以下文章來(lái)源于中國(guó)循環(huán)雜志?，作者朱朱文韜4月6日，美國(guó)預(yù)防心臟病學(xué)會(huì)發(fā)文，針對(duì)十大心血管病危險(xiǎn)因素，各提出了十條注意事項(xiàng)。這十個(gè)因素包括：不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、血脂異常、糖尿病前期/糖尿病、高血壓、肥胖、特殊人群、血栓形成、腎功能不全、家族史/遺傳因素/家族性高膽固醇血癥。?一????不健康飲食?1、能預(yù)防心血管病的健康飲食必須基于證據(jù)，熱量攝入必須考慮到總量，也需要考慮質(zhì)量，患者還必須能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持。?2、飽和脂肪酸通過(guò)增加炎癥，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙等，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；為預(yù)防心血管病，建議用等熱量的不飽和脂肪酸替代；飽和脂肪酸和反式脂肪酸均升高LDL-C，反式脂肪酸與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加最相關(guān)。?盡管反式脂肪在2019年被美國(guó)食品和藥物管理局禁止，但據(jù)報(bào)道，反式脂肪仍然存在于蛋糕、餡餅、餅干、餅干、人造黃油、餅干、微波爆米花、甜甜圈等食品中。?3、為預(yù)防心血管病，用等熱量的復(fù)合碳水化合物（包括全谷物、蔬菜、水果）替代精制碳水化合物。?超加工食物不僅會(huì)促進(jìn)體重增加，還會(huì)增加餐后高血糖、高胰島素血癥、高甘油三酯血癥、炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、交感神經(jīng)過(guò)度興奮、高凝風(fēng)險(xiǎn)。?4、預(yù)防心血管病的最佳飲食是地中海飲食和DASH飲食。?這兩種飲食模式都以蔬菜、水果、全谷物、無(wú)脂或低脂奶制品、魚、禽肉、瘦肉、堅(jiān)果、豆類、纖維為主。?5、有證據(jù)的其他飲食包括素食和Ornish飲食。?健康素食通常包括蔬菜、水果、全谷物、豆類、種子和堅(jiān)果，某些素食也允許有雞蛋和牛奶。?需要注意的是，果汁、甜味飲料、細(xì)糧、土豆/薯?xiàng)l、糖果等植物性食物可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。?6、對(duì)于生酮飲食能否預(yù)防心血管病，目前尚無(wú)長(zhǎng)期的前瞻性臨床研究支持。?如果生酮飲食中若脂肪由飽和脂肪和膳食膽固醇組成，那么LDL-C水平可能會(huì)升高。?7、間歇性禁食可能會(huì)減少總熱量攝入，有利于超重或肥胖人群減肥，改善認(rèn)知功能和心血管病相關(guān)代謝指標(biāo)。但間歇性進(jìn)食，與長(zhǎng)期的熱量限制相比，在降低體重方面并未有優(yōu)勢(shì)。?對(duì)于某些人，?限時(shí)禁食可改善心血管危險(xiǎn)因素。?與吃大量晚餐相比，早餐吃好，可能會(huì)促進(jìn)更多由飲食導(dǎo)致的產(chǎn)熱，并可降低血糖和胰島素水平。?8、對(duì)于不缺維生素的人來(lái)說(shuō)，膳食補(bǔ)充及并不能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，補(bǔ)鈣可能還會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。相反，從健康食物中獲取維生素D和鈣則可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，例如奶制品。?9、吃富含ω-3脂肪酸的食物，可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；含EPA和DHA的補(bǔ)充劑可能也能預(yù)防心血管事件。?10、臨床醫(yī)生應(yīng)教育患者，告知其基于證據(jù)的飲食模式和膳食實(shí)踐指南，以及咨詢營(yíng)養(yǎng)專家。?其他具有費(fèi)用效益的建議包括：建議吃無(wú)鹽水果和蔬菜、豆類、牛奶、酸奶、胡蘿卜、卷心菜、不含糖的全谷物、低鈉食物。?二?缺乏運(yùn)動(dòng)?1、缺乏運(yùn)動(dòng)是心血管病的主要危險(xiǎn)因素之一，可直接或間接導(dǎo)致過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%。?2、建議健康成年人每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。有證據(jù)支持每周2~3次肌肉鍛煉。?即便運(yùn)動(dòng)量不能達(dá)到上述推薦水平，也有助于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，每天短時(shí)間的輕體力活動(dòng)也可以。?3、可通過(guò)評(píng)估工具來(lái)評(píng)估身體活動(dòng)（如評(píng)估體力活動(dòng)的問(wèn)卷），這有助于提高患者依從性。?4、對(duì)于肥胖、糖尿病及血壓控制良好的高血壓患者，每周至少3次抗阻訓(xùn)練有益于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。?5、增加身體活動(dòng)和規(guī)律體育鍛煉通常可改善代謝指標(biāo)。?6、除了改善心血管危險(xiǎn)因素，增加身體活動(dòng)和規(guī)律體育鍛煉還能改善心臟功能、減輕炎癥、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、預(yù)防心肌缺血再灌注損傷、促進(jìn)心肌再生、促進(jìn)血管擴(kuò)張、增強(qiáng)纖溶、改善自主神經(jīng)平衡、降低交感神經(jīng)張力、降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)、減慢靜息心率。?7、規(guī)律進(jìn)行身體活動(dòng)和體育鍛煉可能有助于維持減肥效果。?8、≥65歲的老年人可從多種身體活動(dòng)中獲益，包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。?9、除了體育鍛煉，非運(yùn)動(dòng)性的身體活動(dòng)包括日?