伸膝裝置斷裂很容易漏診，漏診率高達(dá)39%～67%，原因在于傷后患者不能負(fù)重，局部血腫，斷端凹陷不易觸及，往往又合并其他損傷如交叉韌帶、側(cè)副韌帶和半月板損傷，此時(shí)容易忽視伸膝裝置完整性的檢查而漏診，結(jié)果造成肌腱回縮，斷端瘢痕粘連，使修補(bǔ)困難，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的功能。1.創(chuàng)傷史無論是起跳、落地、跪地傷，還是膝關(guān)節(jié)屈曲扭傷，都可能發(fā)生包括股四頭肌腱或髕腱在內(nèi)的伸膝裝置斷裂，根據(jù)斷裂的位置不同，相應(yīng)有不同位置的腫痛。2.臨床表現(xiàn)出現(xiàn)斷裂時(shí)，傷者當(dāng)時(shí)可能聽到或感覺到傷處響聲。局部發(fā)生血腫，伴疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙?；颊卟桓矣昧ι煜ズ吞取２轶w傷處可見腫脹、淤血，局部壓痛明顯，可以觸及斷端凹陷，有時(shí)因?yàn)槟[脹嚴(yán)重，凹陷觸摸不清，但這并不意味著沒有斷裂，髕腱斷裂時(shí)屈膝位檢查更容易觸及凹陷。股四頭肌腱斷裂者可以發(fā)現(xiàn)髕骨位置下移。髕腱斷裂者可以發(fā)現(xiàn)髕骨上移。直抬腿檢查非常重要，尤其在觸不到凹陷而又懷疑有斷裂發(fā)生時(shí)更是主要的診斷依據(jù)之一。有兩種做法：一是患者平躺，做直抬腿動(dòng)作，如不能，應(yīng)考慮伸膝裝置斷裂。部分患者因?yàn)轶x骨周圍支持帶或髂脛束尚完好，而可以完成直抬腿，此時(shí)檢查者稍用力下壓小腿，患者即無力抬腿而落下，也意味著伸膝裝置斷裂。二是讓患者坐在檢查床邊，傷腿屈膝約90°，主動(dòng)做伸膝動(dòng)作，如果不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，也應(yīng)考慮伸膝裝置斷裂。伸膝裝置部分?jǐn)嗔训幕颊呖梢宰錾煜?dòng)作，但不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，因此務(wù)必以完全伸膝為評價(jià)指標(biāo)。也有的患者伸膝裝置完好而膝關(guān)節(jié)有其他損傷，因疼痛不能做伸膝動(dòng)作，可以先抽取膝關(guān)節(jié)積液和局部麻醉后再做檢查。X線側(cè)位片顯示股四頭肌腱斷裂時(shí)可有低位髕骨，髕腱斷裂時(shí)可見高位髕骨。但如果有少數(shù)肌腱纖維未斷裂，與髕骨相連，則X線可能沒有明顯異常。因此X線檢查只能作為輔助檢查。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂、血腫以及測量斷端的距離，可作為參考。磁共振檢查(MRI)可以清晰顯示肌腱的斷裂部位和距離，對診斷幫助較大，但因費(fèi)用較高，作為常規(guī)檢查比較困難?！局委煛抗伤念^肌腱斷裂和髕腱斷裂后都應(yīng)該及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)，急性期傷后1周內(nèi)修補(bǔ)預(yù)后良好，如超過2周以上修補(bǔ)效果不滿意。因此，及時(shí)診斷和手術(shù)修補(bǔ)是治療的關(guān)鍵。手術(shù)方式依斷裂部位積急性期或慢性期有所不同。1.股四頭肌腱斷裂(1)急性斷裂Scuderi法：將斷端修整，拉緊重疊縫合，由近側(cè)取三角形肌腱瓣翻轉(zhuǎn)縫合于髕骨表面，以加固縫合處。三角形肌腱瓣底邊約5cm寬，邊長約8cm?？杉佑脺p張鋼絲牽拉固定。