心房擴大后心房有可能變??？做了房顫消融后左心房是否能夠回縮？這也是患者們很關(guān)心的問題。?左心房擴大的原因是復(fù)雜多樣的。最常見的原因或者促進因素包括：高血壓、房顫和瓣膜疾病。這些情況可能引起左心房壓力增加、左心房為適應(yīng)壓力變化，繼而發(fā)生左心房擴大表現(xiàn)。對于房顫患者，房顫本身心房跳動頻率加快就可以促進左心房擴大，左心房擴大后可以促進房顫的維持、加重惡化房顫。此外，還有部分患者沒有上述情況、也沒有其他心臟病，左心房依然會擴大，目前尚不能完全明確病因。?一般而言，對于合并原因的左心房擴大，控制基礎(chǔ)病因，可能有助于減輕或延緩左心房擴大的進程?？刂蒲獕汉头款澯兄谧笮姆繑U大的控制。曾有過一些病例，通過導(dǎo)管消融治愈房顫后，術(shù)后一年復(fù)查左心房完全回縮至正常范圍內(nèi)。但也有些患者，房顫消除后，左心房依然進行性擴大，提示左心房本身的病變可能是導(dǎo)致左心房增大的主因；即便如此，積極控制房顫依然很有必要，因為如上文所述，房顫反復(fù)發(fā)作會進一步加重左心房擴大程度。對于合并瓣膜病的患者還要結(jié)合心功能情況，加強保護心功能治療。?因此，若檢查發(fā)現(xiàn)了左心房擴大，建議心內(nèi)科或者心律失常專科門診就診，篩查可能的病因；對于發(fā)現(xiàn)的危險因素進行積極控制，對于合并房顫的患者積極控制心跳、糾正房顫；之后定期復(fù)查心臟超聲，明確心臟功能及左房大小情況。

急性神經(jīng)損傷引起的交感神經(jīng)過度興奮，可能引起可逆性的心肌損傷，表現(xiàn)為?T?波倒置和血漿肌鈣蛋白升高。Takotsubo?心肌?。ㄒ卜Q為心尖氣球癥候群）是一種可逆性的心肌病變，主要影響左心室，超聲心動圖上的典型表現(xiàn)為心壁運動異常，伴有心尖段收縮不良、心底部運動過度，常在2~4?周內(nèi)緩解。Takotsubo?心肌病可能的病理機制為過量的腎上腺素和去甲腎上腺素直接損害心肌。過量的兒茶酚胺也可能引起冠狀動脈痙攣和微血管功能障礙，導(dǎo)致心肌頓抑（myocardialstunning）。島葉和椎-基底動脈系統(tǒng)的卒中、邊緣葉腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇或影響?NTS?的腦干損傷，均可誘發(fā)?Takotsubo?心肌病。隨著心臟PET技術(shù)的成熟應(yīng)用和發(fā)展，不同的神經(jīng)解剖部位在心律、心率、心肌功能和血管張力方面的特殊作用也逐漸得到認(rèn)識，如在Takotsubo心肌?。ㄒ活惻c精神應(yīng)激相關(guān)的心臟病）中，通過心臟PET可以觀察到心肌在急性期及康復(fù)期不同的灌注成像，從而闡釋了這一特殊的心肌病在發(fā)生、發(fā)展過程中的變化情況。心臟PET不僅有助于闡明潛在的病理機制，而且還能為那些患上中樞神經(jīng)疾病而可能導(dǎo)致某種心血管疾病的病人提供早期的預(yù)測作用。

2022年初，楊秀濱主任團隊成功完成了一例非常復(fù)雜的心臟外科疾病的手術(shù)治療，獲得良好治療效果，在此向大家介紹一下?；颊呤嵌畮讱q的男性病人，術(shù)前診斷比較復(fù)雜：先天性主動脈瓣上狹窄、左心室憩室形成、慢性縮窄性心包炎、二尖瓣重度關(guān)閉不全、三尖瓣重度關(guān)閉不全、無名動脈瘤、長期雙下肢水腫、胸腔積液、肝大腹水，近一年因為心功能不全已經(jīng)不能正常工作，以住院檢查和調(diào)整心功能為主?？梢韵胂?，患者來北京安貞醫(yī)院找楊主任之前，一定是跑了多家醫(yī)院求醫(yī)問路，有的說心功能太差不能耐受手術(shù)，有的建議分期手術(shù)，有的說需要低溫停循環(huán)下完成手術(shù)，但拖到最后基本都變成了“無法手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險極高、沒有成功率可言、肯定下不來手術(shù)臺”等等。