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曹捍波主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 放射科 貼近胸膜的結(jié)節(jié)啊，等到切拉的時候切除還來得及嗎？呃，我剛才說的這三點，哎，你可以自己套套一下，一貼近胸膜，二里面有牽拉，第三個有實性成分，如果沒有實心成分啊，如果沒有實心成分，你這個這個它哪怕是牽拉過去了，它也是破壞不了的。 那么還有牽拉的時候呢，你還需要看這個牽拉的一個形態(tài)，你比如說呈線狀的啊，這種它肯定不會侵犯胸膜啊，那么你比如說是呈這個V字形的啊，那么你要注意一下V字形的頭端是不是啊，V字形的頭端是不是啊，已經(jīng)被呃，已經(jīng)被被被神經(jīng)成分所包裹，如果包裹的話呢，這種的話呢，一定要要趕緊切啊，一定要趕緊切。 呃，那么如果沒有包裹的話啊，那么這種的話呢，呃，再等等也是可以的。 嗯。2023年02月28日
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 啊，不嚴(yán)重啊啊，你增厚嚴(yán)重，這很正常，因為你肯定得過胸膜炎了啊，啊胸胸膜炎啊，胸膜炎啊，啊，你說胸膜炎嚴(yán)重嗎？啊，不嚴(yán)重啊，很多人都會得胸膜炎啊，他說有網(wǎng)友問我，他說轉(zhuǎn)陰以后一直感覺胸口悶悶的，會不會是心臟有問題，我排過CT沒問題啊，那就是沒問題啊，我剛才說了，這都是新冠后遺癥啊，全部的，你看我現(xiàn)在跟大家說我我不是故意的啊，我真是咳嗽，我真是干咳，而且沒有痰，很多的人都建議我去做CT啊，我知道我CT什么樣子，我也懶得去做啊，沒必要做也那個樣子，他說進(jìn)口封堵器，國產(chǎn)跟進(jìn)口。2023年01月17日153
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至?xí)炟实纫幌盗蟹磻?yīng)。胸膜反應(yīng)是胸膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥。?1、連續(xù)咳嗽、頭暈、出汗2、面色蒼白、四肢發(fā)涼3、心悸、脈細(xì)、血壓下降4、胸部壓迫感5、虛脫甚至意識障礙?生理因素1、胸穿所致的反射性的迷走神經(jīng)亢進(jìn)；2、統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：年輕患者對刺激的反應(yīng)敏感，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高。在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下，血糖偏低，機(jī)體不易耐受各種刺激有關(guān)；3、另外，當(dāng)患者體質(zhì)虛弱時，則身體的抵抗力反應(yīng)和控制力反應(yīng)降低，于是對很小的刺激會發(fā)生與刺激強(qiáng)度不成比例的夸大反應(yīng)。心理因素1、由于患者對胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；2、首次胸穿胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者；疾病因素患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高；局麻因素1、皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低。醫(yī)源因素患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應(yīng)，主要是進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生操作不熟練,術(shù)前定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺常導(dǎo)致胸膜反應(yīng)；?1.