隨著人民健康意識的提高和醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的提高和普及，越來越多的疾病被早期發(fā)現(xiàn)。一些人可能是在例行的體檢中發(fā)現(xiàn)脊柱上長了東西，另一些人可能是因為一些病癥到醫(yī)院檢查而發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)脊柱上長了“東西”后一定不要慌張，不要貿(mào)然進行治療。首先要判斷這個“東西”是不是異常的。我遇到過許多病人，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了核磁共振，錯把椎體上的Modic改變當(dāng)成腫瘤，結(jié)果虛驚一場。Modic改變其實是椎體終板退變在核磁共振上反應(yīng)出的信號改變。如果不放心，可以做個CT掃描，看看椎體有沒有骨質(zhì)破壞。核磁共振和CT掃描各有側(cè)重，不是哪個貴就哪個更好，一般來說核磁共振對軟組織和神經(jīng)的顯像清楚，CT對骨質(zhì)的顯像清楚。兩者結(jié)合才能全面地反應(yīng)椎體有無破壞性病變的存在。是不是椎體上的破壞性病變都是腫瘤呢？當(dāng)然不是。脊柱的感染性疾病也可表現(xiàn)為椎體的破壞。比如脊柱結(jié)核或細菌性感染。脊柱結(jié)核病人除疼痛外還多伴有低燒、乏力、夜間盜汗、體重下降等癥狀。細菌性椎體或椎間盤的感染則多伴有高燒、寒戰(zhàn)，一些病人曾經(jīng)有穿刺、手術(shù)、或其他部位感染的病史。感染性病變的治療主要依靠藥物。只有在骨質(zhì)破壞嚴(yán)重造成骨折或壓迫神經(jīng)造成神經(jīng)功能障礙的情況下才考慮手術(shù)治療。近年，腫瘤的發(fā)生率呈現(xiàn)增加的趨勢。發(fā)生在脊柱上的腫瘤分為兩大類，一類為原發(fā)性腫瘤，即起源于骨組織的腫瘤，如骨巨細胞瘤等。另一類為轉(zhuǎn)移性腫瘤，即從其他組織器官轉(zhuǎn)移到脊柱來的腫瘤，如乳腺癌轉(zhuǎn)移等。發(fā)生在脊柱部位的腫瘤種類繁多，從數(shù)量上來講，九成以上為轉(zhuǎn)移癌。雖然它們有一些各自的影像學(xué)特征，但是單純靠影像學(xué)檢查診斷，即便最有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生，其準(zhǔn)確率也很難超過60%；而這60%的準(zhǔn)確率是不能滿足治療的需要的。因為，無論是感染性病變還是腫瘤，其種類的不同，治療也千差萬別。而CT引導(dǎo)下穿刺獲得病變組織，通過病理學(xué)檢查能獲得最準(zhǔn)確的診斷，期準(zhǔn)確率超過90%。舉一個例子，圖3顯示的病例是一個64歲的老人，由于頸痛在外地檢查發(fā)現(xiàn)C4椎體破壞性病變（圖3，a-b），并在當(dāng)?shù)匦蠧4椎體部分切除手術(shù)（圖3，c），術(shù)后病理顯示為 脊索瘤。這是一種低度惡性的原發(fā)骨腫瘤，復(fù)發(fā)率極高，只有手術(shù)徹底切除才能減少復(fù)發(fā)。4年后患者突然出現(xiàn)四肢癱瘓，檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，并且累及了C2-4椎體的廣泛區(qū)域，腫瘤侵入椎管造成脊髓嚴(yán)重壓迫（圖3，d-e）?；颊咿D(zhuǎn)入我院后，我們?yōu)樗麑嵤┝撕?前聯(lián)合入路的C2-4全椎切除手術(shù)（圖3，f），徹底切除了腫瘤組織，至今4年腫瘤未見復(fù)發(fā)。因此，如果發(fā)現(xiàn)脊柱上長了“東西”，一定不要貿(mào)然手術(shù)。一定要在完善X線片、CT和MRI等常規(guī)檢查的同時，行CT引導(dǎo)下穿刺活檢。只有在明確了病變的性質(zhì)和組織學(xué)來源之后，才能開始有針對性的治療。 當(dāng)然也有例外情況，在發(fā)現(xiàn)脊柱病變的同時，如果出現(xiàn)進行性的脊髓功能障礙、癱瘓等情況，應(yīng)該根據(jù)具體情況盡早手術(shù)解除脊髓壓迫，同時在術(shù)中獲得腫瘤組織從而獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，然后根據(jù)最終的病理學(xué)診斷調(diào)整治療方案。圖4顯示的就是這樣一個病例。病人胸背部疼痛了2個月后，突然出現(xiàn)雙下肢癱瘓，肌力0-1級。來我院檢查后發(fā)現(xiàn)T4椎體腫瘤，腫瘤侵入椎管造成脊髓明顯壓迫。由于患者的脊髓功能幾近喪失，時間上已經(jīng)來不及做CT引導(dǎo)下穿刺了，因為常規(guī)的穿刺需要10天左右才能出結(jié)果。我們立即給病人做了PET/CT，發(fā)現(xiàn)全身僅次一處腫瘤，而且其他影像學(xué)提示“侵襲性血管瘤”的可能性較大。這是一種良性的、對放療敏感的腫瘤，為了迅速解除腫瘤對脊髓造成的壓迫并且減少手術(shù)損傷，我們擬定行后路T3-5椎板及椎管內(nèi)腫瘤切除，而椎體內(nèi)的腫瘤組織留待術(shù)后放療解決。我們?nèi)缙谕瓿闪藴p壓手術(shù)，術(shù)后一周患者雙下肢的肌力就恢復(fù)到了4級左右（5級滿分）。而術(shù)后病理則提示“高分化血管肉瘤”，這是一種低度惡性的腫瘤，手術(shù)徹底切除是主要的治療手段。為了防止術(shù)后殘余腫瘤的進展，我們隨即實施了后路T3-5全椎切除手術(shù)，手術(shù)一舉切除了所有的腫瘤組織，同時病人的神經(jīng)功能獲得了滿意的恢復(fù)，出院時已經(jīng)可以自己行走。術(shù)后1個月繼續(xù)做放射治療。 總而言之，脊柱上的破壞性病變種類繁多，單純影像學(xué)診斷并不可靠，明確診斷有賴于CT引導(dǎo)下的穿刺活檢。在沒有獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷前，一定不要貿(mào)然手術(shù)。 （完）

