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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 ????標(biāo)題中的“AVS”為腎上腺靜脈采血的英文縮寫，是通過穿刺股靜脈或上肢靜脈將導(dǎo)管口置于雙側(cè)腎上腺靜脈從而精確測量兩側(cè)腎上腺靜脈醛固酮等激素分泌水平的一項(xiàng)介入技術(shù)。關(guān)于AVS的應(yīng)用價(jià)值還需要從繼發(fā)性高血壓說起。????繼發(fā)性高血壓是指由于某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，及時(shí)去除病因多可使患者擺脫對降壓藥物的終身依賴，同時(shí)還可以避免相對于原發(fā)性高血壓更高的心、腦、腎、眼等重要靶器官損害帶來的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)。最新數(shù)據(jù)顯示中國近3億高血壓患者中，約10%-15%是繼發(fā)性高血壓。更有甚者，高達(dá)約40%的青年頑固性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓。????腎上腺病變是繼發(fā)性高血壓最為常見的病因。由于腎上腺病變組織過度分泌不同的激素也導(dǎo)致了原發(fā)性醛固酮增多，嗜鉻細(xì)胞瘤及皮質(zhì)醇癥等各具鮮明特點(diǎn)的幾類不同疾病。這其中，又以原發(fā)性醛固酮增多癥相對常見。數(shù)據(jù)顯示在我國每年逾千萬的新發(fā)高血壓患者中約40萬（4%）為腎上腺醛固酮瘤患者。????通過CT等影像學(xué)檢查，功能性腎上腺疾病相關(guān)患者中約有15%為雙側(cè)病變。這些患者可能存在以下幾種可能性：一是某一側(cè)病變激素分泌水平明顯高于對側(cè)，這些患者多可通過手術(shù)切除分泌優(yōu)勢側(cè)病變達(dá)到理想治療效果；二是雙側(cè)病變激素分泌水平近似，這些患者往往外科治療效果欠佳，多無手術(shù)必要而需行長期內(nèi)科藥物治療。更有甚者，影像學(xué)檢查顯示病變較輕甚至不太明顯的一側(cè)反而比病變一側(cè)異常分泌更高水平的激素。????一項(xiàng)對1977至2009年間總計(jì)950名原發(fā)性醛固酮增多（PA）患者的研究顯示：??????高達(dá)40%的PA患者其CT/MRI結(jié)果與腎上腺靜脈采血(AVS)結(jié)果不一致。?????如果僅根據(jù)CT/MRI結(jié)果，有約15%?AVS提示雙側(cè)分泌優(yōu)勢的PA患者接受了不必要的手術(shù)；約19%?AVS提示單側(cè)分泌優(yōu)勢的PA患者錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會，還有約4%的患者接了錯(cuò)誤一側(cè)的手術(shù)。??????影像學(xué)結(jié)果與AVS的一致性在小于40歲的年輕患者中更好（約80%）。???近期，筆者也對本人在2020至2022年期間診治的總計(jì)177例PA患者進(jìn)行了一些初步分析，其中有9例（5.1%）患者通過AVS檢查提示其異常激素分泌發(fā)生于無明顯影像學(xué)病變一側(cè)，在依據(jù)AVS結(jié)果行腹腔鏡下優(yōu)勢側(cè)腎上腺切除后，經(jīng)不少于6個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示：??????術(shù)前低血鉀患者7人，術(shù)后全部患者血鉀均正常。??????術(shù)后5名患者無需降壓藥，3名患者使用1種降壓藥，1名患者使用2種降壓藥，血壓可控制在正常范圍。??????術(shù)前及術(shù)后1月平均非臥位醛固酮水平及醛固酮腎素比值在數(shù)值上均有比較明顯的改善（由于病例數(shù)量有限，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析）。????