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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 近期經(jīng)常有嗜肺軍團(tuán)菌感染、支原體感染患者來就診，有時是單菌種感染，有時是合并感染，為此氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、四環(huán)素類藥物常常作為治療嗜肺軍團(tuán)菌感染、支原體感染的主要藥物，碰到兒童嗜肺軍團(tuán)菌感染，首選使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。這類藥物，除了本職工作是“抗菌”外，它們還”身兼多職”。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是醫(yī)學(xué)術(shù)語，患者朋友們可能不知道，提起阿奇霉素、羅紅霉素，幾乎人人皆知。阿奇霉素、羅紅霉素、紅霉素、琥乙紅霉素、克拉霉素都是大環(huán)內(nèi)酯類藥物。大環(huán)內(nèi)酯類藥具體有哪些作用呢？一、抗菌這是它的本職，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、百日咳、支原體、衣原體等均有良好的抗菌作用，尤其對肺炎支原體、衣原體及鳥型分枝桿菌病的作用確切，可用于社區(qū)獲得性肺炎、百日咳、鼻竇炎、中耳炎等感染性疾病。常見的藥物如14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素、羅紅霉素、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素等，其用法用量，不在此敘述。二、抗病毒如阿奇霉素具有抗病毒的作用，抑制炎癥因子的釋放，從而達(dá)到減輕氣道炎癥的作用。以嬰兒毛細(xì)支氣管炎為例，該病好發(fā)于2-6月齡嬰兒，為喘息性下呼吸道疾病，病原體以呼吸道合胞病毒、鼻病毒等病毒為主，在疾病感染早期，運用阿奇霉素有降低患兒病情發(fā)展為重癥的風(fēng)險。三、抗炎與免疫調(diào)節(jié)大環(huán)內(nèi)酯類藥物通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性，影響了前炎細(xì)胞因子、趨化因子的產(chǎn)生，并且可阻礙中性粒細(xì)胞的黏附聚集、調(diào)節(jié)其凋亡，干擾肥大細(xì)胞脫顆粒等生理過程，起到抗炎作用及免疫調(diào)節(jié)作用。在兒科哮喘病例的運用中，小劑量的阿奇霉素可抑制Th2細(xì)胞濃度，改善氣道重塑，并且，因為中性粒細(xì)胞及花生四烯酸的釋放不受激素調(diào)控，所以，對難治性哮喘（僅僅是指非嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘患兒）。在規(guī)范的抗哮喘治療情況下，加用小劑量阿奇霉素，可較大的提高難治性哮喘患兒的生活質(zhì)量。另外，哮喘急性發(fā)作和難治性哮喘病例中，肺炎支原體檢出率高于正常兒童，如該類患兒合并肺炎支原體感染，早期聯(lián)合使用阿奇霉素對患兒病情的恢復(fù)有益。四、減少氣道黏液分泌氣道感染后，會產(chǎn)生大量的黏液，不但導(dǎo)致小氣道堵塞加重，還會影響藥物清除病原體的療效。大環(huán)內(nèi)酯類可以通過抑制黏蛋白5AC的過度表達(dá)，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，起到抑制黏液產(chǎn)生的作用。囊性纖維化病例中，患兒氣道存在大量黏液，難以清除，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染和不可逆肺損傷。使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素，每周22-30mg/kg，療程6-12月），可以抑制促炎因子、減少黏液的分泌，改善患兒的肺功能。五、抑制生物被膜的合成生物被膜使的細(xì)菌具備了耐藥性及免疫逃避性，影響抗菌藥物的療效，使病程遷延反復(fù)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物（特別是克拉霉素）可以抑制細(xì)菌生物被膜的合成并清除已經(jīng)形成的生物被膜。學(xué)者們認(rèn)為，生物膜可能是復(fù)發(fā)性和難治性慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的炎癥發(fā)生和持續(xù)存在的一個重要因素，清除生物被膜，可以提高CRS癥狀改善率和避免鼻內(nèi)鏡手術(shù)。國外的報道，大環(huán)內(nèi)酯類對慢性鼻-鼻竇炎患者癥狀的改善率為60%～80%，對不伴有鼻息肉CRS的療效顯著優(yōu)于伴有鼻息肉CRS。對不伴有鼻息肉、無嗜酸性粒細(xì)胞增多、IgE正常、變應(yīng)原檢測陰性，且常規(guī)藥物治療效果不佳的CRS，推薦小劑量（常規(guī)劑量的一半）大環(huán)內(nèi)酯類藥物（推薦克拉霉素）長期口服，療程不短于12周。然而，對兒童CRS的研究仍較少。