婦科有點(diǎn)不得勁，竟意外發(fā)現(xiàn)男友有家室21歲的小麗最近剛交往一個(gè)帥氣多金的男朋友，可是在一起以后卻總是覺得下體不舒服，奇怪的是，到醫(yī)院化驗(yàn)以后白帶常規(guī)都好的。她和醫(yī)生詳細(xì)說(shuō)了自己最近剛換男友而且男友同房后也有下體不適，憋尿后更明顯，醫(yī)生進(jìn)一步給她化驗(yàn)了分泌物培養(yǎng)竟然發(fā)現(xiàn)支原體感染。小麗對(duì)著檢查單上網(wǎng)搜了一圈，驚呼自己得了性病。于是氣沖沖地拉著男友來(lái)對(duì)峙。男：你可別甩鍋。我實(shí)話和你說(shuō)，因?yàn)槲依掀艖言辛?，我一年多沒同房了，我老婆可沒哪里不舒服。我上次和你在一起之后當(dāng)時(shí)下面就不舒服了。說(shuō)不定你傳染給我的呢？女：媽的，原來(lái)你已經(jīng)結(jié)婚了。醫(yī)生，人家不是說(shuō)生過孩子的人更容易得婦科病嗎？不會(huì)是他把她老婆的病菌傳給我了吧。我：感染病原體和有沒有生過孩子可沒關(guān)系哦。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)發(fā)病前60天內(nèi)接觸過的性伴侶都有可能是感染源，只能說(shuō)大家各自問心無(wú)愧吧。這不是破案，我也不知道誰(shuí)傳給誰(shuí)的，這更像是倫理道德問題而不是科學(xué)問題，況且本身人體也寄生支原體的。真不一定就是誰(shuí)一定亂來(lái)了。安慰解釋以后，相互沒有了怨氣，但是意外發(fā)現(xiàn)男友有家室這個(gè)事兒，成了新的問題了。下面就和大家仔細(xì)聊一聊支原體這個(gè)話題，有疑問的快來(lái)一起看看吧。啥是支原體？支原體是可以獨(dú)立于細(xì)胞外生存并自我復(fù)制的最小病原體，大小一般介于病毒和細(xì)菌之間，外形變異很大，種類繁多，分布廣泛，對(duì)于人和家禽家畜等動(dòng)物都可以感染，因此影響人類健康和日常生活。由于支原體沒有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，所以青霉素或頭孢類可殺不死它哦。目前累計(jì)報(bào)道超過200種已被命名的支原體，其中6種確定為人類病原體，其中大家最熟悉的就是可以通過飛沫傳播的肺炎支原體感染導(dǎo)致的原發(fā)性非典型肺炎。嬰幼兒感染以后主要表現(xiàn)為呼吸困難、干咳、憋喘或喘鳴音。除了肺炎支原體外，另外5種均位于泌尿生殖道，包括人型支原體、生殖支原體、發(fā)酵支原體、解脲脲原體和微小脲原體。流行病學(xué)數(shù)據(jù)估計(jì)，男性生殖支原體感染率為1%-4%，女性為1%-6.4%。整體而言，人群中年輕成人的感染率約為1%，性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的感染率則高達(dá)4%-38%。人的呼吸道分泌物中有時(shí)候也可以分離出人型支原體，有過口交性經(jīng)歷的話則高達(dá)14%。是不是性??？我國(guó)重點(diǎn)防治性病注意是指梅毒、淋病、生殖器皰疹、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和艾滋病這8種。其中非淋菌性尿道炎主要是衣原體支原體感染或者合并其他非淋菌病原體感染導(dǎo)致的。既往檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)性生活的幼女幾乎查不到生殖支原體，因此認(rèn)為支原體屬于性病，但是隨著檢測(cè)方法的進(jìn)步和敏感性的提高，發(fā)現(xiàn)正常無(wú)癥狀的女性泌尿生殖道中也存在支原體，主要分布在陰道、尿道口和子宮頸，其中40-80%可以找到脲原體，21-70%可以找到人型支原體，無(wú)癥狀男性的尿液、精液和尿道遠(yuǎn)端一樣可以分離出支原體。因此，目前公認(rèn)的觀點(diǎn)不認(rèn)為支原體是性病而是條件致病菌。人人皮膚表面都可以查出細(xì)菌但不能說(shuō)人人都有病、都要吃藥。對(duì)于無(wú)癥狀定植者，目前的國(guó)內(nèi)外共識(shí)都是不用治療。但無(wú)癥狀感染的長(zhǎng)期后果尚不清楚。