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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.什么是兒童腦腫瘤？?jī)和X腫瘤是兒童常見的實(shí)體腫瘤之一，僅次于白血病。由于兒童的大腦仍處于發(fā)育階段，腦腫瘤不僅影響神經(jīng)功能，還可能對(duì)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育造成長(zhǎng)期影響。因此，早期發(fā)現(xiàn)和精準(zhǔn)治療對(duì)于提高兒童腦腫瘤的治愈率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、分子靶向治療的發(fā)展，兒童腦腫瘤的治療取得了重要突破，部分高?；颊叩纳嫫陲@著延長(zhǎng)，新的治療策略也在不斷優(yōu)化。2.兒童腦腫瘤的流行病學(xué)兒童腦腫瘤的發(fā)生率因國(guó)家和地區(qū)不同而略有差異。根據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)：兒童腦腫瘤的總發(fā)生率約為每年每10萬(wàn)兒童中4.6-5.7例，是兒童最常見的實(shí)體惡性腫瘤，占所有兒童癌癥的15%-20%。年齡分布：兒童腦腫瘤可發(fā)生于任何年齡段，但在5-9歲年齡組較為常見。性別分布：總體來看，男孩的發(fā)病率略高于女孩，但具體到不同類型的腦腫瘤，性別差異可能有所不同。例如，髓母細(xì)胞瘤（MB）更常見于男孩，而生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）在男孩中遠(yuǎn)高于女孩。病理類型：低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）：占所有兒童腦腫瘤的約40%，是最常見的類型。高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）（如彌漫性中線膠質(zhì)瘤）：惡性程度高，治療難度大，生存率低。髓母細(xì)胞瘤（MB）：占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的15-20%，是最常見的惡性腦腫瘤。室管膜瘤（Ependymoma）：占5-10%，好發(fā)于第四腦室。生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）：多見于松果體區(qū)和鞍上區(qū)，占3-5%。胚胎性腫瘤（EmbryonalTumors）：如非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT），常見于3歲以下兒童，侵襲性極強(qiáng)。兒童腦腫瘤的流行病學(xué)特征顯示，其發(fā)病率與遺傳因素、環(huán)境暴露（如電離輻射）等多種因素相關(guān)，但確切的病因尚不完全明確。精準(zhǔn)診斷和個(gè)體化治療是改善兒童腦腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵。3.兒童腦腫瘤的臨床表現(xiàn)兒童腦腫瘤的癥狀與腫瘤的部位、大小、病理類型及生長(zhǎng)速度有關(guān)。由于兒童的顱骨尚未完全閉合，部分患兒早期癥狀可能較隱匿，需特別關(guān)注以下癥狀：3.1顱內(nèi)壓增高癥狀由于腫瘤占位導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻或直接壓迫腦組織，常表現(xiàn)為：頭痛（尤其是清晨或夜間加重）嘔吐（常為噴射狀，且與進(jìn)食無(wú)關(guān)）視乳頭水腫（眼底檢查可見）精神狀態(tài)改變（如易怒、嗜睡、注意力下降）3.2神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀腫瘤侵犯特定腦區(qū)時(shí)可能出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙：小腦腫瘤：步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫腦干腫瘤：面癱、吞咽困難、復(fù)視丘腦或基底節(jié)區(qū)腫瘤：對(duì)側(cè)肢體無(wú)力或運(yùn)動(dòng)障礙枕葉腫瘤：視野缺損、視覺異常3.3癲癇發(fā)作部分低級(jí)別膠質(zhì)瘤或皮質(zhì)部位的腫瘤可引發(fā)癲癇，表現(xiàn)為：局灶性癲癇（單側(cè)抽搐、意識(shí)清晰）全身性癲癇（意識(shí)喪失、全身抽搐）3.4頭圍增大（嬰幼兒）由于嬰幼兒囟門未閉合，顱內(nèi)壓增高可表現(xiàn)為頭圍異常增大?？砂橛星柏堵∑?、靜脈怒張、日落征（眼球下轉(zhuǎn)受限）。3.5內(nèi)分泌異常垂體或松果體腫瘤可引起生長(zhǎng)遲緩、性早熟或尿崩癥。生殖細(xì)胞瘤常導(dǎo)致青春期提前（男孩多見）。4.兒童腦腫瘤的影像學(xué)檢查方法磁共振成像（MRI）首選檢查，可清晰顯示腫瘤位置、大小、邊界及對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響。增強(qiáng)MRI（靜脈注射對(duì)比劑）可幫助鑒別低級(jí)別vs高級(jí)別腫瘤。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）適用于急性顱內(nèi)高壓時(shí)的初步篩查（如出血、鈣化）。松果體區(qū)腫瘤常伴鈣化，CT較MRI更容易發(fā)現(xiàn)。5.兒童腦腫瘤的常見類型5.1低級(jí)別腦腫瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PilocyticAstrocytoma,PA）最常見的兒童低級(jí)別腦腫瘤，主要發(fā)生于小腦、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、丘腦或腦干。生長(zhǎng)緩慢，邊界清晰，手術(shù)切除率高，預(yù)后良好，大多數(shù)病例通過手術(shù)可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期無(wú)復(fù)發(fā)生存。BRAF基因異常（V600E突變和BRAF融合）：BRAFV600E突變→推薦BRAF+MEK抑制劑聯(lián)合治療（達(dá)拉非尼+曲美替尼）。BRAF融合（KIAA1549-BRAF）→以手術(shù)治療為主，必要時(shí)可使用MEK抑制劑（曲美替尼），避免使用BRAF抑制劑發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNET）多見于兒童和青少年，常伴有癲癇發(fā)作。主要位于顳葉，手術(shù)切除后癲癇癥狀可明顯改善。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（ChoroidPlexusPapilloma,CPP）主要發(fā)生于側(cè)腦室、四腦室，可引起腦積水。完全切除可治愈，無(wú)需額外放療或化療。5.2高級(jí)別腦腫瘤（生長(zhǎng)快，侵襲性強(qiáng)）髓母細(xì)胞瘤（Medulloblastoma）最常見的兒童惡性腦腫瘤，起源于小腦，易沿腦脊液播散至全腦脊髓。根據(jù)分子分型不同（WNT、SHH、Group3、Group4），對(duì)放化療的敏感性不同。治療方案：手術(shù)+放療+化療。室管膜瘤（Ependymoma）多見于四腦室、脊髓，部分具有侵襲性，手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院正在開展PFA型室管膜瘤的PARP抑制劑臨床試驗(yàn)，初步顯示良好的療效。彌漫性中線膠質(zhì)瘤（DMG，原DIPG）高度侵襲性，幾乎無(wú)法手術(shù)，預(yù)后極差。主要發(fā)生于腦干（腦橋）、丘腦和脊髓中線區(qū)域。H3K27M突變患者可考慮EZH2抑制劑靶向治療。