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2022年08月26日
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徐麗艷主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ???腹瀉是EGFR-TKI最常見的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)之一，但腹瀉不一定都是靶向治療引起，也可能與腫瘤患者存在腸道菌群紊亂或感染有關(guān)，在診斷時應(yīng)予以排除。如果確定為靶向藥物引起的腹瀉，則應(yīng)根據(jù)腹瀉嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施，嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫停靶向治療，待癥狀緩解后再考慮繼續(xù)用藥。此外，患者在治療期間應(yīng)注意低脂低纖維飲食，避免辛辣刺激性食物，少食多餐等。腹瀉的原因患者在EGFR-TKI治療期間應(yīng)低脂低纖維飲食，忌食用咖啡因、酒精、奶制品、脂肪、纖維、橘子汁、葡萄汁以及辛辣食物，少食多餐；對于EGFR-TKI治療前無腹瀉而治療后出現(xiàn)腹瀉癥狀者，或EGFR-TKI治療前已有腹瀉而治療后腹瀉癥狀顯著加重者，均應(yīng)考慮EGFR-TKI導(dǎo)致腹瀉的可能性。此外，腫瘤患者通常伴隨腸道菌群紊亂，而腸道菌群紊亂可導(dǎo)致腹瀉。而且，腫瘤患者免疫功能低下，是腸道感染的高風(fēng)險人群，一旦出現(xiàn)腸道病原學(xué)微生物感染，也可出現(xiàn)腹瀉癥狀。因此，在建立EGFR-TKI所致腹瀉診斷時，要注意應(yīng)同時排除或鑒別其他原因?qū)е碌母篂a，同時應(yīng)對腹瀉進(jìn)行合理評估，了解腹瀉的嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。腹瀉分級腹瀉次數(shù)：1級：腹瀉小于4次/日；2級：腹瀉4-7次/日；3級：腹瀉大于7次/日；4級：嚴(yán)重腹瀉危及生命；還需要注意（1）確認(rèn)出現(xiàn)腹瀉癥狀的時間及持續(xù)時間；（2）記錄排便次數(shù)及排便性狀；（3）評估是否有發(fā)燒、暈眩、痙攣等癥狀，以排除伴隨其他更嚴(yán)重副作用的可能；腹瀉管理1-2級腹瀉靶向藥還吃嗎？?不減劑量，繼續(xù)服用，需要注意以下問題1)避免脫水；每天飲用1升等滲液體2)飲食調(diào)節(jié)，、清淡飲食、少食多餐，不吃乳制品；3)腹瀉4-7次/日，持續(xù)時間＞48h評估脫水和電解質(zhì)失衡情況，及時補(bǔ)液，每天飲用1-1.5升等滲液體：5%葡萄糖氯化鈉注射；4）口服洛丁胺°、益生菌和思密達(dá)；5）?2級持續(xù)時間＞48h則停藥，并繼續(xù)上述藥物止瀉治療，加用阿托品／可待因直至緩解至1級以下，以半量重啟治療3級以上腹瀉靶向藥還吃嗎？停藥1）需住院監(jiān)測，完善糞便培養(yǎng)；2）靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測電解質(zhì)紊亂，每天飲用1-1.5升等滲液體密達(dá)使用注意事項：???標(biāo)準(zhǔn)方法是，加入50ml水并混勻，在空腹時服用，因為只有在空腹的時候，藥物才能在消化道黏膜表面形成一層保護(hù)膜，而這層保護(hù)膜才能真正發(fā)揮其作用。如果在進(jìn)餐后服用思密達(dá)，藥物勻漿與食物混合，無法形成這層保護(hù)膜，也就不能發(fā)揮療效了。????思密達(dá)的用藥注意事項：水量要適量，不宜過多，也不宜過少；空腹服用?？