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許利華主任醫(yī)師 南通市第一老年病醫(yī)院 消化內科 導致反復腹瀉，放屁的原因是有很多的，比如飲食不當、脾胃虛弱，或是患上了慢性腸炎，潰瘍性結腸炎之類的疾病等，遺傳體質弱關系較大。當出現(xiàn)反復腹瀉時，建議最好是及時去醫(yī)院做一個便常規(guī)和血常規(guī)，腸鏡檢查。若是由于飲食不當而引起，則需注意調整自己的飲食，不吃過分油膩的食物，以清淡、易消化的食物為主。若是由于脾胃虛弱導致，則可適當服用一些具有調理脾胃的藥物，平時可適當多吃山藥、小米粥之類的食物。若是因為慢性腸炎而引發(fā)的，則需要進行藥物治療，可適當服用一些如黃連素片和整腸生之類藥物來控制病情。有一些人的腸鏡，可以發(fā)現(xiàn)顯微鏡性腸炎，需要病理醫(yī)生才能診斷。美沙拉嗪有效。需要吃最少半年以上。2020年02月20日
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于衛(wèi)星主治醫(yī)師 即墨區(qū)人民醫(yī)院 消化內科 上篇我們提到排便異常中的急性腹瀉的常見癥狀。今天跟您聊聊具體診斷和治療原則，及一些個人經(jīng)驗！ 急性腹瀉:急性起病，病程短，小于2周。 發(fā)病前有有明確誘因:飲食不潔，不當，藥物不良反應，細菌或病毒急性感染等。 腹部腹部癥狀:腹痛多為陣陣絞痛或脹痛，伴有惡心嘔吐。往往排氣排便后可緩解。也有輕微腹部不適，僅有腹瀉。伴肛門燒灼感。其他癥狀:發(fā)熱，乏力，食欲差，精神不振。 要做什么檢查嗎？ 需要！ 1.血常規(guī)，大便常規(guī):明確有無病原體感染。 2.腎功能+電解質:有無脫水，電解質紊亂情況！（這些這些是常規(guī)的檢查，根據(jù)病情增減。） 3.感染性指標檢測：霍亂弧菌快檢，糞便培養(yǎng)等(根據(jù)具體情況) 4.需排除少見的甲亢，尿毒癥，中毒等全身疾病可能。 治療原則:去除誘因和病因，緩解癥狀，預防并發(fā)癥！ 個人經(jīng)驗: 1.急性腹瀉是身體自我保護的一種反應?？梢杂行Э焖倥判钩鰧ι眢w及胃腸有害的物質。在腹瀉開始時不急著立即止瀉，多拉幾次。很多是可以自愈的?？梢苑每诜a液鹽，益生菌進行補液和調節(jié)腸道菌群。必要時蒙脫石散止瀉。 2.如果發(fā)熱，大便帶血帶膿考慮細菌感染，建議到醫(yī)院，在醫(yī)生指導下用藥。 3.拒絕亂用抗生素（諾氟沙星，頭孢類，阿莫西林，氟哌酸，甲硝唑等等）它會破壞腸道正常菌群，最終部分可能發(fā)展成反復發(fā)作，時好時環(huán)的慢性腹瀉?。。ㄟ@就很討厭了） 4.飲食很重要，有的人不敢吃，一吃就拉，是沒必要的，只要不嘔吐，我們就需要進食一些溫軟好消化的食物，不宜過多，忌涼，刺激的食物，胃腸道粘膜修復也需要營養(yǎng)支持。 5.急性腹瀉后的可能會出現(xiàn)部分消化不良癥狀，可以服用一段時間，消化酶和益生菌幫助胃腸恢復，超過一周，大多可緩解。否則建議醫(yī)院就診。2020年02月18日1385
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內科 抗生素相關性腹瀉是指在使用抗生素后出現(xiàn)的不能用其它原因解釋的腹瀉。腹瀉與抗生素使用的時間和種類密切相關。盡管引起腹瀉的抗生素很多，最常見的是克林霉素、頭孢類、喹諾酮類和阿莫西林克拉維酸等。大多發(fā)生在抗生素治療期間或治療結束后2個月內，輕者大便每天2～3次，可在停用抗生素后自行緩解；重者有大量水樣瀉，大便每日可達數(shù)10次，少數(shù)患者可排出脫落的塊狀偽膜。