；顒?dòng)（如站立、走路、爬樓梯）通?？赡苁敲咳漳芰肯谋壤罡叩幕顒?dòng)。每天少于5000步被認(rèn)為是久坐不動(dòng)，但高于基線的任何運(yùn)動(dòng)量都是有益的。?10、孕期進(jìn)行身體活動(dòng)可降低先兆子癇、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期過(guò)度增重、分娩并發(fā)癥和產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)。?三??血脂異常?1、LDL-C是大多數(shù)血脂指南中的主要血脂治療目標(biāo)。?但對(duì)于糖尿病、肥胖、高甘油三酯血癥、LDL-C水平極低的患者及在非空腹采血的情況下，與LDL-C相比，載脂蛋白B、非HDL-C和LDL顆粒數(shù)量可能是預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的更好指標(biāo)。?2、一個(gè)基本的原則是，心血管風(fēng)險(xiǎn)最高的患者，需要最積極的血脂管理策略。?對(duì)于有心血管病的患者，建議啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，目標(biāo)是LDL-C降低≥50%且LDL-C≤1.8mmol/L。極高?；颊?，LDL-C<1.4mmol/L可能也適合，且沒(méi)有明顯的閾值低限。?在他汀治療的基礎(chǔ)上，還可加用依折麥布、PCSK9抑制劑、bempedoicacid、膽汁酸螯合劑，來(lái)達(dá)到LDL-C控制目標(biāo)。?3、當(dāng)不能明確是否該用他汀時(shí)，冠脈鈣化（CAC）評(píng)分可能有助于進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層。CAC評(píng)分≥400為心血管高風(fēng)險(xiǎn)，CAC評(píng)分0分提示心血管風(fēng)險(xiǎn)低。?4、LP(a)是已經(jīng)確定的心血管危險(xiǎn)因素之一，有助于進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層。?他汀、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、增加身體活動(dòng)不能降低LP(a)，PCSK9抑制劑、脂蛋白分離、反義寡核苷酸、小分子干擾RNA可降LP(a)。?迄今為止，尚無(wú)心血管結(jié)局研究顯示，降LP(a)能降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?除非降LP(a)的治療措施被證實(shí)有健康獲益，準(zhǔn)確測(cè)量一次LP(a)可能就足以評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。?5、他汀是最常推薦用于治療高膽固醇血癥的藥物。高強(qiáng)度他汀（阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg）通常被推薦作為心血管病患者或心血管高?；颊叩囊痪€治療。?他汀不耐受的最常見臨床表現(xiàn)是他汀相關(guān)肌肉癥狀，有時(shí)可通過(guò)減量、換用不同的他汀、非每日服用等方法來(lái)減輕。?6、常用的非他汀口服降脂藥物包括依折麥布和bempedoicacid，均可將LDL-C降低大約18%，兩藥聯(lián)用時(shí)降幅達(dá)38%。?7、PCSK9抑制劑是注射制劑，與高強(qiáng)度或最大可耐受劑量他汀聯(lián)用時(shí)，可將LDL-C降低≥50%，同時(shí)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。目前正在研發(fā)口服PCSK9抑制劑。?8、高甘油三酯血癥（≥150mg/dl）通常會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。?9、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（ω-3脂肪酸）、運(yùn)動(dòng)、藥物治療（貝特類藥物）可降低甘油三酯水平。?四??糖尿病前期/糖尿病?1、對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者，降糖治療目標(biāo)是HbA1c<7%，同時(shí)要避免低血糖和血糖大幅波動(dòng)。?有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、多種合并癥、血糖難以達(dá)標(biāo)的長(zhǎng)病程患者可能需要較寬松的控制目標(biāo)，例如HbA1c<8%或更高。?2、糖尿病是心血管病的主要危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者需要更積極地控制其他常見的心血管危險(xiǎn)因素，例如超重或肥胖、高血壓、血脂代謝異常、吸煙。?3、在降脂治療方面，一級(jí)預(yù)防時(shí)，40~75歲糖尿病患者不論估算10年心血管風(fēng)險(xiǎn)如何，均可從中高強(qiáng)度他汀治療中獲益。?有心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者為高?；颊撸赡軓母邚?qiáng)度他汀治療中獲益最大，LDL-C目標(biāo)值<70mg/dl（1.8mmol/L）。?對(duì)于已有心血管病、多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害的極高?；颊?