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科正在開展基于γ-H2AX高表達(dá)的DMG運(yùn)用PARP抑制劑的靶向治療，初步研究表明該方法在提高治療反應(yīng)率、延長(zhǎng)生存期方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。PARP抑制劑通過干擾腫瘤細(xì)胞的DNA修復(fù)機(jī)制，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，尤其適用于γ-H2AX陽(yáng)性表達(dá)的DMG患者，為這一極具挑戰(zhàn)性的腫瘤類型帶來了新的治療希望兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM），生長(zhǎng)迅速，治療難度大。部分IDH1/IDH2突變患者可使用IDH抑制劑靶向治療。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科正在開展基于γ-H2AX高表達(dá)的兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）靶向治療研究。初步研究顯示，PARP抑制劑的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案，可延長(zhǎng)生存期并改善患者生活質(zhì)量，為難治性兒童HGG提供了新的治療方向。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT）侵襲性極強(qiáng)，多見于3歲以下兒童。需手術(shù)+放療+化療聯(lián)合治療，部分患者可嘗試EZH2抑制劑。6.結(jié)論兒童腦腫瘤的治療進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，通過基因檢測(cè)+靶向治療+個(gè)體化放化療的綜合策略，許多患兒的生存率得到提高。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院等權(quán)威機(jī)構(gòu)正在探索新型靶向藥物，如PARP抑制劑用于室管膜瘤和γ-H2AX高表達(dá)腫瘤，為兒童腦腫瘤患者帶來新希望。家長(zhǎng)和醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注最新治療進(jìn)展，結(jié)合個(gè)體化診療方案，為患兒爭(zhēng)取最佳治療效果。03月13日
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萬(wàn)鋒主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)瘤是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。與成人不同的是，兒童膠質(zhì)瘤以低級(jí)別或良性腫瘤最多見，而良性和惡性腫瘤在術(shù)前影像和診斷上非常容易混淆。神經(jīng)外科專家表示，在兒童腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷需要仔細(xì)甄別，充分權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)獲益、決定是否手術(shù)和手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)避免手術(shù)可能并發(fā)的的神經(jīng)功能障礙；在兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤，多數(shù)在完全切除后可以達(dá)到治愈，而兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤在可能的條件下，也要爭(zhēng)取最大程度切除或者活檢明確病理性質(zhì)、尋找藥物治療靶點(diǎn)，并配合放、化療等治療手段。。?（1）低齡幼兒或嬰兒，腦膠質(zhì)瘤更容易誤診兒童腦腫瘤和成人具有不同的臨床表現(xiàn)、特別是嬰幼兒。廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任萬(wàn)鋒介紹，罹患膠質(zhì)瘤的患兒，其癥狀往往不典型，可能僅僅是偶爾頭痛、精神變差、胃口不好、視力變差等，特別是在低齡幼兒或嬰兒，更容易誤診。詳細(xì)來說，大約60%的兒童腦膠質(zhì)瘤發(fā)生在幕下小腦或腦干，以星形細(xì)胞瘤多見。因?yàn)樾∧X是人體控制運(yùn)動(dòng)和平衡的部分，小腦部位的膠質(zhì)瘤可使孩子出現(xiàn)姿勢(shì)、言語(yǔ)、平衡或協(xié)調(diào)功能出現(xiàn)損傷。腦干部位的膠質(zhì)瘤經(jīng)常影響到孩子面部的運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，出現(xiàn)流口水或吞咽困難、復(fù)視、眼瞼下垂、斜視等。萬(wàn)鋒主任表示，這些癥狀往往也很難讓家長(zhǎng)第一時(shí)間想到是腦腫瘤。對(duì)于3歲以下的幼兒來說，更是很難及時(shí)得到正確的診斷。對(duì)于大一點(diǎn)的孩子來說，患兒可能會(huì)說自己頭痛、惡心、視力下降等。有的孩子行走時(shí)可能會(huì)變得不太穩(wěn)定或難以保持平衡，身體某一部位無(wú)力或麻木，尤其是一側(cè)肢體。同時(shí)可能出現(xiàn)難以握住物體或書寫困難等行為笨拙表現(xiàn)。這可能會(huì)引起家長(zhǎng)的注意。??看過無(wú)數(shù)病例后，萬(wàn)鋒主任十分感慨，“神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)兒童膠質(zhì)瘤往往存在診斷困難的時(shí)候，所以我們要對(duì)每一個(gè)病例保持敬畏和認(rèn)真對(duì)待，是病人教會(huì)了我們?！?（2）分辨腫瘤的良惡性，僅靠核磁共振檢查尚不足夠“做了那么多磁共振檢查，可以看出來我的膠質(zhì)瘤是良性還是惡性嗎？能不能確定哪一種級(jí)別膠質(zhì)瘤？”——這是很多膠質(zhì)瘤患兒家長(zhǎng)最關(guān)心的問題。而實(shí)際上，兒童腦腫瘤或膠質(zhì)瘤，術(shù)前顱腦磁共振檢查往往表現(xiàn)不典型、不能給出準(zhǔn)確的腫瘤性質(zhì)，甚至經(jīng)常出現(xiàn)良性腫瘤診斷為惡性的時(shí)候。所以，術(shù)前診斷一定還要結(jié)合患兒的癥狀、體征、病程長(zhǎng)短等給出綜合判斷！最后只有通過手術(shù)或者活檢，取得腫瘤組織，經(jīng)病理檢測(cè)后才能明確腫瘤的具體類型。因此，家屬一定不要僅僅因?yàn)樾g(shù)前磁共振的診斷而輕言放棄治療。兒童膠質(zhì)瘤以低級(jí)別膠質(zhì)瘤最多見，其中多數(shù)在手術(shù)全切后可以達(dá)到治愈。萬(wàn)鋒主任認(rèn)為，這個(gè)腫瘤在診斷上還有一點(diǎn)很特殊：磁共振等影像診斷時(shí)常會(huì)有低級(jí)別和高度惡性腫瘤鑒別診斷困難的時(shí)候，有時(shí)候良性的腫瘤、術(shù)前被誤認(rèn)為高度惡性；另外一方面，部分兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)非?！皯卸琛?，屬于偶然發(fā)現(xiàn)、沒有癥狀、進(jìn)展非常緩慢，或者僅僅伴發(fā)抽搐或癲癇表現(xiàn)，如果這種“懶惰”的良性腫瘤位于腦的關(guān)鍵功能區(qū)、手術(shù)強(qiáng)行切除可能有較大的肢體癱瘓或語(yǔ)言記憶障礙等風(fēng)險(xiǎn)，我們寧愿選擇保守觀察。所以，對(duì)待兒童腦腫瘤、膠質(zhì)瘤，我們一定需要仔細(xì)分析病情、多學(xué)科診治，充分權(quán)衡手術(shù)可能獲益和可能風(fēng)險(xiǎn)，盡可能做出正確的判斷。兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚處于快速發(fā)育階段，發(fā)生于兒童的膠質(zhì)瘤具有其獨(dú)特的分子病理學(xué)特征和機(jī)制。