華支睪吸蟲大約1～2厘米長，寄生在人體肝臟內(nèi)的膽管，蟲卵經(jīng)糞便排出體外。華支睪吸蟲如果被淡水螺吃掉，再排入水里，遇上有些淡水魚便會穿入魚肉。人吃了沒有煮熟的、帶有肝吸蟲的魚肉，就有可能被感染。輕度感染者的癥狀不太明顯，很多患者會表現(xiàn)為慢性過程，感染后逐漸出現(xiàn)食欲不振、無力、上腹部不適、腹瀉、腹脹、消化不良、右上腹痛和肝臟腫大等癥狀。治療華支睪吸蟲感染的常用藥物是阿苯達唑和吡喹酮。預防華支睪吸蟲感染最簡單、有效的方法是不吃生的或半生的魚和蝦。

說起金黃色葡萄球菌，在細菌界可是大名鼎鼎，隸屬于葡萄球菌屬，有“嗜肉菌"的別稱。具有金黃色的美麗外表，在自然界廣泛存在，人和動物是它們的優(yōu)良居所?？蓙硗谌梭w皮膚表面和身體內(nèi)部的超強外交手段，使它成為細菌界有名的顏值擔當和外交擔當，是名副其實的內(nèi)外通吃者！?金黃色葡萄球菌（SA）為革蘭陽性球菌，呈葡萄狀排列，故名為葡萄球菌。金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界環(huán)境中，空氣及人體皮膚、鼻腔、咽喉、腸道等處。能產(chǎn)生多種毒素、酶及抗原蛋白。具有較強的致病力，是化膿性感染中常見的病原菌，能引起皮膚軟組織、血流、呼吸道及全身各臟器感染。?一．【病原學】?葡萄球菌屬微球菌屬，革蘭陽性球菌，呈葡萄狀排列，故名為葡萄球菌。已知葡萄球菌屬有20余種，造成人群感染者有10多種，其中金葡菌、表葡菌及腐生性葡萄球菌（腐葡菌）為常見致病菌。此外溶血性葡萄球菌、糖發(fā)酵葡萄球菌、人葡萄球菌等也可致病，但很少見。葡萄球菌可用噬菌體、血清、生化反應、對抗生素的敏感性及質(zhì)粒指紋圖譜等方法分型。大多數(shù)金葡菌可為噬菌體裂解，表葡菌對噬菌體不敏感，故噬菌體分型僅用于金葡菌。此種分型對流行病學調(diào)查，追蹤傳染源、研究型別與感染種類及耐藥性等有重要價值。金葡菌的致病性最強，主要因其產(chǎn)生多種毒素和酶有關。??特點：①球形或圓形，直徑0.8μm左右，顯微鏡下排列成葡萄串狀。????????②最適宜生長溫度為37℃????????③pH為7.4，耐高鹽????????④常寄生于皮膚、鼻腔、咽喉、腸胃中???????⑤70%的乙醇可在幾分鐘之內(nèi)將其快速殺死???????⑥代謝類型：需氧或兼性厭氧，G+??????二．【發(fā)病機制】?葡萄球菌感染通常是由細菌的致病因子與機體防御功能降低共同作用的結果。細菌進入機體后吞噬細胞及血清中特異和非特異因子能將其吞噬、殺滅，或?qū)⒉【窒抻谀硡^(qū)域內(nèi)。隨著局部細菌繁殖，感染部位出現(xiàn)炎癥和組織化膿性壞死形成膿腫。?若宿主防御功能不能使感染局限化，葡萄球菌可進入血流引起敗血癥。中性粒細胞在抵抗葡萄球菌感染中發(fā)揮重要作用，凡有中性粒細胞數(shù)量減少或功能缺損者易發(fā)生葡萄球菌感染。人體內(nèi)置留異物如各種導管、起搏器、人造血管等均為感染誘因。?金葡菌產(chǎn)生的酶與致病關系密切，血漿凝固酶可阻礙吞噬細胞對細菌的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成；透明質(zhì)酸酶可使感染擴散；溶脂酶有利于細菌侵入皮膚和皮下組織；過氧化酶有保護細菌免受吞噬的作用。?金葡菌產(chǎn)生多種毒素在發(fā)病中起重要作用，溶血素有4種抗原型，除產(chǎn)生溶血外，尚可損傷血小板、巨噬細胞和白細胞及局部組織壞死，葡萄球菌感染患者出現(xiàn)急性水樣腹瀉也與此毒素有關；殺白細胞素（亦稱pv物質(zhì)）能殺死白細胞和巨噬細胞或破壞其功能，使細菌被吞噬后仍能在細胞內(nèi)生長繁殖；腸毒素可引起嘔吐和腹瀉，是引起食物中毒的外毒素；表皮剝脫毒素可使皮膚表皮淺層分裂脫落產(chǎn)生大皰型天皰瘡等癥狀；產(chǎn)熱疹毒素產(chǎn)生猩紅熱樣皮疹；中毒性休克綜合征毒素-1（tsst-1）與中毒性休克綜合征（tss）的產(chǎn)生有關。此外細菌的細胞結構與疾病的發(fā)生也有一定關系，磷壁酸和肽聚糖可通過激活補體，參與休克和播散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生；蛋白a與igg的fc片段或與吞噬細胞的fc受體相連，具有抗吞噬作用；某些金葡菌有莢膜，可使金葡菌毒力增強，也能促使抗莢膜抗體的產(chǎn)生。三．耐藥機制金葡菌產(chǎn)生耐藥的機制可能有多種：1.產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。這種耐藥性由質(zhì)?？刂疲梢詡鞔⒖山?jīng)噬菌體的傳導將耐藥基因傳遞給敏感細菌。90%以上的金葡菌含有這種酶，對多種青霉素類抗生素耐藥，如青霉素g，氨芐青霉素、羧芐青霉素、苯咪唑組青霉素及阿莫西林等，對頭孢噻啶也可耐藥，但甲氧西林、異唑組青霉素及多數(shù)頭孢菌素類對青霉素酶很穩(wěn)定。此外金葡菌尚可產(chǎn)生破壞氯霉素、四環(huán)素、紅霉素、氨基糖苷類抗生素的滅活酶。?2.耐甲氧苯青霉素金葡菌（methicillinresistants.aureus,mrsa）。