我在日常工作中經(jīng)常會對腎上腺相關(guān)性高血壓患者說這么一番話：盡管在手術(shù)分級和麻醉風(fēng)險(xiǎn)上，腎上腺相關(guān)手術(shù)屬于最高一個(gè)級別的外科手術(shù)（4級手術(shù)），但隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和圍手術(shù)處理的持續(xù)優(yōu)化，在診斷明確和準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，腎上腺病變的手術(shù)切除可謂是交到外科醫(yī)生手中“瓜熟蒂落"的最后一棒。在目前微創(chuàng)技術(shù)下，如無特殊，患者多在術(shù)后2小時(shí)即可下地，4-6小時(shí)即可進(jìn)食。而AVS在這一多學(xué)科協(xié)作的診療路線中正如“北斗”定位系統(tǒng)一般，在腎上腺疾病的精準(zhǔn)定位中起到極為重要的作用。由此如下圖所示，最新的中國腎上腺意外瘤多學(xué)科管理專家共識也對AVS的應(yīng)用給予了推薦意見。合理的應(yīng)用AVS技術(shù)在幫助外科醫(yī)生精準(zhǔn)切除腎上腺病變的同時(shí)也能有效避免不必要的手術(shù)，從而使患者獲得更為規(guī)范的治療和更加理想的療效。參考文獻(xiàn)QuencerKB,SinghA,SharmaA.Bestpractices:Indicationsandproceduralcontroversiesofadrenalveinsamplingforprimaryaldosteronism.AmJRoentgenol2022;17:1-1.https://doi.org/10.2214/AJR.22.276922024年11月24日
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楊剛剛副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 上一期，介紹了一例病例：一位50多歲女性，腎上腺增粗，經(jīng)由她的情況，我們介紹了什么是腎上腺，腎上腺都有哪些功能。這一次，我們介紹一下腎上腺增粗都有哪些病理情況，分別需要怎么處理。就像前面說的，腎上腺它是一個(gè)有內(nèi)分泌功能的器官，所以首先，當(dāng)我們遇到一例腎上腺增粗的病人時(shí)，我們醫(yī)生要明確增粗的是單側(cè)還是雙側(cè)，腎上腺有沒有內(nèi)分泌功能？就是抽血檢查。首先，腎上腺素是一種由垂體支配的器官，所以腎上腺增粗，尤其是雙側(cè)的腎上腺增粗，要查一下腦部的垂體，比如腦部垂體的磁共振檢查。如果說垂體有腫瘤，且它分泌的激素，會使得促腎上腺激素釋放激素升高，后者也可以引起腎上腺增粗，那這種情況屬于神經(jīng)外科的范疇，需要神經(jīng)外可就診處理。其次，腎上腺增粗的時(shí)候，我們要明確腎上腺有沒有內(nèi)分泌功能，就是說腎上腺是不是有異常分泌以上幾種激素的可能，比如說異常分泌醛固酮，異常分泌皮質(zhì)醇激素，異常分泌性激素，異常分泌兒茶酚胺。是否有異常分泌以上激素，通過抽血檢驗(yàn)，大多數(shù)情況下，可以明確。在明確腎上腺有結(jié)節(jié)增粗的情況下，我們除了要定位診斷，就是說在解剖關(guān)系上明確腎上腺的情況，平常要做的有CT平掃檢查加增強(qiáng)檢查，還有一個(gè)就是磁共振增強(qiáng)檢查，當(dāng)然，還有我們門診常用的彩超。除了以上，我們還要明確功能影像定位。如兒茶酚胺升高時(shí)，常用的有間碘芐胍成像，生長抑素受體成像，以及PET顯像。檢出率高，都是很好的檢查。還有一種情況，就是腎上腺有增粗結(jié)節(jié)，但是沒有內(nèi)分泌的功能，所以我們叫無功能的無上腺腫瘤。這種情況要關(guān)注它的大小，因?yàn)槟[瘤大于5cm，惡性的可能性就非常高了，有95%的惡性腎上腺瘤大于5cm。臨床上，我們更傾向于腫瘤大小大于3cm時(shí)，就需要高度警惕了。所以，需要手術(shù)治療的；小于3cm，否則觀察就行。這位阿姨，我們給她查了血醛固酮，皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，都是正常的。另外，她的腎上腺增粗，測量大小約為1cm。所以，我們讓她每隔1年，門診復(fù)診一次。另外，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)下，腎上腺有腫塊時(shí)，尤其是3cm以上的，即便是沒有內(nèi)分泌的功能，也是需要手術(shù)切除的，因?yàn)槟I上腺腫塊大于3cm，發(fā)生惡性腫瘤的概率就大大增加，所以腎上腺，腫塊太大，也是需要重點(diǎn)注意的。2024年02月07日1022
