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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產(chǎn)ESBLs（β‐內(nèi)酰胺酶）細(xì)菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應(yīng)用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對(duì)腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內(nèi)酰胺酶，避免β‐內(nèi)酰胺類抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，可明顯提高其抗菌活性、擴(kuò)大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強(qiáng)作用，++：較強(qiáng)作用，+：有作用，-：無作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對(duì)不動(dòng)桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對(duì)有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對(duì)非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類及DDD值：根據(jù)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年），取消了對(duì)哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內(nèi)酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計(jì)算其DDD數(shù)時(shí)，只考慮主要藥物含量，不統(tǒng)計(jì)酶抑制劑的量。2024年09月19日
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 那么這位病友問艱難，梭菌感染4次了，必須做菌群移植嗎？其實(shí)呢，是這樣的，我建議你呢，看看自己用的藥是不是都用過一圈。 已經(jīng)足量了，比如甲硝唑，萬古霉素，呃，利夫西明，以及這個(gè)要用了，這個(gè)像非達(dá)霉素，如果都用了，另外還有一個(gè)就是他影不影響你的生活，有一部分人啊，少量的就會(huì)反復(fù)感染，甚至?xí)瓦@個(gè)菌呢慢性共存。 所以你要考慮一下，如果特別影響你的生活，你實(shí)在不行了，菌群移植呢是最后一種辦法。 這個(gè)呢是在美國，已經(jīng)被美國就是FDA食品藥品管理局批準(zhǔn)的。 那么這位病友問了，就是內(nèi)克叔。2024年09月09日113
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 那么這位病友問，艱難梭菌感染菌群移植后轉(zhuǎn)陰，為什么腹部還是有些不舒服，但是一天比一天強(qiáng)，這個(gè)原因其實(shí)就是艱難縮菌以后導(dǎo)致的胃腸道，它這個(gè)感染以后啊，導(dǎo)致胃腸道的平衡破壞，破壞了以后。 呃，菌群平衡破壞了以后，他要在建立平衡他需要時(shí)間的，甚至有些人啊，最后可能只能和這種功能紊亂叫。 和平相處不一定能達(dá)到完全的這種正常，這是為什么呢？它只能達(dá)到一個(gè)低度的平衡，是可能有的，有相當(dāng)一部分患者達(dá)不到那種高級(jí)的平衡。 啊，是這樣子的。 那么老人老是胃脹、打嗝、吃飯難受。去年10月。2024年09月09日20
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陳建兵副主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 嗜麥芽窄食單胞菌的特點(diǎn)：嗜麥芽窄食單胞菌是一種需氧的非發(fā)酵型革蘭氏陰性桿菌，是醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌素天然耐藥（固有耐藥）；嗜麥芽窄食單胞菌是多重耐藥菌，對(duì)青霉素、頭孢菌素（頭孢他定除外）、氨基糖甙類基本耐藥；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥率最低；嗜麥芽窄食單胞菌可能敏感的抗菌素如下：頭孢他定、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、氯霉素、替卡西林/克拉維酸、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑等。2024年08月14日237
