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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 每年夏秋季節(jié)都是我國腹瀉發(fā)病的高峰期，特別是近年受熱帶風(fēng)暴的侵襲，降雨明顯增多，天氣悶熱潮濕，利于各種細(xì)菌的滋生，腹瀉病患更是急劇增多。 正常人每1天-3天排成形便1 次，少數(shù)人習(xí)慣于每日排便2~ 3 次，均屬正常。如果大便次數(shù)增多，且大便稀薄或伴有便次增多，稱為腹瀉。腹瀉可分為急性腹瀉和慢性腹瀉。 急性腹瀉多有較強的季節(jié)性，急性腹瀉大多是因為感染， 好發(fā)于夏秋二季。慢性腹瀉是指反復(fù)發(fā)作或持續(xù)2個月以上的腹瀉。慢性腹瀉病因相對來說更復(fù)雜，診斷和治療有時很困難。 好多人認(rèn)為，腹瀉不就是拉肚子嘛，拉幾天好了了事，不必大驚小怪。其實，由于慢性腹瀉與多種疾病相關(guān)，如果麻痹大意不重視，很容易錯過腹瀉背后隱藏的病情，貽誤治療，帶來嚴(yán)重后果。 腹瀉病是一組多病原、多因素引起的疾病，有一定傳染性，為我國發(fā)病最多的三類傳染病之一， 長期以來危害人類的健康。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計（不包括中國），全世界每年大約有10億人患腹瀉。 按照病因腹瀉一般分為兩大類， 感染性腹瀉和非感染性腹瀉。對于感染性腹瀉，在未明確病因之前，統(tǒng)稱為感染性腹瀉?。ɑ蚰c炎），病因明確后，應(yīng)按病因?qū)W進行診斷，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、鼠傷寒沙門氏菌腸 炎、輪狀病毒腸炎等。而對于非感染性腹瀉，根據(jù)病史、癥狀及檢查分析，可診斷為食物性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、糖原性腹瀉病等。 腹瀉發(fā)作時常伴有腹痛、 嘔吐等癥狀，長時間可引起營養(yǎng)不良、維生素缺乏、貧血、身體抵抗力下降等 一系列危害，如不及時治療可造成脫水甚至休克，嚴(yán)重危害生命安全。 門診患者可根據(jù)腹瀉病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計最可能的診斷。如：大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液或膿血便，大便次數(shù)比平時增多。 秋季以輪狀病毒腸炎可能性最大，夏季以產(chǎn)毒型大腸桿菌腸炎可能性最大。從病程分，一般急性腹瀉病程在兩周以內(nèi)，遷延性腹瀉的病程在兩周至兩個月之間，慢性腹瀉的病程 在兩個月以上。 從病情看，如果無脫水、無中毒癥狀，屬于輕型腹瀉，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水或有明顯中度癥狀的屬于重度腹瀉。 從年齡來分析，兒童腹瀉多為感染、雙糖酯酶缺乏癥、先天性氯瀉、胰腺纖維囊性變； 青壯年腹瀉多為 功能性腹瀉與潰瘍性腹瀉； 中年或老年腹瀉常為結(jié)腸癌等。 很多人認(rèn)為，腹瀉是常見病，自己吃點黃連素或其他抗生素就可以治愈。其實，很多腹瀉，尤其是慢性腹瀉， 并不一定是腸道疾病引起的，可能是許多其他疾病的表現(xiàn)，臨床上切不可掉以輕心。 經(jīng)常引起腹瀉的其他疾病包括： 糖尿病、甲亢、胰腺炎、胰腺癌、膽石癥、膽囊切除術(shù)后等。 糖尿病引起的腹瀉與其導(dǎo)致的胃腸道植物神經(jīng)病變有關(guān)。腹瀉呈頑固性、間歇性，發(fā)作時間可為幾天至幾周；間歇期可為數(shù)周至數(shù)月，腹瀉晝夜均可發(fā)生，約5 %的腹瀉病人同時有脂肪瀉。甲狀腺機能亢進癥患者由于腸道蠕動快，消化吸收不良而出現(xiàn)大便頻繁甚至腹瀉， 大便一般呈糊狀，含較多未消化食物。 以腹瀉為首發(fā)癥狀的肝癌并不少見。肝癌患者的肝臟解毒功能下降，腸黏膜在有害化學(xué)物質(zhì)的刺激下產(chǎn)生腸毒素，促使肥大細(xì)胞增殖，釋放組織胺，使腸黏膜變性水腫，通透性增加，對水分的重吸收減少，致大量水分排入腸腔引些腹瀉。 大腸癌多數(shù)發(fā)生在中年以后， 位于左側(cè)結(jié)腸者常為環(huán)狀生長，伴有排便習(xí)慣改變。當(dāng)腫瘤有糜爛、潰瘍、壞死時，可表現(xiàn)為腹瀉、血便和里急后重，尤其是腫瘤位于直腸者，主要表現(xiàn)為血便、排便次數(shù)增多、排便不暢和里急后重?？寺〔∮址Q節(jié)段性腸炎，發(fā)病年齡主要在20~40歲，起病緩慢，以腹痛、腹瀉開始，逐漸加重，大便稀或水樣，常無膿血。病變腸段的炎癥、蠕動增加及繼發(fā)腸道吸收不良是引起腹瀉的主要原因。多為間歇性發(fā)作，病程后期呈持續(xù)性。潰瘍性結(jié)腸炎患者女性多于男性，起病可急可緩，癥狀輕重不等，腹瀉系在炎癥刺激下，腸蠕動增加及腸腔內(nèi)水、鈉吸收障礙所致。輕者每日排便3~4 次，或腹瀉與便秘交替；重者排便次數(shù)頻繁，糞便多為糊狀，混有黏液、膿血。 因此，出現(xiàn)慢性腹瀉不可掉以輕心，應(yīng)當(dāng)進行認(rèn)真的檢查，只有查清病因，才能得到正確的治療。反之，僅對慢性腹瀉給以對癥治療，效果往往較差，甚至還會延誤病情，失去最佳的治療的時機。 又到秋季腹瀉高發(fā)季節(jié)， 好多人一 拉肚子就想到是細(xì)菌感染，馬上自作聰明地開始服用各種抗生素。事實上，秋季腹瀉多由輪狀病毒引起， 用抗生素不僅不對癥，而且有害無益。 拉肚子不是小毛病， 患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。腹瀉后，最主要是調(diào)整飲食，有意識補充水和電解質(zhì)。有條件的最好到醫(yī)院口服電解質(zhì)；嚴(yán)重的患者都要到醫(yī)院確診，以便對癥治療。2011年09月11日
