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2023年05月10日
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2023年04月05日110
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石照輝副主任醫(yī)師 中山三院 鼻科 隱匿性鼻出血鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥，隱匿性/難治性鼻出血（指前鼻或者口咽有大量血液涌出，常規(guī)鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查無法明確出血部位，常規(guī)鼻腔填塞治療無效）往往因難于發(fā)現(xiàn)出血部位和常規(guī)填塞不到位而非常棘手，嚴重時患者有出現(xiàn)低血容量性休克，甚至威脅生命，此時快速鎖定出血點并在鼻內(nèi)鏡下精準微創(chuàng)止血是治療此類鼻出血的最佳及最微創(chuàng)方案。01鼻出血地圖1.02016年中山三院鼻科團隊通過數(shù)據(jù)庫檢索的大樣本病例和本科室的臨床數(shù)據(jù)，首次繪制出一幅有趣又簡明的“隱匿部位鼻出血分布地圖”，該鼻出血地圖1.0版（見圖1）得到了同行們的認可和廣泛使用，也讓許多剛?cè)胄械哪贻p耳鼻喉科醫(yī)生在急診中遇到鼻出血時更加從容淡定。首先，通過閱讀地圖，清楚知道了出血點發(fā)生的概率，然后根據(jù)我們文中提供的標準作業(yè)程序（StandardOperatingProcedure，SOP，見圖2）按圖索驥進行地毯式搜尋，可以快速有效定位出血點，然后進行精準射頻止血，大大縮短治療時間，避免盲目填塞，減輕患者的痛苦，提高就診滿意度。該研究結(jié)果在《中國耳鼻咽喉頭頸外科》雜志上獲得發(fā)表（中國耳鼻咽喉頭頸外科/2016年10月，第23卷，第10期，下方可鏈接文章原文），使得我們的鼻出血地圖1.0得到了同行們的推崇，在臨床實踐中讓年輕醫(yī)生和學生們在處理鼻出血急診時能夠胸有成竹，大大提高了止血的成功率。圖1.鼻出血地圖1.0版。采用書本翻頁的效果顯示鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔兩個緊密相鄰的解剖區(qū)域，標識隱匿出血部位（鼻腔填塞的“死角”）和責任血管。采用不同的顏色顯示責任血管分布情況，數(shù)字顯示不同部位出血的頻率，助于指引搜尋出血部位。圖2.鼻內(nèi)鏡下搜尋隱匿性鼻出血位點的SOP??SOP！鼻內(nèi)鏡下通過最大限度的鼻腔收縮和表面麻醉（1:1000腎上腺素+1%丁卡因棉片）、合適大小的吸引器吸除積血或活動性出血保證視野清晰；必要時中/下鼻甲的骨折移位；按照“從淺到深、從簡到繁、從無創(chuàng)到有創(chuàng)”的原則針對隱匿部位重點搜尋出血點。?SOP！搜尋順序和步驟依次是（見圖2）：鼻腔最前上區(qū)域→總鼻道及鼻中隔區(qū)域→中鼻道后端區(qū)域（中鼻甲骨折內(nèi)移）→鼻中隔嗅裂區(qū)域（中鼻甲骨折外移）→下鼻道穹窿中后部區(qū)域（下鼻甲骨折內(nèi)移）；按照上述順序明確出血部位后即停止搜尋繼而轉(zhuǎn)入治療階段，用帶吸引射頻進行精準止血，避免鼻腔填塞。若出血量大，難以短時間內(nèi)明確出血點，又填塞無效時，根據(jù)患者病情評估風險，必要時可行血管造影明確后介入栓塞。??????02鼻出血地圖2.0鼻出血地圖1.0版經(jīng)過幾年的臨床應用，我們發(fā)現(xiàn)了一些不足，在獲得《中國耳鼻咽喉頭頸外科》雜志編輯部的授權(quán)后，我們在原基礎上優(yōu)化了2009至2019年有關(guān)隱匿性鼻出血的出血點分類方法，增加了2016至2019年本科鼻出血案例184例，重新制定了鼻出血地圖2.0版本（見圖3）。