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2017年07月18日
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劉君主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 耳鼻咽喉科 鼻出血，是耳鼻喉科急診最常見的疾病。患者碰到鼻出血，也會非常緊張，我們先來簡單了解一下鼻出血的處理小常識。鼻出血，常見于兒童和老年人，當然年輕人也會碰到。一般是由于鼻腔前端粘膜比較薄，天氣干燥時，尤其秋冬天或開空調(diào)、暖氣后，或者小朋友有挖鼻子的壞習(xí)慣，鼻腔前端粘膜下血管豐富，粘膜糜爛后造成出血，一般出血量不太大，老百姓傳統(tǒng)的做法在鼻腔中塞些紙巾或仰起頭都是不正確的。正確的方法是用右手拇指和食指捏住鼻腔，起到壓迫止血的作用，頭低下，可以張嘴呼吸，若有血流到喉嚨，注意不要咽下去，而是吐出來，一般5分鐘后血可以止住。之后保持安靜，半臥位在床上休息，可以用冰袋在額頭或頸側(cè)冷敷一下，清淡飲食，不要用力醒鼻涕，保持大便通暢，有高血壓的患者注意控制血壓，鼻腔前端涂抹一些金霉素或紅霉素眼膏，鼻腔粘膜破損處會自己愈合。如果按照上述方法不能止血，那出血量一般比較大，及時到醫(yī)院急診，注意在來醫(yī)院的路上，低頭捏鼻，吐血出來，出的血千萬不要咽下去或嗆下去，保持呼吸道通暢，有些必須用專業(yè)的鼻腔填塞材料來止血。如果出現(xiàn)反復(fù)鼻出血，請及時到醫(yī)院檢查，排除鼻腔的疾病或全身性的疾病。一般急診處理緊急出血，以填塞止住血為首要目的。如果要明確出血的原因要到門診進行檢查。鼻腔的檢查一般可以用窺鼻器，大致檢查鼻腔哪里有出血點，是否有腫瘤，如果看不清楚，可以借助鼻內(nèi)窺鏡，可以清晰地拍照。或者進行鼻竇CT的檢查。一般的出血可以自行在家處理，如果反復(fù)出現(xiàn)鼻出血，來院檢查后明確看到出血點，可以用激光或等離子進行燒灼止血，效果很好。2017年07月01日3041
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蔣晉安主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻出血為耳鼻咽喉科常見的急癥，尤其是較為大量的出血，會給病人及家屬帶來極大的恐慌，也會讓經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)生措手不及。那么鼻出血到底是什么原因引起來的呢？鼻出血的原因是多方面的，有全身的因素，比如血液系統(tǒng)疾病、發(fā)熱性疾病等。當然最常見的還是局部因素，鼻腔結(jié)構(gòu)的一些異常，比如說最常見的鼻中隔偏曲，會導(dǎo)致鼻腔氣流的變化，導(dǎo)致長期受氣流刺激的＂拐彎抹角＂的地方發(fā)生出血。還有氣候干燥，導(dǎo)致鼻腔內(nèi)粘膜干燥裂開，也是比較常見的原因。通過我們多年來的臨床觀察，陜西西安地區(qū)鼻出血兩個高發(fā)的時間段，其一是冬天開始供暖的12月份，其二是溫度最高的三伏天。說明氣候的干燥也是鼻出血的常見原因或誘因。 那么鼻出血到底該怎么治療，這是患者朋友最為關(guān)心的。一般來講按出血量的多少決定用什么方式處理。如果是少量的出血，多見于年幼的孩子，一般不需特殊處理，給孩子多飲水多吃蔬菜水果避免粘膜干燥，或者用生理海水噴鼻預(yù)防出血。 如果是出血量較多，這種情況多見于成人，這部分病人多半會合并有高血壓或者鼻中隔偏曲等全身及局部因素。一般情況下可以用手緊捏住鼻腔前端，少數(shù)病人可以得到有效的止血。如果捏住鼻子仍然有大量的血液從口里面吐出來，那說明出血量比較大，此時應(yīng)盡快耳鼻喉科就診，院內(nèi)處理。 鼻出血以前傳統(tǒng)的方法是用紗條填塞鼻腔壓迫止血，但是填塞的時候病人很痛苦，也會損傷鼻腔內(nèi)正常的粘膜。即便病人承受了這么大的痛苦，填塞后仍有很多病人依然血流如注。這種情況一般說明鼻出血的部位深在和隱蔽，紗條無法壓迫的出血點。