據(jù)悉，萬(wàn)鋒主任在我國(guó)權(quán)威的《中華神經(jīng)外科雜志》上，作為通訊作者和主要執(zhí)筆專家之一，發(fā)布了《中國(guó)兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤診療指南》和《中國(guó)兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤診療指南》。《指南》對(duì)兒童膠質(zhì)瘤對(duì)高級(jí)別和低級(jí)別膠質(zhì)瘤分別論述，除了指出和成人膠質(zhì)瘤的不同特點(diǎn)，還強(qiáng)調(diào)了嬰幼兒和較大齡兒童的不同診療原則。?（3）最大限度地延長(zhǎng)復(fù)發(fā)，治療應(yīng)當(dāng)打“組合拳”如何最大限度地降低或者延緩腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，特別對(duì)于兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤，是很多家屬關(guān)切的問題。高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后多需要放化療，但很多家長(zhǎng)也明白，放療和化療都是有副作用的。在嬰幼兒膠質(zhì)瘤，良性和惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)非常特殊：良性的膠質(zhì)瘤可以生長(zhǎng)很快、而惡性膠質(zhì)瘤確往往表現(xiàn)較“溫和”。因此，嬰幼兒低級(jí)別膠質(zhì)瘤有時(shí)需要相對(duì)積極的化療以控制或延緩腫瘤進(jìn)展，而嬰幼兒膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在手術(shù)全切后，不一定需要高強(qiáng)度的化療，而且對(duì)于這種腫瘤還有靶向治療的選擇。而放療則需要推遲到較大年齡后再考慮。對(duì)于治療的“組合拳”，萬(wàn)鋒主任認(rèn)為，手術(shù)后獲得準(zhǔn)確的組織病理和分子病理診斷十分重要?；驒z測(cè)獲得分子病理診斷和分型，反映了腫瘤最根本的生長(zhǎng)特性，這也是近10余年來，兒童膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的重要研究進(jìn)展。有了對(duì)于腫瘤最根本“屬性”的把握，才能精準(zhǔn)地施展出“組合拳”。因此，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，兒童腦膠質(zhì)瘤的治療需要專業(yè)的多學(xué)科參與，包括影像、外科、病理、放化療等學(xué)科，給患兒最合理和最優(yōu)化的診療建議，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。2024年11月21日208
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（女/9歲）發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的兒童FET-CREB融合的顱內(nèi)間葉性腫瘤（IMT）-全中樞軸放療武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程1例（男/2歲+）橋小腦角復(fù)發(fā)性BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（WHOⅢ級(jí)）2次術(shù)后輔助放療1例（女/4歲）以頭痛首發(fā)的顱內(nèi)間葉源性肉瘤（IMT）術(shù)后以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-TOMO放療FET-CREB融合的顱內(nèi)間葉性腫瘤（intra-cranialmesenchymaltumor，IMT）是一種罕見腫瘤，以往曾稱為顱內(nèi)血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（angiomatoidfibroushistiocytoma，AFH）或顱內(nèi)黏液樣間葉性腫瘤（IMMT）。而兒童腫瘤引起的發(fā)熱較為少見，本例患兒是以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的IMT伴FET-CREB融合患兒，女性，9歲。因“間歇性反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月余”于2023年6月就診入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心。體溫最高超過39℃，可下降至正常。不伴頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽流涕、抽搐等癥狀，無(wú)乏力、食欲下降及體質(zhì)量減輕。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查陰性。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括三大常規(guī)、炎性標(biāo)記物評(píng)估、免疫功能評(píng)估、腦脊液常規(guī)生化及培養(yǎng)、病毒、結(jié)核、真菌等病原學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和淀粉樣蛋白略增高，血沉明顯增高，血漿纖維蛋白原升高，血清補(bǔ)體C3、C4、總補(bǔ)體和鐵蛋白升高，IL-1β和IL-6增高（表1）。其余均為陰性。影像學(xué)檢查MRI顯示橋前池右前側(cè)不均勻強(qiáng)化的不規(guī)則結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影，大小25.4mm×12.5mm×14.7mm，與前方鞍背及斜坡關(guān)系密切，向后壓迫橋腦右側(cè)（圖1）。于23年6月行右側(cè)顳下入路手術(shù)切除腫瘤，術(shù)中見腫瘤組織結(jié)節(jié)狀，表面有包膜，切開后有黃褐色黏液樣組織。深面組織較韌，灰白色，包膜欠完整，實(shí)性，大小2.0cm×3.0cm，血供一般，與硬膜關(guān)系密切，腫瘤鏡下全切。病理見較豐富伊紅色胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞，片狀或條索狀分布，部分區(qū)域黏液樣背景明顯，見淋巴細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域淋巴濾泡形成（圖2）。免疫組織化學(xué)提示Desmin（+），CD99（+），EMA（+）（圖3），H3K27me3（+），INI-1（+），NSE（+），Ki-67（部分+），SSTR2（-），F(xiàn)ISH-EWSR1斷裂（+）（圖4）。高通量測(cè)序檢測(cè)出EWSR1-CREM融合，病理診斷考慮為伴FET-CREB融合的間葉性腫瘤。術(shù)后復(fù)查MRI顯示腫瘤全切，術(shù)后3天體溫下降至正常，無(wú)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后予以放化療，隨訪截至2023年11月。小結(jié)FET-CREB融合的顱內(nèi)間葉性腫瘤（intra-cranialmesenchymaltumor，IMT）是一種罕見腫瘤，以往曾稱為顱內(nèi)血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（angiomatoidfibroushistiocytoma，AFH）或顱內(nèi)黏液樣間葉性腫瘤（IMMT）。而兒童腫瘤引起的發(fā)熱較為少見，本例患兒是以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的IMT伴FET-CREB融合。