周華，姜亮，劉曉光，劉忠軍誤區(qū)一：只通過臨床和影像學(xué)就能確診脊柱腫瘤在門診，經(jīng)?；颊咭贿M(jìn)門就說：“大夫，我在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)頸椎腫瘤了，該怎么治?。俊睂?shí)際上，脊柱腫瘤種類繁多，相對常見也有十幾種，治療方法各不相同。對于脊柱腫瘤患者，最為重要的是診斷，正確的診斷是合理治療的前提。脊柱腫瘤的診斷經(jīng)常遇到困難，需要病理學(xué)、影像學(xué)、臨床“三結(jié)合”才能確診。一般來說，惡性腫瘤生長迅速，常常發(fā)現(xiàn)腫塊在1-2個(gè)月內(nèi)迅速變大，或者出現(xiàn)下肢麻木無力迅速加重。而良性脊柱腫瘤一般生長緩慢，腫塊1-2年才長大；可能腫瘤很大，但患者本人往往沒有異常感覺。影像學(xué)檢查中，X線平片是常規(guī)檢查，必要時(shí)應(yīng)行CT、MRI及全身骨掃描檢查（PET-CT）。一般MRI看軟組織最清楚，而CT檢查看“骨頭”更清楚；往往還需要做CT和MRI增強(qiáng)，了解腫瘤的血液供應(yīng)情況。單純憑借CT、MRI，最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對于骨腫瘤的診斷準(zhǔn)確率最多70%。也就是說，至少30%的病例會(huì)誤診。腫瘤活檢在脊柱病變診斷中至關(guān)重要?；顧z往往是最后、也是最為主要的一環(huán)。20年前需要切開活檢，但由于脊柱腫瘤位置深、脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜、與重要器官連接緊密，導(dǎo)致切開活檢手術(shù)創(chuàng)傷大。目前很多醫(yī)院（如北醫(yī)三院）能夠在CT引導(dǎo)下穿刺活檢，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)85-90%。誤區(qū)二：脊柱腫瘤都需要盡早手術(shù)臨床上，一旦被診斷為“脊柱腫瘤”，患者和家屬都非常著急：“大夫，能不能趕快給我做手術(shù)？”盲目手術(shù)有時(shí)候會(huì)導(dǎo)致兩種不好的結(jié)果：（1）有些醫(yī)師認(rèn)為是惡性脊柱腫瘤，手術(shù)做的很大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，結(jié)果術(shù)后病理證實(shí)術(shù)前判斷偏差，實(shí)際上無需大手術(shù)，僅需小手術(shù)或者放療、藥物治療。如大部分骨髓瘤、乳腺癌對于放射治療和化學(xué)治療均敏感，絕大多數(shù)無需手術(shù)干預(yù)；而發(fā)生在兒童青少年中的嗜酸性肉芽腫，如果沒有神經(jīng)損害，可以佩戴支具，密切觀察，定期門診復(fù)查即可，而不需要積極實(shí)施手術(shù)。（2）未經(jīng)術(shù)前病理活檢，就匆匆忙忙實(shí)施腫瘤切除或刮除，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤－－結(jié)果是應(yīng)該做大手術(shù)，卻做了小手術(shù)，這會(huì)導(dǎo)致致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、難以收拾，腫瘤很快長大或者復(fù)發(fā)后再也無法徹底切除了。如果術(shù)前明確診斷是骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤，術(shù)前先藥物治療或放療，這樣腫瘤可能變小、邊界變得清晰，有利于手術(shù)徹底切除腫瘤。誤區(qū)三：脊柱腫瘤無法治愈脊柱腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤。一般對良性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)早治療，治愈的可能性越大。多數(shù)腫瘤可以通過切除治愈（如骨軟骨瘤、骨母細(xì)胞瘤），部分腫瘤微創(chuàng)治療就可以治愈（如骨樣骨瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫），部分腫瘤需要結(jié)合藥物治療或者放療。脊柱血管瘤對放療敏感，一般無需手術(shù)。脊柱骨巨細(xì)胞瘤一般術(shù)前輔以藥物治療，可以更安全的、更徹底的切除腫瘤。對原發(fā)惡性腫瘤而言，往往需要輔助放療和藥物治療。這樣手術(shù)的療效更佳，更有可能達(dá)到治愈的效果。例如，脊索瘤是低度惡性的腫瘤，基本可以完全切除干凈，但手術(shù)難度非常大，手術(shù)技術(shù)要求高；需要術(shù)前、術(shù)后輔以放療。而如果是骨肉瘤、尤文肉瘤/原始神經(jīng)外層腫瘤等，則惡性程度非常高，很難真正切除干凈，尤其是腫瘤緊貼重要的神經(jīng)、血管時(shí)。一般骨肉瘤在發(fā)現(xiàn)時(shí)，80%的患者已經(jīng)有肺轉(zhuǎn)移了。因此，這些腫瘤需要通過積極的綜合治療（特別是新輔助化療等），手術(shù)才有可能切除局部腫瘤，五年生存率基本可達(dá)到50%~70%。還有脊柱轉(zhuǎn)移瘤，很多人都認(rèn)為沒有必要治療了。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前很多脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療效果都比較滿意。如甲狀腺癌、乳腺癌等脊柱轉(zhuǎn)移患者，如果積極治療原發(fā)性腫瘤和脊柱腫瘤，患者再活10年是十分常見的。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)屬于“錦上添花”。在全身治療滿意的基礎(chǔ)上，脊柱手術(shù)能夠達(dá)到緩解疼痛、改善或維持神經(jīng)功能的作用，小部分患者甚至治愈。一般來說，治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的目標(biāo)是最大可能地改善患者生活質(zhì)量。

①X線 普通X線檢查由于簡單易行且價(jià)格便宜在臨床上常作為最廣泛的常規(guī)檢查，其不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶的大致情況，而且能評價(jià)由腫瘤細(xì)胞侵襲脊柱椎體后導(dǎo)致脊柱力學(xué)的改變而表現(xiàn)出脊柱冠狀面及矢狀面曲線和結(jié)構(gòu)的變化。但有文獻(xiàn)報(bào)道指出輕微的骨質(zhì)破壞不能被X線片顯示，只有當(dāng)椎體破壞到50%-70%時(shí)X線片才能發(fā)現(xiàn)，因此普通X線片在脊柱腫瘤的早期診斷方面受到一定程度的限制。②計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) CT具有較高的密度分辨率，可以很好地區(qū)別骨皮質(zhì)與骨小梁。尤其隨著多排螺旋CT技術(shù)的廣泛使用，其掃描速度快和具有先進(jìn)的后處理技術(shù)，能以全方位重建脊柱凸顯，尤其能清晰的顯示橫斷面結(jié)構(gòu)，可確切地了解椎體骨質(zhì)破壞的程度及范圍，以及椎管內(nèi)或周圍組織受累及的情況。