鼻腔內(nèi)就好像陜北的溝壑一樣是不平整的。 那么說說現(xiàn)在鼻出血的處理方法。自從有了鼻內(nèi)鏡這一＂神器＂以后，鼻出血處理起來越來越得心應(yīng)手了，也減少了患者的痛苦。首先在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點，這時候可以給鼻腔表面麻醉，減輕病人的痛苦。找到出血點后用電凝或等離子刀給予熱凝封閉，也就是老百姓俗稱的＂焊接＂。當然有一些病人的出血點比較隱蔽，手術(shù)的時候也沒有出血，說明血管回縮了，不出血只是暫時的假象。這時候就需要醫(yī)生有一雙孫悟空的火眼金睛，去尋找出血點，去發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。這一類出血部位一般都位于鼻腔后端的隱匿部位，操作起來有一定的困難。當然醫(yī)生常常也會遇到＂鼻中隔偏曲＂這只攔路虎，由于鼻中隔偏曲造成鼻腔狹窄，有時出血點在偏曲的后端，給止血帶來一定的困難，就好像消防通道被堵塞一樣，后果可想而知。因此有鼻中隔重度偏曲的患者最好盡早馴服這只攔路虎，不要等到血流如注的時候臨時抱佛腳。 目前大部分的鼻出血都可以在鼻內(nèi)鏡下得到很好的處理，當然也有些比較復(fù)雜的鼻出血，可以采取血管栓塞等方法治療。凡事預(yù)則立不預(yù)則廢，一切還是要預(yù)防為主?？刂坪醚獕?，多飲水多吃蔬菜水果，避免鼻腔干燥，平時可以用生理海水噴鼻。祝愿患者朋友鼻清氣爽不出血，身體健康萬年長！ 本文系蔣晉安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月07日2448
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王建明主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻涕中帶血是鼻腔疾病常見癥狀，鼻涕中帶血常見病因一般來說有以下幾種： 最常見是鼻炎。傷風(fēng)感冒容易造成急性鼻炎，鼻黏膜充血腫脹，加上感染，擤鼻時毛細血管破裂，會出現(xiàn)血絲。 慢性鼻炎也會引起鼻涕帶血絲，多見于干燥性鼻炎和萎縮性鼻炎。干燥性鼻炎是長期受外界物理或化學(xué)物質(zhì)刺激所致，患者往往在粉塵多、過熱、過干環(huán)境中工作生活。萎縮性鼻炎特征是鼻腔黏膜、骨膜和骨質(zhì)萎縮。除鼻涕帶血外，還有鼻內(nèi)膿痂多、嗅覺障礙、呼氣惡臭、頭痛等癥狀。 對于兒童，如果出現(xiàn)單側(cè)鼻塞并伴有血膿鼻涕，考慮鼻腔異物可能。許多兒童由于好奇心強，將豆粒、紙團等東西塞進鼻孔，異物長期存留鼻腔，會刺激鼻黏膜，引起鼻黏膜潰爛出血。 成年人連續(xù)幾天鼻涕中都有血絲，就要引起重視了。建議做一下鼻竇CT，確定一下是否是鼻竇腫瘤或者鼻咽癌。倒吸涕中帶血或擤出帶血鼻涕是鼻咽癌早期癥狀之一。主要是腫瘤表面破潰引起出血，一般出血量不多，以早晨起床時多見。由于出血少，時有時無，常被患者忽視，或被誤認為是呼吸道炎癥。 由于患者自身很難鑒別，所以建議到耳鼻喉科就醫(yī)，讓耳鼻喉醫(yī)生進行明確檢查診斷治療。 本文系王建明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月27日25384
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徐建友副主任醫(yī)師 麗水市中醫(yī)院 耳鼻喉科 一、鼻出血的常見原因： 1、鼻腔局部原因：比如鼻炎、鼻黏膜糜爛、鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻腔異物等。 2、全身因素：比如高血壓、動脈硬化、血液病、肝功能異常、維生素C缺乏，維生素K1缺乏、化學(xué)品或重金屬中毒等。 二、不科學(xué)的家庭處理方法： 1、用面巾紙?zhí)钊喝菀准又乇丘つp傷，不利于血凝塊形成，容易感染。 2、仰頭止血：血液可能會流向鼻咽部、嗆入氣管、掩蓋病情。 三、正確的家庭處理方法 1、保持鎮(zhèn)定，一緊張容易引起血壓升高，加重鼻出血。 