兒童顱內(nèi)腫瘤多因局部占位效應(yīng)或阻塞腦脊液循環(huán)通路產(chǎn)生顱壓增高表現(xiàn)，也可以有局灶性神經(jīng)功能障礙，但即使是下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受累也很少以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)。本例患兒入院前1個(gè)月余多次門診檢查未確診發(fā)熱原因，臨床表現(xiàn)無(wú)顱高壓和局灶性神經(jīng)功能障礙，因此以不明原因發(fā)熱（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO）收入本院。兒童FUO半數(shù)為感染性疾病，其他為膠原蛋白病、腫瘤、其他和未知原因。與FUO有關(guān)的腫瘤性疾病包括腎細(xì)胞腎癌、淋巴瘤、卵巢癌和Castleman病等，而相關(guān)的顱腦腫瘤更為少見，文獻(xiàn)報(bào)道中包括顱咽管瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤和腦室內(nèi)脊索樣腦膜瘤等。伴FET-CREB融合的IMT是一種非腦膜上皮來源的腫瘤，病理特征大體上多呈灰白色，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，可伴有纖細(xì)的纖維包膜。組織學(xué)上，瘤細(xì)胞呈上皮樣、星芒狀及圓形等形態(tài)，核分裂象罕見。間質(zhì)疏松或致密，膠原基質(zhì)及黏液樣基質(zhì)。常見呈血管瘤樣擴(kuò)張的薄壁血管及纖維包膜周圍出現(xiàn)的淋巴袖套，壞死少見。其分化類型和腫瘤級(jí)別尚未明確，分子特征為RNA結(jié)合蛋白FET家族中的基因（EWSR1或FUS）與轉(zhuǎn)錄因子CREB家族中基因（ATF1、CREB1或CREM）的框內(nèi)融合。此類型于2021年被新納入第5版世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中。文獻(xiàn)中共約數(shù)10例報(bào)道，屬于罕見病例。由于IL-6基因的啟動(dòng)子上存在CREB基因的結(jié)合位點(diǎn)，因此CREB家族基因的突變能夠增加IL-6的產(chǎn)生。在顱外EWSR1-CREB融合的間葉性腫瘤中，Sugimoto等報(bào)道1例表現(xiàn)為全身炎性癥狀包括發(fā)熱、夜間盜汗、體質(zhì)量下降和貧血的后腹膜腫瘤患者，伴有CRP和血清IL-6升高。Akiyama等報(bào)道1例7歲女性患兒為左上肢間葉性腫瘤，以發(fā)熱等副腫瘤綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，血清IL-6水平與疾病發(fā)展過程相吻合，并證實(shí)磷酸化STAT3（Tyr705）的激活與IL-6產(chǎn)生有關(guān)。在FET-CREB融合的IMT中，Sloan等報(bào)道1例5歲女性患兒表現(xiàn)為發(fā)熱，但并未詳細(xì)描述疾病的臨床過程和探討發(fā)熱機(jī)制。Hojo等報(bào)道1例間歇性發(fā)熱2個(gè)月的10歲女性患兒，MRI顯示左側(cè)小腦半球?qū)嵭哉嘉?，病理及分子檢測(cè)證實(shí)為EWSR1-CREM融合，其發(fā)熱和IL-6水平和疾病進(jìn)程密切相關(guān)，手術(shù)切除腫瘤后發(fā)熱好轉(zhuǎn)，IL-6降至正常。同時(shí)在腫瘤細(xì)胞中檢測(cè)到STAT3陽(yáng)性，從而證明該病表現(xiàn)出來的副腫瘤綜合征和STAT3-IL-6信號(hào)通路有關(guān)，但未檢測(cè)IL-1β水平。本例患兒以全身性癥狀不明原因發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，術(shù)前表現(xiàn)為非特異性炎癥指標(biāo)CRP、ESR、鐵蛋白、纖維蛋白原以及補(bǔ)體水平增高，炎性因子IL-1β和IL-6增高，表現(xiàn)為一種炎性應(yīng)激反應(yīng)。在手術(shù)全切腫瘤后，發(fā)熱消退，炎性因子指標(biāo)降至正常，與疾病的進(jìn)程明顯相關(guān)。因此，本例患兒亦考慮為FET-CREB融合引起IL-1β和IL-6增高導(dǎo)致的發(fā)熱。因該患兒未檢測(cè)STAT3蛋白，故STAT3信號(hào)通路在IL-6升高中的作用尚待進(jìn)一步研究，且IL-1β和IL-6之間如何協(xié)同作用尚未清楚。該病的臨床預(yù)后表現(xiàn)差異比較大，部分病例生長(zhǎng)迅速，容易局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展，甚至偶爾會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。也有間隔10年以上復(fù)發(fā)的報(bào)道，總體死亡率約8%。一項(xiàng)研究中，58%的病例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展，細(xì)胞間質(zhì)特點(diǎn)和Ki-67指數(shù)似乎與腫瘤的臨床行為有關(guān)，總體平均生存時(shí)間超過60個(gè)月，5年生存率為91%，平均無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為28個(gè)月。目前認(rèn)為首選治療方案是手術(shù)全切腫瘤，但即使腫瘤全切，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能。對(duì)于復(fù)發(fā)或者無(wú)法全切的腫瘤，術(shù)后需要輔助進(jìn)行全腦全脊髓放療，化療的作用尚未明確。也有應(yīng)用MEK抑制劑對(duì)放療后復(fù)發(fā)病例進(jìn)行靶向治療的報(bào)道，但長(zhǎng)期療效尚有待觀察。對(duì)于IL-6升高導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，可以通過其靶向藥物托珠單抗進(jìn)行治療，但似乎對(duì)腫瘤本身作用不大。本例患兒細(xì)胞間質(zhì)存在較多黏液成分，可能預(yù)后較好，但考慮到該病易于復(fù)發(fā)，經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后，對(duì)該患兒按照非橫紋肌軟組織肉瘤治療方案進(jìn)行了同步放化療（IFOS×6輪+DOXO×5輪，第4周開始局部放療），目前已結(jié)束放化療，隨訪觀察中。本例患兒是以副腫瘤綜合征FUO為首發(fā)表現(xiàn)的伴FET-CREB融合的IMT，臨床罕見，可能與CREB基因介導(dǎo)的IL-1β、IL-6升高有關(guān)。除對(duì)這一罕見疾病的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)一步研究之外，對(duì)于以非特異性全身癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的病例，必要時(shí)需要檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)以排除可能存在的腫瘤性疾病。2024年10月30日131