不是性病這種說(shuō)法有效避免了一些誤會(huì)和家庭矛盾，也給一些不安分的人群有了搪塞的借口。由于支原體主要通過同房傳播，且性活躍和性伴侶過多的人群感染率更高，如果有高危因素癥狀明顯時(shí)候可以完善支原體檢查，其他不潔性生活或高危性生活會(huì)感染的還有霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、衣原體、生殖器皰疹、HIV、淋病、梅毒、HPV長(zhǎng)期感染甚至陰莖癌、宮頸癌。如果真的有不潔性生活接觸史或特殊的職業(yè)原因，建議還是主動(dòng)就醫(yī)體檢哦。為什么同樣有致病菌，女性卻更容易發(fā)病呢？女性的陰道口上近尿道口，下貼肛門口，容易被尿便等分泌物污染；陰唇和陰蒂的褶皺比較多，大小陰唇間如果清潔不到位容易殘留較多分泌物，尿道較短，潮濕的環(huán)境則更容易滋生細(xì)菌。另外，陰道和外界相通，是同房和分娩的必經(jīng)之地，容易把外面的病菌帶到體內(nèi)。相對(duì)于女性而言，男性的尿道走形于陰莖內(nèi)，方便清洗，而且尿道口距離肛門口很遠(yuǎn)，不容易被污染。對(duì)于衛(wèi)生習(xí)慣不好的女生而言，更容易感染病原體，比如流產(chǎn)、產(chǎn)后過早同房、經(jīng)常穿緊身褲、穿不透氣的化纖內(nèi)褲、使用不合格的衛(wèi)生巾或護(hù)墊產(chǎn)品、異物刺激等等。他查了沒事，是我傳染的嗎？檢查前有沒有排尿、有沒有洗洗、有沒有叫疼導(dǎo)致采樣深度不夠？有生殖支原體感染的男性可能只有10%的人出現(xiàn)癥狀。究竟誰(shuí)傳染誰(shuí)其實(shí)不是科學(xué)問題就像是雞生蛋蛋生雞的問題，而是倫理糾紛，有沒有不潔性生活或其他感染途徑只有當(dāng)事人自己最清楚了。對(duì)于支原體感染，要解釋病情，避免隔閡，做好宣教，強(qiáng)調(diào)感染對(duì)于兩性健康的長(zhǎng)期影響，治療期間暫停性生活。會(huì)有哪些癥狀？對(duì)于男性可以導(dǎo)致非淋球菌性尿道炎、包皮龜頭炎、附睪炎癥、睪丸炎，女性可以發(fā)生陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎。一般在感染1-3周后出現(xiàn)不適，可能出現(xiàn)陰道分泌物增多、性交后出血、陰道或尿道瘙癢、尿道刺痛伴尿急尿頻，查體發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲臟臟的，有結(jié)痂的粘性分泌物。宮頸或尿道口充血水腫甚至有膿性分泌物。亞急性感染可以出現(xiàn)會(huì)陰部脹痛、腰酸、下腹痛。我已經(jīng)很注意清潔了，到底是如何感染的。支原體通過特殊蛋白結(jié)構(gòu)粘附于紅細(xì)胞、白細(xì)胞、黏膜細(xì)胞甚至精子，破壞黏膜的完整性并導(dǎo)致組織損傷，更容易合并其他病原體感染，所以同房可直接傳播，污染的被褥、內(nèi)褲、浴巾、浴盆、馬桶等生活用品則可以導(dǎo)致間接感染。其他高危因素有：年輕的性活躍群體、無(wú)保護(hù)性交、經(jīng)?？诜股?、多個(gè)性伴侶、不注意性衛(wèi)生、合并細(xì)菌性陰道炎、吸煙、合并HIV感染、藥流人流后同房、孕婦等。對(duì)于懷孕有影響嗎？人型支原體可導(dǎo)致陰道炎、宮頸炎、輸卵管炎和盆腔炎甚至不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，解脲支原體會(huì)導(dǎo)致男性精子質(zhì)量下降和非淋球菌性尿道炎。懷孕后，支原體感染還會(huì)導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)甚至死胎、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局,風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍。圍產(chǎn)期感染新生兒則會(huì)導(dǎo)致肺炎、腦膜炎。反反復(fù)復(fù)5年多了，為什么看不好？支原體的培養(yǎng)條件苛刻、生長(zhǎng)緩慢，因此培養(yǎng)法在臨床應(yīng)用有些限制也不是每個(gè)單位都能做。