在脊柱腫瘤的早期診斷，尤其是全身骨現(xiàn)像陽性而X線片陰性、局部炎癥而高度懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤者有較高的診斷價(jià)值。但單發(fā)的成骨型骨轉(zhuǎn)移瘤在CT上表面為孤立的高密度致密影，很難與骨道相鑒別，必須結(jié)合同位素檢查或MRI檢查以明確診斷。齊茲華等[11]通過對40例脊柱腫瘤患者的CT表現(xiàn)中總結(jié)指出CT在明確病灶部位和范圍及定性方面有較大價(jià)值。③放射性核素掃描 全身放射性核素骨顯像是一種安全、簡便、敏感性高的檢查方法。其對骨腫瘤特別是骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷有其獨(dú)特的價(jià)值，它比普通的X線、CT檢查敏感，且其主要反映骨骼雙膦酸鹽的代謝改變，異常變化一般較X線早3-6個(gè)月，對脊柱腫瘤早期診斷的臨床價(jià)值得到公認(rèn)。放射性核素骨顯像已廣泛應(yīng)用于探測肺癌、鼻咽癌、前列腺癌等在內(nèi)的多種惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移病灶。核素骨顯像對骨骼系統(tǒng)的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤敏感性高，但特異性低，如單一性放射性病灶下結(jié)論時(shí)，需排除手術(shù)創(chuàng)傷、骨折、骨質(zhì)退行性變和其他全身代謝性骨病。④磁共振成像(MRI) MRI在臨床上的應(yīng)用大致與CT類似，可以用于病灶的定位、定性。由于它有良好的軟組織分辨，多參數(shù)、任意方向成像等優(yōu)點(diǎn)，且較CT、X線片更具敏感性和特異性，以及不需要使用造影劑，逐漸成為脊柱腫瘤早期診斷的主要檢查方法。MRI可以通過不同的掃描序列，不同的參數(shù)顯示病變的方位、瘤周水腫，準(zhǔn)確的判斷腫瘤范圍，對腫瘤的診斷和臨床分期繳CT更加準(zhǔn)確。且有研究表明在骨轉(zhuǎn)移的極早期階段，即瘤細(xì)胞僅在骨小梁之間浸潤而未累及骨質(zhì)時(shí)，MRI就能發(fā)現(xiàn)病灶。但MRI檢查也有假陽性，如許莫氏結(jié)節(jié)等，且由于掃描野的限制，即便是脊柱最少也要分為頸、胸、腰3次掃描才能完成。⑤正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET） PET是利用光子負(fù)荷采集方法，探測人體正常組織結(jié)構(gòu)含有的必需元素發(fā)生湮沒輻射所產(chǎn)生的一對511keV光子，然后進(jìn)行計(jì)算機(jī)再成像，利用高度惡性腫瘤病灶葡萄糖代謝率高的原理探測腫瘤灶，以解剖圖像方式、從分子水平現(xiàn)實(shí)機(jī)體及病灶組織細(xì)胞的代謝、功能、血流、細(xì)胞增殖和受體分布狀況等以對疾病的診斷提供信息，避免了許多良性骨病變帶來的假陽性，同時(shí)對僅限于骨髓內(nèi)而尚未引起成骨或溶骨反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移瘤也可顯示。PET/CT是將PET和CT兩個(gè)圖像實(shí)現(xiàn)了同機(jī)融合。使PET得功能成像和螺旋CT的精細(xì)結(jié)構(gòu)成像有效結(jié)合，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，既可對病灶定性，又能準(zhǔn)確定位，在診斷脊柱腫瘤方面，具有更高的敏感性和特異性。Gerth等應(yīng)用PET/CT對53名尤文氏瘤患者進(jìn)行跟蹤檢查，檢測其轉(zhuǎn)移情況，并與單獨(dú)使用PET相對照，結(jié)果表明PET-CT具有更高的精確性和清晰度，可更準(zhǔn)確定位骨損傷灶，有利于早期診斷。但PET的顯像劑也可以在炎性病變部位濃聚，許多良性病變?nèi)缁顒?dòng)性結(jié)核、壓縮性骨折、外傷后恢復(fù)期與惡性腫瘤有相似的示蹤劑攝取，導(dǎo)致假陽性；對于成骨性破壞，其敏感性也較低，加之PET及PET/CT儀器價(jià)格昂貴，檢查費(fèi)用很高，很難成為骨轉(zhuǎn)移瘤的常規(guī)檢查手段。本文系陳鑫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

脊柱腫瘤是射波刀治療的最佳適應(yīng)癥，通過射波刀定位精準(zhǔn)，治療時(shí)全程追蹤，在脊髓區(qū)域射線迅速衰減，射波刀成為脊柱原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤的最佳治療手段。莊洪卿主任作為國內(nèi)最早從事射波刀立體定向放療的醫(yī)生之一，對于射波刀治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，莊大夫在射波刀學(xué)界培訓(xùn)班長期做為面對國內(nèi)和亞太地區(qū)脊柱腫瘤射波刀治療的主要講師和專家成員，是專注于射波刀脊柱腫瘤治療的最有經(jīng)驗(yàn)的專家之一。下圖是射波刀治療的病例之一?；颊吒伟┭缔D(zhuǎn)移，治療前局部PET-CT顯示代謝明顯升高，通過3次治療，治療后2個(gè)月復(fù)查，顯示病灶代謝完全消失。出診醫(yī)院地址：北京市海淀區(qū)花園北路49號北京大學(xué)第三醫(yī)院出診地址：北京大學(xué)第三醫(yī)院門診樓二層出診時(shí)間：每周二下午、每周五上午出診咨詢：010-82264910出診預(yù)約掛號：北京大學(xué)第三醫(yī)院官網(wǎng)預(yù)約北京大學(xué)第三醫(yī)院掛號大廳自助掛號預(yù)約或人工掛號窗口掛取當(dāng)天號碼114電話預(yù)約掛號，手機(jī)微信、支付寶醫(yī)療均可預(yù)約掛號

核磁共振檢查（MRI）是一種利用射頻脈沖激發(fā)/終止激發(fā)誘發(fā)氫質(zhì)子能量吸收/釋放現(xiàn)象，并轉(zhuǎn)化成圖像的一種技術(shù)。臨床上常用的有1.5t、3.0t 以及平掃、增強(qiáng)等不同選擇，此文將簡要介紹不同病情選擇何種核磁檢查方法。 1. 頸胸腰椎退行性疾?。捍祟惣膊≈饕枰ㄟ^核磁共振檢查明確脊髓、神經(jīng)根有無被壓迫，是形態(tài)學(xué)上的觀察為主，所以1.5t 核磁共振檢查即可。一般也不需要增強(qiáng)。 2. 脊柱內(nèi)固定手術(shù)后復(fù)查：由于3.0t的磁場更強(qiáng)，因此偽影也會(huì)較明顯，因此，在脊柱內(nèi)有內(nèi)固定的情況下，不建議選擇3.0t，會(huì)影響到周圍組織的觀察。同理 肥胖患者和孕婦等情況，由于脂肪組織界面?zhèn)斡拜^大，也盡量不要選擇大磁場的3.0t。 3. 脊柱脊髓內(nèi)病灶：包括腫瘤、感染、血腫等，此類疾病不僅需要形態(tài)學(xué)觀察，也需要盡量明確病灶的性質(zhì)和范圍，所以可以選擇強(qiáng)磁場的3.0t ，對組織的分辨率更高，圖像質(zhì)量更好，掃描速度也快。對病灶性質(zhì)要求高時(shí)，尤其是要鑒別診斷病灶是腫瘤還是感染，腫瘤是良性還是惡性等情況，最好加做增強(qiáng)，會(huì)更有幫助。 4.老年骨質(zhì)疏松性骨折：這種疾病需要明確有無脊髓壓迫及骨折是否為新鮮性，常常需要做核磁共振檢查。一般選擇1.5t平掃即可；椎體水腫信號一般提示椎體骨折為新鮮性。如果分辨不清是骨折還是腫瘤，建議選擇3.0t，分辨率更高，利于鑒別診斷。 綜合來講，每種檢查方法有各自的適應(yīng)癥，性價(jià)比卻不同，因此需要醫(yī)生詳細(xì)了解病情，根據(jù)情況選擇最合適的檢查，而不是最高級、最貴的檢查方法。 本文系王建儒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