mrsa的耐藥性經(jīng)染色體傳遞，與一種和β-內(nèi)酰胺親和力低的變異性青霉素結合蛋白(pbp2a或pbp2）的產(chǎn)生有關。mrsa對所有β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥，包括頭孢菌素類藥物，并常對紅霉素、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素及某些氨基糖苷類抗生素（如鏈霉素）也耐藥；但對萬古霉素、替考拉寧利福平、某些氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素、奈替米星等）、褐霉素、氟喹諾酮類仍可敏感。?3.葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐受性在體外特征為，對一般殺菌性抗生素的致死活性耐受。其特點為藥物的最小抑菌濃度和最小殺菌濃度之間有明顯差異。此類耐藥菌株對萬古霉素也可呈耐受現(xiàn)象。大多數(shù)表葡菌在醫(yī)院獲得，對抗生素的耐藥程度及變異性比金葡菌大，其耐藥譜與金葡菌相仿。表葡菌也對萬古霉素敏感，但在溶血性葡萄球菌中，已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素菌株。喹諾酮類抗菌藥對耐甲氧苯的葡萄球菌有效，但單獨使用這類藥物也易產(chǎn)生耐藥性。?四．從醫(yī)生角度解讀金黃色葡萄球菌藥敏報告金黃色葡萄球菌藥敏報告，您知道如何解讀嗎？折點解讀：舉例如下：1、MIC值折點，如“≤2；≥4”表示MIC≤2為敏感，≥4為耐藥，2-4為中介。2、KB法折點，如“≤17；≥21”，表示抑菌圈直徑≤17為耐藥，抑菌圈直徑≥21為敏感，18-20為中介。金黃色葡萄球菌藥敏報告解讀：1、青霉素敏感：對其他β-內(nèi)酰胺類藥物（包括耐酶和不耐酶青霉素類）也敏感。耐藥：對不耐酶青霉素類（如阿莫西林、氨芐西林、替卡西林、阿洛西林、哌拉西林）也耐藥。2、β內(nèi)酰胺酶試驗陽性：對青霉素、氨基青霉素、羧基青霉素和脲基青霉素類藥物耐藥，且大多數(shù)對一代頭孢耐藥，治療時建議選擇含酶抑制劑復合抗生素或?qū)υ撁阜€(wěn)定的抗生素。3、苯唑西林/頭孢西丁篩選試驗敏感：被認為對其他β-內(nèi)酰胺類藥物敏感，如β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、頭孢類和碳青霉烯類。耐藥，被認為對其他β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，如青霉素類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、頭孢類（抗MRSA活性的頭孢菌素除外）和碳青霉烯類。4、誘導克林霉素耐藥（D實驗）紅霉素誘導克林霉素耐藥試驗陽性，提示該菌株對克林霉素和紅霉素均耐藥。也就是說紅霉素和克林霉素均不能使用。5、其他指示藥物紅霉素的敏感性可以代表其對阿奇霉素、克拉霉素的敏感性。對四環(huán)素敏感的菌株被認為對多西環(huán)素和米諾環(huán)素也敏感。然而，某些對四環(huán)素中介或耐藥菌株可對多西環(huán)素、米諾環(huán)素或二者敏感。6、氟喹諾酮類藥物葡萄球菌屬細菌可在喹諾酮類藥物延長治療期間發(fā)展為耐藥。因此初始敏感的菌株在開始治療后3-4天內(nèi)可發(fā)展為耐藥，需重新采樣送檢評估其敏感性。五．常用金黃色葡萄球菌的抗菌藥物1.萬古霉素：日前依然是治療MRSA感染的一線治療藥物。成人劑量：通常為1g（或15～20mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，要求谷濃度達到15～20mg/L（AUC/MIC＞400），特別是對于HAP（含VAP）患者，美國IDSA制定的臨床實踐指南中推薦，對于腎功能止常患者，劑量為15～20mg·kg-1·次-1（實際體重），單次劑量不超過2g，1次/8～12h；對于嚴重感染，可給予25～30mg/kg（實際體重）的負荷劑量，供同道們參考。兒童劑量：40mg·kg-1·d-1，靜脈用藥，4個月至5歲，分次，1次/6h；2～18歲，分次，1次/8h，或15mg·kg-1·次-1，靜脈用藥，1次/6h。雖然2002年美國報道了萬古霉素耐藥的金葡菌臨床分離株，但發(fā)生率一直很低，更多的是萬古霉素中介（以及異質(zhì)性中介）金葡菌的出現(xiàn)，導致萬古霉素MIC升高的菌株不斷增多，而萬古霉素治療時MIC＞15mg/L的病死率明顯高于MIC＜15mg/L者。因此，監(jiān)測萬古霉素谷濃度是指導劑量調(diào)整最精確和最實用的方法，有條件時應在第4次或第5次給藥之前測定血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)下的血藥谷濃度。如果臨床分離株對萬古霉素的MIC≤2mg/L，應根據(jù)臨床治療反應和微生物清除狀況決定是否繼續(xù)使用萬古霉素，反應好可繼續(xù)使用并嚴密隨訪，如果反應差則應更換其他藥物。