崭狗脮r，藥物才能在消化道黏膜表面形成一層保護(hù)膜，進(jìn)而才能發(fā)揮止瀉的作用；例如上午出現(xiàn)腹瀉，午餐前服用；下午出現(xiàn)腹瀉，晚餐前服用；或者在餐后3小時以上服用。還有一個用藥經(jīng)驗，思密達(dá)說明書中建議每日3次，每次1包，但是思密達(dá)的安全性非常高，如果腹瀉比較嚴(yán)重，呈水樣便，次數(shù)多，也可以每次用2包。此時要注意的是，2包思密達(dá)要配100ml水，藥物的量和水的配比要始終一致。洛哌丁胺注意事項??洛丁胺從4mg開始（2片），在此之后，每次腹瀉后、或每隔4h服用2mg(1片）（最高劑量16mg/d)，直到排便停止達(dá)12h為止。通常洛哌丁胺每日用量在6至8片時，腹脹等副作用會較為明顯。最后，根據(jù)當(dāng)天的腹瀉情況，以及思密達(dá)、洛哌丁胺以及胃腸道調(diào)節(jié)劑的用量，決定第二天的用藥。2022年07月12日796
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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 有一個患者說每天吃了就拉，然后每天三四到五次，還拉不干凈，大便量特別多，但是沒有消瘦，查了腸體沒問題，怎么回事？呃，拉肚子并不一定都是我們大腸的問題，所以并不是說做了大腸鏡就能夠解釋所有問題啊，有的時候我們，呃，甲狀腺有問題。 可以拉稀，胰腺有問題可以拉稀，膽囊切了可以拉稀啊，我們神經(jīng)緊張，情緒激動可以拉稀，我們小腸有一些病變也可以拉稀，所以你得把相應(yīng)的啊，檢查搞清楚，然后。 啊，才知道你到底這個這個情況是什么樣子，當(dāng)然你沒有銷售的話，可能甲亢啊，腫瘤啊，這些相應(yīng)可以排除，但是炎性的疾病是是可以導(dǎo)致拉稀的，比如說慢性胰腺炎啊，對吧，而腸道菌群的紊亂也可以導(dǎo)致拉稀呀，所以可以來做相應(yīng)的檢查，然后再調(diào)整用藥。2022年05月27日336
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陳穎穎副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 盛夏來臨，消化門診因腹瀉就診的患者明顯增多，往往是啤酒、燒烤、小龍蝦、夜市喧囂，大排檔各種嗨之后，稍不留神，腹瀉菌找上門來。腹瀉的病因是復(fù)雜多樣的，引起腹瀉最常見的原因是各類病原微生物，包括了很多種細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等等，其中細(xì)菌是夏季腹瀉的最常見元兇。那么，夏季腹瀉的防治要注意哪些問題呢？一、夏季飲食要注意少食生冷食物盡量少吃在路邊攤購買的涼拌菜和熟菜，切勿生食任何海鮮、河鮮、肉類、雞蛋等可能變質(zhì)的食物，一定要果斷丟棄，蒸或煮也無法保證。 去除當(dāng)中的毒素。二、冰箱不是食物保險箱很多人眼中冰箱就是全能保鮮箱，食物放進(jìn)去就可以防止微生物滋生，實則不然，尤其像生肉、果蔬這類含有大量水分且攜帶有細(xì)菌的食材，直接放入充斥細(xì)菌的冰箱，那么它無異于細(xì)菌培養(yǎng)基。因此，大家一定要做好冰箱清潔，以免讓冰箱成為細(xì)菌的天堂。三、腹瀉病人的飲食不提倡進(jìn)行饑餓療法，腹瀉病人只要沒有頑固的嘔吐或腹脹，就應(yīng)鼓勵其進(jìn)食。你選擇清淡、低油、易消化的食物，如米湯、面條等，不宜吃堅硬、粗纖維及油膩的飲食，以免刺激腸蠕動而加重癥狀。四、腹瀉病人的補(bǔ)液補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持人體內(nèi)環(huán)境的平衡是治療腹瀉病人的關(guān)鍵措施?？?/a>2022年05月23日1118