脊柱外科是一個(gè)非常依賴于影像學(xué)檢查的學(xué)科，絕大部分患者都需要進(jìn)行或多或少的拍片檢查。對于不同疾病所需要的檢查方式也各不相同，僅在此列舉常見疾病的檢查方法： 1.腰肌勞損、肌筋膜炎等，主要以脊柱周圍軟組織病變?yōu)橹?，骨質(zhì)沒有明顯異常，一般體格檢查即可，不需要拍片 2.脊柱外傷：伴有明顯疼痛且短期內(nèi)不緩解的脊柱外傷需要先行x光檢查，x線片簡單快捷，能了解大體情況；必要時(shí)可行ct檢查，可以了解到更細(xì)微的骨質(zhì)情況。如果伴隨有韌帶或者脊髓、神經(jīng)根癥狀，就需要做核磁共振檢查了。 3.腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等退變性疾病，除了x線片外，一般都需要進(jìn)行核磁共振檢查，它可以清楚的看到椎間盤、韌帶、脊髓、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)，對于病情判斷非常有幫助。 4.脊柱感染、腫瘤等。這些疾病則需要做核磁共振平掃+增強(qiáng)檢查，可以更清楚的了解到病變的性質(zhì)、大小、對于周圍組織的浸潤等。 5.如需要了解有無后縱韌帶骨化、峽部裂、脊柱畸形三維重建、內(nèi)固定位置等情況，CT掃描是不可或缺的檢查方法。 綜上所述，每種檢查都有各自的適應(yīng)癥和優(yōu)劣之處，醫(yī)生在評估病情后會(huì)給出合適的建議，有時(shí)候做完x光片發(fā)現(xiàn)了問題，還需要繼續(xù)進(jìn)行核磁共振或者ct檢查，都是常見的情況。 本文系王建儒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

脊柱腫瘤的診斷與治療是臨床工作的難點(diǎn)，人體有33節(jié)椎骨，97個(gè)以上的關(guān)節(jié)(包括少動(dòng)關(guān)節(jié))及無數(shù)的韌帶，許多的神經(jīng)，血管分布并經(jīng)過其中及其表面。有別于其他骨骼組織，其胚胎來源于中胚層及外胚層(脊索)。其組織結(jié)構(gòu)類型包括：骨、軟骨、脊索、肌腱、韌帶，周圍及中樞神經(jīng)，脂肪，造血組織，平滑肌，骨骼肌，血管及滑膜，這些組織均具有潛在發(fā)生良性或惡性腫瘤的危險(xiǎn)，同時(shí)脊椎又是轉(zhuǎn)移性腫瘤的容易侵犯的部位。經(jīng)常病變是復(fù)雜的，多變的。一、脊椎原發(fā)腫瘤及其分類脊椎原發(fā)良性腫瘤有血管瘤，骨樣骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等。血管瘤是其中最常見的一種，根據(jù)Schmorl的大量尸檢材料，其發(fā)生率為10．7％，好發(fā)部位為胸椎，其次為腰椎，頸椎及骶椎。骨樣骨瘤及骨母細(xì)胞瘤為良性骨腫瘤，好發(fā)于青少年及脊椎后部附件部位，骨樣骨瘤也是青少年疼痛性脊柱側(cè)彎原因之一，骨母細(xì)胞瘤具有侵襲性改變，很難于骨肉瘤鑒別。骨巨細(xì)胞瘤為局部侵襲性良性腫瘤，發(fā)生率為10％，不徹底手術(shù)及病理骨折后，少數(shù)可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫常發(fā)生于脊柱，腰椎較常見，病變易擴(kuò)散至鄰近骨組織。和良性腫瘤相比，發(fā)生于脊柱的惡性腫瘤更為常見，約為5：1，其中以骨髓瘤及轉(zhuǎn)移癌更為常見，轉(zhuǎn)移癌在脊柱腫瘤的發(fā)生率高達(dá)70％以上，發(fā)生最多的部位為胸椎，腰椎及頸椎，x—ray片現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)溶骨性改變，成骨性改變較少，迅速增長的腫瘤組織可導(dǎo)致病理骨折或脊髓壓迫癥。原發(fā)骨腫瘤的分類方法較多，也不不統(tǒng)一，基本上是接骨腫瘤的起源的組織病理學(xué)分類的，表I介紹一種簡單的分類方法。二、脊椎腫瘤的臨床表現(xiàn)椎骨腫瘤的首發(fā)癥狀多數(shù)為背部疼痛，這在成年患者中占95％，在兒童占8％，以后逐漸出現(xiàn)神經(jīng)損害。根據(jù)疼痛的臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，疼痛可以分為三種類型：(1)局部疼（Local pain）：見于大多數(shù)病例，主要是由于腫瘤生長引起椎脊骨膜張力增加所致，多呈持續(xù)性、進(jìn)行性，不受運(yùn)動(dòng)或休息影響。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎體膨大，無椎體塌陷或脊柱畸形。(2)脊柱疼(spinal pain)：主要是脊柱結(jié)構(gòu)異常所致，疼痛可隨運(yùn)動(dòng)而加重，隨休息而減輕。影像學(xué)檢查常可發(fā)現(xiàn)椎體塌陷，變形或脊柱畸形等。對于這類患者單純的放療，常常不能緩解疼痛，常需外科手術(shù)穩(wěn)定脊柱清除病灶，才能減輕或消除癥狀。(3)根性疼(radicular pain)，主要是由于腫瘤刺激或壓迫脊神經(jīng)所致，通常為持續(xù)性，運(yùn)動(dòng)可使疼痛加重。疼痛常分布在脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域常伴神經(jīng)功能減退。由于神經(jīng)根受壓，故需外科手術(shù)減壓或切除病灶，重建并穩(wěn)定脊柱。但也有些病變對放療或化療敏感，單純應(yīng)用放療或化療也可緩解疼痛。神經(jīng)損害癥狀一般于疼痛持續(xù)數(shù)天～數(shù)周后出現(xiàn)，但在少數(shù)病例，肢體無力或共濟(jì)失調(diào)也可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，多數(shù)情況下，一旦出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，病程即迅速發(fā)展，可在數(shù)小時(shí)～數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)截癱。三、脊椎腫瘤的診斷脊椎腫瘤常引起脊椎病理性骨折，脊髓壓迫癥等，繼而造成脊髓，脊神經(jīng)的不可逆損害，形成截癱等，對患者造成極大的危害。近年來隨著脊柱外科技術(shù)及內(nèi)固定器械的飛速發(fā)展，脊椎腫瘤的治療水平也有長足的進(jìn)步，脊椎腫瘤若能早期診斷，9l％的病例有可能保存行走功能。而截癱超過24小時(shí)，則恢復(fù)的可能性很小，因此，早期診斷就極為重要，對于下列情況要注意脊椎腫瘤發(fā)生的可能性：(1)腫瘤患者新近出現(xiàn)脊背部疼痛，(2)若無腫瘤病史，但新近出現(xiàn)局部疼痛或根性痛(特別是位于胸背部)，并伴有脊柱觸痛，臥床休息不能緩解者。