“微創(chuàng)手術(shù)”，顧名思義就是微小創(chuàng)傷之意。普外科婦科的腹腔鏡，胸外科的胸腔鏡已經(jīng)很大程度上替代了開腹、開胸手術(shù)。關(guān)節(jié)外科，關(guān)節(jié)鏡也大大減小了關(guān)節(jié)手術(shù)的創(chuàng)傷。其實，脊柱的微創(chuàng)概念也已經(jīng)存在近50年了。1963年美國報道了第一例應(yīng)用木瓜蛋白酶治療腰椎間盤突出癥的病例，這就是脊柱微創(chuàng)手術(shù)的開始。應(yīng)用木瓜蛋白酶進行的溶核術(shù)治療腰椎間盤突出的原理是：用一根細針插入病變的椎間盤，注射木瓜蛋白酶使椎間盤內(nèi)的髓核組織液化，封閉的椎間盤因此內(nèi)形成負壓，進而把突出的椎間盤“吸”回來。換句話說，溶核術(shù)并非直接的把突出的椎間盤“溶掉”，而是通過在椎間盤內(nèi)形成的負壓間接的讓突出的椎間盤回復(fù)到椎間隙內(nèi)。因此這就需要一個重要的條件，那就是椎間盤外表面的纖維環(huán)沒有破裂，這樣才能保證能在椎間隙內(nèi)形成負壓。所以，脫出的椎間盤(外層纖維環(huán)已經(jīng)破裂了）就不適合進行溶核術(shù)了。很多病人都把溶核術(shù)理解成注射藥物后把突出的椎間盤消化掉，要知道，突出的椎間盤和周圍的神經(jīng)是緊挨著的，如果這個藥物能把椎間盤溶解掉，難道不能把神經(jīng)也溶解掉嗎？所以，這種治療方式的最大問題就是，萬一藥物漏到椎管里面就會造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，這種損傷是化學(xué)性的損傷，是很難補救的。正因為這個副作用的發(fā)生率相當(dāng)高，1999年美國食品藥物管理局勒令停止了這種藥物的生產(chǎn)和應(yīng)用。雖然這種治療方式失敗了，但卻掀開了脊柱微創(chuàng)時代的新篇章。隨后發(fā)展的射頻消融和近年在國內(nèi)一些醫(yī)院開展的臭氧椎間盤消融手術(shù)采用的都是上述的原理，也就是間接減壓的原理。條件是椎間盤突出的不大，外層纖維環(huán)沒有破裂。沒有椎管狹窄等等。也就是說，這類治療方式僅僅適合一些早期的、輕微的椎間盤突出癥患者。據(jù)目前的專業(yè)文獻以及會議結(jié)果看，它們的治療效果一般。分析原因可能與沒有嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥有關(guān)，許多不該做的病人做了，結(jié)果效果不好。我知道許多有椎間盤突出癥的病人，渴望不做手術(shù)，或者做個小手術(shù)就能緩解癥狀，但切忌有病亂投醫(yī)，我們收治了許多病人做了溶核術(shù)后非但沒有治好，反而加重，甚至出現(xiàn)椎間隙感染的。第二類微創(chuàng)手術(shù)就是椎間盤鏡。它是在輔助光源、放大鏡或顯微鏡或電視輔助系統(tǒng)的幫助下，通過一個細小的通道進行操作進行椎間盤切除的。這種方式最大程度的保護了椎旁肌肉組織，皮膚切口小，因此手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。適合突出的椎間盤或椎管狹窄較為限局的病人。這種手術(shù)方式存在的問題是，手術(shù)是通過非常細小的管道操作進行的，手術(shù)視野較小，較差，電視輔助系統(tǒng)是二維圖像，而非立體圖像也給手術(shù)造成一定難度，手術(shù)器械很長，操作有一定困難，因此，這類手術(shù)必須經(jīng)由非常有經(jīng)驗，專門從事椎間盤鏡的醫(yī)生操作。否則，術(shù)中損傷神經(jīng)，切除不徹底等并發(fā)癥會更多。由于這類手術(shù)的適應(yīng)癥較窄，手術(shù)操作需要特殊學(xué)習(xí)訓(xùn)練，所以，目前大醫(yī)院的知名脊柱外科專家使用這類手術(shù)方式的屈指可數(shù)。同時，這類手術(shù)很多情況可以通過單純開窗椎間盤切除來完成。創(chuàng)傷也不是很大。第三類微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)和經(jīng)皮通道操作技術(shù)。這類手術(shù)也是最大程度的避免了椎旁肌的剝離，從而減小了手術(shù)創(chuàng)傷。同時，其應(yīng)用的范圍較為廣泛?？梢灾委熅薮蟮难甸g盤突出或脫出，腰椎管狹窄，脊柱側(cè)彎畸形，脊柱腫瘤，結(jié)核等等。由于采用了比較先進的經(jīng)皮通道技術(shù)，手術(shù)視野比椎間盤鏡開闊，可以應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械，相對而言，醫(yī)生容易操作掌握。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定系統(tǒng)是在術(shù)中透視的引導(dǎo)下操作完成，創(chuàng)傷小，精度高。因此，這類手術(shù)是國內(nèi)外比較主流的微創(chuàng)手術(shù)方式。問題是，經(jīng)皮螺釘固定的操作需要反復(fù)透視，對醫(yī)生和病人難免增加放射線照射。其中，對醫(yī)生的傷害更大。就我個人的經(jīng)驗而言，我用這種方式治療過腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥和脊柱轉(zhuǎn)移癌病例，病人術(shù)后普遍的反應(yīng)是，疼痛小，術(shù)后引流少，下地活動早，出院早?？偟恼f來，微創(chuàng)手術(shù)是一大類手術(shù)方式，是一種手術(shù)技術(shù)。病人合適哪一種手術(shù)方式，最主要的是看疾病需要那種方式解決，其次是主診的醫(yī)生熟悉哪種手術(shù)方式。應(yīng)該說，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是經(jīng)過幾十年驗證的，效果最確切的方法。微創(chuàng)手術(shù)方式是近年來新開展的技術(shù)，新的技術(shù)畢竟有其局限性，還需要時間的檢驗。

（一）診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)多以疼痛、神經(jīng)功能損害、腫塊、病理骨折等情況出現(xiàn)，也可偶然體檢發(fā)現(xiàn)。惡性、發(fā)展迅速者可出現(xiàn)全身癥狀，但比較少見，如多發(fā)骨髓瘤可伴有發(fā)熱、乏力、消瘦等。轉(zhuǎn)移瘤患者大部分有原發(fā)病灶的癥狀，但也有部分患者原發(fā)灶較小甚至找不到。詢問家族史、既往史、合并癥等。2．影像學(xué)檢查目前常用的影像學(xué)診斷方法有X線、CT、MRI、骨掃描、PET/PET-CT等。影像學(xué)檢查能夠提供精確的局部解剖特征等信息，判斷遠隔轉(zhuǎn)移和治療后的局部復(fù)發(fā)情況。（1）X線：常規(guī)檢查，但敏感性較低。一般認(rèn)為椎體破壞超過30%～50％才能在X線片上發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞。椎弓根受累時惡性腫瘤的特征之一，在X線片上表現(xiàn)為貓頭鷹眨眼征。X線片上可以有三種表現(xiàn)：溶骨型、成骨型和混合型，前者最多。成骨型在X線片上更易被發(fā)現(xiàn)。X線片易于發(fā)現(xiàn)壓縮和爆裂骨折，并可以發(fā)現(xiàn)在負重狀態(tài)下的脊柱畸形，動態(tài)的屈伸位X線片還可用于判斷脊柱不穩(wěn)定，可以在隨訪復(fù)查時作為其他影像學(xué)檢查的良好補充。治療過程中出現(xiàn)新的骨質(zhì)硬化往往是對治療反應(yīng)良好的表現(xiàn)。