六、治療胃輕癱兒童胃輕癱常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹腹痛等，多為特發(fā)性。大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）居然還是胃動素受體激動劑，可用于胃輕癱的治療，但其療效及安全性有待研究。大環(huán)內(nèi)酯類抗感染居然如此神通廣大！在使用過程，我們也應(yīng)該警惕其不良反應(yīng)：1.過敏?接受阿奇霉素治療患者已報告有嚴(yán)重過敏反應(yīng)，包括血管性水腫、全身過敏反應(yīng)和皮膚反應(yīng)，包括急性泛發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP）、Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥。已報告有死亡病例。還有報告伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多及全身癥狀的藥物反應(yīng)病例。雖然最初可以對癥治療控制過敏反應(yīng)的進(jìn)展，但是在停止對癥治療后，一些患者雖已停藥，但過敏癥狀迅速復(fù)發(fā)，對于這些患者需要延長對癥治療和觀察的時間。目前尚不清楚這種情況是否與阿奇霉素的長組織半衰期，以及機(jī)體長時間暴露于抗原有關(guān)。若發(fā)生阿奇霉素過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥并進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶ΠY治療。此外，醫(yī)生應(yīng)意識到在停止對癥治療后，過敏癥狀有可能再次出現(xiàn)。2.肝毒性?接受阿奇霉素治療患者已報告有肝功能異常、肝炎、膽汁淤積性黃疸、肝壞死以及肝衰竭等不良反應(yīng)均道，其中某些病例已導(dǎo)致死亡。如果出現(xiàn)肝炎癥狀和體征，立即停止使用阿奇霉素。3.嬰幼兒中的應(yīng)用在新生兒中使用阿奇霉素（治療時間長達(dá)42天）后，報告有嬰兒肥厚性幽門狹窄（IHPS）。如果新生兒出現(xiàn)哺乳嘔吐或應(yīng)激反應(yīng)，需要提醒父母和看護(hù)者聯(lián)系醫(yī)生。14日齡內(nèi)的新生兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗感染，其患肥厚性幽門狹窄風(fēng)險提高8倍。小兒哮喘風(fēng)險。1歲內(nèi)患兒使用抗生素（尤其是大環(huán)內(nèi)酯類），與后期患兒哮喘患病成正相關(guān)。4.QT間期延長?大環(huán)內(nèi)酯類藥物（包括阿奇霉素）可導(dǎo)致心臟復(fù)極化和QT間期延長，有發(fā)生心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的風(fēng)險。在對使用阿奇霉素治療的患者上市后監(jiān)測期中，有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的自發(fā)報告病例。醫(yī)療保健人員在權(quán)衡阿奇霉素高危人群的風(fēng)險和收益時，應(yīng)考慮致命的QT間期延長。包括：已知有QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病史的患者；患有先天性QT間期延長綜合征、緩慢性心律失?；蚴Т鷥斝孕牧λソ叩幕颊撸徽诜靡阎裳娱LQT間期藥物的患者；持續(xù)性心律失常，并伴有未糾正的低鉀血癥或低鎂血癥、有臨床意義的心動過緩的患者；正在接受IA類（奎尼丁、普魯卡因胺）或III類（多非利特、胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥物的患者。其中，老年患者可能對藥物相關(guān)的QT間期影響更為敏感。因此，使用阿奇霉素前一定詳實詢問患者有無心律失常、以及QT間期延長史，一旦漏診，后果可能是致命的。之前有報道，一位有先天性心臟病的患者，因誤用阿奇霉素導(dǎo)致QT間期延長，而喪失生命。5.艱難梭菌相關(guān)性腹瀉?據(jù)報道，幾乎所有抗菌藥物（包括阿奇霉素）的使用都會導(dǎo)致艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD），其嚴(yán)重程度可為輕度腹瀉至致死性結(jié)腸炎。原因是抗菌藥物治療會改變結(jié)腸的正常菌群，導(dǎo)致艱難梭菌的過度生長。而艱難梭菌可產(chǎn)生毒素A和毒素B，與CDAD的發(fā)病有關(guān)。高產(chǎn)毒的艱難梭菌菌株會導(dǎo)致患者中的發(fā)病率和死亡率升高，因為正在使用的抗菌藥物可能對這類感染無效，患者可能需要通過結(jié)腸切除術(shù)進(jìn)行治療。所有使用抗生素后出現(xiàn)腹瀉的患者，均須考慮出現(xiàn)CDAD的可能性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，有報道為使用抗菌藥物治療兩個月后發(fā)生CDAD。如果懷疑或確認(rèn)CDAD，可能需要停用正在使用的非針對艱難梭菌的抗生素。