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 感染性標(biāo)志物包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白（SAA）、肝素結(jié)合蛋白（HBP）、前蛋白酶（P-SEP）等。這些標(biāo)志物的出現(xiàn)大大提高了感染性疾病的診斷與治療。那么，如何更好地運(yùn)用它們呢？熟知每一個(gè)項(xiàng)目的來源、去路、生理作用與病理意義便顯得尤為重要，也是將項(xiàng)目得到最佳應(yīng)用的關(guān)鍵。本文將介紹CRP的相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容僅供參考。1.?C反應(yīng)蛋白（CRP）概述1.1C反應(yīng)蛋白的特性：C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，主要由肝細(xì)胞中白細(xì)胞介素6（IL-6）誘導(dǎo)生成，在健康人血清中CRP濃度很低，一般<5mg/L，在炎癥開始后，體內(nèi)CRP合成在4-6小時(shí)內(nèi)迅速增加，24-48小時(shí)達(dá)高峰，經(jīng)合理治療后，3-7天迅速降至正常，且此變化不受放療、化療、皮質(zhì)激素治療的影響。1.2C反應(yīng)蛋白的作用：C反應(yīng)蛋白可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。C反應(yīng)蛋白為非特異性炎癥標(biāo)志物，具體情況還需要結(jié)合個(gè)體的病史、癥狀、其他檢查結(jié)果等來綜合判斷。1.3C反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用：①應(yīng)用于急慢性炎癥性疾病，評(píng)估疾病活動(dòng)性：如感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤等患者體內(nèi)，CRP水平往往表現(xiàn)為非特異性升高，且其升高水平與炎癥發(fā)展程度呈正相關(guān)。CRP為10-50mg/L表示輕度炎癥。CRP升至100mg/L表示較嚴(yán)重的疾病，它的嚴(yán)重程度在必要時(shí)需靜脈注射。CRP>100mg/L表示嚴(yán)重的疾病過程，并且常表示細(xì)菌感染的存在。②鑒別細(xì)菌性感染和病毒性感染：細(xì)菌性感染時(shí)，CRP水平明顯升高，革蘭陰性菌感染，可發(fā)生最高水平的CRP，有時(shí)高達(dá)500mg/L。革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染，通常引起中等程度的反應(yīng)，典型時(shí)CRP在100mg/L左右。CRP＜10mg/L基本可排除細(xì)菌感染。病毒性感染時(shí)，CRP不升高或輕度升高。③應(yīng)用于用藥療程的參考：若感染者血清CRP數(shù)值較用藥前明顯下降，表明當(dāng)前抗感染治療有效，且CRP數(shù)值可為評(píng)估抗感染療程提供參考?？筛鶕?jù)CRP水平變化來決定抗炎藥物的劑量，在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌素治療。④心血管疾病危險(xiǎn)因子：CRP有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、血液凝滯、斑塊形成的作用，且心血管疾病的病理過程包括白細(xì)胞侵入和血管內(nèi)壁炎癥。超敏CRP（hs-CRP）可作為危險(xiǎn)因子用于評(píng)估冠心病和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。hs-CRP升高者發(fā)生急性腦卒中的概率是正常健康人的2倍，發(fā)生心肌梗死的概率是正常者的3倍。在心血管中疼痛開始數(shù)小時(shí)內(nèi)，CRP開始升高，3-4天達(dá)高峰，在CK-MB回到正常后7-10天也降至正常。⑤在組織損傷和手術(shù)創(chuàng)傷中：病毒、細(xì)菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷，在組織損傷的急性期，CRP作為一種非特異性標(biāo)志物顯著升高，術(shù)后病人CRP若在5-7天仍持續(xù)高水平者，提示可能術(shù)后并發(fā)感染或血栓栓塞。⑥在自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）中的應(yīng)用：RA的發(fā)病與巨噬、肥大細(xì)胞活化后誘導(dǎo)IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）以及CRP產(chǎn)生、釋放有關(guān)。