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2023年03月05日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 說起金黃色葡萄球菌，在細(xì)菌界可是大名鼎鼎，隸屬于葡萄球菌屬，有“嗜肉菌"的別稱。具有金黃色的美麗外表，在自然界廣泛存在，人和動物是它們的優(yōu)良居所?？蓙硗谌梭w皮膚表面和身體內(nèi)部的超強(qiáng)外交手段，使它成為細(xì)菌界有名的顏值擔(dān)當(dāng)和外交擔(dān)當(dāng)，是名副其實(shí)的內(nèi)外通吃者！?金黃色葡萄球菌（SA）為革蘭陽性球菌，呈葡萄狀排列，故名為葡萄球菌。金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界環(huán)境中，空氣及人體皮膚、鼻腔、咽喉、腸道等處。能產(chǎn)生多種毒素、酶及抗原蛋白。具有較強(qiáng)的致病力，是化膿性感染中常見的病原菌，能引起皮膚軟組織、血流、呼吸道及全身各臟器感染。?一．【病原學(xué)】?葡萄球菌屬微球菌屬，革蘭陽性球菌，呈葡萄狀排列，故名為葡萄球菌。已知葡萄球菌屬有20余種，造成人群感染者有10多種，其中金葡菌、表葡菌及腐生性葡萄球菌（腐葡菌）為常見致病菌。此外溶血性葡萄球菌、糖發(fā)酵葡萄球菌、人葡萄球菌等也可致病，但很少見。葡萄球菌可用噬菌體、血清、生化反應(yīng)、對抗生素的敏感性及質(zhì)粒指紋圖譜等方法分型。大多數(shù)金葡菌可為噬菌體裂解，表葡菌對噬菌體不敏感，故噬菌體分型僅用于金葡菌。此種分型對流行病學(xué)調(diào)查，追蹤傳染源、研究型別與感染種類及耐藥性等有重要價值。金葡菌的致病性最強(qiáng)，主要因其產(chǎn)生多種毒素和酶有關(guān)。??特點(diǎn)：①球形或圓形，直徑0.8μm左右，顯微鏡下排列成葡萄串狀。????????②最適宜生長溫度為37℃????????③pH為7.4，耐高鹽????????④常寄生于皮膚、鼻腔、咽喉、腸胃中???????⑤70%的乙醇可在幾分鐘之內(nèi)將其快速殺死???????⑥代謝類型：需氧或兼性厭氧，G+??????二．【發(fā)病機(jī)制】?葡萄球菌感染通常是由細(xì)菌的致病因子與機(jī)體防御功能降低共同作用的結(jié)果。細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體后吞噬細(xì)胞及血清中特異和非特異因子能將其吞噬、殺滅，或?qū)⒉【窒抻谀硡^(qū)域內(nèi)。隨著局部細(xì)菌繁殖，感染部位出現(xiàn)炎癥和組織化膿性壞死形成膿腫。?若宿主防御功能不能使感染局限化，葡萄球菌可進(jìn)入血流引起敗血癥。中性粒細(xì)胞在抵抗葡萄球菌感染中發(fā)揮重要作用，凡有中性粒細(xì)胞數(shù)量減少或功能缺損者易發(fā)生葡萄球菌感染。人體內(nèi)置留異物如各種導(dǎo)管、起搏器、人造血管等均為感染誘因。?金葡菌產(chǎn)生的酶與致病關(guān)系密切，血漿凝固酶可阻礙吞噬細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成；透明質(zhì)酸酶可使感染擴(kuò)散；溶脂酶有利于細(xì)菌侵入皮膚和皮下組織；過氧化酶有保護(hù)細(xì)菌免受吞噬的作用。?金葡菌產(chǎn)生多種毒素在發(fā)病中起重要作用，溶血素有4種抗原型，除產(chǎn)生溶血外，尚可損傷血小板、巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞及局部組織壞死，葡萄球菌感染患者出現(xiàn)急性水樣腹瀉也與此毒素有關(guān)；殺白細(xì)胞素（亦稱pv物質(zhì)）能殺死白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞或破壞其功能，使細(xì)菌被吞噬后仍能在細(xì)胞內(nèi)生長繁殖；腸毒素可引起嘔吐和腹瀉，是引起食物中毒的外毒素；表皮剝脫毒素可使皮膚表皮淺層分裂脫落產(chǎn)生大皰型天皰瘡等癥狀；產(chǎn)熱疹毒素產(chǎn)生猩紅熱樣皮疹；中毒性休克綜合征毒素-1（tsst-1）與中毒性休克綜合征（tss）的產(chǎn)生有關(guān)。此外細(xì)菌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與疾病的發(fā)生也有一定關(guān)系，磷壁酸和肽聚糖可通過激活補(bǔ)體，參與休克和播散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生；蛋白a與igg的fc片段或與吞噬細(xì)胞的fc受體相連，具有抗吞噬作用；某些金葡菌有莢膜，可使金葡菌毒力增強(qiáng)，也能促使抗莢膜抗體的產(chǎn)生。三．耐藥機(jī)制金葡菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制可能有多種：1.產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。這種耐藥性由質(zhì)?？刂疲梢詡鞔?，并可經(jīng)噬菌體的傳導(dǎo)將耐藥基因傳遞給敏感細(xì)菌。90%以上的金葡菌含有這種酶，對多種青霉素類抗生素耐藥，如青霉素g，氨芐青霉素、羧芐青霉素、苯咪唑組青霉素及阿莫西林等，對頭孢噻啶也可耐藥，但甲氧西林、異唑組青霉素及多數(shù)頭孢菌素類對青霉素酶很穩(wěn)定。此外金葡菌尚可產(chǎn)生破壞氯霉素、四環(huán)素、紅霉素、氨基糖苷類抗生素的滅活酶。?2.耐甲氧苯青霉素金葡菌（methicillinresistants.aureus,mrsa）。mrsa的耐藥性經(jīng)染色體傳遞，與一種和β-內(nèi)酰胺親和力低的變異性青霉素結(jié)合蛋白(pbp2a或pbp2）的產(chǎn)生有關(guān)。mrsa對所有β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥，包括頭孢菌素類藥物，并常對紅霉素、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素及某些氨基糖苷類抗生素（如鏈霉素）也耐藥；但對萬古霉素、替考拉寧利福平、某些氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素、奈替米星等）、褐霉素、氟喹諾酮類仍可敏感。?3.葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐受性在體外特征為，對一般殺菌性抗生素的致死活性耐受。其特點(diǎn)為藥物的最小抑菌濃度和最小殺菌濃度之間有明顯差異。此類耐藥菌株對萬古霉素也可呈耐受現(xiàn)象。大多數(shù)表葡菌在醫(yī)院獲得，對抗生素的耐藥程度及變異性比金葡菌大，其耐藥譜與金葡菌相仿。表葡菌也對萬古霉素敏感，但在溶血性葡萄球菌中，已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素菌株。喹諾酮類抗菌藥對耐甲氧苯的葡萄球菌有效，但單獨(dú)使用這類藥物也易產(chǎn)生耐藥性。?四．從醫(yī)生角度解讀金黃色葡萄球菌藥敏報告金黃色葡萄球菌藥敏報告，您知道如何解讀嗎？折點(diǎn)解讀：舉例如下：1、MIC值折點(diǎn)，如“≤2；≥4”表示MIC≤2為敏感，≥4為耐藥，2-4為中介。2、KB法折點(diǎn)，如“≤17；≥21”，表示抑菌圈直徑≤17為耐藥，抑菌圈直徑≥21為敏感，18-20為中介。金黃色葡萄球菌藥敏報告解讀：1、青霉素敏感：對其他β-內(nèi)酰胺類藥物（包括耐酶和不耐酶青霉素類）也敏感。耐藥：對不耐酶青霉素類（如阿莫西林、氨芐西林、替卡西林、阿洛西林、哌拉西林）也耐藥。2、β內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)陽性：對青霉素、氨基青霉素、羧基青霉素和脲基青霉素類藥物耐藥，且大多數(shù)對一代頭孢耐藥，治療時建議選擇含酶抑制劑復(fù)合抗生素或?qū)υ撁阜€(wěn)定的抗生素。3、苯唑西林/頭孢西丁篩選試驗(yàn)敏感：被認(rèn)為對其他β-內(nèi)酰胺類藥物敏感，如β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、頭孢類和碳青霉烯類。耐藥，被認(rèn)為對其他β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，如青霉素類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、頭孢類（抗MRSA活性的頭孢菌素除外）和碳青霉烯類。4、誘導(dǎo)克林霉素耐藥（D實(shí)驗(yàn)）紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)陽性，提示該菌株對克林霉素和紅霉素均耐藥。也就是說紅霉素和克林霉素均不能使用。5、其他指示藥物紅霉素的敏感性可以代表其對阿奇霉素、克拉霉素的敏感性。對四環(huán)素敏感的菌株被認(rèn)為對多西環(huán)素和米諾環(huán)素也敏感。然而，某些對四環(huán)素中介或耐藥菌株可對多西環(huán)素、米諾環(huán)素或二者敏感。6、氟喹諾酮類藥物葡萄球菌屬細(xì)菌可在喹諾酮類藥物延長治療期間發(fā)展為耐藥。因此初始敏感的菌株在開始治療后3-4天內(nèi)可發(fā)展為耐藥，需重新采樣送檢評估其敏感性。五．常用金黃色葡萄球菌的抗菌藥物1.萬古霉素：日前依然是治療MRSA感染的一線治療藥物。成人劑量：通常為1g（或15～20mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，要求谷濃度達(dá)到15～20mg/L（AUC/MIC＞400），特別是對于HAP（含VAP）患者，美國IDSA制定的臨床實(shí)踐指南中推薦，對于腎功能止?；颊撸瑒┝繛?5～20mg·kg-1·次-1（實(shí)際體重），單次劑量不超過2g，1次/8～12h；對于嚴(yán)重感染，可給予25～30mg/kg（實(shí)際體重）的負(fù)荷劑量，供同道們參考。兒童劑量：40mg·kg-1·d-1，靜脈用藥，4個月至5歲，分次，1次/6h；2～18歲，分次，1次/8h，或15mg·kg-1·次-1，靜脈用藥，1次/6h。雖然2002年美國報道了萬古霉素耐藥的金葡菌臨床分離株，但發(fā)生率一直很低，更多的是萬古霉素中介（以及異質(zhì)性中介）金葡菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致萬古霉素MIC升高的菌株不斷增多，而萬古霉素治療時MIC＞15mg/L的病死率明顯高于MIC＜15mg/L者。因此，監(jiān)測萬古霉素谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最精確和最實(shí)用的方法，有條件時應(yīng)在第4次或第5次給藥之前測定血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)下的血藥谷濃度。如果臨床分離株對萬古霉素的MIC≤2mg/L，應(yīng)根據(jù)臨床治療反應(yīng)和微生物清除狀況決定是否繼續(xù)使用萬古霉素，反應(yīng)好可繼續(xù)使用并嚴(yán)密隨訪，如果反應(yīng)差則應(yīng)更換其他藥物。萬古霉素與夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療已應(yīng)用于臨床，其巾以萬古霉素聯(lián)合利福平的臨床療效更好，但總體來講，聯(lián)合治療的療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。2.去甲萬古霉素：是我國研制的糖肽類抗菌藥物，其作用、不良反應(yīng)與萬古霉素相當(dāng)。成人劑量：0.8～1.6g/d，靜脈用藥，分2～4次給藥、兒童16～32mg·kg-1·d-1，靜脈州藥，分2次給藥。3.替考拉寧：其特點(diǎn)與萬古霉素類似，但由于該藥的血清蛋白結(jié)合率高，需要給予負(fù)荷劑量。成人劑量：負(fù)荷劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，連用3個劑量；維持劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/d。兒童劑量：2個月以上的兒童，負(fù)荷劑量為10mg/kg，靜脈用藥，1次/12h，連用3個劑量。維持劑量：嚴(yán)重感染和中性粒細(xì)胞減少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，靜脈或肌肉注射，1次/d。＜2個月的嬰兒：第1天負(fù)荷劑量為l6mg/kg，只用1次；維持劑量：8mg/kg，1次/d，靜脈滴注時間≥30min。值得注意的是，我國醫(yī)生在臨床應(yīng)用過程中通常忽視給予負(fù)荷劑量的替考托寧，這是影響其臨床療效的重要原因之一。