應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)補(bǔ)充并給予針對艱難梭菌的抗生素治療，必要時進(jìn)行手術(shù)評估。6.重癥肌無力加重?在接受阿奇霉素治療的患者中，有報道重癥肌無力癥狀加重或新發(fā)肌無力綜合征。7.在性傳播性疾病中的應(yīng)用?不可依靠推薦劑量阿奇霉素治療梅毒，因為用于治療非淋菌性尿道炎的抗菌藥物可能掩蓋或延遲梅毒的潛伏期癥狀。所有性傳播性尿道炎或?qū)m頸炎患者在診斷時都應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測和淋病檢測。如果確診感染，應(yīng)開始對這些疾病進(jìn)行適當(dāng)?shù)目咕委熀碗S訪檢測。?8.耐藥菌的產(chǎn)生?在沒有確診，或并非高度懷疑細(xì)菌感染的情況下，使用阿奇霉素可能對患者無益，還會增加耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險。9.哺乳期婦女的應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物呈弱堿性，不僅可以通過胎盤屏障，而且易于分泌至乳汁中。用藥期間（一般感染用藥時間為3天）及停藥后7天內(nèi)暫停哺乳。2022年10月15日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 銅綠假單胞菌（PA）是引起院內(nèi)感染的常見條件致病菌，常在免疫力低下及重癥患者中引起各種急性和慢性感染，致死率高。隨著廣譜抗菌藥物、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，銅綠假單胞菌感染發(fā)病率逐年升高。銅綠假單胞菌有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力，對多種抗菌藥物耐藥，臨床治療難度大。本文重點著眼于銅綠假單胞菌感染的相關(guān)問題，探討銅綠假單胞菌的結(jié)構(gòu)、致病機(jī)制、流行病學(xué)、耐藥機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。銅綠假單胞菌又稱綠膿桿菌，屬假單胞菌屬，是一種常見的條件致病菌，其廣泛分布于自然界，土壤、水、空氣以及動物和人的皮膚、腸道和呼吸道等，是臨床上最常見的引起嚴(yán)重院內(nèi)獲得性感染的機(jī)會致病菌，多在免疫功能低下狀態(tài)下（如創(chuàng)傷、燒傷、抗生素或免疫抑制劑的大量使用）引起各種急性和慢性感染。一、PA感染的危險因素研究表明，PA感染具有其獨特的危險因素：燒傷、開放性傷口和術(shù)后軟組織感染；導(dǎo)管相關(guān)性的尿路感染；免疫功能受損患者血流感染；老年慢性阻塞性肺疾病、囊性纖維化和機(jī)械通氣導(dǎo)致的呼吸道感染等。對住院患者M(jìn)DR-PA感染的危險因素研究顯示，既往使用抗菌藥物、住院或入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit，ICU）是PA產(chǎn)生耐藥的最重要因素。除此之外，臥床、機(jī)械通氣、使用廣譜頭孢菌素、氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物、基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病和囊性纖維化）、手術(shù)、長時間住院也是MDR-PA感染的重要危險因素。二、銅綠假單胞菌感染的臨床表現(xiàn)銅綠假單胞菌為條件致病菌，常在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄植。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降、菌群失調(diào)、正常菌群定位轉(zhuǎn)移時，銅綠假單胞菌可引起包括呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織、心內(nèi)膜、骨關(guān)節(jié)、眼部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血流等多部位的不同嚴(yán)重程度的急慢性機(jī)會性感染。銅綠假單胞菌感染臨床表現(xiàn)無特異性，單從臨床表現(xiàn)來看，難以與其他細(xì)菌感染相鑒別。銅綠假單胞菌呼吸道感染常繼發(fā)于宿主免疫功能受損后，尤其易發(fā)于原有慢性肺部疾病基礎(chǔ)上，如慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、氣管切開、氣管插管機(jī)械通氣后，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急或呼吸困難等呼吸道癥狀。銅綠假單胞菌敗血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、心臟瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病等過程中。