（2）CT：敏感性優(yōu)于X線片，可發(fā)現(xiàn)X線片上不易清洗觀察的部位，如肋骨、胸骨等。CT主要的優(yōu)點在于可明確骨皮質(zhì)及小梁的微小破壞，能準(zhǔn)確顯示椎體的溶骨性或成骨性病灶，以評估病理性骨折及不穩(wěn)定的發(fā)生。CT可顯示腫瘤侵入硬膜外腔或椎旁軟組織，還可以通過重建為手術(shù)方案提供更加詳細的信息。其缺點是放射線劑量較X線片高，且易受到金屬內(nèi)植物的干擾。（3）MRI：MRI具較高敏感性和特異性，可以發(fā)現(xiàn)大于3mm的病變?？娠@示整個脊椎、硬膜外腔以及椎旁的腫瘤；當(dāng)腫瘤侵入椎管后，MRI能夠準(zhǔn)確反映出脊髓、神經(jīng)根受壓的節(jié)段和嚴(yán)重程度。（4）骨掃描：優(yōu)點是能夠?qū)φ麄€骨骼進行掃描，并成像在一張圖片上，敏感性高。但由于骨掃描反映成骨細胞活性而非腫瘤細胞的增生，因此骨掃描的特異性不高。當(dāng)病變僅破壞骨質(zhì)而沒有或僅有很少成骨時，骨掃描顯示陰性結(jié)果，可見于多發(fā)骨髓瘤、小細胞肺癌及腎癌轉(zhuǎn)移。病理骨折也可呈陽性結(jié)果。（5）PET-CT：與常規(guī)PET相比，PET-CT提高了病變定位的精確性，有利于對PET圖像作出更好的解釋，減少PET的假陽性與假陰性。PET-CT實現(xiàn)了分子影像與解剖影像的同機融合，提高了診斷的特異性和準(zhǔn)確性，符合臨床影像學(xué)診斷“四定”(即定位、定性、定期和定量)的原則。但缺點是費用高昂。3．實驗室檢查一般在正常范圍。少數(shù)患者可出現(xiàn)血沉增快、貧血、堿性磷酸酶增高。轉(zhuǎn)移瘤中可能出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常，如CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、CA199、CA125、PSA（前列腺特異抗原）等。4．病理活檢分為切開活檢和穿刺活檢。前者損傷大、出血多、小病灶不易精確取材。影像學(xué)技術(shù)及穿刺針設(shè)計的進步可以使活檢更加安全準(zhǔn)確。切開活檢的應(yīng)用明顯減少，僅用于穿刺活檢失敗時。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢目前已被公認(rèn)為脊柱病變術(shù)前獲得病理診斷的最佳方法，活檢陽性率94.60%，手術(shù)后病理證實活檢符合率95.62%。如脊柱腫瘤含有椎旁軟組織腫塊，也可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。（二）診斷隨著影像學(xué)的進步，脊柱腫瘤的診斷水平也在不斷進步，但仍遵循臨床－影像－病理三結(jié)合原則。不僅需要對脊柱腫瘤進行準(zhǔn)確的定性診斷，而且還需要明確定位診斷，包括脊柱受累的數(shù)目、重要臟器轉(zhuǎn)移情況、脊柱穩(wěn)定性、脊髓是否受壓及程度、局部軟組織的侵犯范圍等。（三）脊柱腫瘤的外科分期脊柱腫瘤的外科分期：1980年Enneking提出了脊柱腫瘤外科學(xué)分期（Enneking分期見附錄A），廣泛用于四肢骨與軟組織腫瘤，但難以用于脊柱腫瘤。脊柱腫瘤外科醫(yī)師越來越多的面對很多疑難病例，原因是以往的瘤內(nèi)刮除或者切除活檢。1997年意大利的Boriani等人提出了胸腰椎的WBB脊柱腫瘤外科分期（胸腰椎腫瘤的WBB分期見附錄C、頸椎腫瘤的WBB分期見附錄E）。而日本的Tomita等人則將胸腰椎腫瘤分為7個亞型（胸腰椎腫瘤的Tomita分型見附錄D）。這些努力為規(guī)劃手術(shù)術(shù)式和入路、比較手術(shù)療效提供了參考標(biāo)準(zhǔn)。近年來，多家醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)果都證實了WBB分期和腫瘤整塊切除術(shù)治療脊柱原發(fā)惡性腫瘤的有效性。（四）鑒別診斷1.脊柱結(jié)核：多有低燒、盜汗等慢性中毒癥狀，病變多侵蝕椎間盤與相應(yīng)椎體緣，椎旁寒形膿瘍有助于鑒別診斷。2.退變性脊椎病變：椎間盤、韌帶突入椎管引起脊髓和神經(jīng)受壓。中年以后脊柱退行變的影像學(xué)征象幾乎都存在，與脊髓腫瘤的鑒別診斷要靠細致的神經(jīng)系統(tǒng)評價，輔助以影像學(xué)檢查。3. 脊椎化膿性炎癥：發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質(zhì)破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應(yīng)行細菌和組織學(xué)檢查確診。4. 其他：通過病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查手段可以與脊髓腫瘤、強直性脊柱炎等占位性病變和炎癥性病變相鑒別。一、 脊柱腫瘤的治療規(guī)范說明（一）脊柱腫瘤的外科治療原則首先應(yīng)該明確診斷、做出初步分期。雖然當(dāng)前手術(shù)治療仍是脊柱原發(fā)腫瘤的主要治療方式，但術(shù)前應(yīng)在脊柱腫瘤外科主導(dǎo)下、多學(xué)科協(xié)作決定治療方案：介入科實施栓塞或主動脈球囊，減少術(shù)中出血；血管外科協(xié)助游離血管顯露腫瘤，甚至血管搭橋（主動脈、椎動脈等）；麻醉科控制降壓、減少術(shù)中出血，監(jiān)測神經(jīng)電生理；腫瘤切除后，成形科協(xié)助轉(zhuǎn)移皮瓣或肌皮瓣減小空腔、關(guān)閉切口；重癥監(jiān)護病房加強術(shù)后管理、支持；腫瘤內(nèi)科決定藥物治療的方案和時機；放療科決定放療的方式與時機。Enneking分期可很好的指導(dǎo)四肢腫瘤的治療。四肢原發(fā)惡性骨腫瘤中常見骨肉瘤、軟骨肉瘤、Ewing肉瘤，多為高度惡性，早期轉(zhuǎn)移多；而脊柱腫瘤中常見的是脊索瘤、骨巨細胞瘤，多為低度惡性或交界性，易于局部復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移相對少見。（Enneking腫瘤學(xué)分期的治療原則見附錄B。）脊柱腫瘤多數(shù)對化療無效。手術(shù)治療多數(shù)是經(jīng)瘤手術(shù)，也有保留神經(jīng)功能的反復(fù)減瘤手術(shù)。手術(shù)邊緣無瘤往往比保留神經(jīng)功能、保持脊柱穩(wěn)定性更為重要。1.硬膜囊與脊髓 脊柱腫瘤侵入椎管內(nèi)時，行邊緣性切除（保留硬膜囊）或廣泛性切除（切除受累硬膜囊）。2.神經(jīng)根 相比之下，C1－4、T2-12的神經(jīng)根功能不太重要，可以切斷。例如在TES手術(shù)中需常規(guī)切斷病變節(jié)段相應(yīng)的一對胸椎神經(jīng)根。C5－T1、L3-S2神經(jīng)根切斷會帶來明顯的神經(jīng)功能損害，需慎重。如擬廣泛切除，必要時也需切斷。