4.利奈唑胺：具有更好的藥代動力學(xué)特征，尤其對危重患者，口服生物利用度高（90%）。成人劑量：600mg，靜脈或口服，1次/12h。12歲以下兒童劑量為10mg/kg，靜脈或口服，1次/8h，總劑量不超過600mg/次。利奈唑胺的優(yōu)點(diǎn)是肺組織濃度高，雖然國外已有對其耐藥的MRSA菌株出現(xiàn)，但敏感度仍高達(dá)99%以上我國尚未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的MRSA菌株。六．金黃色葡萄球菌的藥物治療???1.甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）金黃色葡萄球菌因90%以上產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，不宜使用普通青霉素治療。對于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染（MSSA），目前高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)表明，耐酶青霉素（苯唑西林）或一代頭孢（頭孢唑林）優(yōu)于萬古霉素，療效更佳，應(yīng)作為首選，。?如《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版），MSSA推薦藥物：首選藥物：苯唑西林（1～2g，靜脈滴注，q4h）、氯唑西林（2-4g/d，靜脈滴注，分2-4次）、阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g，靜脈滴注，1次/8～12h）或者一代頭孢，頭孢唑林（0.5～1g，1次/6-8h），二代頭孢，頭孢呋辛（0.75～1.5g，靜脈滴注，1次/8h）等。次選藥物：包括克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢噻肟、頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星等。2.甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）（1）糖肽類通過抑制細(xì)胞壁合成發(fā)揮抗菌作用，主要包括萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧，為具有長抗生素后效應(yīng)（PAE）的時間依賴性殺菌劑。萬古霉素目前依然是治療MRSA感染的一線治療藥物，口服后不易吸收，靜脈滴注后迅速分布于全身各種組織和體液中，但不易滲入房水和正常腦膜，腦膜有炎癥時有部分滲入。消除半衰期４～６ｈ，具有長抗生素后效應(yīng)（PAE）的時間依賴性殺菌劑，可一天給藥2次。主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排出，尿中排出給藥量的80％～90％，腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，血液透析和腹膜透析均不能清除本品。主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染?？捎糜谄つw軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染、肺部感染、腹腔感染、感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎。嚴(yán)重MRSA感染治療成敗與萬古霉素血藥谷濃度的高低有關(guān)，建議嚴(yán)重MRSA感染的成人，目標(biāo)谷濃度在15-20mg/L。主要不良反應(yīng)包括（1）腎毒性，風(fēng)險會隨劑量和療程而增加，避免和其他具有腎毒性藥物（如氨基糖苷類）聯(lián)合應(yīng)用。（2）紅人綜合征，源于藥物導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，組胺釋放有關(guān)，與藥物輸注速率有關(guān)，1g萬古霉素輸注應(yīng)大于60min。去甲萬古霉素，化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似，抗菌譜與抗菌作用于萬古霉素相仿，為國產(chǎn)藥品，臨床適應(yīng)癥與萬古霉素相同。替考拉寧，對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿?？诜灰孜?，血漿蛋白結(jié)合率高（90-95%），主要分布在肺、心肌和骨組織中，不宜進(jìn)入腦脊液，主要以原型從腎臟排除。由于該藥的蛋白結(jié)合率高，需要給予負(fù)荷劑量，復(fù)雜性皮膚軟組織感染、肺炎成人推薦劑量應(yīng)為400mg（6mg/kg）,1次/12h，連續(xù)3次，然后400mg（6mg/kg），1次/d維持劑量，以確保谷濃度＞15mg/L；骨關(guān)節(jié)感染應(yīng)為800mg（12mg/kg）,1次/12h,連續(xù)3-5次；然后800mg（12mg/kg），1次/d維持劑量，維持谷濃度＞20mg/L；（2）噁唑烷酮類利奈唑胺對包括MRSA、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和青霉素耐藥肺炎鏈球菌在內(nèi)的革蘭陽性菌有強(qiáng)大的抗菌活性，為時間依賴性且具有長PAE特點(diǎn)的抗菌藥物。本品為抑菌劑，并可抑制細(xì)菌毒素的產(chǎn)生?？晒┛诜蜃⑸?，口服吸收快速而完全，口服生物利用度100％，口服或靜脈給藥無須調(diào)整劑量。組織穿透性好，尤其在肺組織和肺泡襯液中濃度高，在MRSA肺炎中，利奈唑胺與萬古霉素應(yīng)用的有效率、細(xì)菌清除率和總病死率均與萬古霉素相仿。65%非腎清除，腎功能不全患者劑量無需調(diào)整劑量，血液透析可清除。主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，包括MRSA復(fù)雜性皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。血藥濃度低，未被批準(zhǔn)用于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管接觸部位感染。利奈唑胺尤其在下列情況下可作為萬古霉素治療MRSA感染的替代用藥：·?腎功能減退者；·?無靜脈通路必須口服者；·?