對所有可疑對象均需進(jìn)一步檢查。CT，MRl， SPECT，腫瘤標(biāo)志物檢測均為有效檢查手段。鑒于轉(zhuǎn)移瘤中，30％～49％具有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，有的學(xué)者提出應(yīng)對所有的脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行全脊柱影像檢查，尤其要注意胸、腰段。為了明確診斷，可在CT引導(dǎo)下行套管針刺或細(xì)針抽吸活檢，前者的準(zhǔn)確率為93％，后者為80％。為了避免穿刺過程中腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散以及腫瘤細(xì)胞沿針道的轉(zhuǎn)移，許多學(xué)者提倡在CT引導(dǎo)下，經(jīng)椎弓根的穿刺活檢，取樣后可用骨水泥填充針道，避免腫瘤細(xì)胞的直接擴(kuò)散，種植等。必要時(shí)可以直接切開活檢，明確診斷。四、脊椎腫瘤的外科分期及治療Ermeking等于1980年提出了骨腫瘤的外科分期系統(tǒng)(surgical stagingsystem)，并在1986年予以補(bǔ)充修訂。此系統(tǒng)已被美國肌骨系統(tǒng)腫瘤學(xué)會(huì)采用，各國骨腫瘤中心同意，它為臨床選擇進(jìn)行保肢手術(shù)提供了依據(jù)，極大地提高了骨腫瘤的診治水平。由于椎骨解剖的特殊性，很難將Ermeking分期系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱腫瘤，這樣長期以來由于缺乏統(tǒng)一的，系統(tǒng)的外科分期分級，導(dǎo)致了脊椎腫瘤分期模糊不清，同樣也出現(xiàn)了外科手術(shù)命名及其治療過程的混亂，這樣給世界各國專家、學(xué)者之間的交流，以及評價(jià)腫瘤的治療效果帶來了極大的困難。鑒于以上原因，意大利學(xué)者Weilnstein，Stefano Buriani和Roberto Biagin參照Enneking外科分期，于1998年提出了一套新的脊椎腫瘤分期分級方法，國際上簡稱為“WBB”外科分期，該分期方法得到了世界各國學(xué)者贊許，1999年歐州脊柱外科年會(huì)及北美脊柱外科年會(huì)上均提倡在以后的工作、研究中使用“WBB”分期系統(tǒng)，并進(jìn)行規(guī)則的外科手術(shù)?！癢BB”外科分期的過程是這樣的，在椎骨的橫斷面上，以椎骨的棘突為(0點(diǎn)，12點(diǎn))，以脊髓為中心，按順時(shí)針方向?qū)⒆倒欠譃槭确?，分別編碼為l至12區(qū)。軟組織依據(jù)距脊髓的遠(yuǎn)近分為五層，分別為：A：椎骨外軟組織，B：椎骨上軟組織(淺層)， C：椎骨上軟組織(深層)，D：硬膜外軟組織，E：硬膜內(nèi)軟組織?？v軸上腫瘤的侵犯范圍可以根據(jù)相應(yīng)椎骨的節(jié)段確定之。這樣根據(jù)腫瘤在橫斷面上的分區(qū)，對周圍軟組織侵潤范圍以及縱軸上侵犯深度，再結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查很容易即可確定腫瘤的分期。對于脊椎腫瘤的外科治療，Weinstein等建議使用統(tǒng)一的、規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤學(xué)命名法：1：病灶內(nèi)切除術(shù)，手術(shù)限于瘤灶的解剖間室內(nèi)。2：邊緣性切除術(shù)：沿腫瘤周圍反應(yīng)組織，即假包膜進(jìn)行的外手術(shù)切除。3：廣泛性切除術(shù)：分離切除腫瘤在其假包膜外并附帶一層連續(xù)健康組織。4：根治性切除，即完整地切除腫瘤及其所在的解剖間室，由于脊髓，神經(jīng)根的存在，對于脊椎腫瘤幾乎是不可能的。5：姑息手術(shù)，出于改善功能，減輕癥狀目的進(jìn)行的手術(shù)，如脊髓減壓術(shù)，穩(wěn)定脊柱的各種手術(shù)等。當(dāng)診斷明確，脊椎腫瘤的外科分期確定后，具體的術(shù)式有：1、邊緣性或廣泛性椎體切除術(shù)，適應(yīng)于4區(qū)到8區(qū)，或者5區(qū)到9區(qū)至少一側(cè)椎弓根未被侵犯，Weinstein認(rèn)為前路，前外側(cè)途徑優(yōu)于后路途徑；2：邊緣性或廣泛性沿矢狀徑半椎骨切除術(shù)，適應(yīng)于3區(qū)至5區(qū)，或者8區(qū)至10區(qū)腫瘤；前一后路聯(lián)合手術(shù)較適宜，一般先進(jìn)行后路切除，然后改變患者體位進(jìn)行前路手術(shù)。3：邊緣性或廣泛性后弓切除術(shù)：適于10區(qū)至13區(qū)腫瘤，一般通過后路途徑進(jìn)行。五、脊椎骨轉(zhuǎn)移瘤脊椎骨轉(zhuǎn)移瘤也稱脊椎繼發(fā)性腫瘤，是指原發(fā)部位的惡性腫瘤(多為腺癌)經(jīng)不同的途徑轉(zhuǎn)移到脊椎，不斷擴(kuò)增形成原發(fā)瘤的子瘤，它不包括鄰近組織對脊椎的直接接觸。臨床上多見的是脊椎轉(zhuǎn)移瘤常常首先引起癥狀，從而早于原發(fā)病灶而被發(fā)現(xiàn)。脊椎轉(zhuǎn)移留多發(fā)生在中老年人，40～60歲者占半數(shù)以上，男性多于女性，約為2：1。脊椎轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病較高，在北美死于腫瘤的病人中，脊柱轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)生率為40％，其中約有5％形成硬膜外脊髓壓迫癥，造成不同程度的神經(jīng)損害，甚至截癱等。脊椎轉(zhuǎn)移瘤多來源于腺癌，原發(fā)灶的部位按發(fā)病率的高低依次為肺、乳腺、前列腺、’腎、膀胱、甲狀腺、胃腸道，其中前三者占發(fā)病率的80％以上，另外還有淋巴瘤、肉瘤、黑色素瘤等，兒童脊椎轉(zhuǎn)移瘤的部位常為神經(jīng)源性腫瘤(如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤)，淋巴瘤、肉瘤(Ewing氏肉瘤，骨源性肉瘤，橫紋肌肉瘤等)。脊柱轉(zhuǎn)移灶多發(fā)生于胸段(70％)，其次為腰段(20％)，頸段或骶段較少(約10％)，椎體受累者占80％以上，幾乎所有病例至少累及脊柱的二柱㈣，35％累及三柱，脊柱轉(zhuǎn)移瘤中，多發(fā)灶的發(fā)生率為30％，有的學(xué)者報(bào)道達(dá)49％，多發(fā)灶與原發(fā)灶的部位有關(guān)，其中肺癌最常見。在一組100例脊柱多發(fā)瘤灶中，64例為兩處病灶，26例為三處，10例為四處以上”。近年來，隨著脊柱內(nèi)固定器械技術(shù)的發(fā)展，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療水平有了較大提高，目前許多學(xué)者主張：當(dāng)發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)瘤引起明顯“脊柱不穩(wěn)”時(shí)，或放療、化療等保守治療無效時(shí)，即手術(shù)矯形；手術(shù)目的主要有：1.根治性切除病灶；2：明確診斷，為進(jìn)一步治療明確方向；3：緩解病癥，保護(hù)脊髓、脊神經(jīng)功能；4：穩(wěn)定脊柱。