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徐婷婷主治醫(yī)師 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 核醫(yī)學科 各位讀者朋友，歡迎來到本期核醫(yī)學科普小課堂，我們本期科普的主角即將隆重登場，在揭開謎底之前讓我們先做個小調(diào)查哦！說到腎，大家首先想到的是啥？是吃貨君眼里的這個？還是段子君眼里的這個？言歸正傳，小編作為專業(yè)人士（當然不會承認想到的是爆炒腰花??），就來為大家科普一下。腎臟是人體的重要器官，它扮演著清除體內(nèi)代謝廢物、重吸收水分及其他有用物質(zhì)的關鍵角色。正常人體有兩個腎臟，如果一個腎臟出現(xiàn)輕微的問題，另一個功能完好的腎臟也可以代償性地維持人體正常的新陳代謝。如果這時驗血檢測腎功能，結(jié)果很可能是正常的，這是由于驗血得到的腎功能是兩腎功能的總和。而當血液中的腎功能指標異常時，往往已經(jīng)發(fā)展到非常嚴重的階段。另一方面，B超、CT等檢查主要觀察腎臟的形態(tài)學改變，無法檢測腎臟功能的變化。那么，如何檢測兩腎各自的功能，盡早發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)功能改變的腎臟呢？這就需要用到核醫(yī)學腎動態(tài)顯像了。這時就有讀者朋友問了，啥是腎動態(tài)顯像？還可以讓腎動起來？腎動態(tài)顯像是一種無創(chuàng)性測定腎功能的核醫(yī)學顯像方法，其既可以評價總腎功能，又可以單獨評價分腎功能，具有靈敏度高、簡便、安全無創(chuàng)等優(yōu)點。它是通過注射放射性藥物（常用99mTc-DTPA）后用SPECT/CT掃描、記錄藥物在雙腎的攝取、分布、排泄情況的顯像方法，可以判斷雙腎各自的腎小球濾過率（GFR）。同時，通過掃描雙腎圖像、勾畫雙腎感興趣區(qū)（ROI）得出雙腎時間-放射性曲線（腎圖），可對雙腎血流灌注、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及是否存在尿路梗阻及梗阻原因等進行診斷和鑒別診斷。是不是有讀者朋友還沒聽明白，別著急，讓小編來：小明（化名），男，31歲，因“左側(cè)腰痛1月”入院，入院后B超檢查提示：左側(cè)輸尿管中段結(jié)石并左腎重度積水，需行手術治療解除梗阻。手術前面臨以下選擇：①左腎因梗阻缺血壞死，完全喪失功能，需要切除左腎；②左腎還保有部分功能，可保留左腎，只需要解除梗阻。那如何明確小明的左腎功能呢？小編前面已經(jīng)提到，抽血驗GFR或B超、CT都無法判斷分腎功能。這時，我們的腎動態(tài)顯像就可以大顯身手了。這是小明的腎功態(tài)顯像圖:通過腎動態(tài)顯像檢查，明確小明左腎GFR為：26.1ml/min。這表明他的左腎功能中度受損，可以選擇手術解除梗阻，而無需切除左腎。核醫(yī)學腎動態(tài)顯像，是不是很神奇？哪些人群需要行腎動態(tài)顯像？1.需要了解雙腎位置、大小、形態(tài)、血供、功能及分腎功能的人群；2.需要篩查腎血管性高血壓的人群；3.懷疑上尿路梗阻的人群；4.移植腎的監(jiān)測；5.腎內(nèi)占位性病變的良惡性鑒別。腎動態(tài)顯像需要做哪些特殊準備？檢查前可正常飲食，檢查前30min需飲水300-500ml，并在檢查前排尿?！奥犝f你們核醫(yī)學檢查有輻射，好ha（嚇）人，我做這個檢查安全不？”各位讀者朋友，核醫(yī)學腎動態(tài)顯像所用的藥物劑量很小，且藥物在體內(nèi)停留的時間很短。到檢查結(jié)束時，體內(nèi)存留量已很少。因此，不會對受檢者及周圍人群造成影響，即使是多次檢查，也是很安全的喲?？偟膩碚f，腎動態(tài)顯像比血生化指標測定更靈敏，且能反映分腎功能，是一種評價腎功能安全且有效的方法。跟大家聊完了腎動態(tài)顯像，小編再跟大家再嘮嘮腎靜態(tài)顯像吧。“什么，你們還有腎靜態(tài)顯像，這是腎動態(tài)顯像的CP嗎？”腎靜態(tài)顯像又稱腎皮質(zhì)顯像,即靜脈注射能被腎實質(zhì)細胞攝取且緩慢排泄的顯像劑，顯像劑隨血液流經(jīng)腎臟后分別由腎小管分泌（99mTc-DMSA）或腎小球濾過(99mTc-GH)，其中部分被近曲小管上皮細胞重吸收并與胞漿內(nèi)巰基結(jié)合，從而較長時間滯留于皮質(zhì)內(nèi)，通過平面顯像或斷層顯像能夠清晰顯示腎皮質(zhì)影像，以了解腎臟的位置、大小、形態(tài)與實質(zhì)功能，并可顯示占位病變。正常腎靜態(tài)99mTc-DMSA顯像圖(A:后位平面圖；B:前位平面圖；C:SPECT/CT融合圖像；D:SPECT圖像)腎靜態(tài)顯像的適應癥？1.急性腎盂腎炎的診斷：腎靜態(tài)顯像可以輔助診斷腎盂腎炎和瘢痕形成等，特別是對于兒童急性腎盂腎炎后腎瘢痕形成的評估?；純?，12歲，急性腎盂腎炎，99mTc-DMSA顯像示左腎下極及右腎上極局灶性顯像劑分布缺損（紅色箭頭），考慮瘢痕形成。