在萬古霉素MIC≥1mg/L，或hVISA或VISA所致感染；·?不能耐受糖肽類抗生素。用藥療程不宜超過28d，療程過長可發(fā)生骨髓抑制、視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、乳酸酸中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)。?（3）達(dá)托霉素是一種新型環(huán)酯肽類抗菌藥物，對包括MRSA、VRE在內(nèi)的絕大多數(shù)革蘭陽性菌具有快速殺菌活性。屬于濃度依賴性抗菌藥物，可1天1次給藥。達(dá)托霉素口服吸收差，主要分布在細(xì)胞外間隙，不易穿透血腦屏障，分布容積較低，血漿蛋白結(jié)合率較高（90%-93%），在血漿中停留時間較久，對血流感染療效較佳。主要經(jīng)腎臟排泄，78%以原型隨尿液排出，重度腎功能不全需要調(diào)整用藥劑量。主要用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染、金葡菌血流感染及伴發(fā)的右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎，達(dá)托霉素可被肺表面活性物質(zhì)滅活，不推薦用于肺部感染。最常見的不良反應(yīng)包括便秘、注射點(diǎn)局部反應(yīng)，惡心、頭痛、腹瀉和嘔吐；少數(shù)接受達(dá)托霉素治療的患者，出現(xiàn)肌酸激酶升高，應(yīng)在使用前及其后檢測肌酸激酶水平；美國FDA警告達(dá)托霉素可能引起嗜酸細(xì)胞性肺炎。（4）其他藥物甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑（TMP-SMZ）、磷霉素、四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）、利福平等對部分MRSA菌株具有抗菌活性。可用于MRSA輕癥、序貫口服治療。單獨(dú)應(yīng)用利福平細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，臨床上常采用利福平與其他抗菌藥聯(lián)合治療MRSA所致的嚴(yán)重皮膚軟組織感染（SSTI）或者骨關(guān)節(jié)感染等。?3.凝固酶陰性葡萄球菌感染表葡菌對多種抗菌藥耐藥、一般應(yīng)按藥敏結(jié)果選藥，必要時可選用β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用。腐葡菌對多數(shù)抗菌藥敏感，一般可采用sd-tmp等治療。mrcns株者可用萬古霉素治療。?4.嚴(yán)重感染如敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺部感染、骨關(guān)節(jié)感染，可選用苯唑青霉素，氯苯唑青霉素、頭孢噻吩、頭孢孟多等。mrsa所致者應(yīng)選用萬古霉素或去甲萬古霉素，靜脈給藥。氨基糖苷類、利福平、磷霉素、林可霉素及氯林可霉素等可作為聯(lián)合用藥。療程宜長。腦膜炎患者可選用耐酶半合成青霉素如苯唑青霉素、頭孢三嗪及頭孢噻肟等，萬古霉素也可選用。小結(jié)：（1）對于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染（MSSA），首選耐酶青霉素（苯唑西林）或一代頭孢（頭孢唑林）。（2）對于甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA），應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、藥物敏感情況等選擇適宜的藥物。?2023年03月03日2077
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徐慧主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 呼吸科 在兒內(nèi)科門診遇到很多上呼吸道感染的患兒，家長對抗生素的使用非常糾結(jié)，覺得血象不高加用抗生素屬于過度用藥。那么診斷上呼吸道感染時到底什么情況該加抗生素呢？??1）存在明確細(xì)菌感染征象建議加用抗生素治療：比如血象白細(xì)胞總數(shù)增高（中性比例為主）、C反應(yīng)蛋白增高（CRP）。2）有基礎(chǔ)疾病的患兒建議早期加用抗生素治療：比如合并免疫功能缺陷、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、閉塞性細(xì)支氣管炎等。3）病毒感染初期血象不高者，3天內(nèi)一般不建議抗生素治療；但若孩子出現(xiàn)流膿涕、咳黃膿痰，或者嬰幼兒咳嗽有明顯的痰聲（痰往往無法咳出而咽下），需要考慮病毒感染合并細(xì)菌感染的可能，建議考慮加用抗生素治療。在臨床上病毒感染后氣道上皮會被破壞，后期細(xì)菌會很快入侵，所以很多孩子都是熱退后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重。對于上述第3條可能很多家長不理解，雖然孩子有咳膿痰，但孩子血象是正常的，血象為什么沒有反應(yīng)，是不是孩子免疫功能有問題？舉個例子，我們很多人生活中手被割傷了，傷口如果沒有及時消毒，很快就會紅腫甚至化膿，但這時候大多數(shù)人并沒有發(fā)熱，查血象也都是正常的，傷口感染了除了常規(guī)外科處理往往也會加用口服抗生素治療。當(dāng)感染灶比較小或者機(jī)體免疫力比較強(qiáng)的時候，感染灶會被局限在病灶局部，不會播散至全身，所以不會出現(xiàn)發(fā)熱或者血象的改變；我們平時說的血象高的情況，往往是機(jī)體免疫力不足以將感染局限導(dǎo)致的結(jié)果，都是后期的反應(yīng)了。這也可以解釋為什么年齡越小的孩子越容易發(fā)熱，而大人不容易，因?yàn)楹⒆拥拿庖吡Πl(fā)育不完善，不足以讓病灶局限。2023年03月03日1095
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廖明娟副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科 大家好，我是上海第九人民醫(yī)院長皮高科的廖醫(yī)生。 在使使用長皮膏軟化壞死黑痂以及黃色壞死組織的過程中呢，會發(fā)現(xiàn)傷口上有很多的膿液，濕噠噠的，濃兮兮的，是感染了嗎？其實(shí)不是啊，那么因?yàn)殚L皮膏它具有軟化的作用，能夠?qū)乃赖慕M織軟化。所以說呢，這種。 硬硬的頰和黃色的壞死組織會由固態(tài)變成半固態(tài)、半液態(tài)，這樣才能夠?qū)⑵淙コ?。我們只要將這些變成液態(tài)的，半液態(tài)的這種嗯壞死組織用鑷子或者是刀片去除，就可以逐漸暴露出紅色的肉芽組織。2023年02月27日706