其臨床過程與其他革蘭氏陰性桿菌敗血癥相似，可有高熱，常伴休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。嚴(yán)重全身感染可出現(xiàn)內(nèi)毒素和降鈣素原等炎癥標(biāo)志物升高。銅綠假單胞菌心內(nèi)膜炎常發(fā)生于原有心臟病基礎(chǔ)上，尤其是心臟手術(shù)、瓣膜置換術(shù)后，也可發(fā)生于皮膚感染、外科手術(shù)、燒傷或有藥癮患者[11]。泌尿生殖道器械檢查、導(dǎo)尿、尿路梗阻引流、尿道侵害性藥物治療等均可導(dǎo)致泌尿道銅綠假單胞菌感染。消化道器械檢查、腹膜透析等可導(dǎo)致消化道感染，臨床表現(xiàn)為腹瀉，可伴發(fā)熱、頭痛、玫瑰疹等；白血病患者還可繼發(fā)壞死性腸炎和直腸周圍膿腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以腦膜炎多見，常繼發(fā)于顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術(shù)后，或耳、乳突、鼻竇感染擴(kuò)散蔓延，腰穿術(shù)或腦室引流后。銅綠假單胞菌骨關(guān)節(jié)感染主要由于血源性或鄰近組織感染蔓延所致，也可發(fā)生于手術(shù)、復(fù)合性骨折、大面積燒傷及穿透傷后，脊柱、骨盆及胸鎖關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。銅綠假單胞菌皮膚軟組織感染常見于長期暴露于水環(huán)境中的人群、糖尿病患者、免疫功能低下以及敗血癥患者，臨床表現(xiàn)為綠甲綜合征、腳趾間感染、手足熱綜合征、耳部感染、壞疽性膿腫、皮下結(jié)節(jié)等。三、銅綠假單胞菌感染的診斷銅綠假單胞菌感染確診需取感染部位標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)微生物特性進(jìn)行鑒定可確立診斷。對于疑似尿路感染或泌尿系感染的患者，應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)。對于疑似下呼吸道感染的患者，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)。對于疑似皮膚軟組織感染患者，應(yīng)行血液培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)或皮膚活檢拭子等。檢測銅綠假單胞菌傳統(tǒng)方法為細(xì)菌培養(yǎng)和微生物形態(tài)檢驗等，疑似菌落的鑒定可以使用現(xiàn)代技術(shù)快速進(jìn)行，如基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）。銅綠假單胞菌為條件致病菌，當(dāng)患者出現(xiàn)細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，同時有銅綠假單胞菌感染的危險因素，應(yīng)盡早取感染部位標(biāo)本以明確診斷。PA的診斷：PA既可引起急性下呼吸道感染，也可引起慢性下呼吸道感染。PA慢性感染高危人群1年內(nèi)從下呼吸道標(biāo)本中分離出PA≥2次（至少間隔3個月），并有感染相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，則認(rèn)為存在PA慢性下呼吸道感染。四、銅綠假單胞菌感染的治療銅綠假單胞菌對多種抗生素表現(xiàn)出固有耐藥或獲得耐藥性，因此銅綠假單胞菌感染的治療具有挑戰(zhàn)性。針對銅綠假單胞菌的治療應(yīng)評估銅綠假單胞菌多重耐藥的可能性，應(yīng)首先考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物的耐藥情況、感染部位以及患者是否存在以下危險因素，包括：重癥監(jiān)護(hù)室住院，長期臥床，侵入性操作，廣譜抗生素使用，糖尿病，外科手術(shù)，長期住院，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌感染史，氣管切開。針對銅綠假單胞菌感染的治療最主要的是各種抗生素，首選藥物為β-內(nèi)酰胺類藥物，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）和碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）。氟喹諾酮類（有抗銅綠假單胞菌作用的藥物有環(huán)丙沙星和左氧沙星）和氨基糖苷類（常用藥物有阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、異帕米星、奈替米星和依替米星）可在β-內(nèi)酰胺類藥物過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥。多黏菌素類藥物主要用于泛耐藥菌株的治療，或用于全耐藥菌株的聯(lián)合治療。銅綠假單胞菌感染的治療需要根據(jù)具體情況決定，輕癥或敏感菌感染患者可以采用單藥治療，但應(yīng)避免選擇近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物；而重癥或耐藥菌株感染患者常需要聯(lián)合治療。