RA患者CRP數(shù)值變化趨勢對(duì)評(píng)估其藥物治療反應(yīng)、病情進(jìn)展等具有意義。⑦在惡性腫瘤中的應(yīng)用：惡性腫瘤活動(dòng)期患者CRP會(huì)升高。因此，惡性腫瘤患者常規(guī)隨訪CRP可輔助評(píng)估其病情進(jìn)展與否。⑧評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度：當(dāng)CRP<110mg/L時(shí)發(fā)生壞死性胰腺炎的概率較低。當(dāng)CRP>250mg/L時(shí)，則可提示為廣泛壞死性胰腺炎。⑨監(jiān)測器官移植排異反應(yīng)：器官移植后3天內(nèi)，CRP水平升高，隨后開始下降，若其濃度不降低，則提示存在早期排異反應(yīng)。⑩其他：CRP還能反映人群的健康狀況，超重、肥胖人群、吸煙者CRP水平較普通人群高。2.?超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）概述：2.1超敏C反應(yīng)蛋白特性：超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）檢測是指實(shí)驗(yàn)室采用了超敏感檢測技術(shù)，準(zhǔn)確地檢測極低濃度的C反應(yīng)蛋白，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)。所謂超敏主要是在10mg/L以下低濃度時(shí)的檢測方法敏感性高。2.2超敏C反應(yīng)蛋白的應(yīng)用：①用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估：hs-CRP<1.0mg/L為低危險(xiǎn)度；hs-CRP在1.0-3.0mg/L之間為中危險(xiǎn)度；hs-CRP>3.0mg/L為高危險(xiǎn)度；hs-CRP>10.0mg/L，考慮可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制后重新采集標(biāo)本檢測。②hs-CRP在糖尿病中的應(yīng)用：hs-CRP水平越高2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就越高，hs-CRP≥3mg/L的人群患糖尿病的可能性是hs-CRP<1mg/L人群的3倍左右，hs-CRP水平降低有利于糖尿病患者腎臟功能的預(yù)后。③hs-CRP在新生兒中的應(yīng)用：由于新生兒免疫系統(tǒng)、肝臟發(fā)育不完善，在受到感染或嚴(yán)重感染后，有時(shí)病情發(fā)展很快，而產(chǎn)生的CRP水平很低。而此時(shí)hs-CRP就能測出這種微小變化，在新生兒細(xì)菌感染性疾病診斷中有意義。④還可用于診斷早期骨關(guān)節(jié)?。赫⒖挤秶?5mg/L3.?超敏C反應(yīng)蛋白、普通C反應(yīng)蛋白和全量程C反應(yīng)蛋白的解析3.1三者特性：普通CRP、超敏CRP及全量程CRP?在化學(xué)本質(zhì)上為同一種蛋白即C反應(yīng)蛋白，但在檢測方法、檢測范圍以及臨床意義等方面并不相同。3.2超敏C反應(yīng)蛋白：hs-CRP是非特異性炎癥指標(biāo)，用于評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在患者處于代謝穩(wěn)定且無炎癥、感染或創(chuàng)傷情況下進(jìn)行測定。hs-CRP表達(dá)受年齡、肥胖和吸煙等因素影響需注意甄別。0.1-10mg/L范圍內(nèi)CRP微量快速增高與心血管疾病具有較好的相關(guān)性。3.3普通C反應(yīng)蛋白：普通CRP常為感染或炎癥相關(guān)的標(biāo)志物，其數(shù)值對(duì)臨床評(píng)估感染病原體、患者病情嚴(yán)重程度，鑒別感染或非感染疾病等具有重要價(jià)值。3.4全量程C反應(yīng)蛋白：全量程CRP/全程CRP（WCRP）檢測是繼hs-CRP之后對(duì)CRP檢測的進(jìn)一步優(yōu)化，同時(shí)包含了常規(guī)CRP和hs-CRP的檢測范圍，一次檢測可得到CRP和hsCRP兩個(gè)檢測結(jié)果，增加了CRP的臨床應(yīng)用價(jià)值。3.5檢測方法及原理：①CRP膠乳增強(qiáng)的免疫比濁法基本原理是將一定量的CRP抗體標(biāo)記到一定粒徑大小的膠乳顆粒上制備成膠乳溶液，與待測標(biāo)本混合后，標(biāo)本中的CRP會(huì)和膠乳顆粒上的CRP抗體發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，膠乳顆粒凝集而形成一定的濁度，檢測濁度的變化從而用以判CRP濃度的方法。②常規(guī)CRP檢測是利用小乳膠顆粒+低反應(yīng)性抗體，hs-CRP檢測是采用大乳膠顆粒+高反應(yīng)性抗體。而WCRP則是同時(shí)運(yùn)用兩種不同規(guī)格的乳膠顆粒和不同反應(yīng)性的抗體對(duì)待測標(biāo)本中的CRP進(jìn)行檢測，既能檢測高濃度的CRP（常規(guī)CRP），也能檢測低濃度的CRP（hs-CRP）。2024年07月13日1107
