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丁鵬緒主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 淋巴瘺系淋巴管的完整性遭到破壞，淋巴液外漏所致的一系列合并癥。臨床上常見的表現(xiàn)形式有乳糜胸、乳糜腹、乳糜性盆腔積液，少見的有乳糜性心包積液、乳糜尿、乳糜痰以及乳糜性腹瀉。乳糜瘺的病因主要是手術、外傷、腫瘤、先天發(fā)育不全、以及胸導管阻塞等。乳糜瘺的診斷并不困難，一般通過乳白色性狀和乳糜試驗即可確診。但是，乳糜瘺的治療卻是一大難題，患者如得不到有效控制可因乳糜液的長期丟失導致營養(yǎng)不良、免疫低下，甚至死亡。文獻報道，外科術后發(fā)生乳糜瘺患者病死率高達40%。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒介入治療首先通過淋巴管造影明確瘺口位置，再對責任淋巴管進行穿刺并給予栓塞，從而達到治愈乳糜瘺的目的。它具有創(chuàng)傷小、治愈率高、費用少、并發(fā)癥低、住院時間短等優(yōu)點。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒教授于2018年在美國加州大學洛杉磯分校訪問學習，系統(tǒng)掌握了淋巴疾病的介入診療。自2019年下半年在國內(nèi)率先開展該項介入手術以來，已完成乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、盆腔乳糜積液、乳糜性心包積液的介入治療近30例，療效顯著。典型病例（一）：患者，男，54歲，2年前曾行食管癌根治術。術后出現(xiàn)乳糜胸，引流量800-1000ml/天?；颊邩O度消廋，體質(zhì)虛弱。行“經(jīng)淋巴結淋巴管造影并胸導管栓塞”，術后胸腔引流停止，順利出院。術后患者1月體重增加30余斤，體質(zhì)恢復正常。圖1淋巴管造影顯示乳糜池位置 圖2淋巴管造影顯示胸導管破裂位置 圖3胸導管栓塞后圖片典型病例（二）：患者，男，60歲，4月前行左下肺腺癌根治術，2月前因右腎盂癌行右腎、輸尿管、部分膀胱切除術。術后即出現(xiàn)乳糜樣腹腔引流液，量少。行化療后引流量激增至2000mL/天，保守治療無效?；颊邩O度消廋，體質(zhì)虛弱。行“經(jīng)淋巴結淋巴管造影并乳糜池栓塞”，術后腹腔引流停止，順利出院。 圖1經(jīng)淋巴結穿刺淋巴管造影 圖2淋巴管造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖3乳糜池及遠端胸導管栓塞后圖片 圖4術前術后腹腔引流液的變化典型病例（三）：患者，女，51歲，因“宮頸癌”行“手術切除并盆腔淋巴結清掃”，術后出現(xiàn)乳糜性盆腔積液，引流量1300mL/天。行“經(jīng)淋巴結淋巴管造影并組織膠栓塞”，術后盆腔引流停止，順利出院。 圖1經(jīng)淋巴結造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖2經(jīng)淋巴結注射組織膠后顯示淋巴瘺被完全栓塞2020年06月13日5973
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陳強副主任醫(yī)師 榆林市第四醫(yī)院 介入血管科 作為脈管異常中重要的成員——淋巴管畸形，也是我們目前“血管瘤”誤診大軍中的一員，其本質(zhì)上屬于常見先天性脈管畸形，首先申明它是一種良性病變，且它不是瘤。在人群中的發(fā)病率為1.2/1000—2.8/1000。由于很多臨床醫(yī)生對其認識不清，盲目的開刀切除，導致切口反復滲出、遷延不愈，或愈發(fā)增大明顯。淋巴管畸形:舊稱淋巴管瘤或囊性水瘤，屬于淋巴管無惡性的異常生長和擴張。其與生俱來，出生就有，極少自然消退，發(fā)病原因考慮和體細胞中的PIK3CA突變有關。