面對銅綠假單胞菌多重耐藥性的問題，近年來不斷尋找新的治療方法，有研究表明PAβN、CCCP、NMP等多種外排泵抑制劑協(xié)助抗菌藥物治療。新開發(fā)的抗菌藥物，如頭孢菌素或單環(huán)內(nèi)酰胺與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合（頭孢地爾、頭孢他啶/阿維巴坦、Ceftolozane/他唑巴坦），碳青霉烯類藥物及復(fù)合制劑（多利培南和亞胺培南/瑞來巴坦）和外膜蛋白靶向藥等有望為銅綠假單胞菌感染的治療提供幫助。表1具有抗PA活性的抗菌藥物五、耐藥PA感染及治療策略PA的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，主要可分天然耐藥、獲得性耐藥及適應(yīng)性耐藥3種，前兩者可從藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，后者與體內(nèi)耐藥有關(guān)。其耐藥表現(xiàn)形式大多表現(xiàn)為MDR-PA，少部分菌株表現(xiàn)為廣泛耐藥PA（extensivelydrug-resistantPA，XDR-PA）或全耐藥PA（pandrug-resistantPA，PDR-PA）。CRPA是指對亞胺培南、美羅培南或多利培南任何一種碳青霉烯類耐藥的PA。2020年美國感染性疾病學(xué)會（IDSA）抗菌藥物耐藥革蘭陰性菌感染治療指南重新定義“難治”耐藥性PA（difficult-to-treatresistancePA，DTR-PA），即對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南-西司他丁、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均不敏感的PA。針對MDR/XDR-PA感染，聯(lián)合用藥治療臨床感染的效果優(yōu)于單藥，常用的聯(lián)合治療方案為：抗PAβ-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類。對于CRPA或DTR-PA所致的肺部感染，若藥敏試驗顯示其對頭孢他啶阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦、亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美羅培南/法硼巴坦等新型酶抑制劑復(fù)合制劑敏感，可作為一線選擇；二線治療可選擇頭孢地爾。在上述藥物不可及或者不能耐受的情況下，可考慮使用以多黏菌素類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。治療耐藥菌感染的其他可嘗試的方法包括霧化吸入抗菌藥物、采取聯(lián)合抗菌方案或者β-內(nèi)酰胺類藥物延長靜脈輸注時間2~3h等治療策略。2022年10月10日1405
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曹利清主任醫(yī)師 宣化區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)科 ??幽門螺旋桿菌，可謂大名鼎鼎，很多人被它困擾。它除了與各種胃病、胃癌密切相關(guān)外，還有數(shù)十種其他疾病與它相關(guān)。???看這位小伙深受幽門螺旋菌困擾，男、??41歲，上腹部脹滿、反酸5年余，近5年來每因飽餐、飲酒出現(xiàn)上腹部脹滿、噯氣、反酸、大便粘滯，曾2019年10月24日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡：非萎縮性全胃炎伴有糜爛、十二指腸球部炎伴有糜爛、免疫組化HP(+)，予以規(guī)范阿莫西林、克拉霉素、艾普拉唑、鉍劑治療一個療程，分別一月后復(fù)查HP(+)、繼續(xù)四聯(lián)療法治療2周，于2020-1-22復(fù)查HP(+)，患者仍感上腹脹、反酸，反復(fù)發(fā)作自行停用西藥，于2020-9-7就診要求嘗試中藥診治，2020-9-7初診：主訴：反復(fù)上腹部脹滿、疼痛、噯氣、反酸5年余。現(xiàn)病史：近5年來每因飽餐、飲酒出現(xiàn)上腹部脹滿、疼痛、噯氣、反酸、怕涼、大便粘滯，胃鏡：同上（略）Hp(+)，規(guī)范西藥四聯(lián)治療，不見好轉(zhuǎn)。查體：體胖、身高169cm、體重76kg，心肺（-），腹隆軟、劍下壓痛，無肌緊張、無反跳痛，腸鳴音正常。舌體胖大苔黃厚膩，脈沉滑診斷：?1、非萎縮性全胃炎伴有糜爛??????2、十二指腸球部炎伴有糜爛、HP(+)辨證：胃痛??????脾胃濕熱、寒熱錯雜治則：燥濕清熱、健脾和胃處方：平胃散、半夏瀉心、葛根芩連湯加味蒼術(shù)10g???厚樸10g??陳皮10g?黃芩10g??黃連10g???半夏10g??葛根15g?霍香10g生薏米30g?干姜6g???枳殼15g??浙貝10g烏賊骨30g?公英30g??焦三仙各15g??生甘草6g?????7劑???每日一劑，水煎兩次，取汁400毫升，每次200毫升，飯后半小時溫服。