胸穿前詳細(xì)詢問患者既往史，如是否有過手術(shù)及對疼痛的耐受性，見到血液是否有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問，并同時術(shù)前給阿托品0.5mg肌肉注射，預(yù)防胸膜反應(yīng)。2.耐心細(xì)致講解胸穿目的，介紹操作方法及過程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉(zhuǎn)動身體，對精神極度緊張的患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。3.要求實習(xí)生、進(jìn)修生及剛?cè)肟魄嗄赆t(yī)生術(shù)前多接觸患者，取得患者信任。4.使患者坐在床上拍手抱頭伏于舒適小桌上進(jìn)行胸穿，術(shù)前給予支持療法，鼓勵患者進(jìn)食，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)，以便與胸膜反應(yīng)相區(qū)別。如病情允許先治療并發(fā)癥待好轉(zhuǎn)后再行胸穿。?5.準(zhǔn)確定位，認(rèn)真查閱超聲檢查報告，了解胸腔積液的程度,離體表的距離，有無纖維素滲出等。穿刺時患者的體位必須和超聲定位時保持一致。局麻、穿刺針尖要銳利、不帶鉤，沿肋間下緣（肋骨上緣）逐層浸潤麻醉，避免損傷血管、神經(jīng)；著系抽液，不可過多過快，首次不超過600mL，以后每次不超過1000mL。6.一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。?術(shù)前有效預(yù)防胸腔穿刺術(shù)前①術(shù)前心理干預(yù)：穿刺前1天告知患者穿刺時間，積極解答患者問題，講解胸腔穿刺術(shù)的必要性，讓患者了解其他胸穿患者在穿刺中的感受②術(shù)前認(rèn)知干預(yù)：與患者面對面地交談，告知患者胸腔穿刺的目的、大致步驟，所需的時間以及配合穿刺的重要性。③術(shù)前行為干預(yù)：指導(dǎo)患者自身放松的方法，如：握拳放松等以轉(zhuǎn)移注意力；穿刺前提醒患者穿刺過程勿咳嗽、說話；測量脈搏、呼吸、血壓;上心電監(jiān)護(hù)，提醒患者排便、排尿術(shù)中有效預(yù)防胸腔穿刺術(shù)中①術(shù)中心理干預(yù)：患者家屬可輕握患者的手進(jìn)行放松練習(xí)以緩解緊張情緒，分散患者的注意力。②術(shù)中認(rèn)知干預(yù)：告訴患者護(hù)士正在身邊守侯，必要時有家屬陪伴，隨時告訴患者手術(shù)的進(jìn)程。③術(shù)中行為干預(yù)：密切觀察患者的病情及動態(tài)反應(yīng)。如患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、出汗、心悸、胸部壓迫感、劇痛、昏厥等胸膜反應(yīng)或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽氣短等，應(yīng)做以下處理胸膜反應(yīng)的處理：1、通知醫(yī)生，立即停止操作，扶患者平臥休息，將床頭搖平。2、吸氧，可適度調(diào)高氧流量。3、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。4、予安慰鼓勵，消除患者緊張情緒，使患者積極配合治療。5、監(jiān)測血壓及血糖，按醫(yī)囑低血糖患者予50％葡萄糖溶液或皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml等處理。6、低血壓患者予補(bǔ)液，必要時使用升壓藥。7、保暖，觀察生命體征及神志變化。