(A:后位平面圖；B:前位平面圖；C:SPECT/CT融合圖像；D:SPECT圖像)患兒，7歲，急性腎盂腎炎，99mTc-DMSA顯像示左腎上極片狀顯像劑分布缺損（紅色箭頭），考慮瘢痕形成。(A:后位平面圖；B:前位平面圖；C:SPECT/CT融合圖像；D:SPECT圖像)2.腎先天性異常的診斷；3.腎占位性病變的診斷。腎靜態(tài)顯像需要做哪些特殊準備？跟腎動態(tài)顯像一致哦，無需其他特殊準備。親愛的讀者盆友們，本期科普就嘮到這兒了喲，如何任何疑問，歡迎大家到核醫(yī)學門診或致電咨詢哦，我們下期再會！地址：西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院忠山院區(qū)核醫(yī)學科（醫(yī)技大樓旁）電話：0830-31657210830-3165241文：徐婷婷審核：蔡亮校對：劉光富圖：部分來源于網(wǎng)絡2023年09月20日
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李新華醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 就診癥狀：兒童典型的腎消耗病（Nephronophthisis,NPHP）大約6歲左右發(fā)病，臨床表現(xiàn)為多尿、繼發(fā)性遺尿癥、多飲和嗜睡（繼發(fā)于貧血）癥狀有一種更罕見的NPHP嬰兒變體，兒童在3歲時便出現(xiàn)終末期腎功能衰竭（Endstagerenalfailure,ESRF），腎臟超聲檢查顯示腎囊性增大。如果患者在兒童期沒有被正確診斷，NPHP的診斷可能推遲到患者成年期。概述：腎消耗病也可稱為青少年腎消耗病或家族性青少年型腎消耗病。腎消耗病字面的意思是“腎單位的解體”。NPHP組織病理學的特點是慢性腎小管間質(zhì)性腎炎，最終導致腎單位脫落、皮質(zhì)髓質(zhì)交界處和髓質(zhì)內(nèi)形成多個大小不一的囊腫。該疾病是一種常染色體隱性遺傳病?；颊咭话銜?0歲之前發(fā)展為終末期腎功能衰竭（Endstagerenalfailure,ESRF）。所涉及的基因編碼的蛋白質(zhì)產(chǎn)物，統(tǒng)稱為“腎囊腫蛋白（Nephrocystins）”。腎囊腫蛋白定位于初級纖毛軸絲和基體；因此NPHP可歸為纖毛病。診斷：由于NPHP臨床表現(xiàn)廣泛，傳統(tǒng)上將其分為嬰兒型、少兒型和青少年型。??嬰兒型NPHP可能被定義為早期出現(xiàn)（小于5歲）ESRF。胎兒的產(chǎn)前表現(xiàn)可能很明顯，合并胎兒少尿和羊水過少。嬰兒型NPHP特有的相關腎外特征包括嚴重的早發(fā)性高血壓、內(nèi)臟倒位和室間隔缺損。?少兒型NPHP的平均ESRF發(fā)病年齡為12歲。在兒童早期（4-6歲），患者多尿和多飲的癥狀（以及鈉丟失）很明顯，并且合并尿滲透壓降低（清晨尿<400mosm/kg）且患者的滲透壓降低對去氨加壓素治療沒有反應。這也可能是生長遲緩的證據(jù)(繼發(fā)于鹽消耗、脫水和腎功能不佳)。但通常沒有（或者具有微量）血尿和蛋白尿。青少年型NPHP，顧名思義，ESRF的平均發(fā)病時間稍晚，通常15歲。分子遺傳學的進步使得這些臨床區(qū)別不那么重要了。分子遺傳學的進步使NPHP的診斷與其臨床表現(xiàn)的相關性降低。嬰兒型NPHP的臨床表現(xiàn)可與能與包括常染色體隱性多囊腎?。ˋutosomalrecessivepolycystickidneydisease，ARPD）和口-面-指綜合征在內(nèi)的其它嚴重的兒童囊性腎疾病類似。NPHP是一種常染色體隱性遺傳疾病，目前發(fā)現(xiàn)許多基因突變與這種疾病發(fā)生有關。迄今為止，已經(jīng)找到了此類疾病的16個致病基因，大約可以解釋30％的患者發(fā)病原因。NPHP患者中也有若干寡基因突變致病的情況，即除存在某一NPHP基因的純合或復合雜合突變外，還鑒定到第三個等位基因的突變（通常是另一個NPHP基因的雜合突變）。這些額外的等位基因突變可能改變患者的臨床表現(xiàn)。在一個朱伯特綜合征患者的隊列研究中發(fā)現(xiàn)一些患者攜帶NPHP1和AHI1、NPHP6和AHI1，以及NPHP1和NPHP6的合并基因突變。AHI1的突變可能是NPHP患者大腦和視網(wǎng)膜臨床表現(xiàn)的特定修飾基因。治療與預后：一旦診斷為NPHP，需要對患者定期進行臨床隨訪，以達到對患者慢性腎臟疾病(CKD)/ESRF最佳的治療。有腎外表現(xiàn)的患者應轉(zhuǎn)診給相應科室的醫(yī)生，以期獲得最佳的治療。目前，尚無治愈NPHP和相關纖毛病的方法。目前主要優(yōu)化患者的腎臟替代療法的方案，并在有可能的情況下給與患者進行腎臟移植。但是，隨著人們對NPHP的病理生理學的認識不斷加深，NPHP的治療也將會越來越具有前景。近年來，各種藥物包括加壓素受體拮抗劑、mTOR抑制劑（雷帕霉素）、雷公藤甲素和羅斯考維?。毎芷诘鞍滓蕾囆约っ敢种苿┛梢杂行У臏p少NPHP和ADPKD動物模型中的腎囊腫。很多這些藥物目前或最近被用于成年患者的臨床試驗。目前腎消耗病的研究不斷取得突破，有一些新的藥物正在走向臨床，歡迎腎消耗病患者或者具有上述癥狀的但診斷不明確的患者通過好大夫找我咨詢。2023年09月14日114