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黃雅慧主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 脾胃病科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 持續(xù)腹瀉15天左右，腹瀉前后伴有腹部酸痛。住院用藥后有緩解，后又反復(fù)。 住院用藥后有緩解，后又反復(fù)。 應(yīng)服用什么藥有效果，飲食方面應(yīng)注意什么。西安市中醫(yī)院消化科黃雅慧：功能性腹瀉可用中藥調(diào)理效果較好，飲食方面盡量少吃生冷，辛辣、油膩之品、暫時別喝牛奶?；颊撸褐x謝您黃大夫！牛奶怎么不能喝，再想咨詢一下有好轉(zhuǎn)了應(yīng)吃那些飲食補充營養(yǎng)。西安市中醫(yī)院消化科黃雅慧：牛奶中蛋白不易被腸道吸收，使腹瀉加重，清蒸魚，或魚湯、雞蛋等?；颊撸褐x謝你黃大夫！2011年08月28日22246
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 患者：病情描述：98年開始到外地上學(xué)，開始肚子不舒服，時常腹瀉。之后就一發(fā)不可收拾經(jīng)歷多年，前幾年還稍微好些，每天3~5次，最近兩年特別頻繁，最高可達(dá)15次。每次在外吃飯、在家吃飯、出門前、開車、走路經(jīng)常感覺腹部絞痛。短時間內(nèi)，腹瀉頻繁，特別是晚上臨睡前。至少也要3次以上。今年多次出現(xiàn)整夜腹瀉，前段時間 一直是拉黃色稀水。最近一個月多為黑色、水糞狀，腹部劇痛，無法忍耐，吃什么都是如此。前年在湖州中心醫(yī)院、湖州第一醫(yī)院檢查過。做過腸鏡 醫(yī)生診斷為腸胃功能紊亂，吃過一段時間的調(diào)理藥，無效就沒在沒在意。想知道可能是什么疾病？如果是功能紊亂，通過怎樣的方法可以調(diào)理 緩解，現(xiàn)在簡直就是痛不欲生啊。忍痛在發(fā)帖。四川省第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科常玉英：浙江湖州朋友： 您好！ 非常同情您的情況。慢性腹瀉是指反復(fù)或持續(xù)腹瀉，超過2個月以上者。主要由慢性消化系統(tǒng)疾病所致，一些全身性慢性疾病或功能性疾病也可以導(dǎo)致慢性腹瀉。 慢性腹瀉常見的病因有： （1）消化系統(tǒng)疾病，如慢性胃?。ㄈ缏晕s性胃炎）、慢性腸?。ㄈ缏苑翘禺愋越Y(jié)腸炎、腸道息肉、結(jié)腸憩室炎、腸道腫瘤如小腸淋巴瘤、結(jié)腸癌等。）、肝、膽、胰腺疾病、小腸吸收功能不良、腸道微生態(tài)失衡等。（2）全身性疾病。如內(nèi)分泌代謝疾病，糖尿病、甲亢等。（3） 藥物性因素。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：如腸易激綜合征等。 鑒于您的病史比較長，需要到附近正規(guī)醫(yī)院消化內(nèi)科面診，完善相關(guān)檢查。 （1）糞便常規(guī)檢查、糞脂檢查、糞便隱血檢查、大便真菌檢查等，有助于了解是感染性腹瀉或吸收不良綜合征。 （2）胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，有助于發(fā)現(xiàn)胃腸道器質(zhì)性疾病。 （3）腹部超聲檢查，有助于了解肝、膽、胰腺疾病等。 （4）必要時進行胰腺功能檢查、小腸功能試驗、血清腫瘤標(biāo)志物檢查等、血漿激素如甲狀腺功能檢查等。 上述檢查的目的在于排查器質(zhì)性疾病，明確診斷后再談治療，可能就比較有針對性。 胃腸功能紊亂的診斷是排除性診斷，也就是說如果各項檢查均無明顯異常發(fā)現(xiàn)時，才好得出功能紊亂的診斷。 本文系常玉英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年07月26日83861
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孫聰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 消化內(nèi)科 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院消化科 孫 聰 魏冬梅特發(fā)性遲發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥(idiopathic late-onset Ig deficiency)也稱原發(fā)性獲得性無丙種球蛋白血癥或多變的未分類的抗體缺乏性疾病。屬于原發(fā)性體液缺陷病。發(fā)病機制還不清楚，分子遺傳學(xué)研究提示，本病和IgA缺乏癥可能與相同的易感基因即位于第6染色體Ⅲ類MHC區(qū)域的補體4A基因(C4A)有關(guān)。本院近期收住1例男性患者，現(xiàn)報道如下：患者，男，41歲，已婚，職工，以“解水樣便10年，加重2年”收住入院。患者10年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，大便呈水樣，色黃，每日3-4次，每次量約100g，夾有不消化食物，偶伴油脂，伴里急后重感，無粘液膿血便，無腹痛，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，禁食后可緩解。06年曾在浙江邵逸夫醫(yī)院行腸鏡提示慢性結(jié)腸炎，予腸炎寧口服后上癥未緩解。2年前上癥加重，水樣便中混有泡沫，氣味臭穢，予對癥治療后無好轉(zhuǎn)。1年前出現(xiàn)雙下肢水腫，去上海中山醫(yī)院腸鏡未見異常。上海瑞金醫(yī)院就診，做小腸CT增強及重建：空腸腸壁增厚，腸管相互聚集，右下腹回腸、回盲部腸管、乙狀結(jié)腸腸壁節(jié)段性增厚，考慮炎癥性腸病。血生化提示白蛋白33.6g/l，白球比2.8，血鉀2.78mmol/l，血鈣1.86mmol/l，余無殊。予補蛋白等治療后下肢水腫緩解，大便性狀仍同前。既往體健，否認(rèn)傳染病及內(nèi)科重大疾病史。無食物、藥物過敏史。否認(rèn)煙酒及特殊飲食嗜好史。育有一子，配偶及兒子體健。父母為近親結(jié)婚，有一妹，均體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。