術(shù)后有效預(yù)防胸腔穿刺術(shù)后胸腔穿刺術(shù)后①心理干預(yù)：護(hù)士護(hù)送患者到床旁，適時陪伴，并對患者穿刺時的表現(xiàn)給予表揚。②認(rèn)知干預(yù)：告訴患者及家屬胸穿術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如穿刺局部血腫、氣胸、肺水腫等，如果患者感到氣促、呼吸困難以及其他不適時，應(yīng)立即通知護(hù)士、醫(yī)生。③行為干預(yù)：告訴患者術(shù)后應(yīng)臥床休息2h，保持穿刺處干燥清潔，如有滲血，及時告訴護(hù)士，立即更換敷料。當(dāng)日不宜洗浴，防止感染，3d內(nèi)不可劇烈運動。2022年05月19日659
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 外周病變的解剖定位可分為胸膜外、胸膜和外周肺實質(zhì)。1、胸膜外病變：病變位于肋骨或胸壁軟組織，壁層及臟層胸膜外，向內(nèi)推壓胸膜。2、胸膜病變：位于壁、臟層胸膜或胸膜腔，通常局限于胸膜腔。3、外周肺實質(zhì)：病變位于肺實質(zhì)，向外推壓或累及胸膜、胸壁結(jié)構(gòu)。常見腫瘤1、胸壁腫瘤：胸壁軟組織腫瘤主要包括脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)源性腫瘤及纖維性腫瘤等；良性骨腫瘤包括骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤等；惡性骨腫瘤常見轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)骨髓瘤、骨惡性淋巴瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤等。2、胸膜腫瘤：原發(fā)性胸膜腫瘤起源于胸膜的間皮細(xì)胞與纖維細(xì)胞，包括胸膜間皮瘤、胸膜纖維瘤、胸膜肉瘤；繼發(fā)性胸膜腫瘤常見于胸膜轉(zhuǎn)移瘤。??3、肺部腫瘤：包括上皮性腫瘤（腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等），肺間葉性腫瘤（肉瘤樣癌、涎腺型腫瘤等），肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌、小細(xì)胞肺癌等），異位起源性腫瘤（黑色素瘤等），淋巴造血系統(tǒng)腫瘤（淋巴瘤等）鑒別要點一、病變與胸壁的接觸面及夾角1、胸膜外病變：病變通常與胸壁寬基底相貼，與胸壁間呈鈍角，同時伴其他改變，如肋骨破壞、軟組織的侵犯。2、胸膜病變：局限于胸腔內(nèi)，病灶通常寬基底與胸壁相貼，與胸壁間呈鈍角，帶蒂的胸膜病變除外，它可以游離突入肺實質(zhì)，與胸壁呈銳角；胸膜病變往往伴隨胸腔積液。???3、肺實質(zhì)病變：通常窄基底與胸壁相貼，與胸壁呈銳角，如果病變較大，也可以與胸壁呈鈍角。??????二、鄰近肺組織及肺紋理的改變1、胸膜外病變：鄰近肺組織及肺紋理向肺內(nèi)推壓，鄰近肺體積縮小或不張，肺紋理移位，形成條帶狀高密度影。2、胸膜病變：鄰近肺組織及肺紋理向肺內(nèi)推壓，鄰近肺體積縮小或不張，肺紋理移位，形成條帶狀高密度影。3、肺實質(zhì)病變：鄰近肺體積正常，肺紋理走行無改變，邊緣無條帶狀高密度影。三、胸膜尾征胸膜尾征又稱為胸膜凹陷征、兔耳征、V字征、三角征、胸膜牽拉征等諸多名稱，系病灶表面一條或多條線樣密度影與臟層胸膜相連，典型表現(xiàn)呈喇叭口樣改變。肺癌胸膜尾征形成機(jī)制國內(nèi)外許多學(xué)者做了大量的研究，目前普遍認(rèn)為由于肺小葉結(jié)構(gòu)破壞、小葉間隔增厚、局部水腫、纖維組織增生等主要因素，腫瘤內(nèi)瘢痕組織攣縮是形成胸膜尾征的源動力。胸膜尾征往往提示肺部病變或胸膜病變累及到胸膜，可見于良性及惡性腫瘤，不是區(qū)分良惡性腫瘤的特異性征象。