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 我們常常說這個腎病呢，是沉默的殺手，為什么這么說呢？因為有很多腎病呢，他是起病很隱疾，有相當一部分腎病呢，他早期是沒有任何癥狀的，一旦他出現(xiàn)了明顯的癥狀，比如說出現(xiàn)了水腫啊，出現(xiàn)了這個，呃，乏力啊，血壓高啊，那可能一查就可能出現(xiàn)腎衰了，這個我們在臨床經(jīng)常能見到，那么我們怎么能早期發(fā)現(xiàn)腎臟病呢？第一呢，我們還是建議大家要定期的健康體檢，因為有很多腎臟病我們都是因為體檢發(fā)現(xiàn)的，哎，發(fā)現(xiàn)尿里有蛋白了，或者發(fā)現(xiàn)血尿了，甚至呢，有的病人誒，一體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，再一查是因為腎病引起的腎性高血壓，所以體檢是特別重要。第二呢，就是出現(xiàn)一些不明原因的一些癥狀不典型，比如說乏力，有的時候累的時候下肢有點腫，那這個時候呢，千萬不要認為，哎呀，我是不是就是累的啊，不要這樣，一定要去醫(yī)院呢，去查一個尿，你比如說尿的顏色發(fā)深了，咖啡色，濃茶色，這個也一定要去查尿看有沒有。 問題，有的病人其實他就是血尿，另外呢，如果說你是一個年輕人，不明原因呢，突然夜尿次數(shù)增多了，還有呢，就是出現(xiàn)貧血，不明原因或者呢，出現(xiàn)了高血壓，這些都有可能是你有腎臟病，健康人體檢一定不要忘了查個尿常規(guī)，因為尿常規(guī)就能提示你有沒有腎炎啊，腎炎2023年09月05日265
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 在目前的現(xiàn)實中，在慢性腎病晚期才作診斷的現(xiàn)狀令人非常擔憂。因此，科學界提倡在年輕時進行篩查，以扭轉(zhuǎn)這一趨勢并減緩疾病的進展。幾乎所有在初級保健中就診的患者,若有腎病危險因素,都適合進行篩查。?在西班牙家庭醫(yī)生協(xié)會(SEMG)第29屆全國普通和家庭醫(yī)學會議上，家庭醫(yī)生兼該協(xié)會心血管組成員TeresaBenedito醫(yī)學博士和馬德里InfantaLeonor大學醫(yī)院腎病專家RobertoAlcázar醫(yī)學博士介紹了初級保健中遇到的一個臨床病例。他們利用這個案例強烈論證了慢性腎臟病早期篩查的重要性，并討論了如何正確管理此類篩查。該演示遵循SEMG出版物中有關2型糖尿病患者管理和轉(zhuǎn)診的指南。貝內(nèi)迪托解釋說，在探訪患者時首先要問自己的是“他們是否存在腎臟疾病的危險因素。如果是這樣，我們不能在進行腎臟篩查之前讓他們離開?！比缓笏谐隽讼嚓P因素：年齡超過60歲、非洲血統(tǒng)、慢性腎病家族史、腎臟質(zhì)量減少、出生時體重減輕、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖和社會經(jīng)濟地位低下。阿爾卡扎爾則提到這些因素與心血管危險因素相似，因為“腎臟是一個具有雙重毛細血管作用的血管球，用于凈化血液。它們是每單位重量擁有最多動脈的器官，因此任何可以損害動脈的因素都會損害腎臟。?篩選合適的人選“西班牙15%的成年人患有慢性腎病。因此，有必要詢問有多少患者已被診斷出來，以及我們應該對哪些人進行篩查?！背鲜鲆蛩赝?，Alcázar還發(fā)現(xiàn)對患有梗阻性尿路疾病的患者添加了腎毒性藥物（包括非甾體類抗炎藥）的治療，以及對患有慢性自身免疫性疾病或腫瘤的患者添加了急性腎損傷病史的治療?！耙虼?，幾乎所有在初級保健中就診的患者都需要接受篩查?！碧岢龅牧硪粋€基本問題是患者是否應該在60歲之前接受篩查?！白鳛橐幻I病專家，我覺得我們診斷慢性腎病的時間已經(jīng)很晚了，盡管我們一直按規(guī)矩做事，”阿爾卡扎爾說。在他看來，“我們是否應該更早進行篩查的答案……是肯定的，原因有兩個：第一，因為它具有成本效益，第二，因為它非常便宜?！必悆?nèi)迪托詳細解釋了診斷這種疾病的過程。她首先將這種疾病定義為持續(xù)超過3個月的腎臟結(jié)構(gòu)和功能變化。這些變化通過使用兩個標準來識別：腎小球濾過率小于60ml/min，腎損傷或病變伴或不伴濾過率降低（腎活檢、白蛋白/肌酐比值>30mg/g、蛋白尿、尿沉渣或影像學檢查改變）。因此，“如果這兩個標準之一持續(xù)超過3個月，則診斷為慢性腎臟病。此外，高肌酐水平并不能診斷該疾病，”她強調(diào)。?兩個相關參數(shù)腎小球濾過和蛋白尿“高度相關，因為慢性腎臟病的篩查是基于這兩個參數(shù)，”貝內(nèi)迪托說。腎小球濾過率隨年齡、性別、種族和體重而變化。它對于確定疾病的階段和監(jiān)測疾病進展很有用。另一方面，白蛋白尿是疾病嚴重程度的指標。它是腎損傷和全身性疾病的早期標志物，比蛋白尿更敏感。因此，“這個因素與腎小球濾過率一起使我們能夠檢測、分類和監(jiān)測慢性腎臟病的進展?！