萬古霉素與夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療已應用于臨床，其巾以萬古霉素聯(lián)合利福平的臨床療效更好，但總體來講，聯(lián)合治療的療效尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，有待進一步驗證。2.去甲萬古霉素：是我國研制的糖肽類抗菌藥物，其作用、不良反應與萬古霉素相當。成人劑量：0.8～1.6g/d，靜脈用藥，分2～4次給藥、兒童16～32mg·kg-1·d-1，靜脈州藥，分2次給藥。3.替考拉寧：其特點與萬古霉素類似，但由于該藥的血清蛋白結合率高，需要給予負荷劑量。成人劑量：負荷劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，連用3個劑量；維持劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/d。兒童劑量：2個月以上的兒童，負荷劑量為10mg/kg，靜脈用藥，1次/12h，連用3個劑量。維持劑量：嚴重感染和中性粒細胞減少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，靜脈或肌肉注射，1次/d。＜2個月的嬰兒：第1天負荷劑量為l6mg/kg，只用1次；維持劑量：8mg/kg，1次/d，靜脈滴注時間≥30min。值得注意的是，我國醫(yī)生在臨床應用過程中通常忽視給予負荷劑量的替考托寧，這是影響其臨床療效的重要原因之一。4.利奈唑胺：具有更好的藥代動力學特征，尤其對危重患者，口服生物利用度高（90%）。成人劑量：600mg，靜脈或口服，1次/12h。12歲以下兒童劑量為10mg/kg，靜脈或口服，1次/8h，總劑量不超過600mg/次。利奈唑胺的優(yōu)點是肺組織濃度高，雖然國外已有對其耐藥的MRSA菌株出現(xiàn)，但敏感度仍高達99%以上我國尚未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的MRSA菌株。六．金黃色葡萄球菌的藥物治療???1.甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）金黃色葡萄球菌因90%以上產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，不宜使用普通青霉素治療。對于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染（MSSA），目前高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)表明，耐酶青霉素（苯唑西林）或一代頭孢（頭孢唑林）優(yōu)于萬古霉素，療效更佳，應作為首選，。?如《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版），MSSA推薦藥物：首選藥物：苯唑西林（1～2g，靜脈滴注，q4h）、氯唑西林（2-4g/d，靜脈滴注，分2-4次）、阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g，靜脈滴注，1次/8～12h）或者一代頭孢，頭孢唑林（0.5～1g，1次/6-8h），二代頭孢，頭孢呋辛（0.75～1.5g，靜脈滴注，1次/8h）等。次選藥物：包括克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢噻肟、頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星等。2.甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）（1）糖肽類通過抑制細胞壁合成發(fā)揮抗菌作用，主要包括萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧，為具有長抗生素后效應（PAE）的時間依賴性殺菌劑。萬古霉素目前依然是治療MRSA感染的一線治療藥物，口服后不易吸收，靜脈滴注后迅速分布于全身各種組織和體液中，但不易滲入房水和正常腦膜，腦膜有炎癥時有部分滲入。消除半衰期４～６ｈ，具有長抗生素后效應（PAE）的時間依賴性殺菌劑，可一天給藥2次。主要經(jīng)腎小球濾過排出，尿中排出給藥量的80％～90％，腎功能不全患者應根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，血液透析和腹膜透析均不能清除本品。主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染?？捎糜谄つw軟組織感染、血流感染、骨關節(jié)感染、肺部感染、腹腔感染、感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎。嚴重MRSA感染治療成敗與萬古霉素血藥谷濃度的高低有關，建議嚴重MRSA感染的成人，目標谷濃度在15-20mg/L。主要不良反應包括（1）腎毒性，風險會隨劑量和療程而增加，避免和其他具有腎毒性藥物（如氨基糖苷類）聯(lián)合應用。