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 靜脈給藥直接進(jìn)入血液循環(huán)、起效迅速。對(duì)于感染性疾病，靜滴抗菌藥物是重要治療手段?？咕幬锇凑账幋?藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）差異，可分為濃度依賴性、時(shí)間依賴性。喹諾酮、氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗菌藥物，其抗菌療效取決于藥物峰濃度（Cmax）與最低抑菌濃度（MIC）的比值，即Cmax/MIC。不同的是，青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌效應(yīng)與藥物濃度超過MIC的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，即%T＞MIC。為優(yōu)化抗菌藥物的給藥方案，喹諾酮、氨基糖苷類通常每天給藥一次；而青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯則需一天多次輸注或適當(dāng)延長靜滴時(shí)間（藥物體外穩(wěn)定時(shí)）。由此可見，抗菌藥物的靜滴時(shí)長是影響患者抗感染療效的因素之一。一、抗菌藥物靜脈給藥方式的誤區(qū)值得注意的是，由于部分患者或臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物靜脈給藥的認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)靜滴抗菌藥物存在以下誤區(qū)：1.靜滴越快、給藥時(shí)間越短，療效更快？靜滴抗菌藥物的速度加快、給藥時(shí)間縮短，藥物快速進(jìn)入血液循環(huán)，在快速提高血藥濃度的同時(shí)，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同樣上升。據(jù)報(bào)道，一位靜滴頭孢拉定抗感染的患者在用藥后30min即出現(xiàn)了血尿、急性腎功損害的表現(xiàn)。2.緩慢靜滴、延長給藥時(shí)間，用藥越安全？快速靜滴抗菌藥物增加了對(duì)患者血管壁的刺激性，可致輸液部位疼痛、靜脈炎等癥狀。為減少靜滴抗菌藥物引發(fā)的用藥不適，部分醫(yī)生傾向開具緩慢靜滴的醫(yī)囑。有趣的是，若緩慢靜滴青霉素或氨芐西林，如果靜滴時(shí)間＞2h，則藥物穩(wěn)定性下降、藥效反而減弱。二、控制靜滴時(shí)間的必要性和意義靜滴時(shí)間直接影響抗菌藥物體外穩(wěn)定性、血藥濃度，進(jìn)而與抗感染療效、靜脈用藥安全等存在關(guān)聯(lián)。一方面，若抗菌藥物靜滴時(shí)間過短，藥物快速進(jìn)入血液循環(huán)而刺激血管壁，導(dǎo)致輸液部位疼痛等不適。另一方面，若抗菌藥物靜滴時(shí)間過長，藥物有效活性成分下降、致敏產(chǎn)物增多，不僅降低臨床抗感染療效，還可誘發(fā)藥物過敏反應(yīng)。三、為提高用藥的安全和有效性，靜滴時(shí)間要適宜青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺藥物的穩(wěn)定性不佳，臨床推薦「現(xiàn)用現(xiàn)配」。若青霉素、頭孢菌素靜滴時(shí)間過長，藥物可發(fā)生水解反應(yīng)、降解產(chǎn)物增加，進(jìn)而降低抗感染效果或誘發(fā)藥物過敏反應(yīng)。為此，通常推薦青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺藥物的靜滴時(shí)間為30~60min。另有研究表明，在30~60min內(nèi)靜滴青霉素、頭孢菌素可迅速提高有效血藥濃度，從而發(fā)揮快速殺菌作用，使患者獲益。靜滴萬古霉素的給藥時(shí)間應(yīng)≥1h，若靜滴時(shí)間過短、滴速過快可誘發(fā)組胺釋放，患者可出現(xiàn)「紅人綜合征」、低血壓等藥品不良反應(yīng)。此外，當(dāng)莫西沙星靜滴時(shí)間偏短、滴速過快時(shí)，可引發(fā)心悸、心動(dòng)過速等癥狀；建議莫西沙星的靜滴時(shí)間≥90min。若氨基糖苷類、林可霉素的靜滴時(shí)間過短，可致患者出現(xiàn)呼吸抑制；建議氨基糖苷類、林可霉素的靜滴時(shí)間≥1h。若阿奇霉素靜滴時(shí)間過短、滴速過快，可致患者輸注部位疼痛、惡心等癥狀。因此，靜滴阿奇霉素不宜過快，要求藥液濃度≤2mg/mL、靜滴時(shí)間≥1h。