評估陰部神經(jīng)。如有久坐后單側(cè)疼痛但仰臥時緩解的病史，或體格檢查發(fā)現(xiàn)觸診閉孔內(nèi)肌或阿爾科克管（骶棘韌帶與骶結(jié)節(jié)韌帶之間的空隙）有壓痛，則提示陰部神經(jīng)痛。5、其他部位如有癥狀和檢查結(jié)果提示系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)檢查相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。例如，如果外陰病變提示銀屑病、硬化性苔蘚、扁平苔蘚或Behet綜合征等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)對患者進(jìn)行完整的皮膚檢查。2020年12月11日3782
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 女性性交痛（female sexual pain, FSP）是指在性接觸期間引發(fā)或加重的外陰陰道疼痛或盆腔疼痛。女性性交痛對患者的健康、自尊心、伴侶關(guān)系、生存質(zhì)量和工作效率都有顯著的負(fù)面影響。目前還不清楚女性性交痛是屬于性功能障礙、疼痛障礙還是兩者兼有。疼痛的確切原因可能很難確定，病因可能是單純的解剖問題，也可能是復(fù)雜的生物心理社會問題。此外，疼痛可能是由多種病因引起。在上一次的推送中我們介紹了可能引起女性性交痛的病因，那么為了確定這些病因，都需要進(jìn)行哪些病史采集來評估呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝所有女性性交痛患者都需要接受詳細(xì)的病史詢問和體格檢查。詢問病史是為了評估可能的身體、性和心理社會方面的疼痛原因，因為女性性交痛往往是由多重因素引起。在體格檢查中，應(yīng)確定疼痛部位并觀察解剖結(jié)構(gòu)，以尋找可能引起癥狀的原因。病史詢問和體格檢查的結(jié)果可以指導(dǎo)實驗室或影像學(xué)檢查的選擇。部分女性隨后要接受進(jìn)一步的診斷性檢查。醫(yī)護(hù)人員要負(fù)責(zé)發(fā)起有關(guān)性問題的討論，因為患者可能因害怕別人的優(yōu)越感、評判或冷淡態(tài)度而不愿意討論性問題。能使患者在談話中更加開放、放松并提高患者信任度和信心的溝通技巧尤其重要。有助于與患者溝通的要素包括：提供一個私密的對話環(huán)境，騰出充足的時間與患者討論性問題并解答疑問。臨床醫(yī)生不應(yīng)對患者的性取向和性行為方式做任何假設(shè)。大多數(shù)臨床醫(yī)生都可以對女性性交痛患者進(jìn)行評估和治療，但少數(shù)疾病需要及時轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)師進(jìn)行評估和治療。我們建議轉(zhuǎn)診疑似有以下問題的女性：與當(dāng)前伴侶的關(guān)系不安全；生殖器組織的移植物抗宿主病；女性生殖器割禮；外陰皮膚病，且臨床醫(yī)生不熟悉相關(guān)診斷或治療。解決上述急性問題之后，應(yīng)開始對持續(xù)性女性性交痛患者進(jìn)行病史采集和體格檢查。病史采集包括全面回顧身體各大系統(tǒng)的情況并獲取詳盡的婦科病史和性交痛史，以確定疼痛的性質(zhì)并發(fā)現(xiàn)女性性交痛的潛在病因。病史采集的方法請見下文，此外，國際盆腔疼痛學(xué)會制定了病史和體格檢查表格，用于評估各種病因引起的女性慢性盆腔疼痛。其他評估工具包括經(jīng)過驗證的女性性功能指數(shù)（Female Sexual Function Index）、性滿意度整體評價量表（Global Measure of Sexual Satisfaction Scale）和女性性痛苦量表（Female Sexual Distress Scale）。1、疼痛——通過以下問題來了解患者的疼痛：（1）疼痛是何時發(fā)生的？通過提問來確定疼痛的發(fā)作時間及與其他活動的關(guān)聯(lián)。