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 腹瀉在絕大多數(shù)人來看并不是一個大毛病，但就是這么一個常見的癥狀，卻可能成為生命殺手！ ? ? ? ? ??拉肚子”致死率排第四 ? 我們常說的“拉肚子”，在醫(yī)學(xué)上被稱為腹瀉。 ? 一般來說，正常人每天排便1次，少數(shù)人每天排便2～3次。 ? 而腹瀉的人則是每天排便次數(shù)增多，一日可達(dá)十余次或更多，糞便稀溏，甚至呈水樣，有時還會帶有黏液膿血。 ? 此外，還可伴有惡心嘔吐、腹痛腹脹、發(fā)熱、便中帶黏液、膿血以及里急后重等癥狀。 嚴(yán)重或持續(xù)腹瀉，還可出現(xiàn)頭暈、心慌、口干、尿少、乏力等脫水表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)電解質(zhì)失衡、心律失常、休克等。 ? 雖然腹瀉很常見，但這并不意味著它的傷害性不大。 ? 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，腹瀉的致死率僅次于腫瘤、心/腦血管、糖尿病之后，高居各種疾病死亡率的第四位。 ? 尤其是當(dāng)我們遇到下面這5種腹瀉時，更要引起注意，并及時就醫(yī)： ? 1、急性腹瀉，伴有頻繁嘔吐、發(fā)熱、劇烈腹痛，或伴有頭暈、心慌、口干、尿少等脫水表現(xiàn)者。 2、急性腹瀉，48小時內(nèi)未見緩解者。 3、腹瀉伴有黏液血便者或黑便者。 4、慢性腹瀉，但同時具有結(jié)直腸息肉或膽囊切除術(shù)病史，或結(jié)直腸癌家族史的患者需要警惕。 5、既往長期便秘患者，近期出現(xiàn)大便習(xí)慣或性狀改變，出現(xiàn)腹瀉。 ? 4種拉肚子是癌癥信號 ? 除了可以引起急性損傷外，腹瀉很可能是某些癌癥的報警信號，一定要盡早就醫(yī)，接受正確診斷和治療。 ? 腸癌：晨起腹瀉或腹瀉和便秘交替 ? 排便習(xí)慣和大便性狀發(fā)生改變，是早期發(fā)現(xiàn)直結(jié)腸癌的重要指標(biāo)。 ? 由于腫塊及其分泌物刺激腸道，可使大小便規(guī)律的人突然變得大便次數(shù)頻繁或明顯減少，便秘和腹瀉交替出現(xiàn)、早上起床后腹瀉等。 ? 特別是同時伴有黏液血便、膿血便、便中帶血呈鮮紅色或果醬色等，或原因不明的貧血、消瘦、無力時，要高度警惕。 胃癌：腹瀉伴惡心 ? 如果突然出現(xiàn)不明原因的腹瀉、大便呈黑色，同時伴有食欲不振、體弱乏力，以及惡心、胃部灼熱感、上腹隱痛或脹痛等癥狀時，要考慮腫瘤的可能。 ? 40歲上的中年人，或患有慢性消化道潰瘍的人更要留意，及時做胃鏡等排查。 ? 肝癌：腹瀉伴上腹部痛 ? 中老年人，特別是慢性肝炎或肝硬化患者，出現(xiàn)腹部右上方不適、肝區(qū)腫大、悶痛并逐漸加重，或食欲不振、逐漸消瘦者，要盡早到醫(yī)院接受彩超、肝功、甲胎蛋白等檢查。 ? 胰腺癌：長期慢性腹瀉 ? 由于胰腺分泌液不足，部分慢性胰腺炎和胰腺癌患者會出現(xiàn)腹瀉。 ? 因此，難以解釋的上腹不適，反復(fù)腹瀉、脂肪瀉，消化不良，腰背部疼痛，以及非膽結(jié)石等引起的黃疸，不明原因的體重減輕等癥狀，應(yīng)該引起重視，及時去醫(yī)院檢查。 ? 尤其是有長期吸煙史，或患有慢性胰腺炎、胰腺癌家族史等的高危人群。 ?腹瀉患者的自我護(hù)理 ? 由飲食不節(jié)、水土不服等原因引發(fā)的急性腹瀉，如果便次不頻，且無發(fā)燒等感染征象，經(jīng)過休息和飲食調(diào)理，以及適當(dāng)?shù)氖朝?，有可能在持續(xù)3～5天后自行康復(fù)。 ? 在此期間，大家可以按照下列方法做好個人護(hù)理： ? 1、吃容易消化的食物 ? 即選擇少油和少渣的食物，不要盲目禁食，以防引發(fā)低血糖等問題。 ? 腹瀉急性期（8～12小時內(nèi)）：流質(zhì)飲食，如藕粉、米糊、魚湯、去油的雞湯等。 ? 病情緩解期（12小時后）：由流質(zhì)過渡半流質(zhì)食物，如稀粥、細(xì)面條、豆?jié){、雞蛋羹、小餛飩等，需少食多餐。 ? 疾病恢復(fù)期（2～3天后）：可過渡到正常飲食。 ? 2、少食多餐 ? 少食多餐有利于減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，疾病緩解期一天可吃4～6餐，恢復(fù)期應(yīng)保證一天3~4餐。 ? 3、細(xì)嚼慢咽 ? 細(xì)嚼慢咽不僅能減輕胃腸消化食物的負(fù)擔(dān)，還有利于食物中營養(yǎng)成分的充分吸收。 ? 4、避免生冷 ? 梨、西瓜、甜瓜、西紅柿等寒涼性水果會加重病情，各種冷飲同樣會誘發(fā)不適，腹瀉期間都應(yīng)該避免食用。 5、要多喝水 ? 腹瀉的人都會有不同程度的脫水和電解質(zhì)失衡，因此，病人要多喝水、勤喝水。 ? 便次越頻、便量越大，失水量就越多，補(bǔ)充水量也應(yīng)隨之增加。 ? 飲水中可酌加適量白糖、砂糖、葡萄糖和少量食鹽，以補(bǔ)充流失掉的能量和電解質(zhì)。 ? 此外，大家也可以通過喝溫?zé)岬牟藴?、米湯、果汁飲料等方式補(bǔ)水。 云南大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科主任（每周一、二、五早上）專家門診2021年12月01日1121
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 眾所周知，抗生素是用于治療腸炎的，可有些時候，在用抗生素的過程當(dāng)中卻出現(xiàn)了腹瀉，這種腹瀉稱為抗生素相關(guān)性腹瀉，是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉。 一、發(fā)病機(jī)制 抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生與抗生素破壞了腸道正常菌群有關(guān)。抗生素會破壞腸道正常菌群，引起腸道菌群失調(diào)。 二、菌群失調(diào)的分度 1、Ⅰ度菌群失調(diào)是抗生素抑制或殺滅一部分細(xì)菌，而促進(jìn)了另一部分細(xì)菌的生長，造成腸道菌群在組成上和數(shù)量上的異常變化，在誘發(fā)原因去掉后可逆轉(zhuǎn)為正常比例； 2、Ⅱ度菌群失調(diào)是不可逆的比例失調(diào)，在Ⅰ度菌群失調(diào)的基礎(chǔ)上菌群由生理波動轉(zhuǎn)為病理波動； 3、Ⅲ度菌群失調(diào)表現(xiàn)為原來的正常菌群大部份被抑制，少數(shù)機(jī)會致病菌逐漸成為優(yōu)勢狀態(tài)。益生菌數(shù)量明顯下降，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉。 三、易患人群 抗生素相關(guān)性腹瀉可發(fā)生于任何年齡段，尤其嬰幼兒、老年體弱者、長期應(yīng)用激素或者是免疫抑制劑的人群、免疫缺陷的人群、長期應(yīng)用抗生素藥物者。幾乎所有抗菌藥都能引起腹瀉，抗生素使用時間越長、聯(lián)合使用抗生素種類越多，腹瀉的發(fā)生率越高，高級廣譜抗生素種類越多，引起腹瀉的危險性越高。 四、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)以腹瀉為主，癥狀可輕可重。Ⅰ度菌群失調(diào)僅表現(xiàn)為稀便，2～3次/d，持續(xù)時間較短。Ⅱ度和Ⅲ度菌群失調(diào)腹瀉次數(shù)較多，可以合并腸道機(jī)會菌感染（如變形桿菌、假單胞菌、非傷寒沙門菌等），重者在嚴(yán)重腸道菌群紊亂基礎(chǔ)上往往繼發(fā)特殊條件致病菌感染（如難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等），臨床癥狀比較重，大量水樣便，10～20次/d，偽膜性腸炎大便中可見漂浮的偽膜，可伴發(fā)熱、腹部不適、里急后重。