痹谶@一點上，Alcázar強調(diào)了趨勢的重要性，因為腎小球濾過的變化取決于血清肌酐，其變化幅度接近9%。他解釋說，腎小球濾過率與剩余腎單位的數(shù)量有關。腎小球濾過率與剩余腎單位的數(shù)量有關。腎小球濾過率<60mL/min意味著每個腎臟中超過一半的腎單位已丟失。蛋白尿表明結(jié)構(gòu)損傷（即剩余腎單位的狀況）。因此，必須測試這兩個參數(shù)?！拔覀冃枰e極監(jiān)測，然后根據(jù)趨勢而不是孤立的結(jié)果做出決定。我們在做出決定時需要意識到白蛋白尿，”阿爾卡扎說。一些研究表明，每當評估肌酐水平時，檢測蛋白尿的重要性?！拔覀冃枰邮苓@一點。如果我們不這樣做，我們就只能獲得所需信息的一半?！??減少晚期診斷，根據(jù)IBERICAN研究，西班牙初級保健中14%的患者患有慢性腎病。貝內(nèi)迪托說：“這一統(tǒng)計數(shù)據(jù)應該讓我們停下來思考，承擔起我們的責任，并問自己為什么不[更早]進行這種篩查?！彼a充道，“我們需要阻止這種晚期診斷的趨勢。隨著疾病的進展，它會顯著增加心血管風險，并導致更高的死亡率，并需要進行透析、移植等?！盇lcázar指出，轉(zhuǎn)診給他的腎病病例中80%來自初級保健。他解釋說，需要了解“這些患者在明年內(nèi)發(fā)生嚴重心血管事件的風險比沒有腎臟問題的人高七倍。”這些患者中的大多數(shù)都會經(jīng)歷某種事件，即使他們沒有接受透析（CKD第3階段和接近第4階段的患者）。?正確的分期同樣重要的是詳細了解分期的執(zhí)行方式。Benedito解釋說，在就診期間應使用將腎小球濾過率（六類）與蛋白尿水平（三類）配對的圖表。例如，案例可能被分類為G3aA2。然而，圖表的簡化形式可能更實用。它將慢性腎臟病分為輕度、中度和重度風險，并使用不同的顏色來幫助理解。Alcázar指出，歐洲高血壓學會2023年最新指南將蛋白尿作為一個重要參數(shù)。指南指出，對于中度或重度風險的患者，無需計算其評分?！斑@被認為是高心血管風險，需要采取措施進行干預?！比缓笏谐隽丝捎糜谀孓D(zhuǎn)蛋白尿的工具。從減少用鹽開始，并涉及使用藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、胰高血糖素樣肽1類似物和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，這些藥物可減緩腎臟損傷）無論采取其他措施）以及嚴格管理心血管危險因素（吸煙、體重管理、血糖、高血壓和適度體力活動）。?降低心血管風險阿爾卡扎強調(diào)了在管理每個心血管危險因素時需要牢記的重要因素。對于高血壓，目標是達到<130/80mmHg的水平，盡管建議有所不同，具體取決于所參考的指南。“KDIGO（腎臟疾?。焊纳迫虺晒?021指出，沒有證據(jù)可以監(jiān)測舒張壓，只有收縮壓（SBP）。如果我們按照標準化表格測量，降低心血管風險，SBP應該低于120毫米汞柱，如果不是，我們將采用130/80毫米汞柱的讀數(shù)?！睂τ谘刂疲ㄌ貏e是低密度脂蛋白膽固醇），分期表表明，?輕度風險患者，水平應<100mg/dL；對于?中度風險者，<70mg/dL；對于那些處于?嚴重風險的人，<55mg/dL。高甘油三酯血癥“只有在超過1000mg/dL時才應使用貝特類藥物治療。此外，必須小心，因為這些藥物會干擾肌酐排泄，使其增加，”Alcázar說。KDIGO和美國糖尿病協(xié)會的指南指出，任何患有糖尿病和慢性腎病的人如果腎小球濾過率超過20mL/min，都應該接受鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，“這可能與藥物說明書上的內(nèi)容略有矛盾.此外，如果他們患有高血壓，他們應該服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，”阿爾卡扎說。他補充說，“如果腎小球濾過率低于30毫升/分鐘，則必須根據(jù)腎功能調(diào)整口服降糖藥，包括二甲雙胍。”立即行動當被問及是否可以改變慢性腎臟病的病程時，阿爾卡扎爾斬釘截鐵地回答說“是”，并補充說不但可以改變慢性腎臟病的病程，心血管風險也可以大大降低。“作為腎病專家，我們無法接觸早期患者。但家庭醫(yī)生可以。因此，早期篩查腎臟病很重要，因為60歲時進行透析與80歲時進行透析是完全不同的?！蹦壳?，“科學界正在鼓勵全社會都要重視在早期篩查慢性腎臟病。”關于藥物治療，阿爾卡扎表示，“按照藥物說明書，恩格列凈目前不適用于治療成人慢性腎病?！睂嶋H上這種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑可延緩腎臟疾病并降低發(fā)病率。最近的兩項研究（DAPACKD和CREDENCE）強調(diào)了這兩個好處。EMPA-KIDNEY于1月發(fā)表，為腎小球濾過率在20至40mL/min之間且無蛋白尿或腎小球濾過率在45至90mL/min之間伴有蛋白尿的慢性腎病患者（無論是否患有糖尿?。┨岢隽四I臟保護的新思路。