根據(jù)病情嚴重程度，抗生素相關性腹瀉可以分為單純性腹瀉、出血性結腸炎和偽膜性腸炎。目前認為，抗生素打破了腸道的微生態(tài)系統(tǒng)的平衡，某些外來細菌、條件致病菌和耐藥共生菌成為優(yōu)勢菌群，是引起腹瀉的主要原因。病原菌以艱難梭菌（難辨梭狀芽孢桿菌）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、白色假絲酵母菌等常見，其中艱難梭菌是引起偽膜性腸炎的元兇。易感因素主要包括：年齡≥65歲，長期住院，禁食狀態(tài)，營養(yǎng)不良，使用質子泵抑制劑，接受長期廣譜抗生素治療、使用免疫抑制劑、侵襲性操作（手術、氣管插管、留置尿管）等。輕型腹瀉者，在停用抗生素后，清淡飲食，補充電解質和水分，大多數(shù)很快恢復。微生態(tài)的作用研究結果不盡相同，目前推薦用于輔助治療抗生素相關性腹瀉的微生態(tài)制劑包括嗜酸乳酸桿菌、干酪乳酸桿菌、保加利亞乳酸桿菌、嗜熱鏈球菌和布拉酵母菌等?？股叵嚓P性出血性結腸炎，約85%的病人與口服氨芐西林及其衍生物相關，可能是藥物變態(tài)反應引起。一般在停用藥物后很快恢復。對于確診或高度疑診為艱難梭菌相關性腹瀉或偽膜性腸炎的患者，要進行積極治療。對于初次發(fā)病的輕、中度感染患者治療的關鍵在于立即停用可疑抗生素并補充液體。選用口服甲硝唑500 mg，每日3次，療程10天或直接使用口服萬古霉素125mg，每日4次，療程10～14天。嚴重的或者復雜的可以使用非達霉素200mg，口服，每天兩次，療程10天或萬古霉素500mg直腸給藥，每天4次。也可以靜脈注射甲硝唑500mg，每天3次。應避免使用莨菪堿類解痙藥及易蒙停等止瀉藥。癥狀嚴重的需要行結腸鏡檢查，評估病情和明確病因。對于發(fā)熱、白細胞升高、肌酐升高及脫水明顯的要盡快住院進行系統(tǒng)治療。大約20％的艱難梭菌相關性腹瀉會復發(fā)。用甲硝唑或萬古霉素治療的患者停藥后易復發(fā)，復發(fā)后再次使用同類藥物仍然有效。已經(jīng)有不少的醫(yī)療中心開展糞菌移植治療比較復雜的或難治的艱難梭菌相關性腹瀉。美國消化病學院推薦對于靜脈萬古霉素治療后第三次復發(fā)的，可以使用糞菌移植。艱難梭菌為人類腸道正常定植菌，人與人之間主要通過糞-口途徑傳播，而其對消毒劑如乙醇、肥皂、高溫和干燥有很強的抵抗力，可以在物體表面存活數(shù)月到數(shù)年。預防的關鍵在于加強防護，防止交叉感染。由于老年人抵抗力低，是主要的易感人群，特別是隨著人口的老齡化以及社區(qū)獲得性感染發(fā)病率的增高，預防艱難梭菌感染應該引起公共衛(wèi)生、醫(yī)護人員和家庭的關注與重視。 主要參考文獻：1.毛婷,李吉瑩,王勝紅等。我國成人患者抗生素相關性腹瀉危險因素的Meta分析.中國藥房，2018，29（20）：2845-2850.2.陳燁,林倩云。艱難梭菌感染:臨床表型與細菌毒素相關嗎? 胃腸病學雜志，2017，22(7):385-388.3. Clostridium difficile infection in the elderly:an update on management. Clinical Interventions in Aging,2017,12:1799-1809.4. Update of treatment algorithms for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect, 2018,24:452-462.5. Novel therapies and preventative strategies for primary and recurrent Clostridium difficile infections. Ann.N.Y.Acad.Sci,2019,1435:110-138.2020年02月12日2968