大多數(shù)脊柱原發(fā)良性腫瘤（如骨樣骨瘤、骨母細胞瘤、Langerhan 組織細胞增多癥）刮除即可治愈。少數(shù)原發(fā)良性腫瘤局部復(fù)發(fā)率高或可引起嚴(yán)重的局部骨破壞（如侵襲性骨母細胞瘤、骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫），從而需要較廣泛的切除。此類腫瘤需要考慮行整塊切除或病變內(nèi)切除輔以局部治療方法（如骨水泥、栓塞、放療）以擴大切除邊界。良性腫瘤手術(shù)治療的整體成功率為86-100%。脊柱原發(fā)惡性腫瘤手術(shù)治療的結(jié)果取決于手術(shù)的方法和達到的外科邊界。脊柱原發(fā)惡性腫瘤刮除術(shù)后的5年生存率為0%。Iowa的研究表明徹底切除后5年生存率為75%。在此研究中，惡性腫瘤不完全切除后5年生存率為18%。

因為脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤的臨床表現(xiàn)有很多類似之處，影像學(xué)表現(xiàn)也有重疊之處，而治療方法截然不同，如誤把結(jié)核當(dāng)做腫瘤進行治療，會給患者造成嚴(yán)重的不良后果，因此臨床上常常需要鑒別。我們體會應(yīng)從如下方面進行鑒別：1、是否有結(jié)核病史。2、疼痛的性質(zhì)。3、病史的長短。4、影像學(xué)表現(xiàn)。5、細菌培養(yǎng)。6、病理組織學(xué)檢查。前三項往往是兩病共有的表現(xiàn)，鑒別方面僅供參考，后三項往往具有特異性，特別是后兩項具有診斷價值。另外還應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查綜合分析。 臨床工作中常常會遇到病人拿著X光片、CT、MRI片子找大夫給看一下，希望能給定一下診斷，通常情況下有50%-80%的病人可通過影像學(xué)初步確定是否為結(jié)核的診斷，下腫瘤的診斷一般臨床醫(yī)生比較慎重，往往要等到拿到病理結(jié)果后才確診。即使是影像學(xué)很傾向腫瘤的診斷臨床上也往往是先下疑似診斷。 脊柱結(jié)核好發(fā)部位為胸腰椎、腰骶段、頸椎，病變常發(fā)生在椎間隙，少數(shù)病變發(fā)生在椎體中央，影像學(xué)表現(xiàn)特點為椎間隙變窄、相鄰椎體骨質(zhì)破壞，周圍出現(xiàn)膿腫、死骨、部分病人出現(xiàn)竇道，骨質(zhì)破壞特點為蟲蝕樣、骨質(zhì)破壞的同時周邊骨質(zhì)有硬化。病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)累積附件。 臨床上常見的椎體腫瘤多為轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)椎體腫瘤有椎體淋巴瘤、骨巨細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、嗜酸性肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤、朗格罕斯細胞瘤等。最終的診斷往往靠病理學(xué)報告。但臨床上如有下列影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)考慮到椎體腫瘤的可能：1、椎體溶骨性破壞。2、溶骨性破壞累積附件。3、扁平椎。4、多節(jié)段椎體破壞。

在大多數(shù)人的觀念里，腫瘤一旦發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移就意味著到了末期，手術(shù)就失去了意義，更不要說只進行針對轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)了。因此很多人放棄了手術(shù)治療，僅僅靠放化療、中醫(yī)中藥等手段維持剩余的時光。而脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤由于其部位的特殊性，往往產(chǎn)生嚴(yán)重的腰背疼痛甚至癱瘓，給病人帶來極大的痛苦，治療起來十分棘手。因此一直以來，醫(yī)學(xué)界都為攻克這一難題而不懈努力。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識的提高，很多腫瘤被發(fā)現(xiàn)時多處于比較早期的階段，甚至大多數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤病人就診時一般情況都比較好，為進一步治療提供了良好的條件。下面的真實病例告訴大家，得了脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤不必悲觀絕望，是可以治療甚至是手術(shù)切除的。病例一： 老王今年60歲，5年前做了一次腦部腫瘤手術(shù)，病理證實是低度惡性的腫瘤。手術(shù)很成功，恢復(fù)一段時間后就能正常生活了，老王感到非常滿意。半年前開始，老王老是覺得腰不舒服，開始以為自己年紀(jì)大了腰肌勞損也沒在意。后來腰痛越來越重，并且大腿也開始發(fā)酸、發(fā)麻，沒有力氣。特別到了晚上，幾乎不吃強力的止痛藥就無法入睡。漸漸地大腿無法伸直，一下地就痛得受不了，抬腿越來越費力，只好躺在床上。經(jīng)人介紹到了中山醫(yī)院骨科專家門診，考慮到老王5年前做過腫瘤手術(shù)，懷疑腫瘤出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，于是做了全身骨掃描和胸腰椎磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第10胸椎椎體上有異常，并且病灶已經(jīng)壓迫到了脊髓。這些結(jié)果都高度提示老王可能出現(xiàn)了腫瘤的轉(zhuǎn)移。于是安排老王立即住院，爭取早日手術(shù)。經(jīng)過一系列檢查，基本排除了其他部位發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，手術(shù)如期進行。手術(shù)完整切除了老王的第10節(jié)胸椎，為了防止手術(shù)后脊柱塌陷，打入了內(nèi)固定，兩節(jié)椎體之間用鈦網(wǎng)支撐。手術(shù)完第2天查房，老王就高興地告訴我們他的腿基本不痛了，一個禮拜左右就能在旁人的攙扶下下地行走。出院后一個月，老王來電話說已經(jīng)可以自己扶拐杖下床走路了，并且感覺越來越好?，F(xiàn)在術(shù)后兩年，門診復(fù)查老王的腫瘤沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。病例二： 2009年對于76歲的老楊來說是不同尋常的一年。