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梅笑玲主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肛腸科 在肛腸科門診，以腹瀉或便秘為主訴來診者不在少數。在給這些患者查找病因時，一般會給病人做結腸鏡檢查，看看是不是腸道的炎癥或腫瘤，問問病人近期服用的藥物是否有引起腹瀉或便秘的副作用，在這里提醒大家，可別忽略了抽血查查甲狀腺功能。 有一位70多歲的女病人因排便困難5年，半年前做了PPH和直腸前突修補術，手術后癥狀沒有改善，患者現在排便困難5-6天大便一次，怕冷，乏力，失眠，胃納可，小便調。我讓他查甲狀腺功能，（T3 T4 FT3 FT4均低于正常TSH增高）結果顯示：甲狀腺功能低下我讓她去內分泌科治療了。 另有一位31歲的女性，以腹痛腹瀉反復發(fā)作2年來診，患者無明顯原因每日4-5次大便，大便不成形無膿血，每大便時腹痛以肚臍周圍疼痛明顯，便后腹痛明顯緩解。我給病人做結腸鏡檢查，沒有明顯異常。然后化驗甲狀腺功能，結果顯示：血清總T3 169.8rUmoI/L(正常值59-154)血清游離T4 23.45 pmoI/L(正常值12-22)均高于正常，促甲狀腺激素TSH高于正常值，其他甲狀腺功能的檢查值在正常范圍。就讓病人做甲狀腺B超檢查：發(fā)現右側甲狀腺有腫物。轉入乳腺甲狀腺科手術。2017年04月11日7396
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蔡華波副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 消化內科 在孩子的成長過程中，腹瀉可能是經常遇到的問題之一。大部分孩子的腹瀉都是輕度的，持續(xù)時間不超過一周，只要護理得當就會很快痊愈。 但當孩子出現腹瀉時，家長們也不能掉以輕心。根據世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國國際兒童緊急救援基金會（UNICEF）的數據，全球每年約190萬5歲以下兒童死于腹瀉，也意味著每天有超過5000名以上的兒童因腹瀉而死亡，主要發(fā)生在非洲和東南亞地區(qū)的發(fā)展中國家。 在我國的兒童中，腹瀉病是僅次于肺炎的常見病之一，5歲以下兒童平均每年約發(fā)生3次急性腹瀉。因此，了解腹瀉的一些常識，做好腹瀉疾病的護理和預防，也是每個父母都要掌握的。 什么是腹瀉？ 當孩子的大便變成松散狀或液體狀，比如稀水便、糊狀便、黏液膿血便，和（或）排便次數較平時增多（每天排便次數常≥3次），那就可以判斷孩子是腹瀉了。其中糞便性狀的改變比排便次數的增加更能提示孩子有腹瀉。 但對于新生兒來講，很多寶寶一天會多次排便，尤其是母乳寶寶的大便性狀會偏軟偏粘稠，只要寶寶精神狀態(tài)好，也不能算腹瀉，就不用過于擔心?？吹竭@里，很多家長都會有下面的疑問。 孩子為什么會腹瀉？ 引起孩子腹瀉的原因有很多，主要分為感染性及非感染性兩大類： 1.感染性腹瀉，顧名思義是由病原體感染引起。比如病毒感染如大家熟知的輪狀病毒、諾如病毒等；細菌感染比如大腸埃希菌屬、沙門菌屬等都有可能導致寶寶腹瀉。 2.非感染性腹瀉的原因則較多，比如不潔飲食、食物過敏、食物不耐受也都可能導致孩子腹瀉。 飲食方面的原因，常表現為過早給嬰兒喂給大量淀粉或脂肪類食品等，或者給孩子喂養(yǎng)含有高果糖或山梨醇的果汁，也會使孩子產生高滲性腹瀉。同時，一些腸道刺激物，如調料、富含纖維素的食物等也可引起孩子腹瀉。 過敏方面，一些孩子會對牛奶、雞蛋或大豆等食物過敏，在誤食這些食物后也會引起腹瀉。此外，原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良也可引起孩子腹瀉。 嬰幼兒為什么比成人更容易得腹瀉病呢？ 嬰幼兒的機體防御功能較差，對很多病原體還沒有產生抗體，此外胃酸偏低，胃排空較快，因此對進入胃內的病原菌殺滅能力較弱，同時腸黏膜免疫的防御反應也不夠完善。所以更容易發(fā)生腸道感染，導致腹瀉。 另外嬰幼兒時期，特別是一歲以下的嬰兒，生長發(fā)育速度都較快，新陳代謝也比較旺盛，需要的熱量和營養(yǎng)物質相對較多，且嬰兒食物以液態(tài)為主，進入量如果過多，會造成胃腸道負擔過重。此外嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，對食物的變化的適應能力差，就更容易發(fā)生腹瀉。 孩子腹瀉時，家長應該怎么辦呢？ 