簡單的先天性心臟病，如缺損小的房間隔或室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉，寶寶是可以坐飛機的；復(fù)雜的先天性心臟病，若是身體一般狀況較好，活動無明顯受限，心臟功能沒有明顯的障礙，沒有缺氧發(fā)作、呼吸困難等病史的寶寶，一般也是可以坐飛機的；而已經(jīng)接受手術(shù)治療的寶寶，心臟畸形已得到矯治，心臟功能恢復(fù)正常，可以和正常人一樣乘坐交通工具。如果復(fù)雜先天性心臟病，術(shù)前或術(shù)后心功能較差，或合并呼吸困難，建議咨詢專業(yè)心外科醫(yī)生再決定。

近日，廣東省婦幼保健院孫善權(quán)教授團隊成功為一例剛出生2月的完全性大動脈轉(zhuǎn)位患兒行重建右心室流出道—Barbero-Marcial（左心耳延長肺動脈）手術(shù)。該手術(shù)方式可用于治療需要重建右心室流出道及肺動脈的各類復(fù)雜先天性心臟病，術(shù)后10年隨訪效果良好，為這類患兒及家庭帶來福音。病例資料患兒男性，因“胎兒期發(fā)現(xiàn)心血管異常，生后2月余”入院。術(shù)前診斷：完全性大動脈轉(zhuǎn)位/室間隔缺損/左室流出道及肺動脈瓣狹窄（重度）/卵圓孔未閉，孫善權(quán)教授團隊詳盡研究臨床檢查資料，討論各種手術(shù)方案。既往國內(nèi)外均采用心外管道的Rastelli手術(shù)，在嬰幼兒及兒童幾乎100%需要再次手術(shù)更換外管道。為盡最大可能避免再次手術(shù)，決定采用Barbero-Marcial（左心耳延長肺動脈連接右心室流出道切口），以佰仁醫(yī)療的BalMonoc?流出道單瓣補片重建右室流出道及肺動脈瓣。Barbero-Marcial手術(shù)方法是巴西醫(yī)生在國際上首次報道，應(yīng)用于永存動脈干的右心室流出道及肺動脈重建，具有良好的生長性，避免使用外管道而狹窄。孫善權(quán)主任改進手術(shù)方法（使用左心耳或右心耳），并應(yīng)用BalMonoc?流出道單瓣補片重建肺動脈瓣功能，在國際上率先應(yīng)用于復(fù)雜型大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈閉鎖等復(fù)雜先心病的右心室流出道及肺動脈重建，15年來共手術(shù)70余例。??廣東省婦幼保健院使用流出道單瓣補片的隨訪結(jié)果良好，10年生存率（1例接種疫苗并發(fā)癥死亡）與免手術(shù)率均為98.8%（1例因感染性心內(nèi)膜炎再手術(shù)）。隨訪時間1-11年。所有患者肺動脈瓣無需要外科干預(yù)的狹窄，血流速度（m/s）平均值1.6米/秒。73%的患者肺動脈瓣無或輕度反流，24.6%的患者中度反流，僅2.4%的患者為中-重度反流。右心室均在正常范圍，Z值在-1.12-1.34之間。本例手術(shù)步驟：肺動脈根部離斷肺動脈后，縫閉肺動脈近端。右心室無冠區(qū)做T形切口，經(jīng)右心室切口，擴大室間隔缺損，縫合牛心包補片修建左室至主動脈的心內(nèi)隧道。左心耳上緣與肺動脈切口下緣吻合，左心耳下緣縫合于右室切口上緣，形成肺動脈主干后壁，測量約18-20mm寬。取22#流出道單瓣補片，裁剪至合適大小，縫合至形成的肺動脈主干及右室流出道前壁，完成右室流出道及肺動脈重建。手術(shù)過程順利，單瓣植入位置理想，術(shù)后超聲見瓣葉開合正常，壓差均在理想范圍內(nèi)，瓣膜微量返流。術(shù)中及術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。我國人口基數(shù)大，先天性心臟病患者較多，已達200萬。每年出生的嬰兒中先天性心臟病患兒約有15-18萬，長期占出生缺陷的首位，其中有近5萬患兒為復(fù)雜先心病。許多患兒涉及肺動脈瓣狹窄，手術(shù)重建后肺動脈瓣反流造成遠期右心室擴大、右心衰、心律失常、猝死，影響復(fù)雜先天性心臟病外科遠期預(yù)后和減少再次手術(shù)率，長期困擾心外科醫(yī)生和廣大患者。面對這些難題，廣東省婦幼保健院心臟中心孫善權(quán)團隊致力于這類復(fù)雜先心的研究，挑戰(zhàn)“心”技術(shù)。針對不同的患兒，拓寬思路，改良設(shè)計Barbero-Marcial術(shù)，REV術(shù)等術(shù)式，創(chuàng)新地應(yīng)用到所有需要重建右心室流出道和肺動脈的復(fù)雜先心，并且應(yīng)用單瓣重建肺動脈瓣，取得了滿意的中遠期預(yù)后。孫主任表示：先心病外科治療和其他的疾病不一樣，手術(shù)并非治療的終點。需要長期、規(guī)范的術(shù)后隨訪對手術(shù)效果進行科學(xué)的評估，減少二次手術(shù)、三次手術(shù)。