Alcázar表示，對于6000多名患者，恩格列凈“明顯降低了?腎臟疾病進展、?心血管死亡率和全因死亡率，以及?開始透析的需要”。?腎臟病專業(yè)人士的期望是什么？Benedito還解釋了轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生的標準：?腎小球濾過率<30mL/min（除非患者年齡超過80歲且腎功能沒有進行性惡化）、?尿白蛋白/肌酐比值（ACR）>300mg/g、?急性腎功能惡化、?腎功能進行性惡化>5mL/min/yr、?慢性腎病、?采用最大劑量三聯(lián)療法（包括利尿劑）治療的高血壓、?貧血，Hb<10g/dL以及?非泌尿系統(tǒng)血尿，尤其是合并蛋白尿。?Benedito解釋了腎臟病專家對家庭醫(yī)生在慢性腎臟病治療方面的期望：“篩查早期發(fā)現(xiàn)、識別和治療慢性腎臟病的危險因素、檢測進展和并發(fā)癥、根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整藥物，并確保我們的患者正在從鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑中受益。這些是需要采取的最重要的步驟之一?！卑柨ㄔ岬搅思彝メt(yī)生對腎病專家的期望：“雙向溝通、可及性、協(xié)調(diào)要采取的行動，以及使用共享和共同商定的方案?！痹模篍xpertsCallforEarlyScreeningforChronicKidneyDisease?JavierCotelo,MD哈維爾·科特洛醫(yī)學博士?翻譯羅大偉整理張凌2023年7月17日馬德里MedscapeMedicalNews?2023WebMD,LLC?2023年08月22日212
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趙新菊主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 隨著診療技術的發(fā)展，越來越多的病友在診療過程中需要接受對比劑也稱為造影劑，進行CT或造影檢查。對比劑注射入人體后經(jīng)過腎臟排泄，有可能導致對比劑腎病(CIN)的發(fā)生。1、什么是對比劑腎病(CIN)？CIN通常指在放射學造影后出現(xiàn)的急性腎損害,目前是院內(nèi)發(fā)生急性腎損傷/急性腎衰竭的第三大原因。2、CIN病程是怎樣的？病友的血清肌酐(Scr)常于造影后1-2天升高,3-5天達峰值,7-10天逐漸恢復，多數(shù)病友腎功能可恢復正常,但25%-30%的病友可遺留慢性腎功能損害。CIN的發(fā)生延長了病友住院時間、增加了不良事件及終末期腎病的發(fā)生率,已成為臨床工作中不可忽視的問題。3、哪些病友容易發(fā)生CIN？有以下疾病或情況的病友容易發(fā)生CIN：1）慢性腎功能不全2）糖尿病3）充血性心力哀竭4）高齡(＞75歲)5）圍手術期血流動力學不穩(wěn)定6）使用高滲對比劑、對比劑劑量大或短時間反復應用等4、為何會得CIN？導致CIN的可能機制為：1）腎動脈收縮繼發(fā)腎血流量減少，從而導致髓質(zhì)缺氧。對比劑注入人體后早期引起短暫的腎血管擴張，繼而是長時間的血管收縮；2）對比劑具有直接的腎小管毒性。應用對比劑后，腎臟病理上可以發(fā)現(xiàn)近端腎小管上皮細胞空泡變性，有證據(jù)表明凋亡參與到腎小管損傷機制中。5、如何預防CIN？1）使用等滲、低滲對比劑，可以減輕直接的腎小管毒性。2）補充等滲鹽水，也稱為水化，這是臨床最常用的預防CIN的方法。水化可以增加腎臟血流量，降低血管收縮，減少對比劑在腎臟停留時間，減少管型形成，從而預防CIN。3）給予N-乙酰半胱氨酸其他藥物如甘露醇、多巴胺、袢利尿劑等目前無證據(jù)對預防CIN有利。CIN是碘對比劑應用過程中的嚴重并發(fā)癥，隨著介入的普及發(fā)生風險日益增加，且發(fā)生后目前沒有特別好的治療方法，嚴重者甚至需要透析支持治療。因此預防尤為重要，醫(yī)護人員及CIN發(fā)生風險高的病友一定要重視。更多內(nèi)容請關注本人今日頭條號。2023年08月07日273
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吳蔚樺副主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 腎病內(nèi)科 好，我們再來回答一下這個這個尾號為CW57的這個聽眾的這樣的一個提問啊，血肌酐低腎病做什么檢測，因為你用這個問題呢，我覺得呃，實事求是的講話，我們四川話，四川人說叫有一句說一句啊，你用這個問題來表述不是太清楚啊，我不知道是你本身就是說腎有腎病，然后測出來血肌酐低，還是就是說那個希望了解就是血肌酐低的這種狀況下，那么我們那個需要做一些什么檢測啊，那么如果血肌酐偏低啊，那么我們其實也剛剛也有講啊，那么血肌酐呢，在我們一些個比較苗條的人群，肌肉比較那個相對沒那么發(fā)達的人群，它實際上就可能出現(xiàn)啊血肌酐的偏低，只要你就說本身沒有一些個呃，營養(yǎng)不良啊，或者是那個那個。 和呃那個呃相關的一些消耗性的疾病，比如說結(jié)合啊啊，或者是我們一些老年人的COD啊這些，那么這種呢，實際上那個血肌不用特別去管啊，因為這種最常見于我們這個一些個呃年輕女性啊，她本身可能身材也比較苗條啊，而且就是說吃肉也吃的啊比較少的啊，這樣的一些人群很容易出現(xiàn)血肌酐低啊，那么這種血肌酐低不需要去做特別的啊這種醫(yī)學的干預和處理。 好，那么。2023年07月18日77