臨床中可采用核酸擴(kuò)增法（NAAT）檢測(cè)支原體，尿液、尿道、陰莖口、宮頸管或陰道拭子都可以采樣使用NAAT診斷并及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性治療。但是關(guān)于診斷方法并沒有標(biāo)準(zhǔn)指南級(jí)意見，不僅各地耐藥情況不一樣，各國(guó)的指南的具體用藥量也各不相同。如果臨床遇到持續(xù)反復(fù)尿道炎、宮頸炎或者盆腔炎患者即使沒有方法檢測(cè)，也應(yīng)該考慮生殖支原體感染。因?yàn)榘Y狀持續(xù)和反復(fù)的人群高達(dá)四成存在生殖支原體感染。既往阿奇霉素治療即可達(dá)到80%的治愈率，可隨著耐藥率的不斷增加，有時(shí)大環(huán)內(nèi)酯類的支原體耐藥率甚至高達(dá)一半，因此常導(dǎo)致治療失敗，目前較少使用阿奇霉素單次頓服1g來(lái)治療生殖支原體。對(duì)于阿奇霉素耐藥或既往治療失敗者，可以予以多西環(huán)素+阿奇霉素兩階段治療：口服多西環(huán)素100mg?bid共7天，接著口服阿奇霉素，每日1次，首日1g，第2、3、4日每日500mg，阿奇霉素總劑量2.5g。如果阿奇霉素耐藥可以使用莫西沙星400mgqd共7天。若治療失敗、患者免疫功能受損或者本應(yīng)無(wú)菌的部位發(fā)生支原體感染則建議做培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。如果已經(jīng)并發(fā)盆腔炎或附睪炎、睪丸炎推薦口服莫西沙星400mgqd14天，孕期禁用莫西沙星，無(wú)癥狀但發(fā)現(xiàn)感染的話可以使用阿奇霉素三天療法若是阿奇霉素已經(jīng)耐藥則用藥選擇有限，即心有余而藥不足。治療后3-4周復(fù)查培養(yǎng)，若治療后5周復(fù)查還是陽(yáng)性則認(rèn)為治療失敗。一般性伴侶感染類型和耐藥情況一致，所以為了避免反復(fù)交叉感染，性伴侶選擇給與同樣治療方案。受夠了，究竟要怎么做才能不復(fù)發(fā)。支原體感染可沒有終身免疫之說(shuō)，所以疏忽大意的話還會(huì)反復(fù)哦。健康需要維護(hù)和自律成本，疾病則是為不良行為付出的代價(jià)。病，永遠(yuǎn)預(yù)防比治療重要，比起遺傳病或病因不明的難治性疾病，避免支原體感染至少是我們可以自己控制的。掌握以下幾點(diǎn)，預(yù)防感染和復(fù)發(fā)，做身心輕松的快樂女孩。五要五不要1.????????要固定性伴侶，相互忠誠(chéng)。2.????????非備孕期間要全程用套，避免染病及意外妊娠流產(chǎn)，過敏者除外。3.????????同房前要注意溫水洗外陰，要上翻洗干凈包皮，同房后及時(shí)排尿。4.????????要穿純棉內(nèi)褲，每日更換并及時(shí)清洗晾曬。5.????????要選擇衛(wèi)生合格的衛(wèi)生用品并及時(shí)更換干潔的衛(wèi)生巾護(hù)墊。?1.不要抽煙、喝酒亂交朋友、遇人不淑。2.不要在藥流人流后1月內(nèi)同房盆浴。3.不要總?cè)ハ丛≈行?、衛(wèi)生環(huán)境差的賓館、泳池等環(huán)境。4.不要老是憋尿、沖洗陰道。5.不要總是亂吃抗生素。?衛(wèi)生做得好，幾年甚至幾十年都沒得病的愉悅夫妻不在少數(shù)，健康的性生活讓人心情愉悅、情感牢固、家庭和諧，這樣的伴侶值得擁有。參考文獻(xiàn)[1]??冷欣穎,鄒華春,付雷雯,柯吳堅(jiān).2021美國(guó)CDC生殖支原體感染治療指南讀解.皮膚性病診療學(xué)雜志.20212021-12-28;28(06):487-92.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孩子新冠感染后2天，右腿突然變?nèi)沉?！前幾天在門診發(fā)現(xiàn)這樣一個(gè)病例，2天之前孩子出現(xiàn)了發(fā)熱，在家自測(cè)新冠抗體陽(yáng)性，一天之前孩子發(fā)現(xiàn)右下肢出現(xiàn)了跛行，伴有腿疼，尤其是以右下肢為主，來(lái)到門診以后，我們發(fā)現(xiàn)肌力和肌張力都是正常的，腱反射可以正常的引出。我們查了激酶，發(fā)現(xiàn)肌紅蛋白和激酶都明顯的升高，考慮孩子出現(xiàn)了，病毒感染引起感染性肌炎，他給予----治療以后，孩子的跛行也逐漸好轉(zhuǎn)了。在這里提醒各位家長(zhǎng)，孩子發(fā)熱以后伴有腿疼，跛行，突然出現(xiàn)的雙下肢疼痛或行走困難，一定要帶孩子來(lái)醫(yī)院，孩子有可能得感染性肌炎，我們還需要除外的是急性脊髓，急性脊髓炎格林巴利等嚴(yán)重問題。好關(guān)注楊醫(yī)生，育兒路上不迷路，如果你有相關(guān)問題，歡迎您來(lái)問