可能的問題包括：①在生殖器接觸之前的愛撫時有無疼痛？如果有，則疼痛可能與廣泛性外陰痛或?qū)π越佑|的焦慮有關(guān)。②在剛開始插入時有無疼痛？如果有，則疼痛可能與接觸誘發(fā)性前庭痛或當(dāng)前陰道感染有關(guān)。③在骨盆深入抽插中有無疼痛？如果有，則疼痛可能與盆底肌功能障礙、盆腔炎性疾病、膀胱疼痛綜合征或間質(zhì)性膀胱炎、子宮內(nèi)膜異位癥或炎癥性腸綜合征有關(guān)。④性交后有無疼痛？如果有，則可能與前庭痛、外陰裂或其他皮膚病有關(guān)。⑤在其他非性行為的時間里有無疼痛？如果有，則疼痛可能與廣泛性外陰痛、盆底功能障礙或陰部神經(jīng)痛有關(guān)。（2）疼痛的部位在哪里？通過提問確定疼痛部位，可通過解剖示意圖來幫助視覺上的定位，也可以讓患者在體格檢查時指出相關(guān)區(qū)域；這種方法可能有助于因無法定位疼痛而回答“到處都疼”的患者?？赡艿膯栴}包括：①是外陰疼痛嗎（大陰唇、小陰唇、唇間溝、陰蒂、陰蒂周圍或前庭）？這些部位的疼痛可能反映了苔蘚皮膚病、接觸性皮炎或廣泛性外陰痛。②是會陰或肛周疼痛嗎？除外陰痛之外，這些部位的疼痛可能還與神經(jīng)卡壓、開裂或皮膚病有關(guān)。③是陰道口還是陰道的其他部分疼痛？陰道口或陰道疼痛的原因可能是外陰疼痛綜合征或感染。④是盆腔疼痛（即，深部性交痛）嗎？（3）疼痛發(fā)作是否與特定事件有關(guān)？需要專門詢問如下情況：①分娩（包括會陰切開術(shù)、撕裂傷、哺乳）；②盆腔或陰道手術(shù)（特別是植入合成陰道補(bǔ)片）；③背部或髖關(guān)節(jié)損傷；④身體外傷（如，機(jī)動車事故）；⑤針對失禁或盆腔器官脫垂的重建手術(shù)；⑥放療和化療。這些事件可以導(dǎo)致神經(jīng)損傷或瘢痕，繼而引起疼痛。此外，不良經(jīng)歷均可導(dǎo)致回憶性疼痛。（4）疼痛的特點和規(guī)律？是否有刺痛、燒灼或麻刺感？每次疼痛持續(xù)多長時間？疼痛程度如何？使用視覺模擬評分來幫助患者評估疼痛的具體程度。①詢問疼痛在月經(jīng)周期中的變化情況。周期性深部性交痛癥狀可能提示子宮內(nèi)膜異位癥。②疼痛會在坐著或者運(yùn)動時出現(xiàn)或加重嗎？這可能反映了陰部神經(jīng)功能障礙或陰部神經(jīng)痛。（5）您嘗試過哪些緩解疼痛的方法？應(yīng)詢問患者嘗試過的評估和治療方法，包括自行實施的，如陰道潤滑劑、改變體位等。應(yīng)詢問哪些方法有用，哪些沒用。2、性方面（1）出現(xiàn)疼痛前，是否曾體會到一段時間的無痛、愉悅的性行為？應(yīng)詢問患者后續(xù)問題，了解從無痛性行為到疼痛發(fā)生的時間線。終生性交痛可能反映了先天畸形或由未診斷/未治療的外陰陰道疾?。ㄈ缬不蕴μ\）所致的結(jié)構(gòu)改變和/或陰道口瘢痕形成。（2）疼痛開始后情況如何？應(yīng)詢問患者是否在每次性交和與后續(xù)性伴侶均繼續(xù)出現(xiàn)疼痛。這些信息有助于確定與疼痛有關(guān)的特定性伴侶或性行為。還應(yīng)詢問患者是否因為疼痛而避免性行為。避免性接觸可間接反映癥狀程度，并可造成關(guān)系緊張，從而進(jìn)一步加重疼痛。若患者尚能忍受有疼痛時的性行為，應(yīng)詢問是在哪些情況下可以忍受以及發(fā)生頻率。有些女性會通過肛門性行為來避免陰道性交。此外，還應(yīng)詢問患者使用局部潤滑劑、飲酒或用藥等有無幫助。（3）請描述您的第一次性經(jīng)歷。應(yīng)與患者討論第一次性經(jīng)歷。臨床經(jīng)驗表明，未能充分建立親密關(guān)系、性交技術(shù)差或是真正的創(chuàng)傷都會導(dǎo)致之后的每次性行為都發(fā)生回憶性疼痛和盆底緊張。這可向患者解釋為什么下面的問題可能有所幫助。①是在與伴侶認(rèn)識足夠久之后才建立關(guān)系的嗎？②當(dāng)時是否想要發(fā)生性行為？發(fā)生性關(guān)系時是否達(dá)到性刺激、性喚起并且充分潤滑？③當(dāng)時感覺疼痛嗎？疼痛是否超過了患者的預(yù)期？④當(dāng)時是否嘗試過插入/能完全插入？