也的確有醫(yī)院和專家認(rèn)真考慮過要為患者手術(shù)，但是因為病情的各種不確定因素，手術(shù)拖延了一年，也沒有順利進行。患者家屬在這個過程中也問了很多朋友，最后家屬2021年11月份在網(wǎng)上找到了楊秀濱主任；家屬把患者所有的檢查資料傳過來后，楊秀濱主任認(rèn)真看過資料后告訴家屬“應(yīng)該可以手術(shù)”，但因為心衰嚴(yán)重，無法立刻手術(shù)治療。楊秀濱主任通過線上和家屬聯(lián)系，協(xié)同當(dāng)?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)地調(diào)整了患者的心功能問題，經(jīng)過近3個月左右的系統(tǒng)治療，患者的心功能狀態(tài)基本符合手術(shù)要求，患者于2022年3月來到安貞醫(yī)院特需門診，楊主任給患者安排了系統(tǒng)的術(shù)前檢查，檢查結(jié)果出來以后才發(fā)現(xiàn)患者情況遠(yuǎn)比想象中復(fù)雜，主動脈瓣上狹窄和左心室憩室嚴(yán)重影響了患者的左心功能，但患者的主要癥狀更多的來自于縮窄性心包炎所致的右心功能不全；兩個房室瓣都是重度關(guān)閉不全，反流量巨大，雖然心臟因為心包炎的束縛沒有顯著擴大，但心臟但收縮功能肯定受損；因為一些炎癥因素，患者的升主動脈和無名動脈都有一定的囊性改變和鈣化，好在主動脈壁比較厚實；受主動脈瓣上狹窄影響，患者的雙側(cè)股動脈都偏細(xì)，很不利于股動脈插管建立體外循環(huán)等等?？紤]到病情的復(fù)雜，楊秀濱團隊先后組織了兩次關(guān)于這位患者病情的心外科大會診，術(shù)前討論中很多心臟病專家對于手術(shù)提出了各種風(fēng)險，大家都有各種各樣的擔(dān)心，包括簡單的動脈插管灌注位置的選擇、剝離心包是否會導(dǎo)致左心室破裂、術(shù)后如何維護右心功能不全等等。楊秀濱團隊針對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外情況也一一制定了相應(yīng)的對策和診療方案。最后，楊主任選擇了主動脈弓部插管建立體外循環(huán)，完全徹底的剝離了顯著增生鈣化的心包；用人工血管片加寬成型了升主動脈，完成了主動脈瓣上狹窄矯治；三明治法切除了左心室憩室；采用保留二尖瓣全瓣技術(shù)替換了病變的二尖瓣，同期也完成了三尖瓣置換；清除了術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)的右心房血栓；扎實、熟練的外科技術(shù)避免了各種術(shù)中意外情況，確保了手術(shù)過程非常順利，術(shù)后第二天患者順利拔出氣管插管，轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后10天出院轉(zhuǎn)為康復(fù)治療，目前患者重新恢復(fù)了正常的生活。由于疑難復(fù)雜病例比較少見，非?？简炇中g(shù)醫(yī)生的外科經(jīng)驗和外科技術(shù)的扎實程度，同時還要對病情的每一步發(fā)展做出正確預(yù)判。希望通過對疑難復(fù)雜病例成功治療的分享，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也為這類疾病的治療積累寶貴經(jīng)驗?；颊叱鲈汉螅覍偃玑屩刎?fù)，糾纏了這么久的疾病終于結(jié)束了，患者來到楊秀濱團隊是對于患者的最后的嘗試，也是患者能夠活下去的最后一根救命稻草。最后感謝眾多患者和家屬朋友的信任，楊秀濱團隊也會不斷的提升，為患者提供最安全的技術(shù)保障和必勝的信心。