上面這兩個(gè)問題的前半部分之前就已經(jīng)被辟謠了，肺功能的好話關(guān)鍵在于是否能夠順暢的吸入和排除外界的空氣，有人肺功能不好，呼吸不暢，但只要給他足夠的時(shí)間呼吸，也能吸足空氣并憋住很長(zhǎng)時(shí)間，另外憋多久除了和呼吸功能有關(guān)以外，還和人體代謝率有關(guān)，代謝率越高，耗氧越快，憋的時(shí)間越短，但并不代表肺功能就變差了，當(dāng)然了，如果自己和自己比，憋氣的時(shí)間明顯縮短了，那就要好好查查了。新冠病毒感染人體，如果沒有引起新冠肺炎的話，大部分是不影響憋氣時(shí)間的，因?yàn)樾鹿诓《救绻痪窒抻谏虾粑溃贿M(jìn)入肺組織的話，基本上不會(huì)導(dǎo)致呼吸通暢度和肺泡攝取空氣中氧的功能，所以基本上不會(huì)導(dǎo)致憋氣時(shí)間縮短，當(dāng)然某些患者新冠感染后留下心跳加快的后遺癥，這種情況會(huì)加快人體代謝增加耗氧量，可能會(huì)憋氣時(shí)間縮短。如果新冠病毒導(dǎo)致新冠肺炎，并留下了明顯的纖維化，則有可能導(dǎo)致憋氣時(shí)間縮短，即使痊愈了，憋氣時(shí)間也不一定能延長(zhǎng)，這主要和纖維化會(huì)收縮，導(dǎo)致肺體積縮小有關(guān)。

幽門螺桿菌（Hp）有著較高的感染率，慢性胃炎、胃潰瘍等胃部疾病都與之相關(guān)，胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌息息相關(guān)，由幽門螺桿菌引起的胃病發(fā)生率是其他原因引起胃病的6倍左右，有高達(dá)90%的慢性胃炎以及胃潰瘍患者均攜帶幽門螺桿菌。幽門螺桿菌根除指征似乎按原則而言所有Hp陽(yáng)性者均有治療的必要。而我國(guó)目前Hp感染率仍達(dá)約50%?，F(xiàn)階段仍然需要根除指征，以便主動(dòng)對(duì)獲益較大的個(gè)體進(jìn)行Hp“檢測(cè)和治療。根除Hp的藥物選擇針對(duì)根除藥物的選擇，我國(guó)目前推薦7種包含鉍劑的四聯(lián)療法：2種抗菌藥物+質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑作為主要的根除Hp方案，推薦為10天或14天為一個(gè)療程?；颊甙疮煶逃盟幐士蛇_(dá)到85%～94%。1.抗菌藥物目前抗Hp藥物主要以阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素、甲硝唑及呋喃唑酮等為主，推薦餐后口服。抗菌藥物在酸性環(huán)境中難以充分發(fā)揮作用，影響根除Hp的療效。胃酸對(duì)抗菌藥物活性的影響程度依次為阿莫西林、克拉霉素和左氧氟沙星，對(duì)甲硝唑、四環(huán)素和呋喃唑酮的影響相對(duì)較小。2.質(zhì)子泵抑制劑臨床常用艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑，推薦2次/日，餐前半小時(shí)口服。質(zhì)子泵抑制劑在根除Hp治療中主要起到抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH水平從而增強(qiáng)抗菌藥物療效的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗菌藥物化學(xué)穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗菌藥物濃度。3.鉍劑包括枸櫞酸鉍鉀（220mg）和果膠鉍（標(biāo)準(zhǔn)劑量未確定），推薦2次/日，餐前半小時(shí)口服。含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比較，僅糞便黑色有差異，提示短期(1-2周)服用鉍劑有相對(duì)高的安全性，且鉍劑能夠直接殺滅Hp，不耐藥，它的優(yōu)勢(shì)在于治療失敗后抗菌藥物選擇余地大。