查體：體重45KG,血壓95/68mmHg, 神清,精神軟,慢性病容,中度營養(yǎng)不良，皮膚彈性差,淺表淋巴結(jié)無腫大,兩肺呼吸音清,腹軟，腸鳴音3次/分，無壓痛及反跳痛 , 肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查:2010.03.13本院心電圖：竇性心律，Q-T間期延長；肝、膽。脾、胰、腸道彩超：肝點狀回聲較密、輕度脾腫大、腸道積氣；血生化：總蛋白：44g/l，白蛋白：33.6 g/l，球蛋白：10.4 g/l,高密度脂蛋白：0.4 mmol/l，載脂蛋白AI:0.8 g/l，載脂蛋白B：0.4 g/l，血鉀：2.7mmol/l，血鈣：1.4 mmol/l，血鎂：0.33 mmol/l，前白蛋白128.2 mg/l,超敏CRP:39 mg/l；血常規(guī)：白細(xì)胞9.8*10^9/L,血紅蛋白122g/l，血小板74*10^9/L；甲狀腺功能：總T3:0.69ng/ml(參考值0.87-1.78 ng/ml)；男性激素：睪酮2.37 ng/ml (參考值3.5-10.7ng/ml)；免疫球蛋白: IgA <0.07g/l(參考值0.7-4.0 g/l), IgG 0.35g/l(參考值7-15 g/l)，IgM 0.31g/l(參考值0.4-2.3 g/l)，IgE 0.1g/l(參考值1.31-165.3 g/l)，補體C3 0.53g/l(參考值0.9-1.8 g/l) ；自身抗體全陰性。入院后完善各項檢查，并予補充胰酶、培菲康、腸炎寧調(diào)節(jié)腸道菌群，20%人血白蛋白針補蛋白，水溶性維生素針、脂溶性維生素針、果糖針、生脈針、葡酸鈣針等能量支持治療。結(jié)合患者大便量不多，糞便中無血液和滲出液，夾有不消化食物，禁食后可緩解的特點，考慮滲透性腹瀉。滲透性腹瀉主要原因有消化不良和吸收不良。而患者未進食高滲性食物，未行胃腸手術(shù)，無明顯消化不良的原因，故考慮吸收不良。而患者免疫球蛋白：IgA <0.07g/l, IgG 0.35g/l，IgM 0.31g/l，IgE 0.1g/l，補體C3 0.53g/l，較正常人明顯降低。至此患者診斷為吸收不良綜合征：特發(fā)性遲發(fā)型免疫球蛋白缺乏癥？建議其輸注丙種球蛋白治療，患者拒絕，并出院。討論：先天性無丙種球蛋白血癥最早有Bruton1952年首先提出。多數(shù)10～30歲發(fā)病，見于成年人，45%的病人于21歲前獲得診斷，男女患者相當(dāng)，家族中常有自身免疫性疾病或免疫球蛋白異常患者。臨床上表現(xiàn)對化膿性細(xì)菌高度易感，反復(fù)發(fā)生流感桿菌，肺炎球菌，溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等細(xì)菌感染，常反復(fù)發(fā)生鼻竇炎，支氣管炎，中耳炎和肺炎，長期發(fā)病可導(dǎo)致慢性進行性支氣管擴張癥，口炎腹瀉樣綜合征(Sprue-1ike綜合征)表現(xiàn)較常見，大部分患者有腹瀉，脂肪痢，有時有蛋白損失性腸病和吸收不良，部分患者可通過應(yīng)用無谷膠飲食或忌用牛奶后獲得改善，患者常易發(fā)生自身免疫性疾病，如SLE，白癜風(fēng)，血小板減少性紫癜，惡性貧血和自身免疫性溶血性貧血等。組織病理檢查：淋巴結(jié)缺乏漿細(xì)胞，可見淋巴濾泡明顯增生，但缺乏活力，十二指腸活檢常發(fā)現(xiàn)蘭伯賈第鞭毛蟲。本病例未做腸道病理檢查，診斷性治療將有助于該病的診斷。但患者拒絕。治療上包括丙種球蛋白替代療法,預(yù)防感染和有感染時使用有效抗生素;另外輸注血漿也可提供各種免疫球蛋白。近年隨著基因技術(shù)的迅猛發(fā)展,為特發(fā)性遲發(fā)型免疫球蛋白缺乏癥患者帶來了曙光,我們相信不久的將來基因治療此病患者將成為現(xiàn)實。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道,早期診斷和常規(guī)應(yīng)用人血丙種球蛋白替代治療,可使本病預(yù)后大為改觀,均能健康存活,年齡最大者已70 歲。因此,對反復(fù)腹瀉患者在積極治療的同時,應(yīng)進行免疫功能檢測,盡早查明原因,早確診、早治療,減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2010年12月04日3589
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代將主治醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 一位平素身體健康的23歲女性病人，持續(xù)2天的水樣腹瀉，伴有惡心、痙攣性腹痛、體溫38.7°C。如何評估及治療？定義腹瀉（Diarrhea）是指病人每天的不成形大便次數(shù)達(dá)到3次以上、或是每天的不成形的大便量多于200g。感染性腹瀉（Infectious diarrhea）是指由致病微生物感染所導(dǎo)致的腹瀉，可伴有惡心、嘔吐、里急后重、痙攣性腹痛，全身性的臨床癥狀、或有營養(yǎng)不良。急性腹瀉（Acute diarrhea）的持續(xù)時間在14天以內(nèi)。持續(xù)時間多于14天的為持續(xù)性腹瀉（Persistent diarrhea）。持續(xù)時間在多于30天的腹瀉，通常稱為慢性腹瀉（Chronic diarrhea）。臨床問題據(jù)中國藥學(xué)會報道，我國每年出現(xiàn)腹瀉癥狀者超過8億人次，其抗菌素平均使用率達(dá)84%，而七成腹瀉不必使用抗菌素。美國每年約有2.11-3.75億人次出現(xiàn)急性腹瀉，平均每人每年約發(fā)生1.4次急性腹瀉，造成每年超過90萬人住院治療，6000人死亡。腹瀉是一個全球性的問題，全球每年因腹瀉而導(dǎo)致的死亡超過200萬人。本文側(cè)重于急性感染性腹瀉的病情評估及治療。急性腹瀉的臨床評估主動咳嗽排痰是肺部感染的一項重要治療措施，是機體自身對抗疾病的“自然治療”。機體盡可能的將胃腸內(nèi)的“毒物”吐出，將腸道內(nèi)的“毒物”經(jīng)腹瀉的方式快速排出體外亦是非常重要的保護性措施，不恰當(dāng)?shù)慕o予止瀉藥治療只會增加腸內(nèi)毒素的吸收。雖然腹瀉可導(dǎo)致機體處于脫水，但對腹瀉的治療不應(yīng)首先去試圖阻止再次腹瀉，而是側(cè)重于腹瀉的嚴(yán)重程度，液體的補充，以及依據(jù)病人的病史及臨床癥狀確定可能的病因，為腹瀉的合理治療提供依據(jù)。