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楊剛剛副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 前幾日，門診有位50+歲的女性，因?yàn)榭人钥忍?，門診做了胸部CT，結(jié)果提示左側(cè)腎上腺增粗。不明就里的她，就來到了我門診就診。那么，有必要和大家嘮一嘮有關(guān)腎上腺的相關(guān)情況：1，什么是腎上腺？腎上腺是位于兩邊腎臟的上方、外觀形似脂肪一樣的兩坨東西。按照分類標(biāo)準(zhǔn)，腎上腺屬于身體的器官。2，腎上腺的作用腎上腺主要分為四層，每層產(chǎn)生不同的內(nèi)分泌激素，按照由內(nèi)到外的順序，它們分別是：a，腎上腺最表面的部位（球狀帶）產(chǎn)生的醛固酮，調(diào)節(jié)人體內(nèi)的鹽分和水分。b，第二層（球狀帶）產(chǎn)生的皮質(zhì)醇激素。主要有升糖（糖尿病血糖高的朋友要注意），分解脂肪、分解蛋白質(zhì)代謝，還有保鈉（高血壓的朋友要注意）。另外，糖皮質(zhì)激素還有著名的“四大抗”作用，抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克。c，第三層（網(wǎng)狀帶）產(chǎn)生的性激素，促進(jìn)維持人體性器官的發(fā)育和維持。d，核心部位產(chǎn)生的兒茶酚胺，主要有腎上腺素和去甲腎上腺素。說這個(gè)，大家可能不了解，但是，經(jīng)常在電視上可以看到一個(gè)橋段，老人彌留之際，在外的親人趕不回來。為了能見最后一面，醫(yī)生會打一種叫做強(qiáng)心針的藥物，撐到兒女趕回來。這個(gè)強(qiáng)心針就是腎上腺素或者去甲腎上腺素。好了，今天我們先到這里。下一期我們再聊一聊這個(gè)阿姨的腎上腺增粗的診斷治療的情況，再見。2024年02月05日804
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎上腺很小，似乎很簡單，實(shí)際卻不然，其因位置被稱為腎上腺。腎上腺復(fù)雜的內(nèi)分泌功能與神經(jīng)分泌功能直至近些年，才被較深入了解，它們是人機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵。鑒于腎上腺的功能多樣，內(nèi)分泌醫(yī)生、腎內(nèi)科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生往往首先面對腎上腺疾病，依傳統(tǒng)及各醫(yī)院習(xí)慣，泌尿外科醫(yī)生、普外科醫(yī)生、腫瘤外科醫(yī)生和內(nèi)分泌外科醫(yī)生均參與腎上腺疾病的外科治療。由于泌尿外科醫(yī)生精于微侵入外科技術(shù)，熟悉腹膜后解剖和外科入路，腎臟與腎上腺關(guān)系密切，泌尿外科醫(yī)生自然是腎上腺外科手術(shù)的主角。?歷史回顧早期醫(yī)生易忽視小小的腎上腺，著名的解剖學(xué)家如蓋倫、達(dá)芬奇和維薩里在他們對腹膜后的描述中均忽略腎上腺不提。16世紀(jì)中，歐斯達(dá)丘司BartholomaeusEustachius首次描述腎上腺。遲至19世紀(jì)中，腎上腺的重要功能才被認(rèn)識，英國醫(yī)生阿迪森ThomasAddison報(bào)告了一系列腎上腺功能不全病例，現(xiàn)稱為阿迪森病。他在尸解時(shí)仔細(xì)檢查腎上腺，并與腎上腺功能不全聯(lián)系起來。不久，布朗-塞卡爾CharlesBrown-Séquard通過動物實(shí)驗(yàn)，顯示雙側(cè)腎上腺切除將導(dǎo)致動物死亡，提出腎上腺對于機(jī)體生存必不可少。1896年，奧斯勒WilliamOsler首次報(bào)告通過激素補(bǔ)充治療阿迪森病。他將豬腎上腺粗提物給予一名阿迪森病人治療，病人體重明顯恢復(fù)。從腎上腺素被發(fā)現(xiàn)到被確認(rèn)由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生，經(jīng)歷了近50年。1897年，阿貝爾Abell和克勞福德Crawford發(fā)現(xiàn)腎上腺素有持續(xù)升高血壓的作用。腎上腺素前體，去甲腎上腺素可維持雙側(cè)腎上腺切除者生命提示腎上腺素的復(fù)雜性及功能多樣性，人們認(rèn)識到阿迪森病是腎上腺皮質(zhì)疾病。