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 ?一、概述小兒顱內(nèi)腫瘤罕見，胎兒顱內(nèi)腫瘤更罕見，僅5%的顱內(nèi)腫瘤發(fā)生在胎兒期。顱內(nèi)腫瘤最常見的組織類型為畸胎瘤，其次為神經(jīng)外胚層腫瘤及星形細(xì)胞瘤，此外，胚胎組織腫瘤、成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、胼胝體脂肪瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等非常少見。胎兒顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生在小腦幕上(占69%)。二、超聲診斷大部分顱內(nèi)腫瘤要到中孕后期或晚孕期才能為超聲發(fā)現(xiàn)，18~24周系統(tǒng)超聲檢查時(shí)可表現(xiàn)為正常。共同的超聲特征有腫瘤常較大，常位于顱腦一側(cè)，因腫瘤占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)受壓移位，如腦中線明顯移向健側(cè)，因腦室系統(tǒng)受壓而出現(xiàn)明顯腦積水聲像等。腫瘤較大時(shí)，腦內(nèi)正常結(jié)構(gòu)常不顯示。有些病例，病變?yōu)榈突芈?，與周圍腦組織無(wú)明顯分界，且占位效應(yīng)又不明顯時(shí)，其診斷極其困難，有時(shí)僅表現(xiàn)為腦積水。不同組織學(xué)類型的腦腫瘤超聲圖像表現(xiàn)可能相似，因此，超聲難以準(zhǔn)確提示腫瘤的組織學(xué)類型很難。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)前超聲篩查顱內(nèi)腫瘤的特異度為86%，與病理檢查比較，產(chǎn)前超聲診斷腫瘤的組織類型準(zhǔn)確率低，僅為57%。產(chǎn)前超聲檢出顱內(nèi)腫瘤時(shí)，主要應(yīng)與顱內(nèi)出血相鑒別，顱內(nèi)血腫超聲特征隨時(shí)間推移而出現(xiàn)明顯變化，一般規(guī)律是，出血初期為強(qiáng)回聲，隨著時(shí)間的推移，出血區(qū)回聲逐漸減弱，最后可形成單純囊性結(jié)構(gòu),邊界清楚，可與腦室相通而形成腦穿通畸形，而腦內(nèi)腫瘤則不同,其生長(zhǎng)迅速，腫瘤呈進(jìn)行性增大，邊界模糊不清，多為不均質(zhì)實(shí)質(zhì)性腫塊，腫塊內(nèi)可有出血、鈣化等。腫塊內(nèi)明顯出血時(shí)，與單純腦內(nèi)出血僅從聲像圖上很難完全區(qū)別。1.畸胎瘤?常較大，內(nèi)部回聲可表現(xiàn)為無(wú)回聲、低回聲、強(qiáng)回聲、混合性回聲。顱內(nèi)畸胎瘤明顯增大時(shí)，可向口咽部突出。部分腫瘤貼近顱骨的，還可以侵蝕顱骨，造成顱骨缺損。2.星形細(xì)胞瘤?約占胎兒顱內(nèi)腫瘤的10%，是最常見的神經(jīng)上皮性腫瘤。目前報(bào)道的產(chǎn)前超聲診斷不超過10例。產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為頭大，大腦一側(cè)白質(zhì)內(nèi)實(shí)性占位性病變,無(wú)明顯邊界，常侵犯腦皮質(zhì)，腦中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位。14%的病例會(huì)發(fā)生腫瘤內(nèi)出血，表現(xiàn)為無(wú)回聲或弱回聲。3.膠質(zhì)細(xì)胞瘤?表現(xiàn)為大的均質(zhì)高回聲占位(這是和畸胎瘤的鑒別要點(diǎn),畸胎瘤?？梢姷綗o(wú)回聲區(qū))，常合并腦積水，動(dòng)態(tài)觀察生長(zhǎng)速度快,可發(fā)生出血。4.顱咽管瘤?指起源于Rathke窩的顱咽管殘余上皮細(xì)胞的腫瘤，為良性腫瘤，罕見，占顱內(nèi)腫瘤的2%~5%，目前報(bào)道產(chǎn)前診斷的約10余例。腫瘤主要位于蝶鞍區(qū)，也可向大腦半球等方向生長(zhǎng)。產(chǎn)前超聲檢查表現(xiàn)為雙頂徑，頭圍比相應(yīng)孕周大；顱底中央部發(fā)現(xiàn)高回聲占位性病變，也可向顱腦一側(cè)發(fā)展，腫塊可壓迫腦室系統(tǒng)，病變側(cè)側(cè)腦室比健側(cè)擴(kuò)張，造成腦積水；CDFI檢查腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富。產(chǎn)前超聲可通過顱內(nèi)占位性病變的位置及血供情況進(jìn)行診斷。MRI可對(duì)胎兒顱腦進(jìn)行多方向成像，對(duì)腫塊進(jìn)行較為準(zhǔn)確定位，因此，能較為準(zhǔn)確地提示診斷。5.脈絡(luò)叢腫瘤?罕見，但也是較常見的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的42%。常發(fā)生在側(cè)腦室，也可發(fā)生在第三、四腦室。主要組織類型有乳頭狀瘤和癌。產(chǎn)前超聲檢查表現(xiàn)為病變側(cè)側(cè)腦室比健側(cè)擴(kuò)張，病變側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢回聲增大，脈絡(luò)叢內(nèi)可見異?；芈曊嘉?，CDFI檢查占位周邊可見血流信號(hào)。產(chǎn)前很難對(duì)脈絡(luò)叢腫瘤進(jìn)行定性，是乳頭狀瘤還是癌，即使是應(yīng)用高分辨率CDFI或是MRI也很難區(qū)分。三、臨床處理及預(yù)后胎兒顱內(nèi)腫瘤常引起頭顱增大，造成難產(chǎn)。顱內(nèi)畸胎瘤常為致死性腫瘤，平均生存期約為3周，原發(fā)性神經(jīng)外胚層腫瘤約為5個(gè)月，星形細(xì)胞瘤約為26個(gè)月。脈絡(luò)叢腫瘤可以為良性腫瘤(乳頭狀瘤)，也可為惡性腫瘤(乳頭狀癌)，脈絡(luò)叢腫瘤可通過手術(shù)切除，據(jù)報(bào)道，脈絡(luò)叢腫瘤中96%的乳頭狀瘤及61%的癌可通過手術(shù)完全切除，這兩種組織類型的5年生存率分別為100%、40%。星形細(xì)胞瘤預(yù)后不良，存活率低于10%。星形細(xì)胞瘤為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)腫瘤，多數(shù)腫瘤切除后有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。雖然顱咽管瘤是良性腫瘤，但預(yù)后非常差，3年存活期為0%。主要因?yàn)榱鲶w較大，常破壞正常腦組織，手術(shù)完全切除困難，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率為7%。其次，顱咽管瘤因其特殊位置常造成垂體功能下降，視力障礙。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯2024年10月20日128
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楊波副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 選擇大于努力Decisionismoreimportantthanincision年前在參加一次學(xué)術(shù)會(huì)議聽課時(shí)（不好意思，一直作為臺(tái)下的鼓掌者，沒有作為主席臺(tái)上的主角），聽到華山醫(yī)院一位醫(yī)生講出了這句話：Decisionismoreimportantthanincision，據(jù)說是在醫(yī)院里走廊里貼出來的，我聽了后深以為然，結(jié)合臨床上遇到的種種情況，覺得不僅適合作為雞湯文指導(dǎo)我們?cè)谏钪械木駬?，也適用于我們?cè)谀X腫瘤治療中策略的選擇。一個(gè)籬笆三個(gè)樁，一個(gè)好漢三個(gè)幫，現(xiàn)在我們知道，兒童腦腫瘤的治療需要一個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)之間的緊密和流暢合作才是治療成功的關(guān)鍵。單槍匹馬闖天下的時(shí)代已經(jīng)遠(yuǎn)去，再牛逼的超級(jí)英雄也比不過一個(gè)團(tuán)隊(duì)，所以說三個(gè)臭皮匠頂個(gè)諸葛亮。所以不僅僅是腦腫瘤，各種各樣的疾病都成立了MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，這就大大提高了疾病的治療效果和病人的生活質(zhì)量。但是遺憾的是，目前仍然有許多外科醫(yī)生，尤其是比較有威望的所謂大牛、權(quán)威醫(yī)生，由于掌握一定的話語(yǔ)權(quán)且比較固執(zhí)，仍然堅(jiān)持己見、獨(dú)斷專行，這就阻礙的學(xué)術(shù)的發(fā)展，而且更為重要的是，對(duì)疾病個(gè)體，尤其是我們可愛的花朵-兒童這一特殊群體造成了不必要的傷害。