二診：2020—9—14復(fù)診：自感服藥后胃疼減少、腹脹滿、反酸好轉(zhuǎn)，大便粘。舌苔厚膩，脈沉滑。效不更方，先后隨癥加入茵陳、白寇等治療4周，癥狀消失，停藥觀察，1月后復(fù)查C14呼氣實驗,Hp(—)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2021—3—4再次復(fù)查HP(-)。思考：1、在北京協(xié)和醫(yī)院學(xué)習(xí)時，有幸侍診董振華教授，跟診期間，看到董老師應(yīng)用加味平胃散治療幽門螺旋桿菌感染效果良好，學(xué)而用之，本案例有效，但為什么有效？如何去闡釋？2、祖國醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在認(rèn)識和治療幽門螺旋桿菌感染有什么不同？3、感染了幽門螺桿菌，是否必須把它“趕盡殺絕”？????今天就讓我們一起來全面了解一下它的廬山真面目！現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是如何認(rèn)識幽門螺旋桿菌呢？【1】什么是幽門螺桿菌？幽門螺桿菌，簡稱Hp，是一種革蘭氏陰性桿菌，該細(xì)菌生存能力極強(qiáng)，能夠在強(qiáng)酸性環(huán)境中生存，是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能夠在胃里面生存的細(xì)菌。由于我國的共餐習(xí)慣，大家都是通吃一碗菜，也很少使用公筷，所以感染率高，約有56%的人群感染。?△幽門螺桿菌感染率高幽門螺桿菌有什么危害？幽門螺桿菌感染者，多數(shù)感染者并無癥狀和并發(fā)癥，但幾乎均存在慢性活動性胃炎，亦即幽門螺桿菌胃炎，感染者中約15%-20%發(fā)生消化性潰瘍，5%-10%發(fā)生消化不良，約1%發(fā)生胃惡性腫瘤[胃癌、黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)瘤]?！饔拈T螺桿菌的危害幽門螺桿菌的傳播途徑幽門螺桿菌可通過糞口途徑，口口途徑傳播。幽門螺桿菌感染者的糞便中存在幽門螺桿菌，如果污染水源，健康人飲用了含幽門螺桿菌的水，可以被傳染。幽門螺桿菌感染者的口腔中也可能存在細(xì)菌，一起吃飯、接吻、使用不潔餐具、母嬰傳播、唾液傳播等都有可能傳染幽門螺桿菌。特別是口對口喂小孩，極容易將幽門螺桿菌傳染給小孩?！饔拈T螺桿菌傳播途徑如何預(yù)防幽門螺桿菌？理論上，疫苗的預(yù)防效果最好，如乙肝疫苗，能有效預(yù)防乙肝。但是，目前幽門螺桿菌疫苗還在實驗階段，沒有在臨床上使用?？赏ㄟ^以下措施降低幽門螺桿菌感染率。?少去不衛(wèi)生的地方用餐，特別是路邊攤，那里的餐具可能消毒不合格。進(jìn)餐時使用公筷，不將食物嚼碎了喂小孩，餐具要定時消毒，高溫可以殺滅幽門螺桿菌，用沸水煮沸10到15分鐘即可。個人的生活用品一定要分開使用，不要共用牙刷，碗筷等等。少吃辛辣刺激的食物，少吃鹽，飲食清淡，多吃新鮮蔬菜水果。多鍛煉身體，提高自身免疫力。怎么檢測幽門螺桿菌？害怕幽門螺桿菌感染了，如何檢測呢？首選C14或者C13呼氣試驗，無創(chuàng)，無痛、準(zhǔn)確，30分鐘出結(jié)果。胃鏡下可行快速尿素酶檢測，還可以觀察有無胃炎，胃潰瘍，胃癌等情況。還可以檢測糞便和血液，目前在臨床上應(yīng)用的較少?！骱魵庠囼灆z測幽門螺桿菌哪些人需要根除？以下是《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦的根除指征：如何根除？符合根除指征的均推薦接受治療，推薦四聯(lián)療法，同時口服四種藥物，療程10-14天，根治率可達(dá)90%左右。四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+抗生素1+抗生素2+鉍劑PPI：PPI（拉唑類）在根除幽門螺桿菌感染治療中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH從而增強(qiáng)抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗生素化學(xué)穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗生素濃度。標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一，餐前半小時服用?？股亟M合：推薦的幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案中抗生素組合、劑量和用法注：抗生素組合餐后服用阿莫西林抗幽門螺桿菌感染作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥，不過敏者不良反應(yīng)發(fā)生率低，是根除幽門螺桿菌感染治療的首選抗生素。青霉素過敏者可用耐藥率低的四環(huán)素或呋喃唑酮替代阿莫西林。青霉素過敏者可選擇：1、四環(huán)素+甲硝唑或呋喃酮??建議吃完藥以后，至少間隔一個月之后復(fù)查，復(fù)查也是做吹氣試驗，如果是陰性，恭喜你，你已經(jīng)治好了需要注意的是，復(fù)查前，要停用各種抗生素、清熱解毒類中藥一個月以上，抑酸劑、鉍劑一周以上，避免出現(xiàn)假陰性。