因此，除非有鉍劑禁忌或已知屬于低耐藥率地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療根除Hp應(yīng)盡可能應(yīng)用鉍劑四聯(lián)方案。它可對(duì)Hp耐藥菌株額外地增加30%～40%的根除率。如何選擇組合方案？根除Hp的7種方案中均含有PPI和鉍劑，因此選擇方案就是選擇抗菌藥物組合?？咕幬锝M合應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豀p抗菌藥物耐藥率和個(gè)人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個(gè)體化抉擇。1.?初始經(jīng)驗(yàn)性治療：除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。Hp對(duì)抗菌藥物耐藥率上升是其根除率下降的主要原因。如果2種抗菌藥物中的1種耐藥，則根除率降至50%～60%;如果2種抗菌藥物均耐藥，則根除率僅約10%。目前，我國(guó)Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢(shì)，在耐藥率高的地區(qū)，需行藥敏試驗(yàn)。而對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低，應(yīng)用時(shí)尚無(wú)需顧慮是否耐藥，且應(yīng)用后也不容易產(chǎn)生耐藥，屬優(yōu)選抗菌藥物，其中阿莫西林抗Hp作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥，不過敏者不良反應(yīng)發(fā)生率低，可作首選；而呋喃唑酮因嚴(yán)重不良反應(yīng)，現(xiàn)僅用于難以根除的Hp感染。Hp對(duì)抗菌藥物的原發(fā)耐藥率：7種根除方案的療效和不良反應(yīng)率：備注：C：根除率85%～89%，B：根除率90%～94%。2.?補(bǔ)救治療：初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。補(bǔ)救方案的選擇應(yīng)參考以前用過的方案，原則上不重復(fù)原方案。甲硝唑在常規(guī)劑量呈“全或無(wú)”，即不耐藥時(shí)具有完全作用，耐藥時(shí)則完全失去作用，而增加劑量（1.6g/d，4次/d）可克服耐藥。因此，若重復(fù)應(yīng)用甲硝唑需優(yōu)化劑量（1600mg/d），若初次治療已用了優(yōu)化劑量，則不應(yīng)再次使用。特別提醒：增加甲硝唑劑量至1.6g/d或增加呋喃唑酮?jiǎng)┝恐?.3g/d，可提高療效，但不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)增加。3.青霉素過敏者的治療青霉素過敏者可用四環(huán)素替代阿莫西林，四環(huán)素與甲硝唑或呋喃唑酮的組合方案已得到推薦，與左氧氟沙星的組合也被證實(shí)有效。難以獲得四環(huán)素或四環(huán)素有禁忌時(shí)，可選擇克拉霉素組合方案，包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗菌藥物組合見下表：

膿毒癥（骨髓抑制）細(xì)菌感染的早期階段（"假性白細(xì)胞減少癥")局部/輕度感染（如鼻竇炎、腸炎、細(xì)菌性支氣管炎、包皮炎、膿皰瘡）非典型的細(xì)菌感染，如：支原體、結(jié)核病幽門螺旋桿菌感染"中性粒細(xì)胞熱"（化療）

根除幽門螺桿菌（Hp）成為各種消化系統(tǒng)疾病的治療手段之一，但是即使使用正規(guī)四聯(lián)療法（雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑+兩個(gè)抗生素+鉍劑），治療14天，抗生素也按指南推薦（阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四環(huán)素、甲硝唑）選用，Hp根除率也還在50%～90%，而且還有逐年下降的趨勢(shì)。因此，有許多患者辛辛苦苦吃完了療程，一查還是陽(yáng)性。許多患者為此憂心忡忡，身心俱疲。今天就簡(jiǎn)單分析下HP根除失敗的原因及對(duì)策。