我自己是小醫(yī)生（雖然年齡較大），沒有審美發(fā)言權(quán)，但我愿意用文字表達(dá)我的觀點(diǎn)。就拿我們東方人常見的顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤來說，純生殖僅需要手術(shù)活檢即可，并不需要積極手術(shù)切除，以往也有診斷性放療的說法，甚至手術(shù)都不需要，且總體預(yù)后良好。好在這一觀點(diǎn)大家已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。但是對(duì)于混合生殖來說，因?yàn)槟[瘤指標(biāo)有增高，或者影像學(xué)特點(diǎn)明顯，往往在術(shù)前就能夠得到確診。這種情況下，目前的觀點(diǎn)是進(jìn)行化療，然后評(píng)估，決定是否進(jìn)行回看手術(shù)（Second-LookSurgery），最后進(jìn)行未完成的化療和放療，這樣的預(yù)后目前看來是最佳的。然而，仍然很多醫(yī)生不管不顧，直接上來手術(shù)。以前聽一個(gè)講座，一位非常有名且德高望重的神經(jīng)外科醫(yī)生就講這類腫瘤的手術(shù)治療，不管腫瘤指標(biāo)如何，直接手術(shù)。隨后他的下級(jí)助手也講了相關(guān)的題目，就比較符合現(xiàn)代理念。我實(shí)在忍不住，加了助手微信，吐槽一下大佬的觀點(diǎn)，助手說，沒辦法，大佬喜歡開刀。唉！是啊，就因?yàn)樗矚g開刀，所以就開了，而且他是老大，別人也不敢說什么（插一句，這位大佬是十多年前我們請(qǐng)來講課的權(quán)威，主張對(duì)所有孩子的蛛網(wǎng)膜囊腫都做分流，不管大小和有沒有癥狀。當(dāng)然數(shù)年后他糾正了自己的錯(cuò)誤）。但是對(duì)于同一個(gè)孩子來說，化療后再手術(shù)，邊界會(huì)更清楚，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小，何樂而不為呢？還有一個(gè)孩子，在我們醫(yī)院確診為松果體混合性生殖細(xì)胞腫瘤，因?yàn)楹喜⒛X積水，我們做了內(nèi)鏡下造瘺和腫瘤活檢，了解了腫瘤的病理和分子信息，經(jīng)過MDT討論后，先去化療。可是家長(zhǎng)帶孩子轉(zhuǎn)身去了另一家綜合醫(yī)院，我正好認(rèn)識(shí)那個(gè)科室的醫(yī)生，聯(lián)系了一下，委婉的說，我們這種情況常規(guī)是先化療再手術(shù)的?？墒侨思易院赖恼f，我們手術(shù)后會(huì)放化療的，這種手術(shù)在我們這里是常見病。并好心讓我學(xué)習(xí)了手術(shù)錄像，手術(shù)做的確實(shí)漂亮，雖然出血較多，邊界不清楚，但大佬就是大佬，難度這么高也能夠全切腫瘤。但我心里想，如果化療后腫瘤血供少了，邊界清楚了，不是更加簡(jiǎn)單嗎？而且，確實(shí)有孩子經(jīng)過放化療后腫瘤完全消失了，鞍區(qū)、松果體區(qū)和基底節(jié)區(qū)都有，不需要再手術(shù)了，這對(duì)孩子和家庭來說都是巨好的消息，只是可惜了手術(shù)量和績(jī)效。我一直認(rèn)為“Aperfectsurgeryisstillaninjury”（這句話是我原創(chuàng)的，如有雷同，真是巧合）。另外，我們松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤合并腦積水一般都采用腦室鏡三腦室造瘺（ETV），簡(jiǎn)單有效，避免了植入物，而且還可以做活檢。但我聽過一位最權(quán)威醫(yī)院大佬的不下三次講課，不僅對(duì)于這種情況，還有后顱窩所致腦積水一律是放分流管，這樣后續(xù)治療就能夠“一氣呵成”，我也只能呵呵了。還有一個(gè)比較有爭(zhēng)議的例子是視路膠質(zhì)瘤，由于和省屬的（StJude圣述德）醫(yī)院聯(lián)系比較密切，他們以兒童腫瘤的治療世界知名，前些年病例討論時(shí)，他們經(jīng)常委婉地對(duì)我們視路膠質(zhì)瘤的手術(shù)提出質(zhì)疑，認(rèn)為如果臨床和影像學(xué)診斷明確，是不應(yīng)該手術(shù)的，特別是合并NF1突變的孩子。受他們的影響，我們對(duì)這類腫瘤的手術(shù)越來越保守，手術(shù)操作越來越簡(jiǎn)單。僅對(duì)于腫瘤增大癥狀加重者進(jìn)行減瘤手術(shù)。此時(shí)就不能不說疫情期間參與的一次線上會(huì)議了，討論到視路膠質(zhì)瘤的治療，我們幾位小兒神經(jīng)外科醫(yī)生都認(rèn)為視路膠質(zhì)瘤不宜也不太可能完全切除，主要依靠術(shù)后輔助治療。結(jié)果收到了一位主持大佬的批評(píng)，他是“實(shí)在忍不住了，所以要說兩句”，“看到你們都是小兒神經(jīng)外科醫(yī)生，建議你們多參加一下成人神經(jīng)外科的會(huì)議和討論，視路膠質(zhì)瘤是完全可以全切的”。得了，沒說的，我們唯唯諾諾退下。我們見過太多因?yàn)榧みM(jìn)手術(shù)后失明、內(nèi)分泌障礙甚至昏迷的孩子，生活質(zhì)量一塌糊涂。所以，兒童腦腫瘤的科普和教育任重而道遠(yuǎn)。還有就是頂蓋區(qū)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，多因?yàn)閴浩鹊顾軐?dǎo)致腦積水被發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)緩慢，所以是否手術(shù)存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)中也有這類腫瘤手術(shù)的報(bào)道，更多的是保守治療。上次開會(huì)（又是開會(huì)，我這種很少有機(jī)會(huì)開會(huì)的人，每次開會(huì)都有故事），一位學(xué)界大佬團(tuán)隊(duì)報(bào)道了幾例此類腫瘤手術(shù)結(jié)果，我們科室的小伙子提問了個(gè)問題（比我強(qiáng)多了，臉皮厚，敢說），就是這種腫瘤是不是一定要手術(shù)，什么時(shí)候手術(shù)。大佬很不屑，“這就是你怎么選擇的問題，你是等腫瘤小的時(shí)候做，還是等它長(zhǎng)到很大了再做，我們寧可在腫瘤小的時(shí)候做切除”。我在下面心里想，你這是疑罪從有啊，叔可忍，嬸嬸不能忍啊，一向話都說不利索的我也發(fā)了言：“我們團(tuán)隊(duì)對(duì)于這種情況比較保守，如果合并腦積水就做個(gè)造瘺，腫瘤一般就觀察隨訪?！笔前?，如果腫瘤永遠(yuǎn)不長(zhǎng)大，管它干嘛呢？所以，碰到一個(gè)孩子就診，我經(jīng)常思考的是，如果是我的孩子，我會(huì)選擇什么樣的治療方案呢？有時(shí)候開弓沒有回頭箭，失之毫厘差之千里，在選擇前不妨多討論多權(quán)衡，畢竟我們面對(duì)的是活生生的生命，還是花季少年，一旦選擇不當(dāng)，是無(wú)法走回頭路的。當(dāng)然學(xué)術(shù)上爭(zhēng)議歸爭(zhēng)議，我對(duì)上述大佬還是佩服之極，只是鄙視那些人品不佳的人罷了。楊波SCMC神經(jīng)外科2024-2-23于病房2024年02月23日307
