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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 網(wǎng)上不少人咨詢(xún)這個(gè)問(wèn)題：做了胸片或者胸部CT，報(bào)告中提示胸膜增厚，到底要不要緊？需不需要治療？對(duì)身體有沒(méi)有影響？什么是胸膜？胸膜事實(shí)上是肺外邊的兩層皮，很薄，大概只有一張紙的厚度，一層緊貼肺表面稱(chēng)為臟層胸膜，一層內(nèi)襯于胸壁的內(nèi)表面稱(chēng)為壁層胸膜，兩層胸膜在胸腔的底部相連并形成一個(gè)密閉的腔，即胸膜腔。肺內(nèi)是沒(méi)有敏感的痛覺(jué)神經(jīng)的，但胸膜則集中了大量的痛覺(jué)神經(jīng)。所以，胸膜有病變時(shí)，疼痛會(huì)非常劇烈。比如胸膜炎、腫瘤侵犯胸膜時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛感。胸膜增厚是什么原因引起的？需要治療嗎？當(dāng)患者胸膜出現(xiàn)病變時(shí)，局部纖維蛋白沉著，逐漸出現(xiàn)肉芽組織增生，就會(huì)導(dǎo)致胸膜厚度增加。這種病變最常見(jiàn)的是結(jié)核性胸膜炎，其他疾病比如氣胸、慢性化膿性胸膜炎、胸壁外傷愈合后等等，都可能導(dǎo)致胸膜增厚。胸膜增厚實(shí)際上是胸膜損傷后，局部有炎性滲出，滲出液慢慢吸收，但滲出液中含大量纖維蛋白，纖維蛋白不斷沉著，就出現(xiàn)粘連，然后通過(guò)肉芽組織逐漸修復(fù)形成的局部瘢痕。胸膜增厚有可能是雙側(cè)，也有可能是單側(cè)，可以是局限性增厚，也有少數(shù)人是廣泛性增厚。簡(jiǎn)而言之，胸膜增厚大部分情況下是以前病變留下的疤痕，不需要處理，對(duì)身體基本上沒(méi)什么大的影響。胸膜增厚的原因還可能有腫瘤性因素，比如原發(fā)性胸膜腫瘤，常見(jiàn)的胸膜間皮瘤，會(huì)引起胸膜結(jié)節(jié)狀增厚。繼發(fā)性的胸膜腫瘤，比如乳腺癌、肺癌、食管癌等胸膜轉(zhuǎn)移，不僅引起胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)，還會(huì)引起惡性胸腔積液，當(dāng)胸腔積液經(jīng)過(guò)治療吸收好轉(zhuǎn)后，胸膜增厚可能會(huì)更為顯著，局部形成纖維包裹。惡性腫瘤引起的胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，CT上一般具有比較典型的表現(xiàn)，與單純的胸膜增厚是比較好區(qū)分的。有些人說(shuō)，我沒(méi)得過(guò)胸膜炎，肺部胸壁也沒(méi)受傷，胸膜怎么損傷的呢？實(shí)際上不少人有可能在不知覺(jué)中得了輕微肺炎或者胸膜炎，但因?yàn)榘Y狀不重，沒(méi)有任何感覺(jué)，然后自己好了，這就是所謂的自愈，炎癥自我消退后，就有可能留下瘢痕，這個(gè)疤痕會(huì)長(zhǎng)期存在，于是就會(huì)造成胸膜的局限性增厚。只要沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胸腔積液或胸膜占位性病變，一般都不需要特殊的治療，對(duì)身體健康不會(huì)造成任何危害。廣泛的臟層胸膜增厚影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層胸膜增厚可使肋間隙變狹，胸廓縮小。所以，當(dāng)雙側(cè)胸膜肥厚伴有嚴(yán)癥的胸膜粘連，并影響正常呼吸時(shí)，可考慮手術(shù)治療，行胸膜剝脫術(shù)。2021年05月12日
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吳亮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 有些患者的手術(shù)時(shí)間比其他人明顯延長(zhǎng)，為什么？一部分原因是胸膜粘連。正常人的臟層胸膜和壁層胸膜是有間隙的，但有些人曾經(jīng)患過(guò)（有些患者甚至不知情）肺結(jié)核、肺炎等疾病導(dǎo)致胸膜炎，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜粘連。正常人的臟層胸膜和壁層胸膜是有間隙的，手術(shù)當(dāng)中臟層胸膜和壁層胸膜會(huì)自動(dòng)分離上圖就是胸膜粘連，手術(shù)當(dāng)中需要先把粘連分離開(kāi)，分離過(guò)程中容易出血，手術(shù)結(jié)束后需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，因此，手術(shù)時(shí)間會(huì)比一般的手術(shù)延長(zhǎng)1-2小時(shí)。2021年03月18日2777