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎病這幾個字相信沒有任何男性想聽到，但該有的預防常識還是要掌握的。腎衰竭其實就是一種慢性的腎功能障礙，主要的原因還是跟人的行為習慣有關。過度的使用腎部或者不節(jié)制的使用一些劣質(zhì)持久藥物，都會引發(fā)腎衰竭，嚴重的人可能會演變成為尿毒癥。腎病一般有四個征兆在這里大家說一下:1、泡沫尿、尿色異常，腎衰竭的人早期尿液多呈泡沫，顏色發(fā)黃甚至淡紅，出現(xiàn)尿頻、尿少、夜間尿多的現(xiàn)象。2、身體經(jīng)常無故乏力、眩暈，腎衰竭的人由于腎臟過度負荷，并且積累了一定量的毒素。3、患者一般表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差，經(jīng)常腰痛。4、皮膚瘙癢，如果沒有其他的皮膚病，腎衰竭患者會經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)性的局部皮膚瘙癢，而且情緒煩躁，一般的藥物不能起到很好的作用。2023年07月12日115
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龐欣主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 腎病科 惡心、嘔吐可能是腎臟病的前兆如果腎臟功能減退，人體代謝的廢物就會在體內(nèi)慢慢堆積，造成毒素蓄積，危害身體健康，當腎功能損傷到一定程度時，胃腸道系統(tǒng)會出現(xiàn)食欲不振，惡心、嘔吐、乏力等癥狀。同時當腎功能減退，毒素蓄積在心血管方面，可能表現(xiàn)為血壓升高，心臟擴大，肺水腫等現(xiàn)象。在血液系統(tǒng)方面會表現(xiàn)出貧血癥狀，在神經(jīng)系統(tǒng)則可能表現(xiàn)為意識不清、痙攣等情形。????腎臟功能不佳，初期幾乎沒有癥狀，而體內(nèi)毒素和液體無法正常代謝，導致出現(xiàn)惡心、嘔吐的胃腸道癥狀通常是腎臟衰竭時最早出現(xiàn)的癥狀。建議定期檢查尿常規(guī)、腎功能，以便及早發(fā)現(xiàn)腎臟病初期的癥狀。2023年07月01日128
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 背景故事門診來個李大爺看病，拿著尿常規(guī)的單子讓我看：「醫(yī)生醫(yī)生！你快幫我看看，我的尿糖兩個加號（++），是不是得糖尿病了？」聽罷，我立即幫大爺測了一個空腹血糖，結(jié)果是5.8mmol/L，正常。于是我問到：「大爺啊，您最近有沒有吃甜食比較多？」大爺點點頭，我繼而說到：「單憑尿常規(guī)里的尿糖不能診斷您得了糖尿病，您的空腹血糖是正常的，尿糖陽性可能與您近期進食甜食較多有關，要明確是否患有糖尿病，OGTT試驗才是金標準。」大爺思索一下，決定還是做一個OGTT試驗。幸運的是，大爺沒有糖尿?。】戳诉@個故事，相信有不少人心中有些許疑惑：尿糖升高是怎么一回事？尿糖的加號越多提示血糖越高嗎？今天就讓我們來談談這個問題。一．什么是尿糖?尿糖是指尿液中的糖分，主要是指尿中的葡萄糖，當人體處于正常生理狀態(tài)時，通常普通尿液化驗方法尿糖為陰性。而當機體血糖過高時，或腎功能紊亂時，腎臟不能將血液中糖分全部吸收，進而導致部分糖分隨尿液排出體外，引發(fā)糖代謝紊亂，使尿液中糖含量異常升高，呈現(xiàn)尿糖陽性。尿糖常見于糖尿病、腎臟疾病、妊娠性糖尿病等。家族遺傳性腎糖閾值低于正常人，也可以呈現(xiàn)尿糖陽性，但此時血糖正常。這就像是高考成績，如果是錄取分數(shù)線降低了，上榜的人數(shù)就會明顯增加，腎糖閾下降導致血糖水平正?；颊吣蛱浅霈F(xiàn)+也是同樣的道理。二．常用化驗檢查1、尿糖定性試驗:尿糖陽性為診斷糖尿病的重要線索，但輕度糖尿病患者空腹或飯前可呈陰性，飯后尿糖常陽性，故可查飯后2小時尿糖;老年糖尿病患者尿糖檢查均可陰性。2、尿糖定量測定3、收集24小時尿，可做尿糖定性與定量，正常定性為“陰性”，24小時尿糖量＜1g。三．尿糖檢查的優(yōu)缺點(一)缺點第一條：通過我測得的結(jié)果只能間接且部分地反映血糖水平。首先，顯示的結(jié)果只能做到半定量。人家血糖監(jiān)測出來的結(jié)果是多少多少毫摩爾/升，跟正常范圍一比較，就可以一目了然看出血糖是高還是低，高出多少，或低了多少?？墒牵夷?？是以“﹣”，或“﹢”、“﹢﹢”等表示，臉紅中。其次，還不能發(fā)現(xiàn)或預示低血糖。還有，通過我測得的結(jié)果還可能受到一些復雜因素影響，不是那么確切。