2、保持坐位，以免血液流到鼻咽部或嗆入氣管或吞到胃內(nèi)。 3、鼻部及額部冰敷，可促使血管收縮，減少鼻出血。 4、從鼻翼兩側(cè)左右捏緊鼻子壓迫止血。 5、用棉球做成長條狀，鼻腔填塞止血，最好是用血管收縮劑比如呋麻滴鼻液、達芬霖鼻噴劑打濕后鼻腔填塞。 6、少量鼻出血也可以用棉簽局部涂抗生素眼藥膏比如紅霉素眼膏。 7、如果經(jīng)常流鼻血或出血量較大，需要及時去醫(yī)院進一步檢查處理。 四、醫(yī)院的處理方法 1、鼻鏡或內(nèi)窺鏡檢查，明確出血部位。 2、鼻黏膜硝酸銀燒灼止血，快速簡單，特別適用于鼻中隔前端李特氏區(qū)黏膜糜爛出血。 3、前鼻孔呋麻滴鼻液棉片壓迫止血。 4、凡士林紗條填塞壓迫止血，也可以紗條敷云南白藥粉止血。 5、后鼻孔附近的出血需要后鼻孔填塞止血。 6、射頻止血或電凝止血，適用于嚴重或頑固性鼻出血，嚴重的需要手術(shù)室進行。 7、手術(shù)止血，對鼻腔腫瘤、鼻息肉等引起的需要手術(shù)止血。 8、介入治療，血管造影明確供應(yīng)血管并栓塞治療。 麗水市中醫(yī)院院耳鼻咽喉科 徐建友 歡迎分享轉(zhuǎn)載！ 本文系徐建友醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月07日4366
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 晚上，我接到一朋友的信息：“親，這個季節(jié)孩子突然流鼻血正常不？是因為天氣干燥么？頭一次看到豆豆流鼻血，有點緊張?！绷鞅茄t(yī)學(xué)術(shù)語——鼻衄，很多家長一見到孩子流鼻血，就慌了手腳，一下子不知所措，而且不由自主地把它和血液病聯(lián)系在一起。病因鼻衄在孩子的成長過程中并不少見，以春夏季節(jié)多發(fā)。鼻衄有局部原因和全身原因。局部原因主要是外傷、摳鼻、鼻腔粘膜干燥、鼻和鼻竇的急慢性炎癥、鼻腔內(nèi)異物等。全身原因主要是循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液病、急性傳染病、維生素及微量元素缺乏等。有研究發(fā)現(xiàn)，有偏食習(xí)慣，蔬菜水果類食物攝入量少的兒童更容易鼻出血。也常見到原因并不十分明確的鼻衄。流鼻血經(jīng)常發(fā)生于4-5歲的孩子，有的直到上小學(xué)二年級還常常出血。就診經(jīng)常流鼻血的孩子，應(yīng)該首先就診于耳鼻喉科，進行局部檢查和治療。由于血液病，如血小板減少癥、白血病等，也可以表現(xiàn)為鼻衄，所以對反復(fù)發(fā)生的鼻衄，或者在鼻衄的同時，有發(fā)熱、皮膚出血點、面色蒼白、骨痛等表現(xiàn)，應(yīng)該及時做血常規(guī)檢查，以除外血液病。處理孩子流鼻血后，家長應(yīng)該立即拿大拇指稍用力壓住鼻子出血側(cè)的鼻翼處，也可以拿干凈的棉球?qū)⒊鲅獋?cè)的鼻腔塞結(jié)實。孩子不要躺下，應(yīng)該坐起，拿涼毛巾或冰袋敷一敷額頭、鼻根處。教導(dǎo)孩子不要驚慌、不能大哭大喊，因為情緒激動會加重出血。如果這些方法還不奏效，應(yīng)該及時就診于耳鼻喉科，請醫(yī)生幫忙填堵鼻子。預(yù)防對于經(jīng)常流鼻血的孩子，在春夏干燥的季節(jié)里，可以拿薄荷油滴鼻以防止鼻粘膜干燥。幫助孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，均衡攝入蔬菜水果，以防止維生素和微量元素缺乏。看管和教育孩子不摳鼻子、不往鼻腔內(nèi)填塞異物。對于反復(fù)發(fā)作鼻衄的孩子，為了預(yù)防貧血，可以給孩子補充動物肉類、肝臟、紫菜等富含鐵的食物。(該文發(fā)表于2015年11月11日醫(yī)學(xué)界兒科微信頻道)（本文系兒科吳珺醫(yī)生原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需征得作者同意）2016年01月01日11915