其多在兩歲前發(fā)病，且50%患兒出生就有，與兒童成比例生長，75%發(fā)生于頭頸部，其次為腋窩、縱膈及四肢。外觀表現(xiàn)為:皮膚或黏膜充滿液體的小泡或者巨大腫物。而根據(jù)淋巴管囊腔的大小，分為巨囊型、微囊型以及混合型三種類型。具體臨床表現(xiàn)，以下將按疾病分型分別介紹。指由一個或多個體積≥2cm?的囊腔構成。且通常由多個囊腔組成，囊與囊之間可相通或不相通，囊腔中有水樣透明液體，有波動感，有時不透光或呈琥珀色。則指由一個或多個體積＜2?cm的囊腔構成，病灶較為實質(zhì)，多表現(xiàn)為病變皮膚的不斷擴展，而其腫塊的組成來自于功能不全引起的微小淋巴管以及受累組織的過度生長，特別是脂肪組織，且可能會不斷滲漏出清亮或血性淋巴液。則指巨囊微囊二者皆有。值得注意的是:這種機械刻板分型，于臨床指導意義不大，分型的目的在于指導治療，所以臨床中最簡單了的判定方法是直接穿刺，穿刺有淋巴液回流則為巨囊型，而無淋巴液則為微囊型，進而選擇合適的治療方式。第一:病變不隨Valsalva動作發(fā)生改變；第二:皮下淋巴管畸形局部毛發(fā)可能增多，意思是病變局部可能長毛；第三:局部反復感染腫大，一感冒就腫，一發(fā)熱就腫。淋巴管畸形的臨床癥狀比較典型，而超聲檢查可明確瘤體的大小、部位、范圍以及與周圍組織的關系，增強磁共振可提供客觀圖像，用于同靜脈畸形(低增強，淋巴管畸形無增強)的鑒別，診斷性穿刺如穿出淡黃色淋巴液則可一錘定音。我們不主張毫無選擇的對任何淋巴管畸形進行手術切除，因為切口會反復滲出淋巴液，導致切口遷延不愈、反復感染。所以目前手術主要應用于硬化治療后外觀的修復。以下幾種情況也可考慮手術:局限且位置良好的病變、硬化治療失敗者以及有危及生命的并發(fā)癥時。硬化治療對于巨囊型和混合型淋巴管畸形療效顯著，對微囊型則療效較差。常用硬化劑有:博來霉素、無水乙醇、OK—432等。優(yōu)點:微創(chuàng)、無疤、治愈率高、復發(fā)率低。值得注意的有二:其一無水乙醇作為強效硬化劑，硬化時需在全麻下進行，且在DSA下更安全；其二侵犯口咽，影響氣道的病變，硬化前需做預防性氣切，避免治療后氣道腫脹阻塞。針對淋巴管畸形目前最為廣泛使用的藥物是雷帕霉素，又名西羅莫司，作為mTOR受體抑制劑，通過調(diào)整血管生成因子VEGF來影響脈管的生成。主要應用于嚴重的脈管畸形治療。值得注意的是:嬰幼兒使用該藥時應聯(lián)合使用復方新諾明，以預防肺部感染。淋巴管畸形是一種先天性脈管畸形，不是血管瘤，多于兩歲前發(fā)病，于感冒發(fā)燒時反復腫大，很難自行消退，隨病情發(fā)展，可致畸、致殘、毀容、影響功能，故對該病應采取積極恰當?shù)母深A措施。目前硬化治療療效可靠、復發(fā)率低。陳強，榆林市星元醫(yī)院，介入血管科，副主任醫(yī)師。亞太血管聯(lián)盟出血性疾病防治專委會委員！國際血管聯(lián)盟中國分部專家委員會委員！中國微循環(huán)學會周圍血管專業(yè)委員會委員！中國卒中學會會員！陜西省血管與腔內(nèi)血管外科專業(yè)委員會委員（榆林市工作站副站長）！陜西省血管外科委員會委員。2020年01月04日9608
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你的郭大夫，今天我跟大家講一講這個陰莖的硬化性淋巴管炎呃，就是很多就是有些患者呢，他在門診上來，問他說，你看在我這個陰莖上面，尤其是靠近冠狀溝的地方有一個像蚯蚓狀的，這個就是條索狀的啊，改變啊，摸上去就是可以滑動，而且他有是有比較硬，比較有彈性，這個是什么東西，這個就是陰莖硬化性淋巴管炎，但是還有一種情況，他不一定是這個，他有可能是陰莖的靜脈血栓，所以一般要做一個B超看一下它里面有沒有血栓，如果有的話要考慮陰莖的血栓形成，如果他沒有的話就考慮是陰莖硬化性淋巴管炎，這個它是由于就是外傷啊，摩擦刺激或者是病毒感染各種原因引起的最多見的就是呃，就是長期的***機械性刺激引起的，一般是不需要治療，這基本上在六到九周它自動會消退，所以這個不需要特殊處理，但是這個期間要避免***，避免這個機械刺激和性接觸。2019年05月30日2505