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 這兩天有位來(lái)自南京的三十歲的小伙子問(wèn)我胸膜略增厚的問(wèn)題，他是在一年前拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺部幾個(gè)結(jié)節(jié)，但這幾個(gè)結(jié)節(jié)比較光滑，體積也不大，看著像是良性結(jié)節(jié)，一年后，他又復(fù)查了個(gè)胸部CT，肺部幾個(gè)結(jié)節(jié)變化不大，依舊考慮良性結(jié)節(jié)，小伙子對(duì)這幾個(gè)結(jié)節(jié)也沒(méi)有太大的擔(dān)心，但今年的CT報(bào)告中有一句話，他想知道問(wèn)題是否嚴(yán)重？哪句話呢？就是“兩上胸膜略增厚”。 通過(guò)他發(fā)過(guò)來(lái)的片子，以及通過(guò)對(duì)兩次報(bào)告的分析，以我的經(jīng)驗(yàn)，我覺(jué)得今年報(bào)告中的胸膜略增厚沒(méi)什么問(wèn)題，繼續(xù)定期復(fù)查就可以了。很可能和既往的炎癥有關(guān)，每個(gè)放射科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，有的可能會(huì)在報(bào)告中提一句，有的可能認(rèn)為沒(méi)有太大的臨床意義，就沒(méi)有提及，這樣都是有可能的。2020年08月10日1967
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 陷阱征，也成胸膜凹陷征，指腫瘤與胸膜之間的線形或幕狀陰影，也可為星狀陰影，系腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致。以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見(jiàn)。有時(shí)良性病變?nèi)缃Y(jié)核球等也可以出現(xiàn)此征。 在CT上，胸膜下病灶的邊緣可見(jiàn)一條或數(shù)條線狀影，出現(xiàn)小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。這是源于是腫瘤方向的牽拉而局部胸膜無(wú)增厚粘連。腫瘤牽拉的動(dòng)力來(lái)自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。由于腫瘤的牽拉，鄰近臟層胸膜內(nèi)凹，與壁層胸膜間形成負(fù)壓空間，吸引生理性液體向該處積聚；線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位，無(wú)喇叭口狀陰影形成。 該征是周?chē)头伟┑某Ｒ?jiàn)影像學(xué)征象之一。 利用雙窗技術(shù)，如果胸膜牽拉征象僅見(jiàn)于肺窗，幾乎看不到胸膜增厚或胸膜增厚不明顯，這是肺癌的表現(xiàn)；但是，如果雙窗均見(jiàn)胸膜增厚，尤其在縱隔窗間線狀影，而在肺窗表現(xiàn)為一片模糊，則高度提示炎癥。2020年03月28日3150
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 做為一個(gè)胸外科的醫(yī)生，在臨床工作中，與患者和患者家屬溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們?cè)S多人都有一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)：只要手術(shù)做得好，就能康復(fù)快、出院早。 患者和家屬錯(cuò)誤地認(rèn)為：病人到醫(yī)院看病，只要把病人交給醫(yī)生，手術(shù)順利成功后，就等著康復(fù)出院，就可以了。 患者和家屬不知道手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥，從而引起患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、氣喘等癥狀，影響患者康復(fù)，不能按時(shí)出院，這都是因?yàn)榛颊咝g(shù)后咳嗽咳痰不到位而導(dǎo)致的。 術(shù)后有效的咳嗽排痰是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素！有多重要？幾乎是不可替代，甚至是決定性因素！ 