首先在年初的時候查出來肝臟生了腫瘤，到醫(yī)院進行了肝臟部分切除術(shù)，術(shù)后做了一系列的化療和中醫(yī)中藥治療。就在老楊的身體情況漸漸好轉(zhuǎn)起來的時候不小心摔了一跤，頓時腰痛得站不起來，在子女護送下到醫(yī)院拍片子檢查，發(fā)現(xiàn)第2節(jié)腰椎發(fā)生了骨折。醫(yī)生建議老王再做個磁共振，卻發(fā)現(xiàn)老楊不僅僅是骨折這么簡單：磁共振在第2節(jié)腰椎上發(fā)現(xiàn)了信號異常，于是老楊再次被收進了病房以明確診斷。結(jié)合老楊半年前的肝癌手術(shù)史，懷疑老楊出現(xiàn)了腫瘤骨轉(zhuǎn)移，于是做了骨掃描，幸運的是只發(fā)現(xiàn)第2節(jié)腰椎有問題，其他骨頭沒有轉(zhuǎn)移，彩超檢查也沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。一切準(zhǔn)備就緒后，我們?yōu)槔蠗钭隽艘淮巫刁w成形手術(shù)，通過一根穿刺針穿刺到椎體里，首先抽了少量骨髓液做病理涂片，接著往骨折的椎體里打入了骨水泥。術(shù)后當(dāng)天，老楊的腰不痛了，第二天就能下地走路了。病理涂片結(jié)果顯示老楊第2節(jié)腰椎的病灶確實是肝癌轉(zhuǎn)移。確診以后老楊去做了放療，目前病情控制還不錯。哪些脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤可以手術(shù)治療？ 上面兩名患者是不幸的，但又都是幸運的，因為他們都較早地發(fā)現(xiàn)了問題，并且還通過手術(shù)解除了痛苦。同時老王的腫瘤惡性程度并不高，生存期相對比較長。而老楊雖然腫瘤惡性程度較高，但通過微創(chuàng)手術(shù)解決了疼痛的問題，保證了剩余的生存時間有比較好的生活質(zhì)量。其實像骨髓瘤、淋巴瘤和部分軟組織肉瘤轉(zhuǎn)移生存期都相對較長，腺癌轉(zhuǎn)移中乳腺癌、腎透明細胞癌、前列腺癌生存期相對較長，國外有報道腎癌出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除長達8年隨訪無復(fù)發(fā)，患者能像正常人一樣生活；肺癌和肝癌轉(zhuǎn)移生存期則較短，但病灶單發(fā)、孤立、有神經(jīng)壓迫并且預(yù)期生存時間大于半年的患者還是有手術(shù)意義的，手術(shù)主要目的是緩解患者的疼痛，改善生活質(zhì)量。一些年齡較大、產(chǎn)生病理性骨折但沒有神經(jīng)壓迫的椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者也可以通過微創(chuàng)手術(shù)解決腰背疼痛問題。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤有哪些手術(shù)方式？ 一般認(rèn)為，一些年齡較大不能耐受大手術(shù)、沒有神經(jīng)壓迫，但有明顯腰背痛的椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者可以通過微創(chuàng)手術(shù)往椎體里注射骨水泥來增強椎體強度、迅速緩解腫瘤造成的腰背痛，防止發(fā)生脊柱的病理性骨折。注射到椎體里的骨水泥在凝固過程中產(chǎn)生的熱量還可以殺死部分腫瘤細胞、破壞產(chǎn)生疼痛的神經(jīng)末梢，手術(shù)后第2天就能下地行走，防止長期臥床產(chǎn)生像褥瘡、肺炎、尿路感染、靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。還有一些老年患者椎體腫瘤范圍比較小，有時在輕微外力下就會發(fā)生椎體的病理性骨折，從而引起腰背痛，這些患者也是做微創(chuàng)椎體成形手術(shù)的指征。對于范圍相對較大的單發(fā)或孤立、產(chǎn)生神經(jīng)壓迫的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，則需要手術(shù)切除病灶甚至全脊椎切除并重建脊柱的穩(wěn)定性。脊柱腫瘤由于毗鄰神經(jīng)、脊髓和胸腹腔內(nèi)的大血管，難以像四肢腫瘤一樣大范圍切除。以往的手術(shù)方式只是將脊髓和神經(jīng)受壓節(jié)段的椎板切除，解除神經(jīng)壓迫，但無法完全切除腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，一次手術(shù)，甚至同一個切口內(nèi)就可以切除整節(jié)脊椎，從而最大范圍地切除腫瘤。很多臨床研究表明，將病變和其所在的脊椎完整切除能大大降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但這樣的手術(shù)創(chuàng)傷很大，掌握這種技術(shù)的脊柱外科醫(yī)生更是少之又少，因此，如果出現(xiàn)了脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，最好能到具備條件的醫(yī)院進行治療，爭取達到最好的治療效果。中山醫(yī)院骨科在這方面做了很多工作，不但到世界著名的醫(yī)院去學(xué)習(xí)脊柱全切的技術(shù)，還進行了一系列研究，改進了手術(shù)工具，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，為越來越多的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者帶來了希望。手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的意義何在？ 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤由于位置特殊，除了會給病人帶來嚴(yán)重的腰背痛之外，還容易造成脊柱的病理性骨折，碎骨片或者腫瘤本身壓迫脊髓會產(chǎn)生截癱、大小便失禁等情況，給患者和家庭帶來極大的痛苦和負擔(dān)?，F(xiàn)在越來越多的脊柱外科醫(yī)生提倡積極的手術(shù)，解除患者疼痛，防止截癱的發(fā)生?，F(xiàn)在腫瘤病人越來越多，甚至不少是青壯年，對于這些患者，更加需要積極地治療。需要強調(diào)的是，手術(shù)并不能絕對延長脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的生存期，對這些患者進行手術(shù)是為了切除病灶、解除脊髓的壓迫、穩(wěn)定脊柱，達到緩解患者疼痛從而提高生活質(zhì)量的目的。許多患者術(shù)后效果非常滿意，生活的很好，從而相對延長了患者生命。對于初發(fā)即為轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，術(shù)后病理還能進一步明確原發(fā)腫瘤，指導(dǎo)針對原發(fā)腫瘤的治療。