3、伴侶關(guān)系（1）您認(rèn)為自己與伴侶的關(guān)系如何？有什么想和我探討的嗎？這方面的問題對患者來說可能非常私密且讓他們感到不舒服。部分患者會對臨床醫(yī)生竟會探究情感問題而感到驚訝。需要向患者解釋，了解這方面的經(jīng)歷對改善她的性健康尤為重要。面臨嚴(yán)重伴侶關(guān)系壓力的女性可得益于伴侶關(guān)系咨詢師或性治療師轉(zhuǎn)診。以下問題有一定幫助：①您和伴侶之間有沒有性或情感關(guān)系方面的問題？②您的伴侶是否相信您真的存在疼痛？③有無足夠的性知識和技術(shù)？④您的伴侶對您性行為頻率/性行為的改變作何反應(yīng)？（2）您們現(xiàn)在的關(guān)系對您而言安全嗎？您受過虐待嗎？研究發(fā)現(xiàn)，性虐待與慢性盆腔疼痛和性交疼痛障礙的發(fā)生有關(guān)。全球有30%的女性曾遭受過親密伴侶的身體暴力或性暴力。因此，我們要篩查所有患者是否遭受親密伴侶的暴力。對于目前不安全的女性，應(yīng)請合適的人員立即給予干預(yù)。待患者安全后，再全面評估性交痛的其他病因。雖然篩查親密伴侶的暴力或既往暴力是性交痛評估中的一項重要內(nèi)容，但應(yīng)謹(jǐn)記創(chuàng)傷有很多形式。例如，兒童期的膀胱或腸道問題可導(dǎo)致終生排尿功能障礙或慢性便秘，并伴隨盆底張力過高、痙攣和性交痛。4、其他婦科和內(nèi)科問題除上述問題以外，還需要有針對性地采集婦科和內(nèi)科病史，以找出所有可能促發(fā)女性性交痛的因素。具體而言，可以詢問以下系統(tǒng)和考慮以下診斷：（1）泌尿系統(tǒng)：感染性膀胱炎和間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征可引起深部中線性交痛。尿道疾?。摇⒛虻姥?、囊腫）可引起陰道插入或抽插期間的疼痛。（2）胃腸道：腸道炎癥（如憩室炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）都可引起性交痛?？肆_恩病還可表現(xiàn)為外陰刀割樣病變，后者本身就可導(dǎo)致疼痛。其他腸道功能障礙可損傷盆底肌功能并導(dǎo)致疼痛，如腸易激綜合征或慢性便秘。（3）肌肉骨骼系統(tǒng)：詢問患者有無關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、活動受限、損傷、跌倒、慢性腰痛、退行性椎間盤或關(guān)節(jié)疾病、髖關(guān)節(jié)疼痛和步態(tài)改變。這些都能促成盆底肌張力過高或功能障礙，繼而促發(fā)女性性交痛。（4）皮膚問題：詢問患者有無皮炎史，包括可累及外陰的皮膚病，如濕疹、過敏和接觸性皮炎。詢問患者是否使用了可導(dǎo)致外陰干燥和刺激的非處方女性用品、肥皂、清潔濕巾和類似產(chǎn)品。部分女性會發(fā)生接觸性皮炎。（5）血管問題：性功能障礙似乎更常在高血壓女性中發(fā)生。目前還不清楚這是與高血壓本身有關(guān)，還是與降壓藥有關(guān)。此外，深部性交痛也被歸因于盆腔淤血綜合征。5、文化因素詢問開放式問題，如“請簡單介紹您的家庭、文化和宗教背景，好讓我更好地為您解決性問題”，以便了解可能會影響患者性功能或性期望的文化和宗教因素。6、藥物和非處方產(chǎn)品藥物可能導(dǎo)致性興奮減弱或外陰陰道干燥，這些問題可能會進(jìn)而導(dǎo)致性交痛。其機(jī)制包括雌激素水平低下、性假絲酵母菌外陰陰道炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加或其他皮膚不良反應(yīng)。需要詢問患者正在服用的所有處方和非處方藥以及補(bǔ)充劑。2020年12月11日2554