我們胸外科常做的手術(shù)有肺葉切除術(shù)（肺部良惡性腫瘤及肺部結(jié)核性病變等）、食管癌根治術(shù)、肺大皰切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)的術(shù)后對(duì)咳嗽、咳痰的要求很高！ 高到哪里？ 咳嗽不好一般會(huì)讓你多花錢(qián)！多遭罪！多住院天數(shù)！……甚至可能影響性命（真的不夸張）！ 現(xiàn)在你應(yīng)該大概明白它的重要性了吧！ 那么為什么需要有效的咳嗽？ 大家知道我上面列的胸部手術(shù)都是需要打開(kāi)胸腔，就是剖胸！胸腔內(nèi)是膨脹起來(lái)的肺部，患者手術(shù)時(shí)需要?dú)夤懿骞苋砺樽恚中g(shù)過(guò)程中為了獲取手術(shù)操作空間，需要單肺通氣，即把膨脹的肺部壓癟，進(jìn)而行各種手術(shù)操作……（巴拉巴拉，很復(fù)雜），手術(shù)后再次把壓癟的肺吹開(kāi)（真的是用機(jī)器使勁吹開(kāi)）！ 但問(wèn)題來(lái)了？在做手術(shù)的過(guò)程中： 1、患者壓癟的肺里面會(huì)積存很多氣管分泌物，即痰液。雖然我們的麻醉醫(yī)生會(huì)使勁的吸出來(lái)一部分，但是吸出的僅是大氣道的，還有很多小氣道、末梢、肺泡里無(wú)法吸出！ 2、術(shù)后多數(shù)患者怕疼、怕切口裂開(kāi)（這個(gè)你們真的多慮了，切口一般你們想拽都拽不開(kāi)的），以至于不能、不敢、甚至不想（有人自以為很懂、不需要、沒(méi)用的，這種我只能說(shuō)你自己看吧）咳嗽、呼吸！導(dǎo)致肺泡內(nèi)、小氣道、甚至大氣道積存大量痰液，嚴(yán)重影響呼吸功能，極易并發(fā)肺部感染！ 3、手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)本身及麻醉控制呼吸操作都會(huì)對(duì)患者肺部產(chǎn)生很大影響，改變患者肺部各種功能（很復(fù)雜），進(jìn)而使肺泡內(nèi)分泌物增多、產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、氣道痙攣、復(fù)張不良、積血等等可能。 4、而食管癌手術(shù)多數(shù)會(huì)損傷膈肌，膈肌功能受影響后會(huì)使原有的腹式呼吸轉(zhuǎn)為胸式呼吸，進(jìn)而減小肺活動(dòng)度，發(fā)生分泌物潴留、肺不張。 而如果能有效的咳嗽并排除痰液，那么你就會(huì) 1、排除呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，避免術(shù)后引起肺部感染； 2、促進(jìn)肺復(fù)張，并完全復(fù)張，快速恢復(fù)肺功能，讓你呼吸順暢如初！ 3、快速排除胸腔內(nèi)積氣、積液，早日拔出胸腔引流管，讓你疼痛明顯減輕！ 好處多多?。?那么咳嗽排痰不好有什么影響呢？ 請(qǐng)往下看！ 1、痰液積存→肺部感染→嚴(yán)重感染→呼吸衰竭→危及生命！ 2、肺不張→呼吸功能差→機(jī)體缺氧→各種問(wèn)題（包括不限于感染、心衰、多臟器衰竭）→危及生命！ 很大吧，嚴(yán)重的事情簡(jiǎn)單的說(shuō)！ 而怎么有效的咳嗽呢？ 1、主動(dòng)咳嗽（我們最希望的方法，也是大多數(shù)患者都能做到的） 患者手術(shù)蘇醒后就應(yīng)該開(kāi)始鼓勵(lì)患者咳嗽，具體方法為：讓患者坐位，深吸一大口氣，然后短暫的屏氣（2S左右）使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布。關(guān)閉聲門(mén)，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力。當(dāng)肺泡內(nèi)壓明顯增加時(shí)，突然將聲門(mén)打開(kāi)，這樣高速的氣流會(huì)使氣道分泌物移動(dòng)并逐漸排出。 在咳嗽過(guò)程中，如感覺(jué)傷口疼痛，可以讓病人用雙手按壓傷口（雙手交叉環(huán)抱）。必要時(shí)家屬幫忙雙手按壓保護(hù)傷口，但醫(yī)生鼓勵(lì)盡可能自己動(dòng)手。 咳嗽的頻率我多要求患者在不影響休息的前提下每1-2小時(shí)必須有效的咳嗽幾次，最好5-10以上！ 每次咳嗽不是非得咳出痰液，多數(shù)需要把肺泡里的分泌物振動(dòng)下來(lái)，隨著一次次的咳嗽，將外周的痰向大氣道逐步聚攏，至大氣道后，直至咳出！ 2、被動(dòng)刺激 按壓氣管刺激法：是常用的方法，按壓患者頸部氣管（喉結(jié)下）促使病人咳嗽排痰（自己可以先試試）； 吸痰管吸痰：可以吸出上呼吸道內(nèi)的痰液，也可刺激患者咳嗽咳痰； 環(huán)甲膜穿刺法：在環(huán)甲膜部位將生理鹽水注入氣管內(nèi)刺激咳嗽。 