如果神經(jīng)功能進行性惡化之前手術(shù)，一般神經(jīng)功能恢復(fù)滿意；一旦發(fā)生截癱，即使手術(shù)解除壓迫，要恢復(fù)神經(jīng)功能也非常困難。對于沒有脊髓、神經(jīng)壓迫但不能切除病灶和身體情況較差的患者可以進行創(chuàng)傷相對小的椎體成形術(shù)，能迅速緩解患者的嚴(yán)重腰背痛，讓患者早期下床活動，使這些患者在有限的生存時間里好好享受生活。手術(shù)成功后是否就能“高枕無憂”？ 腫瘤是一個全身性的疾病，很多種腫瘤在剛發(fā)現(xiàn)的時候可能已經(jīng)有其他部位的微小轉(zhuǎn)移灶，在有足夠生長時間或人體抵抗力下降的情況下可能會發(fā)展成可以檢測到的腫瘤病灶。因此，即使手術(shù)完整切除了脊柱病灶，仍不能掉以輕心，必須定期隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)問題。進行了內(nèi)固定的患者通過定期隨訪還能明確內(nèi)固定的位置和植骨的融合情況。有的患者甚至做了全身檢查仍然沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，這時通過手術(shù)取到的病理切片就成了指導(dǎo)后續(xù)治療的“金指標(biāo)”。如果病理切片檢查結(jié)果顯示腫瘤類型可以進行放化療，那將大大提高治療效果。除此之外，對于術(shù)前就存在神經(jīng)損傷的患者，在手術(shù)解除神經(jīng)壓迫后，受損神經(jīng)仍需要一定時間進行自我修復(fù)，在這段時間內(nèi)進行營養(yǎng)神經(jīng)的治療能促進神經(jīng)的生長和修復(fù)，從而大大提高治療效果。提高警惕，但避免“談腰腿痛而色變” 在骨科臨床工作中我們遇到過很多脊柱結(jié)核被當(dāng)成癌癥的患者，經(jīng)過詳細詢問病史和檢查排除了疑惑。令人痛心的是也看到過多例年輕的腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者被當(dāng)成腰椎間盤突出癥反復(fù)治療而延誤治療時機。因此很有必要提醒大家。如果腰腿痛經(jīng)過臥床、藥物、理療、按摩等正規(guī)的保守治療后沒有好轉(zhuǎn)，或者同時出現(xiàn)發(fā)熱、夜間疼痛加重、疼痛進行性加重、消瘦等癥狀，就要到醫(yī)院進行詳細檢查，爭取早些發(fā)現(xiàn)病因。但脊柱腫瘤畢竟都是少見病，大部分腰腿痛的患者大可不必緊張。像肌肉勞損、脊柱退行性改變?nèi)缪甸g盤突出癥、椎管狹窄等這樣的腰腿痛原因更多見，這些疾病的疼痛往往不如脊柱腫瘤劇烈，經(jīng)過正規(guī)治療后一般都能夠好轉(zhuǎn)，因此腰腿痛患者應(yīng)該正確認(rèn)識和對待自己的癥狀和體征，大可不必“談腰腿痛而色變”。

隨著社會生活節(jié)奏的不斷加快，腰背疼痛已成為現(xiàn)代人的常見病，尤其是一些中老年人，認(rèn)為腰背疼痛是得了骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出等常見病。殊不知，腰背疼痛現(xiàn)象背后還可能暗藏脊柱腫瘤的殺機。 脊柱腫瘤惡性多于良性 脊柱腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩大類。脊柱原發(fā)性腫瘤是指從脊柱本身生長出來的腫瘤；脊柱的轉(zhuǎn)移性腫瘤是指身體其他部位的惡性腫瘤經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移而來的腫瘤，稱為轉(zhuǎn)移瘤。 脊柱腫瘤沒有特征性的表現(xiàn)，初始常常為局部不適、間歇性隱痛，休息或一般止痛藥治療可緩解。疼痛位于病灶平面下方，不易定位。后轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，用藥難以緩解，并逐漸出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)受壓癥狀，輕者雙腿發(fā)軟，感覺減退，繼之行動不便，大小便失禁，下肢癱瘓等。對于中老年人，進行性、持續(xù)性腰背疼痛伴有夜間痛患者，應(yīng)警惕脊柱腫瘤的存在。 疼痛性質(zhì)難分辨易誤診 腫瘤不斷生長時常常在早期出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損害的并發(fā)癥，包括腫瘤對脊柱強度的破壞而出現(xiàn)的病理性骨折，以及腫瘤本身對脊髓及神經(jīng)根的壓迫，使病人局部劇烈疼痛甚至肢體癱瘓，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。 背部疼痛是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者最常見的癥狀,經(jīng)常早于其他神經(jīng)癥狀數(shù)周或數(shù)月。脊柱腫瘤患者可以見到兩種性質(zhì)不同的背痛:與腫瘤有關(guān)的疼痛和機械性疼痛。與腫瘤有關(guān)的疼痛主要表現(xiàn)為夜間痛或清晨痛,并且一般在白天因活動而緩解。機械性疼痛源于脊柱的結(jié)構(gòu)異常,如病理性壓縮骨折導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)定。這種疼痛是運動相關(guān)性的,坐位或站立位增加了脊柱的縱向負荷從而使疼痛加重。 脊柱腫瘤經(jīng)常被誤診、漏診，有時候連醫(yī)生也被疼痛的表象迷惑。這是因為，癌痛和腰腿痛感覺相像，而且在檢查中，只有當(dāng)骨頭被破壞嚴(yán)重，脫鈣達50％~70％時，X線片才能觀察到。因此對于頑固性的腰背疼痛，應(yīng)輔助CT、MRI、ECT及穿刺活檢等多項檢查，以排查脊柱腫瘤的可能。PET/CT檢查是目前最為先進的影像學(xué)檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶及定性，但價格較為昂貴。 有脊柱轉(zhuǎn)移也應(yīng)盡量手術(shù) 脊柱轉(zhuǎn)移象征著腫瘤已到晚期，以往很多患者常常會消極對待。但由于患者的相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)被腫瘤壓迫，會感到巨大的疼痛甚至發(fā)生癱瘓，生活質(zhì)量極差。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，目前采用手術(shù)、放療、化療及生物治療等綜合治療方案。特別是隨著脊柱外科技術(shù)的提高和手術(shù)器械的改良，通過外科手術(shù)，能幫助恢復(fù)或保留充分的神經(jīng)功能、緩解疼痛和確保即時或永久的脊柱穩(wěn)定，這給患者對抗癌癥增添了信心，增強了活下去的信念。從這一點來說，轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療有重要意義。