手術(shù)一般限于患者預(yù)后較好，且為單個(gè)或二個(gè)相鄰節(jié)段病灶[18]。超過二個(gè)節(jié)段的椎體切除，因壓力太大，術(shù)后很難維持脊柱的穩(wěn)定性。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，以前有學(xué)者認(rèn)為全癱超過72小時(shí)，術(shù)后幾乎不能恢復(fù)神經(jīng)功能。近年來認(rèn)為一旦載癱超過24小時(shí)，則恢復(fù)可能性很小因?yàn)榧棺缔D(zhuǎn)移瘤中80％以上椎體受累，故不少學(xué)者提倡前路椎體切除減壓術(shù)+脊柱內(nèi)固定術(shù)。Gokaslau等對一組72例胸椎轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行前路經(jīng)胸椎體切除減壓術(shù)，并用甲基丙烯酸樹脂重建椎體，交鎖鋼板和鏍釘前路固定。術(shù)后絕大多數(shù)病例(60／65)疼痛緩解，半數(shù)以上(17／33)術(shù)前肢體無力但能行走的病例恢復(fù)正常肌力；13例術(shù)前不能行走的病例中，10例恢復(fù)行走，3例肌力改善；21例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中l(wèi)O例輕微；1個(gè)月內(nèi)的死亡率為3％；1年生存率為62％。Cooper對一組33例胸、腰段病灶進(jìn)行前路經(jīng)胸或腹膜后椎體切除減壓術(shù)，并根據(jù)脊柱損害位置程度選擇固定方法，也取得了滿意后結(jié)果。由于脊椎轉(zhuǎn)移瘤病人常有脊柱的三柱受累或明顯脊柱不穩(wěn)，單純前路或后路手術(shù)多不能充分暴露腫瘤或充分固定脊柱，因此Sumdaresan等推薦前一后路聯(lián)合手術(shù)，在該學(xué)者的資料中，82％的患者術(shù)后病情改善；中位生存期為16個(gè)月；2年生存率為46％gj于后部椎骨病灶，且偏于椎弓者以及不適宜前路經(jīng)胸、腹手術(shù)，或不適宜前一后路聯(lián)合手術(shù)者，Akeyson等選用雙側(cè)后外側(cè)經(jīng)椎弓椎體切除減壓手，并用甲基丙烯酸樹脂重建椎體，Lugue棒后路固定，術(shù)后多數(shù)病例疼痛緩解，癥狀改善。對廣泛脊轉(zhuǎn)移灶，體質(zhì)衰弱，預(yù)期壽命有限的病人，Weller等建議選用相對安全，創(chuàng)傷小的手術(shù)一單側(cè)后外側(cè)經(jīng)椎弓減后術(shù)(不固定)。另外有些學(xué)者還結(jié)合其他方法治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤，如術(shù)前栓塞術(shù)，立體定向外科技術(shù)，內(nèi)窺鏡鋪助手術(shù)等。關(guān)于脊椎轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后，影響因素很多，一般認(rèn)為，發(fā)病急，進(jìn)展快者預(yù)后不良；病程長者優(yōu)于病程短者；治療前能行走者優(yōu)于不能行走者，單椎體病灶者優(yōu)于多椎體病灶者；腎癌優(yōu)于乳腺癌，前列腺癌和肺癌；乳腺癌優(yōu)于肺癌。一旦截癱超過24小時(shí)，則恢復(fù)可能性很小。在后路手術(shù)+脊柱內(nèi)固定術(shù)的資料中，6個(gè)月的生存率為5l％，1年的生存率為22％。在前路手術(shù)+脊柱固定術(shù)的資料中，1年生存率為60％～62％，在前后路聯(lián)合手術(shù)+脊柱固定術(shù)的資料中，中位生存期為16個(gè)月，2年生存率為46％。值得注意的是，一部分兒童病例的預(yù)后相對良好，經(jīng)治療(手術(shù)治療、化療)可獲得較長的生存期。在一組20例兒童脊柱轉(zhuǎn)移瘤資料中，6例(其中5例為神經(jīng)源性腫瘤，如星形細(xì)胞瘤)術(shù)后生存到48～108個(gè)月。此外兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤和白血病浸潤灶的化療效果較好。故此Sinha等認(rèn)為，對兒童脊柱轉(zhuǎn)移移瘤，特別是繼發(fā)于神經(jīng)源性腫瘤者，應(yīng)采取積極治療的態(tài)度。六、重視脊柱腫瘤的綜合治療從第五節(jié)的資料中，可以看出脊椎骨腫瘤的治療，尤其轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后是很難令人滿意，其中的原因主要有二：1：缺乏嚴(yán)格按“WBB”分期，進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)切除。2：缺乏針對性的化療、放療等，即綜合治療水平較低。從另一方面講腫瘤的化療、放療的研究也取得了較大的進(jìn)步，今后的外科治療也需要利用這些成果。良性脊椎腫瘤一般不需要任何化學(xué)治療，對惡性腫瘤，由于手術(shù)的限制及放射治療劑量的局限性，化療有其重要的一方面。近年來，抗腫瘤藥物后不斷發(fā)現(xiàn)，特別是靶向治療藥物的快速發(fā)展，使許多過去人為無法控制或治療的惡性腫瘤能得以控制，改善或延長病人的生命，聯(lián)合用藥增加藥物的治療效果，減少了藥物的副作用及對正常細(xì)胞的的殺傷力。結(jié)合手術(shù)，放療，免疫治療等，療效得到進(jìn)一步提高，1.化療要用于：1：對化療敏感的腫瘤，如小圓形細(xì)胞肉瘤，多發(fā)骨髓瘤，非霍奇金病淋巴肉瘤，網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤，犬文肉瘤等，可單獨(dú)使用化學(xué)治療或結(jié)合其他治療方法。2：對化療中度敏感的腫瘤，如某些轉(zhuǎn)移癌。2.各種腫瘤劉放射線敏感性的差異，取決于腫瘤的組織來源，腫瘤細(xì)胞群的增殖動(dòng)力學(xué)，如細(xì)胞在M期(絲狀分裂期)對放療了敏感，細(xì)胞在S期對放謝線最不敏感，亦與其基底結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)狀況有關(guān)，還與其周圍的氧濃度及腫瘤內(nèi)的“乏氧細(xì)胞”的多少有關(guān)，此外，還有病期早晚，腫瘤大小，腫瘤的部位及患者全身情況等因素有一定關(guān)系。目前按腫瘤對放射線的敏感性分為下列三種情況1：對放射線敏感的腫瘤，如惡性淋巴瘤、骨髓瘤、骨未分化網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤(尤文肉瘤)等，一般照射20一40Gy(2000～4000rdd)后即可使腫瘤消失。2：對放射線中度敏感的腫瘤，如血管瘤，骨巨細(xì)胞瘤等。3：對放射線不敏感的腫瘤，如軟組織肉瘤及肉瘤等。七。“以人為本” 合理地開展開展“脊柱腫瘤”的診治工作能夠取得很好的臨床治療效果：1.對于單發(fā)的腫瘤，還是要遵照“WBB”分期分級原則嚴(yán)格地按照“脊椎腫瘤”的“分期”進(jìn)行規(guī)范的外科手術(shù)，同時(shí)根據(jù)腫瘤的病理診斷進(jìn)行更具體化，針對性更強(qiáng)的綜合治療，能夠提高治療效果。2.