近日，一個患兒家屬突然與醫(yī)生聯(lián)系，要求開具《免于參加體育測試證明》。這是一個10年前做過室間隔缺損修補手術(shù)的小朋友，現(xiàn)在要參加中考，準備上高中了。醫(yī)生感到很困惑，這個小朋友術(shù)后長期沒有來復(fù)查（雖然已經(jīng)交代過）。今天讓小朋友到門診復(fù)查。一見面，醫(yī)生大吃一驚，小朋友明顯肥胖。仔細問家長，原來出院后他們覺得回來復(fù)查麻煩，就不再來醫(yī)院了。家長聽別人說，心臟術(shù)后不能活動，就不讓小朋友上體育課了……所以小朋友現(xiàn)在體重嚴重超標(biāo)，運動后心悸、氣促明顯。但是復(fù)查心臟彩超，心臟結(jié)構(gòu)和功能均完全正常。這種極端的例子，確實比較少見。但這也是一些家長的一個認識誤區(qū)。這些家長認為心臟手術(shù)做完了，小朋友就不能參加體育活動了。這是個很大的誤解。因為心臟外科醫(yī)生實施絕大多數(shù)先天性心臟病手術(shù)糾正的目的，就是讓患兒恢復(fù)正常人的生活。隨著醫(yī)學(xué)的進步，絕大多數(shù)患有先天性心臟病的兒童都能恢復(fù)正常人的壽命，至少可以活到青春期及以后。因此，心臟外科醫(yī)生面臨著一個新的課題：如何指導(dǎo)患有經(jīng)手術(shù)矯正的先天性心臟病的青少年回歸正常生活。對于青少年來說，運動訓(xùn)練和運動參與是一個重要的生理、心理和代謝發(fā)育組成部分。參加體育活動，對于青少年的體格發(fā)育和心理健康也有很大的有益作用；對先天性心臟病術(shù)后的患兒，更有意義。其實，國內(nèi)外大量研究表明，心臟手術(shù)后參加體育鍛煉，是術(shù)后康復(fù)的一個關(guān)鍵措施。簡單的先天性心臟病（比如室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄、一部分輕癥的法洛四聯(lián)癥等許多心臟畸形），手術(shù)后循序漸進可以恢復(fù)體育活動。一般來說，三個月至半年以后，絕大多數(shù)人都可以接受跑步、競技等運動訓(xùn)練，完全可以恢復(fù)正常人的活動。因此，他（她）們接受心臟手術(shù)后，完全和正常小朋友一樣，可以上體育課。對于某些復(fù)雜性先天性心臟病，比如重癥法洛四聯(lián)征，術(shù)后殘留肺動脈瓣狹窄、出現(xiàn)肺動脈瓣重度返流等，運動可能導(dǎo)致心律失常或血流動力學(xué)不穩(wěn)定性。另外，單心室糾正術(shù)后（例如Fonton手術(shù)），畢竟心臟的解剖和生理狀態(tài)和正常心臟有很大的區(qū)別，不能從事劇烈運動。一般來講，復(fù)雜先天性心臟病，需要醫(yī)生根據(jù)手術(shù)的種類、術(shù)后畸形糾正的情況來綜合考慮運動的耐受性。例如，如果手術(shù)后發(fā)現(xiàn)主動脈擴張的，應(yīng)考慮可能出現(xiàn)主動脈夾層風(fēng)險，需要限制活動強度，中等強度為宜。有些需要長期應(yīng)用華法林抗凝治療，要注意避免身體碰撞性運動，如足球、拳擊、籃球等。有起搏器等裝置植入的，要注意保護植入裝置及其導(dǎo)線，避免碰撞胸部的運動。這些具體問題需要咨詢心臟外科?？漆t(yī)生。特別需要強調(diào)的是，在合理的限度內(nèi)，應(yīng)允許和鼓勵患有先天性心臟病手術(shù)糾正后的青少年追求正常、積極的生活方式。參考文獻1.PicchioFM,GiardiniA,BonviciniM,GargiuloG.Canachildwhohasbeenoperatedonforcongenitalheartdiseaseparticipateinsportandinwhichkindofsport?JCardiovascMed(Hagerstown).2006;7(4):234-8.2.CorradoD,PellicciaA,Bj?rnstadHH,VanheesL,BiffiA,BorjessonM,Panhuyzen-GoedkoopN,DeligiannisA,SolbergE,DugmoreD,MellwigKP,AssanelliD,DeliseP,van-BuurenF,AnastasakisA,HeidbuchelH,HoffmannE,FagardR,PrioriSG,BassoC,ArbustiniE,Blomstrom-LundqvistC,McKennaWJ,ThieneG;StudyGroupofSportCardiologyoftheWorkingGroupofCardiacRehabilitationandExercisePhysiologyandtheWorkingGroupofMyocardialandPericardialDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology.Cardiovascularpre-participationscreeningofyoungcompetitiveathletesforpreventionofsuddendeath:proposalforacommonEuropeanprotocol.ConsensusStatementoftheStudyGroupofSportCardiologyoftheWorkingGroupofCardiacRehabilitationandExercisePhysiologyandtheWorkingGroupofMyocardialandPericardialDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2005;26(5):516-24.

