在醫(yī)院內(nèi)，手術(shù)前后醫(yī)生一定會給患者注射破傷風(fēng)肌腱手術(shù)后的注意事項及功能練習(xí)要點抗毒素，如經(jīng)過轉(zhuǎn)院，患者應(yīng)該清楚是否在上一家醫(yī)院已注射。2/7手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，醫(yī)生會給患者使用抗生素。使用靜脈抗生素的最好時機是從手術(shù)前就開始，手術(shù)中可以繼續(xù)輸注（手術(shù)中必須有靜脈通道）。一般手術(shù)后使用3天靜脈藥，而后改用3~5天口服藥，根據(jù)傷口大小和污染程度進行調(diào)整。3/7手術(shù)后隔天一定要到醫(yī)院換藥，下次復(fù)查換藥時間由這次接診的醫(yī)生決定。肌腱損傷手術(shù)，術(shù)后半個月拆線，術(shù)后3~4周去石膏。拆線之前，一般換藥2~3次，每次換藥后，都要將石膏固定好。如果石膏很不服貼或者已經(jīng)斷裂，就需要更換。單根肌腱損傷，石膏外固定時間為三周，多發(fā)肌腱損傷，一般滿四周才去石膏。4/7從注射麻醉藥到手術(shù)后麻醉恢復(fù)，最長可達到十幾個小時，其標(biāo)志就是傷口開始疼痛，而后肌肉可以收縮了。如果手術(shù)后超過十五小時沒有恢復(fù)知覺，應(yīng)該引起注意。5/7手部肌腱修復(fù)后都會用石膏保護。凡是被石膏固定的部位，絕對不可以活動！沒有被石膏包被的部位，鼓勵活動。屈側(cè)肌腱損傷，手指被石膏固定在屈曲位；背側(cè)肌腱損傷，手指被固定在伸直位，可以使斷裂的肌腱在無張力的狀態(tài)下自行愈合。嚴(yán)禁屈伸手指去感覺肌腱是否已經(jīng)接上！嚴(yán)禁自行拆去石膏！6/7傷口部位在手術(shù)后有少量滲血是正常的。如果紗布上出血很多，一直是濕的，甚至往下滴血，應(yīng)該馬上去醫(yī)院。7/7在西醫(yī)的理念上，飲食上沒有什么特別禁忌的。功能練習(xí)1/7從拆除石膏的當(dāng)天就開始進行功能練習(xí)。首先進行主動屈伸活動，時間為兩周。所謂主動屈伸活動，就是用患肢自身的力量做屈伸活動。力量從輕到重，至滿兩周時，可以用最大的力量。主動屈伸活動，目的是增強前臂肌力，活動僵硬的關(guān)節(jié)，并且通過活動，將肌腱斷點愈合時形成的粘連帶拉松。主動活動不能借助其它力量。不活動時也要注意保護，以免傷手手指刮到其他物體上。2/7活動開始時，手指不會有動作，就像是手指不聽使喚，但堅持下去，就會發(fā)現(xiàn)每天都會有進步。做屈伸活動時，每向一個方向用力，要感覺到疼痛，并在此狀態(tài)下堅持半分鐘以上，可重復(fù)做，每天分多組進行，至少每天早、中、晚和睡前四次，每次一小時以上。注重質(zhì)量不要數(shù)量！活動前如用熱水浸泡傷手十五分鐘，效果會更好。注意防止?fàn)C傷?；顒雍笾w應(yīng)該會變腫，這是正常現(xiàn)象。3/7每天的練習(xí)，首先要鞏固前一天的成績，其次要再進一步。具體地形容就是，首先要適應(yīng)前一天克服的疼痛，再挑戰(zhàn)新的疼痛。只有這樣才能獲得好的效果。過于保守，就可能被耽誤；過于激進，可能將肌腱拉斷。實際上，按照正常方法去做，肌腱很難意外斷裂。兩周的主動功能練習(xí)期，枯燥、疼痛、消耗精力，能做好并不容易。4/7較輕的病例，經(jīng)過兩周的主動屈伸練習(xí)，一般可以獲得50%以上的功能恢復(fù)。但較重的病例，還需加上被動功能練習(xí)。所謂被動功能練習(xí)，就是用外力被動屈曲或伸直關(guān)節(jié)，將近側(cè)的肌腱粘連帶拉松、拉斷。比如用另一只手或其他人的手，或牽引支具。屈側(cè)肌腱的損傷（比如在腕部），通過被動伸直手指關(guān)節(jié)，將肌腱向指尖方向拉動，而相反方向的拉動，只能靠繼續(xù)的、力量更大的主動活動；背側(cè)肌腱的損傷，通過被動屈曲關(guān)節(jié)，將肌腱向指尖方向拉動，相反方向拉動也依靠主動活動。5/7被動功能練習(xí)一般從第七周開始。需要被動活動的病例都是較重的，涉及多指，操作時要一個手指一個手指地去做。雖然一般情況下肌腱滿六周應(yīng)該完全愈合，但仍然嚴(yán)禁用猛力一次將手指屈曲或伸直。每次用力時，在一個阻力上要持續(xù)半分鐘，此時患者應(yīng)該而且必須感覺到疼痛，否則力量可能不夠。所用力度每天漸進。可能某一次感覺到突破感，只要手指向另一個方向還能主動活動，說明肌腱未斷，而是粘連帶被徹底拉斷。6/7為患者做被動活動是一件很累的事情，患者也會因疼痛感覺痛苦，但只能堅持。被動活動不能替代主動活動。所有的功能練習(xí)，對于單側(cè)損傷的患者，應(yīng)當(dāng)做滿三個月。活動前用熱水泡手效果更好?；顒雍髠帜[脹加重是正常的。牽引支具可減輕被動活動的勞動量。但需再次強調(diào)，注重質(zhì)量不要數(shù)量，沒有疼痛和勞累的活動是無效的！7/7如果伴有骨與關(guān)節(jié)等組織損傷，雖然在方法上大致相同，但具體的時間點和注意事項，還需根據(jù)具體情況而定。較輕的病例通過功能練習(xí)，可以獲得滿意的結(jié)果，治療就此結(jié)束；而較重的病例，都免不了后期的手術(shù)治療——肌腱松解術(shù)。肌腱松解術(shù)的時機，一般在第一次手術(shù)后半年左右。

對于各種足踝韌帶損傷，特別是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，當(dāng)患者存在疼痛、不穩(wěn)定癥狀時，手術(shù)修復(fù)韌帶往往是比較好的選擇。但手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練時間較長，一般至少在6周左右。在這6周中，需要經(jīng)歷固定-被動活動-主動活動的過程，很多患者如果沒有得到積極的康復(fù)，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限、肌肉萎縮、神經(jīng)肌肉反應(yīng)減弱等后遺癥，影響了術(shù)后恢復(fù)。我們一直以來都致力于不斷提高患者術(shù)后療效，為此我們先后發(fā)展了全關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)內(nèi)/外側(cè)副韌帶修補技術(shù)、術(shù)后早期康復(fù)計劃等，使眾多踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者得到了良好的恢復(fù)。韌帶修復(fù)內(nèi)支架增強術(shù)是我們在手術(shù)中采用的又一種促進快速恢復(fù)的理念和技術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)修復(fù)韌帶的同時，用縫線或線帶進行增強（圖1），可以通過3個微創(chuàng)小切口（各4mm）完成手術(shù)（圖2），在術(shù)后配合正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，可以讓患者在術(shù)后2周內(nèi)即可佩戴護踝恢復(fù)完全負重的行走，極大的避免了肌肉萎縮、疤痕粘連等后遺癥，減少了患者的疼痛，也使患者的康復(fù)過程變得更為簡單。增強所用材料和人體組織相容性良好，可以永久放置于體內(nèi)，不需要取出，避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷。圖3是我們在2019年的某成功病例，在接受微創(chuàng)韌帶增強修復(fù)后，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2周內(nèi)即正常行走，術(shù)后3周恢復(fù)跳躍慢跑，在術(shù)后6月時，他參加了某職業(yè)山地越野賽，并以用時10h29m39s，累計爬升5045m，總長107.6 km，在奪得冠軍同時，也打破了該賽道記錄（圖3）！作為專業(yè)的運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生，我們以重返正常生活和運動為宗旨，采用各種先進理念和科學(xué)治療方法，為患者獲得最大效益而不斷努力！圖1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶增強修補術(shù)中照片圖2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修補術(shù)后外觀照，僅3個4mm小切口圖3 某病例在術(shù)后6月奪得職業(yè)山地越野賽并破賽道記錄

