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蔡思詩主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 感染病科 感染科是一個(gè)“從頭管到腳”的?？啤８髌鞴?、各系統(tǒng)的疾病，只要可能涉及感染，都可以來我們感染科咨詢。比如肺部感染，皮膚軟組織感染，尿路感染，腹腔感染，女性盆腔感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，骨關(guān)節(jié)感染，感染性心內(nèi)膜炎，植入物感染（主動(dòng)脈支架感染，起搏器相關(guān)感染，各種假體植入后的感染等）。。。除去這些明確的感染性疾病以外，還有很多“不知是什么病”、“不知去什么科看”的疑難雜癥，也歡迎來我們感染科咨詢，比如發(fā)熱待查（最高體溫超過38℃，時(shí)間持續(xù)超過3周，找不到發(fā)熱病因）。這些疑難雜癥，可能經(jīng)過一系列的檢查，最終診斷并不是感染性疾病，但在當(dāng)今醫(yī)療極其細(xì)分的環(huán)境下，絕大多數(shù)科室都已經(jīng)細(xì)分到?？坪蛠唽？?，甚至某一類病種，專注于一個(gè)小的賽道，這種猛一看“四不像”的“怪病”、“難題”，往往無處可去，這時(shí)就體現(xiàn)感染科的價(jià)值了。正因?yàn)楦腥究漆t(yī)生“從頭管到腳”，往往具備“全科”的視野，見多識(shí)廣，診斷思路也會(huì)比較廣闊，適合收治這一類疑難病例。這也是我們科的優(yōu)勢(shì)所在。不少來我們科就診的病人，已經(jīng)輾轉(zhuǎn)過三四個(gè)城市，五六家醫(yī)院了，做過的檢查好幾沓，摞起來比實(shí)用內(nèi)科學(xué)還要厚。這類病例，難度高，病人和醫(yī)生都很苦惱。需要更細(xì)致和全面的排查。這就需要到線下就診了，下一篇我給大家講講復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科的就診小攻略。2024年05月04日551
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 中性粒細(xì)胞升高你能想到幾點(diǎn)原因？別只知道細(xì)菌感染！眾所周知，白細(xì)胞作為我們?nèi)梭w內(nèi)主要的防御力量，能幫助我們抵抗各種外來病原體，因而，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是臨床工作中非常關(guān)注的一項(xiàng)指標(biāo)，而作為在白細(xì)胞中所占比例最高的中性粒細(xì)胞，其升高或減低時(shí)，我們能想到哪些原因呢？相信首先躍入腦海的是細(xì)菌感染，但事實(shí)上，也有很多其他原因可以引起中性粒細(xì)胞的升高或者減低，今天我們其進(jìn)行相關(guān)梳理。中性粒細(xì)胞正常參考值中性粒細(xì)胞（neutrophil）是白細(xì)胞的一種，約占成人外周血白細(xì)胞總數(shù)的60%～70%，與炎癥反應(yīng)和免疫功能等密切相關(guān)。胞核呈桿狀或分葉狀，胞質(zhì)呈無色或極淺的淡紅色，有許多彌散分布的細(xì)小的淺紅顆粒（特殊顆粒)或淺紫色顆粒（嗜天青顆粒)。中性粒細(xì)胞來源于骨髓干細(xì)胞，在發(fā)育過程中包含嗜中性中幼粒細(xì)胞、嗜中性晚幼粒細(xì)胞、嗜中性桿狀粒細(xì)胞和嗜中性分葉粒細(xì)胞?[2]。機(jī)體需要時(shí)可動(dòng)員骨髓中貯備的成熟的中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)血流，在血管中的中性粒細(xì)胞，約有一半隨血流循環(huán)，稱為循環(huán)池(circulatingpool)，通常白細(xì)胞計(jì)數(shù)是指這部分中性粒細(xì)胞的數(shù)量；另一半則附著在小血管壁上，稱為邊緣池(marginatedpool)，通常，循環(huán)池和邊緣池的中性粒細(xì)胞存在著動(dòng)態(tài)平衡。圖1：顯微鏡下中性粒細(xì)胞形態(tài)?[2]A?嗜中性中幼粒細(xì)胞?B嗜中性晚幼粒細(xì)胞C?嗜中性桿狀粒細(xì)胞D嗜中性分葉粒細(xì)胞??成年人中性粒細(xì)胞正常參考值：中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)(參考值：43～76)，(單位：%)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)?(參考值：1.2～6.8)，(單位：10^9/L)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/比例升高的原因01生理性變化：劇烈運(yùn)動(dòng)、淋浴、飽餐、高溫或嚴(yán)寒、情緒激動(dòng)等刺激可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增多，邊緣池的中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，進(jìn)而中性粒細(xì)胞增多；新生兒及嬰兒時(shí)期中性粒細(xì)胞會(huì)升高，女性在月經(jīng)期、妊娠后期、分娩時(shí)以及哺乳期中性粒細(xì)胞也會(huì)升高；部分長期吸煙者也會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。