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趙亮主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻出血對于耳鼻喉科醫(yī)生來說是稀松平常的事，前幾天治療了一個比較典型的嚴重鼻出血病例，現(xiàn)將治療經(jīng)過寫成科普長文，希望對碰到此類情況的朋友有所幫助。那是一個周六，輪到我值班出周末門診。等候就診的病人比較多，看過幾位后進來一位80歲的老大爺，在兒子的攙扶下就診。大爺用毛巾捂著鼻子，滿手的血。我讓大爺松開毛巾后，從左側(cè)的鼻腔里清理出大量的凝血塊，后來從嘴里又吐出不少。一問，最近兩天一到晚上就鼻出血，昨晚折騰一宿。通過普通的前鼻鏡檢查，大爺鼻腔的前半部分沒有看到正在出血的情況，我讓大爺休息了一會，抽空又處理了排在他后面的幾位的掛號患者。等我回頭再看大爺?shù)臅r候，大爺鼻腔里依然是干干凈凈，已沒有出過血的痕跡。憑我以往的經(jīng)驗，這種一兩天內(nèi)反復(fù)鼻出血的情況，如果不做特殊處理，后續(xù)很有可能還會多次的出血。最簡單的方法就進行鼻腔填塞，將專用的止血海綿塞入鼻腔，注水后海綿膨脹可以擠壓鼻腔內(nèi)近一半?yún)^(qū)域的血管，即便之前沒有看到明確的出血點，對一多半的鼻出血能有效的控制，這個方法優(yōu)點是快，一分鐘之內(nèi)就能完成操作。缺點是填塞進去的海綿要在鼻腔里停留48-72小時。膨脹開的海綿會阻塞鼻腔，造成這側(cè)鼻子不通氣。和大爺說了我的想法，大爺也支持，這兩天確實也給他折騰怕了，鼻子堵點就賭點吧，總比嘩嘩流血強啊。我把大爺?shù)谋亲尤靡院筮€特意叮囑他在門口坐一會，等我將上午的所有掛號患者處理結(jié)束后，大爺?shù)暮⒆舆M來打了個招呼，說沒再有出血，想回家了。我跟他交代，這種治療方法并不是絕對保險，如果回去后又再出血，還要來看，下周四是我專家門診時間，有問題再來找我。等到下一周的周四上午，那位大爺?shù)暮⒆觼砹?，說上周六那天我塞完海綿后當天挺好，可第二天晚上又出了不少血。周一的時候他們?nèi)チ肆硗庖粋€三甲醫(yī)院，把鼻腔里海綿取出來后換了一根新的繼續(xù)填塞，結(jié)果這幾天一到晚上鼻子就流血。今天是應(yīng)該去那個三甲醫(yī)院把鼻腔里第二次填塞的海綿取出來了。大爺不放心，讓孩子來問問我能不能去取。我說，你還是來我這住院吧，頻繁出血這么久，靠填塞的方法肯定不行，有可能需要手術(shù)。大爺?shù)暮⒆右灿X得不對勁，回家把大爺接了過來。我再次看見大爺?shù)臅r候，鼻腔里雖然沒有在流血，但是他臉色煞白，比我第一次見到時候更加虛弱了。我趕緊安排他辦理住院手續(xù)，讓科里的管床醫(yī)生給大爺進行抽血化驗。等到中午的時候，大爺?shù)臋z查結(jié)果出來了，血色素嚴重下降，比他一個月以前在我們醫(yī)院做的結(jié)果低了將近一半。看到結(jié)果我嚇了一跳。鼻出血的時候是很難準確估計出血量的，血色素指標是一個重要的參考，如果只是出了一兩百毫升的血，血色素幾乎不會有什么太大變化，現(xiàn)在的情況看，這幾天反復(fù)累計的出血量最少也是在一千毫升以上。我趕緊把下午的專家門診停診，緊急通知手術(shù)室安排急診手術(shù)，在大爺住院后的當天下午，我們進了手術(shù)室。在手術(shù)室里，我用鼻內(nèi)鏡伸進鼻腔進行檢查，圖像信號傳送到一個高清顯示器，大爺鼻腔里的樣子在我們眼前被放大了數(shù)倍。在鼻腔里一個特別隱蔽的角落里發(fā)現(xiàn)了一根破損的動脈血管，這個角落處于鼻腔一個凹陷區(qū)域，前后兩次塞進去的膨脹海綿都沒法對這個區(qū)域進行有效的壓迫，造成這幾天反復(fù)的鼻出血。在高清攝像指引下，我通過用高頻電刀把這根動脈徹底凝固住。手術(shù)結(jié)束后，我看看大爺?shù)氖?，像白紙一樣。從手術(shù)室返回病房后，我把血色素的事告訴他（之前怕他緊張沒敢說），大爺也被嚇了一跳，說難怪這幾天總覺得頭暈沒勁的。第二天早查房的時候，大爺拉著我的手說，小伙子，謝謝你啊，這一個禮拜了，總算睡了個安穩(wěn)覺。此后，大爺又在醫(yī)院呆了幾天，直到確認鼻腔里完全沒問題才高高興興回家了。