四、呼吸科需要控制/延長輸注時(shí)間的抗菌藥表1根據(jù)廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《靜脈用藥安全輸注藥護(hù)專家指引》，總結(jié)了呼吸科常用抗菌藥物的靜脈給藥要求（不同生產(chǎn)廠家的藥品要求不同，注意參考藥品說明書））。表1常用抗菌藥物的輸注要求五、重癥、耐藥菌感染患者，可延長β-內(nèi)酰胺藥物的輸注時(shí)間重癥感染者常存在臟器功能損害、低蛋白血癥，經(jīng)靜脈給藥進(jìn)入患者體內(nèi)的抗菌藥物的PK/PD參數(shù)發(fā)生變化，如頭孢菌素的表觀分布容積（Vd）增加。對(duì)于重癥感染者，現(xiàn)推薦頭孢吡肟或頭孢他啶的持續(xù)給藥方案，即30min內(nèi)靜脈給予負(fù)荷劑量2g、之后持續(xù)靜滴6g頭孢吡肟或頭孢他啶，以增強(qiáng)抗感染療效。臨床在治療耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）感染者，若病原菌MIC≤8mg/L，可延長美羅培南靜滴時(shí)間（2~3h）以提高抗感染療效；若病原菌耐藥性增加（MIC＞8mg/L），延長美羅培南靜滴時(shí)間對(duì)增強(qiáng)抗感染療效無益，應(yīng)改用其他抗菌藥物。在重癥、耐藥菌感染病例中延長β-內(nèi)酰胺藥物靜滴時(shí)間對(duì)臨床治療有一定意義，可提高抗感染療效、改善感染者臨床結(jié)局。需要注意的是，現(xiàn)有循證研究支持延長頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南的靜滴時(shí)間以提高抗菌活性。鑒于不同類別的β-內(nèi)酰胺藥物體外穩(wěn)定性存在差異，其他類別的β-內(nèi)酰胺藥物可否沿用上述給藥模式，仍需進(jìn)一步的探索。小結(jié)本文詳細(xì)介紹了抗菌藥物靜滴時(shí)間的差異對(duì)其抗感染療效和用藥安全的影響，過快滴注抗菌藥物可能導(dǎo)致靜脈刺激等不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而過慢滴注則可降低部分抗菌藥物體外穩(wěn)定性、甚至降低臨床療效。延長部分抗菌藥物的滴注時(shí)間，可對(duì)危重癥或耐藥菌感染者的治療發(fā)揮積極作用。為實(shí)施精準(zhǔn)抗感染治療、個(gè)體化用藥的目標(biāo)，臨床應(yīng)熟悉抗菌藥物藥理特點(diǎn)、患者病理生理狀態(tài)，評(píng)估目標(biāo)病原菌，最后為患者確定最佳的抗菌藥物給藥方案。2024年07月04日110
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 感染性疾病指的是機(jī)體在遭遇細(xì)菌、真菌、病毒等病原微生物感染后，引起的一系列生理病理過程。感染可能會(huì)引起炎癥，當(dāng)醫(yī)生懷疑人體存在感染性炎癥時(shí)，一般會(huì)檢查感染性炎癥指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床上應(yīng)用最廣泛的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，各個(gè)醫(yī)院均可檢測。其分布廣泛，存在于血液、胸腔積液、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液中，不能通過胎盤。正常人血清CRP含量<5mg/L。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，是一個(gè)敏感的炎癥指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。正常情況下人體內(nèi)含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高。常于疾病初發(fā)的6-8h開始升高，24-48h達(dá)到高峰，升高幅度與感染或炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。正是由于存在這種相關(guān)性，臨床醫(yī)生在應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染時(shí)，通常會(huì)監(jiān)測CRP的動(dòng)態(tài)變化，相對(duì)其他臨床癥狀而言，CRP能夠及時(shí)發(fā)出警報(bào)和治療效果的判定。臨床意義：1.細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP可呈中等至較高程度升高，革蘭陰性感染可發(fā)生最高水平的CRP，有時(shí)高達(dá)500mg/L；革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染，通常引起中等程度的反應(yīng)，典型的在100mg/L左右。?2.