腹瀉的嚴(yán)重程度我們的臨床醫(yī)生對如何評估腹瀉的病情程度缺乏清晰的臨床概念，更多的是“教科書”式、或?qū)嶒炇业哪：拍?，在面對具體的病人時并沒有臨床的可操性，導(dǎo)致病人為各項實驗室的檢查、大量的抗菌素在買單。一項不必要的大便細(xì)菌培養(yǎng)就可耗費數(shù)百元人民幣，加之抗菌素的費用支出，總體費用近千元。因為絕大多數(shù)的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導(dǎo)致，并且?guī)缀跻话胱笥业母篂a持續(xù)時間不到一天，因此，細(xì)菌病原學(xué)的檢查在腹瀉的第一個24小時是沒有必要的，除非病人有明顯的發(fā)熱、或是膿、血便。世界衛(wèi)生組織（WHO）依據(jù)孟加拉灣地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)經(jīng)驗，總結(jié)出一套非常簡便“床旁”的臨床方法用于快速判斷腹瀉的嚴(yán)重程度。具體方法如下： 輕度腹瀉：不成形大便不多于每天3次，相關(guān)臨床癥狀輕微。 中度腹瀉：不成形大便達(dá)到每天4次，少于6次，可伴有全身癥狀。 重度腹瀉：不成形大便多于每天6次，和/或體溫3 38.5°C、里急后重、血便、或便中檢出膿細(xì)胞。這一判斷腹瀉嚴(yán)重程度的方法幾乎不會占用病人及醫(yī)生的太多時間，非常直觀、診斷所需的醫(yī)療費用低廉，對嚴(yán)重的腹瀉病人又不容易出現(xiàn)漏診。老年性腹瀉（年齡3 60歲），尤其是合并有糖尿病的老年病人，病情評估尤為謹(jǐn)慎。美國國家健康統(tǒng)計中心分析了1979~1987年這9年內(nèi)死于腹瀉的28,538病人，而這其中85%的死亡病例是老年人（年齡3 60歲）。老年病人，尤其是老年女性病人的機體含水量不足40%，對脫水的耐受能力顯著地減退，加之老年人的口渴感減弱，主動喝水補液不足，易于造成嚴(yán)重的脫水。合并有糖尿病的老年病人在脫水的打擊下容易并發(fā)急劇的糖代謝紊亂，嚴(yán)重的細(xì)胞內(nèi)脫水，非酮性高滲狀態(tài)，并誘發(fā)一連串的潛在心腦血管疾病而危及生命。老年性腹瀉的全身臨床癥狀可以很輕微，沒有明顯的發(fā)熱、腹痛。老年病人脫水狀態(tài)下大量的細(xì)胞內(nèi)液被抽吸到血管內(nèi)，以代償血容量的不足，維持血壓在一個“相對正?！钡姆秶?，造成“腹瀉不重”的臨床假象。老人常獨居在家，缺乏照顧，一旦病情加重又缺乏自救的基本能力，非常危險，因此，對老年性腹瀉應(yīng)給予足夠的重視。脫水是老年性中風(fēng)的常見危險因素，一位非常有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生在面對輕度腹瀉的老年病人時，還會多留意牙齒缺失的情況，因為牙齒缺失的越多，腦血管意外中風(fēng)的危險性就越大。在所有腹瀉死亡的病例中，年齡￡ 5歲的占到了11%。嬰幼兒可因腹瀉導(dǎo)致快速的脫水而危及生命，當(dāng)腹瀉患兒出現(xiàn)下述癥狀時應(yīng)給予足夠的關(guān)注： 黑色水樣便、或粘液膿、血便。 發(fā)熱，體溫3 38.3°C 腹瀉在24小時后仍沒有緩解 脫水從醫(yī)學(xué)的角度而論，“女人是水做的”絕對只是表述男性呵護女性之意。女性在生育年齡階段，其體內(nèi)的含水量也只有40-50%，低于成年男性60%的體內(nèi)含水量。體內(nèi)骨骼肌的含水量最多，而脂肪組織的含水量最少。肥胖的女性對腹瀉脫水的耐受能力顯著地減退。避孕藥會增加血液的粘稠度，對服用口服避孕藥的年青女性，尤其是性生活活躍者，腹瀉脫水還有并發(fā)肺動脈栓塞的危險。無發(fā)熱的嚴(yán)重血性腹瀉應(yīng)高度懷疑產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌（Shiga toxin-producing E. coli）感染，包括大腸桿菌O157:H7的感染，美國于1981年首先報道該病，包括中國在內(nèi)的全球范圍均有發(fā)現(xiàn)。大腸桿菌O157:H7感染在美國占腹瀉病因的1~3%，但在血性腹瀉中高達(dá)36%。兒童感染后溶血尿毒綜合癥的危險率達(dá)8~10%，而其中約10%的溶血尿毒綜合癥病人死亡或有永久性的腎臟功能衰竭，50%的溶血尿毒綜合癥病人有不同程度的腎臟功能損害。不用抗菌素或止瀉藥治療，因可能促使毒素的釋放及腸內(nèi)的吸收，增加發(fā)生溶血尿毒綜合癥的危險。大腸桿菌O157:H7感染所導(dǎo)致的腹瀉屬于非常嚴(yán)重的腹瀉，并對公共衛(wèi)生安全造成巨大的危害。免疫功能低下的腹瀉病人，如HIV感染病人，腹瀉常常持續(xù)7天以上，并對公共衛(wèi)生安全構(gòu)成危害。HIV感染病人，以及妊娠期的嚴(yán)重腹瀉，空腸彎曲桿菌感染的危險性顯著增加。臨床約15%的空腸彎曲桿菌感染性腹瀉可并發(fā)格林-巴利綜合癥（Guililan-barré syndrome）。腸道致病微生物對急性感染性腹瀉的經(jīng)驗性治療，我們幾乎無一例外地會給予抗菌素治療，而幾乎不會考慮大便的病原學(xué)檢查，這其中的原因是多方面的。1996年美國246個臨床實驗室對233,212份大便進行沙門氏菌及志賀氏菌的培養(yǎng)，分離出沙門氏菌2069份，志賀氏菌1272份，沙門氏菌的陽性檢出率為0.9%，志賀氏菌為0.6%。每份陽性報告的平均費用約為US$952~1200。腹瀉液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)所需費用高，檢出率又極低，常需數(shù)天后才能獲得陽性報告。絕大多數(shù)的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導(dǎo)致，并且?guī)缀跻话胱笥业母篂a持續(xù)時間不到一天。因此，就單個病人的臨床治療而言，價值較少。但是腹瀉的病原學(xué)資料對公共衛(wèi)生有著重要的意義。腸炎沙門氏菌所導(dǎo)致的急性感染性腹瀉，支持治療是主要的治療方法，不需要使用抗菌素，因此，診斷性大便培養(yǎng)對臨床病人的治療價值很小。