，LDL-C目標(biāo)值<50mg/dl（1.28mmol/L）可能有獲益。?4、臨床研究表明，強(qiáng)化降糖可能顯著降低冠脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，但不同人群中HbA1c降低的最佳機(jī)制、速度、程度可能不同，且有賴于具體的降糖藥物。?5、二甲雙胍對(duì)于控制心血管危險(xiǎn)因素有益，對(duì)于減少心血管病有潛在益處。?6、對(duì)于合并缺血性心血管病、心衰的糖尿病患者，SGLT2抑制劑被推薦作為全面生活方式調(diào)節(jié)和二甲雙胍的二線治療。?對(duì)于合并慢性腎臟病的糖尿病患者，?SGLT2抑制劑可能會(huì)延緩腎病進(jìn)展。?7、對(duì)于接受全面生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療的缺血性心臟病合并糖尿病患者，GLP-1受體激動(dòng)劑有心血管益處，應(yīng)考慮作為二線治療。?8、磺脲類藥物本身對(duì)心血管病的影響是中性的，但其可增重和增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有心血管病或有心血管風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，磺脲類藥物是最后考慮的降糖藥物，除非用不起其他降糖藥。?9、對(duì)于心血管病患者，某些證據(jù)支持吡格列酮可降低缺血性心血管病，但可增重和增加充血性心肌病風(fēng)險(xiǎn)。?DPP4抑制劑對(duì)體重和心血管病的影響是中性的，沙格列汀可能增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。?10、部分研究顯示，在合并穩(wěn)定性冠心病及急性冠脈綜合征的患者中，胰島素可能增加主要不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)治療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，胰島素對(duì)心血管病和心衰的影響是中性的。?五??高血壓?1、自我動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可用于確診高血壓，可能尤其適用于有白大衣高血壓和隱匿性高血壓的患者，還有助于評(píng)估降壓治療效果。?2、ACC/AHA建議以<130/80mmHg作為降壓治療目標(biāo)。國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)則建議，65歲以下的患者啟用降壓藥后，頭3個(gè)月內(nèi)以<140/90mmHg作為降壓目標(biāo)，3個(gè)月后以<130/80mmHg為降壓目標(biāo)。?3、只要降壓治療沒(méi)有引起低血壓的癥狀和體征或其他證據(jù)，降壓是可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的。?4、高血壓是心衰、冠心病、中風(fēng)、外周血管疾病、慢性腎功能不全、心律失常（房顫最常見）的危險(xiǎn)因素之一，高血壓患者需要更積極地治療其他心血管危險(xiǎn)因素。?5、非藥物的無(wú)創(chuàng)降壓手段包括；低鈉飲食（鈉攝入量<2300mg/d）、用代鹽、攝入足量的鉀、規(guī)律身體活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)、維持健康體重。有高血壓的男士和女士飲酒分別不能超過(guò)2杯/周和1杯/周。?針對(duì)頑固性高血壓的有創(chuàng)非藥物治療手段可能包括去腎交感神經(jīng)術(shù)。?6、平均血壓超過(guò)降壓目標(biāo)?20/10mmHg的患者，建議以2種不同類型的一線藥物啟動(dòng)降壓治療，可分開或已固定復(fù)方制劑形式服用。?7、指南建議和研究證據(jù)支持在噻嗪類利尿劑中優(yōu)選氯噻酮，而不是氫氯噻嗪。?合并心衰且估算腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min的患者，可能要優(yōu)選袢利尿劑，尤其是托拉塞米。?8、除了降壓，ACEI和ARB對(duì)于治療心衰和冠心病也有益處。?9、射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者應(yīng)避免應(yīng)用CCB，可用β阻滯劑，但其降壓效果可能不如其他降壓藥。?10、基于社區(qū)和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的高血壓管理可能有益于血壓控制。?六???超重或肥胖?1、對(duì)于肥胖人群，心血管病和癌癥是最常見的死因。肥胖可直接和間接增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。?2、對(duì)于肥胖人群，減重通?？筛纳浦饕难芪ｋU(xiǎn)因素。管理超重和肥胖要采取多方面干預(yù)策略，包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、動(dòng)機(jī)訪談、行為改變、藥物治療、必要時(shí)減肥手術(shù)。?3、目前尚無(wú)任何減肥藥和劑量被證實(shí)可預(yù)防心血管事件。?4、利拉魯肽以3.0mg/d應(yīng)用時(shí)，被用來(lái)當(dāng)作減肥藥，在減肥的同時(shí)還有代謝獲益。?5、對(duì)于肥胖合并心血管病、無(wú)2型糖尿病和充血性心肌病的患者，初始治療應(yīng)考慮包含利拉魯肽，并以其減肥劑量使用。?6、二甲雙胍和SGLT2抑制劑無(wú)減肥適應(yīng)證，但可輕度減輕體重。很多減肥藥除了減肥，還能降低心血管危險(xiǎn)因素。?7、對(duì)于肥胖合并心血管病、2型糖尿病但無(wú)充血性心肌病的患者，初始藥物治療應(yīng)考慮包括二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑。?8、對(duì)于肥胖合并心血管病、2型糖尿病、充血性心肌病的患者，初始藥物治療應(yīng)考慮包括二甲雙胍和SGLT2抑制劑。?9、幾乎沒(méi)有證據(jù)支持肥胖人群聯(lián)用芬特明和托吡酯來(lái)預(yù)防心血管病。?10、有心血管病的患者禁用芬特明。?七???特殊人群?1、不同指南對(duì)于≥75歲人群的心血管病預(yù)防建議存在差異。