我們受傷以后，去醫(yī)院拍X片，沒有發(fā)現(xiàn)骨折。醫(yī)生就會診斷為軟組織損傷。幾乎所有的人都可能認為軟組織損傷比骨折要輕，容易恢復(fù)。其實不然，有的軟組織損傷，可以讓人一輩子殘疾。 我們所說的軟組織包括皮膚和皮下、肌肉和肌腱組織、韌帶、血管和神經(jīng)。下面就如何治療這些組織損傷粗略地說一下。 先說血管和神經(jīng)的損傷。血管損傷分明出血和暗出血兩種，明出血的損傷，所能做的是想辦法止血，減少血液流出，保護生命，盡快送醫(yī)院治療。軀干的大出血很少能挽救，應(yīng)盡量減少搬動。填塞出血處，盡快送醫(yī)院。肢體的出血，可以壓迫止血，壓迫的位置要注意，動脈出血要選盡量靠近出血處并且靠近心臟方向的單骨（手指、上臂、大腿骨等）。雙骨（前臂、小腿骨等）的地方不適合止血，也止不住。靜脈出血要選傷口的遠心側(cè)壓迫止血（很多人都壓在近心側(cè)，搞得出血更多）?？傊鞒鲅家歪t(yī)院治療。暗出血分三種。一種是空腔臟器的出血，出血量大，危險性高，隨時危及生命，要盡量減少搬動，盡快送醫(yī)院。第二種是實體的大出血，短時間內(nèi)可以看到組織逐漸隆起，這是主要的動靜脈損傷，也要壓迫止血，然后送醫(yī)院。方法與明出血相似。第三種是小動脈或小靜脈出血，表現(xiàn)是局部腫脹，疼痛。皮下暗青色。數(shù)日后會出現(xiàn)皮下廣泛的暗紅色瘀斑，最后變黃消失。這種損傷可以自我救治。方法是四個字：制動冷敷。制動就是不活動，盡可能地固定住關(guān)節(jié)，目的是減少疼痛和繼續(xù)出血。冷敷（或冰敷）可以降低局部組織的溫度，促血管收縮，減少該處供血（有助于減少出血）。冷敷還可以減輕組織的水腫。 神經(jīng)的損傷，分為擠壓、撕扯、橫斷等，急性擠壓（神經(jīng)纖維微細結(jié)構(gòu)不斷）恢復(fù)的最快，結(jié)果比較好。橫斷的神經(jīng)，經(jīng)過縫合，可以有部分恢復(fù)。撕扯的纖維斷面不在一個平面，修齊縫合會有缺損，效果最差。 韌帶的損傷，根據(jù)損傷程度和部位，處理不合適，會留有一定的殘疾。比如膝關(guān)節(jié)的所有韌帶，損傷后，行走時膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，會出現(xiàn)跛行，關(guān)節(jié)積液，腫痛等后遺癥狀。腕關(guān)節(jié)的韌帶損傷，會形成下尺橈關(guān)節(jié)松弛，經(jīng)常半脫位。會出現(xiàn)手腕腫痛，不能支撐和旋轉(zhuǎn)。踝關(guān)節(jié)的韌帶損傷，也會形成踝關(guān)節(jié)松弛，行走就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛等等。對于這種大關(guān)節(jié)的韌帶損傷，最好的方法是制動固定和手術(shù)縫合。制動，可以使沒有損傷的韌帶部分不再損傷，固定六到八個星期，可以使損傷的韌帶完全瘢痕性愈合。手術(shù)縫合是對完全斷裂的韌帶而言的，新鮮的對位縫合可以使瘢痕最小，愈合后的強度接近沒受傷時的水平（可惜皮膚要留疤）?？p合后的韌帶損傷同樣要固定六到八周。 最后說一下肌肉和肌腱損傷的治療。肌腱的損傷就是斷裂或斷離。這種情況會使原來能做的動作做不出來（功能障礙）。這需要手術(shù)縫合，固定等治療。與韌帶斷離的處理一樣。肌肉的損傷包括急性（擠壓、撕裂和斷離等）和慢性（疲勞性損傷）。 急性損傷：（見血的）撕裂和斷離的損傷需要手術(shù)縫合，固定等治療。而擠壓、（不見血的）撕裂等損傷可以制動和冷敷。原理和前述出血的治療一樣。 慢性損傷：（不見血的）疲勞性損傷是一種肌肉組織被長時間牽拉或長時間收縮形成的。肌肉纖維被長時間牽拉處于疲勞狀態(tài)，一旦體位變換，有了收縮指令，靠近神經(jīng)終板處的肌纖維與遠離終板的纖維形成不同步收縮，就會形成肌纖維痙攣，所謂扭傷。比如弓背坐久了，突然起身，就會扭傷腰部。半低頭久了，突然轉(zhuǎn)頭會扭傷一側(cè)頸部。白天跑動多了，夜間睡眠小腿會抽筋等等。遇到這種損傷，同樣要制動（頸、腰扭傷，要平臥床。岔氣了要穿束胸衣等）同時還要冷敷。 總之，損傷后能做自我治療就是冷敷和制動。 第一冷敷。冷敷要敷多久？答案是一直冷敷，直至疼痛、腫脹消失。 經(jīng)常有醫(yī)生告訴傷者，冷敷24小時后做熱敷。受傷的回家照辦，兩天后復(fù)診，腫的像發(fā)面團，更嚴(yán)重的滿布血性水皰，慘不忍睹。不能不說這樣的醫(yī)生不及格。因為教科書里寫的明明白白，組織受損受后，一周到十天是水腫的高峰。讓其24小時后熱敷豈不是助紂為虐？ 第二制動。就是受傷的部位盡量不能活動。有效的辦法是用材料或器械固定。固定多久？答案是因人而異，三到九周。年齡小，時間可以短一些，年齡大，時間就要長一些。原因是年齡小，體內(nèi)生長激素旺盛，組織代謝快，恢復(fù)的快。年齡大，腺體萎縮，體內(nèi)生長激素分泌的少，組織代謝慢，愈合就慢。 就一般而言，皮膚的愈合時間是一到三周，肌肉的恢復(fù)是三到九周，骨的恢復(fù)是三到九個月。個別人或特殊的部位還會更長。俗話說，傷筋動骨，一百零五。是老輩不錯的總結(jié)。生長是要有過程的，許多心急的人，不想要這個過程，也可以，機體組織的回答是——不長。目前也沒有什么靈丹妙藥能縮短這個過程。這也是很多急躁的人多少都要有點愈合后殘疾的原因。 可能有人會說，前面不是說年齡小的人，激素分泌旺盛，恢復(fù)快。為什么不可以吃生長激素來促進愈合呢？答案是——不可以。這里面有幾個問題要說明。一，年齡小的人，養(yǎng)傷是和長個同時進行的，激素分泌量是自身調(diào)節(jié)的。如果人為的增加，濃度要大，自身就會產(chǎn)生負調(diào)節(jié)，抑制腺體分泌。等到人為地給藥停止（吃不起或無藥），腺體分泌量不如以前，在生長有效的時間里影響身體的生長和發(fā)育。二，年齡大的人也不能使用生長激素。生長激素刺激的是所有組織，不僅受傷的地方在長，其他的地方也在長。老人骨骼生長線都閉合幾十年了，無處生長，就會出現(xiàn)巨頭、巨手和巨腳（在正常情況下你沒注意過老年人的臉都比年輕時大?）。還不僅如此，萎縮的腺體原本分泌量就少，人為增加后會不再分泌，傷愈后，新的損傷愈合更慢。激素還有其它一系列副作用。因此，弊大于利，不合算。 還有人說中藥可以促進愈合。呵呵，實話實說，這只是一個傳說。就目前而言，沒有任何一種藥方的中藥能明顯縮短損傷愈合過程。損傷的愈合是一個個體的過程。因人、因傷而異。換而言之，就算有這樣的中藥，里面起作用的必然和生長激素是一樣的成分（如果不一樣，怎能有相同作用），前面說過了生長激素的副作用，你還敢冒險使用？ 還有人說推拿、按摩、理療都能促進損傷愈合。呵呵，這又是一個傳說。推拿、按摩僅是手法的不同，對組織都是擠壓的刺激，受傷的組織原本就有水腫（水腫是必然，程度可輕可重），經(jīng)過擠壓，水腫程度會加重，范圍會擴大。