如腎糖閾不正常時，我的監(jiān)測結(jié)果就沒啥意義了。尿路感染、月經(jīng)期以及某些口服藥也可能影響我的結(jié)果。當然，話說回來，血糖監(jiān)測也是會受到一些因素影響的。第二條：不能反映即時血糖。人家血糖儀測得的結(jié)果反映的就是當時的血糖水平，那個點測的就是那個點的血糖值。我可好，反映的是從上次排尿到這次排尿這一段時間的平均血糖水平，這個確實有點坑人。第三條：腎糖閾是有個體化差異的。不同的人腎糖閾也是不同的。就如同人與人之間的疼痛閾有差別一樣，同樣背上背一塊磚頭（假設磚頭的重量一樣），有的人感覺很疼，有的人不疼，不疼的那個人可能是因為他的疼痛閾比較高，比較能禁痛，而不是代表他挨的磚頭不夠重。同理，腎糖閾高的人即使體內(nèi)血糖值已經(jīng)很高了，但是尿里還是可能沒有排出糖，測得結(jié)果是陰性。第四條：宣傳力度太弱。這也是最讓我憋屈的地方。你們每天睜開眼，能看到多少血糖儀的廣告啊，什么強生的、羅氏的、拜耳的、雅培的，可是我呢？有沒有人包裝過我、宣傳過我？沒有。憑什么呀，就憑他們有錢嗎？(二)優(yōu)點說了半天，尿糖檢查的優(yōu)點你們知道嗎？血糖監(jiān)測怎么回事你們肯定了解：首先你得有點文化，能學會用血糖儀，還得能忍了疼，一天扎好幾針，還得不差錢，試紙進醫(yī)保目前還不可能……尿糖檢查呢？從測量方法來說，既簡便、快速，又不疼痛。從價格來說，尿糖檢查是真不值錢哪！方法：尿糖試紙先用尿液浸濕約半分鐘，然后在1分鐘內(nèi)觀察試紙顏色變化，通過與標準比色板比色，就能得出尿糖結(jié)果。價格：跟血糖監(jiān)測試紙動輒幾塊錢比起來，尿糖檢查這一條才1毛錢左右的價格，便宜吧？那是真便宜。近些年，還有一些便攜式數(shù)字尿糖儀上市，就更加方便了。只需將尿液滴在傳感器上就能輕松檢測，6秒就完成了。而且不再是“﹢”、“﹣”這種半定量形式，一樣可以出具體數(shù)值。另外，由于是便攜式，也可用于在外就餐后檢測。正像歌里唱的：野百合也有春天啊。所以，只要你不是1型糖尿病患者，也沒有使用胰島素治療，可以試著接受一下尿糖檢查哦。尤其是老人、孩子，以及怕疼的朋友。你也可以讓尿糖檢查和血糖監(jiān)測配合著進行，比如周一、三、五用血糖監(jiān)測，周二、四用我——尿糖監(jiān)測。四．影響尿糖的三個因素決定有無尿糖及尿糖量的因素有血糖濃度、腎小球濾過濾(腎臟對血糖的濾過能力)、腎小管對葡萄糖的重吸收能力，老年人、妊娠期婦女或者有糖尿病家族史、腎病家族史的人易出現(xiàn)尿糖。五．尿糖和血糖的關系不知道糖友們有沒有看到過這么一則新聞報道，一名26歲的程序員，因為發(fā)現(xiàn)尿液吸引來了螞蟻，就好奇嘗了一下，發(fā)現(xiàn)自己的尿液竟然“比綠茶甜一點”，檢查后發(fā)現(xiàn)，自己竟然得了糖尿病，難道糖尿病人的尿，都是甜的嗎？答案是：還真不一定，并不是所有糖尿病人都會出現(xiàn)尿糖。只有當體內(nèi)血糖特別高時，血液中多余的葡萄糖才會通過尿液排出。狹義地講：血糖即血液中的葡萄糖；尿糖即尿液中的葡萄糖。在正常人，腎小球濾液中也含有一定量的葡萄糖，但絕大部分被腎小管重吸收到血液中，故正常人尿中只含極微量葡萄糖，一般常規(guī)檢查測不出來，所以尿糖定性是陰性。因腎小管吸收葡萄糖的能力有一定限度，當血糖超過這一限度時，腎小球濾液中就有部分葡萄糖不能被吸收，而隨尿排出產(chǎn)生糖尿。我們把尿里出現(xiàn)葡萄糖時所對應的血糖值稱為“腎糖閾“，正常人的腎糖閾大約在8.9～10.0毫摩爾/升。打個比方，“腎糖閾“就像一個“堤壩最高點“，而血糖值就好比“水平面“，水滿則溢。血糖高到一定程度常規(guī)檢查方法才能發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，所以尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性也不能排除糖尿病的可能。尿糖高并不一定都是糖尿病，因為尿糖陽性與多種因素有關，尿糖陽性時還需結(jié)合個體原有疾病、生理狀況綜合分析判斷，然后確定治療，尿糖患者應監(jiān)測血糖水平，注重飲食調(diào)理，加強運動。六．尿糖的病因尿糖是在血中葡萄糖濃度過高，導致腎小球濾過的葡萄糖量超過腎小管重吸收能力時可出現(xiàn)，是否出現(xiàn)尿糖取決于動脈血中的葡萄糖濃度，每秒流經(jīng)腎小球中的血漿量，近端腎小管上皮細胞重吸收葡萄糖的能和即腎糖閾這三個因素。(一)高血糖性糖尿當血糖超過160～180mg/dl時，糖能較多地從尿中排出，形成尿糖。所以說，血糖的高低決定著尿糖的有無：血糖在180～200mg/dl，尿糖應為±；血糖在200～250mg/dl，尿糖應為+；血糖在250～300mg/dl，尿糖應為++；血糖在300～350mg/dl，尿糖應為+++；血糖高于350mg/dl，尿糖應為++++。1.代謝性糖尿：由于糖代謝紊亂引起高血糖所致，典型的是糖尿病。2.應激性糖尿：指在顏腦外傷、腦血管意外、情緒激動等情況下,延髓血糖中樞受刺激，導致腎上腺素、胰高血糖素大量釋放，出現(xiàn)的暫時性高血糖和糖尿。