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 女性性交痛（female sexual pain, FSP）是指在性接觸期間引發(fā)或加重的外陰陰道疼痛或盆腔疼痛。女性性交痛對患者的健康、自尊心、伴侶關(guān)系、生存質(zhì)量和工作效率都有顯著的負(fù)面影響。目前還不清楚女性性交痛是屬于性功能障礙、疼痛障礙還是兩者兼有。疼痛的確切原因可能很難確定，病因可能是單純的解剖問題，也可能是復(fù)雜的生物心理社會問題。上一期的推送中我們介紹了女性性交痛都有哪些可能的病因，接下來我們將簡單介紹導(dǎo)致女性性交痛的疼痛綜合征。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝一、疼痛綜合征1、外陰疼痛綜合征（1）局部刺激性外陰痛（舊稱前庭痛）局部刺激性外陰痛是指觸碰前庭“激發(fā)”的疼痛。其原發(fā)性形式是指女性自初次使用衛(wèi)生棉條、陰道窺器或性交時就出現(xiàn)的疼痛。其繼發(fā)性形式是指出現(xiàn)在一段無不適癥狀的性生活之后發(fā)生疼痛。該病屬于臨床診斷，診斷依據(jù)包括特征性病史、引發(fā)前庭部疼痛的陽性棉簽試驗以及已排除其他病變。必須注意，棉簽試驗可能會在有炎癥、萎縮、感染和盆底功能障礙的情況下得出陽性結(jié)果。消除所有外陰病變至關(guān)重要。在治療所有已確定的疼痛病因后，還需要治療疼痛本身。性交前10分鐘在前庭涂抹外用利多卡因軟膏（中性基質(zhì)中5%濃度），并在性交后再次按需涂抹，可以減輕或預(yù)防性交疼痛。也可使用EMLA（復(fù)方利多卡因）乳膏。針對骨盆底肌的理療也可起效，因為相比無刺激性外陰痛的女性，患者的淺表盆底肌肉張力更大且對壓迫反應(yīng)更強(qiáng)烈。（2）廣泛性外陰痛廣泛性外陰痛是指，外陰任何部位的“非激發(fā)性”刺痛、燒灼感、刺激、擦痛或疼痛。不一定存在性交痛，可能僅涉及性交后癥狀加重。體格檢查可能幾乎沒有異常發(fā)現(xiàn)，或者可能存在觸痛、感覺過敏或感覺減退區(qū)域。本病屬于臨床診斷，依據(jù)病史和體格檢查中的特征性表現(xiàn)，以及已排除外陰痛的其他病因。治療與上述局部外陰痛的治療相同。（3）陰部神經(jīng)痛陰部神經(jīng)痛（pudendal neuralgia, PN）屬于廣泛性外陰痛，是一種以陰部神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)（外陰、陰道、陰蒂、會陰和直腸）發(fā)生神經(jīng)痛為特征的臨床綜合征。PN的患病率尚不清楚。陰部神經(jīng)卡壓是PN的病因之一，但還存在多種其他病因。診斷依據(jù)是特征性臨床表現(xiàn)，包括：①疼痛分布于陰部神經(jīng)的支配區(qū)；②坐位時疼痛進(jìn)一步惡化；③患者夜間不會被痛醒；④疼痛并不伴淺表感覺缺失；⑤診斷性陰部神經(jīng)阻滯可緩解疼痛。這些表現(xiàn)便是南斯標(biāo)準(zhǔn)（Nantes criteria）的基礎(chǔ)，最初制定該標(biāo)準(zhǔn)的目的是診斷陰部神經(jīng)卡壓。然而，患者有可能存在該標(biāo)準(zhǔn)中的所有癥狀但不存在神經(jīng)卡壓。PN也可能表現(xiàn)為性交疼痛，但這并不是普遍現(xiàn)象。PN可能與持續(xù)性性興奮（伴有明顯痛苦的非誘發(fā)性性興奮）有關(guān)。非手術(shù)性PN通常采用保守治療，包括理療和藥物治療，大體上類似于外陰痛的治療。屬于手術(shù)或神經(jīng)壓迫并發(fā)癥的PN可能需要手術(shù)干預(yù)。（4）陰道痙攣《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, DSM-5）中，將陰道痙攣歸為“生殖器-盆腔疼痛/插入障礙”，屬于情緒與疼痛障礙。陰道痙攣的真實發(fā)生率并不明確，因為女性通常不會討論這種癥狀。觀察性研究調(diào)查在性健康診所接受評估的女性后發(fā)現(xiàn)，陰道痙攣的患病率為5%-42%。傳統(tǒng)上陰道痙攣是指陰道口周圍的骨盆底肌發(fā)生不自主收縮。由于實際或預(yù)期疼痛，患者不愿意接受陰道插入，包括性交和非性交插入，如婦科檢查、衛(wèi)生棉條和擴(kuò)張器。有人提出通過陰道痙攣亞型來描述患者的疼痛差異，包括：①原發(fā)性陰道痙攣終生存在嘗試陰道插入時的疼痛。②繼發(fā)性陰道痙攣一段無痛時期后發(fā)展為陰道插入引起疼痛。