該升級迭代版，增加了頸內(nèi)動脈和頸外動脈的標識，清楚顯示出血點供血動脈的來源，為少量大出血患者后續(xù)的介入治療的可能性提供參考價值。圖3.鼻出血地圖2.0迭代版，顯示鼻出血的責任血管最主要是蝶腭動脈，來源于頸外動脈，若出血量巨大，難以迅速定位出血點，應在鼻內(nèi)鏡下重點按圖檢查排查出血點。如部位隱匿，可考慮在圖中重點可疑部位填塞，出血明顯且填塞無效時可以造影檢查，首選該側(cè)頸外動脈分支蝶腭動脈栓塞治療。近期，鼻出血地圖2.0迭代版相關(guān)研究成果發(fā)表在《EarNose&ThroatJournal》雜志上（下方可鏈接文章原文）。根據(jù)鼻出血地圖2.0版，嚴格遵守SOP，我科低年資醫(yī)生和研究生在急診中成功處理了多名從外院轉(zhuǎn)入的難治性鼻出血患者，附上圖4供大家參考，大多數(shù)外院轉(zhuǎn)入的鼻出血案例出血點位于嗅區(qū)或下鼻道穹窿部，因出血點解剖結(jié)構(gòu)特殊受到中鼻甲或者下鼻甲的阻擋，外院醫(yī)生不容易找到也無法填塞到位，甚至有些患者曾進行頸外動脈系統(tǒng)介入仍然無法止血（因出血點來源于不能介入的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的眼動脈分支），而我科急診醫(yī)生在鼻出血地圖2.0的指引下，遵循SOP可迅速定位隱匿出血點，精準射頻止血（見圖4），大大提高了止血精準度和速度，提高了年輕醫(yī)生的內(nèi)鏡止血成功率，避免了長時間反復操作及填塞，大大減少了患者痛苦。圖4.我科5例鼻出血經(jīng)典案例鼻內(nèi)鏡圖。A1-C1顯示左/右嗅裂出血點；D1-E1顯示左/右下鼻道穹隆出血點；A2-E2顯示鼻內(nèi)鏡下射頻微創(chuàng)止血。中山三院鼻科團隊通過總結(jié)發(fā)表這兩篇“鼻出血地圖”論文，希望把鼻出血地圖進一步優(yōu)化和推廣，制定鼻出血急診SOP，分享中山三院鼻出血診治標準，讓更多的耳鼻咽喉科醫(yī)師和鼻出血患者受益。中山三院耳鼻咽喉頭頸外科團隊秉承“守正創(chuàng)新”的理念，持續(xù)推進耳鼻咽喉頭頸外科診療技術(shù)的優(yōu)化和改良，希望能和廣大同道一起共同提高我們學科的診療水平，造福廣大患者。轉(zhuǎn)載于中山大學附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科2023年03月17日95
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張峰副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 真的是太讓我震驚了，第一天門診竟然有1/3的患者是因為鼻出血，我總結(jié)了一下有這么幾點，主要呢，就是孩子呢，天氣一冷一熱呢，家長怕孩子受涼，所以說給孩子穿的衣服比較厚，甚至呢，有可能蓋的被子也比較厚。第二點就是飲食吃的呢，比較燥熱，我們提醒呢，就是芒果海鮮盡量不要吃，多吃一些梨呀，蘋果呀等等的一些維生素C含量比較多的一些水果。還有呢，就是一個治療，如果感覺到鼻子干燥呢，可以來及時呢，用一些潤滑鼻腔的點海鹽水呀，或者是復方薄荷油啦，滴鼻液等等，還有呢，如果有些小朋友呢，反反復復出血，緊到止不好血的話，還是要盡快到醫(yī)院正規(guī)檢查，排除一下其他的病因。2022年10月21日89