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 冰箱是一個密閉的環(huán)境，而且里面有大量的食物，所以天然是病菌生長的良好土壤，有科學(xué)統(tǒng)計，冰箱中的致病菌有時候能達(dá)到數(shù)百種以上，甚至其中還有大量致命菌。1、沙門氏菌。這是冰箱中很常見的細(xì)菌，要知道，低溫0℃到-4℃才能限制沙門氏菌的生長，但是普通保鮮的一層大約是6℃。所以普通保鮮會促進(jìn)沙門氏菌的繁殖，感染沙門氏菌后，患者會出現(xiàn)怕冷、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉的癥狀。2、志賀菌。這種細(xì)菌來源于蔬菜和水果，在多年前，有人統(tǒng)計了我們冰箱中志賀菌可能出現(xiàn)的概率，大約是8.3％。志賀菌也被稱為細(xì)菌性痢疾，在春夏季最容易出現(xiàn)，感染后患者會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、水樣腹瀉等癥狀。3、李斯特菌。該細(xì)菌喜歡的生長環(huán)境溫度是0℃到-10℃，尤其喜歡在只喝了一半的牛奶中繁衍生息，感染了這種病菌后會出現(xiàn)頭痛、發(fā)冷、發(fā)燒的癥狀，其主要存在于血液中。4、耶爾森菌。它常常潛伏在生豬肉當(dāng)中，而且溫度越低，這種細(xì)菌繁殖的速度越快。在醫(yī)院門診的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中心，每年有2％左右的病人會感染耶爾森菌?；颊呷绻腥玖诉@種細(xì)菌，就會出現(xiàn)急性胃腸炎和小腸結(jié)腸炎的問題。總之在冰箱中蘊(yùn)藏著大量的噬溫菌、噬熱菌和噬冷菌，它們潛伏在冰箱的各個角落，對人的身體健康造成一定的危害。2023年02月26日301
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 ------我在新冠疫情中做好家庭醫(yī)療責(zé)任人的若干思考當(dāng)新冠病毒“穿著”感冒病毒的馬甲大行其道的時候，我輕易地中了埋伏。去年12月中旬，我和我的家人們無一能逃脫新冠病毒的感染（注：沒有到醫(yī)院去確診，有明顯的發(fā)燒等等癥狀），而且開始出現(xiàn)不適癥狀的時間相對集中，那段躺著還是不舒服的日子不愿再提。那時想法是，好好吃飯和睡覺，其他的都是得過且過。2023年1月1日上午，我86歲的母親在家接聽兩個多小時的電話，老家的姨、舅和姑姑們都問候他們的大姐（我的母親），電話的兩端，他們時不時冒出咳嗽聲和喘氣聲，彌漫著好像經(jīng)歷過生死逃難之后的驚恐情緒，在那樣氛圍下，掛牽的思緒和關(guān)切的心聲，顯得格外濃烈與深沉。新年元旦過后，一條壞消息真實(shí)性敲打著我。住在我母親家樓下（三樓）的老兩口，先后被子女送進(jìn)醫(yī)院（我不清楚他們的基礎(chǔ)疾病情況和新冠感染情況），結(jié)果是：春節(jié)前，老太太（潘媽）去了另一個世界。而住在附近她的一子一女，一再叮囑從老家來參加告別儀式的親戚們，將此消息緊緊瞞著仍在住院治療的潘叔。正月已經(jīng)過去，老頭子（潘叔）仍在住院。我不知道他痊愈回家的路程還有多長。（注：老兩口中男的姓潘，他們的老家都在湖北孝感，八十二周歲左右，我與他們碰面打招呼時，叫他們?yōu)榕耸搴团藡?，他們平日身體精神狀態(tài)還行，生活能夠自理，說話中氣很足，上下樓腿腳利索，常常下到一樓室外加入談天說地的隊伍，偶爾還玩玩雙升撲克牌，悠閑中不乏樂趣，去年12月份初我碰見過他們，他們當(dāng)時狀態(tài)不錯。）剛剛過去的2023年新春佳節(jié)，天佑中華一派祥和。轉(zhuǎn)眼間，春天在護(hù)佑著萬物復(fù)蘇。現(xiàn)在進(jìn)超市，乘公交仍然要求戴口罩，提醒著新冠病毒的威脅還在；我身體上經(jīng)歷了新冠首輪風(fēng)暴后，出現(xiàn)了容易疲勞、流汗、皮疹瘙癢等等后遺癥（注：癥狀繼續(xù)在減輕），我害怕再次感染，也害怕加重后遺癥。兩個多月過去了。在我看來，虛弱的不僅僅是我的身體軀體，還有我的大腦思維。也許有人認(rèn)為是我想多了，但是身體上實(shí)實(shí)在在的感受，還有真真切切的所聞所見，我怎能自我欺騙、自我安慰？首先，我不知道下一輪疫情爆發(fā)的時間及后果會不會再次“嘲諷”專家們的預(yù)測？（注：我個人一直尊重崇敬專家）同樣，我也不知道疫情沖擊波還有幾輪？當(dāng)我與病毒再次相逢時，究竟是毫無感覺，還是像微風(fēng)拂過，更或似暴雨滂沱？這些都不由我來選擇。第二，我一個沒有醫(yī)學(xué)背景的小老百姓，完全降低了對前期及后續(xù)新冠疫苗作用的預(yù)期。第三，國家對疫情防控的重心已經(jīng)轉(zhuǎn)到“保健康、防重癥”，但對于個體而言，該做哪些或不做哪些，我不是很清楚。面對著上述那么多的不確定性，我有時想學(xué)鴕鳥，將頭深深地埋進(jìn)沙子里。也許是因?yàn)楹ε拢ぐl(fā)了我的敬畏之心，感恩國家（還有每一個你我）過去三年抗擊疫情的投入與付出；也正是因?yàn)楦腥拘鹿诓《緦ξ以斐傻纳硇膫捌湄?fù)面影響，讓我不得不直面自己和家人的健康與醫(yī)療，對如何承擔(dān)家庭醫(yī)療責(zé)任人的角色，有了些許思考：個人自保，固基礎(chǔ)。我清楚，一個無力自保的人，根本就不可能保護(hù)其他人，包括自己親人的健康。我相信，我的隨訪醫(yī)生保命的本領(lǐng)比我強(qiáng)得多，從遵醫(yī)囑的角度去做，我的健康就有保障。例如：現(xiàn)階段的我，還是要注重休息，每天規(guī)范服用乙肝抗病毒藥物，按時復(fù)診隨訪，體重控制不松懈；另外正在按醫(yī)囑持續(xù)服用輔酶Q10，幫助消除新冠后遺癥等等。我自保的“醫(yī)靠”在我固定隨訪醫(yī)生的醫(yī)院門診室里，也在同一個醫(yī)生開啟的好大夫在線等等網(wǎng)絡(luò)平臺上。最近按醫(yī)囑，我填寫完成《2023年1月方清醫(yī)生主動隨訪病友問卷調(diào)查表/新冠感染情況統(tǒng)計表》。查缺補(bǔ)漏，要保全。從醫(yī)療的角度來講，定期身體體檢和隨訪復(fù)查，是對健康查缺補(bǔ)漏的有效方式，家庭醫(yī)療責(zé)任人的責(zé)任之一，就是要花時間花精力，幫助筑牢家庭中每個人的健康長城。