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張慶芳副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 原創(chuàng)： 長青樹 消化時間 腹瀉是指排便次數(shù)增多（>3 次/日），糞便量增加（>200 g/天），糞質(zhì)稀?。ê?85%），病程超過 3 周或長期反復(fù)發(fā)作者，為慢性腹瀉 [1]。它是臨床上的常見病、多發(fā)病，發(fā)病機制、病因復(fù)雜多樣，并且近年來，隨著人們生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作節(jié)奏的改變等，其發(fā)病率呈上升趨勢。 因此作為一名臨床醫(yī)師，應(yīng)熟練掌握慢性腹瀉的相關(guān)知識，從而更好的為患者提供診療服務(wù)。 腹瀉的分類 腹瀉按其機制可分為滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、滲出性腹瀉和動力異常性腹瀉四類。 1. 滲透性腹瀉：由于腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物，體液水分大量進入高滲狀態(tài)的腸腔而導(dǎo)致的腹瀉，其重要特點是禁食 48 小時后腹瀉停止或顯著減輕。 2. 分泌性腹瀉：由于腸粘膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制而導(dǎo)致的腹瀉，有如下特點：禁食 48 小時后腹瀉仍持續(xù)存在，為水樣便，無膿血便。 3. 滲出性腹瀉：又稱炎癥性腹瀉是由于腸粘膜的完整性受到炎癥、潰瘍等病變的破壞而大量滲出所導(dǎo)致的腹瀉。此時炎性滲出雖占重要地位。但腸壁組織炎癥及其他改變而導(dǎo)致的腸分泌增加、腸吸收不良和蠕動加速等病理生理過也在腹瀉得發(fā)病中起很大作用。滲出性腹瀉的特點是糞便中含有滲出液和血液。 4. 動力異常性腹瀉：由于腸道蠕動過快，使腸內(nèi)容物過快的通過腸腔，與腸粘膜接觸時間短，從而影響消化和吸收，水、電解質(zhì)吸收減弱，從而導(dǎo)致腹瀉。動力異常性腹瀉的臨床特點是排便急、糞便稀爛或水樣，不帶滲出液和血液，往往伴有腸鳴音亢進或腹痛。 但需注意的是，大部分腹瀉并非由一種機制引起，可能是在多種機制共同作用下發(fā)生的。 腹瀉的病因 慢性腹瀉常見的病因有以下幾種： 1. 腸道感染性疾?。阂鸶腥拘愿篂a的病原體常見的有細菌、病毒等，其次還有真菌、寄生蟲等； 2. 腸道非特異性炎癥：如炎癥性腸病、放射性腸炎、憩室炎、缺血性腸炎等； 3. 腫瘤：如小腸淋巴瘤、結(jié)腸癌、直腸癌、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤等； 4. 吸收不良綜合征：如乳糖不耐受、短腸綜合征、脂肪瀉、慢性胰腺炎、胰腺囊性纖維化等； 5. 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M、糖尿病、低鈣血癥、甲狀旁腺功能減弱等； 6. 藥物或毒物：如硫酸鎂、聚乙二醇、乙酰膽堿、大量使用抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)以及藥物過敏引起的腹瀉等； 7. 功能性疾?。喝绻δ苄愿篂a、腸易激綜合癥等。 診斷步驟 慢性腹瀉的診斷以病史、體格檢查、糞便檢查（包括病原體檢查）和一般生化檢查為基礎(chǔ)，必要時可進行 X 線鋇劑造影、內(nèi)鏡、超聲、CT 和 MRI 等檢查。若病因仍不明確者可視不同情況進行一些特殊檢查如糞脂定量測定、胰腺外分泌功能試驗、小腸黏膜活檢等。當(dāng)高度懷疑某些有特效療法的疾病如腸結(jié)核、阿米巴腸病等而各項檢查無法確診時，可進行診斷性治療 [2]。 治療 1. 病因治療 腹瀉只是癥狀，病因治療是慢性腹瀉治療的基本原則，應(yīng)采取針對性措施治療原發(fā)病。如感染性腹瀉需選擇敏感抗生素治療；炎癥性腸病者應(yīng)使用糖皮質(zhì)類同醇或氨基水楊酸制劑，胃泌素瘤患者應(yīng)予抑酸劑和手術(shù)切除腫瘤；乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉需分別剔除食物中的乳糖或麥膠類成分等。 2. 對癥治療 ①糾正腹瀉引起的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡； ②營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良者予營養(yǎng)支持，如谷氨酰胺是生長迅速的腸黏膜細胞所特需的氨基酸, 與腸黏膜免疫功能、蛋白質(zhì)合成有關(guān)。因此, 對彌漫性腸黏膜受損者, 應(yīng)注意補充谷氨酰胺等。 ③嚴重的非感染性腹瀉可用止瀉藥；需特別指出的是感染性腹瀉早期嚴禁使用止瀉藥。 常用的止瀉藥物具體如下： 收斂及吸附性藥：如鞣酸蛋白（每天 3 次，每次 1～2g）、藥用炭（每天 3 次，每次 1～3g）、次碳酸鉍（每天 3 次，每次 0.5-2.0 g）、蒙脫石（每天 3 次，每次 3 g）等； 減少腸蠕動藥物包括： 阿片類藥物：如阿片酊（每天 3 次，每次 0.3-1.0 ml）、復(fù)方樟腦酊（每天 3 次，每次 2～5 ml）、地芬諾酯（每天 2～4 次，每次 2.5～5 mg）等； 鈣離子拮抗劑：如奧替嗅銨（每天 2～3 次，每次 40 mg）、匹維嗅銨（每天 3～4 片，每片 50 mg），這類藥物尤其適合于腸易激綜合征的患者； 抑制腸道過度分泌的藥物：如消旋卡多曲片（每天 3 次，每日 100 mg）等； 微生態(tài)制劑：如地衣芽孢桿菌（每天 3 次。每次 0.5 g）、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（每天 2～3 次，每次 2.0 g）等，慢性腹瀉患者臨床上應(yīng)用微生態(tài)制劑效果還是值得肯定的，并且微生態(tài)制劑還可以改善腸道微生態(tài)環(huán)境，盡早恢復(fù)腸道正常的生理功能。 （上述藥物劑量為健康成人常用劑量，兒童、老人等特殊人群遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，此外不同的藥物劑型不同，服用劑量也有差別） 3. 替代治療 主要是針對胰源性消化不良，根據(jù)病情，進餐時補充各種胰酶制劑，并根據(jù)患者癥狀調(diào)整劑量。 4. 心理治療 主要是針對功能性疾病如功能性腹瀉、腸易激綜合癥等患者, 在治療過程中除糾正胃腸平滑肌運動紊亂、調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺異常外, 還可能需要配合個體化的心理干預(yù)治療。 此外除上述治療措施外，還應(yīng)引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，應(yīng)低脂少渣易消化飲食，給予高蛋白、高熱能飲食，禁食生冷刺激性食品等。 總之，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握慢性腹瀉的病因、病機及臨床特點，以便為患者提供早期明確的診斷和合理的治療，從而改善患者的生活質(zhì)量。 編輯 | 李晴 參考文獻： 1. 內(nèi)科學(xué)（第八版），人民衛(wèi)生出版社，葛俊波，徐永健主編. 2. 劉文忠. 慢性腹瀉的診斷和處理 [J]. 胃腸病學(xué)，2010，15（5）：257-260.2019年11月21日1849
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張素萍副主任醫(yī)師 侯馬普天通信電纜廠職工醫(yī)院 綜合內(nèi)科 急性腹瀉一般是由于病毒或細菌感染或者是由于藥物食物或者是腹部著涼而引起胃腸道功能紊亂而導(dǎo)致的惡心嘔吐，陣發(fā)性腹痛，腹瀉大多呈水樣便大便次數(shù)增多，有時候伴有膿血病，或者是痢疾后重癥狀嚴重的還有。 口干皮膚濕冷尿少等脫水的表現(xiàn)出現(xiàn)急性腹瀉，應(yīng)該及時到醫(yī)院就診，化驗血常規(guī)便常規(guī)電解質(zhì)等相關(guān)輔助檢查進一步整治，同時應(yīng)該避免進食油膩或刺激性的食物來減輕胃腸道負擔(dān)，可口服蒙脫石散乳酸桿菌來調(diào)節(jié)胃腸道功能，同時要。 大量的飲水或者是進食流質(zhì)或流質(zhì)半流質(zhì)飲食，以免脫水。2019年10月14日5459
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。腫瘤的治療包括化療、放療、靶向及免疫治療。每種治療方案都會不同程度的引起腹瀉的副作用，但是不同治療方案引起腹瀉治療措施卻不同。今天邱醫(yī)生給大家科普一下常見的引起腹瀉的腫瘤藥以及腹瀉的不同處理方案。1、抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)相關(guān)性腹瀉嚴重程度有如下判斷標(biāo)準。0 級：無腹瀉1 級：大便次數(shù)增加 2～3 次/日2 級：大便次數(shù)增加 4～6 次/日，夜間大便，中度腹部絞痛3 級：大便次數(shù)增加 7～9 次/日，大便失禁，重度腹部絞痛4 級：大便次數(shù)增加 ≥ 10 次/日，脫水，需腸外營養(yǎng)2、哪些腫瘤藥會引起腹瀉？1、化療藥 伊立替康是一個 臨床上常見的化療藥，主要用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、廣泛期小細胞肺癌、胰腺癌的一、二線用藥，同時也作為晚期胃癌、食管癌、卵巢癌的后線用藥。