孩子腹瀉到了醫(yī)院，醫(yī)生通常重點會考量兩個問題： 一是評估腹瀉病嚴重程度，這個主要根據腹瀉所導致孩子的脫水程度進行評估。 二是查找腹瀉的原因，然后好做針對行處理，這主要是根據病史和包括大便特點在內的各種表現來確定。 作為家長，當孩子出現腹瀉時，我們首先也是需要了解的就是孩子是否有脫水的表現，這也是決定是否需要去醫(yī)院的一個重要指標。 那么脫水的表現有哪些呢？家長可以通過以下表格的評估內容來進行初步判斷： 無論何種病因所致的急性腹瀉，治療方法主要為補液治療，家長可以在家中先為孩子口服補液鹽，以預防和治療腹瀉繼發(fā)的水電解質紊亂及酸堿失衡。WHO推薦第三代補液鹽，這個藥在藥店很容易買到，家長們也可以常備一些在家里。如果孩子有中重度脫水表現，那就應該盡快去醫(yī)院了。 如上所說，孩子腹瀉評估脫水情況很重要，如果經過初步評估，寶寶沒有出現脫水，或者是僅有輕度脫水而且寶寶沒有嘔吐，能夠進食，那就不用太過于擔心，不用著急往醫(yī)院趕著就診，此時可盡早在家庭進行干預。 腹瀉家庭護理注意事項 ①對患兒采用口服補液療法。 常用到的口服補液鹽（ORS）含有在腹瀉時通過大便丟失的人體重要電解質成分，獲取途徑簡便，幾乎所有藥店均有銷售。新的低滲性ORS（ORS-III）減少了鈉和葡萄糖的濃度，較之標準的ORS（ORS-I或II）能減少嘔吐發(fā)生率、減少大便量、降低高鈉血癥的發(fā)生率以及減少靜脈輸液率，所以建議家庭常規(guī)備存ORS-III。 ②持續(xù)喂養(yǎng)，繼續(xù)飲食很重要，不要輕易禁食。 只要孩子沒有頻繁嘔吐，能夠進食，母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，小于6個月的人工喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方奶，大于6個月的患兒繼續(xù)食用已經習慣的日常食物，但須注意避免喂食高糖高脂食物，避免飲用罐裝果汁、碳酸飲料、果凍及含糖飲料等（以上食物是高滲性的，可加劇腹瀉），且不應添加新的輔食。如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次，要盡可能地保證熱量供應，并且在腹瀉病治愈后，應該額外補充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失。 ③去乳糖飲食或添加乳糖酶？ 腹瀉持續(xù)時間長的孩子，容易繼發(fā)乳糖酶缺乏，而且乳糖酶恢復過程比較緩慢，對乳糖分解能力明顯降低。這時如果繼續(xù)進食乳糖含量豐富的食物，將加重腸道負擔，導致腹瀉加重或遷延。無乳糖或低乳糖配方中，以葡聚糖作為碳水化合物的來源，可以在不增加腸道消化吸收負荷的前提下，保證腹瀉期間患兒的能量和營養(yǎng)素的攝人，有助于減輕病情，促進康復。 母乳喂養(yǎng)的寶寶如果腹瀉1周后仍沒有好轉，或者出現乳糖不耐受的可疑臨床表現，如進食母乳后即出現水樣瀉，這時可選擇轉用無乳糖或低乳糖配方奶喂養(yǎng)。若寶寶一般情況良好，沒有什么脫水等并發(fā)癥的表現，也可以繼續(xù)堅持母乳喂養(yǎng)，待其乳糖酶的自行緩慢恢復。 人工喂養(yǎng)的寶寶，可直接將原來的普通配方奶粉，轉用無乳糖或低乳糖配方奶喂養(yǎng)，在腹瀉癥狀緩解后至少3天，可逐步轉為原有的喂養(yǎng)方式。 ④補充鋅制劑： 由于急性腹瀉時大便丟失鋅增加、負鋅平衡、組織鋅減少。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）及“中國兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識”，補充鋅有利于縮短腹瀉病程，減輕病情并預防未來2-3月的腹瀉復發(fā)。因此建議對于小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，大于6個月的患兒，每天補充元素鋅20mg，共10-14天。 腹瀉何時要去醫(yī)院？ 腹瀉因為可能出現一些嚴重的并發(fā)問題，所以即便開始評估可以家庭護理，但仍然需要密切觀察小孩病情變化，當孩子出現以下情形時，應及時到醫(yī)院就診或復診： ①患兒出現有中重度脫水的表現（參考前文的表格）； ②年幼（＜6月齡或＜8kg體重），或早產兒； ③小孩本身已有嚴重基礎慢性疾病(如糖尿病、腎功能衰竭等)或合并癥； ④持續(xù)嘔吐，不能正常飲食； ⑤腹瀉劇烈，大便次數多（＞8次/天）或腹瀉量大； ⑥發(fā)燒：＜3個月的嬰兒體溫＞38℃，3—36個月嬰幼兒體溫＞39℃也應該去醫(yī)院。 ⑦精神狀態(tài)的改變， 如煩躁、易激惹、淡漠、嗜睡、萎靡等； ⑧血便； ⑨48h內腹瀉沒有改善甚至加重，而且總體情況惡化； ⑩連續(xù)12h內沒有尿； 11.無法口服補液或者口服補液療效果不好 。 腹瀉要不要用抗生素？ 在腹瀉的原因分析里，我們知道，不是所有的腹瀉都是感染引起的，非感染因素所致的腹瀉自然是不需要用抗生素，感染因素所致的腹瀉里，大部分也是病毒感染所致的，抗生素對于病毒性感染有害無益。那是不是細菌性感染引起的腹瀉就必須使用抗生素呢？也并不是，因為大多數的病原菌（如空腸彎曲菌、產毒性大腸埃希菌等）所致的急性腹瀉是自限性的。所以大部分的腹瀉是不需要使用抗生素的。再加上抗生素本來就是處方藥物，是醫(yī)生就診以后才能決定是否需要開方使用的，所以建議家長不要自行給腹瀉寶寶吃抗生素。 腹瀉寶寶是否需要抗生素治療，給予何種抗生素，建議至醫(yī)院就診，醫(yī)生通常會根據孩子的一般情況，再結合大便檢查等結果，綜合當地抗生素耐藥情況給出專業(yè)的推薦意見。 如何預防腹瀉？ 孩子腹瀉，不管是不是去醫(yī)院，作為家長都難免擔心受怕，還要糾結是不是要吃藥這些問題。為了避免不必要的擔心受怕，做好預防措施，讓孩子盡量少生病就很關鍵，那應該怎樣讓孩子少腹瀉呢？ 1．注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。具體措施有： ①遠離患有腹瀉病的小孩；在腹瀉病的高發(fā)季節(jié)，盡量不要帶小孩到人群多的公共場所玩耍； ②由于小孩常喜歡吃手及常對玩具也是連玩帶啃的，因此對小孩子的手和玩具應經常清洗；對小孩的衣被用具要勤洗勤換；小孩能夠觸摸到的家具物品，也要勤用清水沖洗； ③做好手衛(wèi)生， 不光孩子要勤洗手，大人自己在準備食物前，喂奶前也要洗手，給孩子換尿片后也要洗手。 2．提倡母乳喂養(yǎng) 母乳當中含有大量的體液因子（SIgA、乳鐵蛋白）、巨噬細胞和粒細胞、溶菌酶、溶酶體，能降低孩子腹瀉的風險。 3．積極防治營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的孩子機體防御功能差，血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道分泌型IgA（SIgA）均較低，腸黏膜免疫的防御反應較差，容易感染腹瀉相關病原體。 4．抗生素可以破壞腸道正常菌群，可能引發(fā)抗生素相關腹瀉，不管什么病，都不建議自行吃抗生素，務必在?？漆t(yī)師的指導下合理應用。 5．接種疫苗 目前認為接種輪狀病毒疫苗是降低輪狀病毒感染的有效方法，世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，輪狀病毒疫苗可有效減少輪狀病毒腸炎的發(fā)病率以及由此引起的死亡率，輪狀病毒疫苗應納入所有國家的免疫計劃并優(yōu)先考慮。因為考慮到輪狀病毒胃腸炎病例的最適年齡分布，年齡＞36 月齡的兒童可以選擇不接種輪狀病毒疫苗。此外，世界胃腸病學組織（WGO）指出麻疹疫苗能大大降低腹瀉的發(fā)生和嚴重程度，每一個嬰兒在推薦年齡段都應當接種預防麻疹的疫苗。 本文系蔡華波醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年03月14日43343
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張京春主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科 今天我們就來講一講“胸痹”中一個大家最關心的疾病——冠心病。什么才是真正的冠心病呢？冠心病，全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。常常有高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病、吸煙等危險因素，結合季節(jié)、大量飲酒、飽食等誘因。表現為突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。如果持續(xù)時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰，應考慮心肌梗死。心電圖、冠脈造影、心臟負荷試驗、核素心肌掃描等可以明確診斷。其中特別要提出心臟神經官能癥又稱功能性心臟不適，出現心血管系統(tǒng)的癥狀多種多樣，時輕時重但多不嚴重，一般無器質性心臟病證據，但可與器質性心臟病同時存在或在后者的基礎上發(fā)生。