1930年代，皮質(zhì)醇被發(fā)現(xiàn)，并從腎上腺中分離，之后被用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，1950年，肯德爾EdwardKendall,?亨奇PhilipHench和賴希施泰因Tadeus?Reichstein因此共獲諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎。1952年，格倫迪Grundy等從小牛腎上腺中分離出醛固酮。在20世紀(jì)后半葉，人們見證了腎上腺疾病的認(rèn)識和治療獲得飛速發(fā)展，其中的主要人物有：康恩JeromeConn，威爾金斯Lawson?Wilkins，利德爾GrantLiddle和薩瑟蘭德EarlSutherland。?腎上腺生理如果腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)不是在解剖上如此緊密相連，二者完全可以看成是兩個(gè)器官，前者有內(nèi)分泌功能，后者有神經(jīng)分泌功能。?腎上腺皮質(zhì)生理在多步合成過程中，腎上腺皮質(zhì)的一些酶將膽固醇催化轉(zhuǎn)化為類固醇。低密度脂蛋白(LDL)是腎上腺膽固醇的主要來源。腎上腺皮質(zhì)各個(gè)區(qū)帶酶的比率和類型有差別，故每個(gè)區(qū)帶產(chǎn)生的激素也不一樣。?圖類固醇激素的合成始于膽固醇，最后在腎皮質(zhì)產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和雄激素。?類固醇激素靶組織細(xì)胞膜表面沒有類固醇激素受體，類固醇彌散被動進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)與相應(yīng)受體接合。激素受體復(fù)合體直接與靶DNA連接，進(jìn)而調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄。腎上腺皮質(zhì)的3個(gè)區(qū)帶，球狀帶，分泌鹽皮質(zhì)激素100?-150?μg/day，束狀帶，分泌糖皮質(zhì)激素，10?-20mg/day，網(wǎng)狀帶，分泌雄激素，>20mg/day。?球狀帶球狀帶位于腎上腺最外層，是腎上腺唯一含有醛固酮合成酶CYP11B2的區(qū)帶。此帶細(xì)胞是醛固酮的唯一來源。醛固酮調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝，刺激腎單位遠(yuǎn)段上皮細(xì)胞重吸收Na+和Cl?，排出H+和K+，醛固酮對機(jī)體Na+總量有較大影響，但醛固酮促進(jìn)水的重吸收，故Na+的濃度沒有太大變化。所以醛固酮主要影響機(jī)體容量，而不是鈉濃度。頜下腺和大腸上皮細(xì)胞的電解質(zhì)平衡也由鹽皮質(zhì)激素控制，但這方面的生理意義不大。醛固酮水平主要由血管緊張素II通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）調(diào)節(jié)，以及直接血清鉀水平調(diào)節(jié)。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增多也將增加醛固酮的分泌，但刺激作用較小。因此，在垂體功能衰竭時(shí)，球狀帶是腎上腺唯一不會萎縮的區(qū)帶。心房利鈉肽對醛固酮的分泌有抑制作用，在心臟、腎上腺和腎臟功能間有重要的聯(lián)絡(luò)作用，此外，生長抑素和多巴胺等可能也有類似作用。?束狀帶束狀帶表達(dá)17α-羥化酶hydroxylase,21-羥化酶hydroxylase和11β-羥化酶hydroxylase，是糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的地方。皮質(zhì)醇是人類主要的糖皮質(zhì)激素，其分泌由ACTH嚴(yán)格控制。皮質(zhì)醇和ACTH間的關(guān)系是典型的激素負(fù)反饋機(jī)制，是下丘腦垂體和腎上腺軸的組成部分。腎上腺皮質(zhì)醇的分泌嚴(yán)格遵循晝夜節(jié)律，大部分激素在晨時(shí)分泌。糖皮質(zhì)激素是生命必需物，調(diào)節(jié)復(fù)雜的生理過程，包括：代謝、免疫、維持血管容量、調(diào)節(jié)血壓、以及對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有復(fù)雜的調(diào)節(jié)作用，對情緒、睡眠和記憶力有顯著影響。?