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翟曉強主治醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 今天門診遇見一位男性患者，表現(xiàn)為陰莖（冠狀溝附近）皮下出現(xiàn)彎曲的條索狀硬物，不伴或伴有輕微疼痛。因為部位特殊，且持續(xù)時間較長，患者非常害怕。經(jīng)確診，這位患者得的是陰莖硬化性淋巴管炎。什么是陰莖硬化性淋巴管炎呢？陰莖硬化性淋巴管炎是指多種原因?qū)е玛幥o皮下淋巴管內(nèi)淋巴液回流停滯，引起淋巴管擴張，管壁增厚以及淋巴管內(nèi)栓子形成，常好發(fā)于20～40 歲處于性活躍期的男性，部分典型病例發(fā)病前往往有激烈的性交或自慰史。臨床表現(xiàn)主要是陰莖皮下可見一條或數(shù)條彎曲的、軟骨硬度的索狀物或結節(jié)狀團塊，觸診時活動，可在皮下滑動，質(zhì)地偏硬。多數(shù)患者除局部改變外其他癥狀，部分患者會有局部疼痛或不適。陰莖硬化性淋巴管炎的病因及發(fā)病機制尚不清楚，可能與局部創(chuàng)傷、機械性刺激、病毒細菌感染、結核桿菌感染等有關。常見的性傳播疾病，包括淋病、非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹及尖銳濕疣等也可導致本病。一般認為，本病為自限性疾病，無需治療，多數(shù)患者在發(fā)病1~2 個月內(nèi)自愈，部分患者在性傳播疾病治愈后自行消退，少數(shù)患者經(jīng)上述處理仍持續(xù)存在，可考慮手術切除，術后不會復發(fā)。2019年05月22日10138
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耿萬德主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 淋巴外科 乳糜回流障礙是各種原因?qū)е碌娜槊舆M入漿膜腔-胸腔、腹腔及心包，或反流到下肢、會陰部引起乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、及下肢會陰乳糜返流及小腸淋巴管擴張癥等一系列癥狀群。乳糜回流障礙是醫(yī)學上難治少見疾病。乳糜是動、植物油在淋巴-血液的存在形式，控制動、植物油的攝入，乳糜的產(chǎn)生就會減少，乳糜返流就會減少，因此低脂肪飲食是治療乳糜回流障礙的基本治療。 脂肪是人體的重要營養(yǎng)素之一，它的吸收是靠小腸的淋巴管完成的。其過程是這樣的，吃進去的動、植物脂肪，在消化酶作用下變成微小的乳糜顆粒，乳糜顆粒只能被小腸粘膜絨毛的初級淋巴管即中央乳糜管吸收，而其它營養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、糖等均為小腸血管吸收。乳糜顆粒進入淋巴管即為白色乳糜，乳糜經(jīng)腸壁淋巴管，再進入腸系膜淋巴管、腸淋巴干、胸導管入血參與營養(yǎng)代謝。 一.低脂飲食怎么吃、吃什么正常人 每天植物油合理需要量50mI(1兩)/天，低脂可控制在10一15ml/天。 蔬菜多吃涼拌，不放油。單做抄菜、熬菜，少放油，能鍋即可。喝低脂或脫脂牛奶或奶粉，不喝或少喝含奶類或含脂類飲料。不吃或少吃巧克力糖。不吃油炸油食品。不吃或少吃含脂肪的食品，如各種點心如蛋糕、月餅等。吃雞蛋清少吃蛋黃(或半個)。不吃或少吃堅果(作者迂一8歲患下肢乳糜返流小孩，其母說吃15?？献幼悴科つw即流乳白液體)。不吃或少吃含脂肪的零食(非常多)。豆腐及豆制品少吃(原料是能炸油的黃豆)。吃清蒸油、白灼蝦。吃瘦肉類(牛、羊、豬、雞、鴨等)，都要將肥肉剃除，還要煮開三次，每次將表層的油撇掉，這樣處理的肉也要少量吃。我只是提個醒，不是什么都不能吃了，只是少吃，重點是少上，病人和家屬都要動動腦筋，即能吃好又要對身體有好處。 二.中鏈油食用動、植物油包含長鏈脂肪酸占95%，中鏈脂肪酸(中鏈油)占5%。長鏈脂肪酸是小腸粘膜淋巴管吸收的，吸收后就成為乳糜。中鏈脂肪酸和其它營養(yǎng)物質(zhì)一樣是小腸粘膜毛細血管吸收的。因此攝入中鏈油即可減少乳糜的產(chǎn)生，又補充了脂肪。 患乳糜回流障礙的病人要一生嚴格吃低脂中鏈油飲食，做為基本(基礎)治療。2019年01月01日5427