舉例1胸壁腫瘤，病理：神經(jīng)鞘瘤，寬基底貼于胸壁，與胸壁間呈鈍角。舉例2胸壁腫瘤，病理：惡性纖維組織細(xì)胞瘤，寬基底貼于胸壁，與胸壁間呈鈍角；鄰近肋骨骨質(zhì)破壞，突向胸壁外側(cè)，邊緣見條帶狀壓縮的肺組織。舉例3胸膜腫瘤，病理：胸膜間皮瘤，寬基底與胸壁相貼，與胸壁間呈鈍角。舉例4病理：肺原發(fā)性平滑肌瘤，窄基底貼于胸壁，與胸壁間呈銳角。舉例5病理：肺母細(xì)胞瘤，腫塊鄰近肺組織未見推壓，鄰近肺紋理走行正常、無移位，邊緣無條帶狀高致密；當(dāng)腫塊比較大時，也可以呈鈍角。舉例6腫塊比較大，但鄰近肺野未見明顯強(qiáng)化壓縮的肺組織；相應(yīng)肋骨骨質(zhì)無破壞，胸壁脂肪間隙清晰。2022年04月26日1782
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 由于BPF存在，不可避免的產(chǎn)生膿胸，由于一般的閉式引流很難完全將膿液清除干凈，故多數(shù)患者發(fā)展為慢性膿胸。BPF合并慢性膿胸的危害在于：長期帶胸腔引流管，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；膿液會引起感染肺內(nèi)播散；長期慢性的感染，長期消耗，導(dǎo)致腫瘤等情況無法后續(xù)治療；慢性消耗最終拖垮患者，大多數(shù)BPF患者慢性衰竭死亡；大量的膿液會因為體位改變，倒灌入支氣管，產(chǎn)生窒息。第一步：建立最佳引流。要求在最低點放置最通暢的引流，將膿腔內(nèi)的膿液徹底引流干凈，然患者脫離感染播散、膿液倒灌窒息、慢性消耗的危險，危急狀態(tài)得以緩解。第二步：改善營養(yǎng)狀態(tài)。有了第一步的基礎(chǔ)，提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，讓患者脫離衰竭的危險狀態(tài)，愈合能力提高，手術(shù)耐受性更好。最關(guān)鍵的是，BPF瘺口得以感染最小化。第二步為后期修補(bǔ)創(chuàng)造機(jī)會，提高成功率，同時降低風(fēng)險。第三步：腹腔鏡微創(chuàng)游離帶血管蒂大網(wǎng)膜，胸部小切口使用轉(zhuǎn)移的大網(wǎng)膜片修補(bǔ)BPF瘺口，填塞膿腔。分期治療的優(yōu)勢：使得整個治療過程更安全，更舒適，成功率更高。大網(wǎng)膜的優(yōu)勢：大網(wǎng)膜是天然的抗感染組織，有著名的“腹部警察”，具有減輕腹膜炎和促進(jìn)腹膜炎的能力，可在腹膜腔內(nèi)移動并阻塞炎癥部位；大網(wǎng)膜有豐富的血運，同時顯著的血管再生能力，生存能力強(qiáng)；大網(wǎng)膜有特殊的淋巴簇和淋巴系統(tǒng)，參與感染免疫，吸收能力強(qiáng)；大網(wǎng)膜有側(cè)支循環(huán)豐富的血管網(wǎng)，可以游離為帶血管蒂的大網(wǎng)膜片，可以被轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)的部位；大網(wǎng)膜體積大，可填充較大的空間；大網(wǎng)膜切除轉(zhuǎn)移后，對腹腔臟器功能影響較小。胸部小切口手術(shù)，使用腹腔轉(zhuǎn)移來的帶血管蒂的大網(wǎng)膜片堵塞BPF瘺口，填塞膿腔，剝除增厚纖維板解放使得殘余肺功能恢復(fù)；同時視情況做局限性的胸廓成形。2022年02月03日904