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 不建議仰頭止血。流鼻血了，我們本能的可能會把頭仰起來。但是仰頭的過程，只是使鼻血倒流了，而不是“不流鼻血了”；另外，倒流的鼻血可能會進入咽喉部，從而帶來嗆咳、誤吸，甚至窒息等風險。如果吞咽倒流的鼻血，則可能刺激消化道，出現(xiàn)嘔吐等問題。孩子流鼻血了，需要記住的是：盡量安撫孩子，避免哭鬧，以免加重出血；讓孩子坐直，上半身微微前傾，稍低頭。大人用手捏住鼻子下部軟的地方，如果孩子自己能捏，那就孩子自己捏住。持續(xù)約10分鐘。過程中，不要反復松開檢查是不是血止住了。因為止血要等血液凝結(jié)，這個過程需要時間。所以，10分鐘的過程，可以陪孩子聽聽兒歌、讀個繪本之類的，分散一下注意力，讓時間過得“快一點”就好。10分鐘后，松開檢查一下，是否已經(jīng)止住；如果沒有，就再捏住10分鐘。如果再次嘗試之后，仍然不能止血，則建議及早就醫(yī)。2022年10月13日93
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吳陸敬副主任醫(yī)師 東莞市黃江醫(yī)院 五官科 兒童鼻出血?概述兒童鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的癥狀之一，病因復雜，與季節(jié)、氣候變化及各種鼻炎有明顯相關(guān)性。雖然大多數(shù)兒童鼻出血呈現(xiàn)自限性且病情較輕，但常引起父母焦慮，據(jù)統(tǒng)計，約10%的鼻出血患兒家庭生活質(zhì)量受到顯著影響。????病因約90%的兒童鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下區(qū)，即Little氏區(qū)（如圖1），鼻部炎癥性疾病是引起兒童鼻出血的最常見原因；可呈現(xiàn)明顯季節(jié)性，秋冬季節(jié)最高發(fā)；另外，外傷，異物，腫瘤，發(fā)熱、血小板減少、凝血機制異常、營養(yǎng)障礙等亦為可能原因。????家長應對措施（1）避免過度緊張鼻出血是兒童期常見癥狀，且多數(shù)為自限性，家長應避免自身過度緊張而導致兒童緊張加劇、甚至哭鬧，加重鼻出血。（2）如果是涕中帶血，輕輕擦拭即可；擦拭后仍有活動性出血，可讓患兒微低頭，用大拇指輕輕按壓出血側(cè)鼻翼5~10min（圖2），并安慰患兒避免緊張，減少出血；如按壓10min后仍有活動性出血，應及時到醫(yī)院就診。（3）如患兒有多次較大量鼻出血，同時伴牙齦出血、皮膚出血點、瘀斑等情況，應及時就診。治療壓迫法、填塞法、鼻內(nèi)鏡下燒灼法、血管栓塞法等。預防1.重視原發(fā)疾病的治療：多數(shù)兒童鼻出血與鼻炎有關(guān)，因此，預防鼻出血的根本在于積極治療鼻炎。2.重視正確使用鼻噴霧劑：鼻噴藥物是治療鼻炎最常用的方法，正確使用方法是噴頭朝向外眼角方向（如圖3）。噴頭朝向鼻中隔方向是錯誤的（如圖4），可能會引起鼻出血。3.糾正不良習慣避免及糾正兒童挖鼻、揉鼻、把異物塞入鼻腔等不良習慣。避免偏食，保障均衡飲食。4.避免鼻腔黏膜干燥，如平時宜多飲水，保持室內(nèi)適宜濕度，適量應用海鹽水、凝膠、軟膏等鼻腔潤滑劑。在過敏高發(fā)季節(jié)或空氣污染嚴重時，注意佩戴口罩，減少戶外活動，戶外活動后注意清潔鼻腔等。2022年09月30日435
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻喉科 首先流鼻血時仰頭、鼻腔塞衛(wèi)生紙、把手舉高，這些方法都是無效的，可能會導致誤咽鼻血，影響胃腸道功能，甚至有誤嗆鼻血引發(fā)窒息的危險。那么流鼻血時應該怎么做才正確(1)低頭前傾，按壓鼻翼(鼻子正中央員子硬骨和軟骨的交界處)，按壓10-15分鐘左右，以不出血為宜，按壓的力度，以星子基本沒有血液流出，同時可以用嘴巴張口呼吸。(2)冷敷止血可以用清水在額頭上拍打，如果有手帕、毛巾的話，可以弄濕后拿到額頭上敷，也可以使用冰袋冰敷鼻子，使局部的毛細血管收縮，減輕局部血管充血，從而達到止血效果。但要注意防止凍傷。(3)及時就醫(yī)常見的流雖血都是由于量粘膜中的微細血管破裂所致，這種情況并不需要特別治療，可以采用上面說的方法自行解決。但是，如果經(jīng)常出現(xiàn)流量血的癥狀?；蛞陨戏椒ㄌ幚砗罅垦€未止住，鮮血為連續(xù)滴下，成血流狀，或經(jīng)鼻咽流下至口中吐出，甚至從對側(cè)雖孔涌出，可能是較粗大的血管破裂，應立即到醫(yī)院就診。2022年09月18日754