老年人的心血管病預(yù)防策略最好基于以患者為中心的個(gè)體化方案。?2、老年人心血管病預(yù)防的基本原則包括：?（1）大多數(shù)老年人的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg，根據(jù)不同的臨床狀況可適當(dāng)?shù)鸵稽c(diǎn)（例如有心血管病或其他危險(xiǎn)因素）或高一點(diǎn)（預(yù)期壽命短、有體位性低血壓或跌倒風(fēng)險(xiǎn)、其他降壓不良反應(yīng)或多藥聯(lián)用）。?（2）除非有不可接受的不良反應(yīng)，服用他汀的老年人不要中斷治療。?（3）老年人的降糖程度影基于潛在健康狀況和風(fēng)險(xiǎn)考量，優(yōu)先避免低血糖和高血糖。?（4）老年人應(yīng)避免吸煙。有心血管病者應(yīng)用阿司匹林的抗栓益處大于出血風(fēng)險(xiǎn)，但衰弱的80歲以上患者用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)可能大于潛在獲益。?（5）適當(dāng)?shù)摹⒁曰颊邽橹行牡臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)和身體活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)有多種益處。?3、與白種人相比，很多亞裔心血管風(fēng)險(xiǎn)更高。用相同劑量他汀治療時(shí)，亞裔可能有更高的他汀生物利用度，因此亞裔用的他汀劑量通常較低。?4、非裔對(duì)于高血壓可能尤其“鹽敏感”，鈉攝入量最佳目標(biāo)為<1500mg/d；對(duì)于非裔，可能要優(yōu)選利尿劑和鈣拮抗劑，而非ACEI和β阻滯劑。?5、有效預(yù)防少數(shù)群體心血管疾病的重要因素是可充分解決溝通障礙、并在討論行為和其他治療建議時(shí)承認(rèn)和處理種族/民族文化影響的可持續(xù)干預(yù)措施。?6、女士心血管病發(fā)病通常比男士要晚十年，但這種心臟保護(hù)作用在多囊卵巢綜合征、吸煙和絕經(jīng)期女士中就消失了，在有2型糖尿病的女士中也基本消失。?2型糖尿病女士的心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男士；女士用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的效果與男士等同，但女士可能更容易出現(xiàn)他汀相關(guān)糖尿病和肌痛。?7、發(fā)生急性冠脈綜合征時(shí)，女士表現(xiàn)為胸痛的可能性低于男士。?8、多囊卵巢綜合征增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，有這種疾病的女士應(yīng)積極進(jìn)行健康營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，他汀聯(lián)合二甲雙胍治療可能有多方面的益處。?9、女士絕經(jīng)后心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在某些人中，激素替代治療可能會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，如必需，應(yīng)以最低有效劑量在絕經(jīng)早期盡早（5年內(nèi)）應(yīng)用，且不能以預(yù)防心血管病為目的而處方激素替代治療。?10、對(duì)于女士來(lái)說(shuō)，肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、2型糖尿病、吸煙可能對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響更大，因此女士也應(yīng)積極管理這些危險(xiǎn)因素。?八???血栓形成?1、隨機(jī)臨床研究表明，阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)大于健康獲益。?對(duì)于心血管高風(fēng)險(xiǎn)、出血低風(fēng)險(xiǎn)的某些人群，在基于以患者為中心的評(píng)估和討論后，用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防可能有益。?冠脈鈣化（CAC）評(píng)分可能有助于臨床決策的制定，CAC評(píng)分≥100時(shí)，用阿司匹林可能有凈獲益。?2、心血管病二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療包括雙聯(lián)抗血小板治療，通常是阿司匹林+一種?P2Y12抑制劑。?3、阿司匹林是心梗后二級(jí)預(yù)防的第一種用藥，除非有禁忌或有不良事件發(fā)生，應(yīng)無(wú)限期持續(xù)服用。?在急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期血栓形成預(yù)防中，75~100mg/d阿司匹林可能有最佳的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。?4、對(duì)于不穩(wěn)定性冠心病、急性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛患者，急性期應(yīng)用阿司匹林有益，嚼服時(shí)血小板抑制最快。?建議急性心?；颊邠艽蚣本入娫捄?，嚼服325mg阿司匹林，且最好在發(fā)病30分鐘內(nèi)服用。?不建議急性腦卒中患者用阿司匹林，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致出血性腦卒中惡化。?5、急性冠脈綜合征患者，除非有不良反應(yīng)或禁忌證，發(fā)病后不論是否置入支架，應(yīng)至少接受雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月。