先天性心臟病為無菌手術(shù)（即手術(shù)部位沒有細菌感染），其術(shù)后傷口均為清潔傷口，包括手術(shù)部位傷口（胸骨正中，右側(cè)腋下，左側(cè)背部），胸腔及縱膈腔引流管傷口，腹膜透析管傷口，深靜脈穿刺點等，術(shù)后傷口護理應(yīng)注意以下幾項要求。傷口換藥：清潔傷口換藥不宜過于頻繁，一般建議一周兩次。住院期間周一和周四常規(guī)手術(shù)傷口及引流管傷口換藥，其他換藥時間點包括拔除引流管后、復(fù)查心彩超后以及出院前，具體操作為傷口消毒及無菌敷料更換。部分復(fù)雜先心患兒術(shù)后為了避免胸骨壓迫水腫期的心臟，選擇延遲關(guān)胸，術(shù)后三天關(guān)閉皮膚傷口時多采用間斷縫合。延遲關(guān)胸傷口感染概率高于正常關(guān)胸傷口，因此換藥操作也相對特殊。一般要求術(shù)后一周內(nèi)隔天傷口換藥，存在滲液的傷口需要每天或隔天藥物濕敷以減少滲出，一周后可過渡為一周兩次換藥。傷口拆線：引流管傷口拆線常規(guī)為拔除引流管后10-14天，手術(shù)部位傷口拆線可與引流管傷口拆線同時進行。手術(shù)部位傷口縫合多為可吸收線皮內(nèi)縫合，傷口段無需拆線，傷口兩端皮膚如有線頭冒出用無菌剪刀緊貼皮膚剪除即可。延遲關(guān)胸傷口為間斷縫合，拆線時也需間隔拆除（即第一次拆除第1、3、5針，3天后拆除第2、4、6針）。居家傷口護理：出院后可以在醫(yī)院或藥店配備傷口換藥材料（消毒藥水及無菌敷料）居家自行換藥，換藥前需清潔雙手，皮膚消毒三遍，傷口干燥后再更換無菌敷料，一周兩次直至傷口拆線。如傷口有滲液滲出，可至藥店配支百多邦軟膏外涂在手術(shù)傷口部位（一天三次），如3天后傷口滲出仍無好轉(zhuǎn)，需盡快至醫(yī)院處理。

介入、腋下小切口、超聲引導(dǎo)、胸腔鏡、機器人手術(shù)……這些五花八門的先天性心臟病微創(chuàng)手術(shù)方式都是咋回事？有何優(yōu)缺點？且聽本文詳解。先天性心臟病（簡稱“先心病”）是一大類先天性的心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常、從而導(dǎo)致功能障礙的疾病。目前尚沒有藥物能夠改變心臟的結(jié)構(gòu)，因此這類疾病幾乎都只能通過手術(shù)根治。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，心臟手術(shù)在追求徹底治愈疾病的同時，也逐步朝著微創(chuàng)化的方向發(fā)展，以期在治療體驗、心理影響、美觀需求等方面盡可能使對患者的創(chuàng)傷降到最低。但是，隨著各種各樣的先心病微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，也常常給患者帶來選擇上的迷惘和困惑，尤其是當(dāng)不同的專家建議采用不同的手術(shù)方式時。本文將就各種先心病微創(chuàng)手術(shù)方式向大家作一系統(tǒng)的介紹。欲了解“微創(chuàng)手術(shù)”，先說說先心病經(jīng)典的“非微創(chuàng)”手術(shù)方式，也就是“開胸手術(shù)”。這種手術(shù)方式首先要打開胸腔，暴露出心臟需要手術(shù)的部位。除了少數(shù)種類的先心?。ㄈ鐒用}導(dǎo)管未閉）是從胸廓的側(cè)面開胸，大多數(shù)先心病主要采用正中開胸的方式，就是將胸骨從正中鋸開，從而暴露心臟。由于大多數(shù)先心病的結(jié)構(gòu)異常在心臟里面，要進行心臟里面的手術(shù)操作，就要讓心臟停跳，把連接心臟的大血管接上一部可以進行血液循環(huán)和氧合的機器，在整個手術(shù)過程中，心臟和肺的功能就暫時由這部機器替代，這叫做體外循環(huán)。體外循環(huán)是個復(fù)雜和專業(yè)性很強的技術(shù)，一旦發(fā)生意外可能導(dǎo)致生命危險，因此會增加手術(shù)風(fēng)險。建立體外循環(huán)后，就可以根據(jù)手術(shù)需要切開心臟。切開心臟部位的不同，會對心臟產(chǎn)生不同的影響，包括手術(shù)瘢痕影響術(shù)后的心功能、以及導(dǎo)致術(shù)后心律失常等。接著是對心臟畸形進行修復(fù)矯治的過程，根據(jù)不同的先心病類型，該過程包括用補片修補或直接縫合異常通道、拓寬狹窄的部位、修復(fù)畸形的瓣膜、糾正連接異常的管道、甚至置入人工管道或瓣膜等。心臟畸形矯治完畢后，縫合心臟切口，再停體外循環(huán)，讓心臟恢復(fù)跳動。如一切正常，則可關(guān)閉胸腔開口，結(jié)束手術(shù)。整個手術(shù)過程需時數(shù)小時。由于術(shù)后心臟切口部位通常會有段時間的滲血，還需要在胸壁上開個孔置入一根管子把滲入胸腔的血引流出來，直到引流干凈了再拔除引流管。同時患者術(shù)后需要在氣管插管下呼吸機輔助呼吸一段時間。接著我們再來了解“微創(chuàng)手術(shù)”。先心病的微創(chuàng)手術(shù)的概念有狹義和廣義之分。狹義的微創(chuàng)手術(shù)，是指手術(shù)過程中幾乎完全不對機體、尤其是心臟造成創(chuàng)傷的手術(shù)。能達到這個標(biāo)準的只有經(jīng)血管的介入手術(shù)，也是經(jīng)典的微創(chuàng)手術(shù)。