一、細(xì)菌因素1.Hp耐藥是根除失敗的最主要原因隨著抗生素的廣泛使用，Hp通過基因突變，對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，尤其是對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥的廣泛流行，是導(dǎo)致Hp根除失敗的重要原因。目前Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率高達(dá)90%、克拉霉素36%、左氧氟沙星32%左右，對(duì)呋喃唑酮的耐藥率各地區(qū)差異較大，在6%到50%之間，對(duì)阿莫西林、四環(huán)素的耐藥率總體上還是比較低，不推薦同時(shí)使用兩種高耐藥率的藥物。2.Hp毒力因子Hp毒力因子主要是：空泡細(xì)胞毒素（VacA）和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA）。這兩種毒素在Hp致病中起重要作用，與臨床疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其對(duì)根除治療也有一定影響。CagA陰性菌株復(fù)制速度低于CagA陽(yáng)性菌株，從而導(dǎo)致其對(duì)抗菌藥物敏感性降低，是導(dǎo)致治療失敗的原因之一。3.Hp在胃內(nèi)定植部位Hp在胃內(nèi)呈局灶性分布，不同部位的Hp對(duì)抗生素的敏感性有差異。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，定植于胃竇胃體交界區(qū)域的Hp對(duì)抗生素敏感性差，可能會(huì)逃脫抗菌藥物的作用，導(dǎo)致治療失敗。研究還發(fā)現(xiàn)，在單獨(dú)使用抑酸劑時(shí)，定植在胃竇的Hp數(shù)量明顯降低，而胃體Hp數(shù)量則明顯升高。這會(huì)降低其后根除Hp的療效，故在Hp根除治療前不宜使用質(zhì)子泵抑制劑，建議停藥兩周以上，停用抗生素、鉍劑至少四周。否則根除率降低。對(duì)于失敗后的再治療，建議間隔2~3個(gè)月，而不是草草開始，自行決定再根除開始的時(shí)間。4.Hp負(fù)荷量胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量過高，易導(dǎo)致Hp根除失敗，加用鉍劑可提高療效。Hp呼氣試驗(yàn)、胃黏膜組織切片染色、快速尿素酶試驗(yàn)，可半定量反映細(xì)菌負(fù)荷量的高低。后兩者要經(jīng)胃鏡活檢取材，可顯示Hp+、++、+++，“+”號(hào)越多表示細(xì)菌越多。13C-呼氣試驗(yàn)DOB值高于正常值的10倍時(shí)，提示細(xì)菌負(fù)荷量過高。二、宿主因素1.患者不遵醫(yī)囑采用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)方案治療時(shí)，除細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥影響患者的療效外，患者依從性差是治療失敗的一個(gè)常見原因。醫(yī)生讓吃10~14天藥，只吃7天；手頭上的藥吃完了不再繼續(xù)開藥；或者隔三差五的忘吃藥；再或者讓飯前服非要飯后服。他們可能認(rèn)為幽門螺桿菌感染是件小事，根除治療也沒什么大不了的。殊不知，多次根除失敗的話，根除的成功率就會(huì)大大降低。2.胃內(nèi)pH值多數(shù)抗生素如阿莫西林、克拉霉素等，其抗菌活性與胃內(nèi)酸度相關(guān)，在無(wú)酸環(huán)境下才能發(fā)揮最大抗菌作用，因此在根除Hp治療方案中需加入雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑以提高胃內(nèi)pH值，從而提高抗生素對(duì)Hp的抗菌活性。3.基因不好質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可以抑制幽門螺桿菌的活性，很大程度上抑制幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑、克拉霉素的耐藥。有些人的CYP2C19基因具有多態(tài)性，可削弱PPI的抑酸作用，導(dǎo)致除菌失敗?！