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張偉京主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 淋巴腫瘤科 還有一個問題啊，這是什么？還有好幾個剛才說怎么玩啊，這個EB病毒感染伴有淋巴結(jié)腫大。 然后活檢提示淋巴結(jié)反應(yīng)增生，五個月不消，目前不適，不適怎么辦？目前有不舒服哈。 嗯，EB病毒感染的話呢。 現(xiàn)在還真是好辦法不多啊，這個EB病毒啊，我不知道你是，你怎么就是知道是EB病毒，是不是那個病理報的啊，另外你再查一下血里邊那1B病毒啊，是不是那個陽性啊。 這個。 呃，目前的話呢，因為EB病毒呢，你你要光查那個抗體還還不行，抗體呢，不能說明就是說啊，就只能說明你感染過啊，如果要是那個。 你查一下那個EB病毒的那個低度啊，就在血里邊低度是不是高啊，這個對于啊，你這個還是很有幫助啊，所以你你你你再去查一查啊。 嗯。 嗯，高，如果要是比如說他老是不消的話呢。 啊，這個反應(yīng)增生，這個如果是EB病毒存在，你說讓他消消退啊，這不太容易啊，你可以用點免免疫增強的一些藥物，可以試試看啊，比如說用打那個像像日達仙啊，這一類的啊，就是胸腺胸腺肽。 啊，這一類的那個藥物可以試試看，看看有沒有點好處啊。 這個。 但是的話呢，我們現(xiàn)在還沒有一個針對EB病毒的很好的藥物啊，這個2022年11月16日103
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 念珠菌屬是人體內(nèi)最大的真菌正常菌群，呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官中廣泛存在，這些部位的標本很容易檢出念珠菌，臨床上往往單純將痰液、尿液、糞便等臨床標本中培養(yǎng)到念珠菌屬作為診斷念珠菌病的依據(jù)，導(dǎo)致抗真菌藥的過度應(yīng)用。一、肺念珠菌病，須知6件事1、從呼吸道分泌物中分離出念珠菌幾乎是無臨床意義的。2、臨床診斷肺念珠菌病需要：危險因素（比如免疫力低下）+臨床特征+微生物學依據(jù)，這三大法寶。我說的是臨床診斷，不是確診，確診需要更高級的法寶，比如病理。單獨一個痰培養(yǎng)或者支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，說明不了問題。3、目前西方的很多學者都認為，肺念珠菌病很少見，美國則認為很罕見。肺真菌病中，曲霉才是頭號恐怖分子。4、痰培養(yǎng)到念珠菌，首先看看痰標本合格嗎？合格痰：顯微鏡下，鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，白細胞＞25個/低倍視野。不合格，棄如敝履，鄙視它！5、假如痰標本合格，那么，繼續(xù)做痰培養(yǎng)，合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分離到同一種念珠菌，且鏡檢同時見到多量假菌絲和孢子，才有點意義。再結(jié)合臨床分析，有木有危險因素？胸部CT有什么特點？這樣才能診斷念珠菌病。并且提醒自己，原發(fā)性肺念珠菌病很少見，血液系統(tǒng)感染播散到肺相對多一些，但是很明顯，血液感染需要血標本培養(yǎng)到念珠菌才有價值（沒有污染的血標本）。6、一句話，千萬要知道，肺念珠菌病很少見。要是你隔三差五的就診斷個肺念珠菌病，當當當，肯定是過度診斷。我個人的經(jīng)驗，在臨床上，很多很多患者痰培養(yǎng)到念珠菌，不理ta，繼續(xù)抗細菌，患者一樣好好的。病理確診的肺念珠菌病很少見，非常少見，那就來說說如何臨床診斷。二、臨床診斷有3寶三大法寶：危險因素+臨床特征+微生物學。⒈危險因素：各種原因引起的免疫力低下，大手術(shù)、長期住ICU或機械通氣、全胃腸外營養(yǎng)、體內(nèi)留置導(dǎo)管和長期使用廣譜抗生素等等。⒉臨床特征：無特異性（CT見下文）。⒊微生物學：合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分離到同一種念珠菌，且鏡檢同時見到多量假菌絲和孢子。