作者蘇艷玲倉艷琴楊澤勇隨著日間手術(shù)體量的上升，會有一些心臟病患者因心肺功能欠佳經(jīng)術(shù)前評估或不能走日間臨床路徑。然而部分患者雖然冠脈病變存在，如果心肺儲備功能良好，是可以通過采取綜合措施，實施快通道日間手術(shù)麻醉計劃的。日間手術(shù)的患者一般要求心肺儲備較好，沒有合并癥；一般認(rèn)為達(dá)到或超過四個活動當(dāng)量(4METs)代表功能良好,可以走日間臨床路徑：(4--5METs評估標(biāo)準(zhǔn)：稍快的平步行（5km/h)，騎自行車(13km/h)下樓，洗澡，購物（輕東西），鏟除草，跳舞，園藝，打乒乓球，游泳(18.3m/min))遇到合并心血管、肺功能狀態(tài)受損的患者，既往心臟病、中風(fēng)、肺通氣及彌散功能的下降，增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)前需要根據(jù)患者的病種，擬定手術(shù)范圍，結(jié)合患者心血管、肺功能、心肺儲備狀況，評估并預(yù)測日間手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險，綜合利弊，以決定是否行日間手術(shù)，或者日間路徑變更。即使術(shù)前動脈血?dú)夥治鲆巡辉僮鳛榉吻谐中g(shù)術(shù)前功能評估的主要檢測指標(biāo)，在沒有條件開展彌散功能檢測時，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)合患者肺通氣功能可在一定程度上評價患者肺彌散功能。部分日間患者患動脈粥樣硬化性心血管疾病，潛在冠心病的患病率約為11%-17%，術(shù)后有發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險，包括心肌缺血、肺水腫等。因此，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前心血管風(fēng)險評估。指南建議心內(nèi)科門診評估，使用心臟風(fēng)險評分作為篩選工具，進(jìn)一步評價是否能走日間手術(shù)通道或日間路徑變更。譬如，F(xiàn)EV1和術(shù)后預(yù)測（PPO）FEV1的測定，傳統(tǒng)上是胸外科患者功能檢查的關(guān)鍵。FEV1或PPO-FEV1降低與呼吸系統(tǒng)發(fā)病率和死亡率增加有關(guān);同時彌散功能DLCO與PPO-DlCO降低是心肺并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測指標(biāo)，即使在FEV1正常的患者中也是如此。超過40%的FEV1＞80%的患者DlCO＜80%，其中7%的患者PPO-DlCO＜40%。作為初步篩選的指標(biāo)：FEV1＞2.0L達(dá)到開全肺切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，此類患者不需要進(jìn)一步的評估，可以走日間手術(shù)路徑。據(jù)患者性別、身高、體重、年齡等因素，從大宗數(shù)據(jù)統(tǒng)計建立模型，推算患者預(yù)計肺功能，采用FEV1占預(yù)計值比例，較好地解決了個體差異問題。專家將PPO-FEV1＜40%預(yù)計值，作為評估手術(shù)高風(fēng)險的閾值。ERS/ESTS指南的初篩標(biāo)準(zhǔn)，采用術(shù)前FEV1和DLCO，如均＞80%預(yù)計值，則無需進(jìn)一步評估，可行日間手術(shù)。而ACCP指南則在初篩時，就要求根據(jù)切除范圍進(jìn)行PPO-FEV1和PPO-DLCO的計算和評估，如均＞60%預(yù)計值，則無需進(jìn)一步評估，預(yù)期可以走日間路徑。爬樓實驗爬樓試驗是一種簡易的心肺功能運(yùn)動試驗，不需要特殊的設(shè)備或過多的人力。爬樓時，患者需要動員大量肌肉參與此運(yùn)動，與其他運(yùn)動相比，對患者具有一定壓力，在一定程度上反映了患者心肺功能情況。有研究報道了FEV1與爬樓的相關(guān)性：可以登上3樓提示FEV1＞1.7L，5樓則提示FEV1＞2.0L。但爬樓試驗也有局限性：因患者爬樓的速度、樓層的高度、患者的體重等因素，均可能使結(jié)果發(fā)生巨大差異。指南建議將爬樓高度＞22m患者，評估為低風(fēng)險患者，可以走日間路徑。往返步實驗往返步行試驗是另一個簡易心肺功能試驗，要求患者在兩個相距10m的標(biāo)記之間做往返運(yùn)動，步行的速度由聲音信號控制，速度隨每分鐘逐漸增加，直到受試者因氣促，無法繼續(xù)達(dá)到信號要求的速度為終止。指南提示如患者經(jīng)往返步行試驗后，步行≥25程（≥400m），評估為低風(fēng)險，可以走日間路徑。心肺運(yùn)動功能實驗ERS/ESTS2009年發(fā)布的指南，心肺運(yùn)動功能試驗推薦級別較高，對所有術(shù)前肺功能檢測提示FEV1或者DLCO其中任一＜80%預(yù)計值的患者，均推薦進(jìn)行心肺運(yùn)動功能的檢測來評估患者手術(shù)的風(fēng)險。心肺功能試驗是一種比較復(fù)雜的生理學(xué)檢測技術(shù)，需要對患者運(yùn)動時的心電圖、運(yùn)動負(fù)荷心率、每分鐘通氣量和每分鐘氧攝取進(jìn)行實時記錄。該檢測技術(shù)可以獲得VO2max.指南提示心肺運(yùn)動功能試驗提示VO2max＞20mL/（kg·min）或者＞75%預(yù)計值，則患者歸為手術(shù)低風(fēng)險，可以走日間路徑。