這個大爺整個治療過程在我處理過的嚴重性鼻出血中比較典型，主要想提醒大家?guī)c：1冬季是老年人鼻出血的好發(fā)季節(jié)，這和冬季氣候干燥、老年人血壓容易出現(xiàn)波動等多方面因素有關(guān)。所以，在冬季，老人臥室應(yīng)該注意保濕，注意血壓的變化。如果有便秘的情況，需要用通便的藥物輔助，不要強行用力排便，否則容易誘發(fā)鼻腔血管破裂。出現(xiàn)鼻出血后，先用二指緊捏住兩側(cè)鼻翼五分鐘以上，松手后依然出血的話盡快上醫(yī)院。2如果連續(xù)幾天出現(xiàn)鼻出血、常規(guī)鼻腔填塞無法控制的話，很有可能是鼻腔隱蔽位置的動脈破裂，需要進行鼻內(nèi)鏡下的探查止血手術(shù)，越早越好。我上面提到的這位大爺，血色素已經(jīng)低到一個很危險的水平，如果住院當天不及時控制，再次出血的話很有可能會危及生命。鼻出血可輕可重，老年人體質(zhì)不如年輕人，一旦出現(xiàn)嚴重鼻出血，容易有危險，需要比年輕人更加重視。2015年12月11日2083
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陳曉棟副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻出血的原因大致可分為兩類：一類是鼻腔局部因素導(dǎo)致的鼻出血；另一類是全身性疾病在鼻腔的局部表現(xiàn)。局部因素導(dǎo)致的鼻出血的原因如下：鼻出血最常見的是鼻中隔黎氏區(qū)出血，一般出血量較少，但常伴隨有鼻腔干燥，這種出血量少的，經(jīng)簡單自行填塞或按壓鼻翼部即可止血；前鼻鏡檢查往往見鼻中隔前端糜爛，血管擴張。處理可以使用可吸收止血紗布貼覆，促進創(chuàng)面生長，同時使用油性滴鼻液保持鼻腔濕潤。鼻腔內(nèi)動脈血管破裂，一般出血量較多，填塞難以止血，以中老年人居多，甚至醫(yī)院填塞也難以止血，需要行鼻內(nèi)鏡檢查，尋找出血點，射頻止血；只要找到明確出血點，止血后效果確切，無需填塞和住院。鼻腔內(nèi)腫瘤性出血，良性腫瘤如血管瘤、鼻咽纖維血管瘤等，需要住院手術(shù)治療，鼻咽纖維血管瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險高，判斷失誤準備不好的時候手術(shù)，出血量極大，難以止血，患者有生命危險。惡性腫瘤如各種鼻腔、鼻竇惡性腫瘤，需要拍片，CT、MRI等確診，惡性腫瘤已經(jīng)確認一般應(yīng)盡快手術(shù)。需要正規(guī)醫(yī)院檢查確診，確定適宜的手術(shù)計劃全身因素導(dǎo)致的鼻出血的原因如下：比如高血壓、糖尿病以及血液疾病等，比如白血病，血友病等早期也可能表現(xiàn)是鼻出血，但常伴有其他部位出血，如牙齦出血等，需要血液相關(guān)檢查確診。頭部嚴重外傷后造成的頸內(nèi)動脈假性動脈瘤，雖然發(fā)病率極低，但出血往往是致死性的。一旦破裂幾乎沒有救治的機會。2015年01月12日4861
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李云川主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 鼻科 鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；多數(shù)出血可自止，反復(fù)出血則可導(dǎo)致貧血。出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區(qū)最為多見，有時可見噴射性或搏動性小動脈出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，從口吐出。一般說來，局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時出血。