糖皮質(zhì)激素的作用增強(qiáng)骨骼肌和心肌的收縮力促蛋白分解?抑制骨形成?抑制膠原合成?增加血管收縮和降低血管通透性抗炎活性?抗免疫活性?維持正常的腎小球?yàn)V過率?網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶位于腎上腺皮質(zhì)最內(nèi)層，含有17α羥化酶hydroxylase?和17,20裂解酶lyase，可產(chǎn)生脫氫表雄酮DHEA，硫化脫氫表雄酮DHEA-S和雄烯二酮androstenedione。?束狀帶也合成少量雄激素。腎上腺雄激素的分泌受ACTH控制，與皮質(zhì)醇類似，也有晝夜節(jié)律。脫氫表雄酮DHEA，硫化脫氫表雄酮DHEA-S和雄烯二酮androstenedione是腎上腺分泌的絕大部分類固醇，>20mg/day，但在成人穩(wěn)態(tài)維持中，意義較小。但在藥物上，調(diào)控腎上腺雄激素的分泌是治療進(jìn)展期前列腺癌的策略之一。發(fā)育期間，這些激素的異常分泌可致顯著病變，臨床上稱為先天性腎上腺增生。?腎上腺髓質(zhì)生理腎上腺髓質(zhì)占腎上腺的10%?，功能與胚胎發(fā)育炯異于鄰近的皮質(zhì)。位于腎上腺中央的髓質(zhì)是自主神經(jīng)系統(tǒng)的一部分。髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞由源于T11至L2的節(jié)前交感神經(jīng)纖維支配，與交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞相似。髓質(zhì)分泌腎上腺素（80%），去甲腎上腺素（19%）和多巴胺（1%）。這些物質(zhì)統(tǒng)稱為兒茶酚胺，由氨基酸酪氨酸轉(zhuǎn)化而來，調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)。這些兒茶酚胺類物質(zhì)通過與靶器官的腎上腺受體結(jié)合而產(chǎn)生效應(yīng)。這些效應(yīng)依腎上腺受體的類型和亞型不同而有區(qū)別。去甲腎上腺素在苯乙醇胺-N?-甲基轉(zhuǎn)移酶（PNMT）催化下轉(zhuǎn)化為腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)較獨(dú)特的過程，大腦與機(jī)體的祖卡坎德爾體也分泌這種酶。這種酶需有糖皮質(zhì)激素存在的情況下發(fā)揮作用，有些生理學(xué)家據(jù)此認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)有相互關(guān)聯(lián)。盡管交感神經(jīng)系統(tǒng)也有一些其他嗜鉻細(xì)胞，但髓質(zhì)的PNMT說明腎上腺是機(jī)體腎上腺素的主要來源。與控制去甲腎上腺素在突觸神經(jīng)末梢釋放的生理過程類似，腎上腺素兒茶酚胺的貯存與釋放涉及細(xì)胞間囊泡。通過胞吐方式，這些囊泡的釋放使腎上腺的兒茶酚胺進(jìn)入血流。圖兒茶酚胺的代謝示意圖?兒茶酚胺代謝復(fù)雜，某些生理過程仍存爭議。大多數(shù)腎上腺兒茶酚胺代謝發(fā)生于髓質(zhì)細(xì)胞本身，從臨床角度看，3種代謝產(chǎn)物，變腎上腺素metanephrine，去甲變腎上腺素normetanephrine和尿香草扁桃酸VMA?和2種酶，兒茶酚氧位于甲基轉(zhuǎn)移酶COMT和單胺氧化酶MAO有較大意義。腎上腺素和去甲腎上腺素經(jīng)COMT甲基化分別轉(zhuǎn)化為變腎上腺素和去甲變腎上腺素。肝腎也有大量的COMT，但大部分腎上腺素兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的甲基化由髓質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的COMT完成。血液中，90%以上的變腎上腺素和20%以上的去甲變腎上腺素源于腎上腺髓質(zhì)。故測定這些代謝產(chǎn)物的水平有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。這些代謝產(chǎn)物以磺化的形式從尿中排出。