推拿按摩之初，會產(chǎn)生疼痛，經(jīng)過幾十分鐘的按摩過后，推拿按摩的部分會疼痛減輕（以水分?jǐn)D向周圍健康組織為代價）受傷的人會有輕松感。推拿按摩過后一小時左右，疼痛又會出現(xiàn)，并且比推拿按摩以前更疼痛，同時疼痛范圍比推拿按摩以前擴大。就像洼地積了一汪水（損傷、疼痛），用掃帚掃開（推拿按摩）散去。停止掃動（推拿按摩結(jié)束），掃出去的水（疼痛）又回到洼地，水汪周圍原本干燥的地面都濕了（疼痛范圍擴大）。這是我關(guān)于推拿按摩效果的洼地積水理論。 理療有沒有效呢？答案是腫脹疼痛期是反效果。所謂理療，不論是紅外線、短波、微波等等，就是烘烤加溫。我們知道溫度升高，機體組織代謝也要增快，在循環(huán)不好的時候，新的進不來，舊的出不去，這種增快的代謝只會加重組織的損傷。因此會增加水腫和疼痛。 受傷難道不吃藥？答案是肯定的——就是不用吃藥。 我說一個很淺顯的道理：幾乎所有人都承認一個現(xiàn)象——把孩子養(yǎng)大不容易。漢語里還有個詞組是治病養(yǎng)傷（說的是病要治，傷要養(yǎng)）。這兩句話里都有一個動詞“養(yǎng)”。這個道理我想你也明白了。養(yǎng)大孩子，喂的是飯。養(yǎng)好傷呢？自然是吃飯而不是吃藥了。 現(xiàn)在對軟組織損傷可以做一個總結(jié)了。軟組織的損傷不可以忽視，處理原則是縫合修復(fù)、固定制動、局部冷敷。其他的方法都是無效甚至其反作用的。 以上是我對軟組織損傷的認識。那些腰扭傷、脖子扭傷、岔氣、胳膊扭傷、腿扭傷的人，你們也應(yīng)該知道怎么做了吧？

肱二頭肌長頭腱病變或繼發(fā)損傷被認為是引起肩部疼痛最主要的原因，其關(guān)聯(lián)著3個重要解剖結(jié)構(gòu)，起自盂上結(jié)節(jié)，構(gòu)成盂唇張力環(huán)結(jié)構(gòu)；扁平增寬走行于肱骨頭前上方，下壓肱骨頭；經(jīng)過Pulley結(jié)構(gòu)進入結(jié)節(jié)間溝。與肱二頭肌長頭腱相關(guān)聯(lián)的疾病有肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷（SLAP）、肱二頭肌長頭腱漏斗樣增粗、肱骨頭前上方軟骨損傷、Pulley結(jié)構(gòu)損傷（往往合并肩袖損傷且最常見）、結(jié)節(jié)間溝狹窄骨刺增生等。肱二頭肌長頭腱切斷與肌腱固定術(shù)是常見的手術(shù)治療方法，在疼痛緩解方面取得了較好的效果。 目前在肩關(guān)節(jié)外科對于肱二頭肌長頭腱病變處理方式有2種，一是腱切除，固定或不固定；二是腱修復(fù)，重建二頭腱關(guān)節(jié)盂的止點，如SLAP損傷修復(fù)與重建、Pulley修復(fù)術(shù)。目前腱切除或腱固定成為是越來越多醫(yī)師的首選治療手段，呈流行趨勢。為前臂及肘關(guān)節(jié)旋后、屈曲功能提供動力的肱二頭肌腱如果輕易切除或改變其解剖止點，許多學(xué)者對此表示擔(dān)憂，并存在爭論。一部分學(xué)者認為肱二頭肌長頭腱是退化不全結(jié)構(gòu)，無任何生物學(xué)功能；一部分認為肱二頭肌長頭腱是肩關(guān)節(jié)重要的前向、前下方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有重要的生物學(xué)和生物力學(xué)功能。筆者就肱二頭肌長頭腱的解剖、功能、病理改變、治療方法、手術(shù)適應(yīng)證作一綜述，報道如下。 肱二頭肌長頭腱的解剖學(xué)特點 肱二頭肌長頭腱起自于盂上結(jié)節(jié)，分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外2個部分；雖然在關(guān)節(jié)內(nèi)包被關(guān)節(jié)囊滑膜，但屬于滑膜外結(jié)構(gòu)，其越過肱骨頭前通過結(jié)節(jié)間溝出盂肱關(guān)節(jié)，肌腱直徑5~6mm，長9cm；肌腱的大小不同，關(guān)節(jié)內(nèi)部分通常寬和平坦，而關(guān)節(jié)外的部分變圓且直徑較小；旋肱前動脈為關(guān)節(jié)部分提供血液供應(yīng)，靠近盂上結(jié)節(jié)血供豐富，稍遠的覆蓋纖維軟骨并缺乏血管區(qū)，以適應(yīng)肱二頭肌長頭腱在腱鞘內(nèi)的滑動。有研究顯示肱二頭肌長頭腱在關(guān)節(jié)內(nèi)滑動距離為18mm，在肩關(guān)節(jié)極度前屈內(nèi)旋較上肢位于中立位時。 大約有7%的肱二頭肌長頭腱解剖變異，Dierickx等將變異的解剖分為4類（12型）：①腱系膜組，肱二頭肌長頭腱在肩袖下自由活動；②粘附類，肌腱緊密連接在肩袖下方；③劈裂組，肱二頭肌長頭腱在關(guān)節(jié)內(nèi)分開；④關(guān)節(jié)內(nèi)無肱二頭肌長頭腱。這些變異部分為生理性，部分為病理性，能引起臨床癥狀。部分腱系膜可導(dǎo)致肱二頭肌相關(guān)癥狀，部分橫向粘連可引起沙漏型撞擊，而完整貼壁或肌腱下堅實融合在盂唇表面（延伸到上盂唇）可能導(dǎo)致肩袖撕裂。雙起源二頭肌長頭，若內(nèi)側(cè)頭附著于關(guān)節(jié)囊上也會引起癥狀。雙滑輪肱二頭肌長頭腱變異會增加前上盂唇張力，導(dǎo)致SLAP損傷。肱二頭肌長頭腱隨著胚胎發(fā)育起自關(guān)節(jié)囊滑膜層向關(guān)節(jié)方面遷移，歷經(jīng)5個階段，第一階段在關(guān)節(jié)囊和滑膜層之間，第二階段在滑膜皺襞內(nèi)，第三階段粘附于滑膜層，第四階段通過腱系膜附著于滑囊，第五階段完全游離，每個階段都可以停止，形成相關(guān)的變異。 Alpantaki等通過組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱含有大量感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)，這種類型神經(jīng)支配與血管分布不相關(guān)，神經(jīng)支配不是均勻分布在整個肌腱組織上，而是主要靠近其近端。這意味著肱二頭肌長頭腱感覺、交感神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)的支配可能在肩痛的發(fā)病機制中發(fā)揮作用?；喗Y(jié)構(gòu)或“懸吊”是一個關(guān)節(jié)囊-韌帶-肌腱復(fù)合體，以穩(wěn)定在結(jié)節(jié)間溝的肱二頭肌長頭腱?；喗Y(jié)構(gòu)復(fù)合體由盂肱上韌帶、喙肱韌帶、肩胛下肌腱的遠端和岡上肌腱前側(cè)，位于岡上肌腱的前緣和肩胛下肌腱上緣之間的肩袖間隙。各種病理過程發(fā)生在肌腱滑車以及肩袖間隙，這些病變可以是創(chuàng)傷、退化、先天性畸形或繼發(fā)于周圍結(jié)構(gòu)的損傷?；喌牟±砀淖儣l件包括前上撞擊的肱二頭肌肌腱不穩(wěn)定或肌腱炎，上盂唇的前部和后部病變，粘連性關(guān)節(jié)囊炎。 肱二頭肌長頭腱的功能 體外生物力學(xué)研究顯示肱二頭肌長頭腱具有全方位的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用，在肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定機制中其具有重要作用，但是亦有體內(nèi)研究顯示其為生物退化不完全的結(jié)構(gòu)而作用有限。在尸體標(biāo)本上進行的生物力學(xué)研究顯示肱二頭肌長頭腱在保留肩胛盂止點時能極大地保留肩關(guān)節(jié)前方、下方、上方的穩(wěn)定性，尤其是在肩關(guān)節(jié)極度外展、外旋的投擲動作中。