1994年美國暴發(fā)腸炎沙門氏菌感染的急性腹瀉，明尼蘇達(dá)州的臨床實驗室報告并提交了多份陽性結(jié)果給州公共衛(wèi)生實驗室，并迅速檢出正在全國范圍內(nèi)流行暴發(fā)的腸炎沙門氏菌感染是源于污染的冰激凌。該次公共衛(wèi)生事件最終導(dǎo)致全美國42個州220,000人感染，在全部拆除市場污染的冰激凌后腹瀉的暴發(fā)流行得到了全面的控制。對公共衛(wèi)生調(diào)查者而言，臨床每一份大便的陽性結(jié)果對檢測及控制腹瀉的暴發(fā)流行都有著重要的意義。選擇性的大便檢查選擇性的大便檢查有利于提升大便檢查的價值。因為絕大多數(shù)的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導(dǎo)致，并且?guī)缀跻话胱笥业母篂a持續(xù)時間不到一天，因此，細(xì)菌病原學(xué)的檢查在腹瀉的第一個24小時是沒有必要的，除非病人有明顯的發(fā)熱、或是膿、血便。急性的血性腹瀉，尤其是不伴有發(fā)熱的病人，或急性溶血性綜合癥，應(yīng)進行大便志賀氏菌的毒素檢查，有條件的實驗室還應(yīng)進行大腸桿菌O157：H7的培養(yǎng)。近期外出旅游出現(xiàn)血性腹瀉的病人，應(yīng)常規(guī)進行溶組織阿米巴原蟲的檢查。近期食用海鮮類食物的腹瀉病人，應(yīng)警惕霍亂弧菌的感染。持續(xù)腹痛、發(fā)熱、腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、或伴隨有其它免疫學(xué)異常的腹瀉病人，應(yīng)考慮耶爾森氏小腸炎細(xì)菌、或假結(jié)核性耶爾森氏菌的感染。對腹瀉病程達(dá)到7天的病人，尤其是CD4+淋巴細(xì)胞￡ 50/mm3的HIV感染病人，隱孢子蟲屬、微孢子蟲、環(huán)孢子蟲、氏貝孢球蟲、賈第鞭毛蟲、鳥胞類分枝桿菌及巨細(xì)胞病毒是可能的感染病原。腹瀉的臨床癥狀也有利于我們對腸道致病微生物的大概判斷。沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌感染的急性腹瀉，臨床癥狀較為典型，常有發(fā)熱、腹痛、大便檢出膿細(xì)胞。無發(fā)熱的血水樣腹瀉應(yīng)警惕產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌感染，如大腸桿菌O157：H7感染。隱孢子蟲屬、環(huán)孢子蟲、以及諾瓦克樣病毒感染的腹瀉幾乎不會出現(xiàn)膿、血便，發(fā)熱、腹痛也比較輕微。賈第鞭毛蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉幾乎不會出現(xiàn)腹痛。難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉幾乎不會出現(xiàn)惡心嘔吐的臨床癥狀。90%以上的環(huán)孢子蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉病人有很嚴(yán)重的疲勞癥狀。兒童的諾瓦克樣病毒感染性腹瀉，嘔吐癥狀明顯重于成人。如果腹瀉與攝入特別的食物有關(guān)，從進食到腹瀉發(fā)作的潛伏時間對臨床鑒別診斷有價值。金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌感染性腹瀉的潛伏期￡ 6小時。產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌感染性腹瀉的潛伏期6~24小時。諾瓦克樣病毒、腸毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌、耶爾森氏菌、產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌、賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬、環(huán)孢子蟲感染性腹瀉的潛伏期16~72小時。住院3天的腹瀉，以及住院3天后出現(xiàn)腹瀉的病人，大便培養(yǎng)不應(yīng)作為常規(guī)的檢查。腹瀉病人住院3天后大便細(xì)菌培養(yǎng)檢查，如彎曲桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌的檢出率極低。住院3天后出現(xiàn)的炎性腹瀉（醫(yī)院內(nèi)獲得性腹瀉）、尤其是使用了抗菌素的病人，應(yīng)考慮難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉。但是住院時間3 3天的病人大便中難辯性梭狀芽胞桿菌的檢出率在15~20%，因此，單純的大便細(xì)菌培養(yǎng)沒有臨床價值，而應(yīng)行大便的難辯性梭狀芽胞桿菌毒素A/B的檢查。治療方法補液及營養(yǎng)支持急性感染性腹瀉，尤其是老年人、以及嬰幼兒，脫水是最為常見的危險因素。最基礎(chǔ)而又重要的治療是補充液體，而不是靜脈輸注、或口服抗菌素、以及服用止瀉藥物。上世紀(jì)80年代初，云南省楚雄州大姚縣的一個鄉(xiāng)村出現(xiàn)不明原因的腹瀉疫情，當(dāng)?shù)乩习傩沼檬雏}加米湯給腹瀉病人大量的口服補液，外加3個鄉(xiāng)村醫(yī)生，在數(shù)天內(nèi)就成功救治了近兩百例嚴(yán)重腹瀉的病人，無一例病人死亡。在那個年代并沒有高檔的抗菌素、以及更多的醫(yī)療援助，但是，他們依靠日常生活積累的經(jīng)驗，用最簡單、費用低廉、而又科學(xué)的治療方法抗拒了瘟疫。盡可能的口服含有葡萄糖及電解質(zhì)的液體，正如世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的口服補液方案，是首要的治療方法。WHO推薦的口服補液鹽：（氯化鈉3.5 g + 碳酸氫鈉2.5 g + 氯化鉀1.5 g + 葡萄糖20 g）加入1升的飲用水，電解質(zhì)的濃度基本達(dá)到Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM,HCO3 30 mM, 葡萄糖111 mM。