（2）紅人綜合征，源于藥物導致肥大細胞脫顆粒，組胺釋放有關，與藥物輸注速率有關，1g萬古霉素輸注應大于60min。去甲萬古霉素，化學結構與萬古霉素相似，抗菌譜與抗菌作用于萬古霉素相仿，為國產(chǎn)藥品，臨床適應癥與萬古霉素相同。替考拉寧，對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿。口服不易吸收，血漿蛋白結合率高（90-95%），主要分布在肺、心肌和骨組織中，不宜進入腦脊液，主要以原型從腎臟排除。由于該藥的蛋白結合率高，需要給予負荷劑量，復雜性皮膚軟組織感染、肺炎成人推薦劑量應為400mg（6mg/kg）,1次/12h，連續(xù)3次，然后400mg（6mg/kg），1次/d維持劑量，以確保谷濃度＞15mg/L；骨關節(jié)感染應為800mg（12mg/kg）,1次/12h,連續(xù)3-5次；然后800mg（12mg/kg），1次/d維持劑量，維持谷濃度＞20mg/L；（2）噁唑烷酮類利奈唑胺對包括MRSA、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和青霉素耐藥肺炎鏈球菌在內(nèi)的革蘭陽性菌有強大的抗菌活性，為時間依賴性且具有長PAE特點的抗菌藥物。本品為抑菌劑，并可抑制細菌毒素的產(chǎn)生?？晒┛诜蜃⑸?，口服吸收快速而完全，口服生物利用度100％，口服或靜脈給藥無須調(diào)整劑量。組織穿透性好，尤其在肺組織和肺泡襯液中濃度高，在MRSA肺炎中，利奈唑胺與萬古霉素應用的有效率、細菌清除率和總病死率均與萬古霉素相仿。65%非腎清除，腎功能不全患者劑量無需調(diào)整劑量，血液透析可清除。主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染，包括MRSA復雜性皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。血藥濃度低，未被批準用于導管相關性血流感染、導管接觸部位感染。利奈唑胺尤其在下列情況下可作為萬古霉素治療MRSA感染的替代用藥：·?腎功能減退者；·?無靜脈通路必須口服者；·?在萬古霉素MIC≥1mg/L，或hVISA或VISA所致感染；·?不能耐受糖肽類抗生素。用藥療程不宜超過28d，療程過長可發(fā)生骨髓抑制、視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、乳酸酸中毒等嚴重不良反應。?（3）達托霉素是一種新型環(huán)酯肽類抗菌藥物，對包括MRSA、VRE在內(nèi)的絕大多數(shù)革蘭陽性菌具有快速殺菌活性。屬于濃度依賴性抗菌藥物，可1天1次給藥。達托霉素口服吸收差，主要分布在細胞外間隙，不易穿透血腦屏障，分布容積較低，血漿蛋白結合率較高（90%-93%），在血漿中停留時間較久，對血流感染療效較佳。主要經(jīng)腎臟排泄，78%以原型隨尿液排出，重度腎功能不全需要調(diào)整用藥劑量。主要用于復雜性皮膚軟組織感染、金葡菌血流感染及伴發(fā)的右側感染性心內(nèi)膜炎，達托霉素可被肺表面活性物質(zhì)滅活，不推薦用于肺部感染。最常見的不良反應包括便秘、注射點局部反應，惡心、頭痛、腹瀉和嘔吐；少數(shù)接受達托霉素治療的患者，出現(xiàn)肌酸激酶升高，應在使用前及其后檢測肌酸激酶水平；美國FDA警告達托霉素可能引起嗜酸細胞性肺炎。（4）其他藥物甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑（TMP-SMZ）、磷霉素、四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）、利福平等對部分MRSA菌株具有抗菌活性?？捎糜贛RSA輕癥、序貫口服治療。單獨應用利福平細菌易產(chǎn)生耐藥性，臨床上常采用利福平與其他抗菌藥聯(lián)合治療MRSA所致的嚴重皮膚軟組織感染（SSTI）或者骨關節(jié)感染等。?3.凝固酶陰性葡萄球菌感染表葡菌對多種抗菌藥耐藥、一般應按藥敏結果選藥，必要時可選用β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應用。腐葡菌對多數(shù)抗菌藥敏感，一般可采用sd-tmp等治療。mrcns株者可用萬古霉素治療。?4.嚴重感染如敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺部感染、骨關節(jié)感染，可選用苯唑青霉素，氯苯唑青霉素、頭孢噻吩、頭孢孟多等。mrsa所致者應選用萬古霉素或去甲萬古霉素，靜脈給藥。氨基糖苷類、利福平、磷霉素、林可霉素及氯林可霉素等可作為聯(lián)合用藥。療程宜長。腦膜炎患者可選用耐酶半合成青霉素如苯唑青霉素、頭孢三嗪及頭孢噻肟等，萬古霉素也可選用。小結：（1）對于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染（MSSA），首選耐酶青霉素（苯唑西林）或一代頭孢（頭孢唑林）。（2）對于甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA），應根據(jù)感染部位、感染嚴重程度、藥物敏感情況等選擇適宜的藥物。?