重視脊柱腫瘤的“微創(chuàng)治療”：某些腫瘤，如骨樣骨瘤，骨囊腫，血管瘤合并椎體壓縮性骨折等，微創(chuàng)治療可以取得治愈的效果，值得推廣。3 合理地開展新的治療技術(shù)，提高綜合治療水平，可以顯著提高療效：2009年以來，我們對于19例高齡，懷疑脊柱腫瘤而又不能進(jìn)行“根治性腫瘤切除”的患者行后路腫瘤部分切除，椎體成形，加椎管減壓及內(nèi)固定手術(shù)取得了滿意的療效，所有患者手術(shù)后疼痛明顯減輕，癱瘓有不同程度的恢復(fù)，2例患者手術(shù)后配合放療，化療，生存已經(jīng)超過5年，4 “以人為本” 合理地開展“脊柱腫瘤”的診治工作能夠取得很好的臨床治療效果：經(jīng)常見到的是，很多人一發(fā)現(xiàn)自己或者親友得了“脊柱腫瘤”，特別是惡性的轉(zhuǎn)移瘤，立刻認(rèn)為沒有希望了，很多人就此放棄了治療。應(yīng)該說這種做法是不合理的，是殘酷的并且不人道的。綜上所述，很多腫瘤是可以取得的較好的療效的，多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)過系統(tǒng)的治療也是可以顯著地提高生存質(zhì)量，延長生存期，這是公認(rèn)的治療結(jié)果。在反對悲觀主義傾向的同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該著重提高自己的診療技術(shù)和治療水平，應(yīng)該注意防止對腫瘤病人的過度治療，好的治療是“恰到好處的，合適的”治療，“以人為本”的原則應(yīng)該貫徹診療過程的始終，這樣才能取得較好的臨床治療效果本文系婁朝暉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腰痛常是很多患者到脊柱外科就診的主訴之一。很多人因?yàn)檠?，被扣上“腰椎間盤能突出”的帽子，反復(fù)保守、微創(chuàng)治療，以致于誤導(dǎo)患者，耽誤病情。一位外地患者慕名前來我院脊柱外科就診,自訴患“腰椎間盤突出”4月，曾行針刀、按摩治療，效果不明顯，病情逐漸加重，并出現(xiàn)右側(cè)下肢不全癱表現(xiàn)，曾就診與省會(huì)某醫(yī)院，行CT檢查后診斷為“L4/5腰椎間盤突出”擬行“間盤摘除術(shù)”治療，后因患者希望微創(chuàng)治療，轉(zhuǎn)診我院。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)該患者體征出現(xiàn)一側(cè)髂腰肌臀中肌肌力下降，感覺平面在腹股溝水平，與“L4/5腰椎間盤突出”不符，脊柱X片顯示L1一側(cè)椎弓根顯示不清，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而行脊柱MRI檢查發(fā)現(xiàn)T12椎腫瘤，骨質(zhì)破壞，脊髓受壓，接下來的檢查發(fā)現(xiàn)，肝臟腫瘤，腹水形成。診斷為：脊柱腫瘤（L1）,肝臟腫瘤（肝癌），已無手術(shù)可能，家屬最終放棄治療。此病例提示廣大患者就醫(yī)一定要到正規(guī)醫(yī)院，?？漆t(yī)院，看病不能想當(dāng)然，也不要隨便給腰痛扣上“腰椎間盤能突出”的帽子。也提示醫(yī)務(wù)人員，要重視腰痛患者的查體，普通的X片是必要的，不是每個(gè)人一腰痛就需做CT檢查，結(jié)合準(zhǔn)確的檢查，診斷一定要癥狀、體征、影像相結(jié)合，否則會(huì)出現(xiàn)延誤治療。本文系趙正琦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

近年隨著神經(jīng)外科中脊柱專業(yè)的崛起和快速發(fā)展，神經(jīng)外科提倡的“微創(chuàng)”和“精準(zhǔn)”理念對脊柱外科的發(fā)展起到長足的推動(dòng)作用，脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是頸椎毗鄰眾多重要血管神經(jīng)，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)性很高，如何在精準(zhǔn)微創(chuàng)的前提下提高手術(shù)安全性和降低并發(fā)癥率成為同道們的關(guān)注點(diǎn)；另外，轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤是臨床上常見的晚期惡性腫瘤，如何通過精準(zhǔn)微創(chuàng)的新技術(shù)結(jié)合綜合治療改善癌癥晚期患者的臨床癥狀、提高生存質(zhì)量成為另一焦點(diǎn)。新技術(shù)進(jìn)展顯微外科技術(shù)結(jié)合術(shù)中電生理檢測技術(shù)：與傳統(tǒng)骨科脊柱手術(shù)不同，現(xiàn)在脊髓脊柱腫瘤的顯微外科手術(shù)非常注重脊髓、神經(jīng)和血管的保護(hù)。在高清光學(xué)顯微鏡下，利用精巧的操作可以完成在傳統(tǒng)肉眼直視下較難完成的手術(shù)、結(jié)合實(shí)時(shí)電生理監(jiān)測，不僅提高了手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性和可預(yù)見性，而且極大的縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)并發(fā)癥和致死致殘率顯著降低。半椎板微創(chuàng)腫瘤切除技術(shù)：椎板切除顯露和切除椎管腫瘤的方法，一直沿用至今，臨床中多節(jié)段椎板切除術(shù)后、特別是手術(shù)切除椎板范圍過寬累及到雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)時(shí)，病人術(shù)后容易出現(xiàn)脊柱前突和后突畸形。采用半椎板切除，不僅能保留棘突和一側(cè)椎板及椎間關(guān)節(jié)的完整，有利于維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)，也能擴(kuò)大側(cè)方脊髓腹側(cè)的顯露范圍和保護(hù)脊髓避免不必要的機(jī)械牽拉。多節(jié)段內(nèi)固定和植骨融合技術(shù)：對于病變累及超過3個(gè)椎體節(jié)段，手術(shù)切除會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，常采用椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)進(jìn)行后路固定，尤其對于椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的手術(shù)切除，若發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯或累及椎體、椎弓根或受累椎間關(guān)節(jié)超過兩個(gè)節(jié)段以上的病例，在全切除腫瘤后，應(yīng)行相應(yīng)的椎體固定手術(shù)，以維持脊柱的穩(wěn)定性。若有明顯骨質(zhì)破壞或缺如，必要時(shí)還需進(jìn)行植骨融合，進(jìn)一步穩(wěn)定脊柱。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)：如今手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)成為脊柱手術(shù)發(fā)展的一個(gè)新興領(lǐng)域。