Haas-Callaway法：清理斷端后，近側(cè)斷端用不可吸收粗線Kessler縫合法縫合3針，髕骨由上極向遠(yuǎn)端縱向鉆數(shù)個(gè)骨孔，將線穿過骨孔，兩兩拉緊打結(jié)，同時(shí)縫合兩側(cè)支持帶，再用減張鋼絲牽拉固定。McLaughlin法：縫合斷端后，脛骨結(jié)節(jié)處橫行鉆骨道，穿過一枚克氏針，股四頭肌腱斷端近側(cè)穿過鋼絲，兩端向下拉緊于皮外固定于克氏針上。也可以經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)處橫行鉆孔，將鋼絲穿過骨孔打結(jié)，減少因克氏針留于皮外可能引起的感染。Dunn法：縫合斷端，用粗線或鋼絲穿過斷端近側(cè)肌腱，經(jīng)髕骨兩側(cè)，穿過髕骨下極，并結(jié)扎。術(shù)中放置減張鋼絲有利于減少斷端縫線的張力，在以后的康復(fù)中避免肌腱再斷裂。在屈膝練習(xí)達(dá)一定角度后，減張鋼絲可能也會(huì)影響屈膝功能，如果此時(shí)肌腱已經(jīng)堅(jiān)強(qiáng)愈合，則可考慮取出鋼絲后再繼續(xù)康復(fù)(2)陳舊斷裂：股四頭肌腱斷裂超過2周以上，斷端將回縮5cm以上，而且可能會(huì)有膝關(guān)節(jié)粘連存在，因此，需要首先恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的伸屈角度，達(dá)接近正常角度后再行手術(shù)。術(shù)中需肌腱延長和(或)肌腱轉(zhuǎn)移重建。股四頭肌腱V-Y延長術(shù)：先松解肌腱周圍粘連，斷端新鮮化處理，然后倒“V”形切開斷端近側(cè)全層肌腱，縫合斷端，可將“V”形肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固斷端，再側(cè)側(cè)縫合近側(cè)肌腱切口。肌腱成型和肌腱轉(zhuǎn)移：當(dāng)股四頭肌腱回縮較多、粘連較重，單純V-Y延長和翻轉(zhuǎn)不能修補(bǔ)缺損時(shí)，可取股外側(cè)肌瓣2～5cm厚旋轉(zhuǎn)修補(bǔ)缺損，同時(shí)縫合取肌瓣區(qū)。如缺損更大，甚至股四頭肌腱、髕骨和髕腱均缺損，則可取縫匠肌旋轉(zhuǎn)覆蓋修補(bǔ)。髕腱斷裂(1)急性斷裂：一旦診斷髕腱斷裂應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)縫合修補(bǔ)。術(shù)中除修補(bǔ)斷端外，還要放置鋼絲減張，鋼絲上方經(jīng)股四頭肌腱或髕骨骨道，下方經(jīng)脛骨骨道，于屈膝30°位拉緊打結(jié)。髕腱長度不宜過長，避免伸膝無力，也不能過短，防止髕骨低位和屈膝受限。鋼絲打結(jié)后應(yīng)屈膝至90°左右，測試鋼絲的減張作用和對屈膝的影響，務(wù)必使鋼絲在屈膝90°以內(nèi)不影響屈曲，而且起到減張作用，以利于術(shù)后早期康復(fù)，防止膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。術(shù)后夾板固定，30°內(nèi)練習(xí)主動(dòng)屈膝，被動(dòng)伸膝練習(xí)，術(shù)后6周內(nèi)屈膝練習(xí)角度控制在30°內(nèi)。術(shù)后6周后可開始負(fù)重，并增加屈膝練習(xí)角度，可以開始主動(dòng)伸膝訓(xùn)練。8周后去除減張鋼絲，增加屈膝練習(xí)角度。術(shù)后4～6個(gè)月可酌情恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。(2)陳舊斷裂：髕腱陳舊斷裂需考慮到斷端回縮粘連和膝關(guān)節(jié)粘連兩個(gè)方面。