02感染：急性感染是中性粒細(xì)胞增多的最常見的原因，某些細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體及寄生蟲等感染均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。其中細(xì)菌感染，特別是化膿性陽性球菌感染如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等，常出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的明顯升高。而對(duì)于某些特殊病毒感染，尤其是感染早期，如乙腦病毒等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常在（10～20）×109/L。其中，中性粒細(xì)胞達(dá)80%以上，這有別于大多數(shù)病毒感染。03炎癥：某些炎癥如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、胰腺炎、甲狀腺炎、痛風(fēng)等，也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。04組織損傷：外科大型手術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙孕募」Ｋ?、急性溶血、?yán)重外傷以及消化道大出血、脾破裂等急性失血時(shí)，均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。有研究顯示，中性粒細(xì)胞比例升高對(duì)冠脈事件有重要的預(yù)后意義，急性心肌梗死患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞比例升高與早期發(fā)生充血性心力衰竭顯著相關(guān)。05急性中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、內(nèi)分泌疾病危象等急性中毒狀態(tài)可出現(xiàn)中性粒細(xì)升高，某些化學(xué)物質(zhì)和汞、鉛、蛇毒以及安眠藥急性中毒等藥物也可引起中性粒細(xì)胞升高。06惡性腫瘤：非造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤和肺癌等，因腫瘤壞死產(chǎn)物刺激骨髓釋放、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素等，可引起中性粒細(xì)胞升高；而在造血系統(tǒng)腫瘤中，由于造血組織中粒細(xì)胞大量異常增生并釋放到外周血而引起中性粒細(xì)胞升高，如急性粒白血病、慢性粒細(xì)胞白血病等。07藥物因素：某些藥物如類固醇、洋地黃、腎上腺素等，也可引起中性粒細(xì)胞增多。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道頭孢他啶引起中性粒細(xì)胞升高。中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/比例減少的原因01感染：常見于某些病毒感染，如EB病毒、HIV病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、麻疹病毒、流感病毒以及新型冠狀病毒等，某些革蘭陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌，可引起中性粒細(xì)胞減少。瘧原蟲感染所致的瘧疾，也可引起中性粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重的敗血癥可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，主要由于粒細(xì)胞儲(chǔ)備耗盡，這與預(yù)后不良相關(guān)。多數(shù)情況下，中性粒細(xì)胞減少是短暫和自限的，但在EBV和HIV感染中，中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間可以延長。02骨髓轉(zhuǎn)移癌及血液系統(tǒng)疾病：各種實(shí)體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移癌以及某些再生障礙性貧血、陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿和少數(shù)急性白血病等，可出現(xiàn)骨髓粒細(xì)胞生成成熟障礙或無效造血，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞減少。03放化療及毒物、藥物：臨床各種化療藥物、放療以及苯、鉛、汞中毒等，對(duì)造血干細(xì)胞直接損傷或抑制骨髓粒細(xì)胞分裂，引起中性粒細(xì)胞減少。一些止痛藥、抗生素、抗瘧疾藥、抗驚厥藥抗抑郁藥等均可使中性粒細(xì)胞減少。有研究報(bào)道，甲硝唑可引起中性粒細(xì)胞減少。其機(jī)制可能為甲硝唑以半抗原的形式與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成抗原，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞的抗體，繼而發(fā)生免疫反應(yīng)，起到降低中性粒細(xì)胞數(shù)量的作用。同時(shí)，甲硝唑可能對(duì)某些特異性人群中的骨髓前體細(xì)胞的分化起到抑制作用，而減少中性粒細(xì)胞的產(chǎn)生或者直接殺傷中性粒細(xì)胞。