首先，要清楚家人中，患有基礎(chǔ)性疾病是哪幾個？隨訪醫(yī)生要求的用藥是哪些？家里的藥物是否充足？哪種藥醫(yī)院庫存吃緊可能斷貨？隨訪醫(yī)生坐診有無變化？其次，提醒并幫助患有基礎(chǔ)性疾病的家人，遵醫(yī)囑做好按時服藥和按時復(fù)診，把他們健康狀態(tài)置于?？漆t(yī)生保護(hù)之下。例如，我的母親患有高血壓、冠心病、青光眼等疾病，我需要密切關(guān)注。是的，雖然我是這么寫了，但難以真正做到位。因?yàn)?，即便醫(yī)生明確要求復(fù)診的時間，就算家庭醫(yī)療責(zé)任人也做好陪同就診的準(zhǔn)備，患有基礎(chǔ)性疾病的家人有時不那么“聽話”（注：以前我作為患者角色時，也有不聽話的時候，在此不分析“不聽話”的原因），這時，家庭醫(yī)療責(zé)任人要克制情緒，一番好說歹說，歸根到底都要聽醫(yī)生的話，與醫(yī)生見了面才算盡責(zé)。尤其不可忽視，基礎(chǔ)性疾病在歲月的增長及醫(yī)療環(huán)境的變化中，對患者“應(yīng)知應(yīng)會”的能力要求跟著水漲船高，“久病成良醫(yī)”，非也。我個人體會是，家庭醫(yī)療責(zé)任人對于家中患有基礎(chǔ)性疾病的親人，隔一段時間最好能陪同就診，要與時俱進(jìn)，對防護(hù)分寸拿捏準(zhǔn)確，幫助家人查缺補(bǔ)漏更為有效。總之，對待已知的健康風(fēng)險，不犯低級失誤，不留或少留遺憾，每個小家庭健康地過日子，追求“父母俱在，兄弟無故”長久之樂趣。不可回避的是，到了一定年齡的人群，身體上主動的、被動的查缺補(bǔ)漏少不了。當(dāng)患者和家屬重視使用查缺補(bǔ)漏的醫(yī)療手段時，一般情況下不會出現(xiàn)大礙，患者可以獲得帶病生存質(zhì)量穩(wěn)定的生活。若一旦輕視馬虎，身體大廈可能搖搖晃晃，如果此時再迭加感染新冠病毒的發(fā)威進(jìn)攻，生命的危險級別快速升級。突發(fā)事件，走對路。家中的親人沒有發(fā)生住院事件，最好不過了。實(shí)際上，突發(fā)住院事件難以避免。假如在下一波疫情中，居家新冠防控沒有抵擋住感染發(fā)病，一旦病情超過典型病程表現(xiàn)傾向，及時送有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受積極治療，這是家庭醫(yī)療責(zé)任人必須考慮的。選哪個醫(yī)院，進(jìn)哪個科室，定哪個醫(yī)生主管，要頭腦清醒睜大眼睛，迅速做出決斷，只有大門、中門、小門都走對了，才有可能出現(xiàn)“首戰(zhàn)必勝”的好兆頭。醫(yī)療選擇要遵循“安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和便利性”的原則，真正做到做好非常不容易，尤其是在可及的醫(yī)療資源較差，而優(yōu)良醫(yī)療資源求不到時，如何擠進(jìn)一條求生之道，考驗(yàn)太大，怎樣尋求幫助，充分利用好醫(yī)療資源，我在此難以言說。醫(yī)院那頭弄妥了，家庭醫(yī)療責(zé)任人作為唯一的代言人與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，醫(yī)患雙方各司其職，密切配合。家里這頭事情也不少，誰來陪護(hù)幫助病人治療，誰去操心一日三餐營養(yǎng)搭配等等?？傊彝メt(yī)療責(zé)任人要心中有數(shù)，合理安排?！凹覂?nèi)無小事”，家庭醫(yī)療責(zé)任人是家中的主心骨和穩(wěn)定器，還要要統(tǒng)籌資源調(diào)度，努力贏得醫(yī)療質(zhì)量生命健康的保衛(wèi)戰(zhàn)！醫(yī)療預(yù)后，求平衡?；颊撸覍伲┟看尉歪t(yī)的訴求，醫(yī)生們不可能完全實(shí)現(xiàn)，怎樣在動態(tài)平衡中邁過一道道坎，達(dá)成心愿？第一，承認(rèn)醫(yī)療上已知與未知中永遠(yuǎn)存在，用好“防治”之間平衡。在醫(yī)療診治中，醫(yī)生對不同個體的癥狀，在“正向求證”與“逆向排除”思維穿插中求得診斷，醫(yī)生既能準(zhǔn)確地告訴患者，你的病癥在哪里以及怎么治等等，還有可能告訴患者的癥狀（指標(biāo)）只需定期檢查觀察即可，這兩種診斷結(jié)果的醫(yī)囑都有價值，不可重治療輕隨訪，從某種角度來講，我們的生命旅程就是防與治過程。第二，接受醫(yī)療結(jié)果的不完美，兼顧“身心”平衡。同一個人的疾病在不同階段，治療方案也得動態(tài)調(diào)整。例如：我母親的高血壓，現(xiàn)在按醫(yī)囑吃藥血壓只能控制在55-140之間，因?yàn)閴翰钐?，沒有更好的平衡適合她。再就是，她80歲以來，常常鄭重其事地告訴我們子女，如果哪天她的身體出了大毛病，她不接受搶救，不接受手術(shù)，也不接受ICU活命，這也算作她對夕陽西下的預(yù)期，歸于安寧的向往。家庭醫(yī)療責(zé)任人在了解醫(yī)療預(yù)后，簽字確認(rèn)之時，不能不考慮她的訴求與愿望。第三，防疫應(yīng)急準(zhǔn)備，在經(jīng)濟(jì)性與適用性中尋求平衡。在去年底第一輪的新冠風(fēng)暴中，我和我的家人沒有見過更沒有用過新冠抗病毒藥物。為應(yīng)對下一輪可能發(fā)生的新冠風(fēng)暴，2023年春節(jié)前，我儲備了一點(diǎn)新冠抗病毒藥物。我牢記：第一時間啟動新冠抗病毒藥物居家治療的逐條要求；使用前，務(wù)必向醫(yī)生匯報，且獲得許可；一句話，這是應(yīng)急藥物，如果需要用，一定兼顧快速性和準(zhǔn)確性；進(jìn)一步來說，對于我手中新冠抗病毒藥物的價值，我盼望最好結(jié)果是，沒有發(fā)生新冠疫情，或發(fā)生新冠疫情時我和家人沒有感染，那么，就可以不使用新冠抗病毒藥物治療。即便如此，我毫不后悔這樣的防疫應(yīng)急準(zhǔn)備，因?yàn)橛辛怂?，我每天生活更為踏?shí)和安寧，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過身體層面的良好預(yù)后，在此，特別感謝朋友們的大力幫助。在首輪新冠疫情遭遇戰(zhàn)中，我和我的家人們都只是在家用了一點(diǎn)緩解癥狀的藥，沒有去求醫(yī)，沒有發(fā)生重癥住院事件，從概率的角度來講，算作幸運(yùn)之神的眷顧。我沒有承擔(dān)家庭醫(yī)療責(zé)任人的角色，也沒有從生活上照顧家人，很是慚愧。我特別感謝我的隨訪醫(yī)生-方清醫(yī)生，他給予的三次講座（注：講座時間：2022年12月16日、12月28日和2023年1月18日），幫助我度過那段最黑暗的寒冷日子。算起來，我參加方清醫(yī)生的健康隨訪已滿10年，我相信他受過的教育，經(jīng)歷過的職業(yè)背景，留下的遺憾，甚至犯過的錯誤，還有他以家庭醫(yī)生身份的視角，指導(dǎo)隨訪病友如何看護(hù)好自己和家人健康的原則建議，都可以成為他當(dāng)下醫(yī)囑價值的支撐點(diǎn)?！皢柷堑们迦缭S？為有源頭活水來”。現(xiàn)在，我和家人注意避免受自媒體或者非專業(yè)媒體報道消息迷惑，不將自己的情緒和時間耗費(fèi)在網(wǎng)絡(luò)的熱鬧或恐懼中。我敬畏生命，敬畏醫(yī)療的不確定性，敬畏醫(yī)囑的價值，由此而敬畏家庭醫(yī)療責(zé)任人之責(zé)任！我希望化這份責(zé)任的壓力為動力，勇敢智慧地一次次去面對、解決和放下。靜聽苦難冰消，閑看春天花開。以此問候祝福每一位同行的方友們！PMP030于2023年2月23日2023年02月24日350