MAO和其他一些酶參與兒茶酚胺代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為VMA的過程，大部分兒茶酚胺代謝終產(chǎn)物的生成是在肝臟完成。交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的非腎上腺源兒茶酚胺也轉(zhuǎn)化為VMA。?本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander?Kutikov?MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG.?Uzzo?MD,FACS?2023年11月02日85
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 腎上腺可以發(fā)展出各種各樣的病理情況，這些病理既有器官固有的，又有從其他器官轉(zhuǎn)移的。隨著橫截面成像（如計(jì)算機(jī)斷層掃描）的使用越來越多，在無癥狀的個(gè)體中越來越多地檢測到腎上腺腫塊。隨著介入和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，黃金標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)已經(jīng)從開放手術(shù)切除轉(zhuǎn)變?yōu)樵趫D像引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)行的病態(tài)較少的手術(shù)。進(jìn)入腎上腺的介入技術(shù)具有挑戰(zhàn)性，需要在介入前進(jìn)行復(fù)雜的術(shù)前評估。鑒于腹膜后腎上腺體積小且位置靠近主動脈、腔靜脈、肝臟、脾臟、膈肌、結(jié)腸和腎臟等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，腎上腺疾病的介入手術(shù)需要高超的技術(shù)技能和廣泛的臨床知識。腎上腺腫瘤包括大量異質(zhì)性的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性腎上腺腫瘤包括無功能的腺瘤、分泌皮質(zhì)醇的腺瘤、分泌醛固酮的腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)癌。腎上腺也是肺、腎、前列腺和黑色素瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見部位。傳統(tǒng)上，手術(shù)切除一直是治療惡性和功能性腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)選擇。最近，微創(chuàng)手術(shù)的使用有所增加，包括經(jīng)皮圖像引導(dǎo)的腎上腺消融術(shù)，旨在最大限度地減少腎上腺干預(yù)的發(fā)病率。這些程序已被證明對患有多灶性疾病的患者以及由于合并癥而不能進(jìn)行手術(shù)的患者有用。腎上腺腫瘤最常用的消融技術(shù)是射頻消融（RFA）、冷凍消融（CA）、微波消融（MWA）和化學(xué)消融。還研究了更新的消融技術(shù)，其中包括不可逆電穿孔(IRE)和高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)。在開始干預(yù)之前，腎上腺腫瘤患者應(yīng)接受泌尿腫瘤科醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師、放射腫瘤科醫(yī)師和內(nèi)分泌科醫(yī)師的多專業(yè)會診?？鐚W(xué)科方法對于管理腎上腺腫瘤經(jīng)常伴隨的復(fù)雜病理生理學(xué)至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)逐個(gè)患者考慮腎上腺消融的風(fēng)險(xiǎn)、益處和可行性。需要消融干預(yù)的患者還必須通過多期CT或MRI進(jìn)行術(shù)前成像研究，以便準(zhǔn)確地對腫瘤進(jìn)行分期和分級。與任何其他圖像引導(dǎo)程序一樣，腎上腺消融的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血。手術(shù)前，應(yīng)糾正所有凝血功能障礙（INR≤1.5，血小板計(jì)數(shù)>50,000/μl），以防止出血并發(fā)癥?