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 ●?流鼻血的量非常大，足以完全浸透1張普通的手帕紙那么大的紙巾；●?流鼻血的量不大，但用各種方法都止不住，用紙巾蘸鼻孔里一直可以發(fā)現(xiàn)鮮紅的血跡，持續(xù)1小時以上；●?流鼻血的量不清楚，比如孩子可能吞咽下去一些，所以不好估算出了多少血，但從流鼻血開始，孩子漸漸出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白、沒有精神、想睡覺的癥狀；●?流鼻血的次數(shù)特別頻繁，比如每周流鼻血3～4次；●?除了流鼻血，還伴有身體其他部位的出血癥狀，比如牙齦出血、皮膚表面有紫紅色的出血點、手肘或者膝蓋無緣無故青紫疼痛等等；●?總是固定一邊鼻孔流血，并且流鼻血的鼻孔還有其他癥狀：通氣不好，有臭味，流膿，甚至鼻孔里掉出來“肉團”等等。2022年09月03日681
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王曉麗主治醫(yī)師 湖南省婦幼保健院 耳鼻喉科 孩子鼻出血是家長經(jīng)常碰到的情況，做到下面這些，可以有效減少小兒鼻出血的頻率哦~~~~1.?????出血部位涂抹保濕劑，如凝膠或者軟膏：兒童鼻出血的部位一般是在鼻腔前端，每天清潔鼻腔分泌物后，擠綠豆大小的凝膠或者軟膏至鼻孔前端，輕捏鼻翼即可，每天一次或多次。通過保持局部創(chuàng)面濕潤，能夠減少再破裂出血的可能。出血后鼻腔局部粘膜血管的痊愈和恢復需要數(shù)天，因此需要堅持使用數(shù)天?！境Ｓ玫哪z或者軟膏有生長因子凝膠、凡士林等，家里沒有純凡士林的，可以用紅霉素金屬霉素軟膏等以凡士林為主要輔料的軟膏代替，前提是孩子不過敏哦】2.?????治療原發(fā)?。憾鄶?shù)鼻出血的孩子患有鼻炎、鼻竇炎、上呼吸道感染等，治療鼻部本身疾病，解決病根，才可以有效減少鼻出血的概率哦~【怎么判斷孩子有沒有鼻炎或者鼻竇炎呢？最簡單的原則，注意觀察孩子平時有無鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，如果有，就要當心了】3.?????鼻腔清潔：當鼻腔內(nèi)分泌物（俗稱鼻涕、鼻屎）較多、難以清理時，可以通過鼻腔沖洗、鹽水滴鼻或噴鼻等方式，軟化后清潔。4.?????糾正不良行為習慣，如摳鼻、挖鼻、暴力擤鼻涕等。不少小朋友的反復鼻出血都與這些不良的行為習慣有關(guān)哦~另外，定期剪指甲、保持指甲的干凈也很重要~5.?????建立正確的行為習慣，如鼻腔干燥不適，家長協(xié)助孩子或者鼓勵孩子通過鹽水滴鼻或者噴鼻，濕潤鼻腔，緩解不適。6.?????室內(nèi)空氣干燥時，可以開加濕器，提高空氣濕度。7.?????合理膳食、均衡營養(yǎng)：保證水、水果蔬菜的攝入。8.?????藥物的使用：不要隨意用藥，鼻出血可能與一些藥物的使用有關(guān)，如阿司匹林、華法林等。鼻噴藥不正確的使用方式會導致鼻出血，一定要學習正確使用鼻噴藥物的方法哦，如下圖。2022年08月14日666
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鼻出血相關(guān)科普號
胡凌翔醫(yī)生的科普號
胡凌翔 副主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
454粉絲2.3萬閱讀
陳潔醫(yī)生的科普號
陳潔 主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心
耳鼻咽喉科
7765粉絲136.8萬閱讀
孫緒丁醫(yī)生的科普號
孫緒丁 主任醫(yī)師
北京京都兒童醫(yī)院
兒科
9831粉絲65.8萬閱讀