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林翊君主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒科 諾如病毒?是一種腸道病毒，能引起腸道感染導(dǎo)致嘔吐和腹瀉，每年10月到次年3月是諾如病毒感染的高峰季，故又稱冬季嘔吐病。諾如病毒可在環(huán)境中長期存活，患者的糞便、嘔吐物、污染的水和食物是潛在傳染源，大多數(shù)爆發(fā)疫情發(fā)生在半封閉環(huán)境中，例如幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院、工廠等。諾如病毒主要通過糞口途徑傳播，也可以通過呼吸道飛沫、人與人密切接觸傳播。諾如病毒感染潛伏期短，12-48小時，起病急，主要癥狀是：嘔吐：發(fā)病第1天嘔吐頻繁，第2日可緩解或消失，持續(xù)時間短腹瀉：多為稀水便，大部分5天內(nèi)可緩解發(fā)熱：為多37.5℃—38.5℃，發(fā)熱一般不超過3天腹痛：多于3歲以上，持續(xù)1-2天病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂?、肝功能損害、心肌損害、驚厥、病毒性腦病，劇烈嘔吐可引起胃黏膜撕裂出現(xiàn)上消化道出血?。做好個人防護(hù)，不要長時間呆在人群密集處，帶口罩，勤洗手。用肥皂或洗手液、流動水洗手20秒以上，尤其是在外出回家后、如廁后和進(jìn)餐前。02注意飲食、飲水衛(wèi)生，諾如病毒常見于貝類、果蔬等食物，不吃生冷食物，水果食用前洗凈去皮。03做好環(huán)境消毒，加強(qiáng)開窗通風(fēng)，被病毒污染?的地面、桌椅、門把可用含氯消毒劑消毒，衣服、被單、餐具可先煮沸15-20min后再清洗。諾如病毒感染的學(xué)生應(yīng)主動隔離，隔離期間應(yīng)用獨(dú)立的餐具和生活用品，癥狀消失72消失后才可以復(fù)學(xué)。照顧者應(yīng)做好手衛(wèi)生。諾如病毒屬于病毒，不是細(xì)菌，不需要用抗生素，也沒有特效抗病毒藥物。一旦感染注意少食多餐，預(yù)防脫水，及時就醫(yī)。嘔吐頻繁時可先讓胃腸休息1-2小時，少吃多餐，不要吃易腹脹食物，如牛奶、豆?jié){等，避免高油高脂和辛辣食物，同時注意補(bǔ)液，少量多次喝口服補(bǔ)液鹽，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。注意觀察患兒精神、面色、體溫、尿量。一般對癥處理后均能迅速緩解，預(yù)后良好。2023年02月24日123
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 近期，多地疾控發(fā)文：諾如病毒引起的急性感染性腹瀉進(jìn)入發(fā)病高峰期，提醒大家做好防護(hù)。諾如病毒是引起小兒急性胃腸炎最常見的病原體之一，它可以感染任何年齡段的人群，具體傳染性強(qiáng)、傳播途徑多樣、病原體易變異的特點(diǎn)，而且能夠在宿主體外時間穩(wěn)定存活、引起感染只需要很低的病毒載量、感染后缺乏長期免疫，是人群急性胃腸炎散發(fā)發(fā)病和暴發(fā)疫情的主要病原體。今天藥藥詳細(xì)介紹5個臨床診療的關(guān)鍵問題。1、諾如病毒的傳播模式有哪些？諾如病毒傳染模式一般分為三類（1）人傳染人模式：可以通過糞-口途徑吸入或攝入混有病毒顆粒的氣溶膠、間接暴露于污染物或接觸其表面，是大部分諾如病毒暴發(fā)流行的主要傳播途徑；（2）食源性傳播：以受污染的食物為病毒載體，從而導(dǎo)致人群感染；（3）水源性傳播：以水為病毒載體，若水源被污染，容易造成暴發(fā)流行。2、諾如病毒感染的臨床特征有哪些？（1）諾如病毒感染潛伏期一般24～48h，最短12h，最長可達(dá)72h。（2）感染者多突然發(fā)病，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、肌肉痛和非血性腹瀉。兒童患者嘔吐較為普遍，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血，糞檢白細(xì)胞陰性，未見RBC，原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于繼發(fā)感染者。（3）有些感染者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀，一般臨床常稱它為「冬季嘔吐病」，頭痛、輕度發(fā)熱、寒戰(zhàn)也是常見正常，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水癥狀。（4）自限性疾病，病后無后遺癥。（5）同型病毒抗體保護(hù)可維持8周至6個月，可反復(fù)感染.3、諾如病毒感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？（1）疑似病例排便≥3次/日，伴有性狀改變（呈稀便、水樣便等）；排便＜3次/日，但伴有大便性狀改變和嘔吐癥狀（小兒以嘔吐為主要表現(xiàn)）；以嘔吐（≥2次/日）為主要癥狀。（2）臨床診斷病例疑似病例符合以下任1者即為臨床診斷病例潛伏期12～48h；便常規(guī)可見鏡檢WBC＜15，且未見RBC；排除常見致病菌、寄生蟲及其他病原感染。（3）實(shí)驗(yàn)室確診病例疑似病例/臨床診斷病例的糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本諾如病毒核酸檢測陽性或抗原檢測陽性者。