；蛘撸绻心[瘤血管廣泛，腎上腺動脈栓塞和經(jīng)皮消融可以一起應(yīng)用，以防止出血。如果懷疑有功能性腫瘤，患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳u估，以排除皮質(zhì)醇、醛固酮或兒茶酚胺分泌過多。目前，腎上腺腫瘤消融適用于不適合手術(shù)的患者、具有不可切除病變的患者、有嘗試切除手術(shù)史的患者和/或拒絕手術(shù)的患者。消融療法可能為有效治療具有任何這些特征的患者提供替代方案。盡管在腎上腺腫瘤的消融治療中的使用有所增加，但護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化仍在進(jìn)行中。例如，在大多數(shù)情況下建議進(jìn)行消融前活檢，但如果可以根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室評估和無創(chuàng)成像做出明確診斷，則可以避免活檢。為了代替活檢進(jìn)一步幫助診斷，氟脫氧葡萄糖(FDG)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)已被用于區(qū)分良性和惡性腎上腺腫瘤。然而，其他研究表明，嗜鉻細(xì)胞瘤和功能性腺瘤會在FDG-PET上產(chǎn)生假陽性結(jié)果。一些研究者建議，腎腫瘤消融前活檢可以明確診斷，避免可能不必要的治療，并允許正確解釋消融效果和療效。一些研究者建議在消融前立即通過CT引導(dǎo)活檢獲得診斷，并在手術(shù)完成后進(jìn)行病理學(xué)評估。在消融治療之前，還必須考慮對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后治療的需求。腎上腺是對刺激敏感的高度活躍的器官，它合成和釋放激素，如兒茶酚胺和皮質(zhì)類固醇，直接進(jìn)入全身循環(huán)。腎上腺消融，即使沒有診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，也可能導(dǎo)致兒茶酚胺過量釋放到血液中，并可能導(dǎo)致急性高血壓危象或心臟和/腦缺血/梗塞。由于這些強(qiáng)效激素的釋放，可能需要術(shù)前和術(shù)中腎上腺素能阻滯劑來預(yù)防這些不良事件。有人建議在消融期間和消融前數(shù)周內(nèi)可能需要α和β腎上腺素能阻滯劑。這些藥物通常保留用于懷疑或確診嗜鉻細(xì)胞瘤的情況下的預(yù)防性使用。然而，迄今為止還沒有正式的建議。因此，雖然以前的研究強(qiáng)烈建議在任何腎上腺消融之前進(jìn)行腎上腺素阻滯劑的生理學(xué)觀點(diǎn)，但實(shí)踐中的變化確實(shí)持續(xù)存在。文卡特桑等人。研究了6名患有7種嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤的患者的RFA。六名患者中有五名在干預(yù)前預(yù)先用藥7-21天，分別使用苯氧芐明、阿替洛爾和α-甲基-副酪氨酸進(jìn)行α阻斷、β阻斷和抑制兒茶酚胺合成。7個(gè)病灶中有6個(gè)被成功治療，原因是隨訪時(shí)CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤增強(qiáng)。作者還報(bào)告了只有一種并發(fā)癥，即氣胸，在術(shù)中得到了成功治療。分泌皮質(zhì)醇的腫瘤患者應(yīng)在圍手術(shù)期使用氫化可的松。應(yīng)考慮并監(jiān)測這些患者誘發(fā)腎上腺功能不全的可能性。同樣，由于缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，據(jù)報(bào)道，在對分泌皮質(zhì)醇的腫瘤進(jìn)行RFA后長達(dá)1-3年的消融后氫化可的松替代治療?。隨著CT和MR成像研究的增加，腎上腺偶發(fā)瘤越來越多地被發(fā)現(xiàn)。適當(dāng)時(shí)，除經(jīng)皮腎上腺活檢外，還應(yīng)完成生化檢查。腎上腺活檢前應(yīng)注意排除嗜鉻細(xì)胞瘤，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。與CT和MR成像相比，腎上腺靜脈取樣被證明是準(zhǔn)確定位腎上腺病變的可靠技術(shù)。腎上腺消融已被提議作為腎上腺腫瘤的治療方法。據(jù)報(bào)道，出血、感染、高血壓危象和鄰近器官的熱損傷是腎上腺消融術(shù)后最常見的并發(fā)癥。栓塞在緩解腎上腺腫瘤、腎上腺出血、激素抑制和腎上腺動脈瘤中的作用正在研究中，結(jié)果很有希望。每種技術(shù)都不是沒有復(fù)雜性。然而，研究表明并發(fā)癥發(fā)生率很低，并證明在適當(dāng)?shù)幕颊咧酗@示出顯著的益處。2022年12月28日339