Rodosky等在1994年報道的肩關(guān)節(jié)標(biāo)本生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，肱二頭肌長頭腱在肩關(guān)節(jié)極度外展、外旋體位時通過降低盂肱韌帶的張力，增加對抗肩關(guān)節(jié)外旋的張力，增強肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定；切除肱二頭肌長頭腱在肩胛盂的止點則破壞了肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性，增加了盂肱下韌帶的張力。Pagnani等在1996年對10具尸體標(biāo)本進行生物力學(xué)研究，肩關(guān)節(jié)前舉45°、旋轉(zhuǎn)中立位時在肱二頭肌長頭腱上施加55N的力能顯著降低肩關(guān)節(jié)的前向移動（10.4mm）、下方移動（5.3mm）及上方移動（1.2mm）。Itoi等在1993年通過13具新鮮尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究，關(guān)節(jié)囊完整的情況下肩關(guān)節(jié)外旋60°、90°，在肱二頭肌長頭腱和短頭腱分別施加1.5kg、3.0kg拉力可顯著降低肩關(guān)節(jié)在1.5kg作用力下前向移位程度；在外旋120°、外展90°并存在Bankart損傷時，單純肱二頭肌長頭腱和短頭腱都可以顯著減少肱骨頭前移距離；因此其得出結(jié)論，肱二頭肌長頭腱和短頭腱都具有肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定作用。Pill等報道在肩袖撕裂的患者中，肱二頭肌長頭腱激活，肩關(guān)節(jié)在不同外展角度時出現(xiàn)肱骨頭下移，提示肱二頭肌長頭腱具有下壓肱骨頭的作用。 但是也有學(xué)者認為肱二頭肌長頭腱是發(fā)育退化不完全結(jié)構(gòu)，沒有任何的生物學(xué)功能。Giphart等認為，雖然尸體生物力學(xué)研究顯示肱二頭肌長頭腱在各個方向上對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用，但大量臨床隨訪結(jié)果顯示腱切斷或腱固定后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，肩關(guān)節(jié)未發(fā)生明顯松弛脫位征象；其通過5例患者自身對比（一側(cè)腱固定，對側(cè)健康），建立在體三維模型（屈肘90°位），結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)外展、外旋時患側(cè)和健側(cè)肩關(guān)節(jié)移位距離之差小于1mm，臨床意義不大，因此在穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)行肱二頭肌長頭腱固定對肩關(guān)節(jié)動力性結(jié)構(gòu)的影響很小。 肱二頭肌長頭腱的病變和損傷類型 肌腱炎或腱鞘炎肱二頭肌長頭腱原發(fā)肌腱炎發(fā)生率僅5%，多為繼發(fā)病變，主要為肩袖損傷、SLAP損傷、肩峰下撞擊征。肌腱表面覆蓋滑膜，當(dāng)肩袖損傷明顯時易出現(xiàn)肱二頭肌腱鞘炎。沙漏樣肱二頭肌長頭腱是一種特殊的病理改變，會影響肌腱在滑車溝內(nèi)滑動，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方疼痛。漏斗樣增粗的肱二頭肌長頭腱是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和上舉肩關(guān)節(jié)丟失的機制之一，類似于扳機指腱增粗和膝關(guān)節(jié)的半月板的桶柄樣機械性阻擋。老年患者可行關(guān)節(jié)內(nèi)腱切除，年輕患者可行腱固定。 肱二頭肌長頭腱斷裂肱二頭肌長頭腱斷裂常常發(fā)生于年齡＞50歲的人群，約占96%。肱二頭肌短頭腱和遠端斷裂少見。多為自發(fā)斷裂或伴有輕微外傷史，是肌腱炎發(fā)展過程的表現(xiàn)之一。常見的斷裂位置是盂上結(jié)節(jié)位置或關(guān)節(jié)外的腱腹交界處，患者可出現(xiàn)獨眼征畸形。 肩關(guān)節(jié)SLAP損傷在投擲運動中在舉肩過頭時由于肱二頭肌長頭腱的牽拉導(dǎo)致SLAP損傷，屬于慢性過勞損傷；摔倒時上臂牽拉所致肱骨頭上移壓迫盂脣及肱二頭肌長頭腱的錨定結(jié)構(gòu)，為維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，肩袖和肱二頭肌長頭腱下壓，肌腱盂唇復(fù)合體受到剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，只要肩部強力外展、外旋都會導(dǎo)致急性SLAP損傷。以上2種機制是導(dǎo)致肱二頭肌長頭腱損傷的基礎(chǔ)，SLAP損傷按Snyder標(biāo)準(zhǔn)分類：Ⅰ型，上盂脣內(nèi)側(cè)邊緣磨損、變性，但結(jié)構(gòu)完整；Ⅱ型，肱二頭肌長頭腱止點與上盂脣連接處撕裂損傷，是最常見類型（56%）；Ⅲ型，桶柄樣損傷，撕裂延伸至肱二頭肌長頭腱止點；Ⅳ型，在Ⅲ型基礎(chǔ)上撕裂延伸至肱二頭肌長頭腱止點和盂脣連接處；Ⅴ型，上盂唇撕裂延伸至前下盂唇，即合并Bankart損傷；Ⅵ型，肱二頭肌長頭腱撕裂與盂唇完全分離并合并盂唇片狀撕裂；Ⅶ型，Ⅱ型或Ⅲ型損傷，撕裂延伸至盂肱中韌帶；Ⅷ型，Ⅱ型或Ⅲ型損傷，盂唇撕裂延伸至后方；Ⅸ型，盂唇環(huán)形損傷；Ⅹ型，上盂唇撕裂延伸至上盂肱韌帶并累及肩袖。 肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)及Pulley結(jié)構(gòu)損傷肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)及脫位往往伴隨著肩袖損傷病變，尤其是肩胛下肌腱、岡上肌腱。肌腱炎、肌腱局部撕裂和肌腱脫位被認為是肩前部疼痛來源，因為其近端分布大量的感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)末梢。重復(fù)磨損和創(chuàng)傷導(dǎo)致肱二頭肌長頭腱滑輪結(jié)構(gòu)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)松弛、脫位，往往伴隨著肩胛下肌腱和岡上肌腱等肩袖肌腱損傷。肱二頭肌長頭腱前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)往往合并肩胛下肌損傷和肌腱本身撕裂，主要是前脫位。Pulley結(jié)構(gòu)損傷在肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率占7%~32%。Pulley結(jié)構(gòu)損傷的Bennett’s分類系統(tǒng)是基于解剖結(jié)構(gòu)的損傷：Ⅰ型，關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛下肌損傷；Ⅱ型，喙肱韌帶內(nèi)側(cè)頭損傷；Ⅲ型，肩胛下肌和喙肱韌帶內(nèi)側(cè)頭損傷，肱二頭肌長頭腱在關(guān)節(jié)內(nèi)脫位；Ⅳ型，喙肱韌帶外側(cè)緣損傷，以及肩胛下肌前下緣損傷導(dǎo)致肱二頭肌長頭腱在肩胛下肌前緣脫位；Ⅴ型，滑輪全部結(jié)構(gòu)損傷，肱二頭肌長頭腱鞘失去完整性。