少數(shù)極其嚴(yán)重者還可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白質(zhì)血癥或敗血癥等，甚至出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸而表現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐及腸鳴音減弱，腸功能衰竭，也可能發(fā)生腸穿孔。 五、實驗室檢查 1、大便常規(guī)檢查：一般無異常所見，較重者可見白細(xì)胞或紅細(xì)胞，繼發(fā)霉菌感染時也可見大量菌絲和孢子。 2、 腸道菌群失調(diào)的檢查 （1）大便直接涂片觀察是否存在球菌和桿菌的比例失調(diào)，有無真菌。 （2）腸道各種細(xì)菌定量培養(yǎng)。 （3）難辨梭菌毒素A、B檢測。 六、治療措施 1、立即停用抗生素或調(diào)整抗生素種類。 2、補(bǔ)充益生菌，適用于Ⅰ度和Ⅱ度菌群失調(diào)，通過補(bǔ)充益生菌恢復(fù)腸道正常菌群，常用益生菌包括：整腸生、美常安、雙歧桿菌、乳桿菌、布拉氏酵母菌等，合生元和益生元也有相同或類似作用。 3、口服萬古霉素或者甲硝唑（0.2克日3次口服），適用于Ⅱ度和Ⅲ度菌群失調(diào)。萬古霉素具體用法：靜脈注射用的萬古霉素（或者去甲萬古霉素），一支加10毫升生理鹽水，分兩次口服，服藥之后再喝50毫升的水，每六個小時服一次，療程一般3-10天，病情好轉(zhuǎn)后服用益生菌（整腸生和美常安兩種同時服用，每次2片，每天3次），療程1-3個月，用藥期間每3-5天復(fù)查一下便常規(guī)和便球桿比例。 4、嚴(yán)重頑固的抗生素相關(guān)性腹瀉，可以考慮糞菌移植。 5、對癥營養(yǎng)支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時可輸注白蛋白、血漿、丙種球蛋白等。2021年10月04日2886
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 當(dāng)我們身體出現(xiàn)一些不適癥狀時，很多人都是能扛著就扛著，實在不行了再去醫(yī)院，結(jié)果到醫(yī)院之后才發(fā)現(xiàn)病情已經(jīng)發(fā)展到很嚴(yán)重的地步。 一些你以為的“小毛病”，如果很長時間還沒好，那就需要引起重視了，即使身體沒有很不舒服，能正常生活，但是如果拖久了可能會得大病。 身體出現(xiàn)這些不適癥狀要警惕 短期內(nèi)體重大幅下降 如果沒有刻意減肥，控制體重，在短期內(nèi)身體體重大幅下降，那就需要引起重視了。特別是還伴有其他癥狀時，比如疲勞、乏力、身體酸疼等，要當(dāng)心可能是一些疾病發(fā)作的前兆。出現(xiàn)這種情況一定要及時到醫(yī)院咨詢醫(yī)生，針對性檢查了解病因。 口腔潰瘍 得口腔潰瘍很正常，不管是上火了，還是吃了辛辣刺激的食物，都可能會引起口腔潰瘍。但是如果口腔潰瘍超過2周還沒好，而且潰瘍面積較大，就要引起重視了。正常情況下口腔潰瘍一周就能愈合，時間很久還沒愈合要警惕其他疾病。 胃潰瘍、結(jié)腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及口腔癌等疾病都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的癥狀表現(xiàn)，口腔潰瘍反復(fù)不好，要及時到院檢查治療。 大便異常 偶爾的大便異常，如大便蛋花樣、黑便、便血等，過幾天就能好，不用太在意。但是如果大便異常超過1-2周，可能是消化功能出現(xiàn)了問題。尤其是45歲以上的人群，更要引起重視，建議每年做一次胃腸鏡檢查，聽從醫(yī)生建議按時體檢。 連續(xù)腹瀉 吃了生冷刺激、辛辣刺激的食物，吹空調(diào)著涼了都可能導(dǎo)致腹瀉，但是正常情況下，腹瀉兩三天就會緩解。但是如果連續(xù)6周都有慢性腹瀉，可能并沒那么簡單，尤其是伴有腹痛、血便等癥狀的情況下，可能是潰瘍結(jié)腸炎和克羅恩病。 長期咳嗽 換季的時候很多人容易感冒咳嗽，但是咳嗽也可能是呼吸道感染引起的。尤其是連續(xù)咳嗽、咳痰超過2周的時間，需要警惕是肺結(jié)核、支管炎等癥狀。如果還伴有咳血、胸痛、食欲減退等其他癥狀更要引起重視，早診斷，早治療。 一個感冒、咳嗽、口腔潰瘍，也可能是“大病”發(fā)作的信號，尤其是當(dāng)這種癥狀反復(fù)出現(xiàn)時，一定要格外引起重視，很多人都是前期不重視，后期檢查查出大病，增大治療難度，后悔莫及。2021年06月17日1539