這類手術(shù)是采用導(dǎo)管為工具，從遠離心臟的血管（通常為大腿根部的股靜脈或股動脈）進入身體，順著血管到達心臟相應(yīng)部位，應(yīng)用特殊器械進行操作達到矯治畸形目的的手術(shù)。手術(shù)幾乎沒有明顯的傷口，也完全不對心臟造成創(chuàng)傷，但可能需要在體內(nèi)置入封堵器、支架等異物。由于這種方法能進行的操作相對有限，所以只能用于部分簡單先心病（主要是各種缺損和狹窄）的治療，包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等，但這些也是最常見的先心病類型。廣義的微創(chuàng)手術(shù)，則包括各種能部分減少手術(shù)創(chuàng)傷或者使傷口更美觀的手術(shù)方式。包括更小更隱蔽的胸部手術(shù)切口、更小的心臟傷口、術(shù)中不需要體外循環(huán)等都被業(yè)內(nèi)泛稱為“微創(chuàng)”。廣義的微創(chuàng)手術(shù)方式相對較多，但所有的心臟手術(shù)方式都可以從手術(shù)入路、操作器械、監(jiān)測手段三方面來進行歸納。手術(shù)入路就是從哪里進入身體到達心臟來進行手術(shù)。大體上可分經(jīng)胸途徑和經(jīng)血管途徑（或稱經(jīng)皮途徑）。經(jīng)胸途徑又可分為正中大切口、腋下小切口等。經(jīng)胸途徑進入心臟時都不可避免的會對心臟造成創(chuàng)傷，只有經(jīng)血管途徑可以無創(chuàng)進入心臟。操作器械指用什么工具來進行心臟手術(shù)。包括傳統(tǒng)外科手術(shù)使用的手術(shù)刀、剪、針線等，介入手術(shù)使用的導(dǎo)管和封堵器、支架等，以及腔鏡手術(shù)專用操作工具。監(jiān)測手段就是用什么方式來觀察手術(shù)的進行。包括直視、射線引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)、胸腔鏡等。直視就是直接用肉眼觀察手術(shù)的進行，用于各種開胸手術(shù)。射線是在X線下觀察手術(shù)操作，通常用于傳統(tǒng)介入手術(shù)。超聲引導(dǎo)是通過心臟超聲來監(jiān)測手術(shù)的操作，通常也是用于使用介入器械的手術(shù)。胸腔鏡是在胸壁上開個小口置入攝像頭觀察手術(shù)的進行，主要用于胸腔鏡和機器人手術(shù)。下面我們具體說說幾種臨床常見的微創(chuàng)手術(shù)方式。腋下小切口的手術(shù)方式是從右腋下切開皮膚、從肋骨間隙進入胸腔進行手術(shù)操作。原則上這種手術(shù)方式也屬于開胸手術(shù)。除手術(shù)入路外，其他方面與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)基本一致：使用傳統(tǒng)外科手術(shù)器械，直視下操作，需要體外循環(huán)，也會有心臟切口。其優(yōu)點是體表傷口隱蔽，相對美觀，愈合較快，術(shù)后住院時間短，且能避免胸骨切開的相關(guān)并發(fā)癥。缺點是需要從胸壁的右側(cè)到達位于胸腔左側(cè)的心臟進行操作，手術(shù)視野小而深，一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險，對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高，并且一般不適用于體格較大的成人。這種手術(shù)不僅可用于簡單先心病，對于部分較復(fù)雜的先心病如法洛四聯(lián)癥也同樣可以采用，因此對于沒有條件進行介入手術(shù)、又有美觀需求的患者不妨選擇該手術(shù)方式。經(jīng)胸小切口的介入手術(shù)方式也是從胸部做小切口作為手術(shù)入路，但是使用介入手術(shù)器械，包括傳送鞘、封堵器等進行操作。由于不是從血管進入心臟，同樣會有心臟創(chuàng)口。但是其心臟創(chuàng)口很小，手術(shù)過程中心臟可以不停跳，不需要體外循環(huán)。手術(shù)通常在超聲引導(dǎo)下進行。該手術(shù)由于直接從胸部進入心臟，操作簡單直接，對手術(shù)技巧要求不高，沒有傳統(tǒng)介入經(jīng)驗的醫(yī)生也能很快掌握，因此深受部分非介入?？漆t(yī)生的歡迎。但其創(chuàng)傷大于經(jīng)血管介入方式，適應(yīng)癥與經(jīng)血管介入基本一致，經(jīng)血管介入不能做的患者大多也無法進行該手術(shù)，從患者角度來說，除了不接觸放射線，并無其他獲益，因此在國內(nèi)大多數(shù)臨床中心不作為廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，在國際上更是鮮有開展。作為經(jīng)典的微創(chuàng)手術(shù)方式，介入手術(shù)可以選擇的監(jiān)測手段包括X線和超聲。兩種方式各有利弊，但可以同時使用、互相取長補短。傳統(tǒng)的經(jīng)血管介入就是在X線監(jiān)測的同時加超聲指導(dǎo)完成的。X線監(jiān)測的好處是能實時看到心臟和血管的全貌，以及介入器械到達的位置、工作的狀態(tài)；通過射線還可能發(fā)現(xiàn)某些超聲檢查漏診的問題。對于X線難以看到的結(jié)構(gòu)（如心臟瓣膜），則可以通過超聲來判斷。