③境遇性陰道痙攣不能忍受特定形式的陰道插入，如性交，而插入衛(wèi)生棉條或手指可能無痛。④痙攣性陰道痙攣陰道痙攣。⑤完全性陰道痙攣不能忍受任何陰道插入。有人質(zhì)疑能否將陰道痙攣定義為肌肉痙攣。肌電圖檢查提供的證據(jù)并未有力支持肌肉痙攣這一機(jī)制?！凹∪獐d攣”并沒有明確的定義，并且尚未就陰道痙攣累及哪些肌肉達(dá)成共識。多項指出某些肌群是痙攣源的研究都并未說明得到結(jié)論所用的方法，必須認(rèn)識到陰道痙攣的診斷主要依賴于并未對患者進(jìn)行體格檢查的臨床醫(yī)生和研究者。另一方面，許多研究顯示陰道痙攣痛與刺激性外陰痛相似。許多不同的器質(zhì)性因素可通過多種方式引起外陰陰道痛，例如先天性畸形、急性或慢性炎癥、萎縮、上皮完整性缺失以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化等。這些通常是未得到診斷的外陰陰道疾病。器質(zhì)性因素多合并其他因素，如焦慮和恐懼、厭惡、缺乏性知識、文化和宗教信仰、生殖器和性相關(guān)創(chuàng)傷，以及虐待。雖然未經(jīng)隨機(jī)對照試驗證實，這些情況的共同作用可能是外陰陰道痛、性交疼痛以及骨盆底功能障礙/陰道痙攣的原因。應(yīng)進(jìn)行體格檢查以排除可能引起疼痛的軀體疾病，如感染或皮炎。發(fā)現(xiàn)明確病因時，應(yīng)同時治療病因和盆底/陰道痙攣相關(guān)的疼痛本身。原發(fā)性和繼發(fā)性陰道痙攣的初始治療中，可采用針對盆底、大腿和腹部肌肉緊張的肌筋膜放松療法，有時可聯(lián)合生物反饋治療。隨后可采用脫敏技術(shù)來幫助患者控制肌肉的緊張/放松。治療包括凱格爾運(yùn)動、盆底肌下降運(yùn)動（反向凱格爾運(yùn)動）以及使用擴(kuò)張器。讓患者自行在陰道中抽插擴(kuò)張器并逐漸加大尺寸，這可讓患者學(xué)會在無痛狀態(tài)下自主控制陰道入口處的肌肉組織。擴(kuò)張器治療的目的是脫敏，而非物理性擴(kuò)大陰道口。插入陰道的物體上均應(yīng)使用少量局部麻醉藥，因為只有無痛的插入才能達(dá)到脫敏目的。其他療法還包括性治療、漸進(jìn)放松法、性感集中法、肌電圖法、生物反饋治療、苯二氮卓類藥物、催眠治療和A型肉毒毒素注射；但尚無設(shè)計良好的研究評估過這些方法。2、絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期女性中，性交疼痛最常見的原因是絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征（也稱為泌尿生殖道萎縮）。外陰、陰道和泌尿道上皮表達(dá)的雌激素受體相對較多，因此易受循環(huán)中雌激素水平下降的影響，自然或醫(yī)源性絕經(jīng)時的卵巢功能衰竭都可導(dǎo)致此水平下降。雌激素分泌不足會引起陰道內(nèi)變化以及性喚起時陰道潤滑不足，這都會導(dǎo)致性交疼痛。外陰陰道萎縮的原因還包括：伴隨絕經(jīng)的循環(huán)雄激素水平下降，以及衰老造成的腎上腺雄激素生成減少。其他臨床表現(xiàn)還包括陰道干澀、燒灼感、瘙癢、分泌物異常，還可能有陰道出血。還可能出現(xiàn)尿路癥狀，如尿頻、反復(fù)感染。體格檢查時可以發(fā)現(xiàn)陰道黏膜變薄伴彌漫性紅斑，有時可見瘀點或瘀斑，陰道皺襞極少或消失。陰道pH值5.0。其他問題也可導(dǎo)致低雌激素水平引起的輕度泌尿生殖道萎縮，如處于產(chǎn)褥期并哺乳、使用某些藥物（如含低劑量雌激素的避孕藥、長效醋酸甲羥孕酮、促性腺激素釋放激素激動劑、他莫昔芬），以及下丘腦-垂體功能障礙。治療：非激素療法包括保濕劑和潤滑劑。局部用低劑量的雌激素通常有效且基本不引起全身效應(yīng)。若雌激素治療無效，則性交痛很可能與泌尿生殖道萎縮無關(guān)，應(yīng)尋找其他病因。3、與低雌激素狀態(tài)無關(guān)的潤滑不足潤滑不足是性交疼痛的一個重要原因。雌激素缺乏（如上所述）主要見于年齡較大的女性，但任何年齡的女性都可發(fā)生。