脊柱腫瘤近年來并不少見，分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性腫瘤又可分為原發(fā)性脊椎骨腫瘤、原發(fā)性惡性骨腫瘤、原發(fā)性有惡性傾向的脊椎腫瘤、原發(fā)性良性脊椎骨附屬組織腫瘤、原發(fā)性惡性脊椎骨附屬組織腫瘤。繼發(fā)性腫瘤多為惡性腫瘤，可來自身體其它任何部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。其中60%來自乳腺癌、前列腺癌以及肺、腎、甲狀腺、結(jié)腸部位的癌。轉(zhuǎn)移瘤一般是多發(fā)的。但開始時，侵犯單個脊椎的并不少見，特別應(yīng)強調(diào)指出的是，原發(fā)腫瘤位于乳腺、前列腺、肺、腎和甲狀腺及結(jié)腸者，腫瘤擴散僅限于單個椎體者占半數(shù)以上，這就為手術(shù)切除提供了可能性。轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為成骨性或破骨性，前列腺腫瘤傾向于硬化（但腫瘤硬化區(qū)可見有部分溶骨現(xiàn)象），乳癌、肺癌、腎癌及結(jié)腸癌多為溶骨性的轉(zhuǎn)移。惡性脊柱腫瘤，特別是轉(zhuǎn)移瘤的外科治療，常常遭到一部分人的反對，其理由是：手術(shù)“不能改變病人的預(yù)后，徒然給病人增加痛苦”，這是一種陳舊和片面的意見，隨著脊柱骨內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和腫瘤化療的進步，外科治療已可為病人帶來一系列好處。手術(shù)切除脊椎腫瘤后，給予堅強的內(nèi)固定，輔以術(shù)后化療或放療，可以治愈一部分病人，或使一大部分病人無痛生存幾個月至幾年，提高病人有生之年的生活質(zhì)量。堅強的內(nèi)固定及減壓術(shù)后，病人不完全截癱的恢復(fù)，可減少家屬的工作量。手術(shù)指征：1、患者有嚴(yán)重疼痛，用放療等不能滿意控制。2、患者有脊髓壓迫癥狀，應(yīng)盡快在完全截癱出現(xiàn)前，施行手術(shù)減壓，截癱可望完全恢復(fù)。

請點擊鏈接，了解更多詳情：脊柱腫瘤的診斷門診脊柱占位病變的穿刺注意事項脊柱腫瘤的多學(xué)科診斷治療（團隊介紹）“啞鈴形腫瘤”是一個形態(tài)學(xué)概念，指脊柱腫瘤生長遇到解剖學(xué)結(jié)構(gòu)（椎間孔和/或硬膜）的阻擋，而呈現(xiàn)啞鈴形或沙漏狀（dumbell/ hourglass）外觀。也就是說腫瘤連接了兩個或兩個以上的區(qū)域：硬膜下、硬膜外、椎間孔、椎旁。1.流行病學(xué)啞鈴形腫瘤占脊髓腫瘤的13.7～17.5%。在成人中，約80%為神經(jīng)鞘細胞腫瘤（neurinomas/spinal nerve sheath tumors）；而兒童中多見神經(jīng)母細胞瘤。其它少見病理類形還有神經(jīng)節(jié)細胞瘤、血管瘤、血管脂肪瘤、腦膜瘤、脊索瘤、尤文氏肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤、軟骨肉瘤等報道，多為個案報告。神經(jīng)源性腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤（schwannoma）、神經(jīng)纖維瘤（neurobroma）及惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤。神經(jīng)源性腫瘤雖常見于胸腰椎，但啞鈴形腫瘤相對多見于頸椎(44～66%)，而起源于C2神經(jīng)根的就占18%。2．診斷與鑒別診斷啞鈴形腫瘤僅為形態(tài)學(xué)診斷，無法確診腫瘤性質(zhì)。良性腫瘤多見，生長緩慢，病程可長達41個月，即便復(fù)發(fā)預(yù)后也較好；惡性占8.5%，生長迅速，病程4個月，較多見于兒童，神經(jīng)母細胞瘤為主，也可見于成年，即便整塊切除也易復(fù)發(fā)，術(shù)后存活期甚至短至數(shù)月。術(shù)前明確良惡性診斷對決定手術(shù)方案意義重大。在影像學(xué)上，良性啞鈴形腫瘤邊界清晰，并伴有神經(jīng)根孔的外壓性擴大(圖1A箭頭處)；但也有少部分可表現(xiàn)為骨質(zhì)上形成小的憩室（圖1B箭頭處），偶有骨質(zhì)侵蝕（圖1C箭頭處），尤其是復(fù)發(fā)的病例。惡性腫瘤往往邊界不清，骨質(zhì)侵蝕；也可表現(xiàn)為神經(jīng)根孔擴大及椎體外壓性改變。因而術(shù)前單純從影像學(xué)上難以鑒別，而術(shù)前活檢不作為常規(guī)，故術(shù)中冰凍病理有重要意義。良性神經(jīng)源性腫瘤，尤其是神經(jīng)纖維瘤，雖為良性，5年局部復(fù)發(fā)率為10.7%，10～15年則高達28.2%。原因有兩個：⑴腫瘤的包膜薄厚不一，可薄至3～5微米，肉眼難以區(qū)分，為保留神經(jīng)極易殘留腫瘤；⑵腫瘤可在骨質(zhì)中形成小的憩室，為保留骨性結(jié)構(gòu)，也易殘留。因而為避免復(fù)發(fā)，往往需切除載瘤神經(jīng)或受累骨質(zhì)。3.分類與術(shù)式1941年Eden按X線片將啞鈴形腫瘤分為4型：硬膜內(nèi)外、硬膜內(nèi)外＋椎旁、硬膜外＋椎旁、椎間孔＋椎旁。Eden分型被長期廣泛應(yīng)用。隨著影像學(xué)的發(fā)展，分型由二維變?yōu)槿S分型。2009年北醫(yī)三院提出了PUTH分型。4、載瘤神經(jīng)的處理一些較保守的學(xué)者傾向保留神經(jīng)功能，認(rèn)為殘留腫瘤生長緩慢。大宗病例報告中，腫瘤完全切除率僅為86～94%。另一些較激進學(xué)者傾向于切斷載瘤神經(jīng)，理由是即使是良性神經(jīng)源性腫瘤殘留，50%的患者將再次出現(xiàn)癥狀（圖7）。近年來對啞鈴形腫瘤的認(rèn)識逐漸深入，在腫瘤的分型、手術(shù)入路選擇、微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用、載瘤神經(jīng)保護等方面取得較大進展?？傮w趨勢是選擇合適的手術(shù)入路完整切除腫瘤，減少手術(shù)創(chuàng)傷，適度保護載瘤神經(jīng)。請點擊典型病例鏈接：啞鈴型腫瘤 椎管內(nèi)腫瘤 骶骨 女性19歲，腰...胸椎啞鈴型腫瘤 22歲男性，下肢麻木無力3周...請點擊相關(guān)鏈接，了解更多詳情：1、