臨床工作中，我們經(jīng)常在門診見到很多焦慮的家長帶著孩子來看“胸痛”，這其中有學(xué)齡前幼兒，也有青春期兒童。家長憂心的是，我的孩子是不是心臟出了問題，而一些家長則是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院也未能找出病因。本文即以一個心臟外科醫(yī)生的角度，來談?wù)剝和赝催@個難題。相較于常見的兒童腹痛，胸痛更能引起家長的重視，這是好事兒，但也首先告訴家長們一個結(jié)論：這部分患兒中，大約90%都沒有心血管器系統(tǒng)質(zhì)性疾病。與成人不同，兒童的胸悶胸痛來源于心血管疾患的可能性反而更小，且實際中，患兒的癥狀多是由家長“代訴”，也難免放大或者掩蓋了部分實情。年長患兒的主訴則多傾向于“針扎樣難受”、或者“鈍痛”，或者難以名狀的“不舒服”，發(fā)作時間一般短暫，程度中等，跟體育活動關(guān)系不大。大部分患兒無胸悶憋氣，無心慌，少部分會覺得頭暈、發(fā)力，伴有長嘆氣甚至過度通氣，暈厥非常少見。雖然概率不到10%，但從心臟外科角度來講，我們肯定首先需要排除心血管器質(zhì)性病變導(dǎo)致的胸痛胸悶。主要包括以下兩大類。（1）先天性心臟?。喊梢鸸跔顒用}供血不足的先心病，如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈起源異常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥及瓣膜相關(guān)疾病，如馬凡綜合征。上述各種病變主要通過心臟彩超確定，其中二尖瓣脫垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齊，但罕有危及生命者。這類疾病導(dǎo)致的胸痛，多發(fā)生在勞力過程中，伴有心慌、勞力性暈厥或者運動耐量減低。門診見到的很多患兒主訴往往與此不符。（2）獲得性心臟?。喝鐢U張、肥厚及限制型心肌病、川崎病、風(fēng)濕熱、冠狀動脈痙攣、心臟腫瘤及心臟手術(shù)所致的心臟及血管病變(主要累及瓣膜及冠狀動脈)等。其中川崎病在嬰幼兒易致冠狀動脈瘤或冠狀動脈狹窄，由此引起的缺血性心臟疼痛和胸悶等可致猝死，需高度警惕。這類患兒必須完善專門的冠脈超聲檢查。上述兩大類病因中，部分需要外科手術(shù)干預(yù)，而還有一些心血管疾患，則更偏向于內(nèi)科。常見的也包括兩大類。（1）心肌炎：這也是很多家長非常關(guān)注的一個疾病。首先，小兒心肌炎不多見，其次，本病常由病毒感染引起。這類患兒多數(shù)有前驅(qū)的呼吸道感染癥狀，比如發(fā)熱、肌痛，或者其他非特異癥狀，比如腹痛、嘔吐。小兒病毒性心肌炎可無疼痛，合并心包炎時可能引起胸痛。常見癥狀包括：胸痛、胸悶、長出氣及乏力等，可合并呼吸窘迫，嚴(yán)重時心力衰竭、心律失常。爆發(fā)性心肌炎則進展迅速，甚至在作出確定診斷前已經(jīng)危及患兒生命。這類患兒多數(shù)存在心電圖異?；蛐募∶缸V升高，心臟彩超可提示心功能受損，應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物治療后癥狀可改善。這類患兒在門診中見得非常少，所以大部分家長擔(dān)心的問題也不存在。順便說一句題外話，部分患兒化驗會提示心肌酶譜異常，多數(shù)只能代表心肌損傷，并不能等同于心肌炎。（2）心律失常：房性早搏、室性撲動、室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速均可引起胸痛和胸悶。這類患兒需要完善心電圖檢查，必要時行24小時動態(tài)心電圖。而實際中，患兒很多僅僅表現(xiàn)為竇性心律不齊這樣的無害性生理現(xiàn)象，部分陣發(fā)性室上性心動過速，也可發(fā)生在健康的心臟基礎(chǔ)上。這類患兒最好前往心血管內(nèi)科就診。除了上述問題，兒童胸痛可能與心臟相關(guān)的還有以下一些情況：（1）心臟神經(jīng)官能癥：多見于學(xué)齡期兒童，也可見于學(xué)齡前?；純憾嘧允鲂幕拧⑿貝?、心前區(qū)不適，氣短等，甚至訴頭暈，乏力，多汗，四肢麻木。家長可觀察到患兒喜歡深吸氣，嘆息樣長出氣，但平素患兒活動并不受限，入睡后癥狀消失。這類患兒其實屬于心理障礙范疇，常規(guī)檢查多數(shù)陰性。