更年輕女性的潤滑不足與性喚起受抑制有關(guān)，原因包括前戲技巧不足、感情問題和人際沖突，以及服用某些高血壓或抑郁藥物。其他藥物也可造成與雌激素水平無關(guān)的嚴(yán)重陰道干澀，包括抗組胺類藥物（第一代H1阻滯劑，而非第二代）和抗膽堿能藥物。干燥綜合征是一種與陰道干澀有關(guān)的內(nèi)科疾病，此外糖尿病也有可能引起陰道潤滑度下降和性功能障礙。治療：治療基礎(chǔ)疾?。ㄜ|體或精神疾?。赡艿脑挶苊馐褂谜T發(fā)性藥物，以及使用局部用保濕劑和潤滑劑可能有用。水基潤滑劑（如：K-Y啫喱、Astroglice、唾液、甘油、硅酮）可與膠乳橡膠避孕套一起使用，但油基潤滑劑（如：嬰兒油、許多護(hù)手霜和身體乳、凡士林）會破壞橡膠避孕套的結(jié)構(gòu)，使其容易破裂。各品牌的產(chǎn)品存在差異，因此患者應(yīng)嘗試不同品牌，以發(fā)現(xiàn)最適合自己的產(chǎn)品。增加前戲、在性喚起達(dá)到頂峰時再插入，以及頻繁的陰道性交可以改善自然潤滑。2020年12月11日2354
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 女性性交痛（female sexual pain, FSP）是指在性接觸期間引發(fā)或加重的外陰陰道疼痛或盆腔疼痛。女性性交痛對患者的健康、自尊心、伴侶關(guān)系、生存質(zhì)量和工作效率都有顯著的負(fù)面影響。目前還不清楚女性性交痛是屬于性功能障礙、疼痛障礙還是兩者兼有。疼痛的確切原因可能很難確定，病因可能是單純的解剖問題，也可能是復(fù)雜的生物心理社會問題。此外，疼痛可能是由多種病因引起。那么引起女性性交痛的可能病因都有哪些呢？與外陰痛的分類系統(tǒng)類似，女性性交痛也可分為有明確病因的女性性交痛和特發(fā)性女性性交痛。對于有明確病因的女性性交痛，疼痛的發(fā)生機(jī)制與具體病因相關(guān)。無明確病因的女性性交痛女性可能患有某種慢性疼痛綜合征。有明確病因的女性性交痛與特發(fā)性女性性交痛可同時存在。01病因明確的女性性交痛（1）解剖學(xué)病因：女性性交痛的解剖學(xué)病因包括肌筋膜盆腔疼痛綜合征，少數(shù)病例的病因為苗勒管異常和盆腔器官脫垂。外陰前庭受非內(nèi)臟神經(jīng)支配，與皮膚組織類似。陰道最敏感的部分是與前庭相鄰的區(qū)域，因為分布于遠(yuǎn)端陰道的疼痛纖維多于近端陰道。（2）感染性病因：任何盆腔感染都能導(dǎo)致女性性交痛，常見的感染包括：假絲酵母菌病、性傳播感染（如淋病、衣原體和單純皰疹病毒）、盆腔炎性疾病和泌尿道感染。（3）激素病因：激素水平的改變可促發(fā)女性性交痛。所有下生殖道組織都分布有雌激素和雄激素受體，受體分布最密集的部位是陰道和前庭。在雌激素化的女性中，使用雌孕激素避孕藥或純孕激素避孕藥可導(dǎo)致循環(huán)中雌二醇和雄激素水平偏低，造成陰道潤滑不足、干燥和陰道口炎癥。另外，子宮內(nèi)膜異位癥及其引起的炎癥、纖維化和粘連形成可導(dǎo)致慢性疼痛以及性行為時的盆腔深處疼痛。對于雌激素水平低下的女性，絕經(jīng)期生殖泌尿綜合征是女性性交痛最常見的原因。雌激素負(fù)責(zé)維持陰道黏膜的厚度和彈性，還能促進(jìn)正常體液分泌，讓陰道能夠在性興奮期中擴(kuò)張和伸長。另外，雌激素對維持陰道組織的整體完好性也很重要。據(jù)估計，至少50%的絕經(jīng)后女性因雌激素水平下降而出現(xiàn)陰道萎縮。（4）創(chuàng)傷：創(chuàng)傷可導(dǎo)致女性性交痛，包括產(chǎn)科會陰傷、產(chǎn)科手術(shù)、婦科手術(shù)和會陰創(chuàng)傷。致病機(jī)制可能是組織損傷和慢性疼痛通路的形成。（5）炎性病因：可導(dǎo)致女性性交痛的炎性疾病包括：硬化性苔癬、扁平苔蘚、慢性單純性苔蘚、炎癥性腸病和干燥綜合征。（6）腫瘤性病因：雖然盆腔惡性腫瘤一般不以女性性交痛為主要癥狀，但盆腔惡性腫瘤（即：婦科、胃腸道和泌尿系惡性腫瘤）和惡性腫瘤的治療（如手術(shù)、放療或激素阻斷）都可導(dǎo)致女性性交痛，其機(jī)制可能是組織損傷和引發(fā)慢性疼痛綜合征。