導(dǎo)航技術(shù)使脊柱外科手術(shù)更加微創(chuàng)化和可視化。尤其對于椎弓結(jié)構(gòu)有變異以及解剖標(biāo)志點(diǎn)不明確等情況，導(dǎo)航技術(shù)可以幫助術(shù)者迅速找到手術(shù)部位完成操作，對保持脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)的完整性提供了保障，對置入螺釘?shù)倪M(jìn)針角度、深度以及毗鄰的重要神經(jīng)血管有了實(shí)時(shí)的反饋，避免術(shù)者因判斷失誤而導(dǎo)致多次置入螺釘而產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，使手術(shù)變得更加安全可靠。另外，導(dǎo)航系統(tǒng)減少了術(shù)中醫(yī)師和患者接受的放射線劑量，更進(jìn)一步減少了放射線的使用率。經(jīng)皮椎體成形和椎管減壓技術(shù)：尤其對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療非常關(guān)鍵，由于腫瘤所致椎體骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致椎體壓縮行骨折，對于大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者本身基礎(chǔ)條件就不好，應(yīng)用微創(chuàng)的經(jīng)皮椎體成形技術(shù)不僅創(chuàng)傷小恢復(fù)快，而且積極預(yù)防骨片及腫瘤組織進(jìn)一步壓迫脊髓，馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根；若腫瘤組織生長過快或出現(xiàn)急性病理性壓縮性椎體骨折，急性壓迫脊髓，馬尾神經(jīng)，神經(jīng)根，則應(yīng)急診手術(shù)處理。手術(shù)治療在于緩解疼痛，椎管減壓，減輕及預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)損害，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，提高病人的生存率。但對于轉(zhuǎn)移性病灶，仍需要處理原發(fā)灶和綜合治療。放射性粒子植入內(nèi)放療：脊柱是轉(zhuǎn)移性腫瘤好發(fā)部位,椎體出現(xiàn)病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量。外科手術(shù)雖可切除腫瘤及重建脊柱的穩(wěn)定性，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，多數(shù)患者難以接受；單純的放療可以止痛，但不能確保脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。應(yīng)用椎體成形結(jié)合放射性粒子粒子植入內(nèi)放療技術(shù)，不僅使患者的臨床癥狀得到一定的緩解，穩(wěn)定脊柱的同時(shí)進(jìn)行了腫瘤的內(nèi)放療，使晚期癌癥患者的生存期延長。綜上，在脊髓脊柱腫瘤的治療中，良性腫瘤切除完全切除恢復(fù)較好，但對于脊髓脊柱惡性腫瘤，手術(shù)只是治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，往往還需配合綜合治療。對病灶處理的徹底性、術(shù)中的減壓和脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)，自始至終是在脊柱外科必須遵循的基本原則。任何新技術(shù)的進(jìn)展都是在此基礎(chǔ)上，研究如何做到精準(zhǔn)微創(chuàng)，促進(jìn)患者康復(fù)。本文系陳鑫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

脊髓脊柱腫瘤包括脊髓、脊神經(jīng)、硬脊膜、椎體及附件等部位發(fā)生的腫瘤。早期臨床表現(xiàn)，如頸胸腰骶部疼痛、肢體麻木和無力等，常與很多骨科常見病，如：頸椎病、腰椎間盤突出、腰肌勞損、椎管狹窄等疾病相似，很多患者常因自身疏忽或因就診時(shí)醫(yī)生檢查不全面，易導(dǎo)致誤診而延誤早期診斷。即使很小的腫瘤也可因壓迫脊髓或神經(jīng)而產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀而造成癱瘓或神經(jīng)功能障礙。因此，全面而仔細(xì)的查體和體檢是早期發(fā)現(xiàn)脊髓脊柱腫瘤的重要手段。常見腫瘤根據(jù)腫瘤發(fā)生的位置，脊髓脊柱腫瘤主要分為以下幾類：椎管內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)外溝通性腫瘤、脊柱腫瘤。椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤常見的有神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤等；髓內(nèi)腫瘤以星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤常見，其次為血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、海綿狀血管瘤、脂肪瘤等。椎管內(nèi)外溝通性腫瘤以神經(jīng)源性腫瘤常見。脊柱腫瘤以原發(fā)的骨腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤/癌常見。常見癥狀痛：腫瘤刺激神經(jīng)的早期表現(xiàn)。疼痛區(qū)域固定，表現(xiàn)為頸肩部、腰腿痛，以酸痛為主，可放射樣至遠(yuǎn)端。軀干呈束帶狀疼痛。用力更換體位可誘發(fā)或加重。此時(shí)建議您要盡早重視，及時(shí)就診。麻：腫瘤影響神經(jīng)的早中期表現(xiàn)。脊髓脊柱腫瘤長期壓迫神經(jīng)后導(dǎo)致變性，出現(xiàn)相應(yīng)軀體四肢的麻木感，還可表現(xiàn)為蟻行感、燒灼針刺感，或胸腹部束帶感。持續(xù)時(shí)間長，反復(fù)發(fā)作逐漸加重。軟：腫瘤的中晚期表現(xiàn)，肢體軟弱乏力感，如持物不穩(wěn)、行走費(fèi)力等，大小便無力感甚至失禁以及性功能障礙，癥狀逐漸加重。此階段及時(shí)治療仍有很大希望恢復(fù)。癱：腫瘤導(dǎo)致神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷的晚期表現(xiàn)。表現(xiàn)為單癱、偏癱、截癱和高位截癱，主要發(fā)生在腫瘤晚期。常用檢查方法常用檢查包括X線、CT掃描、MRI掃描和ECT/PETCT等影像學(xué)檢查，能夠明確腫瘤的部位，侵犯破壞的范圍，與周圍脊髓神經(jīng)根等重要組織的關(guān)系，以及全身是否有其他部位轉(zhuǎn)移等。對于需要手術(shù)治療的病例，有助于決定手術(shù)的方式、確定切除的范圍和選擇重建脊柱穩(wěn)定性的內(nèi)固定方法。