對于一些手術(shù)決策所需要的重要參數(shù)，如分流大小、封堵器的位置和形態(tài)等，則可以在X線和超聲的雙重確認下進行判定，以增加手術(shù)安全性和結(jié)果完美性。但是X線具有放射損傷的風(fēng)險，這給很多患者造成憂慮，也給手術(shù)醫(yī)生造成潛在危害。不過先心病介入所需的放射劑量通常很少，遠低于對人體產(chǎn)生不可逆損害的水平，尤其對于操作熟練的醫(yī)生，甚至可以把射線劑量控制在接近常規(guī)放射性檢查的水平。比如根據(jù)筆者經(jīng)驗，對于房間隔缺損或卵圓孔未閉封堵手術(shù)，通常能把射線劑量控制在3mGy以內(nèi)，這只相當(dāng)于做一次胸部CT射線劑量的三分之一，或者在地球上正常生活1年受到的自然界的輻照劑量。近年來臨床上也逐漸嘗試開展了完全不使用放射線、純超聲引導(dǎo)的經(jīng)血管介入手術(shù)。和經(jīng)胸途徑相比，經(jīng)血管途徑路程要長得多，并且是彎曲的，沒有X線監(jiān)測這個途徑上還不可避免存在某些“盲段”，因此操作上要比經(jīng)胸途徑困難得多。如果把心臟比作西瓜，在X線下看到的是一個完整的西瓜，但是是透明的；而超聲下看到的是西瓜一刀刀切出的瓜片，因此通常被稱為“切面”。超聲是通過各角度切出的斷面來綜合判斷心臟的整體結(jié)構(gòu)的，但是在每一瞬間，只能看到某一斷面。并且由于胸壁組織和肺的遮擋，人體只有很有限的幾個區(qū)域可以透過超聲波看到心臟的斷面。另外，超聲波存在無法避免的偽像問題，有可能帶來判斷的失誤。鑒于超聲的局限性，一個無可爭議的事實是，超聲引導(dǎo)不可能完成所有射線引導(dǎo)可以完成的復(fù)雜操作，因此要實現(xiàn)純超聲引導(dǎo)，要么選擇只要簡單操作就能完成的手術(shù)，如某些介入條件很好、不需要特殊技巧就能做成功的房間隔缺損、卵圓孔未閉封堵；要么將復(fù)雜的手術(shù)簡單化，如從動脈端倒放封堵器來封堵本來應(yīng)從靜脈端封堵的動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等，但這些都可能要以犧牲手術(shù)的安全性、成功率和結(jié)果的完美性為代價的。純超聲引導(dǎo)的很多手術(shù)步驟都跟傳統(tǒng)介入不完全一致，有些操作甚至是傳統(tǒng)介入的禁忌。比如射線引導(dǎo)下為安全起見，通常會先用細軟的導(dǎo)絲“探路”，再跟進較粗硬的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，但超聲的分辨率難以探測到細導(dǎo)絲，操作時常常會直接用粗導(dǎo)絲和導(dǎo)管“探路”；射線引導(dǎo)下可以實時觀察器械前端的運動，但超聲往往只能看到器械經(jīng)過了哪里，很難實時跟蹤到前端，往往是通過體外送入的距離粗略判斷前端到達的位置，這樣會大大增加器械穿破心臟和血管的風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下很難進行復(fù)雜的軌道建立操作，一些射線引導(dǎo)下應(yīng)該從靜脈端進行的封堵操作，為了簡單化在超聲引導(dǎo)下常會改為動脈端封堵，但這會增加相應(yīng)的并發(fā)癥風(fēng)險。還有，一些傳統(tǒng)介入中需要較復(fù)雜的手術(shù)技巧完成的操作，比如肺靜脈法進行房間隔缺損封堵，在超聲引導(dǎo)下難以實現(xiàn)，可能因此導(dǎo)致手術(shù)失敗，或者必須置入過大的封堵器來彌補手術(shù)技巧的不足。事實上，為了增加手術(shù)成功率，純超聲引導(dǎo)的房間隔缺損封堵術(shù)常規(guī)會選擇偏大的封堵器。筆者有數(shù)千例傳統(tǒng)介入手術(shù)的經(jīng)驗和豐富的心臟超聲經(jīng)驗，也完成過一定數(shù)量的純超聲引導(dǎo)介入手術(shù)，總的體會是純超聲引導(dǎo)雖然避免了輻射的風(fēng)險，但是卻增加了手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)失敗的風(fēng)險。并且超聲引導(dǎo)對手術(shù)醫(yī)生和超聲醫(yī)生的技術(shù)要求都很高，很多時候手術(shù)醫(yī)生是在超聲醫(yī)生的指揮下完成操作的，離開了有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生會大大增加手術(shù)醫(yī)生的出錯風(fēng)險。因此筆者個人認為純超聲引導(dǎo)介入只宜有限的用于操作簡單、成功率比較高的手術(shù)，或者特殊患者（如孕婦），并且應(yīng)在既能進行射線引導(dǎo)又能進行開胸手術(shù)的雜交手術(shù)室進行，這樣一方面手術(shù)不成功時可以改射線引導(dǎo)完成，另一方面發(fā)生心臟穿孔等嚴重并發(fā)癥時可以直接改開胸手術(shù)補救。在臨床實踐中應(yīng)充分發(fā)揮超聲和射線各自的優(yōu)勢，不宜過分強調(diào)純超聲引導(dǎo)。胸腔鏡和機器人手術(shù)是通過在胸壁上打幾個孔洞，分別伸入觀察用的攝像頭和能進行手術(shù)操作的特殊器械進行的手術(shù)。這類手術(shù)本質(zhì)上仍屬于外科器械手術(shù)，但是由于對傳統(tǒng)外科器械進行了改造，所以可以在創(chuàng)口較小的情況下完成手術(shù)。