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 高血壓，按照目前的標(biāo)準(zhǔn)，中國估計(jì)達(dá)到3.3億人，接近15%的是繼發(fā)性高血壓就是說，接近4千萬人的高血壓不是由于血管或者心臟引起的，而是由于其他因素引起的.這里最常見的是腎上腺引起的高血壓，占繼發(fā)性高血壓的12%，因此是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓最重要的因素。很多年輕的高血壓患者，長期服藥，也無法控制血壓，最終導(dǎo)致高血壓心臟病，高血壓血管病變，高血壓導(dǎo)致的腦出血等。大家對甲狀腺很熟悉，但對腎上腺很陌生最新的文獻(xiàn)，接近10%的人群存在腎上腺結(jié)節(jié)，雖然多數(shù)是無功能的，但仍有很多是有功能的。因此大家需要重視腎上腺疾病，雖然多數(shù)是良性的，但也會引起重要的器官功能病變。我們可以治愈接近50%的繼發(fā)性腎上腺高血壓，50%改善，因此只要是腎上腺引起的，我們都有辦法緩解或者治愈這個(gè)問題，讓患者遠(yuǎn)離高血壓，減少藥物服用或者不用藥物服用。2022年12月25日580
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任建主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 呃，有一部分的高血壓跟腎上腺是有關(guān)系的啊，我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)呢，有可能啊，有1/10的高血壓，特別是難治性高血壓。 都是和腎陽線相關(guān)的。 嗯，血壓控制不好的話，我們需要做一個(gè)腎陽腺相關(guān)的一個(gè)功能的篩查，特別是原發(fā)性全紅的增多癥，當(dāng)然還有一些皮醇增多癥的問題。 啊，所以這個(gè)，嗯，我覺得還是需要具體到這個(gè)泌尿外科或者內(nèi)分泌科去看一下，我建議您還是先看內(nèi)分泌科吧，啊，因?yàn)榇筢t(yī)院的內(nèi)分泌科，因?yàn)樗麢z查的會比較全面一點(diǎn)啊，有的泌尿外科大夫他可能腎腺上腺特別復(fù)雜，從我們上學(xué)的時(shí)候就上線，這一部分的內(nèi)容是最難掌握的。 所以有些外科大夫，他可能看得少。 看的少的話呢，他可能就會做手術(shù)啊，他說你做手術(shù)吧，他有的有的有的做手術(shù)效果不好。 所以我建議您先到內(nèi)分泌科去檢查啊，查完了以后，如果確定跟腎上腺相關(guān)的話，那再考慮下步治療，那如果腎腺沒有關(guān)系，那腎腺增生觀察就好了。 冠狀溝附近不舒服啊，疼啊。2022年11月11日85
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 下一個(gè)問題我們看哈，啊，這個(gè)這個(gè)新來的家人們，大家點(diǎn)點(diǎn)贊好不好，支持一下我哈，那我們看下一個(gè)問題哈，嗯，我胸部CT報(bào)告說發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗，我應(yīng)該先做影像學(xué)檢查還是做皮醇檢查呢？嗯，這個(gè)應(yīng)該先做學(xué)歷的檢查，我們說哈腎上腺增粗哈，關(guān)鍵看他這個(gè)血里的激素有沒有異常哈，比如醇a以及醛固酮哈，另外血壓高不高，血鉀低不低哈，先查血里的情況，如果說單純的一個(gè)腎上腺增粗哈，血里的這些激素水平都是正常的，血壓也正常，血鉀也正常，那我們就觀察就可以了哈，因?yàn)槟闶且馔獍l(fā)現(xiàn)的對不對？單純的發(fā)增粗不影響功能，那沒有必要處理，只需要定期復(fù)查就可以了，好不好？ 嗯。2022年11月08日102
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