此后，如果與患者討論后有潛在凈獲益，可繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，而出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可能要縮短療程。?6、用于其他心血管危險(xiǎn)因素管理的“5A”方案有助于與患者討論戒煙：詢問(wèn)（Ask）患者煙草使用情況，建議（Advise）吸煙者戒煙，評(píng)估（Assess）吸煙者的戒煙醫(yī)院，幫助（Assist）吸煙者戒煙，安排（Arrange）隨訪。?7、為了降低吸煙導(dǎo)致的血栓形成、心血管病、癌癥和其他疾病風(fēng)險(xiǎn)，吸煙者參與一個(gè)行為支持項(xiàng)目（按照Ask、Advise、Refer策略）可能有益。?8、戒煙藥物治療與行為治療有協(xié)同作用，可加強(qiáng)患者戒煙的機(jī)會(huì)。?9、大多數(shù)電子煙含尼古丁，長(zhǎng)期應(yīng)用很可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。一些研究表明，用電子煙來(lái)戒煙或預(yù)防復(fù)吸可能是無(wú)效的。?10、CDC和FDA建議，青少年和年輕成年人、孕婦、目前未用任何煙草制品的人不應(yīng)該使用含四氫大麻酚和（或）尼古丁的電子煙。?選擇用電子煙替代煙草的人，應(yīng)徹底從煙草轉(zhuǎn)換為電子煙，不能兩種同時(shí)用。?FDA未批準(zhǔn)用電子煙輔助戒煙。?九???腎功能不全?1、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60ml/min/1.73m2增加心血管事件、死亡、住院風(fēng)險(xiǎn)。?心血管病是慢性腎臟病患者的最常見死因，eGFR越低，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。?2、慢性腎臟病的治療通常包括對(duì)糖尿病、高血壓、吸煙等主要心血管危險(xiǎn)因素的管理。?3、SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑兩類降糖藥物對(duì)腎臟最有利。?除了噻唑烷二酮類藥物和GLP-1受體激動(dòng)劑，其他所有的降糖藥物類型都有代表性藥物需要根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。?4、合并高血壓的慢性腎臟病患者，降壓目標(biāo)<130/80mmHg，尤其是有蛋白尿。?非透析慢性腎臟病患者優(yōu)先選擇以下降壓藥：ACEI或ARB、利尿劑、雙氫吡啶類CCB、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。?透析患者優(yōu)先選擇以下降壓藥：β阻滯劑、二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、直接血管擴(kuò)張劑。?對(duì)于eGFR<30ml/min/1.73m2的患者，ACEI或ARB的獲益風(fēng)險(xiǎn)比不明確。?5、Meta分析支持輕中度腎功能不全患者用他汀來(lái)進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防。建議10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的非透析患者應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療。?除了阿托伐他汀，慢性腎臟病患者用其他他汀需要調(diào)整劑量。?進(jìn)展期慢性腎臟病患者可聯(lián)用他汀和依折麥布。?6、吸煙是慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。?對(duì)于慢性腎臟病患者，抗血小板治療可能會(huì)降低心梗風(fēng)險(xiǎn)，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。?7、貧血可導(dǎo)致缺血、心肌肥厚，終末期腎病患者可能需要更高劑量的促紅細(xì)胞生成素，尤其是開始透析治療前。?8、對(duì)于有心血管風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病患者，除了限鹽、超加工碳水化合物、單糖、飽和脂肪酸以及選擇多不飽和脂肪酸外，還應(yīng)限制總蛋白，富含鉀的高纖維水果和蔬菜僅限于低鉀血癥患者。?9、保持良好的心血管適能和健康生活方式有助于降低慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)，包括規(guī)律身體活動(dòng)。10、?eGFR<30ml/min/1.73m2、尿白蛋白>300mg/24h或eGFR快速下降的患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至腎臟病專家。?十???家族史/遺傳因素/家族性高膽固醇血癥?1、遺傳性血脂異常是遺傳性早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病的最常見可治療病因，包括家族性高膽固醇血癥。?2、對(duì)于有家族性高膽固醇血癥表型的患者，DNA基因檢測(cè)陰性不能排除家族性高膽固醇血癥診斷，有可能存在尚未被確定的基因突變。?3、在體格檢查結(jié)果中，肌腱黃瘤與家族性高膽固醇血癥最相關(guān)，家族性高膽固醇血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中體格檢查最多。?主動(dòng)脈瓣狹窄也常見于家族性高膽固醇血癥患者。?4、建議LDL-C極高的個(gè)人及家庭進(jìn)行家族性高膽固醇血癥級(jí)聯(lián)篩查。?5、高強(qiáng)度他汀是家族性高膽固醇血癥患者的一線治療。?6、對(duì)于雜合子家族性高膽固醇血癥患者，常用的降脂目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<100mg/dl，合并心血管病和（或）危險(xiǎn)因素的患者LDL-C<70mg/dl。?雜合子家族性高膽固醇血癥患者應(yīng)額外檢查L(zhǎng)p(a)。?7、很大程度上由于基線LDL-C水平較高和心血管病合并率高，家族性高膽固醇血癥患者通常在單用最大可耐受劑量他汀時(shí)LDL-C不達(dá)標(biāo)，這些患者加用依折麥布、PCSK9抑制劑、bempedoicacid和（或）其他降脂藥可能有獲益。?8、盡早啟動(dòng)他汀治療可能會(huì)降低一生中高LDL-C血癥的暴露，延遲冠心病發(fā)病。?