自制的方法是每升飲用水中加入1平茶匙食鹽（約4~5 g），8滿茶匙食糖（約40 g），加桔汁或2個香蕉補鉀，在鄉(xiāng)村若沒有食糖，可用50~60 g土豆泥、或是稠米湯替代。不能耐受口服補液、或是拒絕口服補液的病人，以及嚴(yán)重脫水的病人，給予靜脈補液治療。腹瀉病人感覺有坐立位的輕度頭痛、以及尿量減少（嬰幼兒3小時尿紙巾仍是干燥的）則提示嚴(yán)重脫水；若病人出現(xiàn)坐立位時血壓降低、甚至不能觸及橈動脈的搏動，提示脫水已是非常的嚴(yán)重，靜脈快速補液刻不容緩。靜脈補液成分：每升中含氯化鈉4 g + 氯化鉀 1 g + 乳酸鈉 5.4 g + 葡萄糖8 g；也可用粗略的靜脈補液處方：3升乳酸林格氏液 + 0.5升的5%葡萄糖液。液體的補充遵循“量出為入”的原則，輕度脫水按體重的5%補液，中度按體重的7%補液；成人一次明顯的水樣便可補液250~500 ml，補液速度先快后慢，在首先補液的8~12小時內(nèi)盡可能的補充已丟失的液體，隨后按一次明顯的水樣便給予250~500 ml的液體補充維持。醫(yī)學(xué)研究表明對嬰幼兒腹瀉仍給予飲食喂養(yǎng)有利于病情的控制。腹瀉的飲食治療總體要求是避免奶類食物，以及粗纖維食物，增加淀粉類食物及含鉀豐富的食物，如桔汁、香蕉?！癇RAT”飲食是目前推薦的腹瀉飲食譜：香蕉+米飯+桔汁+面包（Bananas + Rice + Applesauce + Toast, BRAT diet）。止瀉藥物將腸道內(nèi)的“毒物”經(jīng)腹瀉的方式快速排出體外是機體重要的保護性措施，感染性腹瀉應(yīng)避免使用止瀉藥物。臨床研究證實止瀉藥物可顯著延長志賀氏桿菌感染性腹瀉的發(fā)熱時間。對難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉，給予鴉片類止瀉藥物可導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸這一危及生命的并發(fā)癥。兒童因感染產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌出現(xiàn)血水樣腹瀉、溶血性尿毒癥，禁忌止瀉藥物。對旅游者腹瀉，次水楊酸鉍（Bismuth subsalicylate）與抗菌素聯(lián)合治療可縮短腹瀉和其他癥狀的時間，次水楊酸鉍對諾瓦克樣病毒感染性腹瀉也有類似效益。經(jīng)驗性的抗菌素治療并非所有腹瀉的病人都能從抗菌素治療中受益，不恰當(dāng)?shù)目咕刂委煏黾蛹?xì)菌的耐藥性，糞便排菌時間的延長，增加腹瀉復(fù)發(fā)的危險，甚至加重病情。因此，對所有腹瀉的病人選擇抗菌素治療都應(yīng)非常謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊。炎性腹瀉的病人，如表現(xiàn)有發(fā)熱、里急后重、便中檢出白細(xì)胞，流行病學(xué)的資料排除了產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌，以及喹諾酮類耐藥的彎曲桿菌的感染，給予氟喹諾酮類抗菌素（兒童，給予復(fù)方新諾明TMP/SMX），是合理的經(jīng)驗性抗菌素治療。喹諾酮類耐藥的彎曲桿菌感染性腹瀉，以及免疫低下的病人（如HIV感染者），應(yīng)選用阿奇霉素。難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉，口服甲硝唑及萬古霉素治療的有效率高達(dá)90%，臨床癥狀在治療的3天后就有明顯的進步，但復(fù)發(fā)率較高。寄生蟲感染性腹瀉，腹瀉常常持續(xù)7~10天以上，最常見的致病微生物是賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬，甲硝唑?qū)Z第鞭毛蟲感染的治療效果是非常可靠的。大腸桿菌O157：H7感染性腹瀉，抗菌素治療有促使毒素釋放，腸道毒素吸收增多，增加溶血性尿毒綜合癥的危險。非傷寒的沙門氏菌感染性腹瀉，抗菌素治療可導(dǎo)致糞便排菌時間的延長，增加腹瀉復(fù)發(fā)的危險；但對年齡<1歲、或>50歲、免疫低下、或有血管移植物、或人工關(guān)節(jié)的病人，仍可考慮給予抗菌素治療。結(jié)論“無并發(fā)癥的霍亂可自愈，3~6日內(nèi)即可康復(fù)。在未經(jīng)治療的嚴(yán)重病人，死亡率超過50%，但若能及時和適當(dāng)補充水分和電解質(zhì)，則其死亡率可減至1%以下?！边@一成功的醫(yī)療經(jīng)驗足可以提醒我們，急性感染性腹瀉的治療，應(yīng)盡可能的避免“過度”的、高醫(yī)療費用、甚至是有害的“現(xiàn)行治療方法”。2010年11月07日17138
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張德元副主任醫(yī)師 按壓小魚際治療腹痛、腹瀉：有些人經(jīng)常會腹脹和腹瀉，可以按壓手上的小魚際處，尋找痛點，此點多數(shù)是在小魚際的后1/3處。用勁按壓100～200下，兩只手上都要按壓，很快就會見效。腸胃不好的人，從不敢隨便在外面吃東西，吃后經(jīng)常會腹脹、腹痛，嚴(yán)重時還會腹瀉。只要每天按壓小魚際上的痛點，感覺用手按的力度不夠，就用筆端或茶杯蓋上的小把手按壓，刺激的強度也就大了，腹脹、腹痛、腹瀉的次數(shù)越來越少。每天按壓小魚際3次，一次200下，堅持了一個月下來，再也不出現(xiàn)腹痛，以后也不發(fā)過?；悸阅c炎、潰瘍性結(jié)腸炎等腸道系統(tǒng)疾病的病人，都可以通過這個方法來治愈。但治療的同時，一定要忌食一切寒涼的食物，再配合每天早上一碗姜水沖雞蛋，效果更好。2010年09月06日12520