病毒感染時(shí)，CRP測定值多沒有明顯增高（除了一些嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒如腺病毒、皰疹病毒等），通常不超過50mg/L，極少超過100mg/L。3.抗感染治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測CRP水平的變化可輔助判斷療效。CRP下降至正常可作為停藥的指標(biāo)之一。英國胸科協(xié)會(huì)制定的指南推薦[1]，監(jiān)測CRP水平是評(píng)價(jià)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）治療成敗的有用指標(biāo)。CRP≤100mg/L具有與CURB-65和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評(píng)分類似的陰性預(yù)測效果，提示無需有創(chuàng)呼吸支持和（或）應(yīng)用血管活性藥物。因此，CRP水平低的CAP患者在門診治療是比較安全的。4.除了感染性疾病外，CRP在許多非感染性疾?。ㄈ缤鈧?、手術(shù)、心肌梗死、惡性腫瘤，特別是自身免疫性疾?。r(shí)也可顯著升高。血常規(guī)中指標(biāo)和CRP綜合判定患者為細(xì)菌感染或病毒感染2024年06月10日149
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 降鈣素原（PCT）在臨床上被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和治療的參考指標(biāo)，不同種類病原微生物感染時(shí)PCT水平可能有所不同。1、細(xì)菌感染，PCT如何變化？PCT是細(xì)菌感染較為特異性的生物標(biāo)記物，感染后2~6h開始升高，12h達(dá)峰。鑒別細(xì)菌和非細(xì)菌感染的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.72。當(dāng)前已達(dá)成共識(shí)當(dāng)PCT≥0.25μg/L時(shí)，提示細(xì)菌感染可能性高，建議啟動(dòng)抗細(xì)菌治療。需注意的是：研究已證實(shí)脂多糖是PCT產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激因素，G-細(xì)胞壁主要組分就是脂多糖，而G+菌的細(xì)胞壁則為肽聚糖，故認(rèn)為PCT的升高與G-感染更為密切。PCT大于4.49μg/L時(shí)，診斷G-菌感染特異度可達(dá)81.8%，陽性預(yù)測值為75.0%。另外，PCT水平還可評(píng)估抗菌效果、疾病嚴(yán)重程度，其如持續(xù)升高或治療后未下降通常預(yù)示治療效果欠佳，需尋找原因，而治療后下降則是停用抗菌藥物的參考指標(biāo)。2、真菌感染，PCT如何變化？對(duì)疑似真菌感染者，培養(yǎng)結(jié)果尚未明確時(shí)，PCT有著重要的診斷價(jià)值，尤其是長時(shí)間廣譜抗細(xì)菌藥物治療后PCT仍不能下降者需警惕真菌感染可能性。盡管細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致PCT上升，但細(xì)菌感染上升水平顯著低于真菌感染，而單純真菌感染與真菌合并細(xì)菌感染時(shí)PCT水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示PCT與真菌感染具有良好相關(guān)性，不受細(xì)菌感染的影響，但真菌感染者與細(xì)菌感染之間PCT是否存在明確的評(píng)判界值，尚未有統(tǒng)一定論。有研究顯示當(dāng)PCT臨界值分別為0.95ng/mL、1.07ng/mL時(shí)，其鑒別G-與真菌、G+與真菌的檢測效能最優(yōu)，AUC的值分別為0.73、0.64；國外Meta分析顯示，危重侵襲性真菌感染時(shí)PCT一般在1μg/L左右。另外，PCT亦可準(zhǔn)確鑒別細(xì)菌菌血癥和真菌菌血癥，當(dāng)其為0.96ng/mL時(shí)是診斷真菌菌血癥的獨(dú)立預(yù)測因素。需注意的是：1)PCT對(duì)真菌感染的診斷/鑒別診斷需結(jié)合宿主免疫狀況和其他輔助檢查進(jìn)行綜合評(píng)估；2)局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)患者的PCT可不升高；3)已確診的真菌感染者，PCT的變化趨勢同樣可作為治療監(jiān)測的參考指標(biāo)。3、病毒感染，PCT如何變化？目前認(rèn)為機(jī)體發(fā)生病毒感染時(shí)，體內(nèi)會(huì)釋放γ干擾素，促使PCT生成受阻，故病毒感染時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過1~2ng/mL。