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郅娟主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 麻醉科 今天值班遇到一個(gè)小朋友來做腦室腹腔引流，心想這么小的孩子怎么做這個(gè)手術(shù)，跟家屬一聊天才知道，這又是一個(gè)傷心的故事。大約一年前，孩子突然惡心嘔吐了兩天，家人沒當(dāng)回事，以為就是普通的胃腸炎，去吃了點(diǎn)藥能緩解，但是不能完全治愈，后面耽誤了一段時(shí)間，孩子就出現(xiàn)了暈倒的癥狀，去查了頭顱核磁，發(fā)現(xiàn)是腦腫瘤，做了手術(shù)。由于惡心和嘔吐不具特異性，僅有這些癥狀的患兒可能要過很長(zhǎng)時(shí)間才能診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。因此，醫(yī)生在評(píng)估反復(fù)或持續(xù)惡心和嘔吐的患兒時(shí)，應(yīng)高度警惕腦腫瘤?；純撼霈F(xiàn)其他癥狀和體征，例如步態(tài)不穩(wěn)、頭痛和顱神經(jīng)麻痹，往往會(huì)提醒醫(yī)生考慮腦腫瘤。頭痛是CNS腫瘤最常見的表現(xiàn)，見于約1/3的患兒,頭痛可能呈局灶性，也可能呈彌漫性。在發(fā)現(xiàn)CNS腫瘤之前，有時(shí)會(huì)誤診為偏頭痛或緊張型頭痛。但頭痛合并其他CNS表現(xiàn)可以區(qū)分ICP增高相關(guān)頭痛與其他原因所致頭痛。上述病例系列研究中，所有頭痛患兒都存在至少1種提示腦腫瘤的其他癥狀，如嘔吐、視覺障礙、步態(tài)不穩(wěn)、行為或在校表現(xiàn)改變、睡眠障礙和/或生長(zhǎng)障礙。兒童CNS腫瘤的臨床表現(xiàn)不具特異性且有差異，因此最初經(jīng)常誤診。可能類似于CNS腫瘤的疾病包括一些兒童常見病，例如病毒性胃腸炎、偏頭痛和緊張型頭痛，其次還包括其他顱內(nèi)占位病變。CNS腫瘤患兒通常表現(xiàn)出1種以上的腫瘤相關(guān)癥狀或體征，從而可在臨床上區(qū)分CNS腫瘤與其他疾病。但為了明確區(qū)分CNS腫瘤與其他疾病，需行神經(jīng)影像學(xué)檢查，所有疑似CNS病變的患兒均應(yīng)接受此檢查。2023年12月05日106
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馬杰主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 兒童是祖國(guó)的花朵，也是新世紀(jì)的主人，他們的健康關(guān)系到中華民族的未來和振興，讓孩子健康茁壯成長(zhǎng)是每位父母應(yīng)盡的職責(zé)。隨著生活水平的不斷提高，許多疾病的發(fā)生率在兒童當(dāng)中已經(jīng)逐年降低。但是，兒童腦腫瘤的發(fā)病率并沒有因此而發(fā)生明顯的改變，這與目前醫(yī)療診斷能力的提高相關(guān)外，家長(zhǎng)不能很好地分辨出孩子的“健康警報(bào)”也是其重要的原因之一。根據(jù)目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，兒童腦腫瘤的發(fā)病率僅次于白血病，在兒童腫瘤中位居第二。由于小兒顱縫愈合不緊，腦腫瘤造成的顱高壓可以通過顱縫裂開來代償，所以疾病表現(xiàn)出來的臨床癥狀不夠典型，往往導(dǎo)致家長(zhǎng)們的忽視，最終延誤孩子的診治。因此，作為父母必須提高自己識(shí)別孩子大腦“健康警報(bào)”的能力，需要從“頭”關(guān)注孩子的健康。以下列出的幾點(diǎn)是家長(zhǎng)們平時(shí)容易忽視或者產(chǎn)生誤解的環(huán)節(jié)：第一，???孩子嘔吐不一定是胃腸道的問題。嘔吐是兒童腦腫瘤最常見的表現(xiàn)，約占80％左右。腦腫瘤所致的嘔吐多發(fā)生在清晨，但隨著病情的進(jìn)展則可以出現(xiàn)在任何時(shí)間，呈間歇性和反復(fù)發(fā)作。嘔吐時(shí)大多表現(xiàn)為噴射性嘔吐，其中近80％的患兒還伴有頭痛或頭暈；另有10％左右的患兒嘔吐先于頭痛。此外，部分患兒嘔吐時(shí)常伴有腹痛，這些往往導(dǎo)致家長(zhǎng)誤以為是孩子的胃腸道出現(xiàn)問題。因此，當(dāng)小孩出現(xiàn)不明原因的嘔吐時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)警惕腦腫瘤的存在，要及時(shí)行頭顱影像學(xué)檢查，包括頭顱CT和MRI等。第二，部分孩子不能夠準(zhǔn)確表達(dá)頭痛，尤其是低年齡兒童。大齡兒童可以主訴頭痛，但是嬰幼兒由于對(duì)頭痛說不清楚或無(wú)法表述，往往造成家長(zhǎng)的誤解和忽視。當(dāng)孩子出現(xiàn)煩躁不安、雙手不斷叩擊頭部或抓自己的頭發(fā)和哭鬧時(shí)，家長(zhǎng)們要注意了，這也許是孩子頭痛的一種特殊表達(dá)方式。成年人頭痛十分常見，但大多數(shù)是功能性頭痛；而在兒童頭痛中器質(zhì)性病變明顯高于成年人。所以頭痛癥狀對(duì)于懷疑兒童腦腫瘤極為重要。第三，孩子視力減退不一定是近視眼。在腦腫瘤的患兒中，視力減退也是比較常見的，多為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，少數(shù)為腫瘤直接壓迫視神經(jīng)造成。當(dāng)孩子不明原因出現(xiàn)視力下降，在排除近視眼的同時(shí)，家長(zhǎng)們還需多安一根弦，當(dāng)心腫瘤這顆“炸彈”在孩子腦中出現(xiàn)。因?yàn)槿绻\治時(shí)間較晚會(huì)使視神經(jīng)嚴(yán)重萎縮，導(dǎo)致患兒失明。第四，孩子的頭圍明顯增大不一定是高智商的表現(xiàn)。有些家長(zhǎng)認(rèn)為孩子的腦袋越大就越聰明，這種想法是不科學(xué)的。正常頭圍在出生時(shí)平均為32－34cm；1歲時(shí)頭圍約為46cm；2歲時(shí)頭圍約為48cm；2－15歲頭圍僅增加6－7cm。由于小孩顱骨多為纖維性愈合，腦腫瘤導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高顱縫可裂開而使頭圍增大，家長(zhǎng)無(wú)意中敲擊患兒頭部可聽到破壺音。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子的頭圍明顯大于周圍同齡兒童時(shí)，家長(zhǎng)們要引起重視了。第五，肥胖。多飲多尿不代表孩子的正常發(fā)育需求。有些腦腫瘤患兒表現(xiàn)為平時(shí)易饑餓，胃口增大，飯量甚至可以達(dá)到成年人，并且一直吵著要喝水。家長(zhǎng)千萬(wàn)不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為這只是孩子生長(zhǎng)發(fā)育的正常表現(xiàn)。因?yàn)橄瘛鞍吧仙臣?xì)胞瘤”等生長(zhǎng)在兒童顱內(nèi)控制內(nèi)分泌功能區(qū)域的腦腫瘤往往會(huì)導(dǎo)致患兒內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致病理性多飲多尿。第六，孩子性早熟不一定是營(yíng)養(yǎng)過盛引起的。隨著生活水平的飛速提高，如今兒童營(yíng)養(yǎng)狀況與上世紀(jì)相比已經(jīng)有了極大的飛躍，“小胖墩”已然成為了這個(gè)時(shí)代兒童的代名詞。由于兒童營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品和部分食物中攙雜著激素，兒童過早發(fā)育的現(xiàn)象已經(jīng)不再罕見。但是，孩子性早熟還往往預(yù)示著腦腫瘤的侵犯。像顱咽管瘤、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、松果體區(qū)畸胎瘤及垂體瘤等都可以導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常，出現(xiàn)性早熟或者生長(zhǎng)遲緩。因此，家長(zhǎng)們?cè)趲秃⒆酉丛钑r(shí)，若發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)過早發(fā)育時(shí)就應(yīng)該引起注意了。第七，孩子在無(wú)任何誘因下出現(xiàn)抽搐要高度警惕。腦腫瘤會(huì)給周圍正常腦組織產(chǎn)生刺激癥狀，引起小孩抽搐。據(jù)統(tǒng)計(jì)，小兒腦腫瘤發(fā)生癲癇者占10%左右。因此，一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)不明原因的抽搐，家長(zhǎng)們至少要帶孩子到醫(yī)院做頭顱CT和腦電圖檢查，以排除局限性生長(zhǎng)的腦腫瘤。目前，兒童腦腫瘤的治療主要是手術(shù)、放療和化療。能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，患兒的預(yù)后將會(huì)有明顯的改善。因此，從某種意義上說，家長(zhǎng)是孩子的“私人醫(yī)生”，你們警惕性的高低直接決定著孩子的健康。孩子一旦患上了腦腫瘤，家長(zhǎng)們不要絕望，因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療水平已經(jīng)能夠明顯提高腦腫瘤患兒的治愈率和生活質(zhì)量。2023年10月25日279