需要注意諾如病毒性胃腸炎與細(xì)菌性、真菌性和原蟲性腹瀉鑒別；與其他病毒性胃腸炎的鑒別。常見的病毒性胃腸炎中，輪狀病毒、腺病毒和星狀病毒性胃腸炎主要見于嬰幼兒，病程較長，多為1周左右4、諾如病毒與輪狀病毒的腹瀉臨床特點(diǎn)？5、諾如病毒的治療要點(diǎn)有哪些？（1）目前尚無針對諾如病毒感染的特效抗病毒藥物，僅以對癥和支持治療為主；（2）脫水是諾如病毒胃腸炎的主要死因，故對于嚴(yán)重病例，尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時輸液或口服補(bǔ)液，以糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。①防止脫水是關(guān)鍵，輕癥患兒可口服WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽注：用量（mL）=（50～75）mL×?體重（kg），4h內(nèi)服完。②以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。撼掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉：10～20mL/kg/h；口服補(bǔ)鹽液服用量不足；頻繁、嚴(yán)重嘔吐,如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案（4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨福Ｗⅲ褐挥性诓恢阑純后w重時，才用年齡進(jìn)行估計ORS液的用量。③患兒自腹瀉開始就應(yīng)口服足夠的液體以預(yù)防脫水，可給予ORSIII或米湯加鹽溶液?（每500mL加細(xì)鹽1.75g[約為1/2啤酒瓶蓋]）。每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體（見表1）（3）原則上首選口服給藥，下列情況推薦靜脈給藥?①無法口服用藥（嘔吐、昏迷等）；②免疫功能低下者出現(xiàn)發(fā)熱；③膿毒癥、已證實(shí)或疑似菌血癥；④新生兒和＜3個月嬰兒伴發(fā)熱；（4）黏膜保護(hù)劑：蒙脫石散有助于縮短急性水樣便患兒的病程，減少腹瀉次數(shù)和量。用法和用量：＜1歲，1g/次，1～2g/次，2歲以上2～3g/次，餐前口服，每日3次口服。（5）補(bǔ)鋅治療：在鋅缺乏高發(fā)地區(qū)和營養(yǎng)不良患兒中，補(bǔ)鋅治療可縮短6月?～5歲患兒的腹瀉時間，＜6個月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，＞6個月患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg，療程10～14d；20mg元素鋅相當(dāng)于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸鋅140mg。（6）止吐藥：歐洲指南[5]認(rèn)為昂丹司瓊可能對伴有嘔吐的年幼急性胃腸炎患兒有效，但使用前需明確其安全性，其他指南、共識均不推薦使用止吐藥。龔鴻主任醫(yī)師，微信關(guān)注“云南大學(xué)附屬醫(yī)院”或者“滇醫(yī)通”每周一、二、五早上專家門診，限20個號2023年02月22日787
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唐銘鈺主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 那么如果是三歲半男孩EB病毒感染，那么就是我們常說的EB病毒感染的話，應(yīng)該是傳染性單核細(xì)胞增多癥，那么在前陣子的時候也比較多一點(diǎn)，然后現(xiàn)在好像發(fā)病率減少了，那么其實(shí)這個的另外一個國外說它就是一個親吻病，就是說經(jīng)常這是一個直接接觸的，那么嗯，這個的話，如果是EB病毒感染的話，哦，就是它首先EB病毒感染以后呢，小孩可能會出現(xiàn)發(fā)燒，還有就是淋巴結(jié)腫大，呃，肝脾大，還有有可能會出現(xiàn)一個全身的一個嗯皮疹這種情況，那么出現(xiàn)這些癥狀，然后他的EB病毒的一個DNA是比較高的話，那個這個我們是需要治療的。 那么如果他的DNA偏高，但是不是很高，因?yàn)樗怯惺娜畏揭陨下?，但是呢，小孩沒有任何其他的一些感染癥狀的話呢，那么我們可以是不治藥的，那么我們需要知道的是，就是如果你感染過。 EB病毒以后呢，它的呢，就是存在在我們體內(nèi)的，就是它和人就是一個共存的一個狀態(tài)，那么就是如果就是比如說這個，比如說小孩他以后得了其他一些比較重的感染啊流感以后呢，誒，他可能抑郁病毒會再次的一個出現(xiàn)，再次感染，這個是我們需要注意的，所以呢，就是說治療方面，因?yàn)椴《局委煹脑捘?，我們主要是抗病毒，就是阿昔洛韋。 治療，或2023年02月22日77
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梁常艷副主任醫(yī)師 中山三院 婦科 好嘞，那這位患友的話問就是啊醫(yī)生你好，HPV52感染需要怎么治療哈，哎，這個跟我們上一期的直播是關(guān)于這個感染HPV啊，應(yīng)該怎么辦哈，不知道這位朋友上期有沒有聽我們的這個直播哈，那這個HPV的話呢，我跟大家再再普及一下，它是中文名叫做人乳頭病毒哈，那它是宮宮頸病變相關(guān)的啊一種啊這個病那它分為高危型和低危型，那高危型的話呢，是因?yàn)樗鷮m頸癌的發(fā)生有關(guān)系，所以我們把它歸到高危這一危型，那如果是跟濕疣那些低危的良性的疾病有關(guān)系的，我們就歸到低危型哈，那這個52的話呢，也是高危型的一種哈，我們最常見的這個，最熟悉的這個啊，高危型是十六十八，那還有其他啊，你去你去這個做體檢的時候，他會有最常見的，經(jīng)常是測其他12種高危啊那些的哈，那其中就包含了這個52，好，那實(shí)際上52的話在。 我們中國人群當(dāng)中也是非常常見哈，啊，包括在宮頸的癌前病變和宮頸癌里面，這個52型啊也是啊，排在這個十六十八后的第三位啊，比較常見的一個型別好，那么呃，所以如果感染HPV的話呢，啊，要先去做陰道鏡評估一下啊，宮頸有沒有問題啊，有沒有醫(yī)醫(yī)生如果說發(fā)現(xiàn)在陰道鏡下發(fā)現(xiàn)這個宮頸有問題的話呢，會給你做一個活檢好，然后送去做病理好，2023年02月21日69
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