強(qiáng)烈建議雜合子家族性高膽固醇血癥患者在8~10歲開始考慮他汀治療。?9、對(duì)于純合子家族性高膽固醇血癥患者，藥物治療包括：他汀、PCSK9抑制劑、血管生成素樣3單克隆抗體、洛美他派、inclisiran。?對(duì)于經(jīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)、降脂藥物治療后LDL-C不能達(dá)標(biāo)的家族性高膽固醇血癥患者，脂蛋白置換是另外一種選擇。?10、在沒(méi)有家族性高膽固醇血癥的患者中，Lp(a)升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的最常見單基因病因，每個(gè)成年人一生應(yīng)至少檢測(cè)一次Lp(a)。?來(lái)源：TenThingstoKnowAboutTenCardiovascularDiseaseRiskFactors?–?2022.AmJPrevCardiol,6April2022轉(zhuǎn)載自：中國(guó)循環(huán)雜志

【答】心悸、心慌伴有焦慮通常是精神情緒因素引起的，并非器質(zhì)性疾病，因?yàn)榍榫w因素本身就會(huì)引起心跳不齊或心動(dòng)過(guò)速，表現(xiàn)為心慌心悸的癥狀，焦慮、抑郁，緊張或恐懼等心理情緒性因素都有這種作用，尤其多見于中年女性，屬于一種正常的生理反應(yīng)，這種情況下首先不用緊張，要調(diào)整自己的情緒，保持樂(lè)觀的心態(tài)，適量運(yùn)動(dòng)并保證休息。如果心悸心慌的癥狀仍然持續(xù)存在，建議到正規(guī)醫(yī)院心內(nèi)科就診，排除一些其它可能的因素，除了情緒因素以外以下幾種情況也有可能導(dǎo)致心悸心慌癥狀：1)心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，或早搏包括房性早搏和室性早搏，甚至一些嚴(yán)重心律失常如短陣室速。對(duì)于這些心律失常確診的關(guān)鍵是抓到發(fā)作當(dāng)時(shí)的心電圖，如果普通心電圖沒(méi)有抓到需要做更長(zhǎng)程的心電監(jiān)測(cè)，也就是HOLTER檢查；2）其它心源性疾病如冠心病心絞痛或心衰發(fā)作，也可能出現(xiàn)心慌心跳加速的情況，但通常都伴有胸悶胸痛或呼吸困難，如有類似癥狀需要盡快去醫(yī)院就診，進(jìn)行心電圖和心臟超聲檢查，以免延誤病情；3）非心臟性因素，如發(fā)熱、貧血或甲狀腺功能亢進(jìn)也會(huì)引起心跳增快，需要針對(duì)原發(fā)疾病治療；4）其它情況，如喝濃茶、咖啡，或者睡眠不好、過(guò)于疲勞，也可能會(huì)引起心悸心慌的癥狀，屬于正常的生理反應(yīng)。

人體內(nèi)在的節(jié)律與健康密切相關(guān)，這就是我們平常所說(shuō)的生物鐘。比如：不管是不是工作日，每天早上都會(huì)在6:30準(zhǔn)時(shí)醒來(lái)；晚上一到11:00就會(huì)打哈欠，這就是人內(nèi)在的生物鐘在起作用。尊重人體內(nèi)的生物鐘就是尊重人體先天的內(nèi)在節(jié)律，就是尊重您的健康，這中間是有科學(xué)道理的。在心臟的心肌細(xì)胞中就有這樣的生物鐘調(diào)節(jié)基因，在維持晝夜節(jié)律準(zhǔn)確性中發(fā)揮著重要作用，它還負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)糖代謝和脂質(zhì)代謝以及心臟的能量代謝。用通俗的話說(shuō)，就是如果您不好好睡覺(jué)，不尊重體內(nèi)的生物鐘所帶來(lái)的晝夜節(jié)律的話，心臟就不會(huì)好好地工作了。如果已經(jīng)得了心臟病，在治療當(dāng)中把時(shí)間因素考慮在內(nèi)，根據(jù)晝夜的節(jié)律進(jìn)行不同的藥物治療，可能會(huì)收到事半功倍的作用。

“醫(yī)生，我心臟不舒服，你給我開個(gè)檢查，查一查？”經(jīng)常有很多患者，在門診掛完號(hào)，提出這樣的要求?？墒切呐K的檢查很多，不能說(shuō)心臟不舒服，就開一個(gè)檢查。心血管醫(yī)生給患者開檢查，一般是先通過(guò)問(wèn)診和聽診后，初步有一個(gè)方向，然后再?zèng)Q定給患者做什么檢查。只選對(duì)的，不選貴的。那么懷疑心臟有問(wèn)題，到底如何查？為什么年年體檢心電圖和超聲心動(dòng)圖正常卻避免不了猝死悲劇的發(fā)生？盡管這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該交給專業(yè)的醫(yī)生去解決，但作為患者了解這些基本的知識(shí)和原理，有利于醫(yī)患之間溝通，患者也能少走彎路。首先患者自己的癥狀主訴才是疾病的第一信號(hào)，作為患者要知曉心臟病的常見癥狀，北京協(xié)和醫(yī)院的張孝騫教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“大約有50%以上的病例能從病史中得出初步的診斷或診斷線索”。所以患者和醫(yī)生相互交流配合程度至關(guān)重要。醫(yī)生是否進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診以及自身的經(jīng)驗(yàn)和水平均可能會(huì)影響冠心病診治的準(zhǔn)確度。醫(yī)患交流簡(jiǎn)單、醫(yī)生不詳細(xì)詢問(wèn)病史或患者表述不清楚，都很容易給患者帶上心肌缺血的帽子，其實(shí)醫(yī)生如果牢牢的圍繞心肌缺血的幾個(gè)典型特點(diǎn)仔細(xì)詢問(wèn)，一般可以70%左右程度作出準(zhǔn)確的診斷，首先要明確以下：1）心臟科門診患者主要癥狀是胸痛、胸憋，但典型的心肌缺血具有明顯的特征，心絞痛發(fā)生的核心是心肌缺血的癥狀表現(xiàn)，心肌缺血不一定表現(xiàn)為胸痛，很多時(shí)候是發(fā)作性的胸悶、胸憋及呼吸困難。