3.攝入性糖尿：指短時間內(nèi)攝人大量糖類或輸注高滲葡萄糖溶液，引起血糖暫時性增高而產(chǎn)生的糖尿。4.內(nèi)分泌性糖尿：生長激素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等分泌過多，都可使血糖濃度增高。(二)腎性糖尿：腎臟“制造”尿液，要經(jīng)過三道工序：在第一道工序中，血液會通過一張“濾膜”，除了蛋白質(zhì)被攔下來之外，血液中的其他物質(zhì)包括葡萄糖，都會通過這張“濾膜”；在接下來在第二道工序中，幾乎全部的葡萄糖都會重新回到血液當中。因此，正常情況下尿液里的葡萄糖是很少的，目前臨床常用方法測不出來。葡萄糖不能被全部重吸收時，就會導致尿液中出現(xiàn)葡萄糖，檢查尿糖時，就會顯示尿糖“陽性”?！奥钡侥蛞褐械钠咸烟窃蕉?檢驗單上的+號越多)，一般說明血糖濃度越高。其特點是尿糖陽性但血糖不高。患者無論空腹或飯后，任何一次尿液標本均含有尿糖，但空腹血糖及葡萄糖耐量試驗均正常，其病因與腎小管缺陷導致近端腎小管對葡萄糖的重吸收功能降低有關，也稱腎性糖尿。臨床分為原發(fā)性腎性糖尿、繼發(fā)性腎性糖尿、生理性腎性糖尿。1、原發(fā)性腎性糖尿：(1)“良性家族性腎性糖尿”：多為顯性遺傳，常常是親子共患。一出生即可查出尿糖陽性(注：尿常規(guī)無其他異常)，但其他各項檢查(如血糖、腎功等)均正常，患者通常無癥狀，也不影響生長發(fā)育，預后良好，通常不需要治療。但少數(shù)患者可能存在低血糖傾向，為了預防低血糖，可給患者足夠的碳水化合物，避免長時間饑餓，妊娠期注意加強營養(yǎng)，多餐飲食。也有少數(shù)患者日后會發(fā)展成真正的糖尿病，故建議對這類患者隨訪觀察。(2)范可尼綜合征(Fanconi綜合征)：患者也是血糖正常但有糖尿，不同的是，這種患者有多種腎小管功能障礙，尿液中除了葡萄糖以外，還有大量氨基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等，患者往往有腎小管性酸中毒、骨痛、病理性骨折、佝僂病及生長發(fā)育落后等，預后欠佳。2、繼發(fā)性腎性糖尿：指繼發(fā)于某些疾病或是某些腎毒性物質(zhì)損害所致。(1)腎病性腎性糖尿：如慢性腎炎、腎病綜合征等，有時可因腎小管對葡萄糖重吸收功能障礙而出現(xiàn)糖尿。(2)其他原因：如多發(fā)性骨髓瘤以及某些重金屬(如汞、鎘、鉛等)中毒也可導致腎性糖尿。3、生理性腎性糖尿：也稱“妊娠期腎性糖尿”，少數(shù)(約10%～15%)婦女在妊娠中晚期，因為在妊娠期，女性乳腺功能活躍起來，因此會有尿糖的表現(xiàn)。部分孕婦可能是由于細胞外液容量增加而抑制腎小管重吸收葡萄糖的功能，致使腎糖閾下降所致，分娩后可恢復正常。(三)一過性糖尿如大量進食碳水化合物、靜滴大量高糖和應激性糖尿（在顱腦外傷、心肌梗死、腦血管意外時，血腎上腺素或胰高糖素升高），出現(xiàn)一過性糖尿。另外精神過度緊張還可以導致精神性糖尿。也是一過性的。(四)假性糖尿：尿液中含有的某些還原性物質(zhì)，如維生素C-尿酸、葡糖醛酸，以及一些隨尿液排出的藥物，如異煙肼、鏈霉素、水楊酸、阿司匹林等，可使尿糖定性檢查出;現(xiàn)假陽性反應。但是隨著尿干化試紙法的改進，加入維生素C模塊，這種假陽性已經(jīng)部分避免。(五)服用特殊藥物導致的尿糖SGLT2i是一類近年受到高度重視的新型口服降糖藥物，可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進尿糖的排出。目前在我國上市的SGLT2i有達格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。服用以上藥物的糖尿病人群，會出現(xiàn)尿糖的增多。(六)非葡萄糖性糖尿：除了葡萄糖外，如果其他糖類進食過多或該糖在體內(nèi)出現(xiàn)代謝障礙，致使血中濃度升高時也會出現(xiàn)相應的糖尿。哺乳期的女性由于乳腺產(chǎn)生過多乳糖，也會隨尿排出形成乳糖尿。五．如何應對尿糖陽性？臨床上，凡遇到尿糖陽性的初診患者，首先要查血糖，包括空腹血糖、餐后2h血糖，必要時還要做“糖耐量試驗”等。如果患者血糖高、有糖尿病，則按糖尿病處理；如果患者血糖正常，則考慮患者是“腎性糖尿”，需要結(jié)合既往病史、遺傳家族史、臨床癥狀、身體發(fā)育以及有關化驗檢查，判斷是“原發(fā)性”還是“繼發(fā)性”，如果是后者，還需要進一步檢查，明確病因。一般說來，原發(fā)性腎性糖尿，預后良好，通常不需要治療。繼發(fā)性腎性糖尿因原發(fā)病不同而不同，需要針對原發(fā)病給予治療。總之，盡管尿糖陽性最常見于糖尿病患者，但這并不代表尿糖陽性一定就是糖尿病。診斷糖尿病的標準是血糖而非尿糖。尿糖陽性的原因有很多，許多時候，尿糖陽性但血糖正常。因此，對“尿糖陽性”的患者，一定要追根溯源，明確病因，在此基礎上，給予針對性的治療。2023年07月01日887
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