在兒內(nèi)科門診遇到很多上呼吸道感染的患兒，家長對抗生素的使用非常糾結，覺得血象不高加用抗生素屬于過度用藥。那么診斷上呼吸道感染時到底什么情況該加抗生素呢？??1）存在明確細菌感染征象建議加用抗生素治療：比如血象白細胞總數(shù)增高（中性比例為主）、C反應蛋白增高（CRP）。2）有基礎疾病的患兒建議早期加用抗生素治療：比如合并免疫功能缺陷、支氣管擴張、支氣管哮喘、閉塞性細支氣管炎等。3）病毒感染初期血象不高者，3天內(nèi)一般不建議抗生素治療；但若孩子出現(xiàn)流膿涕、咳黃膿痰，或者嬰幼兒咳嗽有明顯的痰聲（痰往往無法咳出而咽下），需要考慮病毒感染合并細菌感染的可能，建議考慮加用抗生素治療。在臨床上病毒感染后氣道上皮會被破壞，后期細菌會很快入侵，所以很多孩子都是熱退后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重。對于上述第3條可能很多家長不理解，雖然孩子有咳膿痰，但孩子血象是正常的，血象為什么沒有反應，是不是孩子免疫功能有問題？舉個例子，我們很多人生活中手被割傷了，傷口如果沒有及時消毒，很快就會紅腫甚至化膿，但這時候大多數(shù)人并沒有發(fā)熱，查血象也都是正常的，傷口感染了除了常規(guī)外科處理往往也會加用口服抗生素治療。當感染灶比較小或者機體免疫力比較強的時候，感染灶會被局限在病灶局部，不會播散至全身，所以不會出現(xiàn)發(fā)熱或者血象的改變；我們平時說的血象高的情況，往往是機體免疫力不足以將感染局限導致的結果，都是后期的反應了。這也可以解釋為什么年齡越小的孩子越容易發(fā)熱，而大人不容易，因為孩子的免疫力發(fā)育不完善，不足以讓病灶局限。

冰箱是一個密閉的環(huán)境，而且里面有大量的食物，所以天然是病菌生長的良好土壤，有科學統(tǒng)計，冰箱中的致病菌有時候能達到數(shù)百種以上，甚至其中還有大量致命菌。1、沙門氏菌。這是冰箱中很常見的細菌，要知道，低溫0℃到-4℃才能限制沙門氏菌的生長，但是普通保鮮的一層大約是6℃。所以普通保鮮會促進沙門氏菌的繁殖，感染沙門氏菌后，患者會出現(xiàn)怕冷、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉的癥狀。2、志賀菌。這種細菌來源于蔬菜和水果，在多年前，有人統(tǒng)計了我們冰箱中志賀菌可能出現(xiàn)的概率，大約是8.3％。志賀菌也被稱為細菌性痢疾，在春夏季最容易出現(xiàn)，感染后患者會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、水樣腹瀉等癥狀。3、李斯特菌。該細菌喜歡的生長環(huán)境溫度是0℃到-10℃，尤其喜歡在只喝了一半的牛奶中繁衍生息，感染了這種病菌后會出現(xiàn)頭痛、發(fā)冷、發(fā)燒的癥狀，其主要存在于血液中。4、耶爾森菌。它常常潛伏在生豬肉當中，而且溫度越低，這種細菌繁殖的速度越快。在醫(yī)院門診的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中心，每年有2％左右的病人會感染耶爾森菌。患者如果感染了這種細菌，就會出現(xiàn)急性胃腸炎和小腸結腸炎的問題?？傊诒渲刑N藏著大量的噬溫菌、噬熱菌和噬冷菌，它們潛伏在冰箱的各個角落，對人的身體健康造成一定的危害。

------我在新冠疫情中做好家庭醫(yī)療責任人的若干思考當新冠病毒“穿著”感冒病毒的馬甲大行其道的時候，我輕易地中了埋伏。去年12月中旬，我和我的家人們無一能逃脫新冠病毒的感染（注：沒有到醫(yī)院去確診，有明顯的發(fā)燒等等癥狀），而且開始出現(xiàn)不適癥狀的時間相對集中，那段躺著還是不舒服的日子不愿再提。那時想法是，好好吃飯和睡覺，其他的都是得過且過。2023年1月1日上午，我86歲的母親在家接聽兩個多小時的電話，老家的姨、舅和姑姑們都問候他們的大姐（我的母親），電話的兩端，他們時不時冒出咳嗽聲和喘氣聲，彌漫著好像經(jīng)歷過生死逃難之后的驚恐情緒，在那樣氛圍下，掛牽的思緒和關切的心聲，顯得格外濃烈與深沉。新年元旦過后，一條壞消息真實性敲打著我。住在我母親家樓下（三樓）的老兩口，先后被子女送進醫(yī)院（我不清楚他們的基礎疾病情況和新冠感染情況），結果是：春節(jié)前，老太太（潘媽）去了另一個世界。而住在附近她的一子一女，一再叮囑從老家來參加告別儀式的親戚們，將此消息緊緊瞞著仍在住院治療的潘叔。正月已經(jīng)過去，老頭子（潘叔）仍在住院。我不知道他痊愈回家的路程還有多長。（注：老兩口中男的姓潘，他們的老家都在湖北孝感，八十二周歲左右，我與他們碰面打招呼時，叫他們?yōu)榕耸搴团藡?，他們平日身體精神狀態(tài)還行，生活能夠自理，說話中氣很足，上下樓腿腳利索，常常下到一樓室外加入談天說地的隊伍，偶爾還玩玩雙升撲克牌，悠閑中不乏樂趣，去年12月份初我碰見過他們，他們當時狀態(tài)不錯。）剛剛過去的2023年新春佳節(jié)，天佑中華一派祥和。轉眼間，春天在護佑著萬物復蘇?，F(xiàn)在進超市，乘公交仍然要求戴口罩，提醒著新冠病毒的威脅還在；我身體上經(jīng)歷了新冠首輪風暴后，出現(xiàn)了容易疲勞、流汗、皮疹瘙癢等等后遺癥（注：癥狀繼續(xù)在減輕），我害怕再次感染，也害怕加重后遺癥。