表1假如符合臨床診斷，也要知道，肺念珠菌病很少見，其他治療無效，再考慮。或者尋找更高級的依據(jù)：無菌術(shù)下取得的肺組織、胸腔積液或血液標本培養(yǎng)有念珠菌生長，或者病理發(fā)現(xiàn)念珠菌。肺念珠菌病一般沒有曲霉病嚴重，一般表現(xiàn)為斑片、實變影，肺尖部病變少見，胸腔積液相對少見，可伴有肺門淋巴結(jié)增大。繼發(fā)性念珠菌肺炎（比如血液感染播散到肺部）胸部X線檢查可能會無異常發(fā)現(xiàn)。肺念珠菌病空洞少見，與曲霉相比，肺念珠菌病實變影較多見，而肺曲霉病的空洞更多見。下面是1例病理確診的，CT無特異。圖1下面是另外1例，臨床診斷，單獨氟康唑治療好轉(zhuǎn)，CT示多發(fā)空洞，肺念珠菌病空洞少見，算是一例不太典型的CT。圖2三、權(quán)威文獻如何評價肺念珠菌?、薄睹绹赡耆思拔Ｖ鼗颊叻尾空婢腥局委熤改希?011）》：念珠菌侵犯肺實質(zhì)引起的念珠菌肺炎罕見。從呼吸道分泌物中分離出念珠菌是無臨床意義的。⒉《中國念珠菌病診斷與治療專家共識（2011）》：念珠菌肺炎和肺膿腫均甚少見。痰或者支氣管分泌物檢測到念珠菌多為定植菌，不能以此診斷為肺念珠菌病。以“病理確診+肺念珠菌病”搜索國內(nèi)文獻，寥寥無幾。①協(xié)和醫(yī)院報道：38例確診的肺部真菌感染，肺曲霉菌感染占首位（15例，39.5%），其次為肺隱球菌感染（13例，34.2%），第三為毛霉菌和其他類型絲狀真菌，而真正念珠菌肺炎少見，只有2小例。②國內(nèi)有學者寫過肺念珠菌病的論文，研究目的居然是：研究紐約MountSinai醫(yī)學中心151例尸檢材料的肺部病變。牛！研究資料居然是美國的。③結(jié)果：134例尸檢有肺部病變，肺念珠菌病9例，占6.7%。國外確診的也不多。①《Pulmonarycandidiasisinpatientswithcancer:anautopsystudy》（《癌癥患者的肺念珠菌?。阂豁検瑱z研究》），這篇文獻的引用頻率90次，美國德克薩斯州大學的報道，是肺念珠菌病的重量級文獻。②研究歷時5年，做過尸體解剖的676例癌癥患者納入研究，254例患者（38%）病理證實有肺炎。在254例肺炎中，36例（14%）病理證實為肺念珠菌病。痰培養(yǎng)到念珠菌，特異度才60%，支氣管肺泡灌洗液的特異度也才57%，一句話特異性不好。③另外一篇高級文獻，1077份支氣管肺泡灌洗液，85（8%）份培養(yǎng)到念珠菌，64例患者被診斷可疑念珠菌肺炎，只有2例（3%）因為念珠菌肺炎抗真菌，有5%是因為其他部位真菌感染抗真菌，92%的患者培養(yǎng)到的念珠菌最終都考慮污染或者定植。④印度有學者報道，文章標題：《PulmonaryCandidiasis:ARareDiagnosisonAutopsy-A5YearStudyinaTertiaryCareHospital》（《肺念珠菌?。阂豁椇币姷氖瑱z診斷—在一家三級醫(yī)院進行的5年研究》），結(jié)果：143例尸檢，只有2例（1.3%）肺念珠菌病。國外的研究，那些很牛的醫(yī)學機構(gòu)，痰標本合格，痰培養(yǎng)到的念珠菌，大多數(shù)都是污染或者定植！我們經(jīng)常痰培養(yǎng)到的念珠菌，價值更小。四、如何取得合格痰自行咳痰采集法：盡可能晨痰，用冷開水漱口，深吸氣，然后用力咳出呼吸道深部痰液，標本量不少于1ml，避免將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中，室溫下2小時內(nèi)送檢（越快越好），盡可能在抗生素使用前采集。肺念珠菌病在中國是不是很少見，目前仍有爭議，可能不少，但是肯定不多。①首先，美國的指南說肺念珠菌病罕見。②其次，國內(nèi)劉又寧大神的研究則顯示，就算是病理確診的肺念珠菌病，也占肺真菌病的14.8%，不多見，但也不少見。但是這個研究國內(nèi)16家水平很高的醫(yī)院參加，歷時10年，病理確診的肺念珠菌病居然只有54例！平均一家醫(yī)院要10年才確診3例左右。③再后，有些醫(yī)生根本不知道這個指南，經(jīng)常診斷肺念珠菌病。很多醫(yī)生知道這個指南，幾乎不診斷肺念珠菌病。肺念珠菌病可能不少，但是肯定不多，自從受美國指南的啟發(fā)，臨床不理會痰培養(yǎng)念珠菌，繼續(xù)抗細菌，患者都好了。④最后，再說說劉又寧等大神的觀點：多項回顧性研究（包括尸檢）以及前瞻性研究，均一致顯示，呼吸道分泌物（包括支氣管肺泡灌洗液）念珠菌培養(yǎng)陽性無確切臨床意義。⑤最后的最后，我說的是肺念珠菌病很少見，但是，念珠菌菌血癥不少見，在美國，念珠菌是引起醫(yī)院血循感染第4位的常見病原菌。別弄混淆了。2022年11月14日376