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線反復腹瀉，可能是胰腺癌嗎，張繼紅中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師反復腹瀉口令四胰腺癌罵。 反復腹瀉的原因很多，不能因為腹瀉就認為病人就有胰腺癌，但是臨床發(fā)現(xiàn)確有部分胰腺癌的患者，以反復腹瀉為首發(fā)癥狀，因此反復腹瀉，也有可能是胰腺癌，這次去進行胰腺影像學檢查和腫瘤標志物檢查，如發(fā)現(xiàn)肝內外膽管擴張胰管擴張，胰腺腫物或胰腺標志物異常要高度懷疑患有胰腺癌的可能盡早到醫(yī)院進行系統(tǒng)檢查，專家提示。 反復腹瀉原因很多，不能因為腹瀉就認為病人有胰腺癌，但臨床發(fā)現(xiàn)確有部分胰腺癌患者以反復腹瀉為首發(fā)癥狀，因此反復腹瀉，也可能是胰腺癌測試需進行胰腺影像學和腫瘤標志物檢查如同時發(fā)現(xiàn)肝內外膽管擴張胰管擴張，胰腺腫物和一線標志物異常者要高度懷疑患有胰腺癌的可能。2020年12月31日3649
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朱洪磊主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 婦產(chǎn)科 月經(jīng)期間拉肚子，是常見的現(xiàn)象，有的人腹瀉癥狀較輕，有的比較重。這個腹瀉與體內激素水平比例失調有關，月經(jīng)期子宮內膜分泌大量的前列腺素，除了增強子宮平滑肌收縮，還會刺激腸道平滑肌收縮，促使腸道蠕動增加，產(chǎn)生腹瀉。再者，月經(jīng)期間的盆腔是充血的狀態(tài)，那么腸道也是充血的狀態(tài)，產(chǎn)生下腹墜墜想上廁所的感覺。一般例假結束后癥狀就會緩解，如果癥狀較重的，可以吃一些調理胃腸的食物，腹瀉成稀水樣便或次數(shù)較多，需要及時就診，排除一下急性胃腸炎或不潔飲食等其他方面的原因。2019年12月27日1917
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陳金安副主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 據(jù)統(tǒng)計，大約有20%的糖尿病患者可能出現(xiàn)腹瀉的癥狀，多見于未經(jīng)治療或血糖控制不好的患者。部分糖尿病患者甚至以慢性腹瀉為首發(fā)癥狀，迷惑性很強，造成漏診和誤診。不少頑固性腹瀉患者認為自己是飲食不當、消化功能不好所致，草草吃點消炎止瀉藥了事，很少考慮到是其他疾病所致，殊不知，這還可能是糖尿病惹的禍！糖尿病性腹瀉與其他腹瀉是有區(qū)別的。消化不良引起的腹瀉，會厭食、惡心，吃助消化藥病情會好轉；細菌性腹瀉一般發(fā)病很急，一天數(shù)次，有腹痛感，短時治療基本能痊愈。而糖尿病性腹瀉，多表現(xiàn)為頑固性腹瀉，無明顯腹痛、化驗大便多不伴感染，但腹瀉次數(shù)明顯較多，最多可達每天20多次。頑固性腹瀉且用藥無效者，不應只從飲食與腸道上查原因，而應多查幾次血糖與尿糖，以便盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病，及時治療。首先，正確用藥。腹瀉可能使血糖降低，如繼續(xù)按常量用藥可能會導致低血糖，所以伴有腹瀉的糖尿病患者，一定要在醫(yī)生指導下調整用藥。其次，堅持進食、充分飲水。腹瀉時患者通常沒有食欲，但為了避免發(fā)生低血糖，必須堅持進食。最后，適當使用止瀉藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等?？稍卺t(yī)生指導下，適當服用控制腹瀉、改善胃腸動力的藥物，或應用黃連素、甲硝唑等抑制腸道細菌的藥物控制癥狀，促進身體康復，幫助控制血糖。2019年11月22日1643