Habermeyer于2004年建立了一個新的分類系統(tǒng)：Ⅰ型，僅僅損傷盂肱上韌帶；Ⅱ型，盂肱上韌帶損傷合并岡上肌損傷；Ⅲ型，盂肱上韌帶損傷合并肩胛下肌腱損傷；Ⅳ型，盂肱上韌帶合并岡上肌腱、肩胛下肌腱損傷。此外，部分患者出現(xiàn)Pulley結(jié)構(gòu)損傷合并SLAP損傷。 喙突下撞擊征喙突下撞擊征是引起肩關(guān)節(jié)前疼痛的另一個重要原因，是位于喙突下方、肱骨小結(jié)節(jié)前方之間的滑囊及肩胛下肌腱之間撞擊，通過撞擊肩胛下肌腱會潛在影響肩袖Pulley結(jié)構(gòu)，因為肱二頭肌長頭腱通過結(jié)節(jié)間溝，不會導(dǎo)致其直接損傷，但通過肌腱磨損間接導(dǎo)致肱二頭肌長頭腱損傷。 肱二頭肌長頭腱損傷的治療 肱二頭肌長頭腱近端斷裂，對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響小，對外形和肌力要求不高的中老年患者可采用非手術(shù)治療。對于年輕、上肢肌力要求高、職業(yè)要求屈肘及前臂旋轉(zhuǎn)、上臂難以緩解的痙攣、難以接受上臂外觀和力量減弱者可以采用腱固定術(shù)。肱二頭肌長頭腱損傷的手術(shù)治療方法有腱修復(fù)術(shù)、腱切斷術(shù)及腱固定術(shù)。腱切斷術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下切斷肱二頭肌長頭腱止點部分，任其回縮至結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，切除關(guān)節(jié)內(nèi)部分。腱固定術(shù)是在切斷肱二頭肌長頭腱后，切除關(guān)節(jié)內(nèi)部分，開放或關(guān)節(jié)鏡下將其固定于骨性結(jié)構(gòu)（喙突、肱骨小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝入口）或軟組織（肩袖上、間溝上橫韌帶、結(jié)節(jié)間溝內(nèi)）。 肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)及Pulley結(jié)構(gòu)損傷肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)及Pulley結(jié)構(gòu)損傷可以通過手術(shù)修復(fù)，但臨床結(jié)果存在爭議。Walch等對肱二頭肌長頭腱損傷行開放復(fù)位和內(nèi)側(cè)肌肩胛下肌腱鞘重建，22例中12例需要再次手術(shù)行瘢痕切除或結(jié)節(jié)間溝加深以穩(wěn)定增生肥大肌腱，3例肌腱斷裂，臨床癥狀如疼痛改善輕微，因此其認為肱二頭肌長頭腱固定術(shù)應(yīng)該是一個更可靠的治療方法。Bennett等的研究與之相反，其采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)肱二頭肌長頭腱后，患者肩關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解，術(shù)后2年內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能改善明顯。Abbot等認為，對于肩袖損傷合并SLAP損傷，行腱清理或腱固定術(shù)較腱修復(fù)術(shù)在疼痛緩解和恢復(fù)運動功能方面的效果更好。然而Pulley結(jié)構(gòu)損傷行腱修復(fù)術(shù)治療并沒有被廣泛接受，腱切除或腱固定手術(shù)效果良好，薈萃分析顯示腱切除與腱固定臨床療效無明顯差異。26%的腱切除患者會發(fā)生獨眼征Popeye畸形，發(fā)生率較腱固定組（16%）高，但腱切斷后疼痛緩解更為徹底。 肩關(guān)節(jié)SLAP損傷對于肱二頭肌長頭腱撕裂小于30%的SLAP損傷可直接固定并清理撕裂損傷部分，若肱二頭肌長頭腱撕裂大于30%，老年患者需行盂唇清理并腱固定術(shù)，年輕患者行止點重建術(shù)。Ⅱ型SLAP損傷是否手術(shù)修復(fù)一直備受爭議，贊成修復(fù)者認為可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)解剖完整及穩(wěn)定，然而臨床療效不確切。目前研究表明，年輕過肩運動員及具有明確外傷史的患者行肱二頭肌長頭腱修復(fù)術(shù)能有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對于老年、運動能力期望不高的患者行腱切斷或者腱固定是更好的選擇。 腱切斷術(shù)肱二頭肌長頭腱近端病變被認為是肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因，有一部分患者會產(chǎn)生自發(fā)性斷裂，一旦斷裂后患者疼痛癥狀明顯減輕，功能改善。基于此自然病程，手術(shù)切斷肌腱（作為肩袖姑息手術(shù)的一種）可加快病程從而改善癥狀。雖然該術(shù)式不能改善肩關(guān)節(jié)外形、無力，但能解除疼痛，改善活動度，提高患者滿意度。 腱固定術(shù)腱固定手術(shù)適應(yīng)證包括肩痛、肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)定、肱二頭肌長頭腱腱鞘炎、肱二頭肌長頭腱撕裂、肱二頭肌長頭腱退行性改變、SLAP損傷、年輕患者、對外觀要求較高者、對鞘內(nèi)注射反應(yīng)較好者、非手術(shù)治療失敗及腱修復(fù)失敗者。腱固定的手術(shù)方式可選擇開放手術(shù)、小切口微創(chuàng)手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，可在胸大肌上或胸大肌下進行腱固定。Kusma等從生物力學(xué)方面分析認為，采用界面螺釘?shù)墓潭◤姸茸畲螅黠@優(yōu)于錨釘，但等同于雙皮質(zhì)紐扣鋼板。當(dāng)然，采用更好的縫合方法（如三環(huán)路縫合法）在生物力學(xué)上更具有優(yōu)勢。固定在胸大肌以上可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的腱鞘炎，會導(dǎo)致術(shù)后疼痛緩解不徹底，而固定在胸大肌下則無此并發(fā)癥。 腱切斷術(shù)或腱固定術(shù)的并發(fā)癥腱切斷術(shù)常見并發(fā)癥為上臂突眼畸形、肌肉痙攣或酸痛、屈肘和前臂旋后力量減弱。腱固定術(shù)整體上并發(fā)癥發(fā)生率低，但并發(fā)癥一旦發(fā)生較為嚴(yán)重，包括神經(jīng)損傷、肱骨近端骨折、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良和感染；其中與患者自身相關(guān)的并發(fā)癥有肌腱長度張力不匹配、腱固定失效獨眼征畸形復(fù)發(fā)、肱二頭肌長頭腱疼痛、肩僵硬、感染、神經(jīng)損傷（常見肌皮神經(jīng)損傷，如在胸大肌下固定是過度牽拉內(nèi)側(cè)）、血腫形成、血管損傷、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良；與固定物相關(guān)的并發(fā)癥有結(jié)節(jié)間溝近端疼痛、肱骨近端骨折、移植物失效、可吸收材料反應(yīng)。 