通過前鼻鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)出血部位，如出血不劇，可行后鼻鏡或光導(dǎo)纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內(nèi)出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點外，并作必要的全身檢查（測量血壓、血常規(guī)檢查、出血時間及凝血時間測定、毛細血管脆性試驗及血小板計數(shù)等）。有時尚須與有關(guān)科室共同會診，尋找病因。一、積極尋找出血部位及原因：（1）鼻中隔前下方 該處鼻粘膜內(nèi)有來自篩前動脈、鼻腭動脈、上唇動脈的分支，在粘膜淺層互相吻合成網(wǎng)狀。該處稱為Kiesselbach區(qū)或Little區(qū)，是常見的出血部位。（2）鼻中隔前端底部 若該處有搏動性出血，可用手指壓迫該側(cè)上唇。如果出血減少或停止，表示上唇動脈鼻中隔支破裂，治療時須考慮上唇動脈結(jié)扎術(shù)。（3）鼻腔頂部 頭面部外傷時應(yīng)注意鼻腔頂部檢查，血液自鼻腔頂部下流，提示篩前動脈破裂。篩前動脈在篩竇氣房中走行，篩竇骨折時可發(fā)生嚴重出血。（4）如頭部外傷數(shù)日后發(fā)生嚴重鼻出血，應(yīng)檢查患者視力、眼肌功能，警惕中顱窩骨折、頸內(nèi)動脈破裂形成的假性動脈瘤。（5）鼻內(nèi)竇鏡檢查 如出血發(fā)生在鼻中隔偏曲后方、鼻中隔后緣、中鼻甲后方、下鼻甲前后端及鼻底、鼻壁，可借助鼻內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)確切的出血部位。（6）嚴重鼻出血者，應(yīng)迅速了解其全身狀況。二、處理原則對于出血量較少的鼻衄應(yīng)首先查明出血點。由于出血量小，允許有充分時間仔細尋找出血點。用一般鼻鏡發(fā)現(xiàn)出血部位后，治療方法如下：1.燒灼法 出血部鼻粘膜表面麻醉，在該部點涂50%硝酸銀或三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼該部，或者應(yīng)用激光或冷凍治療。2.粘膜下剝離 對于鼻中隔前部粘膜出血點反復(fù)出血的病例，可采用此法。操作方法與常規(guī)鼻中隔粘膜下切除術(shù)相同，如有偏曲的鼻中隔軟骨應(yīng)予切除，剝離范圍應(yīng)稍廣些。Narwla（1987）根據(jù)一組資料研究后認為，此法優(yōu)于結(jié)扎動脈，之所以有效，可能是由于一些病例實際上有鼻中隔偏曲，或者充分破壞了粘膜下血管網(wǎng)之故。3.瘢痕形成法 鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血區(qū)做三條切口，長1～37.5px，切開粘膜，割斷擴張的毛細胞血管，切口兩側(cè)做1～2mm寬的粘膜下剝離，壓迫24小時。4.鼻內(nèi)窺鏡下電灼術(shù) 用前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血點時，可進行鼻內(nèi)窺鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外側(cè)壁、鼻底后部和中鼻道等處。在內(nèi)窺鏡下引入電灼器頭進行燒灼，也可經(jīng)光導(dǎo)纖維導(dǎo)入激光燒灼。由于C02和YAG激光易引起較大面積燒傷，故以KTP激光較為合適。應(yīng)先燒灼出血點周圍，最后再在血管斷端處燒灼。對于出血量較多的鼻衄多，其來勢洶猛，迅速止血甚為重要，然后再進一步查找病因進行治療。止血措施主要有：1.前鼻孔鼻腔填塞法 這是治療嚴重鼻衄的首選措施。填塞物為無菌凡士林紗條，填壓時應(yīng)預(yù)先置一硬塑鼻導(dǎo)管，以維持起碼的鼻通氣，雙側(cè)鼻填塞時尤為重要。鼻填塞時間一般為24-48小時，到時可一次或分次取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需填塞物留置數(shù)天甚至一周，填塞物中應(yīng)加入抗生素粉，也可應(yīng)用碘仿紗條。凡士林紗條填塞患者痛苦較大，現(xiàn)有改良方法如下：2.