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王永輝主任醫(yī)師 麗水市中心醫(yī)院 腫瘤中心（頭頸食管中心） 頻繁的、水樣的排便稱之為腹瀉。 根據(jù)《常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)(CTCAEv4.03)》分級如下： 腹瀉一般治療原則 1. 沒有其他并發(fā)癥癥狀的1、2級腹瀉患者可采用口服補(bǔ)液和洛派丁胺進(jìn)行保守治療。 2. 患者一般情況欠佳，伴有中重度胃腸痙攣、惡心嘔吐、發(fā)燒、敗血癥、嗜中性粒細(xì)胞減少、出血或脫水的輕中度以及嚴(yán)重腹瀉患者應(yīng)入院，由包括胃腸病學(xué)專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行評估治療并嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 粒細(xì)胞缺乏性腸炎的治療粒細(xì)胞缺乏性結(jié)腸炎通常發(fā)生在大劑量化療或清髓后粒細(xì)胞缺乏（絕對值低于0.5×109/L）的患者中，通常伴有發(fā)燒，腹痛，惡心，嘔吐甚至膿毒癥，危險程度較高。 1. 首先進(jìn)行鼻胃減壓，靜脈輸液，腸休息和一系列腹部檢查。 2. 使用重組人粒細(xì)胞刺激因子促進(jìn)粒細(xì)胞生長，選用覆蓋腸道革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌和厭氧菌的廣譜抗生素抗感染治療。 初始治療可選擇單藥療法如哌拉西林-他唑巴坦或亞胺培南-西司他丁，也可選擇聯(lián)合用藥，如頭孢吡肟/頭孢他啶聯(lián)合甲硝唑。 如廣譜抗生素?zé)o效，可考慮真菌感染，給予兩性霉素。 3. 如果存在血性腹瀉，需考慮輸血。 4. 由于抗膽堿能藥、止瀉藥和阿片類藥物可能加重腸梗阻，需避免使用。 5. 可考慮手術(shù)切除治療，有助于避免漸進(jìn)性腸壞死、穿孔，控制膿毒癥。手術(shù)適應(yīng)癥包括： 血小板減少或凝血功能障礙引起的胃腸持續(xù)出血。 游離的腹膜內(nèi)穿孔。 形成膿腫。 經(jīng)積極治療后病情仍惡化。 通過影像檢查排除其他腹內(nèi)病變，如腸梗阻或急性闌尾炎。 6. 在免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損的患者中，必須清除壞死病灶，否則有致命風(fēng)險。 免疫治療機(jī)相關(guān)性腹瀉確診免疫治療相關(guān)性腹瀉后，除停用免疫抑制劑外，還需在積極補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間選擇治療方案： 1級，使用洛哌丁胺對癥治療同時口服補(bǔ)液。 2級，如無血性腹瀉，可在對癥治療中每天加用9mg布地奈德；如存在彌漫性潰瘍、血性腹瀉或加用布地奈德的對癥治療3天后仍無效，可考慮口服糖皮質(zhì)激素（0.5-1mg/kg·d的潑尼松當(dāng)量）。 3-4級，首選靜脈用1-2mg/kg·d的潑尼松當(dāng)量，應(yīng)避免使用洛哌丁胺和阿片類藥物；如癥狀持續(xù)3-5天以上，推薦使用英夫利昔單抗 5 mg/kg，每2周一次，直至癥狀緩解。也可選擇維多利珠單抗代替英夫利昔單抗。 