治療對于脊髓脊柱腫瘤的治療，臨床以手術(shù)治療為主，尤其對于脊髓脊柱良性腫瘤（如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、神經(jīng)纖維瘤和海綿狀血管瘤等），手術(shù)完整切除可到達(dá)治愈。但對于脊髓脊柱惡性腫瘤則需要綜合治療（手術(shù)結(jié)合放療、化療和生物靶向治療等），如脊柱轉(zhuǎn)移瘤/癌和脊髓膠質(zhì)瘤等。手術(shù)的目的：第一，能夠明確腫瘤的病理性質(zhì)，評估預(yù)后情況，并為后期綜合治療提供有力的依據(jù)。第二，脊髓脊柱腫瘤患者常有急性或慢性神經(jīng)壓迫癥狀，一旦出現(xiàn)急性加重將會(huì)對患者的生活質(zhì)量造成極大的影響，輕則出現(xiàn)單癱，重則出現(xiàn)完全癱瘓，手術(shù)可以通過減壓、內(nèi)固定和植入性化療或內(nèi)放療等方式緩解病情和預(yù)防病理性骨折發(fā)生，即使腫瘤無法全切無法達(dá)到，但在一定程度上能夠緩解疼痛，維持和改善神經(jīng)、脊髓功能，讓帶瘤生存患者的生活和質(zhì)量得到極大的提高。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高、術(shù)中電生理監(jiān)測的應(yīng)用以及各種脊柱固定技術(shù)的開展，如果治療及時(shí)和得當(dāng)，脊髓脊柱腫瘤病人最后完全癱瘓和功能喪失的厄運(yùn)是能夠避免的。我院腦脊柱外科在脊髓脊柱的治療中注重微創(chuàng)和功能重建。在切除腫瘤的同時(shí)兼顧脊柱的穩(wěn)定性，為患者帶來更好的功能恢復(fù)。你與我相遇是緣分，保駕護(hù)航是種職責(zé)，相信腫瘤醫(yī)院，相信腫瘤醫(yī)院腦脊柱外科團(tuán)隊(duì)——陳鑫醫(yī)生。本文系陳鑫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

做完脊柱腫瘤手術(shù)，不少患者都覺得自己已經(jīng)“大傷元?dú)狻保枰銐蛐菹⒉判?。家屬也認(rèn)為“傷筋動(dòng)骨一百天”，對患者倍加呵護(hù)。的確，在脊柱腫瘤術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，由于脊柱中的骨頭并沒有長結(jié)實(shí)，需要以臥床休息為主，但也需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。一般術(shù)后第一天可以在保護(hù)下坐起或者站立，第二天可以少量行走。量力而行、循序漸進(jìn)。一般術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，每天下地活動(dòng)1小時(shí)左右。術(shù)后早期活動(dòng)的基礎(chǔ)是患者骨質(zhì)好、比較結(jié)實(shí)，同時(shí)內(nèi)固定（支具）堅(jiān)強(qiáng)。長時(shí)間臥床的缺點(diǎn)是：1、血液流動(dòng)慢（血脈不通），容易出現(xiàn)血栓，發(fā)生率約千分之一，有生命危險(xiǎn)；2、胃腸道蠕動(dòng)慢，容易腹脹、便秘；3、容易出現(xiàn)肺炎、泌尿系（尿路）感染。中醫(yī)所說的“傷筋動(dòng)骨一百天”是指整個(gè)的恢復(fù)過程是一百天，而非一百天不讓動(dòng)。術(shù)后第一個(gè)月，休息為主，之后是鍛煉為主。目前術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉十分重要。在歐美等發(fā)達(dá)國家，一般脊柱手術(shù)之后，患者直接轉(zhuǎn)到康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)鍛煉。國內(nèi)因條件所限，康復(fù)鍛煉尚未普及。北醫(yī)三院的康復(fù)科在這方面做的很好。一般住院3星期，花費(fèi)1萬元，醫(yī)保可報(bào)銷（2015年情況）。如果有條件，術(shù)后即可到康復(fù)科住院鍛煉；如果不方便，也可術(shù)后1個(gè)月，再到康復(fù)科門診鍛煉；實(shí)在不行，也可自己鍛煉。術(shù)后一個(gè)月，傷口的肌肉逐漸長結(jié)實(shí)了，患者必須逐漸增加活動(dòng)量，開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，尤其是肌肉的康復(fù)訓(xùn)練。因?yàn)榧幢闶钦Ｈ耍绻偸遣粍?dòng)，肌肉也很容易發(fā)生萎縮。對于脊柱腫瘤術(shù)后的患者來說更是如此，一旦肌肉萎縮，會(huì)嚴(yán)重影響脊柱功能。肌肉與骨骼同樣重要。那么，患者如何鍛煉肌肉呢？對于脊柱腫瘤患者而言，腹肌和背肌的鍛煉十分重要?；颊呖梢杂瓮苡荆诔鏊畵Q氣的過程中鍛煉背??；至于腹肌鍛煉，由于仰臥起坐強(qiáng)度過大，建議患者做一些強(qiáng)度稍小的鍛煉，如踢腿。另外，青壯年也可考慮做平板支撐。平板支撐是一種類似于俯臥撐的肌肉訓(xùn)練方法，在鍛煉時(shí)主要呈俯臥姿勢，可以有效的鍛煉腹橫肌。具體鍛煉方法為：俯臥，雙肘彎曲支撐在地面上，肩膀和肘關(guān)節(jié)垂直于地面，雙腳踩地，身體離開地面，軀干伸直，頭部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面，腹肌收緊，盆底肌收緊，脊椎延長，眼睛看向地面，保持均勻呼吸。平板支撐（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）患者每個(gè)月可以逐漸增加10%~15%的活動(dòng)量。例如，本月開始跑500米，鍛煉后如果沒有感到不適，那么，第二天可以進(jìn)行同樣強(qiáng)度的訓(xùn)練，等到下個(gè)月就可以增加到550米?？偠灾M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，需量力而行，循序漸進(jìn)。另外，在鍛煉過程中，很多患者擔(dān)心是否有些運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行。事實(shí)上，等到脊柱上的骨頭長結(jié)實(shí)后，基本沒有運(yùn)動(dòng)禁忌。術(shù)后一個(gè)月，散步、上下樓梯都可進(jìn)行；術(shù)后三個(gè)月至半年，則可以進(jìn)行慢跑、騎車；等到恢復(fù)良好后，甚至可以無負(fù)重的爬山。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）如果做了內(nèi)固定手術(shù)，由于兩節(jié)脊椎（骨頭）被合在了一起，所以這個(gè)位置就不能彎曲了。這部分患者做彎腰下蹲的動(dòng)作時(shí)，其實(shí)是靠髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的。也就是說，下蹲時(shí)患者需要腰部伸直，通過髖關(guān)節(jié)下移來實(shí)現(xiàn)該動(dòng)作。因此，這時(shí)只要肌肉能夠拉住脊柱上的骨頭，在術(shù)后1~3個(gè)月內(nèi)就可逐漸增加彎腰強(qiáng)度。但需要注意的是，如踢足球、打籃球這種高強(qiáng)度的碰撞運(yùn)動(dòng)，建議患者不要進(jìn)行。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。