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 下肢腫脹的常見原因總結及處理方法 上海市東方醫(yī)院關節(jié)與骨病專科 袁鋒 微博：骨科袁鋒 最近，連續(xù)很多患者咨詢我類似的問題，如：下肢不明原因腫脹了怎么辦？小腿腫脹了是什么原因？踝關節(jié)不明原因腫脹怎么處理？這里，我整理了一下，下肢腫脹的常見原因總結及處理方法：1、器質(zhì)性疾病引起的水腫：最常見的有（1）腎性浮腫。患急性腎炎慢性腎炎或腎病，由于腎血流減少，鈉、水潴留，毛細血管通透性增加，尿中丟失蛋白太多，會造成血漿膠體滲透壓降低，使組織間隙已液聚集而引起浮腫。（2）心源性浮腫。當各種心臟病發(fā)生右心衰竭時，由于靜脈血液不能順利回流，引起靜脈內(nèi)壓力升高，體液漏出進入組織間隙，引起浮腫。（3）肝性水腫。肝硬化時肝臟結果破壞，門靜脈回流受阻，門靜脈壓力增高，以及肝功能衰竭時血漿白蛋白過低等因素，會引起水腫。（4）甲狀腺機能低下性浮腫， 甲狀腺功能低下時，病人真皮層粘多糖沉積，細胞間積聚多量透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素和水分，可引起下肢浮腫。（5）癌癥晚期也會引起水腫。2、營養(yǎng)不良性浮腫。營養(yǎng)不良的患兒或成年人由于缺乏蛋白質(zhì)，血漿白蛋白降低，會出現(xiàn)下肢或全身的凹陷性浮腫，伴有面色蒼白、貧血等癥狀。晚期會全身浮腫。3、局部性下肢浮腫。多由于下肢靜脈、淋巴管受阻，導致體液進入組織間隙所致，入下肢栓塞性靜脈炎、淋巴管炎、絲蟲病、盆腔或下肢腫瘤壓迫靜脈。最常見的疾病是下肢靜脈瓣膜功能不全和下肢深靜脈血栓形成等。若是單側下肢水腫，那么更加要考慮為下肢深靜脈血栓。一般伴有皮膚色素沉著，皮膚潰瘍，下肢靜脈曲張等情況。4、下肢的骨科手術后。骨科手術如髖膝關節(jié)置換手術，下肢骨折的手術，術后局部會出血，會導致下肢的腫脹，甚至淤青，髖膝關節(jié)置換術后由于需要抗凝，有時候甚至整個下肢都會淤青腫脹。術后如果腫脹明顯，要警惕下肢深靜脈血栓，因為栓子脫離后，容易導致肺栓塞，風險非常大。5、淋巴水腫。如丹毒或急性蜂窩組織炎。主要表現(xiàn)為:表現(xiàn)為單側或雙側肢體的持續(xù)性腫脹，多從肢端開始，逐向上發(fā)展，早期呈凹陷性水腫，若沒有得到及時治療，病情逐漸進展可出現(xiàn)皮膚日漸粗糙、變厚、變硬，形如象皮，故又稱象皮腫。其病因較為復雜，目前一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，由于淋巴系統(tǒng)解剖或生理上先天性的異常所致，稱為原發(fā)性淋巴水腫；臨床上更常見的是繼發(fā)性淋巴水腫，包括外傷性或損傷性淋巴水腫、感染或炎癥性淋巴水腫、腫瘤根治術及放射治療后肢體淋巴水腫等。6、生理性水腫。很多正常人，也會發(fā)作水腫。如長時間站立、行走、下蹲或坐位時，會發(fā)現(xiàn)下肢或雙腳“發(fā)緊”，尤其是很多小姑娘，喜歡逛街，一逛就好幾個小時甚至一天，會導致水腫。這種情況休息或改變體位后一段時間，浮腫可自行減輕、消失。7、其他水腫 如藥物性水腫，尤其是降壓藥物中鈣離子拮抗劑，老年人服用的藥物中較常見的有降壓藥，比如絡活喜、拜新同、代文、科素亞等。另外，還有胰島素、噻唑烷二酮類降糖藥、糖皮質(zhì)激素、雌激素、甘草片等。 那么，遇到下肢腫脹，如何處理呢？這里我也整理一下，供大家參考：1、體位動作消腫。這個是我經(jīng)常跟患者強調(diào)的。對于絕大多數(shù)下肢腫脹病人適用，首先教會大家一個體位動作，就是臥床，下肢抬高，高于心臟平面，因為這個動作更有利于靜脈回流，有利于消腫。