3、支氣管鏡吸痰 不少患者或家屬在咳不出來(lái)痰時(shí)會(huì)要求醫(yī)生幫忙做氣管鏡吸痰。 這種方法多是最后的方法，能不到這一步就不要這樣，因?yàn)槟銜?huì)遭罪??！ 但是醫(yī)生建議了，要求了，那一般都是必須了，就積極配合吧！ 不過(guò)氣管鏡吸痰不是萬(wàn)能的，一般氣管鏡的直徑至少在5mm以上，只能到達(dá)氣管、主支氣管，之后的段支氣管、亞段支氣管及各種末梢氣管都無(wú)濟(jì)于事，仍然需要你咳嗽排出啊！ 所以不要指望氣管鏡一吸痰就萬(wàn)事OK了！靠自己最靠譜！ 最后補(bǔ)充幾點(diǎn) 1、有效的咳痰能明顯減少術(shù)后各種并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)提示可以降低70%以上！ 2、術(shù)前一定要戒煙，至少2周以上！ 3、術(shù)前一定要鍛煉咳嗽、鍛煉深呼吸、鍛煉身體機(jī)能！ 4、術(shù)后咳嗽一定要掌握正確的方法，要有耐心，要堅(jiān)持！ 5、患者家屬要督促！理解患者！ 總結(jié)，術(shù)前一定要加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，術(shù)后一定咳嗽、咳嗽、再咳嗽。 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安醫(yī)二附院）胸外科周曉主任，祝您早日康復(fù)。以后有疾病等健康問(wèn)題可以通過(guò)好大夫在線聯(lián)系我。2019年06月07日6478
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)CardiothoracicSurgery稍有修改支氣管瘺是什么?。恐夤芎t（bronchial fistula）是指由各種原因?qū)е碌臍夤?支氣管破裂，與周?chē)鞴倩蚪M織（如胸腔、食管等）發(fā)生連通形成簍口的疾病。包括支氣管胸膜簍（支氣管與胸腔相通）、氣管食管簍（氣管與食管相通）、支氣管縱膈瘺、支氣管胸胃簍、支氣管膽道簍等，其中支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）比較常見(jiàn)。支氣管瘺治療起來(lái)極為棘手。支氣管瘺的原因有哪些？（1）胸外科手術(shù)以后：支氣管胸膜簍多見(jiàn)于胸外科手術(shù)以后，屬于手術(shù)后的一種并發(fā)癥。（2）各種感染性疾?。喝绶窝住⒎文撃[、肺結(jié)核等。（3）食管疾?。喝绶戳餍允彻苎?、特發(fā)性食管破裂綜合征等。（4）惡性腫瘤：如肺癌、甲狀腺癌、食管癌（特別是進(jìn)行過(guò)局部放療以后）、淋巴瘤等。（5）其他：如胸部外傷、氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、肺活檢術(shù)、支氣管鏡檢查術(shù)等。支氣管瘺會(huì)遺傳嗎？不會(huì)。支氣管瘺會(huì)傳染嗎？支氣管瘺本身是不會(huì)傳染的，但是導(dǎo)致支氣管瘺的肺結(jié)核可能會(huì)傳染。支氣管瘺一般去看哪個(gè)科？胸外科。支氣管瘺有什么表現(xiàn)？支氣管瘺的癥狀表現(xiàn)，和發(fā)生速度有關(guān)：如果支氣管瘺是突然發(fā)生的：如胸部外傷、支氣管鏡檢查所致的支氣管瘺。會(huì)表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、血壓降低、大量膿痰、甚至窒息，可能危及生命。如果支氣管瘺是慢慢發(fā)生的：如肺結(jié)核、肺癌、反流性食管炎所致的支氣管瘺。會(huì)表現(xiàn)為發(fā)熱、長(zhǎng)時(shí)間的咳嗽、咳膿痰、乏力等。此外，支氣管簍的癥狀表現(xiàn)還和簍口的位置、大小有關(guān)：簍口的位置越低、簍口越大，癥狀越重，簍口愈合越慢，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。如果簍口位置靠近胃部，容易受到胃酸的腐蝕，也會(huì)難以愈合。支氣管瘺會(huì)引起什么并發(fā)癥和并發(fā)疾??？膿胸、液氣胸、反復(fù)的呼吸道感染、營(yíng)養(yǎng)不良、咯血、貧血，甚至休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。支氣管瘺需要做哪些檢查？胸部CT可以發(fā)現(xiàn)支氣管瘺的存在。但最直觀、最有效的檢查方法還是支氣管鏡檢查，可以在鏡下直接看到簍口的位置和大小。如果簍口的位置較低，無(wú)法直接觀察到，就需要配合球囊封堵、美蘭注射支氣管造影、呼氣末二氧化碳探查、氦探測(cè)等方法進(jìn)一步檢查。