成人根除后的5年再感染率＜5%；但是還需要注意預(yù)防?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，幽門螺桿菌感染是一種細(xì)菌導(dǎo)致的疾病，該病與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。于是，除幽螺成了主要途徑。但這可能導(dǎo)致幽門螺桿菌的耐藥性增加，根除率逐漸降低，不少患者反復(fù)治療卻還是復(fù)發(fā)。祖國醫(yī)學(xué)是如何認(rèn)識幽門螺旋桿菌呢？【2】首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化科主任張聲生表示，近年來，中醫(yī)藥加入到治療幽門螺桿菌感染隊伍中，通過中西醫(yī)整合治療，取得了很好的療效。?中醫(yī)認(rèn)為，幽門螺桿菌屬“邪氣”范疇，是一種外邪。“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人之所以感染幽門螺桿菌，除了外邪侵?jǐn)_，還與自身正氣不足有關(guān)。尤其脾胃虛弱時，容易引邪入體。?幽門螺桿菌感染病情有輕有重，發(fā)病癥狀也不同?？傮w來說分兩種：一種是人感知不到的，沒有發(fā)病癥狀的；另一種是能感知到的，比如胃脘部不舒服、反酸、惡心、胃痛，但籠統(tǒng)表現(xiàn)為消化不良。?感染了幽門螺桿菌，是否必須把它“趕盡殺絕”？這一點目前有爭議。有些觀點主張一旦感染幽門螺桿菌就應(yīng)該根除，也有觀點認(rèn)為，感染后沒有不良癥狀，清除過程可能導(dǎo)致病菌產(chǎn)生耐藥性而無法清除，得不償失。中醫(yī)認(rèn)為，要根據(jù)患者個人情況，辨證看待。通常，如果患者胃部經(jīng)常不適，有明確胃黏膜糜爛、胃潰瘍、活動性胃炎、家族胃癌史，或者有淋巴瘤以及不明原因的貧血，才建議根除。?相比純西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合對治幽螺更有優(yōu)勢。已有研究證實，某些中藥以及含中藥的黏膜保護(hù)劑有抑菌或殺菌作用，而且對耐藥菌株也有殺滅作用。中藥輔助治療有三種方案：?第一種是在西藥使用前，用中藥調(diào)理改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和癥狀，讓機(jī)體處于較好狀態(tài)，提高幽門螺桿菌根除率。?第二種是和西藥同時使用，既可以提高根除率，又能減少治療的副作用，減少抗生素用量。?第三種是西藥治療后使用，對患有難治性幽門螺桿菌的感染者，中醫(yī)療法更注重改善幽門螺桿菌患者全身的癥狀，以提高患者生活質(zhì)量。?“扶正祛邪是中醫(yī)治療幽門螺桿菌相關(guān)病證的基本治則”。張聲生說，根據(jù)其虛、實分治，實則瀉之，虛者補(bǔ)之，虛實夾雜者補(bǔ)瀉并用。實者以濕熱為主，祛邪重在清熱祛濕；虛者以脾虛為主，扶正重在健脾和胃，補(bǔ)中益氣。具體來說，臨床幽門螺桿菌感染主要分三個證型。一、脾胃濕熱證有上腹痞滿或疼痛，口干或口苦主癥；次癥為口干、不思飲水、食欲減退、惡心嘔吐、小便黃、舌紅、苔黃厚膩。治療應(yīng)清熱化濕、理氣和中，可選用連樸飲：厚樸10克、黃連5克、石菖蒲10克、法半夏9克、淡豆豉10克、梔子10克、蘆根15克。二、脾胃虛弱(寒)證有上腹隱痛或痞滿、喜溫喜按主癥；次癥為口吐清水、食欲減退、疲乏、手足不溫、大便稀溏、舌淡且邊有齒痕、苔白。治療應(yīng)健脾益氣、和胃安中，可選用香砂六君子湯：木香6克、砂仁3克(后下)、陳皮10克、法半夏9克、黨參15克、白術(shù)10克、茯苓10克、炙甘草6克。三、寒熱錯雜證有上腹痞滿或疼痛，遇冷加重、口干、口苦主癥；次癥為食欲減退、惡心嘔吐、腸鳴、大便稀溏、舌淡、苔黃。治療應(yīng)辛開苦降、和胃消痞，可選用半夏瀉心湯：法半夏9克、黃芩10克、黃連5克、干姜10克、炙甘草6克、黨參15克、大棗6克。分析：本案患者素體肥胖、體濕內(nèi)盛，運化失職，肥甘生濕，酒性助熱，以致?lián)p傷脾胃，脾失健運，胃失順降，痰濕互結(jié)，郁久化熱，氣機(jī)不暢，清濁升降失常，發(fā)生痞滿胃痛之病，出現(xiàn)反復(fù)上腹部脹滿、疼痛、噯氣、反酸、怕涼、大便粘滯，舌體胖大苔黃厚膩，脈沉滑，皆屬痰濕化熱之象。治療選用平胃散燥濕化濁、半夏瀉心苦寒并用，辛開苦降調(diào)理脾胃、葛根芩連湯燥濕清熱、健脾和胃，使脾胃升降復(fù)常，濕去熱清，氣機(jī)得暢，使人體內(nèi)環(huán)境改變，不適應(yīng)幽門螺旋桿菌生長，可能是“正氣存內(nèi)，邪不可干”一種詮釋，我個人理解，不一定正確，希望大家可以討論【3】。參考文獻(xiàn)：【1】來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道、胃腸病【2】來源：人民網(wǎng)-生命時報（圖片版權(quán)屬于原作者，轉(zhuǎn)載僅供大家學(xué)習(xí)和交流，本公眾號不承擔(dān)由此造成的任何法律責(zé)任。如果侵害了您的合法權(quán)益，請及時與我們聯(lián)系刪除2022年10月04日1365