大多發(fā)生于青壯年，20歲～40歲者最多，多見于女性，尤其是更年期婦女。雖多數該病患者無明確器質性病變，但因其反復心臟不適，影響到患者工作、生活等方方面面。而中醫(yī)通過對患者全面系統(tǒng)調理可以很大程度緩解不適，提高生活質量。詳細內容可見20140318養(yǎng)生堂“傳自宮廷的養(yǎng)生方－2”，20140731健康之路“皇家御方治胸悶” 。日常生活中還可以引起的胸悶胸痛的病因有以下幾個方面：1、呼吸道阻塞及肺部疾病常見于氣管內有腫瘤占位，或者氣管外腫瘤壓迫氣管，或者腫大的甲狀腺壓迫氣管等，或者支氣管炎、肺不張、哮喘、氣胸等。該類疾病常伴有喘憋、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)疾病表現。多數通過胸部X線或CT可以明確。2、消化道疾病部分胃潰瘍、反流性食管炎等也會出現該癥狀，該類疾病引起的胸悶胸痛多因胃酸返流所致，可伴有上腹部不適、燒心、反酸、惡心等癥狀，必要時可完善胃鏡檢查。3、體液代謝和酸堿平衡失調一些持續(xù)腹瀉或者糖尿病痛癥酸中毒等患者，因為體液酸堿平衡失調而出現胸悶胸痛，該類疼痛要加以重視，容易誘發(fā)心腦血管意外，因此平時需要規(guī)律飲食，積極控制血糖。2016年10月13日7024
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張書信主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肛腸科 尷尬的就醫(yī)現狀 面對著一個幼小的生命，從呱呱墜地到蹣跚學步，再到茁壯成長，作為父母，定是萬千欣喜縈繞心頭。如梁啟超先生所言：少年智則國智,少年富則國富,少年強則國強。先生已逝，言猶在耳。的確，孩子的身心健康，關系到家族的希望，民族的未來。 然而當兒科醫(yī)生荒遇見尚未成熟的三級診療制度，尷尬的就醫(yī)現狀來了。一旦孩子生病，大多數家庭像無頭蒼蠅一樣尋醫(yī)問藥，在百度上搜名醫(yī)、名院，一股腦涌過去。俗話說：打虎親兄弟，上陣父子兵。一個孩子生病，必然全家出動，本著“孩子事無小事，孩子病無小病，嚴要求，高標準”的看病原則而來。 看病人山人海，和春運有得一拼，但最讓人惱火的是沒找對醫(yī)生，吃了藥都不一定見效。無醫(yī)學背景的父母如何才能第一時間找到對的大夫呢？這就需要家屬盡可能準確、詳細的提供疾病信息。如此說來，父母才是孩子的“首診醫(yī)生”。如何準確高效就診拿兒童便血來說，許多家長便血的第一反應是——上火。近些年“上火論”乘著各大電視臺廣告的東風，刮遍大江南北，深入人心，然而事實并非如此簡單。便血在兒童時期并不少見。兒童便血顏色一般為鮮紅、粉紅、暗紅或黑色大便，還有部分兒童大便顏色正常，而大便化驗時查出大便帶血，兒童便血常可不伴其他癥狀。若發(fā)現大便有上述顏色異常，應及時就醫(yī)。就醫(yī)前應確定吃的食物與大便顏色之間有無關系，比如紅色食物、含鐵劑制品等。同時要明確發(fā)現便血的時間，出血的顏色、快慢、出血量，便前出血還是便后出血，是否有黏液、膿液，是否與糞便相混雜，有無腹痛、肛周疼痛等。 就診時還需提供既往病史，如口腔、鼻咽、支氣管和肺等疾病，排除因這些部位出血被兒童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性腸套疊腸套疊是嬰兒時期最常見的急腹癥之一，起病急，進展快，易被誤診以致腸壞死，甚至死亡，應及早就診。發(fā)病多為11歲以內兒童，其中1歲以內為主要發(fā)病人群。便血特點為果醬樣大便，右側腹或橫結腸處可觸及一臘腸樣腫塊。當1歲以內兒童出現嘔吐、陣發(fā)性哭鬧或便血時，應高度警惕腸套疊可能。腸套疊復位可采用小兒腹腔鏡手術，其具有切口小、創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，更易被接受。2.腸扭轉腸扭轉即腸管扭結、腸腔閉塞梗阻。本病多呈急性腸梗阻表現，嚴重者因腸血循環(huán)障礙，腸管缺血壞死、出血甚至死亡。本病主要表現為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。由于腸管扭結，致腸壁充血水腫，同時腸壁及毛細血管通透性增加，大量血性滲出液滲入腸腔和腹腔，部分血液混雜梗阻以下殘存糞便排出體外，類似與其他疾病的便血。本病死亡率較高，故一經診斷應立即手術，解除梗阻，恢復腸管血循環(huán)。3.直腸息肉直腸息肉是兒童便血的常見原因，以幼年性息肉多見。