鼻后孔填塞法 若出血側(cè)鼻腔經(jīng)前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由對側(cè)鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此時應(yīng)行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置過久，一般應(yīng)于48-72小時內(nèi)取出，否則易引起多種并發(fā)癥，嚴重者可致顱底骨髓炎、腦膜炎等，故后鼻孔填塞尤應(yīng)注意防止感染。主要填塞物是錐形紗球?，F(xiàn)多主張改用帶通氣管的氣囊壓迫，不僅可明顯減輕患者痛苦，而且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。對于突發(fā)性鼻衄，若用多次填塞勢必損傷鼻粘膜，以致出血日趨加重。此是可應(yīng)用可吸收性填塞物，一次填塞后不再取出更換，一周后填塞物即在鼻腔內(nèi)液化吸收或自行排出。此類物質(zhì)為明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿（fibrinfoam）等，使用時先將其浸入凝血劑溶液中，擠出多余液體后填塞于鼻內(nèi)。鼻腔填塞仍是目前治療鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上，前、后鼻孔填塞則在48%～80%之間。盡管填塞法效果較好，但其并發(fā)癥也不容忽視，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出現(xiàn)嚴重反應(yīng)如心肌梗塞或死亡，故對此類患者行鼻腔填塞后，應(yīng)密切觀察心、肺功能及其變化。3.血管阻斷術(shù) 鼻腔填塞仍不能有效止血者，應(yīng)行血管阻斷術(shù)。一般分為血管外治療和血管治療。2014年06月20日4477
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張治軍主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 耳鼻喉科 不斷有家屬通過網(wǎng)絡(luò)或電話咨詢有關(guān)孩子鼻出血的事，尤其是那些看了多家醫(yī)院，孩子用了很多藥物而鼻出血仍不見好的家長。言談之中，你完全可以感受到作為家長的焦慮與無奈，生怕孩子得了什么嚴重的疾病?？蓱z天下父母心！其實這種心情做醫(yī)生的是完全能夠理解的。其實鼻出血來源終歸有三：一是動脈；二是靜脈；三是毛細血管。鑒別也有三點：動脈出血色紅量多；靜脈出血色紫量少；毛細血管出血色暗量微。這種簡單的概括對處理鼻出血還是有一定的指導(dǎo)意義。實際上引起鼻出血的原因很多，全身性者有造成血壓增高、血管通透性增高和凝血功能障礙的因素（如高血壓、心臟病、急性發(fā)熱性傳染病、慢性肝病和腎病、血液病、營養(yǎng)缺乏、中毒和內(nèi)分泌失調(diào)等），局部因素則有外傷、鼻中隔偏曲、鼻-鼻竇炎癥和腫瘤等。對于小兒鼻出血，根據(jù)筆者的經(jīng)驗，原因最多的依次為干燥性鼻炎、鼻-鼻竇炎癥、外傷、血液病和腫瘤。孩子初次鼻出血，我們除了關(guān)注出血本身，還要留意孩子的精神狀態(tài)，如同時伴有萎靡不振、疲乏無力、面色萎黃、食欲減退等情況，應(yīng)抓緊就醫(yī)診治。雖有鼻出血，但孩子精神好、能吃愛動，提示多無大礙，可從容就醫(yī)。小兒90%的鼻出血在鼻中隔前下方，該區(qū)域血管豐富而表淺，鼻腔干燥、鼻癢挖鼻、血管容易擴張破裂而引發(fā)出血。這種情況如果得不到及時糾正，出血會重復(fù)出現(xiàn)，形成惡性循環(huán)。解決的辦法還是比較簡單，如戒除挖鼻習(xí)慣，局部使用芝麻油、復(fù)方薄荷油、金霉素眼膏等；但在上述處理仍不能控制鼻出血時，實踐證明用硝酸銀珠或鉻酸燒灼封閉出血點是簡單易行的有效方法。2014年06月05日4573
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