典型的心絞痛一般會(huì)有以下特點(diǎn)：性質(zhì)及誘發(fā)因素：典型心肌缺血癥狀常因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，比如跑了幾步路，上了幾層樓過(guò)程中即刻發(fā)作，休息緩解也快等等。典型的心肌缺血也就是所謂的心絞痛表現(xiàn)為：突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無(wú)名指，有時(shí)也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛部位和范圍：位于左前胸，范圍至少為一巴掌大，如果支局限為某一點(diǎn)或很小一片范圍一般不是。它的發(fā)生時(shí)間可以在任何時(shí)間，但清晨、上午及寒冷季節(jié)多見。發(fā)作持續(xù)時(shí)間：典型的心絞痛多為3～5分鐘，如果劇烈疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)15～30分鐘者應(yīng)警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下這些癥狀不是心肌缺血，不是心絞痛。心絞痛有時(shí)不一定真的『疼痛』：心絞痛這個(gè)概念其實(shí)有些誤導(dǎo)模糊，很多心肌缺血不表現(xiàn)為痛而是發(fā)作性憋氣和呼吸困難，而是一種胸部的緊縮感、壓迫感，有些病人走了幾百米后感到胸悶，好像壓了一塊大石頭，歇了幾分鐘就又緩解了，這很可能是心肌缺血，需要專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行檢查鑒別。以下癥狀一般不是心肌缺血的癥狀，但容易被帶上“冠心病及心肌缺血“的帽子。胸痛的面積只有針尖或某一點(diǎn)那么大；胸痛胸悶時(shí)間很長(zhǎng)，甚至一天到晚感覺(jué)胸口不舒服；心悸、心慌以及具體部位不清楚的心前區(qū)任何不適；深呼吸或用手按壓胸部的時(shí)候才會(huì)疼痛；每次疼痛時(shí)間過(guò)短，只持續(xù)1秒或數(shù)秒；胸痛或胸悶時(shí)深呼吸或長(zhǎng)嘆氣常能緩解；一般來(lái)說(shuō)，只要患者表述清楚，醫(yī)生經(jīng)過(guò)耐心詢問(wèn)病史八九不離十均可準(zhǔn)確判別。對(duì)于無(wú)法確診或有懷疑的病人，可行冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影(簡(jiǎn)稱冠造)，可以直觀了解血管狹窄的情況，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)到80-90%以上。需要值得強(qiáng)調(diào)的是冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影(簡(jiǎn)稱冠造)由于放射線損害及費(fèi)用較昂貴等因素不做為體檢常規(guī)推薦，需要由醫(yī)生結(jié)合患者的年齡性別及危險(xiǎn)因素及癥狀綜合判斷。癥狀不典型的患者也可以做個(gè)運(yùn)動(dòng)心電圖平板實(shí)驗(yàn)，簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，對(duì)心肌缺血的判斷準(zhǔn)確率約在80%左右。此外勞力性的胸悶、呼吸困難，缺血性心臟病、瓣膜性心臟病和原發(fā)性心肌病、先心病等導(dǎo)致相關(guān)的心力衰竭也會(huì)出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，查超聲心動(dòng)圖可以做出準(zhǔn)確的判斷。2.主要癥狀以心慌、心悸為主的，如感覺(jué)心臟跳得很快、跳到嗓子眼了或者亂跳、心臟哆嗦等，這種情況多半是心律失常范疇的疾病，如心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速或心臟早搏等疾病，查心電圖最直接，一份便宜的心電圖就可以確診，而不是首先查超聲心動(dòng)圖或價(jià)格昂貴的冠脈CT！3.知曉年齡特點(diǎn)及心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素也非常重要，如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素，合并的危險(xiǎn)因素越多，存在動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的可能性越大。年齡越小，血管堵塞的可能性越小。尤其是小孩子器質(zhì)性心臟病的概率更是極低。經(jīng)常也會(huì)遇到一些家長(zhǎng)帶著孩子千里迢迢地來(lái)看病，告訴醫(yī)生孩子老是出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、長(zhǎng)出氣等癥狀，做了各種檢查又找不到原因。其實(shí)這種情況多半是與精神心理因素有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)和心理專家溝通。以上是從患者臨床癥狀特點(diǎn)初步判斷診療方向，那么如何選擇心臟的客觀檢查？心臟方面的檢查種類其實(shí)并不算多，為什么心臟感覺(jué)不舒服，醫(yī)生的選擇卻大相徑庭？為什么心電圖和超聲心動(dòng)圖很多時(shí)候查不出冠心病，查不出血管堵塞？為什么價(jià)格昂貴的冠脈CT或冠脈造影也找不出心悸心慌的原因，而價(jià)格便宜的心電圖就可以知曉是哪類心律失常，是早搏還是房顫，或是其他類型心律失常，從而給出精準(zhǔn)的治療方案？其實(shí)從專業(yè)的角度出發(fā)，不難找到答案。舉個(gè)通俗形象的比喻：心臟作為人體發(fā)動(dòng)機(jī)，也好比一個(gè)房間，有門（心臟瓣膜，見圖1）、有水管（供應(yīng)心臟血供的血管，見圖2）、有電線（心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，見圖3）。心律失常就好像電線出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供應(yīng)心臟的血管堵了；心臟瓣膜病則是門的毛病，門破了、門打不開或關(guān)不嚴(yán)。