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張慶芳副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 消化內科 原創(chuàng)： 長青樹 消化時間 腹瀉是指排便次數(shù)增多（>3 次/日），糞便量增加（>200 g/天），糞質稀?。ê?85%），病程超過 3 周或長期反復發(fā)作者，為慢性腹瀉 [1]。它是臨床上的常見病、多發(fā)病，發(fā)病機制、病因復雜多樣，并且近年來，隨著人們生活環(huán)境、飲食結構、工作節(jié)奏的改變等，其發(fā)病率呈上升趨勢。 因此作為一名臨床醫(yī)師，應熟練掌握慢性腹瀉的相關知識，從而更好的為患者提供診療服務。 腹瀉的分類 腹瀉按其機制可分為滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、滲出性腹瀉和動力異常性腹瀉四類。 1. 滲透性腹瀉：由于腸腔內存在大量高滲食物或藥物，體液水分大量進入高滲狀態(tài)的腸腔而導致的腹瀉，其重要特點是禁食 48 小時后腹瀉停止或顯著減輕。 2. 分泌性腹瀉：由于腸粘膜受到刺激而致水、電解質分泌過多或吸收受抑制而導致的腹瀉，有如下特點：禁食 48 小時后腹瀉仍持續(xù)存在，為水樣便，無膿血便。 3. 滲出性腹瀉：又稱炎癥性腹瀉是由于腸粘膜的完整性受到炎癥、潰瘍等病變的破壞而大量滲出所導致的腹瀉。此時炎性滲出雖占重要地位。但腸壁組織炎癥及其他改變而導致的腸分泌增加、腸吸收不良和蠕動加速等病理生理過也在腹瀉得發(fā)病中起很大作用。滲出性腹瀉的特點是糞便中含有滲出液和血液。 4. 動力異常性腹瀉：由于腸道蠕動過快，使腸內容物過快的通過腸腔，與腸粘膜接觸時間短，從而影響消化和吸收，水、電解質吸收減弱，從而導致腹瀉。動力異常性腹瀉的臨床特點是排便急、糞便稀爛或水樣，不帶滲出液和血液，往往伴有腸鳴音亢進或腹痛。 但需注意的是，大部分腹瀉并非由一種機制引起，可能是在多種機制共同作用下發(fā)生的。 腹瀉的病因 慢性腹瀉常見的病因有以下幾種： 1. 腸道感染性疾?。阂鸶腥拘愿篂a的病原體常見的有細菌、病毒等，其次還有真菌、寄生蟲等； 2. 腸道非特異性炎癥：如炎癥性腸病、放射性腸炎、憩室炎、缺血性腸炎等； 3. 腫瘤：如小腸淋巴瘤、結腸癌、直腸癌、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤等； 4. 吸收不良綜合征：如乳糖不耐受、短腸綜合征、脂肪瀉、慢性胰腺炎、胰腺囊性纖維化等； 5. 內分泌系統(tǒng)疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M、糖尿病、低鈣血癥、甲狀旁腺功能減弱等； 6. 藥物或毒物：如硫酸鎂、聚乙二醇、乙酰膽堿、大量使用抗生素導致的菌群失調以及藥物過敏引起的腹瀉等； 7. 功能性疾?。喝绻δ苄愿篂a、腸易激綜合癥等。 診斷步驟 慢性腹瀉的診斷以病史、體格檢查、糞便檢查（包括病原體檢查）和一般生化檢查為基礎，必要時可進行 X 線鋇劑造影、內鏡、超聲、CT 和 MRI 等檢查。