支氣管瘺怎么治療？要治療多久？（1）搶救：突然發(fā)生的支氣管瘺，病情都比較重，需要積極搶救。一般需要緊急放置胸腔引流管，讓患者保持患側(cè)臥位（比如，如果是右側(cè)的支氣管瘺，就要保持右側(cè)臥位），及時(shí)吸痰等。（2）治療導(dǎo)致支氣管瘺的原發(fā)疾?。罕热绶窝?、肺結(jié)核等，需要使用抗生素治療，經(jīng)過(guò)積極的抗感染治療，病情可以得到一定的控制。（3）支持治療：包括補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持體內(nèi)液體、酸堿度、電解質(zhì)的平衡等。如果是氣管食管瘺或支氣管胸胃簍，常需要放置胃管抽吸胃液，以減少胃液進(jìn)入支氣管，同時(shí)放置十二指腸空腸管進(jìn)行鼻飼，以保障足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。（4）封堵簍口：一般首選內(nèi)鏡下介入治療來(lái)封堵簍口。所用的封堵物可分為封堵劑和封堵器兩種，封堵劑包括自體血、纖維蛋白膠等，封堵器包括覆膜支架、盲端支架、呼氣單向活瓣等。根據(jù)具體病情，決定是在支氣管內(nèi)封堵，還是在胸腔或食管內(nèi)封堵。（5）外科手術(shù)治療：手術(shù)治療主要適用于大于5 mm的瘺口，或經(jīng)內(nèi)鏡下介入治療無(wú)效的患者。手術(shù)方法包括殘端直接關(guān)閉、用帶血管蒂的軟組織瓣覆蓋支氣管殘端、肺切除、外科胸腔鏡治療和胸廓改形術(shù)等。支氣管瘺需要復(fù)查嗎？多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次？針對(duì)不同病情，復(fù)查的時(shí)間和內(nèi)容不太一樣：（1）如果是氣管食管簍：置入覆膜支架后5～7天需要復(fù)查一次支氣管鏡，看看支架有無(wú)移位，支架邊緣有無(wú)肉芽形成（針對(duì)金屬覆膜支架）。如果位置有變化就需要及時(shí)調(diào)整支架位置，如果支架周邊出現(xiàn)肉芽，需要及時(shí)清理。2～4周后復(fù)查胸部CT和血常規(guī)。（2）如果是支氣管胸膜簍：對(duì)于不能直接通過(guò)支氣管鏡觀察的，可以在治療1～2周后復(fù)查胸部CT，評(píng)估感染有沒(méi)有控制，氣胸有沒(méi)有好轉(zhuǎn)，間接評(píng)估簍口有沒(méi)有堵好。對(duì)于可以直接在支氣管鏡下觀察的，治療后5～14天復(fù)查一次支氣管鏡，評(píng)估簍口閉合情況，必要時(shí)再次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。支氣管瘺在飲食上要注意什么？如果是氣管食管簍，在治療前不要經(jīng)口進(jìn)食，因?yàn)楹t口沒(méi)有封閉，食物進(jìn)入食管后會(huì)通過(guò)簍口進(jìn)入支氣管，引起呼吸道炎癥、甚至窒息。這種情況下需要經(jīng)過(guò)鼻腔放置一根胃管或十二指腸空腸管，通過(guò)鼻飼的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。如果是支氣管胸膜簍，為促進(jìn)簍口盡快愈合，可進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化的食物，以補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)簍口愈合。有沒(méi)有辦法可以預(yù)防支氣管瘺？如有肺部感染、肺膿腫、肺結(jié)核、反流性食管炎等疾病時(shí)，要及時(shí)治療，以防出現(xiàn)支氣管瘺的并發(fā)癥。支氣管瘺可以被完全治好嗎？部分病人可以完全治好。比如年紀(jì)輕的、原本體質(zhì)好的病人，如果治療及時(shí)，可以完全康復(fù)。支氣管瘺死亡的可能性大嗎？支氣管瘺是一種比較危險(xiǎn)、治療棘手的疾病。有一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)（特別是由于氣管插管導(dǎo)致的支氣管瘺）。如果支氣管瘺發(fā)生得很突然，會(huì)產(chǎn)生大量膿痰，引起窒息，導(dǎo)致死亡。如果簍口位置較低、簍口較大，就會(huì)導(dǎo)致簍口難以愈合，出現(xiàn)反復(fù)的呼吸道感染，引發(fā)感染性休克，也有可能致命。2018年09月01日8167