息肉生長在腸壁黏膜層，為一個帶蒂的肉疙瘩，位置低的息肉，排便時可脫出肛門，猶如一個紅色“肉球”。多見于3—6歲兒童。便血特點為長期排便終末時出現鮮血，量少，不與糞便混雜，一般無其他伴隨癥狀。結腸、直腸炎所引起的便血，多有腹痛、腹瀉、黏液血便等。結腸鏡檢查是兒童便血的首選檢查方法，結腸鏡可檢查全部大腸，其病因檢出率非常高。如果患兒為單發(fā)性直腸息肉，可采用腸鏡下電凝電切摘除息肉及活檢，若為多枚息肉，則應分次治療。4.梅克爾憩室梅克爾憩室是一種先天性腸道畸形，是小兒外科常見病，多發(fā)病，系卵黃管退化不全、腸端未閉合所致。該病便血量大，暗紅色，無痛性，可反復發(fā)作，出現貧血癥狀，嚴重者可有休克表現。由于憩室內壁有異位黏膜組織，容易引起小腸梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并發(fā)癥，因此不論有無臨床癥狀，一旦發(fā)現均應手術切除。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，其治療可通過腹腔鏡來完成。5.急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎是一種局限于小腸的急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸。此病常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史。本病發(fā)病急驟，表現為急性腹痛，多由臍周或上中腹開始，疼痛為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇，血便以赤豆湯或洗肉水樣，有腥臭味，如不及時治療可出現休克，危及生命。6.感染性腹瀉 炎癥型腹瀉指病原體侵襲腸上皮細胞，引起炎癥而導致的腹瀉。糞便可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等，糞便鏡檢可見較多的紅白細胞。病情嚴重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質紊亂，甚至休克。此疾病腹瀉與便血同存，以腹瀉為主要，應注意糾正水電解質失調，并針對引起腹瀉的病原體給予相對應的病原治療，或抗細菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛門皮膚、肌肉的撕裂傷，多見于兩歲左右的嬰幼兒。引起肛裂的原因包括先天性肛門狹窄、干硬大便撕裂肛門及肛門皮膚損傷或感染。便血特點為肛門有點滴鮮血，同時伴有大便干硬，排便痛，當孩子解大便時就會哭鬧不安。如有肛裂，則應保持肛門清潔（清水洗），涂擦藥膏，如龍珠軟膏等促進裂口愈合。8.痔瘡很多人認為痔瘡是成年人的“專利”，其實不然，有痔不在年齡。胚胎時期，直腸與肛門逐漸對接形成肛門，二者對接順利，則可以免除很多肛門疾病困擾，而對接過程中“瞄”的不是那么準的，就容易誘發(fā)肛周疾病。痔瘡便血為肛門有點滴鮮血，伴有或不伴腫物脫出于肛門外，無其他不適。痔瘡輕微者，使用痔瘡膏等藥物即可，嚴重者需手術治療。醫(yī)學并非萬能 疾病重在預防人是一個整體，各個系統(tǒng)相互影響，除了上述常見胃腸道局部的疾病外，其他全身性疾病同樣可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生兒自然出血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出現便血。父母除了嚴格要求醫(yī)療外，也要嚴格要求自己，把更多的精力用在疾病預防上，及時發(fā)現可能造成嚴重后果、危及生命的疾病，防微杜漸而禁于未然。編輯：淵博2016年08月23日6723
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周建偉副主任技師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 檢驗科 大便是人體排泄出的廢物，往往不受人們關注和重視，其實，大便形狀的改變可能透露出疾病的信息。 正常人的大便的形狀為香蕉狀，如果每天排出這樣的大便，說明您的腸道是健康的。但以下情況就要注意了： 1. 塊狀：經常排這種便一般預示腸內出現病變，如各種炎癥，有時甚至是癌。 2. 泥狀：這表示腸道運動受到了極大的阻礙，長期下去有可能營養(yǎng)不良，進而導致很多種疾病。 3. 水狀：這種大便是非常危險的信號，它通常是一些惡性疾病的征兆，腸道運動幾乎停滯，食物和水被原封不動的排泄出來。 4. 硬邦邦狀：常見于便秘。 6. 米湯樣：霍亂。 7. 柱狀或羊糞粒狀：便秘。 8. 扁形帶狀：肛門狹窄或腫瘤。 9. 糊狀：飲食過多或消化不良。 10. 液狀：便見于食物中毒性腹瀉及其他急性腸炎。 12. 膿血便：見于細菌性痢疾。 13. 粘凍便：見于慢性結腸炎或慢性菌痢。 本文系周建偉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年06月18日15245