一項(xiàng)關(guān)于1735名下呼吸道感染者的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn),病毒感染時(shí)PCT濃度中位數(shù)＜0.25μg/L，而典型細(xì)菌感染則明顯升高(≥2.5μg/L)，因此認(rèn)為PCT可有效對(duì)細(xì)菌與病毒感染進(jìn)行鑒別,其ROC曲線下面積為0.73。另一項(xiàng)比較了多種生物標(biāo)記物（包括PCT、IL6、IL8、TNF-a等）對(duì)于細(xì)菌和病毒感染的鑒別能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT診斷細(xì)菌感染的PCT中位數(shù)為1.84μg/L，而病毒感染的PCT中位數(shù)為0.05μg/L。因此認(rèn)為，結(jié)合臨床癥狀采用PCT＜0.25μg/L閾值有助于支持單純病毒所致的感染。4、非典型病原體感染，PCT如何變化？目前認(rèn)為PCT在支原體、衣原體等非典型病原體感染中一般無顯著升高。相較于WBC、CRP、SAA，PCT診斷支原體肺炎的敏感度最高，高達(dá)85.71%，診斷MPP的AUC為0.744。一前瞻性研究顯示，PCT≤0.5ug/L時(shí)鑒別細(xì)菌與非典型病原體的敏感性為81%，陰性預(yù)測值可達(dá)97%（其中肺炎支原體中位數(shù)為0.34μg/L，肺炎衣原體中位數(shù)為0.23μg/L）。瑞士一項(xiàng)回顧性分析研究了軍團(tuán)菌感染的CAP感染者，發(fā)現(xiàn)超過93%患者PCT＞0.1μg/L，超過86%患者＞0.25μg/L，認(rèn)為PCT=0.25μg/L考慮典型細(xì)菌感染的同時(shí)也要考慮軍團(tuán)菌感染。因此認(rèn)為，即使PCT不能作為非典型病原體感染的診斷指標(biāo)，但如0.25μg/L≤PCT≤0.5μg/L，而此時(shí)未采用喹諾酮類、四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物，且治療效果欠佳時(shí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)則提示可能存在非典型病原體感染。5、結(jié)核感染，PCT如何變化？結(jié)核桿菌感染引起的宿主炎癥反應(yīng)（如IL-1，IL-6）可誘導(dǎo)降鈣素原合成分泌，因此，PCT在活動(dòng)性結(jié)核病患者中有可能輕度升高，通常將0.1~0.25μg/L作為診斷臨界值。通過上文已了解到細(xì)菌或真菌性呼吸道感染者PCT水平明顯高于此水平。因此認(rèn)為，以PCT≥0.25μg/L為閾值，有助于排除肺結(jié)核的感染。另外，目前亦有部分研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者胸水中的降鈣素原比非結(jié)核性患者高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6、寄生蟲感染，PCT如何變化？目前已有研究表明PCT水平與提示疾病嚴(yán)重程度的初始寄生蟲密度呈正相關(guān)，因此對(duì)寄生蟲感染者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT以評(píng)估治療效果以及感染的嚴(yán)重程度。??PCT升高，還不能忽略以下原因：需注意的是PCT值升高不代表機(jī)體一定存在感染，非感染因素也可導(dǎo)致PCT升高。常見于以下情況：⑴慢性腎臟疾病可引起PCT清除能力減弱，從而導(dǎo)致PCT水平增高，而透析后PCT則顯著下降；⑵器官移植、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、藥物中毒、肝衰竭、急性冠脈綜合征、心源性休克、急性重型胰腺炎等可引起大量炎性因子釋放入血，此時(shí)PCT可升高；⑶近期有疫苗接種史，PCT亦會(huì)出現(xiàn)偏高，但程度低于嚴(yán)重細(xì)菌感染；⑷某些起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤性疾病，如甲狀腺髓樣癌可引起PCT升高；⑸某些過敏性疾病如支氣管哮喘，自身免疫性疾病如川崎病亦會(huì)出現(xiàn)PCT升高。因此，對(duì)于存在上述臨床干擾因素時(shí)，解讀PCT結(jié)果需要謹(jǐn)慎，動(dòng)態(tài)觀察PCT水平變化比單次PCT值更有價(jià)值。2024年06月07日544
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2024年05月24日37
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