首先是練習(xí)屈膝功能，達(dá)到接近正常角度后才可以進(jìn)行手術(shù)。其次，髕骨上移明顯并粘連者，手術(shù)困難較大，應(yīng)先應(yīng)用克氏針穿過髕骨做向下骨牽引數(shù)天至數(shù)周。二者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，且髕骨達(dá)到正常位置后可以進(jìn)行手術(shù)重建髕腱。手術(shù)包括股四頭肌延長、肌腱轉(zhuǎn)位和(或)筋膜或人工材料移植重建術(shù)。半腱、股薄肌腱重建術(shù)：游離兩肌腱，并于近側(cè)切斷，髕骨鉆雙骨道，脛骨結(jié)節(jié)鉆單骨道，半腱肌腱穿過脛骨和髕骨骨道，股薄肌腱經(jīng)髕骨骨道，拉緊并相互縫合，另做鋼絲減張。腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌瓣旋轉(zhuǎn)重建術(shù)：將腓腸肌瓣游離旋轉(zhuǎn)至膝前，近端與髕腱或股四頭肌腱縫合，遠(yuǎn)端與髕腱殘端縫合。人工材料：Mersilene編織帶、人工韌帶(Leeds-keio、Dacron或Gortex)及碳纖維材料替代重建髕腱。由于陳舊伸膝裝置斷裂的手術(shù)治療難度高、創(chuàng)傷大、預(yù)后不理想，這就要求醫(yī)師及時(shí)正確地診斷該創(chuàng)傷，并在傷后1周內(nèi)手術(shù)修補(bǔ)，以達(dá)到最佳治療效果，這是治療成功的關(guān)鍵。

伸膝裝置斷裂的創(chuàng)傷因素包括直接暴力和間接暴力兩種。股四頭肌腱或髕腱受到暴力直接作用而導(dǎo)致肌腱斷裂，如砸傷、刀割傷及跪地傷等。間接暴力傷分為高速傷和低速傷。高速傷系指高處墜落或機(jī)動(dòng)車禍傷，常伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)傷等所致的聯(lián)合傷和脫位。低速傷系指運(yùn)動(dòng)中或日常生活中落地或滑倒時(shí)受傷。如屈曲時(shí)股四頭肌突然猛力收縮，使伸膝裝置受到很大的張力，當(dāng)受力超過肌腱的耐受程度，將導(dǎo)致股四頭肌腱或髕腱斷裂。還有一些危險(xiǎn)因素可以誘發(fā)伸膝裝置斷裂，例如激素注射、髕尖末端病、既往手術(shù)史、以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能衰竭和糖尿病等能導(dǎo)致膠原變性、強(qiáng)度減弱的疾病等。股四頭肌腱斷裂包括完全斷裂和部分?jǐn)嗔?。斷裂部位多在髕骨上極上方2cm以內(nèi)的股直肌腱。如果急性完全斷裂未及時(shí)處理超過2周以上成為陳舊斷裂，則近端回縮將可能>5cm，并與股骨瘢痕粘連，遠(yuǎn)端多位于髁間窩。陳舊部分?jǐn)嗔丫植繑喽笋：坌纬桑榧∪庾冃詨乃??？梢园l(fā)生髕前滑囊炎或瘢痕處髕上囊滑膜炎。髕腱斷裂一般有以往肌腱的累積微小創(chuàng)傷，顯微鏡下可見肌腱的缺氧改變、黏液變性、脂質(zhì)樣變和鈣化。髕腱斷裂多發(fā)生于近端止點(diǎn)，其次為實(shí)質(zhì)部，可能與止點(diǎn)部膠原纖維的強(qiáng)度較弱和受到拉力較大有關(guān)。陳舊損傷則可以伴隨髕腱的攣縮和粘連、股四頭肌和關(guān)節(jié)囊的攣縮及關(guān)節(jié)粘連，治療困難。