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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是丘腦？丘腦是位于大腦中央的蛋形結(jié)構(gòu)。它被稱為所有傳入的運(yùn)動(dòng)和感官信息（聽覺、味覺、視覺和觸覺）從身體到大腦的中繼站。就像中轉(zhuǎn)站或火車站一樣，身體的所有信息都必須首先通過丘腦，然后才能定向投射到大腦皮層（大腦最外層）的目的地，以進(jìn)行進(jìn)一步處理和分析。丘腦有什么作用？丘腦在大腦功能中起著重要作用，包括記憶、情緒、睡眠-覺醒周期、執(zhí)行功能、調(diào)節(jié)一般皮質(zhì)警覺反應(yīng)、感覺（包括味覺、體感、視覺和聽覺）信息的處理并將其傳遞到皮質(zhì)和感覺運(yùn)動(dòng)控制。丘腦長(zhǎng)了腫瘤怎么治療？丘腦腫瘤約占兒童腦腫瘤的1-5%，由于丘腦和周圍結(jié)構(gòu)的基本功能對(duì)人體非常重要，鑒于與根治性手術(shù)切除相關(guān)的并發(fā)癥及高死亡率風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)活檢和輔助治療等損傷性較小的治療方法成為了首選。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院利用目前國(guó)內(nèi)外最先進(jìn)的無(wú)框架手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助，對(duì)丘腦腫瘤進(jìn)行微創(chuàng)活檢，在充分保障患者安全及腦部重要功能的前提下，以微創(chuàng)的形式取到腫瘤組織，并進(jìn)一步檢測(cè)，明確分子靶點(diǎn)，為每一位患者制定個(gè)體化的靶向治療策略，初步取得可喜的治療效果。丘腦腫瘤靶向治療案例分享案例一，丘腦星形細(xì)胞瘤的靶向治療案例二，丘腦彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）的靶向治療2023年06月04日584
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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 兒童腦干（中腦、腦橋和延髓）腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)瘤多見，大約80%的兒童腦干膠質(zhì)瘤發(fā)生在腦橋內(nèi)，大多數(shù)腦橋腫瘤是彌漫性內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤(Diffuseintrinsicpontinegliomas,DIPG)，常為高級(jí)別、局部浸潤(rùn)性，預(yù)后普遍較差，盡管采取積極治療仍可迅速致命。傳統(tǒng)治療方法：手術(shù)——很難通過手術(shù)完整切除，因?yàn)樗鼈兪菑浬⑿陨L(zhǎng)的，這意味著腫瘤沒有明確的邊界，因此不建議對(duì)臨床診斷為彌漫性腦干膠質(zhì)瘤的兒童進(jìn)行除微創(chuàng)活檢以外的手術(shù)操作。放療——雖然放療可能會(huì)引起腫瘤一定程度的縮小，但反應(yīng)通常是短暫的，患者無(wú)法通過這種方法治愈。中位生存期約為10個(gè)月，兩年總生存率低于10%。傳統(tǒng)治療方法的預(yù)后——彌漫性腦橋膠質(zhì)瘤的預(yù)后較差，中位總生存期為10至11個(gè)月。五年生存率不到3%。治療的新突破——靶向治療我們近期發(fā)現(xiàn)針對(duì)腦干腫瘤靶向治療的新靶點(diǎn)，并開展針對(duì)腦干腫瘤的靶向治療臨床試驗(yàn)，效果喜人靶向治療——成為治療腦干腫瘤的希望，根據(jù)腫瘤的分子亞型及基因改變，制定個(gè)體化的靶向治療策略，有望治愈這類疾病。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科利用目前國(guó)內(nèi)外最先進(jìn)的無(wú)框架手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，對(duì)腦干腫瘤進(jìn)行微創(chuàng)活檢，以在充分保證病人安全和功能的前提下，以最小的創(chuàng)傷取到腫瘤組織，并進(jìn)一步檢測(cè)，明確分子靶點(diǎn)，為每一位患者制定個(gè)體化的靶向治療策略，我們研究發(fā)現(xiàn)腦干腫瘤普遍存在γ-H2AX蛋白高表達(dá)，γ-H2AX陽(yáng)性表達(dá)是DNA雙鏈損傷的標(biāo)志物，提示該病人可能對(duì)PARP抑制劑敏感，這類病人可以入組我們申請(qǐng)的γ-H2AX陽(yáng)性表達(dá)的腦腫瘤運(yùn)用PARP抑制劑的靶向治療臨床試驗(yàn)，注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2300076588。PARP抑制劑主要針對(duì)聚（ADP-核糖）聚合酶(PARP)，它在堿基切除修復(fù)(BER)途徑修復(fù)單鏈DNA斷裂(SSB)中起著至關(guān)重要的作用。前期我們?cè)赑FA型室管膜瘤運(yùn)用PARP抑制劑靶向治療的臨床試驗(yàn)中PARP抑制劑就體現(xiàn)出了優(yōu)異的治療效果和良好的耐受性，PARP抑制劑被證明是兒童腦腫瘤中一款極其優(yōu)異的靶向藥物。該臨床試驗(yàn)的治療原理是：在γ-H2AX陽(yáng)性的腦腫瘤中，存在高水平的磷酸化γ-H2AX，表明存在DNA雙鏈斷裂(DSB)和廣泛的DNA損傷。PARP抑制劑利用γ-H2AX陽(yáng)性腫瘤中的這種DNA修復(fù)缺陷。當(dāng)PARP被抑制時(shí)，SSB的修復(fù)受損，導(dǎo)致未修復(fù)的SSB積累。盡管SSB通常通過BER途徑修復(fù)，但它們?cè)赑ARP抑制劑的持續(xù)存在下導(dǎo)致它們?cè)贒NA復(fù)制或轉(zhuǎn)錄過程中轉(zhuǎn)化為更具殺傷力的DSB。由于γ-H2AX陽(yáng)性表達(dá)的腫瘤已經(jīng)表現(xiàn)出大量DSB，因此DSB的進(jìn)一步積累對(duì)腫瘤細(xì)胞來說變得勢(shì)不可擋，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。腦干腫瘤靶向治療病例分享病例一病例二2023年06月04日2643
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 腦瘤都需要化療嗎？需要多長(zhǎng)時(shí)間？傷害大嗎？啊，那么這個(gè)其實(shí)很多的家長(zhǎng)會(huì)認(rèn)為說啊，孩子太小了，是不是難以耐受化療，承受不了化療的藥性，其實(shí)這個(gè)是一個(gè)特別大的一個(gè)誤區(qū)，就是說我們的兒童他比大人更能夠承受化療，也就是說除了一歲以下的孩子，我們會(huì)考慮適當(dāng)?shù)慕档突熕幬锏膭┝浚敲磳?duì)于一歲以上的孩子，我們對(duì)于兒童化療藥物的劑量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)地大于成人的，因?yàn)閮和菀讖幕煹倪@種損傷中恢復(fù)過來，因?yàn)樗母鞣N臟器的機(jī)能是非常活躍的，所以這個(gè)就是說兒童更能夠承受化療藥物的不良的反應(yīng)。2023年01月11日54
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