單純胸腔鏡是手術(shù)醫(yī)生直接操縱手術(shù)器械，而機器人是手術(shù)醫(yī)生通過操縱機器人的機械臂來進行手術(shù)。這種手術(shù)方式的優(yōu)點是體表傷口小、美觀，心臟創(chuàng)口通常也較小，并且能進行精細的操作，除了簡單先心病以外，也能進行一些較復(fù)雜的先心病手術(shù)。但這類手術(shù)目前在臨床應(yīng)用尚不廣泛，有待進一步推廣。最后再給大家簡單梳理一下。大多數(shù)先心病手術(shù)需要進入心臟里面進行操作，而進入心臟里面的途徑有兩種：一種是通過血管進入心臟，就好比從房門進入房間；另一種是從胸部進入心臟，就好比從房間的墻上開個洞進入房間。從血管進入心臟不會損傷心臟，但是只能用介入器械進行操作。介入器械能做的事情有限，所以只能用于治療部分相對簡單的先心病，好在大多數(shù)先心病都屬于簡單先心病。這類手術(shù)需要在X線和超聲監(jiān)測下做。從胸部進入心臟需要穿過胸壁，也要穿過心臟壁，所以對胸壁和心臟都有一定損傷。通過胸壁可以開大口，也可以開小口；可以開在正面，也可以開在側(cè)面。通過心臟也可以是開大口或小口。器械上可以選擇傳統(tǒng)外科器械（刀剪針線）、變形的外科器械（胸腔鏡器械或機器人機械臂）、以及介入器械（導(dǎo)管封堵器支架）。使用傳統(tǒng)外科器械創(chuàng)口通常比較大，并且要用體外循環(huán)，可以在肉眼直視下手術(shù)。使用變形的外科器械創(chuàng)口較小，手術(shù)在胸腔鏡觀察下操作。使用介入器械創(chuàng)口也很小，不需要體外循環(huán)，通常在超聲監(jiān)測下手術(shù)?？傊刃牟〉摹拔?chuàng)”手術(shù)方式多種多樣，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，將來還可能有更多的選擇。就目前來說，筆者個人觀點認為，對于可以進行介入治療的患者，還是首選經(jīng)血管、射線和超聲引導(dǎo)相結(jié)合的手術(shù)方式；對于不能進行介入手術(shù)的患者，可以在充分考慮手術(shù)安全性的前提下選擇腋下小切口、機器人等手術(shù)方式；對于較復(fù)雜的先心病，還是采用傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方式更加安全。作為患者，可以在充分了解各種手術(shù)的具體方法和利弊的情況下選擇最合乎自己期望的方式。而作為專家，應(yīng)當(dāng)首先基于患者的病情最適合何種手術(shù)、而不是自己會做何種手術(shù)來給患者提供選擇的建議，醫(yī)者當(dāng)以人為本，而非以術(shù)為本?。ū本┌藏戓t(yī)院張陳）

先天性心臟病術(shù)后如何提供營養(yǎng)也是患兒家屬比較關(guān)心的問題。一般來說，先心術(shù)后患兒如果不伴有消化道并發(fā)癥，在拔除呼吸機插管后6小時即可少量飲水，12小時后即可飲奶或者進食半流質(zhì)，進而逐步過渡到正常飲食。先心術(shù)后飲食通常不需要額外補充，保證營養(yǎng)均衡即可。對于小年齡患兒（6個月內(nèi)），尤其是新生兒，食物主要以母乳或奶粉為主，保證每天的奶量尤為重要。由于術(shù)后一周治療中會用到部分靜脈藥物（液體量需計在每天總?cè)肓恐校?，患兒每天奶量需求?0-100ml/kg/d，以體重5公斤為例，每天奶量最好保持在400-500ml之間。如果患兒不能完成額定奶量，可以進行靜脈補液（葡萄糖、維生素等）或選擇一些高熱卡奶粉，在奶量偏少的情況下保證每天所需熱量。對于大于6個月的患兒，在保證奶量之余，可以增加一些輔食（米粉、果泥、酸奶等）以豐富寶寶的營養(yǎng)攝入。3歲以上患兒可進食正常食物，建議以固體食物為主，液體食物為輔。固體食物可選擇高蛋白富含維生素等營養(yǎng)的食物（米飯、面食、蔬菜，水果均可），避免油膩、發(fā)物及易誘發(fā)過敏的食物。固體食物總量不需嚴格限制，但液體攝入總量仍需限制（計量包括奶、水、粥、果汁、飲料及含水分量大的水果等）。出院后的飲食也應(yīng)注意管理，對于小年齡患兒，奶量根據(jù)患兒的每日需求量和出量可逐步增加，當(dāng)寶寶每日24小時出量能達到入量60%以上就符合標(biāo)準，可以逐步加奶量，以3小時喂養(yǎng)一頓為例，每頓加5毫升或隔頓加10毫升奶，每天總量增加40-50ml，持續(xù)3-5天觀察每日出量，如果同樣達標(biāo)，可繼續(xù)增加，逐步恢復(fù)至正常飲奶量。大年齡兒童需豐富營養(yǎng)清淡飲食，限制液體量，避免進食油膩辛辣及發(fā)物等，盡量在術(shù)后1個月恢復(fù)正常飲食。