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張占卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽內科 (一)腸道病毒感染多見于夏秋季：腸道病毒屬的非特異性病毒感染多發(fā)生在夏秋季，但兩個特異性病毒感染脊髓灰質炎和手足口分別高發(fā)于冬春季和春夏季；非腸道病毒屬病毒的甲型和戊型肝炎主要發(fā)生在多春季；輪狀病毒、星狀病毒性腸炎多發(fā)于冬春季，腸腺病毒性胃腸炎常見于晚秋，諾如病毒性腸炎則無明顯季節(jié)性。雖然多數腸道病毒感染有明確的季節(jié)高峰，但全年散發(fā)。嚴防腸道病毒感染的關鍵措施是手衛(wèi)生，無論春夏秋冬，勤洗手是最基本的保護手段。(二) 腸道病毒感染均屬糞口傳播：糞口傳播是腸道病毒感染的基本途徑，但非惟一途徑。接觸、飲食和水體均可傳播腸道病毒，已經有不少通過飲水機、食用植物和動物導致流行的報道。需要指出的是，與細菌感染不同，腸道病毒還存在氣溶膠傳播。(三) 腸道病毒感染常見于嬰幼兒：腸道病毒屬病毒的非特異性病毒感染的年齡特征還沒有明確，但兩個特異性病毒感染脊髓灰質炎和手足口分別多見于幼兒期；甲型肝炎常見于青少年，但戊型肝炎多見于中老年；星狀病毒性腸炎兒童和老年均常見，諾如病毒性腸炎最常見于學齡期兒童，只有輪狀病毒和腸腺病毒性腸炎多見于兒童。(四) 腸道病毒感染也就是胃腸炎：廣義的腸道病毒至少涵蓋3大類7個科的不同病毒，其中腸道病毒屬病毒的感染最為復雜，表現為同病不同因和同因不同病，但很少表現為腸炎。相反，甲型和戊型肝炎病毒雖首先感染腸道但病變在肝臟，病毒性腸炎則由不屬腸道病毒之謂的多種病毒所致。(五) 腸道病毒感染定有腸道癥狀：事實上，腸道病毒屬病毒感染多有呼吸道癥狀，而非腸道病毒屬病毒感染則常見胃腸道癥狀；甲型和戊型肝炎的胃腸道癥狀以食欲減退常見，而病毒性腸炎則惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛常見。(六) 腸道病毒感染所致疾病無需治療：已知的腸道病毒感染均為自限性（能夠通過人體免疫自身實現感染控制并且所致疾病能夠自愈），但是，腸道病毒感染所致疾病的疾病譜高度變異，重型和危型可致死亡或后遺癥，例如散發(fā)性腦炎、格林-巴利綜合癥、心肌炎、胰腺炎、手足口病、戊型肝炎和病毒性腸炎等的重型和危型等。因此，發(fā)病后及時就醫(yī)，采取必要的觀察和對癥、支持治療很重要。(七) 腸道病毒感染能夠通過疫苗預防：目前能夠通過疫苗預防的腸道病毒感染只有脊髓灰質炎和甲型肝炎。在今后相當長一段時期內，其他腸道病毒感染不能通過有效的疫苗預防。腸道病毒屬中的絕大多數血清型，因為其感染高度散發(fā)，被納入疫苗預防研究計劃的可能性極小。對于不會產生永久免疫的腸道病毒感染，通過疫苗接種獲得成功預防的可能性也非常小。(八) 腸道病毒感染比細菌感染更少見：未見相關報道。從理論上講，腸道病毒感染發(fā)生的機會不會比細菌感染少。需要強調的是，無論腸道病毒感染或細菌感染，均應慎重自行使用抗菌藥物。2015年07月19日7145
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苗新普主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 消化內科 近年來，隨著抗生素的廣泛應用，大量感染性疾病的患者的生命得以挽救，但其不良反應也明顯增加。抗生素相關性腹瀉( antibiotic-associated diarrhea , AAD)是其較為突出的表現之一，因此提高認識AAD，提高AAD診治和預防控制水平很有必要。（一）什么是AAD?顧名思義，抗生素相關性腹瀉( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指應用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關的腹瀉。