小結(jié)和展望 肱二頭肌長頭腱是肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜外結(jié)構(gòu)，肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師將其看作是盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)的路標(biāo)，可起到坐標(biāo)軸的作用，所以無論是損傷、退變或是撕裂，既往主張修復(fù)、清理、重建；而且尸體標(biāo)本上進行的生物力學(xué)研究結(jié)果顯示肱二頭肌長頭腱具有全方向的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用，保留肌腱一直是肩關(guān)節(jié)外科手術(shù)的主流。然而臨床發(fā)現(xiàn)自然斷裂、退變的肱二頭肌長頭腱反而會使患者疼痛明顯減輕，逐漸得出肱二頭肌長頭腱是肩關(guān)節(jié)疼痛的來源，并且是退化不完全的產(chǎn)物。由于SLAP、Pulley等穩(wěn)定解剖結(jié)構(gòu)存在，肱二頭肌長頭腱一旦受損，目前的手術(shù)技術(shù)不能夠恢復(fù)其初始功能，因而腱切除、腱固定術(shù)已成流行之勢，但缺少高水平的隨機對照研究來證實，也缺少更精確的功能解剖，缺少與之相關(guān)的分子、基因研究。因此，筆者建議術(shù)者根據(jù)自身的技術(shù)水平和患者的個體化要求對行肱二頭肌長頭腱損傷進行精確治療。 來源：中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志

肌腱斷裂和缺損是常見病，多由于損傷或病變所造成，為恢復(fù)肢體的功能，斷裂或缺損的肌腱均須及時予以修復(fù)。肌腱縫合則是一項較為復(fù)雜、細致的外科技術(shù)。由于肌腱主要是縱行纖維組成，縫合時斷端容易劈裂或縫線拉豁。縫合處要承受一定張力，并保持到肌腱愈合，縫合線的選擇也非常重要。今天就為大家分享12種常見肌腱損傷以及肌腱縫合的原則、時機、方法和肌腱固定技術(shù)。 常見肌腱損傷 1.肩袖損傷(cufftear)： （1）病因： 肩部慢性撞擊性損傷； 創(chuàng)傷：肩袖肌腱受到過度牽拉損傷或摔倒時上肢伸展撐地，暴力使肱骨頭穿透和撕裂肩袖前上部； 醫(yī)源性原因：因手法治療時力量過大而損傷肩袖肌腱。 （2）臨床表現(xiàn): 癥狀：傷后肩痛，呈撕裂樣痛 。 體征：60～120疼痛弧征陽性；肩外展及內(nèi)外旋抗阻痛 ；肩峰前外緣及肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛 。 （3）臨床分型： 第I型：一般活動時不痛，當(dāng)投擲或轉(zhuǎn)肩時痛。檢查只有反弓痛。 第Ⅱ型：除重復(fù)損傷動作時痛外，還有肩袖抗阻痛，肩部一般活動正常. 第Ⅲ型：較常見，癥狀有肩痛和運動受限，檢查有壓痛和抗阻痛。 （4）肩袖肌腱斷裂： ①完全性斷裂 ： 癥狀：傷時局部劇痛，傷后疼痛減輕，隨后疼痛程度又逐漸加重。 體征： 肩部廣泛壓痛、肌腱斷裂部銳痛； ?？捎|及裂隙及異常骨擦音； 患側(cè)上臂外展無力或不能外展至90?。 X線片： 早期一般無異常改變； 晚期可見肱骨大結(jié)節(jié)部骨質(zhì)硬化囊性變或肌腱骨化。 ②不完全斷裂：肩關(guān)節(jié)造影有助確診。 （5）肩袖肌腱有無斷裂的鑒別： ①1％普魯卡因10 ml痛點封閉； ②上臂下垂試驗。 2.肱二頭肌長頭肌腱損傷(injury of the biceps brachii long head tendon)： （1）病因： 肩關(guān)節(jié)反復(fù)超常范圍的轉(zhuǎn)肩用力活動，使肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)反復(fù)磨損致傷； 一次突然的過度牽扯致傷； 其它：增齡、肩袖炎癥、肩胛下肌腱止點損傷 、多次局封等。 （2）臨床表現(xiàn)： 肱二頭肌長頭肌肌腱炎和/或腱鞘炎： 癥狀：肩前部酸痛不適 ，向三角肌或肱二頭肌上下放射。 體征： 結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長頭腱壓痛； 可觸及局部條索狀物； 上臂外展上舉后伸痛陽性； 葉加森(Yergason)征陽性； 肩關(guān)節(jié)活動范圍受限。 肱二頭肌長頭肌腱斷裂： 癥狀： 肌腱退變嚴(yán)重者斷裂者：多無明顯外傷史或只有輕傷，癥狀多不明顯； 肱二頭肌抗阻力強烈收縮引起斷裂者：患者肩部有撕裂感或聽到撕裂聲，肩痛明顯，向上臂前面放射。 體征： 結(jié)節(jié)間溝處腫脹、瘀血和壓痛； 不能屈肘或屈肘力減弱； 兩側(cè)肱二頭肌用力收縮時外形不對稱； 患側(cè)肱二頭肌肌腹位置異常，可下移至上臂下1／3； 患側(cè)肌張力比健側(cè)低下，用力收縮時肌腹較對側(cè)膨出。 X線片：一般無異常改變。 3.肱三頭肌肌腱損傷(injury of the triceps brachii tendon)： （1）病因： 肱三頭肌長頭肌腱末端病(enthesiopathy of the triceps brachii tendon )：肱三頭肌長頭肌腱反復(fù)被牽扯 。 肱三頭肌肌腱斷裂(rupture of the triceps brachii tendon )：肱三頭肌受到突然猛烈的間接外力的牽扯將肌腱撕斷。 （2）臨床表現(xiàn)： 肱三頭肌肌腱末端?。?癥狀：肩后部疼痛，可向三角肌放射、局部麻木感或其他感覺異常； 體征： 上臂外展位肱三頭肌長頭腱在肩胛盂下緣粗隆起點處壓痛； 伸肘抗阻痛陽性；被動極度內(nèi)收上臂誘發(fā)肱三頭肌疼痛 。 X線片：有時可見肱三頭肌起點處有密度增高陰影。 肱三頭肌肌腱斷裂： 癥狀： 傷時肘后多有響聲； 傷處疼痛、腫脹； 伸肘無力或不能主動完全伸肘； 抗阻力伸肘時疼痛加重。 體征： 尺骨鷹嘴上方可捫及凹陷甚至缺損，可觸到肱三頭肌腱斷端； 尺骨鷹嘴結(jié)節(jié)部有銳厲壓痛； 抗重力伸肘試驗陽性。 X線片： 尺骨鷹嘴上方1cm左右可見線狀撕脫骨折片； 尺骨鷹嘴結(jié)節(jié)部可見骨質(zhì)缺損。 4.肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）(external humeral epicondylitis)： （1）病因：前臂伸肌總腱受到反復(fù)牽拉刺激和損傷。 （2）臨床表現(xiàn)： 癥狀：肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，握拳、擰毛巾時疼痛加劇，提物時有“失力”現(xiàn)象 。 體征： 肱骨外上髁、橈骨小頭、肱橈關(guān)節(jié)間隙壓痛； 偶有局部腫脹或增生； 肘關(guān)節(jié)活動范圍正常； 柯宗征（Cozen)陽性； 密爾斯（Mills）征陽性。 X線片：一般無異常改變。 5.肱骨內(nèi)上髁炎（高爾夫球肘）(internal humeral epicondylitis)： （1）病因：前臂屈肌腱止點處受到反復(fù)牽拉刺激和累積性損傷。 （2）臨床表現(xiàn)： 癥狀：肱骨內(nèi)上髁處酸痛向前臂掌側(cè)放射。 體征：肱骨內(nèi)上髁壓痛。前臂旋后腕關(guān)節(jié)背伸時伸肘引起肱骨內(nèi)上髁疼痛加劇。 X線片：一般無異常改變。 6.股內(nèi)收肌腱損傷(injury of the unit adductor muscle)： （1）病因：主要是運動時內(nèi)收肌突然用力收縮或大腿過度外展，常見于騎馬者 ，又稱“騎土損傷”。 （2）臨床表現(xiàn)： 癥狀： 大腿內(nèi)側(cè)近端疼痛/恥骨上支腱止點處疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展時疼痛加劇； 足尖點地跛行步態(tài) 。 