臨床工作中，我們經(jīng)常在門診見到很多焦慮的家長帶著孩子來看“胸痛”，這其中有學(xué)齡前幼兒，也有青春期兒童。家長憂心的是，我的孩子是不是心臟出了問題，而一些家長則是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院也未能找出病因。本文即以一個心臟外科醫(yī)生的角度，來談?wù)剝和赝催@個難題。相較于常見的兒童腹痛，胸痛更能引起家長的重視，這是好事兒，但也首先告訴家長們一個結(jié)論：這部分患兒中，大約90%都沒有心血管器系統(tǒng)質(zhì)性疾病。與成人不同，兒童的胸悶胸痛來源于心血管疾患的可能性反而更小，且實際中，患兒的癥狀多是由家長“代訴”，也難免放大或者掩蓋了部分實情。年長患兒的主訴則多傾向于“針扎樣難受”、或者“鈍痛”，或者難以名狀的“不舒服”，發(fā)作時間一般短暫，程度中等，跟體育活動關(guān)系不大。大部分患兒無胸悶憋氣，無心慌，少部分會覺得頭暈、發(fā)力，伴有長嘆氣甚至過度通氣，暈厥非常少見。雖然概率不到10%，但從心臟外科角度來講，我們肯定首先需要排除心血管器質(zhì)性病變導(dǎo)致的胸痛胸悶。主要包括以下兩大類。（1）先天性心臟病：包括可引起冠狀動脈供血不足的先心病，如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈起源異常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥及瓣膜相關(guān)疾病，如馬凡綜合征。上述各種病變主要通過心臟彩超確定，其中二尖瓣脫垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齊，但罕有危及生命者。這類疾病導(dǎo)致的胸痛，多發(fā)生在勞力過程中，伴有心慌、勞力性暈厥或者運動耐量減低。門診見到的很多患兒主訴往往與此不符。（2）獲得性心臟?。喝鐢U張、肥厚及限制型心肌病、川崎病、風(fēng)濕熱、冠狀動脈痙攣、心臟腫瘤及心臟手術(shù)所致的心臟及血管病變(主要累及瓣膜及冠狀動脈)等。其中川崎病在嬰幼兒易致冠狀動脈瘤或冠狀動脈狹窄，由此引起的缺血性心臟疼痛和胸悶等可致猝死，需高度警惕。這類患兒必須完善專門的冠脈超聲檢查。上述兩大類病因中，部分需要外科手術(shù)干預(yù)，而還有一些心血管疾患，則更偏向于內(nèi)科。常見的也包括兩大類。（1）心肌炎：這也是很多家長非常關(guān)注的一個疾病。首先，小兒心肌炎不多見，其次，本病常由病毒感染引起。這類患兒多數(shù)有前驅(qū)的呼吸道感染癥狀，比如發(fā)熱、肌痛，或者其他非特異癥狀，比如腹痛、嘔吐。小兒病毒性心肌炎可無疼痛，合并心包炎時可能引起胸痛。常見癥狀包括：胸痛、胸悶、長出氣及乏力等，可合并呼吸窘迫，嚴重時心力衰竭、心律失常。爆發(fā)性心肌炎則進展迅速，甚至在作出確定診斷前已經(jīng)危及患兒生命。這類患兒多數(shù)存在心電圖異?；蛐募∶缸V升高，心臟彩超可提示心功能受損，應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物治療后癥狀可改善。這類患兒在門診中見得非常少，所以大部分家長擔(dān)心的問題也不存在。順便說一句題外話，部分患兒化驗會提示心肌酶譜異常，多數(shù)只能代表心肌損傷，并不能等同于心肌炎。（2）心律失常：房性早搏、室性撲動、室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速均可引起胸痛和胸悶。這類患兒需要完善心電圖檢查，必要時行24小時動態(tài)心電圖。而實際中，患兒很多僅僅表現(xiàn)為竇性心律不齊這樣的無害性生理現(xiàn)象，部分陣發(fā)性室上性心動過速，也可發(fā)生在健康的心臟基礎(chǔ)上。這類患兒最好前往心血管內(nèi)科就診。除了上述問題，兒童胸痛可能與心臟相關(guān)的還有以下一些情況：（1）心臟神經(jīng)官能癥：多見于學(xué)齡期兒童，也可見于學(xué)齡前?；純憾嘧允鲂幕?、胸悶、心前區(qū)不適，氣短等，甚至訴頭暈，乏力，多汗，四肢麻木。家長可觀察到患兒喜歡深吸氣，嘆息樣長出氣，但平素患兒活動并不受限，入睡后癥狀消失。這類患兒其實屬于心理障礙范疇，常規(guī)檢查多數(shù)陰性。家長過度的緊張情緒也會直接影響患兒，部分患兒會有抑郁、焦慮、強迫癥發(fā)作。對于這類患兒，主要依靠壓力調(diào)整，改善家庭環(huán)境，規(guī)律作息方式等，必要時精神衛(wèi)生科就診。（2）β-受體功能亢進癥：臨床關(guān)注較少，它多見于女性青少年，除胸痛癥狀外，還有手腳發(fā)涼、心慌、發(fā)麻、手心多汗、夜眠不安及焦慮等β-腎上腺素能受體反應(yīng)增高的交感神經(jīng)功能亢進癥狀。心電圖可見竇性心動過速及ST-T段改變，心肌酶譜及心功能均正常。這類患兒必要時可口服β-受體阻滯劑。以上基本就是從心臟外科角度我們主要考慮的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心臟彩超、心電圖等檢查未見明顯異常后，我們家長還需要考慮下面一些非心因性原因，主要包括幾大類。（1）消化系統(tǒng)：胃食管反流?。℅ERD）、食管炎、食管痙攣、食管憩室、賁門失弛緩、胃炎、胃和十二指腸潰瘍、異物食入、膈疝、膽囊炎等均可引起胸痛等癥狀，其中GERD和食管炎與胸痛關(guān)聯(lián)性最強。兒童上消化道炎性疾病引起反復(fù)胸痛/胸悶的原因可能與胃、食管、心臟共用傳入性迷走神經(jīng)這一解剖因素有關(guān)。這類患兒的胸痛多與進食有關(guān)，可通過幽門螺桿菌檢查，24h食道PH監(jiān)測及鋇餐檢查進行明確診斷，部分患兒可能需行內(nèi)鏡檢查。（2）呼吸系統(tǒng)：這類患兒的胸痛多伴咳嗽、呼吸困難及喘息發(fā)作等，病因包括氣胸、胸腔積液、肺炎及支氣管哮喘等。罕見如兒童肺栓塞，則多為急性病程，會有嚴重的呼吸道癥狀和循環(huán)衰竭，這類患兒可合并心臟病。