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 BPF由肺腫瘤、壞死性肺炎、膿胸、鈍性和穿透性肺損傷以及外科手術(shù)的并發(fā)癥引起。肺切除是BPF最常見的原因。肺葉切除術(shù)后BPF發(fā)生率為0.5%至1%。術(shù)后BPF的危險因素：術(shù)前放療，肺部感染，糖尿病，右肺切除術(shù)，長支氣管殘端，殘端殘留癌癥（R1和R2切除），以及長時間術(shù)后通氣（尤其是高PEEP）。BPF的大小和發(fā)生時間是臨床表現(xiàn)的主要決定因素，患者通常會出現(xiàn)與感染相關(guān)的癥狀，例如：發(fā)燒、咳嗽伴血痰或膿痰、盜汗和寒戰(zhàn)。特別是肺葉切除或者全肺切除術(shù)后，突然發(fā)生咳嗽，咳痰，大量的膿痰或者血痰。胸片或者CT顯示胸腔內(nèi)出現(xiàn)含氣的較大膿腔。一般的閉式引流很難將膿液完全引流干凈，慢性感染無法根除，患者處在慢性感染的長期消耗之中，最終會被拖垮，慢性衰竭死亡。大量的膿液可能會造成肺內(nèi)感染的播散。突然的體位變化，可能導(dǎo)致膿液的倒灌，出現(xiàn)窒息。BPF的治療方式是個體化的，根據(jù)患者的具體情況選擇不同的合適的方法。目前常用的方法有：支氣管鏡下注射膠水堵塞、支氣管鏡下放置支架或封堵器、手術(shù)用肌瓣或者大網(wǎng)膜修補(bǔ)填塞、胸廓開窗、胸廓成形。胸廓開窗和胸廓成形都會發(fā)生嚴(yán)重的胸廓畸形，產(chǎn)生嚴(yán)重的功能障礙，要謹(jǐn)慎選擇。2022年02月03日650
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜粘連（pleural adhesions）指臟層胸膜和壁層胸膜粘連在一起。是由肺結(jié)核、胸膜炎以及胸部損傷后引發(fā)的。因為這類患者的胸膜腔內(nèi)往往有滲出的積液，一旦積液中的纖維蛋白沉著在胸膜上，便可導(dǎo)致胸膜增厚，也可導(dǎo)致胸膜增厚以至粘連。胸膜粘連是一種頑疾，應(yīng)以預(yù)防為主。 胸膜粘連的病因1.胸腔內(nèi)積血（血胸） 一般為胸部損傷所致。 2.胸腔內(nèi)積膿（膿胸） 可由肺炎或肺膿腫向胸腔擴(kuò)散所致。 3.腔內(nèi)乳糜液積聚（乳糜胸） 是由胸腔內(nèi)主要淋巴管（胸導(dǎo)管）受損或腫瘤阻塞導(dǎo)管所致。 4.吸蟲病 肺部主要表現(xiàn)為有浸潤、囊腫結(jié)節(jié)及硬結(jié)陰影，但亦可發(fā)現(xiàn)胸膜粘連增厚；肺炎性假瘤胸部X線片及CT掃描，少數(shù)亦可有胸膜粘連影。 5.矽肺晚期 由于肺部纖維組織收縮牽拉和粘連，橫膈可呈現(xiàn)"天幕狀"影像，可見肺底胸膜粘連。 6.胸腔內(nèi)高膽固醇液體積聚 發(fā)生于某些慢性胸腔積液，如結(jié)核病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（尸解半數(shù)以上有粘連性胸膜炎，常見于嚴(yán)重晚期患者）所致者。 7.其他 惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復(fù)發(fā)性非惡性胸腔積液，向胸腔內(nèi)注入胸膜粘連劑，如強(qiáng)力霉素溶液或滑石粉等，導(dǎo)致兩層胸膜相互粘連，消除了液體和氣體積聚的空間。 胸膜粘連對手術(shù)的影響胸膜粘連患者本人往往不知情，在影像學(xué)檢查中也無法預(yù)測粘連的程度。胸膜粘連曾經(jīng)是電視胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥，因為其會直接影響操作時的術(shù)野，延長手術(shù)時間，大大增加了手術(shù)出血的幾率和手術(shù)的難度。 在胸腔鏡的手術(shù)中，往往要使制造人工氣胸使患者的肺萎陷。胸膜粘連是肺萎陷的巨大障礙，絲絲落落的粘連緊緊的拉住肺組織，阻礙肺的回縮。這時，手術(shù)的首要步驟便成了粘連松解。由于30度鏡的出現(xiàn)，術(shù)者的視野更廣、角度更大，可以很好的去進(jìn)行粘連松解術(shù)。胸膜粘連便不再是手術(shù)的相對禁忌癥了。2021年09月05日1780
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