兩個多月過去了。在我看來，虛弱的不僅僅是我的身體軀體，還有我的大腦思維。也許有人認為是我想多了，但是身體上實實在在的感受，還有真真切切的所聞所見，我怎能自我欺騙、自我安慰？首先，我不知道下一輪疫情爆發(fā)的時間及后果會不會再次“嘲諷”專家們的預測？（注：我個人一直尊重崇敬專家）同樣，我也不知道疫情沖擊波還有幾輪？當我與病毒再次相逢時，究竟是毫無感覺，還是像微風拂過，更或似暴雨滂沱？這些都不由我來選擇。第二，我一個沒有醫(yī)學背景的小老百姓，完全降低了對前期及后續(xù)新冠疫苗作用的預期。第三，國家對疫情防控的重心已經(jīng)轉到“保健康、防重癥”，但對于個體而言，該做哪些或不做哪些，我不是很清楚。面對著上述那么多的不確定性，我有時想學鴕鳥，將頭深深地埋進沙子里。也許是因為害怕，激發(fā)了我的敬畏之心，感恩國家（還有每一個你我）過去三年抗擊疫情的投入與付出；也正是因為感染新冠病毒對我造成的身心傷害及其負面影響，讓我不得不直面自己和家人的健康與醫(yī)療，對如何承擔家庭醫(yī)療責任人的角色，有了些許思考：個人自保，固基礎。我清楚，一個無力自保的人，根本就不可能保護其他人，包括自己親人的健康。我相信，我的隨訪醫(yī)生保命的本領比我強得多，從遵醫(yī)囑的角度去做，我的健康就有保障。例如：現(xiàn)階段的我，還是要注重休息，每天規(guī)范服用乙肝抗病毒藥物，按時復診隨訪，體重控制不松懈；另外正在按醫(yī)囑持續(xù)服用輔酶Q10，幫助消除新冠后遺癥等等。我自保的“醫(yī)靠”在我固定隨訪醫(yī)生的醫(yī)院門診室里，也在同一個醫(yī)生開啟的好大夫在線等等網(wǎng)絡平臺上。最近按醫(yī)囑，我填寫完成《2023年1月方清醫(yī)生主動隨訪病友問卷調(diào)查表/新冠感染情況統(tǒng)計表》。查缺補漏，要保全。從醫(yī)療的角度來講，定期身體體檢和隨訪復查，是對健康查缺補漏的有效方式，家庭醫(yī)療責任人的責任之一，就是要花時間花精力，幫助筑牢家庭中每個人的健康長城。首先，要清楚家人中，患有基礎性疾病是哪幾個？隨訪醫(yī)生要求的用藥是哪些？家里的藥物是否充足？哪種藥醫(yī)院庫存吃緊可能斷貨？隨訪醫(yī)生坐診有無變化？其次，提醒并幫助患有基礎性疾病的家人，遵醫(yī)囑做好按時服藥和按時復診，把他們健康狀態(tài)置于?？漆t(yī)生保護之下。例如，我的母親患有高血壓、冠心病、青光眼等疾病，我需要密切關注。是的，雖然我是這么寫了，但難以真正做到位。因為，即便醫(yī)生明確要求復診的時間，就算家庭醫(yī)療責任人也做好陪同就診的準備，患有基礎性疾病的家人有時不那么“聽話”（注：以前我作為患者角色時，也有不聽話的時候，在此不分析“不聽話”的原因），這時，家庭醫(yī)療責任人要克制情緒，一番好說歹說，歸根到底都要聽醫(yī)生的話，與醫(yī)生見了面才算盡責。尤其不可忽視，基礎性疾病在歲月的增長及醫(yī)療環(huán)境的變化中，對患者“應知應會”的能力要求跟著水漲船高，“久病成良醫(yī)”，非也。我個人體會是，家庭醫(yī)療責任人對于家中患有基礎性疾病的親人，隔一段時間最好能陪同就診，要與時俱進，對防護分寸拿捏準確，幫助家人查缺補漏更為有效?？傊?，對待已知的健康風險，不犯低級失誤，不留或少留遺憾，每個小家庭健康地過日子，追求“父母俱在，兄弟無故”長久之樂趣。不可回避的是，到了一定年齡的人群，身體上主動的、被動的查缺補漏少不了。當患者和家屬重視使用查缺補漏的醫(yī)療手段時，一般情況下不會出現(xiàn)大礙，患者可以獲得帶病生存質(zhì)量穩(wěn)定的生活。若一旦輕視馬虎，身體大廈可能搖搖晃晃，如果此時再迭加感染新冠病毒的發(fā)威進攻，生命的危險級別快速升級。突發(fā)事件，走對路。家中的親人沒有發(fā)生住院事件，最好不過了。實際上，突發(fā)住院事件難以避免。假如在下一波疫情中，居家新冠防控沒有抵擋住感染發(fā)病，一旦病情超過典型病程表現(xiàn)傾向，及時送有條件醫(yī)療機構接受積極治療，這是家庭醫(yī)療責任人必須考慮的。選哪個醫(yī)院，進哪個科室，定哪個醫(yī)生主管，要頭腦清醒睜大眼睛，迅速做出決斷，只有大門、中門、小門都走對了，才有可能出現(xiàn)“首戰(zhàn)必勝”的好兆頭。醫(yī)療選擇要遵循“安全性、有效性、經(jīng)濟性和便利性”的原則，真正做到做好非常不容易，尤其是在可及的醫(yī)療資源較差，而優(yōu)良醫(yī)療資源求不到時，如何擠進一條求生之道，考驗太大，怎樣尋求幫助，充分利用好醫(yī)療資源，我在此難以言說。醫(yī)院那頭弄妥了，家庭醫(yī)療責任人作為唯一的代言人與主管醫(yī)生進行溝通，醫(yī)患雙方各司其職，密切配合。家里這頭事情也不少，誰來陪護幫助病人治療，誰去操心一日三餐營養(yǎng)搭配等等?？傊?，家庭醫(yī)療責任人要心中有數(shù)，合理安排?！凹覂?nèi)無小事”，家庭醫(yī)療責任人是家中的主心骨和穩(wěn)定器，還要要統(tǒng)籌資源調(diào)度，努力贏得醫(yī)療質(zhì)量生命健康的保衛(wèi)戰(zhàn)！