首先，所有的影像學(xué)檢查，比如X光，CT以及核磁（MRI）都是間接的、無創(chuàng)的檢查，都是大夫最終確診的線索。打個(gè)比方，電視劇里面?zhèn)商讲榘?，所有的線索，比如監(jiān)控、聊天記錄、定位信息都是幫助破案的，將他們匯總起來，才能形成完整的證據(jù)鏈，而僅靠單純的一個(gè)信息無法破案。所以醫(yī)生也需要結(jié)合影像學(xué)檢查和查體、病史等等的信息，才能對患者的疾病形成完整的“證據(jù)鏈”，從而最終“破案”。我們在核磁片子上看到的無外乎黑白兩種基本顏色，核磁對所有含水的組織會(huì)顯示不同的顏色，比如在T2相的片子里，呈現(xiàn)為白色，含水越多約白，那么所謂的“積水”就基本是純白的。核磁的成像很復(fù)雜，也不是一兩句能說清的，上述只是非常簡化的粗略概括，如果真要一句話說清，就是聽門診大夫的診斷就對了。話不多說，直接上干貨，列舉一下核磁報(bào)告最常見的幾種“問題”：1.???XX關(guān)節(jié)少量積液我們知道，關(guān)節(jié)里面都是有一定量的潤滑液，而這些潤滑液是能在核磁上顯示出來的，所以，少量積液基本就等于是個(gè)正常的現(xiàn)象。2.???XX韌帶損傷拿膝關(guān)節(jié)為例，膝關(guān)節(jié)周圍有很多韌帶，只要受到的損傷在核磁上能發(fā)現(xiàn)，報(bào)告上都會(huì)寫損傷，但是這些損傷可能大多數(shù)是沒有什么臨床意義的，當(dāng)然如果有癥狀，那么需要咨詢一下專業(yè)的醫(yī)生，大多數(shù)情況下也不必過分擔(dān)心。打個(gè)比方，人體就像一輛汽車，如果的車門有一處小劃痕，那么汽車的“核磁報(bào)告”就會(huì)寫成：車門損傷，我想不會(huì)有人因?yàn)檫@個(gè)小小的損傷就去換掉車門或者重新噴漆吧？3.???術(shù)前就是XXX損傷，為什么術(shù)后的核磁報(bào)告還是這么寫，手術(shù)是不是白做了？術(shù)后的核磁，報(bào)告僅供參考，最終判斷要靠專業(yè)的臨床醫(yī)生。為什么報(bào)告僅供參考呢？因?yàn)樾g(shù)后的核磁有很多混雜因素，比如手術(shù)的入路、手術(shù)切口、外科縫線、半月板縫合器、韌帶螺釘?shù)鹊榷伎赡芘c損傷的信號相似，甚至愈合后的半月板、韌帶、軟骨成像也會(huì)與損傷后的類似。就像一輛汽車出了事故之后，做了修復(fù)鈑金噴漆、換個(gè)螺絲、換個(gè)大燈之類的，雖然故障修好了，汽車運(yùn)行也沒問題，但是做個(gè)檢查也還是能看出來的。4.???膝關(guān)節(jié)半月板損傷就像上面說的韌帶損傷一樣，半月板損傷很常見，也并不是所有的半月板損傷都真的受過“外傷”。年齡大了，干體力活比較多，運(yùn)動(dòng)比較多等因素也會(huì)出現(xiàn)由于磨損、退化造成的半月板損傷。大多數(shù)的半月板損傷，如果沒有癥狀，并沒有治療的必要，通常做一做康復(fù)理療，癥狀就能得到好轉(zhuǎn)。當(dāng)然，如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯疼痛、絞索、卡頓，核磁又顯示二度以上的半月板損傷，就要咨詢專業(yè)醫(yī)生了。5.???那我們到底該不該看核磁報(bào)告呢？報(bào)告當(dāng)然要看，但是一定要請專業(yè)的臨床醫(yī)生來解讀，并相信臨床醫(yī)生的專業(yè)性。報(bào)告是影像科的醫(yī)師出的，他們都有豐富的閱片經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告甚至可以發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)生沒有注意的問題，報(bào)告也會(huì)忠實(shí)于您的這一份影像資料，盡量做全面的描述。說到底還是開頭那句話，醫(yī)生不僅需要影像學(xué)檢查，也要結(jié)合查體、病史等等全面的信息，才能對患者的疾病形成完整的“證據(jù)鏈”，從而最終“破案”。