體征： 急性損傷者：股內(nèi)側(cè)近端腫脹或皮下瘀血；局部壓痛；肌肉肌腱斷裂者，在肌肉抗阻收縮時可見異常隆起，并可捫及凹陷存在。 慢性損傷者：局部無明顯腫脹；股內(nèi)側(cè)近端肌肉較硬，可觸及質(zhì)地較硬的條索狀隆起；股骨內(nèi)側(cè)上1／3部壓痛明顯或恥骨上支腱止點處壓痛陽性；股內(nèi)收肌抗阻試驗陽性；“4字征”陽性。 X線片：一般無異常發(fā)現(xiàn)。如有骨化性肌炎時，內(nèi)收肌群內(nèi)可發(fā)現(xiàn)鈣化斑。 7.髂脛束損傷(iliotibialband injury)： （1）病因： ①髂脛束攣縮癥：髂脛束或臀大肌筋膜帶與股骨大粗隆間長期摩擦而局部增厚。 ②髂脛束摩擦綜合癥 ：膝關(guān)節(jié)屈伸活動中，髂脛束反復(fù)在股骨外上髁上前后滑動引起損傷。 （2）臨床表現(xiàn)： ①髂脛束攣縮癥： 癥狀：彈響髖。 體征：局部輕度壓痛；可觸及一粗而緊的條索狀物，在大粗隆附近滑動。 X線片：可見“假性雙髖外翻”、股骨頸干角大于130°、股骨小粗隆明顯可見。 ② 髂脛束摩擦綜合癥： 癥狀：膝部外側(cè)疼痛 ，可伴有局部摩擦感或彈響。 體征：股骨外上髁部腫脹和壓痛；單腿站立(或雙腿站立時)屈伸患膝時，可誘發(fā)該部疼痛；膝關(guān)節(jié)積液征陰性。 X線片：一般無異常改變 8.股四頭肌腱損傷（injury of thequadriceps tendon）： （1）病因： 股四頭肌肌腱因頻繁伸膝受到反復(fù)牽拉、損傷； 直接暴力； 間接暴力。 （2）臨床表現(xiàn)： 癥狀： ①股四頭肌腱末端病 ：髕骨上緣腱止點處疼痛；局部輕微腫脹、膝打軟。 ②股四頭肌腱斷裂：局部疼痛、腫脹 。 體征： ①股四頭肌腱末端病 ：髕骨上緣壓痛；局部增厚硬韌感；抗阻伸膝痛陽性。 ②股四頭肌腱斷裂 ：局部腫脹、可觸及血腫；髕骨活動范圍增大；可摸到斷裂部凹陷及股骨髁滑車軟骨面；直腿抬高無力；有時可見近端肌肉回縮隆起。 X線片： ①股四頭肌腱末端病 ：少數(shù)病例可見髕骨上緣骨質(zhì)增生； ②股四頭肌腱斷裂 ：新鮮股四頭肌腱完全斷裂者可見顯影；部分?jǐn)嗔雅c陳舊性斷裂無特殊征象。 9.髕腱斷裂(rupture of the patellartendon)： （1）病因：直接暴力 ；間接暴力。 （2）臨床表現(xiàn)： 癥狀：傷部疼痛 、腫脹，稍后可見皮下瘀血。 體征： 局部壓痛； 主動伸直抬腿不能或無力； 被動屈膝時，可看到并摸到斷裂部的凹陷； 膝關(guān)節(jié)積液征陽性； 股四頭肌收縮時患側(cè)髕骨較高。 X線片：屈膝30°位，可見傷側(cè)髕腱失去連續(xù)影像，髕骨可呈高位。 10.髕腱末端病(enthesiopathy of the patellar tendon) ： （1）病因： 慢性勞損：髕尖腱止點處受到長期反復(fù)牽拉； 急性損傷：一次猛力跳躍時拉傷或外力直接撞擊髕尖部。 （2）臨床表現(xiàn)： 癥狀： 髕尖痛 ； 有打軟腿現(xiàn)象。 體征： 局部輕度腫脹； 髕尖或髕腱處壓痛； 髕腱變粗，有粗大硬韌感； 伸膝抗阻痛陽性。 X線片： 多數(shù)病人陰性； 有時可見髕尖延長，或有鈣化、骨化點顯現(xiàn)。 11.跟腱斷裂(ruptureof the achilles tendon)： （1）病因： 慢性勞損：跟腱因長期反復(fù)牽拉產(chǎn)生退變，在退變的基礎(chǔ)上發(fā)生斷裂； 急性損傷：系一次突然提踵發(fā)力所致。 （2）臨床表現(xiàn)： 癥狀： 跟腱部位劇烈疼痛； 有時可聞撕裂聲； 小腿跖屈無力 。 體征： 跟腱部位腫脹、壓痛； 肌肉收縮時斷裂處可觸及凹陷； 足跖屈功能障礙，失去正常行走步態(tài)； 跟腱完全斷裂試驗陽性。 X線片： 跟腱陰影連續(xù)性中斷或紊亂； 有時可見跟腱鈣化或跟骨撕脫性骨折。 12.跟腱止點末端病(enthesiopathy of the achilles tendon)： （1）病因： 慢性勞損：跟腱止點受到反復(fù)過多的牽拉。 急性拉傷：一次突然提踵發(fā)力所致。 （2）臨床表現(xiàn)： 癥狀：足跟后部痛。 體征： 跟骨結(jié)節(jié)后方及兩側(cè)壓痛； 踝背伸20度角時用力蹬地痛。 X線片： 早期無改變； 晚期可見跟骨結(jié)節(jié)脫鈣、囊樣變，可有骨質(zhì)增生。

對于TFCC損傷的患者，保守治療或者手術(shù)對TFCC損傷修復(fù)后均需要針對性的制動及康復(fù)訓(xùn)練。下面對于這類患者在佩戴石膏或者支具的注意事項進行科學(xué)普及。TFCC是一組韌帶復(fù)合體的總稱，但它仍屬于傳統(tǒng)中醫(yī)所說的“筋骨”范疇。古語有云“傷筋動骨一百天”。這是古人通過長期經(jīng)驗總結(jié)出來的，但它與西方醫(yī)學(xué)是不謀而合的。對于TFCC損傷，無論保守治療還是手術(shù)治療，它的愈合需要時間，需要先靜養(yǎng)，再運動練習(xí)，從而得到康復(fù)。下面，我們針對保守治療及手術(shù)治療分別進行闡述。TFCC的保守治療在臨床醫(yī)生通過病史，查體及相應(yīng)輔助檢查獲得TFCC損傷這一診斷時，對于新鮮損傷，保守治療往往是治療的首選[1]。由于TFCC損傷機理往往是由于前臂旋轉(zhuǎn)應(yīng)力而導(dǎo)致的，因而控制前臂的旋轉(zhuǎn)運動，獲取TFCC韌帶的愈合則是保守治療成功的關(guān)鍵。保守治療往往需要石膏或者支具控制前臂的旋轉(zhuǎn)，使受損的TFCC獲得愈合，具體的制動位置需要根據(jù)TFCC損傷的位置而決定，并不是單純制動就可以獲得恰當(dāng)固定和良好愈合，因而需要就診于專業(yè)醫(yī)師進行指導(dǎo)。一般TFCC損傷制動時間需要4-6周時間，制定過程中前臂的旋轉(zhuǎn)是絕對禁止的，需要連續(xù)佩戴石膏或者支具。但肩關(guān)節(jié)活動是不受限制的，肘關(guān)節(jié)的屈伸活動也一般不受限制，因而在佩戴支具過程中，肩肘關(guān)節(jié)的活動訓(xùn)練是鼓勵的。手部關(guān)節(jié)的活動同樣不受限制，可自由進行。對于腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，不同醫(yī)生的觀點尚存在爭議。連續(xù)佩戴石膏或支具6周后，白天可以取下支具循序漸進在疼痛忍受程度內(nèi)進行前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉及屈伸活動鍛煉，最好在理療康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。在需要力量訓(xùn)練及夜間還是建議繼續(xù)佩戴支具4-6周時間。保守治療3個月后，可以完全不佩戴支具進行日常生活，逐步開始前臂旋轉(zhuǎn)的力量訓(xùn)練，循序漸進。TFCC手術(shù)修復(fù)后的制動及康復(fù)訓(xùn)練TFCC手術(shù)修復(fù)后支具制動過程與保守治療差異不大，但應(yīng)咨詢手術(shù)醫(yī)生以便做到更好的針對性康復(fù)。一般術(shù)后14日拆除手術(shù)縫線，支具制動需要維持到術(shù)后6周。其它與保守治療的過程大體相同。1.Kirchberger, M.C., et al.,Update TFCC: histology and pathology, classification, examination and diagnostics.Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2015.135(3): p. 427-437.