醫(yī)療預后，求平衡。患者（家屬）每次就醫(yī)的訴求，醫(yī)生們不可能完全實現(xiàn)，怎樣在動態(tài)平衡中邁過一道道坎，達成心愿？第一，承認醫(yī)療上已知與未知中永遠存在，用好“防治”之間平衡。在醫(yī)療診治中，醫(yī)生對不同個體的癥狀，在“正向求證”與“逆向排除”思維穿插中求得診斷，醫(yī)生既能準確地告訴患者，你的病癥在哪里以及怎么治等等，還有可能告訴患者的癥狀（指標）只需定期檢查觀察即可，這兩種診斷結果的醫(yī)囑都有價值，不可重治療輕隨訪，從某種角度來講，我們的生命旅程就是防與治過程。第二，接受醫(yī)療結果的不完美，兼顧“身心”平衡。同一個人的疾病在不同階段，治療方案也得動態(tài)調(diào)整。例如：我母親的高血壓，現(xiàn)在按醫(yī)囑吃藥血壓只能控制在55-140之間，因為壓差太大，沒有更好的平衡適合她。再就是，她80歲以來，常常鄭重其事地告訴我們子女，如果哪天她的身體出了大毛病，她不接受搶救，不接受手術，也不接受ICU活命，這也算作她對夕陽西下的預期，歸于安寧的向往。家庭醫(yī)療責任人在了解醫(yī)療預后，簽字確認之時，不能不考慮她的訴求與愿望。第三，防疫應急準備，在經(jīng)濟性與適用性中尋求平衡。在去年底第一輪的新冠風暴中，我和我的家人沒有見過更沒有用過新冠抗病毒藥物。為應對下一輪可能發(fā)生的新冠風暴，2023年春節(jié)前，我儲備了一點新冠抗病毒藥物。我牢記：第一時間啟動新冠抗病毒藥物居家治療的逐條要求；使用前，務必向醫(yī)生匯報，且獲得許可；一句話，這是應急藥物，如果需要用，一定兼顧快速性和準確性；進一步來說，對于我手中新冠抗病毒藥物的價值，我盼望最好結果是，沒有發(fā)生新冠疫情，或發(fā)生新冠疫情時我和家人沒有感染，那么，就可以不使用新冠抗病毒藥物治療。即便如此，我毫不后悔這樣的防疫應急準備，因為有了它，我每天生活更為踏實和安寧，這遠遠勝過身體層面的良好預后，在此，特別感謝朋友們的大力幫助。在首輪新冠疫情遭遇戰(zhàn)中，我和我的家人們都只是在家用了一點緩解癥狀的藥，沒有去求醫(yī)，沒有發(fā)生重癥住院事件，從概率的角度來講，算作幸運之神的眷顧。我沒有承擔家庭醫(yī)療責任人的角色，也沒有從生活上照顧家人，很是慚愧。我特別感謝我的隨訪醫(yī)生-方清醫(yī)生，他給予的三次講座（注：講座時間：2022年12月16日、12月28日和2023年1月18日），幫助我度過那段最黑暗的寒冷日子。算起來，我參加方清醫(yī)生的健康隨訪已滿10年，我相信他受過的教育，經(jīng)歷過的職業(yè)背景，留下的遺憾，甚至犯過的錯誤，還有他以家庭醫(yī)生身份的視角，指導隨訪病友如何看護好自己和家人健康的原則建議，都可以成為他當下醫(yī)囑價值的支撐點?！皢柷堑们迦缭S？為有源頭活水來”。現(xiàn)在，我和家人注意避免受自媒體或者非專業(yè)媒體報道消息迷惑，不將自己的情緒和時間耗費在網(wǎng)絡的熱鬧或恐懼中。我敬畏生命，敬畏醫(yī)療的不確定性，敬畏醫(yī)囑的價值，由此而敬畏家庭醫(yī)療責任人之責任！我希望化這份責任的壓力為動力，勇敢智慧地一次次去面對、解決和放下。靜聽苦難冰消，閑看春天花開。以此問候祝福每一位同行的方友們！PMP030于2023年2月23日

諾如病毒?是一種腸道病毒，能引起腸道感染導致嘔吐和腹瀉，每年10月到次年3月是諾如病毒感染的高峰季，故又稱冬季嘔吐病。諾如病毒可在環(huán)境中長期存活，患者的糞便、嘔吐物、污染的水和食物是潛在傳染源，大多數(shù)爆發(fā)疫情發(fā)生在半封閉環(huán)境中，例如幼兒園、學校、養(yǎng)老院、工廠等。諾如病毒主要通過糞口途徑傳播，也可以通過呼吸道飛沫、人與人密切接觸傳播。諾如病毒感染潛伏期短，12-48小時，起病急，主要癥狀是：嘔吐：發(fā)病第1天嘔吐頻繁，第2日可緩解或消失，持續(xù)時間短腹瀉：多為稀水便，大部分5天內(nèi)可緩解發(fā)熱：為多37.5℃—38.5℃，發(fā)熱一般不超過3天腹痛：多于3歲以上，持續(xù)1-2天病情嚴重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂?、肝功能損害、心肌損害、驚厥、病毒性腦病，劇烈嘔吐可引起胃黏膜撕裂出現(xiàn)上消化道出血?。做好個人防護，不要長時間呆在人群密集處，帶口罩，勤洗手。用肥皂或洗手液、流動水洗手20秒以上，尤其是在外出回家后、如廁后和進餐前。02注意飲食、飲水衛(wèi)生，諾如病毒常見于貝類、果蔬等食物，不吃生冷食物，水果食用前洗凈去皮。03做好環(huán)境消毒，加強開窗通風，被病毒污染?的地面、桌椅、門把可用含氯消毒劑消毒，衣服、被單、餐具可先煮沸15-20min后再清洗。諾如病毒感染的學生應主動隔離，隔離期間應用獨立的餐具和生活用品，癥狀消失72消失后才可以復學。照顧者應做好手衛(wèi)生。諾如病毒屬于病毒，不是細菌，不需要用抗生素，也沒有特效抗病毒藥物。一旦感染注意少食多餐，預防脫水，及時就醫(yī)。嘔吐頻繁時可先讓胃腸休息1-2小時，少吃多餐，不要吃易腹脹食物，如牛奶、豆?jié){等，避免高油高脂和辛辣食物，同時注意補液，少量多次喝口服補液鹽，補充水分和電解質(zhì)。注意觀察患兒精神、面色、體溫、尿量。一般對癥處理后均能迅速緩解，預后良好。