家長過度的緊張情緒也會直接影響患兒，部分患兒會有抑郁、焦慮、強迫癥發(fā)作。對于這類患兒，主要依靠壓力調(diào)整，改善家庭環(huán)境，規(guī)律作息方式等，必要時精神衛(wèi)生科就診。（2）β-受體功能亢進癥：臨床關(guān)注較少，它多見于女性青少年，除胸痛癥狀外，還有手腳發(fā)涼、心慌、發(fā)麻、手心多汗、夜眠不安及焦慮等β-腎上腺素能受體反應(yīng)增高的交感神經(jīng)功能亢進癥狀。心電圖可見竇性心動過速及ST-T段改變，心肌酶譜及心功能均正常。這類患兒必要時可口服β-受體阻滯劑。以上基本就是從心臟外科角度我們主要考慮的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心臟彩超、心電圖等檢查未見明顯異常后，我們家長還需要考慮下面一些非心因性原因，主要包括幾大類。（1）消化系統(tǒng)：胃食管反流病（GERD）、食管炎、食管痙攣、食管憩室、賁門失弛緩、胃炎、胃和十二指腸潰瘍、異物食入、膈疝、膽囊炎等均可引起胸痛等癥狀，其中GERD和食管炎與胸痛關(guān)聯(lián)性最強。兒童上消化道炎性疾病引起反復(fù)胸痛/胸悶的原因可能與胃、食管、心臟共用傳入性迷走神經(jīng)這一解剖因素有關(guān)。這類患兒的胸痛多與進食有關(guān)，可通過幽門螺桿菌檢查，24h食道PH監(jiān)測及鋇餐檢查進行明確診斷，部分患兒可能需行內(nèi)鏡檢查。（2）呼吸系統(tǒng)：這類患兒的胸痛多伴咳嗽、呼吸困難及喘息發(fā)作等，病因包括氣胸、胸腔積液、肺炎及支氣管哮喘等。罕見如兒童肺栓塞，則多為急性病程，會有嚴(yán)重的呼吸道癥狀和循環(huán)衰竭，這類患兒可合并心臟病。氣道異物偶爾也可引起胸痛。慢性咳嗽的患兒也會因肌肉勞損而導(dǎo)致胸痛，極少見重度咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折導(dǎo)致的胸痛。（3）骨骼肌肉原因系統(tǒng)疾?。喊l(fā)生率為15％～31％，這類病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者好理解，后者則可能與肋軟骨炎，滑動綜合征等有關(guān)。肋軟骨炎表現(xiàn)為沿胸骨緣肋軟骨的壓痛，部分患兒表現(xiàn)為提舉沉重書包以及單肩背書包時出現(xiàn)胸痛?；瑒泳C合征患兒的第8～10肋的肋軟骨滑脫，可壓迫肋間神經(jīng)，進而引起胸痛。肋間神經(jīng)受壓也可能與不良姿勢，比如駝背用電腦，長時間躺在沙發(fā)上玩手機，不良站姿等有關(guān)。部分患兒的胸廓畸形，比如漏斗胸、雞胸也會引發(fā)胸痛。漏斗胸更常見，其胸痛可能與結(jié)締組織異常有關(guān)。最后，如果全部排除以上病因，那么我們可以把這類患兒歸為不明原因。實際中，大概52％的患兒無法找到明確的器質(zhì)性疾病，這類患兒的胸痛和／或胸悶與自主神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系，女童自主神經(jīng)功能紊亂較男童更明顯。原因可能與兒童的心理負(fù)擔(dān)加重，長期處于緊張、壓抑的環(huán)境中，青春期女童因第二性征和月經(jīng)初潮的出現(xiàn)，更容易出現(xiàn)精神心理不穩(wěn)定等。歸根結(jié)底，這類患兒的癥狀多數(shù)為心理因素導(dǎo)致（大概30%）。在排除器質(zhì)性疾病后，對此類患兒進行精神心理狀態(tài)評估，并進行心理疏導(dǎo)、放松安靜療法等降低其交感神經(jīng)張力，可能有助于減輕其主觀癥狀，改善生活質(zhì)量。最后的最后，總結(jié)一下。胸痛是兒童和青少年常見癥狀，多數(shù)為良性胸痛，可隨診觀察。部分患兒只是短暫發(fā)作，而一些患兒則可能持續(xù)數(shù)年。在排除各種器質(zhì)性病變后，我們醫(yī)生和家長能做的，只能是注重患兒心理呵護，積極協(xié)助其改善生活作息方式，而時間，是最好的解藥。