Bartlett 將其定義為伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉。有700 多種藥物可引起腹瀉,其中25 %為抗生素。AAD 的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同, ,目前國內發(fā)病率約為5 %～39 %。(二) AAD的病因和發(fā)病機制是什么？幾乎所有的抗生素均可導致AAD，但不同抗生素引起AAD的原因及發(fā)病機制各異。主要包括以下3個方面：即：腸道菌群紊亂；抗生素干擾糖和膽汁酸代謝；抗生素的直接作用。1.腸道菌群紊亂：目前認為AAD發(fā)生的最主要原因是抗生素破壞了腸道菌群的生態(tài)平衡。正常情況下，人體腸道寄生著數量繁多、性狀各異的細菌，這些腸道菌群不僅促進人體對食物的消化吸收，而且對危害人體健康的致病菌有著強大的抑制作用，對腸道具有“凈化作用”。抗生素特別是廣譜抗生素的應用，使腸內抗生素敏感菌明顯受到抑制，而不敏感的需氧菌及兼性厭氧菌數量增加，這些不敏感的細菌特別是難辨梭狀芽胞桿菌大量生長，釋放出大量毒素，可引起腸粘膜炎癥而導致腹瀉。2. 抗生素干擾糖和膽汁酸代謝：抗生素的使用，導致腸道生理性細菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉；抗生素應用后使具有去羥基作用的細菌數量減少，特別是具有7α?去羥基功能的細菌數量很低時，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強烈刺激大腸分泌，常繼發(fā)分泌性腹瀉。3. 抗生素的直接作用：抗生素所致的變態(tài)反應、毒性作用可直接引起腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮，引起細胞內酶（雙糖酶）的活性降低，從而導致吸收障礙性腹瀉；其次，某些抗生素如紅霉素、阿莫西林等是胃動素受體的激動劑，而胃動素為胃腸肽，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動改變，導致腹瀉。(三) AAD嚴重程度與哪些因素有關？AAD嚴重程度與下列因素有關：（1）抗生素的種類：一般認為：不同抗生素導致AAD的危險不同，廣譜抗生素較窄譜易發(fā)AAD，其發(fā)生率：林可霉素、氯潔霉素> 人工合成青霉素> 頭孢菌素；吸收不完全或分泌進入膽汁導致腸內高濃度的抗生素易發(fā)生AAD。 （2）抗生素的使用時間和方式：抗生素使用時間越長、聯(lián)合使用抗生素種類越多，腹瀉的發(fā)生率越高，高級廣譜抗生素種類越多，引起腹瀉的危險性越高；（3）患者年齡和身體狀況：年齡>65歲的老年人和<6歲的兒童易患，體質較差、長期使用免疫抑制劑、免疫低下患者容易發(fā)生AAD；（4）醫(yī)療操作、檢查和各種治療措施，特別是有腸道損傷性檢查、治療措施越多，引起AAD發(fā)生的機會越大；（5）大便常規(guī)及普通培養(yǎng)的非特異性可使本病早期被誤診為一般的腸炎或菌痢，繼續(xù)使用原先藥物或加用針對桿菌的抗生素從而使腹瀉加重。（6）是否繼發(fā)有病原感染和何種病原感染也是決定AAD嚴重程度的主要因素。（二）AAD的臨床表現如何？AAD主要表現為腹瀉，每日大便次數可達2～20次，多呈黃綠色水樣便。常伴腹脹、腹痛、發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、乏力等。重癥患者可出現脫水、中毒性休克、麻痹性腸梗阻甚至死亡。ADD患者常規(guī)的大便、血象及生化檢查缺乏特異性。根據臨床表現可將AAD分為單純性腹瀉、出血性結腸炎、偽膜性結腸炎。①單純性腹瀉患者，患者腹瀉癥狀輕微，結腸無偽膜形成。停用有關抗生素后，腹瀉自行好轉。②出血性結腸炎是ADD的一種，主要與應用廣譜青霉素有關，約85％的患者是由于口服氨芐西林及其衍生物引起的，可能為藥物的變態(tài)反應所致。起病急，以腹痛、腹瀉和肉眼血性大便為主要臨床表現，腹瀉次數>l0次/天。腸鏡下病變呈區(qū)域性分布，多局限于橫結腸或右半結腸，直腸多不受累。病程較短，可在10天后自愈。③偽膜性結腸炎是AAD 較為嚴重的表現形式。多與林可霉素、克林霉素、頭孢菌素、氨芐西林的應用有關。病人癥狀較重，癥狀主要以腹痛、腹瀉為主，腹痛較出血性結腸炎輕，腹瀉次數>5次／天。同時可伴腹脹、發(fā)熱等，體溫可達38-40℃，有時易被誤認為原有感染性疾病加重或惡化。腸鏡下可見腸道粘膜有滲出性偽膜形成。病變主要以直腸和乙狀結腸為主，亦可累及遠端小腸。病程稍長，約3～4周。