若病因仍不明確者可視不同情況進行一些特殊檢查如糞脂定量測定、胰腺外分泌功能試驗、小腸黏膜活檢等。當高度懷疑某些有特效療法的疾病如腸結核、阿米巴腸病等而各項檢查無法確診時，可進行診斷性治療 [2]。 治療 1. 病因治療 腹瀉只是癥狀，病因治療是慢性腹瀉治療的基本原則，應采取針對性措施治療原發(fā)病。如感染性腹瀉需選擇敏感抗生素治療；炎癥性腸病者應使用糖皮質類同醇或氨基水楊酸制劑，胃泌素瘤患者應予抑酸劑和手術切除腫瘤；乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉需分別剔除食物中的乳糖或麥膠類成分等。 2. 對癥治療 ①糾正腹瀉引起的水、電解質紊亂和酸堿失衡； ②營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良者予營養(yǎng)支持，如谷氨酰胺是生長迅速的腸黏膜細胞所特需的氨基酸, 與腸黏膜免疫功能、蛋白質合成有關。因此, 對彌漫性腸黏膜受損者, 應注意補充谷氨酰胺等。 ③嚴重的非感染性腹瀉可用止瀉藥；需特別指出的是感染性腹瀉早期嚴禁使用止瀉藥。 常用的止瀉藥物具體如下： 收斂及吸附性藥：如鞣酸蛋白（每天 3 次，每次 1～2g）、藥用炭（每天 3 次，每次 1～3g）、次碳酸鉍（每天 3 次，每次 0.5-2.0 g）、蒙脫石（每天 3 次，每次 3 g）等； 減少腸蠕動藥物包括： 阿片類藥物：如阿片酊（每天 3 次，每次 0.3-1.0 ml）、復方樟腦酊（每天 3 次，每次 2～5 ml）、地芬諾酯（每天 2～4 次，每次 2.5～5 mg）等； 鈣離子拮抗劑：如奧替嗅銨（每天 2～3 次，每次 40 mg）、匹維嗅銨（每天 3～4 片，每片 50 mg），這類藥物尤其適合于腸易激綜合征的患者； 抑制腸道過度分泌的藥物：如消旋卡多曲片（每天 3 次，每日 100 mg）等； 微生態(tài)制劑：如地衣芽孢桿菌（每天 3 次。每次 0.5 g）、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（每天 2～3 次，每次 2.0 g）等，慢性腹瀉患者臨床上應用微生態(tài)制劑效果還是值得肯定的，并且微生態(tài)制劑還可以改善腸道微生態(tài)環(huán)境，盡早恢復腸道正常的生理功能。 （上述藥物劑量為健康成人常用劑量，兒童、老人等特殊人群遵醫(yī)囑調整劑量，此外不同的藥物劑型不同，服用劑量也有差別） 3. 替代治療 主要是針對胰源性消化不良，根據(jù)病情，進餐時補充各種胰酶制劑，并根據(jù)患者癥狀調整劑量。 4. 心理治療 主要是針對功能性疾病如功能性腹瀉、腸易激綜合癥等患者, 在治療過程中除糾正胃腸平滑肌運動紊亂、調節(jié)內臟感覺異常外, 還可能需要配合個體化的心理干預治療。 此外除上述治療措施外，還應引導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，應低脂少渣易消化飲食，給予高蛋白、高熱能飲食，禁食生冷刺激性食品等。 總之，臨床醫(yī)生應熟練掌握慢性腹瀉的病因、病機及臨床特點，以便為患者提供早期明確的診斷和合理的治療，從而改善患者的生活質量。 編輯 | 李晴 參考文獻： 1. 內科學（第八版），人民衛(wèi)生出版社，葛俊波，徐永健主編. 2. 劉文忠. 慢性腹瀉的診斷和處理 [J]. 胃腸病學，2010，15（5）：257-260.2019年11月21日1849
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