先心病房間缺損、室間隔缺損則是心房和心室間之間的墻破了，所以每一項(xiàng)檢查都有它的針對(duì)性和局限性。心電圖主要針對(duì)心律失常相關(guān)疾病的判斷以及少部分冠心病患者，尤其是急性心肌梗死的患者，但很多時(shí)候心電圖的ST-T波形是無(wú)法判斷有沒(méi)有心肌缺血，有無(wú)冠心病。在臨床實(shí)踐中很多ST-T異常的患者反而不是冠心病的比比皆是。這也是為什么年年體檢不僅避免不了猝死的悲劇，而且一些體檢出的報(bào)告經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者焦慮，最多見的是體檢中心發(fā)布的心電圖的ST-T改變，給患者帶上心肌缺血的帽子，引發(fā)患者焦慮，進(jìn)而進(jìn)行一系列過(guò)度檢查，比如冠脈CT，甚至冠脈造影。體檢項(xiàng)目缺乏針對(duì)性，很像大篩查，不包含能夠識(shí)別冠心病的最關(guān)鍵檢查如冠脈CT。具體來(lái)說(shuō)：1）檢查有沒(méi)有冠心病和心肌缺血，相當(dāng)于檢查供應(yīng)心臟的管道有沒(méi)有堵塞，就是水管子堵沒(méi)有堵？可以通過(guò)冠脈CT或冠脈造影來(lái)檢查。冠脈CT及冠脈造影可以非常直觀的了解冠狀動(dòng)脈是否存在病變及狹窄，但冠脈CT對(duì)鈣化病變，血管迂曲檢查效果不好，容易漏診或出現(xiàn)假陽(yáng)性。冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，在造影后如果患者冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄可以直接進(jìn)行治療。癥狀不典型或抵觸冠脈CT的，也可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)平板心電圖判斷，無(wú)創(chuàng)價(jià)格便宜，八九不離十準(zhǔn)確。2）檢查有沒(méi)有心衰和先心?。鹤詈?jiǎn)單、方便的是心臟彩超，它可以檢測(cè)出心臟的大小、結(jié)構(gòu)、心肌薄厚程度是否正常、以及估算出心臟的射血功能，可以診斷患者是否有心臟肥大、心力衰竭、先天性心臟病等。嚴(yán)重的心肌病變應(yīng)用心肌核磁、心肌核素掃描來(lái)協(xié)助診斷更精準(zhǔn)。3）檢查是不是心律失常，其實(shí)就是相當(dāng)于檢查心臟傳導(dǎo)電路系統(tǒng)，最簡(jiǎn)單直接的方法是心電圖，能夠檢查患者心臟跳動(dòng)的節(jié)律及次數(shù)，但是由于心電圖記錄心臟電活動(dòng)時(shí)間比較短，有時(shí)候可能會(huì)漏掉發(fā)病時(shí)的心臟電活動(dòng)情況，因此很多時(shí)候醫(yī)生會(huì)給患者開動(dòng)態(tài)心電圖檢查，來(lái)監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)心臟電活動(dòng)情況，查看是否有快速心律失常、早搏等?？偠灾?，每一種檢查項(xiàng)目都像是一張「網(wǎng)」，只是網(wǎng)眼有大有小。不同年齡、身體狀況的朋友應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合理的檢查手段，幫助及時(shí)捕捉到那些危害心血管健康的「魚」。溫馨提示，想要知道自己是否患上心臟病，對(duì)于一些心臟檢查項(xiàng)目要了解清楚，特別是高危人群在出現(xiàn)時(shí)能根據(jù)自己的需求選擇檢查，才能得到最準(zhǔn)確的結(jié)果，如果患者朋友非要我告訴一個(gè)比較靠譜的答案，心電圖+超聲心動(dòng)圖+冠脈CT就基本滿足，但要具體情況具體分析，畢竟冠脈CT價(jià)格較貴，對(duì)人體有一定放射輻射損傷，不作為常規(guī)推薦體檢項(xiàng)目。

當(dāng)心臟病發(fā)作時(shí)，女性和男性的感覺(jué)并不總是一樣的。女性并不總是會(huì)出現(xiàn)與男性相同的典型心臟病發(fā)作癥狀，比如從一只手臂向下放射的擠壓性胸痛。這些心臟病發(fā)作癥狀肯定會(huì)發(fā)生在女性身上，但許多人會(huì)經(jīng)歷模糊甚至“沉默”的癥狀，而她們可能會(huì)錯(cuò)過(guò)這些癥狀。這六種心臟病發(fā)作癥狀在女性中很常見：胸部疼痛或不適。胸痛是最常見的心臟病發(fā)作癥狀，但有些女性的經(jīng)歷可能與男性不同。它可能感覺(jué)像被擠壓或飽脹，疼痛可能發(fā)生在胸部的任何地方，而不僅僅是左側(cè)。心臟病發(fā)作通常是“非常不舒服”，“感覺(jué)就像一把虎鉗被擰緊了?！笔直?、背部、頸部或下巴疼痛。這種疼痛在女性比男性更常見。這可能會(huì)讓那些認(rèn)為自己的疼痛集中在胸部和左臂，而不是背部或下巴的女性感到困惑。疼痛可以是逐漸的，也可以是突然的，在變得劇烈之前可能會(huì)有消長(zhǎng)。如果你睡著了，它可能會(huì)把你吵醒。胃痛。有時(shí)，人們會(huì)把預(yù)示心臟病發(fā)作的胃痛誤認(rèn)為是胃灼熱、流感或胃潰瘍。有時(shí)女性會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部壓力，感覺(jué)就像大象坐在你的肚子上。呼吸急促、惡心或頭暈。如果你沒(méi)有明顯的原因呼吸困難，你可能是心臟病發(fā)作，尤其是如果你還有一個(gè)或多個(gè)其他癥狀。?出汗。在心臟病發(fā)作的女性中，突然冒出緊張的冷汗是很常見的。這更像是與壓力有關(guān)的出汗，而不是鍛煉或在戶外酷熱的環(huán)境中出汗。疲勞。有些心臟病發(fā)作的女性會(huì)感到極度疲憊，即使她們已經(jīng)安靜地坐了一段時(shí)間或者沒(méi)有動(dòng)太多。并非所有人都會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。如果您有胸部不適，尤其是如果您還有一個(gè)或多個(gè)其他癥狀，請(qǐng)立即撥打120。如果你感覺(jué)有心臟病發(fā)作癥狀，哪些不該做：不要拖延尋求幫助。不要自己開車去醫(yī)院。也不要讓朋友或親戚駕車載你，你可能不會(huì)那么快到達(dá)醫(yī)院。不要忽視你的感受。