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李華山主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 1．怎樣才能腹瀉？腹瀉就是拉肚子，它是一個很常見的癥狀。正常成年人每天排一次成形的褐黃色大便，有時會每天排2—3次成形的大便，這一般不能算腹瀉，仍屬生理正常范圍。只是在排便具有以下三個條件時才算腹瀉：（1）大便次數(shù)明顯增多，每日在3次以上。（2）大便變稀，顏色、形態(tài)、氣味改變，或含有膿血粘液、不消化的食物，或變?yōu)辄S色的稀水，綠色的稀糊，氣味酸臭。（3）大便時有腹痛、下墜、里急后重、肛門灼痛等癥狀。老年人、手術(shù)后的人、或病后，常常會發(fā)生直腸性便秘，由于糞便停滯積塞在直腸內(nèi)不能排出，可刺激直腸粘膜，使大便次數(shù)增加，甚至感到里急后重，不時有粘液排出，但這不能算作腹瀉，實際上是嚴(yán)重的便秘。有時灌腸都不易排出，需用手挖出。醫(yī)學(xué)上把這種腹瀉叫做假性腹瀉。2．哪些原因可引起腹瀉？腹瀉是許多疾病的一個癥狀。引起腹瀉的原因很多，最常見的有以下幾種：（1）胃腸道感染 這是引起腹瀉的最常見原因，諸如各種細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲及蠕蟲類寄生蟲的感染都可以想起腹瀉。引起腹瀉的常見細(xì)菌是：痢疾桿菌、沙門氏菌屬、金黃色葡萄球菌、嗜鹽桿菌、霍亂、副霍亂弧菌等。這些細(xì)菌都是通過食物、飲料由口而入引起感染而致腹瀉的。發(fā)病多在夏、秋季，具有發(fā)病急，腹瀉次數(shù)多，并有里急后重、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、瀉下物含有膿血粘液等特點。（2）胃腸道炎癥 慢性萎縮性胃炎、非特異性潰瘍性大腸炎、出血性博學(xué)死性腸炎、腸克隆氏病、結(jié)腸直腸息肉并發(fā)的結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室并發(fā)的憩室炎、腹部腫瘤放射治療后并發(fā)的放射性直腸炎，都可以引起慢性或急性腹瀉。特點是糞便化檢和培養(yǎng)，不現(xiàn)不了致病菌株生長，一般都需要經(jīng)過胃鏡、乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑X線檢查以及病理組織學(xué)檢查才能確定診斷。（3）胃腸道腫瘤 晚期胃癌、結(jié)腸、直腸癌，癌性潰瘍形成后，可引起少量膿血粘液，或使糞便形狀改變，變扁變細(xì)，腹瀉和便秘交替發(fā)生。如果有這種情況，千萬大意，一定要早期就醫(yī)，作全面檢查。（4）食物中毒 葡萄球菌外毒素引起的食物中毒、毒蕈中毒、河豚踏青以及暴飲暴食、或吃了腐敗變質(zhì)的食物，都可引起急性腹瀉。（5）胃腸功能紊亂 精神過度緊張、情緒激動或受到強烈刺激、驚嚇也可引起腹瀉，醫(yī)學(xué)上稱為精神神經(jīng)性腹瀉。出現(xiàn)結(jié)腸功能紊亂，工作、學(xué)習(xí)緊張時就拉肚子，又叫做結(jié)腸過敏。特點是本身并沒有什么實質(zhì)性病變，而是由于大腦皮層和植物神經(jīng)系統(tǒng)的推敲引起了胃腸的功能紊亂，導(dǎo)致了腹瀉及其它癥狀。（6）腸吸收不良 小腸、大腸吸收功能失常，胰酶和膽汁缺乏，食物消化不良，或胃腸手術(shù)后吸收功能不良，都可以引起腹瀉。（7）化學(xué)物質(zhì)中毒 如砷、汞、磷、酒精等，以及某些化學(xué)藥品，如四環(huán)素、紅霉素、金霉素等廣譜抗菌素的中毒或使用不當(dāng)，或發(fā)生過敏時也會引起腹瀉。（8）胃腸過敏 有的人吃了牛乳、魚蝦、雞蛋，有的人吃了某些藥物，由于對這些東西過敏，就會發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性腹瀉。此外，內(nèi)分泌紊亂（甲狀腺功能亢進、慢性腎上皮質(zhì)功能減退）、肝炎、膽囊炎、胰腺炎等也可以引起腹瀉。3．腹瀉對身體有哪些影響？俗話說：“好漢子經(jīng)不起三日瀉”。腹瀉對人體的影響是多方面的：（1）腹瀉能使人營養(yǎng)不良 胃腸道是人吸收營養(yǎng)物質(zhì)的唯一途徑，腹瀉能使人對營養(yǎng)的吸收發(fā)生嚴(yán)重障礙，使人感到頭昏眼花、口干舌燥、四肢困乏、心慌氣短、迅速消瘦、勞動和工作能力明顯降低。（2） 腹瀉可導(dǎo)致維生素缺乏 長期腹瀉可直接減少機體對維生素的吸收，引起多種維生素缺乏，有些人腹瀉日久后可出現(xiàn)舌炎、口角炎、多發(fā)性神經(jīng)炎等，這些是缺乏維生素B族的結(jié)果。（3） 腹瀉可引起貧血 由于消化吸收的障礙，蛋白質(zhì)及其它造血原料的吸收減少，可引起貧血。出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫、體重逐漸下降、精神淡漠、記憶力減退肌肉無力等癥狀。（4） 降低身體的抵抗力 腹瀉引起的營養(yǎng)不良、貧血、維生素缺乏等，可使人體對傳染病、各種感染的抗病能力減弱，炎癥容易擴散。也可使組織再生及外傷愈合能力減弱，受傷后傷口不容易愈合。（5） 嚴(yán)重腹瀉可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào) 脫水，甚至死亡。腹瀉對身體有這樣大的危害，所以發(fā)生腹瀉后要及時就醫(yī)，積極治療，不要延誤。4. 怎樣防治腹瀉？第一，要預(yù)防為主。絕大多數(shù)腹瀉都是由口而入的腸道感染所引起的，所以防止病從口入，就能預(yù)防腹瀉。做到飯前、便后洗手，不吃不干凈的生冷食物，生吃瓜果蔬菜時要洗凈，或用開水燙過，或用1比1萬傷高猛酸鉀水溶液浸泡數(shù)分鐘。不要隨地大便，對已發(fā)現(xiàn)的腸道傳染病人要在家庭進行隔離，病人用過的的碗、筷、杯、盤等進行煮15分鐘以上消毒，被褥、枕頭，衣服應(yīng)在日光下曝曬，病人的剩飯，不要給別人吃。這樣就可以控制傳染，減少發(fā)病。第二，要及時就醫(yī)。腹瀉的原因非常復(fù)雜，變化多端。因此，不能簡單的滿足一般對癥治療，以免延誤病情，給身體帶來大的損害。無論急性、慢性腹瀉都應(yīng)及時就醫(yī)，首先把引起腹瀉的原因搞清楚，然后再因施治，有針對性地合理用藥。如果有腹瀉或腹瀉與便秘交替發(fā)生，糞便中有沾液或血液，我國身消瘦，貧血，要搞清楚是否結(jié)腸、直腸癌，千萬不能馬虎大意，輕率的服用瀉藥，掩蓋了病情。腹瀉病人的飲食應(yīng)以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，如牛奶、豆?jié){、米粥、面條等。腹瀉引起輕度脫水時，可以服用下方補充液體：白糖（或葡萄糖）10克（約一平湯匙）、食鹽0.5克（約黃豆粒大?。