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郝明志主任醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 輸液港感染發(fā)生的時段主要有圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)感染，和術(shù)后使用維護(hù)期間針扎時誘發(fā)感染。輸液港感染除了醫(yī)療操作誘因外，還可能與多種因素相關(guān)，如病人自身體質(zhì)弱或免疫功能低下，導(dǎo)管腔外附壁血栓、導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白凝集或血塊形成引起栓塞等。常見的輸液港感染導(dǎo)管培養(yǎng)細(xì)菌為皮膚菌群。近年來，革蘭陰性桿菌及念珠菌引起的導(dǎo)管感染發(fā)生率也不斷升高。臨床表現(xiàn)包括局部感染和全身感染。局部感染主要發(fā)生在穿刺部位皮膚、隧道和囊袋，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，甚至皮下積膿等；全身感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高等。留置輸液港病人出現(xiàn)注射座周圍局部癥狀，以及原因不明的發(fā)熱或敗血癥等全身癥狀，需警惕導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。①當(dāng)發(fā)生局部感染，如皮膚、隧道、囊袋等處感染時應(yīng)暫停輸液港使用和維護(hù)，輕度局部感染可使用碘酒、酒精消毒，更換敷料。如有滲液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，給予局部清創(chuàng)和全身抗感染治療，待感染控制后再使用和維護(hù)，如囊袋皮膚已破損，待局部感染控制后，可就近轉(zhuǎn)移港體，另做囊袋，并將原囊袋縫合處理。②輸液港港體內(nèi)感染的典型表現(xiàn)為使用或維護(hù)輸液港后，出現(xiàn)寒顫、高熱伴有白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。當(dāng)懷疑輸液港內(nèi)感染時，應(yīng)暫停使用，同時分別抽取港體內(nèi)和外周血取作血培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選用敏感抗生素全身治療，對港體以“抗生素鎖”技術(shù)進(jìn)行封管。經(jīng)抗感染治療72小時后無效甚至加重，或感染細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、革蘭氏陰性桿菌、分枝桿菌以及白色念珠菌等菌群時，應(yīng)立即取出輸液港。2022年09月30日1917
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2022年09月27日76
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 啊，把把免耐藥后患了被伐跟替雷利豬五天后，突然開始發(fā)低燒，而且連續(xù)幾天不定時發(fā)燒，大約37度五左右會是感染，一般不是感染，一般這種情況有可能啊，我們的經(jīng)驗是一般在患在使用了某一個方案之后，出現(xiàn)低熱是一個好現(xiàn)象啊，不一定是壞事，嗯，嗯，如果只是37度五，首先不考慮是感染，有可能已經(jīng)是調(diào)動免疫的一個表現(xiàn)，所以說，呃，37度五這種發(fā)熱，您可以先不用不用處理，同時呢，也不用太擔(dān)心，繼續(xù)使用現(xiàn)有的方案就可以。 呃。2022年09月27日78
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位患者朋友，我是劉寧醫(yī)生，呃，今天呢，繼續(xù)跟大家來分享一個病例，這個患者呢，女性呢，68歲，那么如果經(jīng)常看我視頻的病人呢，能夠看出來呢，這是一個重度的膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎的病人，包括呢，關(guān)節(jié)的骨刺啊，增生啊，包括關(guān)節(jié)間隙的狹窄啊都有，呃，這個病人呢，在八月份呢，在外院呢，在哈爾濱的其他一家醫(yī)院呢，做了一個膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是從片子上看呢，這個手術(shù)呢，做的沒有什么問題，假體的位置呢，也很標(biāo)準(zhǔn)，那么關(guān)節(jié)間隙啊，也比較好，但是呢，病人呢，又出現(xiàn)了這個感染的表現(xiàn)，太太，你什么時間做的手術(shù)，我是8月3號做的，8月3號做的，上午做的，做完手術(shù)這刀口始終沒長好，是不是始終沒長好，現(xiàn)在有啥感覺這里頭啊，嗯，我就覺這刀口。 頭用起來告訴你嗎？這刀口下邊這旮瘩熱燙的，完了這半拉還咕囊咕囊的，你看那旮包咕這咕咕囊。2022年09月25日350
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