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李偉偉副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院盧灣分院 超聲診斷科 “醫(yī)生，聽(tīng)說(shuō)你們這里有超聲增強(qiáng)呀，能診斷我的腎臟里面腫塊需不需要開(kāi)刀，是嗎？我腎功能不好，不能做CT增強(qiáng)啊?！甭?tīng)了這位患者的話，我有點(diǎn)哭笑不得?！班?，是呀，我們是叫超聲造影技術(shù)，可以對(duì)腫塊良惡性進(jìn)行判斷，無(wú)輻射，不損傷肝腎心功能的。”可能很多患者甚至醫(yī)生朋友也對(duì)超聲造影技術(shù)不甚了解，今天來(lái)給大家普及一下基本知識(shí)吧。超聲造影（Ultrasonic contrast）又稱(chēng)聲學(xué)造影（acoustic contrast），是利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)。隨著儀器性能的改進(jìn)和新型聲學(xué)造影劑的出現(xiàn)超聲造影已能有效的增強(qiáng)心肌、肝、腎、乳腺、甲狀腺、體表腫塊等組織器官的二維超聲影像和血流多普勒信號(hào)，反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，已成為超聲診斷的一個(gè)十分重要和很有前途的發(fā)展方向。有人把它看作是繼二維超聲、彩色多普勒成像之后的第三次革命。新一代超聲造影劑聲諾維自2004年批準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)應(yīng)用，為由磷脂包裹的六氟化硫微氣泡。其經(jīng)外周靜脈注射后，可通過(guò)肺循環(huán)到達(dá)全身各臟器及組織。數(shù)分鐘后微氣泡破壞，隨呼吸排出。與增強(qiáng)CT或MR造影劑不同，SonoVue只停留在血池中，不會(huì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙。超聲造影劑無(wú)腎毒性，也不會(huì)影響甲狀腺功能，發(fā)生危及生命過(guò)敏反應(yīng)的幾率約為0.001%，遠(yuǎn)低于增強(qiáng)CT檢查，與增強(qiáng)MR相當(dāng)。目前，隨著歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)大會(huì)（EFSUMB）制定了造影指南，CEUS在我國(guó)逐漸被推廣應(yīng)用。由于CEUS檢查具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)放射線輻射、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，近兩年來(lái)發(fā)展迅速，其應(yīng)用包括：肝臟：（1）肝內(nèi)實(shí)性局灶性病變。（2）肝硬化患者需明確肝內(nèi)結(jié)節(jié)性質(zhì) （3）惡性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)可疑病灶 （4）肝內(nèi)結(jié)節(jié)CT、MR檢查結(jié)果不明確者。（5）對(duì)肝血管及腫瘤血供的評(píng)估。（6）局部消融治療前對(duì)診斷信息的補(bǔ)充，確認(rèn)腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍及數(shù)目。（7）肝腫瘤各種治療后療效評(píng)價(jià)及隨訪。腎臟：（1）良、惡性腎占位病變（2）鑒別腎腫瘤及解剖變異（2）復(fù)合性囊性占位（3）血管性疾?。?）移植腎（5）定性腎靜脈及腔靜脈內(nèi)的血檢性質(zhì)（6）評(píng)估血管異常，包括腎梗塞與皮質(zhì)壞死（7）腎外傷隨訪（8）對(duì)于應(yīng)用Cr或MRI造影劑有禁忌癥者（9）對(duì)局部消融治療或手術(shù)后的監(jiān)控（10）輸尿管一膀胱反流（應(yīng)用超聲造影劑診斷輸尿管一膀胱反流，被稱(chēng)為尿道聲顯像圖（VUS）胰腺：（1）胰腺癌（2）胰腺炎（3）假性囊腫與囊性腫瘤鈍性腹部外傷：對(duì)肝脾腎實(shí)質(zhì)損傷進(jìn)行評(píng)估肺與胸膜病變：肺炎、肺栓塞、肺不張、肺癌與轉(zhuǎn)移癌血管：血管狹窄、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈斑塊、腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈支架周?chē)鷿B漏、骨關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)炎與滑膜炎、滑膜血管翳與液體、滑囊與肌腱淋巴結(jié)、腎上腺、婦科、膀胱等總之，超聲造影劑和特異性超聲造影技術(shù)的發(fā)展，使我們對(duì)超聲造影技術(shù)的研究進(jìn)入了一個(gè)嶄新的階段，根據(jù)各部位病變特性和研究目的的研究，結(jié)合造影劑的性質(zhì)，采用最適的超聲造影技術(shù)，也使超聲診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。本文系李偉偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月08日7166