┬√K打0.5克，加開水200毫升（約一飯碗）口服對急性腸道感染、食物中毒、消化不良的腹瀉病人，應(yīng)短期時間禁食，進行輸液，靜脈滴注生理鹽水及葡萄溏溶液。長期慢性腹瀉的病人應(yīng)加強營養(yǎng)，食用高蛋白、高糖的飲食，并服用足量的維生素。腹瀉時應(yīng)注意充分休息，急性腹瀉時，一般應(yīng)臥床休息民。對于結(jié)腸過敏引起的腹瀉，應(yīng)注意保持安定的情緒，解除精神負(fù)擔(dān)和思想顧慮。并建立良的生活制度和飲良習(xí)慣。參加一些文體活動和體育鍛煉，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。腹瀉雖然對身體可以帶來危害，但從某種意義上講，腹瀉又是人體的一種保護性機能，可以通過腹瀉把細(xì)菌毒素和毒物排出體外。所以治療某些疾病時中醫(yī)很重視“下法”，就是運用瀉劑以清熱排毒，推陳腐于體外。痢疾初起常用“下法”治療，所以不能見瀉止瀉，發(fā)生腹瀉就是自己隨便服止瀉藥。2010年07月18日31987
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、腹瀉患者就診時應(yīng)該向醫(yī)生提供哪些信息？腹瀉患者就醫(yī)時，醫(yī)生首先要采集病史，那么作為患者，應(yīng)該給醫(yī)生提供哪些信息呢？患者就診時，應(yīng)該向醫(yī)生提供患者年齡、職業(yè)、居住地、過去史、伴隨癥狀、腹瀉次數(shù)、糞便性質(zhì)、是否有腹瀉和便秘交替等。二、上述信息與患者腹瀉診斷有什么關(guān)系呢？對于患者腹瀉有何幫助呢？ 1. 年齡（age）多數(shù)能引起腹瀉的疾病在人群中有年齡聚集性。如輪狀病毒感染、雙糖酶缺乏癥（deficiency of disaccharidase）和先天性氯瀉多見于兒童；嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、闌尾類癌、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性腸結(jié)核多發(fā)生于青壯年；偽膜性腸炎、結(jié)腸癌、直腸類癌都見于中老年人。 2. 性別（sex）腸易激綜合征、腸結(jié)核、甲亢引起的腹瀉多見于女性；結(jié)腸憩室、結(jié)腸癌多見于男性。它們對于疾病的診斷具有參考價值。 3. 職業(yè)（occupation）農(nóng)民常與糞土接觸，腸道細(xì)菌、寄生蟲感染較高；長江中下游農(nóng)民或漁民常赤腳耕耘，易于疫水接觸，腹瀉多與血吸蟲感染有關(guān)。 4. 籍貫（birthplace）與居住地（residential area）我國長江中下游地區(qū)為血吸蟲流行區(qū)，結(jié)合職業(yè)與疫水接觸史；姜片蟲病多發(fā)生于我國南方廣大農(nóng)村，并有生食水紅菱、生藕的習(xí)慣。我國地域遼闊，人口流動性大，人們生活習(xí)慣差異很大。若僅考慮現(xiàn)居住地，而不去想原籍貫和曾經(jīng)居住過、生活過的地方，勢必導(dǎo)致慢性腹瀉病因診斷困難。 5. 既往史（anamnesis）慢性菌痢患者既往有曾經(jīng)急性發(fā)病時；吸收不良綜合癥患者多有慢性腸道感染或慢性腸道吸收障礙病史；盲袢綜合癥、短腸綜合癥、胃大部切除術(shù)、膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的腹瀉患者，皆有手術(shù)史；放射性結(jié)腸炎患者有接受放射治療、或大量或長期放射線接觸史；克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病等多呈慢性經(jīng)過，大多數(shù)患者就診都有過去發(fā)病史。 6. 伴隨癥狀（conconmitant symptom）：若病變位于直腸或乙狀結(jié)腸時，癥狀出現(xiàn)一般比較早，多為腹瀉，便意頻繁，有里急后重感，每次大便量少，甚至只有一些氣體或粘液，而無糞質(zhì)。若糞便色深、稀爛、粘液樣、可含有或者不含肉眼可見的血液、臭氣不重。如果伴有腹痛，多位于下腹或左下腹，呈持續(xù)性發(fā)作，便后可以緩解。如果病變位于小腸時，可以出血腹瀉癥狀，不伴有里急后重感，糞便常呈現(xiàn)色淡量多，即為水樣便、多泡沫或油膩感明顯，有惡臭、無肉眼可見的血和膿，但常有未被消化的食物顆?；蛩槠蝗绻涯挠懈雇?，則多為于肚臍周圍或局限于右下腹，常為絞痛，呈間歇性發(fā)作，腸鳴音亢進。 7. 腹瀉次數(shù)：如果患者發(fā)生急性腹瀉，大便24小時腹瀉達(dá)10次~數(shù)十次，多為感染引起的分泌性腹瀉，如霍亂、致病性大腸桿菌性腸炎。若為慢性腹瀉，可能是由于胃腸道腫瘤如胰性霍亂、類癌綜合癥等引起。 8. 糞便性狀(fecal property) 糞便為粘液、膿性血便，多為腸道炎癥、滲出、潰瘍和出血性病變，如細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等滲出性腹瀉或腫瘤。如果糞便總量多，稀爛不成形，含有大量未被消化食物，即“吃什么拉什么”，禁食后腹瀉癥狀緩解，多為消化吸收不良引起的滲透性腹瀉，常見于吸收不良綜合癥等。糞便稀爛或水樣便，很少有白細(xì)胞，同時伴有腸鳴，陣發(fā)性腹部隱痛，主要分布于臍周，主要見于運動過速性腹瀉。如甲狀腺機能亢進、類癌綜合癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退等疾病。 9.腹瀉與便秘交替：腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，即在某一段時間內(nèi)出現(xiàn)腹瀉，而在另一段時間出現(xiàn)便秘，大便干燥，數(shù)月不便或解便困難。常見于腸易激綜合征、結(jié)腸癌、腸結(jié)核潰瘍型、結(jié)腸憩室炎、不完全性腸梗阻（incomlete intestinal obstruction）者，也可見于某些便秘患者經(jīng)常服用導(dǎo)瀉藥物者。2009年06月30日8311
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