盎虿缓谩边@是天生的，但解決的辦法也是有的，換用受CYP2C19基因多態(tài)性影響小且抑酸效果好的雷貝拉唑、埃索美拉唑可以避免“基因不好”的影響。4.其他原因研究表明，吸煙、胃酸過量分泌（如胃泌素瘤患者）、共存疾?。ㄈ缒蚨景Y、呼吸衰竭、肝硬化）對(duì)幽門螺桿菌的根除亦有影響。消化性潰瘍患者的根除率高于非潰瘍消化不良患者。因此，吸煙者可以考慮在服藥期間戒煙。也有研究表明，益生菌可以作為輔助藥物提高根除率。5.女性Hp治療失敗率高于男性美國(guó)一項(xiàng)納入3624例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，女性患者對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥率明顯高于男性，從而導(dǎo)致治療失敗。其他研究，臺(tái)灣女性患者甲硝唑原發(fā)耐藥高于男性；北京女性患者甲硝唑、左氧氟沙星耐藥率高于男性；越南女性患者左氧氟沙星耐藥率高于男性等。6.老年患者Hp根除率通常高于年輕患者日本一項(xiàng)研究顯示，在采用蘭索拉唑聯(lián)合阿莫西林和克拉霉素三聯(lián)療法一線治療時(shí)，年齡＞50歲者根除成功率高于年齡＜50歲者。這是老年患者用藥依從性更好；萎縮性胃炎發(fā)生率高，致胃酸分泌減少。7.口腔Hp問題胃病患者的牙菌斑中能成功分離培養(yǎng)出Hp，口腔可能是Hp的另一個(gè)居留地，是Hp根除失敗或復(fù)發(fā)的重要原因，并可能是Hp傳播的重要途徑?？谇谎谰咧形⑸锞哂歇?dú)特的“生物膜”結(jié)構(gòu)，常規(guī)Hp根除治療對(duì)口腔Hp無(wú)效。對(duì)Hp根除反復(fù)失敗者采用雷貝拉唑+鉍劑+阿莫西林+呋喃唑酮治療10天，同時(shí)進(jìn)行口腔潔治，其Hp根除率85.9%高于單用四聯(lián)療法的患者75.0%。這提示多次Hp根除失敗者在治療的同時(shí)進(jìn)行口腔潔治可提高Hp根除率。三、糖尿病是Hp根除失敗的危險(xiǎn)因素—項(xiàng)納入了8項(xiàng)研究共966例患者的meta分析顯示，糖尿病是Hp根除失敗的危險(xiǎn)因素。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者Hp根除失敗的危險(xiǎn)比為2.19，提示糖尿病患者在治療Hp感染時(shí)需延長(zhǎng)療程并有待開發(fā)出新的治療方案?？赡茉蛴校禾悄虿』颊咭赘腥?，常頻繁、大量使用抗生素，使其對(duì)抗生素的耐藥率提高；糖尿病微血管病變引起抗生素的吸收減少；根除后再感染較多。四、環(huán)境因素導(dǎo)致Hp再感染Hp治療后，要確定Hp是否被根除，需在Hp根除治療結(jié)束至少4周后再?gòu)?fù)查，通常采用Hp呼氣試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)。因?yàn)?周之前檢測(cè)，Hp如沒被殺滅只被抑制，Hp檢測(cè)仍可顯示陰性，但4周以后Hp可重新繁殖，此時(shí)檢測(cè)又會(huì)陽(yáng)性。但在患者等待復(fù)查期間就有可能再次被感染。流行病學(xué)調(diào)查提示，Hp感染主要與生活環(huán)境和生活習(xí)慣有關(guān)，顯示出明顯的家庭聚集性。Hp的重要傳播途徑是人→人傳播，而經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生條件差、文化程度低、居住擁擠以及非自來(lái)水水源等因素均是Hp感染或再感染的高危因素。因此，目前強(qiáng)調(diào)家庭成員中一人感染Hp，全部成員均需檢測(cè)Hp，并進(jìn)行Hp根除治療，以防家庭成員之間相互傳染。五、如何提高根除率？1.治療前詳細(xì)了解患者的既往史在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)注意詢問患者既往抗菌藥物的應(yīng)用史，避免重復(fù)選擇易導(dǎo)致繼發(fā)耐藥的抗菌藥物。對(duì)于兩次經(jīng)正規(guī)方案治療失敗者，需重新進(jìn)行評(píng)估，對(duì)需要接受治療的患者，可考慮進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以選擇敏感抗菌藥物。