04脾功能亢進(jìn)：肝硬化等各種原因所致的脾大，可引起白細(xì)胞減少，可能與骨髓造血抑制或血細(xì)胞破壞加速有關(guān)。05自身免疫性疾?。翰糠肿陨砻庖咝约膊。陨砻庖咝钥购丝贵w導(dǎo)致破壞增多，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞降低，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、淋巴增殖性疾病等。06其他各種疾病所致惡病質(zhì)狀態(tài)、過敏性休克、病毒性肝炎、毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、造血原料或微量元素缺乏等，也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/4_l2IwuUgYAP8F0-4dLzbw2024年04月20日494
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 應(yīng)該去除所有壞死及失活組織，僅保留正常組織，因?yàn)閴乃兰笆Щ罱M織提供了細(xì)菌生長所需的環(huán)境。中度至重度的感染需要做積極的清創(chuàng)治療，應(yīng)該清除所有無血運(yùn)的皮膚、軟組織及骨組織。軟組織以及骨組織的清創(chuàng)范圍應(yīng)該直至邊緣出現(xiàn)新鮮的滲血，只有這樣才能確保已經(jīng)去除所有的壞死組織。必須留取足夠的深層組織標(biāo)本，以備送檢細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查。避免做一期縫合關(guān)閉傷口，因?yàn)樾碌恼乃澜M織邊界將會(huì)在清創(chuàng)術(shù)后2~3d出現(xiàn)，這種情況下需要做進(jìn)一步清創(chuàng)。竇道應(yīng)該作為一個(gè)整體進(jìn)行切除，并且送組織病理學(xué)檢查，以便排除癌變。2024年04月15日199
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趙智明副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 在談?wù)摷?xì)菌和感染時(shí)，我們經(jīng)常聽到諸如金黃色葡萄球菌或大腸桿菌這樣的名字。然而，還有一種名為諾卡菌（Nocardia）的細(xì)菌，雖然它可能不像其他一些細(xì)菌那樣廣為人知，但它在中國的感染情況和耐藥性問題不容忽視。諾卡菌是一種廣泛存在于自然環(huán)境中的細(xì)菌，包括土壤和水中。它可以通過呼吸道、皮膚損傷或直接接觸進(jìn)入人體，導(dǎo)致一種名為諾卡菌?。╪ocardiosis）的感染。這種感染在中國的部分地區(qū)逐漸受到關(guān)注，特別是在免疫抑制或老年人群中。諾卡菌病的癥狀多樣，從輕微的皮膚感染到嚴(yán)重的肺部感染甚至全身性擴(kuò)散都有可能。在一些情況下，這種感染可能難以診斷，因?yàn)樗陌Y狀與其他類型的感染相似，而且需要特殊的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試來確認(rèn)。幸運(yùn)的是，大多數(shù)諾卡菌株對(duì)某些抗生素仍然敏感，這為治療提供了可能。根據(jù)最近的一項(xiàng)研究，所有諾卡菌株對(duì)利奈唑胺、阿米卡星和復(fù)方新諾明表現(xiàn)出良好的敏感性。然而，對(duì)于其他抗生素，如某些β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類，諾卡菌的耐藥性差異很大。在中國，對(duì)于諾卡菌感染的治療通常首選復(fù)方新諾明，因?yàn)樗侵委熤Z卡菌病的主要藥物。然而，由于耐藥性的存在，有時(shí)可能需要考慮其他抗生素，如利奈唑胺和阿米卡星。這些藥物在治療中顯示出良好的效果，尤其是在涉及免疫受損或老年患者時(shí)。值得注意的是，由于諾卡菌的耐藥性問題，治療可能需要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的藥物敏感性測(cè)試結(jié)果來定制。這意味著在開始治療之前，醫(yī)生可能會(huì)要求進(jìn)行額外的測(cè)試來確定最有效的抗生素。此外，由于諾卡菌感染可能難以診斷和治療，預(yù)防措施也非常重要。這包括在戶外工作或活動(dòng)時(shí)采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免直接接觸可能被細(xì)菌污染的土壤和水源。總之，諾卡菌在中國的感染情況和治療選擇是一個(gè)復(fù)雜的問題，需要醫(yī)生、患者和公共衛(wèi)生專家的共同努力。通過了解這種細(xì)菌的特性和治療選項(xiàng)，我們可以更好地應(yīng)對(duì)諾卡菌感染，保護(hù)我們的健康。如果您有任何健康問題或疑慮，請(qǐng)及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)療人員。2024年03月28日129