1. 手術(shù)是微創(chuàng)嗎？80%的手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，均在關(guān)節(jié)鏡下完成。需要3個約1cm以內(nèi)的小口。但也有患者需要做切開手術(shù)，其實傷口也不大，1個約1cm的傷口，還有一個約4cm的切口。這類手術(shù)絕大多數(shù)采用皮內(nèi)美容縫合。2. 韌帶是重建還是修復(fù)?大部分患者可以在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下進行修復(fù)。對于韌帶局部殘端吸收，瘢痕化的患者，可能會采用局部加強的方法（小切口，用局部骨膜，支持帶筋膜加強）。偶爾有的患者病程較長，韌帶殘端完全瘢痕化，吸收，不能利用，就只能進行韌帶重建了。3. 韌帶重建需要取肌腱嗎？取自體肌腱對身體傷害大嗎？異體肌腱有排斥反應(yīng)嗎？我個人常規(guī)都采用自體肌腱，取股薄肌（膝關(guān)節(jié)小切口）。術(shù)后對膝關(guān)節(jié)功能幾乎無影響，膝關(guān)節(jié)活動及負重正常。自體肌腱的好處是愈合快，組織相容性好。異體肌腱的好處是不會增加切口，不會取膝關(guān)節(jié)的肌腱。異體肌腱沒有排斥反應(yīng)。但異體肌腱愈合相對于自體肌腱慢，且有一定的感染風(fēng)險。4．做了踝關(guān)節(jié)韌帶手術(shù)，多久能下地，住院多久？術(shù)后第二天，扶著拐杖下地。根據(jù)情況，一般術(shù)后2-5天出院。5.做了這個手術(shù)后需要打很久的石膏嗎？不會很久。一般2-3周石膏。根據(jù)情況，在術(shù)后第二周可以開始帶著石膏負重。石膏拆除后佩戴護踝進行走路。一般術(shù)后3個月可以開始基本的無對抗體育鍛煉（如慢跑等）。

兒童由于好動愛玩，自我保護意識較差，經(jīng)常一不小心會摔跤，最常見的受傷部位是踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，但是孩子主訴不清，家長都會很擔(dān)心骨折的事情發(fā)生，這就需要家長們具有的辨別小兒骨折和韌帶損傷的基本能力，幫助孩子得到及時的治療。那么該如何判斷和處理呢？兒童由于好動愛玩，自我保護意識較差，經(jīng)常一不小心會摔跤，最常見的受傷部位是踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，但是孩子主訴不清，家長都會很擔(dān)心骨折的事情發(fā)生，這就需要家長們具有的辨別小兒骨折和韌帶損傷的基本能力，幫助孩子得到及時的治療。那么該如何判斷和處理呢？1、韌帶損傷與骨折的區(qū)別骨折是因外傷導(dǎo)致的骨皮質(zhì)不連續(xù)。韌帶損傷是韌帶等一系列軟組織因外力牽拉受傷。兩者均表現(xiàn)為疼痛、腫脹及活動受限，但是一般情況下，韌帶損傷只會引起輕度的腫脹，骨頭輪廓體表可觸及，受傷部位無壓痛或僅有輕度壓痛。骨折的傷情就比韌帶損傷嚴(yán)重的多，短時間內(nèi)出現(xiàn)明顯腫脹，甚至觸及不清骨頭輪廓，往往伴有皮下瘀斑，更嚴(yán)重者還會出現(xiàn)張力性水泡。如果出現(xiàn)了外觀畸形、骨擦音、異?；顒舆@三種癥狀的其中之一，那么骨折是毫無疑問的。2、受傷之后的處理在不明確是骨折還是韌帶受傷時，你要在現(xiàn)場最短時間內(nèi)進行妥當(dāng)?shù)奶幚?。發(fā)生腳踝扭傷后，首先不要去嘗試去行走，因為行走可能會造成傷情加重，使后續(xù)的治療變得更加困難。可用支架或拐杖甚至旁人攙扶代替行走。如果是上肢的外傷，先用硬紙板或者書本對受傷部位作一夾板固定，切忌隨意活動關(guān)節(jié)。韌帶損傷的腫痛癥狀往往在受傷48～72小時后就可以慢慢消退，家長可以采用“大米原則---RICE”來治療，其內(nèi)容包括：休息、冰塊冷敷、彈性繃帶包扎和抬高患肢。如果按照上述方法判斷可能是骨折或者出現(xiàn)骨折的特有癥狀，家長不要遲疑，趕緊去醫(yī)院咨詢專業(yè)的小兒骨科醫(yī)生，任何懷疑骨折均要進行X線檢查，然后骨科醫(yī)生根據(jù)骨折情況決定是石膏固定還是手術(shù)治療。

對于韌帶損傷， 建議早期的適當(dāng)固定和休息。但是骨折和韌帶損傷的固定方法是不一樣的： 骨折肯定要堅強穩(wěn)定的固定方式， 比如石膏或夾板固定。而韌帶損傷早期腫脹比較明顯， 腫脹是局部毛細血管滲出的表現(xiàn)， 在損傷早期 (24小時之內(nèi)) 應(yīng)該冷敷、 固定包括石膏固定,支具固定,彈力繃帶固定,粘膠帶固定等等,同時進行甾體激素注射,口服消炎鎮(zhèn)痛藥物和蛋白水解酶類藥物等治療。這樣可以減少毛細血管滲出， 減少腫脹程度。因為滲出的液體， 一部分會吸收， 一部分吸收不了就會機化， 造成久治不愈的腫脹。此時再用什么方法也很難讓腫脹消失。損傷后期 (24小時后) 可以再用熱敷、 活血化瘀藥物外敷， 促進局部血液循環(huán)， 促進腫脹吸收的辦法。存在4周以上的腫脹， 就很難再通過治療的辦法在短時間內(nèi)消失了。各種治療方法均有其不同的側(cè)重,治療須根據(jù)患者的生活工作背景而進行調(diào)整。目的是盡可能快地恢復(fù)病人工作和訓(xùn)練能力,同時盡可能減少后遺癥的出現(xiàn)率。據(jù)統(tǒng)計,10%～20%的韌帶損傷的病人遺有不同程度的關(guān)節(jié)不穩(wěn),有過扭傷史的踝關(guān)節(jié)容易再次受傷,其中的原因現(xiàn)被認為是本體感覺的障礙所致。韌帶撕裂后,韌帶失去正常的張力,本體感覺受損,在關(guān)節(jié)過度活動時失去有效的保護機制。因此,對于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)韌帶撕裂,應(yīng)進行手術(shù)修復(fù)韌帶的解剖結(jié)構(gòu),尤其是韌帶的正常張力,這是重建關(guān)節(jié)本體感覺的基礎(chǔ)。韌帶損傷多是在剛開始活動而沒有充分的準(zhǔn)備活動時出現(xiàn).為了預(yù)防韌帶損傷,活動前需進行充分的準(zhǔn)備活動,運動時應(yīng)用粘膠帶,彈力繃帶和各類護踝支具等可顯著減少韌帶損傷的發(fā)生率。其中粘膠帶因質(zhì)地輕,應(yīng)用方便,且有非常好的效果而最常使用,粘膠帶可通過限制關(guān)節(jié)韌帶的極度活動度來防治韌帶損傷,同時它還可增強關(guān)節(jié)的肌力,加快關(guān)節(jié)周圍肌肉的反應(yīng)速度。目前各類護踝支具也應(yīng)用廣泛,它們在運動中可給予關(guān)節(jié)韌帶以很大的保護作用,但此類保護用具多少使運動員主觀上感到限制活動。

踝關(guān)節(jié)韌帶扭傷是最常見的損傷之一，每天一萬人中就有一例踝關(guān)節(jié)韌帶損傷。醫(yī)院急診患者中踝關(guān)節(jié)扭傷占7～10%。運動損傷中踝關(guān)節(jié)扭傷也是最常見的損傷，其發(fā)病率為16%。踝關(guān)節(jié)扭傷的患者年齡多數(shù)小于35歲，通常為15～19歲，年輕運動員中發(fā)生率為10%～30%。有的人一進診室就能聞到濃烈的紅花油味道?；颊吆茏院赖卣f：“醫(yī)生，昨天我不小心把腳扭傷了。趕緊用紅藥油擦了擦，沒想到，今天更腫了，您給看看是不是骨折了？”經(jīng)過拍片檢查后，未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，告訴患者主要是踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，但需要石膏固定。其實很多人在處理踝關(guān)節(jié)扭傷時存在一定的誤區(qū)，有時甚至適得其反。踝關(guān)節(jié)扭傷后59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀，這些癥狀的存在導(dǎo)致患者的活動受限，大多數(shù)患者傷后較傷前運動水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài)，易致反復(fù)扭傷和疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形或足外翻畸形。踝關(guān)節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側(cè)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)。外側(cè)不穩(wěn)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%，以距骨軟骨損傷為主，多數(shù)位于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，但外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷的比率也明顯增加；內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%。軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是至關(guān)重要的。通常根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷的輕中重分為 3 級：1 級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。2 級：部分韌帶纖維斷裂，中等程度的疼痛和腫脹，活動度受限，可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。3 級：韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。那踝關(guān)節(jié)扭傷后韌帶損傷要怎么辦呢？一般推薦：第一階段：1 周內(nèi) RICE 原則，休息，保護踝關(guān)節(jié)，減輕腫脹；第二階段：第 2-3 周，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、力量和柔韌性；第三階段：接下來幾周至幾個月內(nèi)，逐漸開始恢復(fù)運動，從不需要扭轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)的運動開始，最終恢復(fù)體育運動。只有極少數(shù) 3 級損傷的患者，需進行手術(shù)治療。這些患者一般是損傷嚴(yán)重，存在明顯不穩(wěn)，或?qū)\動要求很高的人群。溫馨提示：作為非專業(yè)人士，如果不幸發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，第一時間是冷敷、制動、抬高。然后盡早就診，后續(xù)治療交給專業(yè)的骨科醫(yī)生。切忌立即進行熱敷、盲目揉搓或使用活血化瘀藥物。