1.概況脊索瘤是脊柱最常見的原發(fā)腫瘤，為低度惡性、局部侵襲性腫瘤，起源于胚胎殘余脊索組織。脊索瘤占原發(fā)惡性骨腫瘤1%～4%，發(fā)病率為每年每百萬人口中1例。以往認(rèn)為：脊索瘤分布于中軸骨兩端，顱底占35%，骶尾部占50%，而頸胸腰椎共占14%。這是根據(jù)80年代Mayo醫(yī)院的報告。近年來國外文獻報告的頸胸腰椎脊索瘤比例增多。例如，美國的流行病研究調(diào)查了400例脊索瘤，其患病比例改變?yōu)?顱底占32%，骶尾部占29%，中軸骨外占6%，而活動脊柱（mobile spine,即頸、胸、腰椎，不含骶尾骨）的比例提升至33%。2006年Boriani報告的52例活動脊柱脊索瘤中,頸椎占29％，胸椎占13％，腰椎58％。歐美如此之高的脊柱脊索瘤胸腰段患病比例與當(dāng)前國內(nèi)的認(rèn)識差異迥然。因為骶骨脊索瘤的特殊性及篇幅所限，本文僅討論活動脊柱脊索瘤。2.診斷當(dāng)前確診脊索瘤主要依靠病理診斷，而術(shù)前診斷主要是依靠穿刺活檢的病理結(jié)果。臨床上可將脊索瘤誤診為神經(jīng)纖維瘤、結(jié)核、血管瘤等。一些醫(yī)師未經(jīng)術(shù)前病理活檢就匆忙實施腫瘤部分切除或刮除，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)是脊索瘤。單純憑借臨床經(jīng)驗導(dǎo)致的誤診、誤治將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量（圖1）。點擊鏈接，了解更多詳情：門診脊柱占位病變的穿刺注意事項北醫(yī)三院劉曉光等進行的脊柱病變的穿刺活檢研究，352例中333例獲得明確病理診斷，活檢陽性率94.60％，無并發(fā)癥；其中手術(shù)137例， 手術(shù)與穿刺標(biāo)本的病理檢查結(jié)果符合率95.62％；平均隨訪27個月，證實活檢準(zhǔn)確率為93.75％(330/352)。目前國內(nèi)術(shù)前穿刺活檢尚未廣泛開展，且病理結(jié)果耗時過長。這給患者及臨床工作者都帶來極大的不便，急待改進（圖2，病例2－－已經(jīng)在歐洲脊柱雜志發(fā)表）。3．治療近年來，隨著輔助治療技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)理念和技術(shù)的改進，脊索瘤的治療效果有了進一步的提高。脊索瘤偶有自愈報告。3.1藥物治療伊瑪替尼，治療脊索瘤轉(zhuǎn)移3.2放療放療與手術(shù)治療面臨相同的難題：脊索瘤的發(fā)病部位往往緊鄰脊髓和神經(jīng)根；在骶尾骨區(qū)，直腸等結(jié)構(gòu)也不能耐受大劑量放療。治愈脊索瘤的放療劑量應(yīng)至少為70Gy，但為避免放射性脊髓病，常規(guī)的放療劑量往往不能超過40Gy。目前常規(guī)使用的是術(shù)后4～6周行小劑量局部放療,希望達到殺滅殘留的瘤細胞、預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。北醫(yī)三院放療科實施精準(zhǔn)放療、將放療提高到60-68Gy，可以有效控制脊索瘤。3.3手術(shù)治療當(dāng)前手術(shù)治療仍是脊柱脊索瘤的主要治療方式。目前公認(rèn)的脊索瘤治愈方法仍是經(jīng)間室外（或包膜外）的整塊（或大塊）切除。西方有些學(xué)者稱脊索瘤的手術(shù)為one shot surgery,即此類患者只有第一次手術(shù)這一次治愈機會，如第一次手術(shù)切除不徹底，就徹底喪失了治愈的機會。偶有個案報告保留神經(jīng)功能的反復(fù)減瘤手術(shù)，作者認(rèn)為對于難以徹底切除腫瘤的病例，姑息手術(shù)可在患者生存期內(nèi)改善其生活質(zhì)量，有一定的積極意義。國內(nèi)外學(xué)者均公認(rèn)的治療方法是邊緣性切除，其中腫瘤的包膜外整塊切除最佳。但實際操作中稍有差異。Boriani報告整塊切除，Tomita報告分前后兩塊切除。而Harms認(rèn)為，只要在徹底切除，一次經(jīng)瘤和多次經(jīng)瘤差異不大。北醫(yī)三院認(rèn)為盡可能整塊切除，如條件不允許則行腫瘤包膜外的經(jīng)瘤分塊切除（圖4，病例2－－已經(jīng)在歐洲脊柱雜志發(fā)表）。6．預(yù)后 脊索瘤轉(zhuǎn)移灶對患者的生存期影響很小,因此局部治療是主要的問題。美國統(tǒng)計1973-1995年400例脊索瘤，生存期中位數(shù)為6.3年，女性較男性稍長（分別為7.3年和5.9年）。顱底、脊柱和骶尾骨脊索瘤的生存期中位數(shù)分別為6.9、5.9和6.5年，5年和10年生存率分別為67.6%和39.9%，估計20年生存率為13.1%。其中很多患者經(jīng)歷多次手術(shù)。其中13％的脊索瘤患者還伴發(fā)其它原發(fā)腫瘤。原創(chuàng)文章，引用請注明出處。姜亮請點擊下面的鏈接，了解更多科普知識：1、門診脊柱占位病變的穿刺注意事項2、脊柱腫瘤的診斷與治療進展3、脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷與治療進展4、微創(chuàng)治療 脊柱腫瘤 射頻治療骨樣骨瘤5、巨大骨巨細胞瘤－－累及3節(jié)脊椎 整塊切除6、北醫(yī)三院 及 北方醫(yī)院分部 交通指南(轉(zhuǎn)載)7、76歲老漢手術(shù)咨詢，手術(shù)風(fēng)險？年齡太大？術(shù)前準(zhǔn)備…8、外地患者－－手術(shù)住院費的報銷、出院時間…9、脊柱手術(shù) 術(shù)前 需要戒煙、戒酒嗎？10、北醫(yī)三院 脊柱組的：住院手續(xù) 手術(shù)費用 住...您可以申請我的電話咨詢與我溝通，點擊了解詳情或者撥打預(yù)約電話4008-900-120(周一至周六09:00-19:00)，具體操作方式工作人員會告訴你。點擊這里查看我的門診時間點擊這里預(yù)約我的門診加號參考文獻1. 劉曉光, 劉忠軍, 黨耕町, 等. CT監(jiān)測下經(jīng)皮脊柱穿刺活檢352例分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2004,14(2):82-852. 姜亮, 呂揚, 劉忠軍, 劉曉光, 馬慶軍, 韋峰, 黨耕町. 上頸椎原發(fā)腫瘤的診治——附21例報告. 中國脊柱脊髓雜志 2010;20(2):126-131.3. Jiang L, Liu ZJ, Liu XG, Ma QJ, Wei F, Lv Y, Dang GT. Upper cervical spine chordoma of C2-C3.Eur Spine J. 2009;18(3)::293-2984. Zhou H, Liu Z, Liu C, Ma Q, Liu X, Jiang L, Wei F. Cervical chordoma in childhood without typical vertebral bony destruction: case report and review of the literature. Spine. 2009 Jun 15;34(14):E493-7.