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 所謂胸膜粘連就是相對(duì)兩層的胸膜粘著了。這種病變是由肺結(jié)核、胸膜炎以及胸部損傷后引發(fā)的。其原因是在這類(lèi)傷患者的胸膜腔內(nèi)往往會(huì)有滲出的積液，一旦積液中的纖維蛋白沉著在胸膜上，便可導(dǎo)致胸膜增厚，如果纖維蛋白不斷沉著，相對(duì)的兩層胸膜就逐漸粘著了，或者胸膜腔內(nèi)有肉芽組織增生，也可導(dǎo)致胸膜增厚以至粘連。展開(kāi)簡(jiǎn)介 所謂胸膜粘連就是相對(duì)兩層的胸膜粘著了。這種病變是由肺結(jié)核、胸膜炎以及胸部損傷后引發(fā)的。其原因是在這類(lèi)傷患者的胸膜腔內(nèi)往往會(huì)有滲出的積液，一旦積液中的纖維蛋白沉著在胸膜上，便可導(dǎo)致胸膜增厚，如果纖維蛋白不斷沉著，相對(duì)的兩層胸膜就逐漸粘著了，或者胸膜腔內(nèi)有肉芽組織增生，也可導(dǎo)致胸膜增厚以至粘連。 胸膜增厚和粘連，有局限性和廣泛性之分。廣泛的臟層的粘連會(huì)影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層的粘連會(huì)導(dǎo)致肋間隙變狹，胸廓縮小。局限性的常發(fā)生在肋膈角處，導(dǎo)致該處的橫膈運(yùn)動(dòng)減弱。胸膜也可以出現(xiàn)較廣泛的層樣增厚和粘連，不但會(huì)引起肋間隙縮小，縱膈向患側(cè)移位，脊柱向?qū)?cè)側(cè)凸，橫膈上升，而且會(huì)使肺門(mén)上提，氣管向患側(cè)移位，胸膜粘連除膜狀的外，還有一種索狀的，主要發(fā)生在胸壁與一處肺表面之間。這種粘連是由肺的上部病變?cè)斐傻摹? 在臨床上見(jiàn)到的患者，往往既有胸膜增厚，又有胸膜粘連。其臨床癥狀表現(xiàn)各有所異，但是，普遍會(huì)有胸部疼痛或呼吸困難等癥狀。 胸膜粘連也是一種頑疾。有關(guān)專(zhuān)家對(duì)待這種病變的辦法是：以防為主，使用抗菌消炎藥控制炎癥的發(fā)展，如果粘連已經(jīng)形成癥狀突出，那就施以手術(shù)以松解粘連。長(zhǎng)期以來(lái)的實(shí)踐表明，這兩種方法的效果都不能令醫(yī)患雙方滿意，尤其是手術(shù)療法，不但病人痛苦大，又容易造成新的胸膜粘連和胸膜鈣化。 胸膜粘連的病理是由于纖維蛋白沉著于胸膜上，或有肉芽組織增生，可導(dǎo)致胸膜增厚，若有相對(duì)兩層胸膜粘著就成胸膜粘連。胸膜增厚和粘連是胸膜炎或胸膜積液的結(jié)果。胸膜增厚可為局限性或廣泛性的，廣泛的臟層胸膜增厚會(huì)影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層胸膜增厚可使肋間隙變狹，胸廓縮小。 所以只要胸膜腔內(nèi)有滲出的積液，積液中的纖維蛋白沉著在胸膜上，便可導(dǎo)致胸膜增厚，如果纖維蛋白不斷沉著，相對(duì)的兩層胸膜就逐漸粘著了，或者胸膜腔內(nèi)有肉芽組織增生，也可導(dǎo)致胸膜增厚以至粘連。影像學(xué)表現(xiàn) 局限性的胸膜增厚和粘連，常見(jiàn)于肋膈角處，使肋膈角變鈍、變淺或變平。透視下可見(jiàn)該處橫膈運(yùn)動(dòng)減弱。 胸膜亦可有較廣泛的層樣增厚及粘連，若厚度不大，又位于前胸壁或后胸壁，則可以不引起明顯的X線改變，當(dāng)胸膜增厚達(dá)到一定厚度時(shí)，則使患側(cè)肺野密度增高，當(dāng)轉(zhuǎn)至切線位時(shí)，可在胸廓內(nèi)緣和肺野之間有一層邊緣清晰的銳利陰影。大量的胸膜增厚和粘連可引起肋間隙的縮小，縱隔向患側(cè)移位，脊柱向?qū)?cè)側(cè)凸，橫隔上升。病變廣泛者可使患例肺門(mén)上提，氣管向患側(cè)移位。 另有一種索狀胸膜粘連，在氣胸和肺受壓萎陷時(shí)較易見(jiàn)到，顯示為胸壁與一處肺表面之間有一條邊緣清晰的索狀致密影相連。索狀胸膜粘連往往是貼近胸膜的肺部病灶所引起的胸膜改變。常見(jiàn)于結(jié)核并好發(fā)于上肺。產(chǎn)生胸膜粘連的疾病包括 1.胸腔內(nèi)積血（血胸）一般為胸部損傷所致。 2.胸腔內(nèi)積膿（膿胸）可由肺炎或肺膿腫向胸腔擴(kuò)散所致。 