而伊立替康最大的副作用是腹瀉，包括24h以內(nèi)的腹瀉由膽堿能反應(yīng)所致和24h以后的腹瀉稱之為遲發(fā)性腹瀉。使用伊立替康之前最好能做UGT1A1基因檢測，如果存在基因突變，發(fā)生3級以上的風(fēng)險較高，臨床將慎重使用伊立替康。雖然沒有伊立替康引起的腹瀉嚴重，其他可引起腹瀉的常見化療藥物包括氟尿嘧啶、表柔比星、多西他賽、甲氨蝶呤、卡培他濱等。2、放療 放射性腸炎的腹瀉可發(fā)生在放療早期，放療結(jié)束后不久或治療后數(shù)月至數(shù)年，需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素和抗菌素治療，還需要口服益生菌和益生元，谷氨酰胺。3、靶向藥 奧西替尼、來那替尼、貝伐珠單抗、舒尼替尼、索拉菲尼、奧拉帕尼可引起不同程度的腹瀉。4、免疫治療PD-1/PD-L1/CTLA-4 免疫治療引起的腹瀉和化療、放療、靶向治療引起的腹瀉治療方式完全不同，對于不同級別的腹瀉采用不同的治療方案。1 級：易蒙?？诜篂a治療。2 級：如果沒有血性腹瀉，布地奈德 9 mg/次/天; 彌漫性潰瘍或出血的情況下，使用口服皮質(zhì)類固醇（0.5-1 mg / kg /天，潑尼松），或在出現(xiàn)癥狀的 3 天后，持續(xù)對癥治療±布地奈德3 級和 4 級：1-2 mg / kg /天潑尼松，靜脈注射 。如果癥狀存在> 2 天，英夫利昔單抗 5 mg / kg，每 2 周一次，直至緩解 。3、對于化療和靶向治療引起的腹瀉，依據(jù)腹瀉程度選擇不同治療方案1級腹瀉建議清淡飲食為主;2級腹瀉可服用黃連素片，必要時加上思密達口服；3級腹瀉，同時口服易蒙停及頭孢類抗生素，口服易蒙停給藥方案為:首劑4mg，然后每2小時給予2mg直至患者腹瀉停止后12小時。在晚上，患者可以每4小時服用易蒙停4mg。不推薦連續(xù)使用以上劑量易蒙停48小時以上，因為有出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的風(fēng)險，也不推薦使用時間少于12小時。不推薦易蒙停預(yù)防性給藥。4級腹瀉同時禁食胃腸減壓、補液、生長抑素泵入。4、飲食注意事項1）選擇易消化食物，以流食或者半流食為主，如藕粉、米粉、稀飯、小米粥、不加油的面湯、熱蘋果泥等.2）多食用高鉀和高鈉的食物及飲料補充電解質(zhì)，如橙子、橘子等；3）避免使用辛辣刺激食物及高纖維的食物，如辣椒、全麥面包、蔬菜、紅薯等4）調(diào)節(jié)腸道菌群藥物在某些輕癥病人可能有意義，不推薦于重癥患者。5）避免食用產(chǎn)氣較多食品如奶制品，避免使用含酒精類、咖啡因類飲品。2019年10月13日1724
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戰(zhàn)秀華主治醫(yī)師 東營市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 兒科 秋天到了，寶寶出現(xiàn)腹瀉的機會增加，所以拿出一分鐘時間來給大家普及一下腹瀉的常識腹瀉呢，就是大便次數(shù)增加和性狀的改變，呃，腹瀉分感染性腹瀉和非感染性腹瀉感染性腹瀉81%病毒感染引起來的，像胃腸感冒一般早期都以腹瀉為主，然后慢慢出現(xiàn)發(fā)燒，嘔吐和咳嗽的癥狀，寶寶出現(xiàn)腹瀉的時候呢，盡量可以吃點猴耳環(huán)，消炎顆粒可以控制癥狀，然后呢，可以增加點兒醒脾，養(yǎng)兒顆粒增加寶寶抵抗力非感染性腹瀉，一般都是飲食不當(dāng)，引起來的，所以平常應(yīng)該給寶寶吃點易消化的食物，以溫?zé)釣橹?，盡量避免吃涼的食物，最后強調(diào)一下腹瀉，有的是抗生素使用不當(dāng)引起的，所以叮囑家長以后不要輕易給寶寶用抗生素。2019年10月05日8594
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孫大龍主治醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 消化內(nèi)科 如果是出現(xiàn)腹瀉和便秘交替出現(xiàn)的情況，呃，這種情況，如果是持續(xù)的時間比較長，超過六個月的時間的話，我們建議首先要進行一下腸鏡的檢查啊，排除一下這個炎癥性腸病或者是其他的一些呃，腸道疾病呃，如果是說是呃，腸鏡的檢查都沒有問題的話，呃，我們考慮這個可能就是臨床上所說的腸易激綜合征腸易激綜合征呢，是一種功能性的腸病呃，他這個疾病的發(fā)生呢，可能和這個飲食飲食習(xí)慣啊，生活作息的這個不規(guī)律啊，以及這個過度的疲勞緊張以及精神焦慮的呃有關(guān)系，所以說呢，如果是遇到這種情況呢，請及時就醫(yī)，呃呃，及早的進行檢查和治療。2019年09月25日18330
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