（7）神經(jīng)系統(tǒng)病因：可引起女性性交痛的神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括多發(fā)性硬化、帕金森病、陰部和其他周圍神經(jīng)病、纖維肌痛和慢性疼痛綜合征。雖然這些疾病都可引起疼痛，但神經(jīng)系統(tǒng)疾病不一定是疼痛的唯一原因，應(yīng)評估這些女性的癥狀有無其他原因。（8）心理社會病因：無虐待史但經(jīng)常在性交過程中出現(xiàn)疼痛的女性可能會非常害怕或擔(dān)心女性性交痛。這種對疼痛的正常反應(yīng)可能會導(dǎo)致患者避免性行為。其他女性可能從未經(jīng)歷過疼痛但會有恐懼或焦慮反應(yīng)。這種恐懼也可導(dǎo)致陰道肌肉自主或不自主地緊張，導(dǎo)致陰道插入疼痛（即，陰道痙攣）。另外，抑郁和焦慮等精神疾病與包括女性性交痛在內(nèi)的慢性疼痛獨立相關(guān)。（9）伴侶關(guān)系：伴侶關(guān)系應(yīng)激事件既可導(dǎo)致也可促發(fā)女性性交痛。常見應(yīng)激事件包括溝通不暢、對性行為的欲望不一致和沖突（如言語、身體或性虐待）。另外，女性性交痛本身即可引起伴侶關(guān)系不和，繼而導(dǎo)致問題持續(xù)存在。02特發(fā)性女性性交痛若女性性交痛女性沒有明確病因，或在糾正了已知病因后仍有疼痛，則可以推定診斷為慢性疼痛綜合征。疼痛加劇的原因可能是局部感覺神經(jīng)傳入與全身軀體或情緒刺激所致生化反應(yīng)之間的相互作用。盆腔的下列特有屬性可能會對慢性疼痛綜合征有促發(fā)作用：（1）外陰前庭、尿道和膀胱的胚胎學(xué)來源相同，這或許解釋了為什么疼痛部位不只一處。（2）下生殖道組織的神經(jīng)傳導(dǎo)通路相同。例如，外陰和前庭都受陰部神經(jīng)支配。（3）自生殖道、泌尿道和胃腸道發(fā)出的傳入神經(jīng)與自背部、腹部及盆腔皮膚和肌肉發(fā)出的傳入神經(jīng)傳導(dǎo)至同一脊髓節(jié)段。這種解剖特征可以解釋部分臨床疼痛類型和為何臟器刺激會引起皮膚痛感。（4）前庭分布著大量有髓傷害性感受Aδ纖維（傳導(dǎo)即時的銳痛感）。前庭、陰道和宮頸上分布著無髓的C類纖維（介導(dǎo)更持久的遲發(fā)疼痛，通常被描述為鈍痛）。2020年12月11日8845
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黃靜副主任醫(yī)師 巴南區(qū)人民醫(yī)院 婦科 兩個卵巢分工排卵？怎么找到最佳受孕時機(jī)？ 初中學(xué)過生物課之后，我們大概知道正常女性是有兩個卵巢的，可是卻不知道這兩個卵巢是怎么安排彼此的工作。 到了生育年紀(jì)，有些女性因為不孕或月經(jīng)不調(diào)，在進(jìn)行了連續(xù)數(shù)月(超聲)監(jiān)測卵巢排卵后發(fā)現(xiàn)，始終只有一側(cè)卵巢在排卵，另外一側(cè)似乎在冬眠，這是為什么? 卵巢究竟如何分工呢？ 正常卵巢是如何分配工作的? 正常兩側(cè)卵巢工作的自覺性，遠(yuǎn)超人類本身，不會投機(jī)取巧，出工不出力，而是分工合作，輕傷不下火線，重傷則退隱江湖。 具體而言，兩側(cè)卵巢輪流工作，左、右卵巢每月交替排出一成熟卵子。一側(cè)卵巢工作一月，休息一月，另外一側(cè)則先休息一個月再工作一個月。平均一側(cè)卵巢一年工作六個月，休息半年。 什么時候卵巢會短暫休息一個月？ 雙側(cè)卵巢的工作態(tài)度和積極性是毋庸置疑的，但是如果出現(xiàn)下列兩種情況時： 1、卵巢負(fù)輕傷(如輕微盆腔炎或附件炎); 2、卵巢上級出問題的時候(如突然出差外地，或是遇到重大考試復(fù)習(xí)等，此時大腦處于應(yīng)急狀態(tài)，從而引起下丘腦垂體-功能紊亂而失去對下級卵巢的正常指揮能力); 臨床上會發(fā)現(xiàn)，該來的月經(jīng)不來了，一個月后，月經(jīng)又恢復(fù)正常。 什么時候卵巢會發(fā)生重傷而衰退？ 