近期，多地疾控發(fā)文：諾如病毒引起的急性感染性腹瀉進入發(fā)病高峰期，提醒大家做好防護。諾如病毒是引起小兒急性胃腸炎最常見的病原體之一，它可以感染任何年齡段的人群，具體傳染性強、傳播途徑多樣、病原體易變異的特點，而且能夠在宿主體外時間穩(wěn)定存活、引起感染只需要很低的病毒載量、感染后缺乏長期免疫，是人群急性胃腸炎散發(fā)發(fā)病和暴發(fā)疫情的主要病原體。今天藥藥詳細介紹5個臨床診療的關鍵問題。1、諾如病毒的傳播模式有哪些？諾如病毒傳染模式一般分為三類（1）人傳染人模式：可以通過糞-口途徑吸入或攝入混有病毒顆粒的氣溶膠、間接暴露于污染物或接觸其表面，是大部分諾如病毒暴發(fā)流行的主要傳播途徑；（2）食源性傳播：以受污染的食物為病毒載體，從而導致人群感染；（3）水源性傳播：以水為病毒載體，若水源被污染，容易造成暴發(fā)流行。2、諾如病毒感染的臨床特征有哪些？（1）諾如病毒感染潛伏期一般24～48h，最短12h，最長可達72h。（2）感染者多突然發(fā)病，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、肌肉痛和非血性腹瀉。兒童患者嘔吐較為普遍，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血，糞檢白細胞陰性，未見RBC，原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于繼發(fā)感染者。（3）有些感染者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀，一般臨床常稱它為「冬季嘔吐病」，頭痛、輕度發(fā)熱、寒戰(zhàn)也是常見正常，嚴重者出現(xiàn)脫水癥狀。（4）自限性疾病，病后無后遺癥。（5）同型病毒抗體保護可維持8周至6個月，可反復感染.3、諾如病毒感染的診斷標準有哪些？（1）疑似病例排便≥3次/日，伴有性狀改變（呈稀便、水樣便等）；排便＜3次/日，但伴有大便性狀改變和嘔吐癥狀（小兒以嘔吐為主要表現(xiàn)）；以嘔吐（≥2次/日）為主要癥狀。（2）臨床診斷病例疑似病例符合以下任1者即為臨床診斷病例潛伏期12～48h；便常規(guī)可見鏡檢WBC＜15，且未見RBC；排除常見致病菌、寄生蟲及其他病原感染。（3）實驗室確診病例疑似病例/臨床診斷病例的糞便、肛拭子或嘔吐物標本諾如病毒核酸檢測陽性或抗原檢測陽性者。需要注意諾如病毒性胃腸炎與細菌性、真菌性和原蟲性腹瀉鑒別；與其他病毒性胃腸炎的鑒別。常見的病毒性胃腸炎中，輪狀病毒、腺病毒和星狀病毒性胃腸炎主要見于嬰幼兒，病程較長，多為1周左右4、諾如病毒與輪狀病毒的腹瀉臨床特點？5、諾如病毒的治療要點有哪些？（1）目前尚無針對諾如病毒感染的特效抗病毒藥物，僅以對癥和支持治療為主；（2）脫水是諾如病毒胃腸炎的主要死因，故對于嚴重病例，尤其是幼兒及體弱者應及時輸液或口服補液，以糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。①防止脫水是關鍵，輕癥患兒可口服WHO推薦的口服補液鹽注：用量（mL）=（50～75）mL×?體重（kg），4h內(nèi)服完。②以下情況提示口服補液可能失敗：持續(xù)、頻繁、大量腹瀉：10～20mL/kg/h；口服補鹽液服用量不足；頻繁、嚴重嘔吐,如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案（4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨福?。注：只有在不知道患兒體重時，才用年齡進行估計ORS液的用量。③患兒自腹瀉開始就應口服足夠的液體以預防脫水，可給予ORSIII或米湯加鹽溶液?（每500mL加細鹽1.75g[約為1/2啤酒瓶蓋]）。每次稀便后補充一定量的液體（見表1）（3）原則上首選口服給藥，下列情況推薦靜脈給藥?①無法口服用藥（嘔吐、昏迷等）；②免疫功能低下者出現(xiàn)發(fā)熱；③膿毒癥、已證實或疑似菌血癥；④新生兒和＜3個月嬰兒伴發(fā)熱；（4）黏膜保護劑：蒙脫石散有助于縮短急性水樣便患兒的病程，減少腹瀉次數(shù)和量。用法和用量：＜1歲，1g/次，1～2g/次，2歲以上2～3g/次，餐前口服，每日3次口服。（5）補鋅治療：在鋅缺乏高發(fā)地區(qū)和營養(yǎng)不良患兒中，補鋅治療可縮短6月?～5歲患兒的腹瀉時間，＜6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，＞6個月患兒，每天補充元素鋅20mg，療程10～14d；20mg元素鋅相當于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸鋅140mg。（6）止吐藥：歐洲指南[5]認為昂丹司瓊可能對伴有嘔吐的年幼急性胃腸炎患兒有效，但使用前需明確其安全性，其他指南、共識均不推薦使用止吐藥。龔鴻主任醫(yī)師，微信關注“云南大學附屬醫(yī)院”或者“滇醫(yī)通”每周一、二、五早上專家門診，限20個號