3.腔內(nèi)乳糜液積聚（乳糜胸）是由胸腔內(nèi)主要淋巴管（胸導(dǎo)管）受損或腫瘤阻塞導(dǎo)管所致。 4.吸蟲(chóng)病肺部主要表現(xiàn)為有浸潤(rùn)、囊腫結(jié)節(jié)及硬結(jié)陰影，但亦可發(fā)現(xiàn)胸膜粘連增厚;肺炎性假瘤胸部X線片及CT掃描，少數(shù)亦可有胸膜粘連影。 5.矽肺晚期由于肺部纖維組織收縮牽拉和粘連，橫膈可呈現(xiàn)"天幕狀"影像，可見(jiàn)肺底胸膜粘連。 6.胸腔內(nèi)高膽固醇液體積聚發(fā)生于某些慢性胸腔積液，如結(jié)核?。ǘ嘁?jiàn)，不再贅述）或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（尸解半數(shù)以上有粘連性胸膜炎，常見(jiàn)于嚴(yán)重晚期病人）所致者。 以上都是病理產(chǎn)生，亦有人為產(chǎn)生的，如：惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復(fù)發(fā)性非惡性胸腔積液，向胸腔內(nèi)注入胸膜粘連劑，如強(qiáng)力霉素溶液或滑石粉等，導(dǎo)致兩層胸膜相互粘連，消除了液體和氣體積聚的空間。2011年10月14日13962
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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 胸膜是一層漿膜，覆蓋于肺表面及胸廓內(nèi)側(cè)面，分別稱(chēng)為臟層及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個(gè)間隙，稱(chēng)為胸膜腔。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)僅含少量漿液，起潤(rùn)滑作用，減少兩層胸膜間摩擦作用，防止粘連。產(chǎn)生胸膜肥厚主要是由于得過(guò)滲出性胸膜炎。由于胸水沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和抽水治療，胸水在胸膜腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)了，胸水刺激胸膜加上胸水中有纖維蛋白附在胸壁上或有肉芽組織增生故使胸膜增生增厚。若有相對(duì)兩層胸膜粘著就成胸膜粘連。胸膜增厚可為局限性或廣泛性的，廣泛的臟層胸膜增厚會(huì)影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層胸膜增厚可使肋間隙變狹，胸廓縮小。胸膜增厚多數(shù)不需要治療，有輕微的胸悶，天長(zhǎng)日久會(huì)逐漸代償而減輕或者消失。加強(qiáng)鍛煉，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，深呼吸是最好的治療方法。廣泛性胸膜增厚影響肺的呼吸功能，胸膜粘連癥狀嚴(yán)重者，則應(yīng)手術(shù)治療，可做胸膜剝脫術(shù)。長(zhǎng)期以來(lái)的實(shí)踐表明，手術(shù)治療不能令醫(yī)患雙方滿意，不但病人痛苦大，又容易造成新的胸膜粘連和胸膜鈣化。 患了滲出性胸膜炎、胸膜腔積液的病人要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)食欲，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。2011年07月24日18021
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 各種化學(xué)，物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維；②支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見(jiàn)遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱(chēng)放射痛（ radiating pain ）或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自?xún)?nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表原區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。2011年07月24日4790
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