長期中度或重度盆腔炎或附件炎，直接破壞卵巢功能，一般情況下兩側(cè)附件炎癥程度輕重不同，附件炎嚴(yán)重的一側(cè)，其卵巢功能會先衰退，而另外一側(cè)則勉為其難的進(jìn)行功能代償，也就是說一側(cè)卵巢從此無法再產(chǎn)生卵泡或不再有成熟卵泡形成并排卵，而另外一側(cè)卵巢，還需要在休假期間加班工作，來滿足人體正常需求(每月排卵行經(jīng))，這就是前面所述代償。 一旦這一側(cè)卵巢疾病加重，不能完成加班任務(wù)，就會失代償，臨床就會出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)。 長期大量超負(fù)荷的工作，一方面，會引起下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，另一方面會造成卵巢缺血缺氧，會直接導(dǎo)致卵巢衰退或卵巢早衰。 大出血導(dǎo)致垂體壞死導(dǎo)致閉經(jīng)，以及卵巢長腫瘤包括手術(shù)導(dǎo)致閉經(jīng)以及試管超促排卵對卵巢的損傷等情況，不屬于本文常見情況，故不在本文討論之列。 臨床上數(shù)月監(jiān)測卵巢只有一側(cè)卵巢在排卵時，需要高度警惕，你的另外一側(cè)卵巢功能可能已經(jīng)衰退。需要及時找原因并做妥善處理，否則，一側(cè)功能已經(jīng)衰退的卵巢，就在不遠(yuǎn)的前方，正微笑的向你(或另外一側(cè)卵巢)招手。 所以我們知道了，育齡女性一個月經(jīng)周期內(nèi)只有一次卵子排放的機(jī)會。 因此，能否預(yù)知排卵期直接影響著未來媽媽們的懷孕機(jī)會。測定排卵期的方法都有哪些呢？如果在排卵期同房，有哪些注意事項呢？ 排卵期的計算方法 - 1 - 月經(jīng)推算法 排卵通常發(fā)生在月經(jīng)周期的中間，即下次月經(jīng)前14天左右。但是排卵受環(huán)境、情緒、身體健康狀況、性生活、藥物等因素的影響，有時排卵可以提前或推遲。單純根據(jù)月經(jīng)周期推算，往往不能確定排卵日期。尤其是月經(jīng)周期不規(guī)律，下次月經(jīng)來潮的日期不好預(yù)計的女性，必須求助于其他方法。 - 2 - 基礎(chǔ)體溫檢測法 基礎(chǔ)體溫在排卵后24小時升高0.3-0.5度，持續(xù)12-14天。但是，按照同房的最佳時機(jī)，測到體溫升高再同房可就晚了。所以，基礎(chǔ)體溫是個驗證法，不是預(yù)測法。 - 3 - 宮頸粘液檢查法 受雌孕激素影響，宮頸粘液排卵前后發(fā)生逐漸變化，這是你自己能感受到的重要變化。 排卵前1-2天宮頸粘液稀薄、透明、拉絲狀，拉絲長度可達(dá)7-10cm，排卵后受孕激素影響變成粘稠的漿糊狀。 - 4 - 觀察排卵痛法 在兩次月經(jīng)中間，有些女性會感受到下腹疼痛，被稱為“排卵痛”。排卵痛是卵子從卵巢里排出引發(fā)的疼痛感，是排卵的一種信號，通常出現(xiàn)在排卵前2-3小時或排卵時。有些人會感覺突然左下腹或右下腹痛，有些人感覺像是抽筋或岔氣。 - 5 - 尿LH試紙檢測法 驗?zāi)蛑械腖H是一個比較準(zhǔn)確的預(yù)測排卵的方法，可以用LH試紙（排卵試紙）在家里自己完成。LH水平在排卵前24-36小時最高，測定為強(qiáng)陽性時第二天會排卵。 但是，這個測定對于PCOS、卵巢早衰、HMG促排卵的患者就不準(zhǔn)了，因為她們不排卵LH也高。 - 6 - B超檢查法 目前國內(nèi)各大醫(yī)院均可使用陰式B超觀察卵泡的發(fā)育，來確定排卵期。排卵日前，卵泡在不斷長大。觀察日如果正好是排卵日，有時甚至可以在B超上看到卵泡破裂，但需要由醫(yī)生操作。 我們常說當(dāng)女性排卵期的時候懷孕幾率最高。但這并不是說只能選擇那一天同房。受孕的時間是有一個窗口期的，這與精子的存活時間以及卵子的存活2020年12月09日1387
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婦科病相關(guān)科普號
田秦杰醫(yī)生的科普號
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