其他類型腹瀉1. 腹瀉會有大量體液流失，補(bǔ)充含有水、鹽、糖的溶液是重中之重。 輕度腹瀉患者，飲用果汁或食用咸餅干、肉湯即可滿足液體需求。 中重度腹瀉患者需使用口服補(bǔ)液鹽， 一種為WHO推薦的補(bǔ)液鹽配方， 另一種為商業(yè)生產(chǎn)的口服補(bǔ)液鹽；均衡的補(bǔ)液鹽應(yīng)包含65–70 mEq/L鈉和75–90 mmol/L 葡萄糖，該類患者每天所需液體量為2200-4000 mL。 對于存在慢性心功能或腎功能衰竭的老年患者，補(bǔ)液過程需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 2. 輕至中度低血容量患者不需要快速液體復(fù)蘇。 補(bǔ)液速率必須大于持續(xù)的液體流失率，補(bǔ)液量大約相當(dāng)于尿量+生理損失量（通常為30-50 mL/h）+胃腸道損失量。 3. 如果患者有心動過速并且可能有潛在感染，應(yīng)初始給予20 mL/kg的液體。 4. 在低血容量血癥的臨床癥狀得到改善之前，需持續(xù)快速補(bǔ)液。 5. 保持液體平衡的目標(biāo)應(yīng)是保持正常的中心靜脈壓以及補(bǔ)液量高于0.5 mL/kg/h的尿量。 6. 洛哌丁胺的初始劑量應(yīng)為4mg，隨后每2-4小時或每次腹瀉后服用2mg，每日最高服用量為16mg。也可選用其他阿片類藥物，如阿片酊，嗎啡或可待因。 7. 腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)可能會引起嚴(yán)重的持續(xù)性腹瀉，首先選擇洛哌丁胺使用洛哌丁胺治療，如48h無效，可考慮使用奧曲肽，初始劑量100–150ug，皮下或靜脈給藥，一日三次；可根據(jù)情況考慮加量至500ug，皮下或靜脈給藥，一日三次或以25-50ug/h的速率持續(xù)靜滴。 8. 5-FU或卡培他濱給藥后96小時內(nèi)發(fā)生的，包括腹瀉在內(nèi)的嚴(yán)重或危及生命的毒性反應(yīng)，可給予口服三乙酸尿苷10g，每6小時一次。 9. 其他化療引起的腹瀉，如洛哌丁胺無效，可選擇口服布地奈德，但不推薦預(yù)防性使用布地奈德。 10. 如為膽鹽吸收不良引起腹瀉，可選擇膽汁酸隔離劑（如考來烯胺、考來替泊、考來維侖）進(jìn)行輔助治療。 飲食建議（1）清流質(zhì)飲食（包括：水、 淡茶、果汁、 肉湯等） 。 （2）少吃多餐，不吃特別熱的或辣的食物。 （3）戒煙禁酒。 （4）避免牛奶和奶制品，因為這些食物有可能令腹瀉更為嚴(yán)重。 （5）增加含鉀食物的攝入， 例如：香蕉、 土豆、 杏和運動飲料等。鉀是人體內(nèi)非常重要的礦物質(zhì)，腹瀉時非常容易丟失。 （6）記錄排便的頻次和量。 （7）腹瀉時要注意保持肛周清潔，可以在每次如廁后使用溫和的皂液清潔局部，然后用溫水沖洗干凈，最后輕輕擦干；或使用濕廁紙清潔。 （8）肛周局部使用防水的霜劑，例如：維生素 AD 乳霜， 或凡士林。 （9）溫水坐浴也許有利于緩解局部不適。 （10）按醫(yī)生處方服用治療腹瀉的藥物。 （11）腹瀉時，請進(jìn)食少量容易消化的食物，如：米飯、 香蕉、 蘋果泥、 酸奶、 土豆泥、 低脂的芝士和干面包片。如果腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)， 1-2 天后從少量開始進(jìn)食正常飲食。 參考文獻(xiàn) P. Bossi, A. Antonuzzo, N. I. Cherny, et al. Diarrhoea in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv109–iv125, 2018 doi:10.1093/annonc/mdy1452021年04月26日2693
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