氣道異物偶爾也可引起胸痛。慢性咳嗽的患兒也會因肌肉勞損而導(dǎo)致胸痛，極少見重度咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折導(dǎo)致的胸痛。（3）骨骼肌肉原因系統(tǒng)疾?。喊l(fā)生率為15％～31％，這類病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者好理解，后者則可能與肋軟骨炎，滑動綜合征等有關(guān)。肋軟骨炎表現(xiàn)為沿胸骨緣肋軟骨的壓痛，部分患兒表現(xiàn)為提舉沉重書包以及單肩背書包時出現(xiàn)胸痛?；瑒泳C合征患兒的第8～10肋的肋軟骨滑脫，可壓迫肋間神經(jīng)，進而引起胸痛。肋間神經(jīng)受壓也可能與不良姿勢，比如駝背用電腦，長時間躺在沙發(fā)上玩手機，不良站姿等有關(guān)。部分患兒的胸廓畸形，比如漏斗胸、雞胸也會引發(fā)胸痛。漏斗胸更常見，其胸痛可能與結(jié)締組織異常有關(guān)。最后，如果全部排除以上病因，那么我們可以把這類患兒歸為不明原因。實際中，大概52％的患兒無法找到明確的器質(zhì)性疾病，這類患兒的胸痛和／或胸悶與自主神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系，女童自主神經(jīng)功能紊亂較男童更明顯。原因可能與兒童的心理負擔(dān)加重，長期處于緊張、壓抑的環(huán)境中，青春期女童因第二性征和月經(jīng)初潮的出現(xiàn)，更容易出現(xiàn)精神心理不穩(wěn)定等。歸根結(jié)底，這類患兒的癥狀多數(shù)為心理因素導(dǎo)致（大概30%）。在排除器質(zhì)性疾病后，對此類患兒進行精神心理狀態(tài)評估，并進行心理疏導(dǎo)、放松安靜療法等降低其交感神經(jīng)張力，可能有助于減輕其主觀癥狀，改善生活質(zhì)量。最后的最后，總結(jié)一下。胸痛是兒童和青少年常見癥狀，多數(shù)為良性胸痛，可隨診觀察。部分患兒只是短暫發(fā)作，而一些患兒則可能持續(xù)數(shù)年。在排除各種器質(zhì)性病變后，我們醫(yī)生和家長能做的，只能是注重患兒心理呵護，積極協(xié)助其改善生活作息方式，而時間，是最好的解藥。

老規(guī)矩先上結(jié)論：先心病根治手術(shù)后可以坐飛機，姑息手術(shù)后坐飛機需要非常謹慎。?這個問題經(jīng)常有患者問。網(wǎng)上有很多答案，有說可以的，有說不可以的，還有說要有醫(yī)生護士陪伴的。但大多語焉不詳，給不出確切的解釋。今天我來給大家一次性講清楚。?首先，我們要明確坐飛機的時候?qū)θ司烤挂馕吨裁醋兓?？答案是：氣壓變了。飛機達到萬米巡航高度時，機艙內(nèi)的氣壓是比海平面氣壓要低的，大約0.6個大氣壓。這是什么概念呢？大概相當(dāng)于在海拔3000米的山上的氣壓。氣壓降低會影響氧分壓，進而影響血氧飽和度。這里面就牽涉到一個概念叫“氧離曲線”，這曲線長下面這個樣子。這個曲線橫軸是氧分壓，縱軸是氧飽和度，特點是曲線的右上部分（上圖綠色區(qū)域）很平坦，也就是當(dāng)機艙氣壓從海平面的1個大氣壓下降至巡航高度的0.6個大氣壓時，正常人的動脈血氧分壓相應(yīng)從100mmHg下降至60mmHg，此時正常人體的血氧飽和度下降是不劇烈的，大概從100%下降到90%。那么正常人通過機體代償，比如增加心率、增加呼吸頻率等，就完全能夠承受這樣的氧飽和度輕度下降。這就好比你上了3000米高原，會有輕度的高原反應(yīng)，但只要你不要太嗨太嘚瑟，注意休息，是完全能夠適應(yīng)的。如果是先心病根治手術(shù)后的病人，術(shù)后血氧飽和度也能達到或接近100%，這樣的病人去坐飛機原則上是沒有問題的。?但是，先心病人中另有一類是做了姑息手術(shù)的，這類手術(shù)做完以后血氧飽和度本身就達不到100%，大概只有80-90%，對應(yīng)的動脈血氧分壓大概只有40-60mmHg。此時，如果去坐飛機，在巡航高度機艙0.6個大氣壓的加持下，動脈血氧分壓還要再被打6折，變成25-35mmHg。這就要出大問題了！由于氧離曲線的中段明顯陡直（橙色區(qū)域），隨著氧分壓的下降，氧飽和度也急劇下降。很快就會從80-90%跌到40-50%，這樣的下跌機體是根本無法代償?shù)?，很快就會因為缺氧而出現(xiàn)口唇發(fā)紺。這和讓普通人去爬珠穆朗瑪峰是一樣的，如果沒有氧氣瓶，肯定會缺氧受不了，而飛機機艙里是不允許乘客隨身攜帶氧氣瓶的。因此，如果是先心姑息手術(shù)后的患者，還是最好不要乘坐飛機了，乘高鐵才是比較安全的選擇。?所以，先心病人出院的時候，應(yīng)該向主刀醫(yī)生了解清楚自己所接受手術(shù)的性質(zhì)。一般像房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉這類的簡單先心病，做的都是根治手術(shù)，術(shù)后完全是可以坐飛機的。但如果是法洛四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖、右心室雙出口、單心室這類的復(fù)雜先心病，手術(shù)是有姑息和根治之分的。病人術(shù)后一定要向醫(yī)生確認做的究竟是姑息手術(shù)還是根治手術(shù)，再選擇正確的交通工具。