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孔令軍副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 血液病科 血常規(guī)檢測(cè)我們并不陌生，但C反應(yīng)蛋白（CRP）及血清淀粉樣蛋白A（SAA）這兩個(gè)炎性指標(biāo)很多家長就不了解了，接下來我們一一解答！問C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）是什么？CRP全稱C反應(yīng)蛋白，CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，具有激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用。正常情況下含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高。CRP是臨床最常用的炎性指標(biāo)之一。SAA全稱血清淀粉樣蛋白A，同樣也是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生后被分泌到血清中的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等抗原刺激到肝臟細(xì)胞合成和釋放SAA，可在5-6h內(nèi)迅速升高約1000倍，SAA半衰期約為50min，當(dāng)機(jī)體抗原清除后則迅速降低至正常水平。問既然CRP和SAA都是炎性指標(biāo)，只測(cè)一個(gè)行不行，有必要聯(lián)檢嗎？聯(lián)合檢測(cè)C反應(yīng)蛋白和SAA可以更全面地了解炎癥的情況。若SAA和CRP水平均顯著升高，則提示細(xì)菌感染可能性大；若SAA水平顯著升高，而CRP水平正?；蜉p度升高，則提示病毒感染可能性大。SAA、CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)臨床診斷并非是簡單的重復(fù)檢查，而是1+1＞2，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可彌補(bǔ)目前臨床缺少可早期、快速提示兒童病毒感染初篩指標(biāo)的不足，有助于早期鑒別感染類型，合理使用抗菌藥物。問SAA標(biāo)本需要采大血嗎？出報(bào)告時(shí)間久嗎？與血常規(guī)一起采手指血即可，時(shí)間與血常規(guī)一樣為30分鐘。這樣既不會(huì)增加小朋友的痛苦，又不會(huì)延長小朋友的就診時(shí)間。2024年03月24日330
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 很多神經(jīng)重癥的病人進(jìn)入康復(fù)期之后，都會(huì)出現(xiàn)肺炎而導(dǎo)致發(fā)熱，而這個(gè)時(shí)候你去給他做細(xì)菌培養(yǎng)，尤其是痰培養(yǎng)的時(shí)候，呃，結(jié)果經(jīng)常是一個(gè)多重耐藥的一個(gè)細(xì)菌，經(jīng)常有很多的病人家屬跟我說，我的病人反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)肺炎，也反反復(fù)復(fù)使用了各種各樣的抗生素，最后這個(gè)細(xì)菌已經(jīng)對(duì)所有的抗生素都已經(jīng)耐藥了，那是不是我們就沒法治了？但你有沒有想過，這些多重耐藥的一個(gè)細(xì)菌可能只是一個(gè)定制菌，而不是一個(gè)致病菌，因?yàn)檫@樣的病人在早期都會(huì)入住ICU，也都會(huì)經(jīng)歷這種氣管插管或者是上呼吸機(jī)的這么一個(gè)治療的過程，所以說多重耐藥的這些細(xì)菌很容易就定制到他的氣道，或者是氣管切開上面之后，什么時(shí)候你去給他做痰霉藥，它的結(jié)果可能都是一個(gè)多重耐藥的一個(gè)細(xì)菌，而這些細(xì)菌往往可能真的就不是一個(gè)致病菌，呃，在我的病房里面，大概1/3都是這樣的病人，那么經(jīng)過我們多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，90%以上的這些病人的肺炎都不是多重耐藥細(xì)菌導(dǎo)致。 而其中一個(gè)最主要的原因就是這些病人往往會(huì)合并的意識(shí)或者是吞咽功能障礙，而所以導(dǎo)致了這些病人口腔內(nèi)的分泌物很容易誤吸到氣道當(dāng)中去，而這些口腔內(nèi)的分泌物里面含有大量的細(xì)菌，而這些細(xì)菌都不是多重耐藥的一個(gè)細(xì)菌，隨便用一點(diǎn)點(diǎn)2024年02月26日51
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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 回答一下，回答一下，說淋巴細(xì)胞百分比降低，嗜酸性粒細(xì)胞百分比降低，C反應(yīng)蛋白測(cè)定升高，這種情況是細(xì)菌感染還是病毒感染，這個(gè)不能夠說明它是細(xì)菌感染，也不能夠說明它是病毒感染，為什么呢？因?yàn)檫@個(gè)呃，淋巴降低說明它的免疫力在下降，那么這個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞如果是單純降低，呃，影響不大，這個(gè)不能夠說明任何問題，如果它升高，我們有一定的這個(gè)意義，而C反應(yīng)蛋白測(cè)定升高說明什么？說明有組織在不斷的被破壞，嗯，所以呢，不管是細(xì)菌感染還是病毒感染，都有可能會(huì)造成這樣的一個(gè)結(jié)果，所以嗯。 只能說明他有一性一定的體內(nèi)的破壞因素，OK，好的。2023年12月28日143
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