隨著商品化試劑盒的開發(fā)和應(yīng)用，如能在患者初次治療之前即進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗菌藥物，不但能提高首次治療的療效，還可減少抗菌藥物的濫用和耐藥菌株的蔓延。2.選擇敏感的抗生素組合方案用于Hp治療的、目前有循征醫(yī)學(xué)支持的，有6個(gè)抗生素，分別為阿莫西林、痢特靈（呋喃唑酮）、四環(huán)素、克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星，而阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素，耐藥率相對(duì)低，克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星，耐藥率相對(duì)高。臨床選擇時(shí)，醫(yī)生應(yīng)盡量選擇兩種敏感的抗生素組合，這是提高首次根除率的一個(gè)關(guān)鍵。據(jù)研究：多西環(huán)素、頭孢呋辛、利福平的Hp耐藥率比較低，阿莫西林克拉綿酸鉀對(duì)Hp的療效要好于阿莫西林。尤其含多西環(huán)素、阿莫西林的四聯(lián)療法，在初治、復(fù)治、多重耐藥的患者中都顯示較高Hp根除率，達(dá)85%以上。3.使用含鉍劑的四聯(lián)方案鉍劑本身具有抗Hp作用，可提高Hp根除率。4.使用高效PPI制劑PPI在人體內(nèi)的代謝受CYP2C19基因多態(tài)性的影響。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率。5.療程足夠或適當(dāng)延長(zhǎng)療程在選擇標(biāo)準(zhǔn)Hp根除治療方案時(shí)，療程不足是導(dǎo)致治療失敗的原因之一。療程足夠或適當(dāng)延長(zhǎng)療程，不但可提高Hp根除率，且能減少Hp對(duì)抗菌藥物耐藥的產(chǎn)生。療程14天的Hp根除率高于療程10天者。對(duì)反復(fù)多次根除失敗者，必要時(shí)可再延長(zhǎng)療程，至21天，但要注意療程越長(zhǎng)副作用越大。6.治療過程中，給予規(guī)范檢測(cè)對(duì)治療效果進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估是Hp感染治療的另一個(gè)重要方面。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)療程結(jié)束后，患者至少要停藥4周再次來(lái)復(fù)查。如果療程結(jié)束時(shí)，沒有對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范檢測(cè)，則治療成功與否、方案正確與否，患者是復(fù)燃還是再感染，一切將無(wú)從可知。目前臨床檢測(cè)Hp感染的金標(biāo)準(zhǔn)是做呼氣試驗(yàn)，可以用13C或14C呼氣試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這次治療是否成功。7.輔助治療有報(bào)道在治療方案中加入益生菌，可減少患者不良反應(yīng)，尤其是腹瀉的發(fā)生率，從而提高患者對(duì)治療的依從性。有報(bào)道顯示，四聯(lián)殺菌期間，配合中草藥辨證治療，不但減低不良反應(yīng)，消除癥狀，并能提高根除率。8.再次殺菌的時(shí)間間隔有研究稱，根除治療失敗后，細(xì)菌處于球形變，呈不活躍狀態(tài)，再次治療會(huì)降低根除效果，因此，對(duì)于治療失敗者，可考慮停藥一段時(shí)間（3個(gè)月左右），使細(xì)菌恢復(fù)原來(lái)的活躍狀態(tài)，可提高再次治療成功率。也有報(bào)道稱，多次失敗后，可以給予患者兩周以上的微生態(tài)制劑治療。微生態(tài)制劑一方面可以改善患者的整個(gè)胃腸道環(huán)境，一方面可以降低抗生素帶來(lái)的副反應(yīng)。半年后，重新對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定治療方案，效果會(huì)更好。