隨著病情的進展，患者可出現難以忍受的類似急腹癥的腹痛。如仍然繼續(xù)應用抗生素，則癥狀日益加重，可伴脫水、電解質紊亂、蛋白大量丟失，甚則死亡。（三）AAD的實驗室檢查： AAD常見的實驗室檢查包括：大便常規(guī)檢查；大便涂片革蘭染色；腸道細菌培養(yǎng)；結腸鏡、腹部平片、腹部CT等AAD的大便常規(guī)檢查一般無異常，少數病例大便可出現白細胞或紅細胞，若繼發(fā)霉菌感染時也可直接發(fā)現病原；大便涂片革蘭染色可發(fā)現腸道細菌量是否改變，革蘭陽性菌與陰性菌的比例是否失調，球菌和桿菌的比例是否失調，有無真菌，對判斷AAD有一定的幫助；腸道細菌培養(yǎng)費時費力且只能培養(yǎng)部分腸道細菌，因此其對AAD診斷作用價值受限。難辨梭狀芽孢桿菌是引發(fā)AAD的重要細菌，但大便厭氧培養(yǎng)對難辨梭狀芽孢桿菌檢出率僅僅約68.2%，因此靠培養(yǎng)方法來診斷AAD很困難。檢測大便難辨梭狀芽孢桿菌毒素A、B則成為目前快速診斷CDAD的主要手段，但很多醫(yī)院還沒有條件開展。多數AAD結腸鏡檢查并無特異性；部分AAD患者行腹部立位平片時可見結腸擴張、結腸壁明顯水腫。腹部CT可見結腸壁增厚，可達10～15 mm，形成特征性的“手風琴征”。（四）如何診斷AAD？AAD癥狀常在抗生素治療的4～9天開始出現，但也可能在停用抗生素后發(fā)生。患者在應用抗生素治療期間或用藥后3周內，突然出現腹瀉并能排除基礎疾病或其它相關原因所致的腹瀉，應懷疑AAD 的可能性。若同時有腸道菌群紊亂證據，而且出現大量機會菌變?yōu)閮?yōu)勢菌或檢出特殊病原菌（難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌）感染證據，則AAD診斷基本成立。（五）AAD的治療和預防。一旦臨床高度懷疑或已確診AAD ，應及早停用有關抗生素。對于原發(fā)病必須繼續(xù)使用者，可給予針對性強的窄譜抗生素。大約22%的患者在停用抗生素后3 天內臨床癥狀緩解。其次，AAD主要是由于腸道菌群紊亂所致，微生態(tài)制劑能促進腸道“保護性細菌”的增長，從而調節(jié)腸道菌群的失衡，是治療AAD的理想選擇。常用益生菌包括：雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌、酵母菌等的制劑，此外合生元和益生元也有相同或類似作用。此外，對病情較重患者應針對性的進行抗菌治療，對難辨梭狀芽胞桿菌所致的偽膜性結腸炎常選用甲硝唑和萬古霉素。注意加強支持治療，給予清淡飲食，及時糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡。同時，要加強隔離措施，防止院內感染。另外，由于腸道解痙藥和皮質激素類藥物可能使毒素滯留于腸腔，誘發(fā)中毒性結腸擴張而加重病情，因此AAD患者應該避免使用。 由于AAD的發(fā)生于抗生素應用有關，因此AAD最重要的防治措施就是合理使用抗生素。臨床上必須使用抗生素時，首先要選窄譜抗生素，慎用廣譜抗生素,要通過藥敏試驗選擇用藥。2013年08月03日7812
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劉俊主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 普通外科 一些長期腹瀉的老人需要警惕結腸癌。臨床確診的結腸癌患者中，約有60%曾患有結腸炎。從結腸炎到結腸癌有一個量變到質變的過程，結腸炎患者得結腸癌的風險高達40%。 慢性腹瀉的老年患者容易對這個慢性過程掉以輕心。初始的癥狀與普通腹瀉無明顯區(qū)別，早期可有腹脹不適、消化不良等癥狀，一般治療常能緩解。而后出現排便習慣的改變，如便秘次數增多，腹瀉或便秘，便前腹痛，稍后即可有黏液便或黏液膿性血便。待腫瘤體積增大，影響糞便通過，可交替出現腹瀉與便秘。右半結腸癌出血量較小，隨著結腸的蠕動與糞便充分混合，肉眼觀察不易看出，但隱血試驗常為陽性。癌腫位于左半結腸時，由于糞便漸趨成形，血液和黏液不與糞便相混，約25%患者的糞便中肉眼觀察可見鮮血和黏液。 結腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者出現上述癥狀時應提高警惕，考慮有無結腸癌的可能。應積極到醫(yī)院就診，完善直腸指診、結腸鏡檢、鋇劑灌腸以及腫瘤標志物等檢查，做到早發(fā)現早治療，提高生活質量。2011年12月15日8453
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