對于一般腫脹，都有一定效果。還有一個動作，就是踝泵，就是通過踝關節(jié)的屈伸動作，達到肌肉的緊張和放松，從而有利于血液循環(huán)，促進消腫，還可預防下肢靜脈血栓。如果下肢靜脈血栓已經(jīng)發(fā)生，建議制動，盡快去醫(yī)院就診。2、對于不同疾病引起的水腫，需要在消腫的同時，積極治療原發(fā)病變。既往有腫瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良或消化不良等病史，由于白蛋白攝入減少或代謝異常時出現(xiàn)低蛋白血癥，也會引起下肢水腫。不過，這樣的水腫多為凹陷性水腫，進一步查血清中白蛋白并予以糾正。甲狀腺手術或甲狀腺結節(jié)的病人，需要定期監(jiān)測甲狀腺功能，甲狀腺機能減退或亢進時也會出現(xiàn)粘液性水腫，顏面部多見，也可見脛前水腫，適量甲狀腺激素補充或甲亢的治療后即會消失。3、短期突然出現(xiàn)的下肢水腫，多見單側下肢水腫，如小腿部皮膚繃緊水腫并伴有紅腫熱痛的表現(xiàn)時，多考慮為丹毒或急性蜂窩組織炎。進一步查血象，了解細菌感染嚴重程度，積極予以抗感染的治療。4、下肢骨科術后，腫脹是正?，F(xiàn)象。一般我的患者術前術后常規(guī)查下肢血管B超，如果術前就有下肢深靜脈血栓，那先治療血栓，再手術。術后也需要排除下肢深靜脈血栓。一般術后建議采用體位動作消腫。結合口服消腫藥物。隨著時間的推移，腫脹會慢慢消失。4、如果單側水腫，伴腫脹的下肢脹痛明顯，皮膚溫度升高，但皮膚顏色無發(fā)紅而多顯蒼白，行走時疼痛加重時，需考慮有下肢深靜脈血栓形成。進一步查下肢血管超聲，明確血栓后，可行靜脈溶栓治療。超聲檢查未見深靜脈血栓形成，若同時伴有乏力、消瘦、腹脹等，需考慮有下腔靜脈阻塞可能，查腫瘤指標、腹部CT、必要時行下腔靜脈造影。5、如果緩慢逐漸出現(xiàn)或加重的下肢水腫，多為雙下肢水腫，需詳細詢問患者既往病史、伴隨癥狀和服藥情況。有心臟疾病患者在心衰加重時會出現(xiàn)下肢水腫，多見于踝部，同時伴有氣急、胸悶、乏力和活動耐力減弱，進一步查心臟超聲、BNP等，積極地給予心臟疾病和改善心功能的治療。6、如果下肢水腫伴有顏面浮腫，同時有高血壓、尿液改變（血尿、蛋白尿與管型尿），說明水腫與腎臟疾病有關，進一步查腎功能、血糖、血脂、尿微量及尿蛋白測定等，及時腎臟?？浦委煛?總之，對于下肢腫脹，一定要引起充分重視。2016年06月11日70251
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劉嘉主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 甲狀腺外科 淋巴結腫大的原因很多，包括：1.感染 由致病微生物引起的急慢性炎癥，如細菌、病毒、立克次體等引起如急性蜂窩織炎、化膿性扁桃體炎、牙齦炎、傳染性單核細胞增多癥、恙蟲病、結核等。2.腫瘤（1）淋巴瘤；（2）各型急慢性白血?。唬?）漿細胞腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥；（4）腫瘤轉移：肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌等。3.反應性增生（1）壞死性增生性淋巴結?。唬?）血清病及血清病樣反應；（3）變應性亞敗血癥；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡風濕病等。4.細胞增生代謝異常（1）郎格罕組織細胞增生癥（組織細胞增生癥X）；（2）脂質(zhì)沉積病；（3）結節(jié)病。具體判斷需依據(jù)癥狀和具體病情！本文系劉嘉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2015年11月10日8399
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