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 目前日本指南建議12歲以前、國內(nèi)指南建議14歲以前，除非有嚴重胃病，否則不篩查、不根治幽門螺桿菌。原因有以下四點：1、與成人相比，兒童幽門螺桿菌感染者發(fā)生嚴重疾?。òㄏ詽?、萎縮性胃炎和胃癌等）的風險比較低；2、兒童根除Hp更困難，包括抗菌素選擇余地?。▋H推薦阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）。此外兒童對藥物不良反應(yīng)耐受性差，很難進行足療程的治療。3、隨著孩子年齡的增長，免疫力的提高，兒童幽門螺桿菌感染有一定自我清除率。4、兒童Hp根除后再感染率高。但有部分兒童檢測和根除幽門螺桿菌治療的獲益會比較大?！秲和拈T螺桿菌感染診治專家共識》推薦有消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的兒童幽門螺桿菌感染者必須根治。以下情況可以考慮根治：(1)慢性胃炎；(2)有胃癌家族史；(3)不明原因的難治性缺鐵性貧血；(4)計劃長期服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)；(5)監(jiān)護人、年長兒童強烈要求治療者。2022年11月12日1000
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 1、煮沸消毒直接將口腔接觸過的物品放入清水中，開水煮沸15-30分鐘，可以有效殺滅部分細菌，起到消毒作用。常用于餐具、毛巾等不怕潮濕耐高溫的物品。2、消毒柜消毒將餐具放進消毒柜中，消毒時間大等于30分鐘就能夠殺滅大部分細菌，適合大部分耐高溫的餐具器皿。3、洗碗機消毒洗碗機集清洗、消毒為一體，方便快捷。但需要注意的是，必須嚴格按照消毒的時間和溫度進行，這樣才能保證消毒效果。以上幾種消毒方式，比較簡單常用的方法還是煮沸消毒法，大家可以根據(jù)自家的條件，選擇適合自家的消毒方法。在這里和大家強調(diào)一下，下面幾種方法不能殺滅幽門螺桿菌。比如：白酒或酒精擦拭、開水燙碗筷、吃大蒜等等，這幾種方法只是心理安慰而已，沒有任何作用。網(wǎng)上宣傳的除菌牙膏，也只是廠家的一種營銷手段，僅能用于口腔清潔，在幽門螺桿菌的治療過程當中起到輔助的治療作用，單獨應(yīng)用不會有任何的效果。預(yù)防幽門螺桿菌感染，從消毒開始，你做對了嗎？2022年11月12日804
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傅繼弟主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個問題是真菌感染用什么藥最好，伏波嘧啶效果怎么樣？這個真菌感染分好幾種啊，有這個念珠菌，呃，曲霉菌。 呃，毛霉菌，還有這個引球菌，呃，所以用什么藥最好，其實取決于這個真菌對什么藥敏感性好，第一第二敏感的這個藥是否能透過血腦屏障，所以呢，呃，我們一般會根據(jù)它的這個藥名譜來選擇一到兩種能夠透過血腦屏障的藥物，呃，比如說念珠菌的話呢，一般來說可能會，呃，選擇這個，呃，兩性霉素B，呃，聯(lián)合氟康唑治療。 呃，個別的情況下會選擇浮光嘧啶，那么它取，呃，不同的細菌，對有呃。 各自特別敏感的藥物，比如念珠菌對兩性霉素B特別敏感，曲霉菌啊。 對弗利康唑特別的敏感，它有一個首選藥，呃，福波嘧啶我們也會用作為輔助治療，因為佛，因為福波嘧啶也能透過血腦屏障。 顱內(nèi)的真菌感染。 核心的一點還是引流和適當?shù)木懿唤o藥。2022年11月11日71
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