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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 許多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者發(fā)現(xiàn)，自己一懷孕就出現(xiàn)腹瀉，隨后出現(xiàn)Hcg翻倍不好和先兆流產(chǎn)的癥狀，到底是為什么呢？該如何預(yù)防和治療？ 腹瀉的病因1 自身免疫性腹瀉 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在早孕期出現(xiàn)腹瀉，極有可能是免疫排斥胚胎的表現(xiàn)。近年來發(fā)現(xiàn)多種自身免疫性疾病可出現(xiàn)腹瀉，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬化病，甲狀腺炎、腎炎及腎病綜合征、自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎、門脈纖維化、特發(fā)性濕疹、重癥肌無力、自身免疫性肌病及淋巴瘤等。 2 藥物性腹瀉 由于早孕期用藥種類多，劑量大，藥物過敏或藥物不良反應(yīng)可能引起腹瀉，及時(shí)停用相關(guān)藥物可以自行好轉(zhuǎn)。 3 感染 由于使用免疫抑制劑，加之妊娠期性激素水平的變化，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能降低，細(xì)菌容易侵入，如進(jìn)食不當(dāng)，易發(fā)生急性感染性腹瀉。 腹瀉對(duì)妊娠的影響急性腹瀉若及時(shí)止瀉不會(huì)對(duì)胎兒造成太大影響，但若腹瀉量大、次數(shù)多可造成母體水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，同時(shí)脫水使胎盤血流減少，可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等；其次，腹瀉與生理性腹痛易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。 急性感染性腹瀉的患者，病原體可以直接感染生殖系統(tǒng)或者進(jìn)入血液系統(tǒng)經(jīng)胎盤感染胎兒，從而影響胎兒的生長發(fā)育，引發(fā)胎停育、胎兒生長受限、出生低體重以及胎兒畸形等出生缺陷。孕早期發(fā)熱可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)胎兒心率加速、生長受限、流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等。 腹瀉的治療1 飲食治療 絕大多數(shù)未發(fā)生脫水的腹瀉病患者可通過多飲含鉀、鈉等電解質(zhì)且有一定含糖量的運(yùn)動(dòng)飲料，以及進(jìn)食蘇打餅干、肉湯等補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和能量。腹瀉尤其是水樣瀉患者的理想飲食以含鹽的淀粉類熟食為主，補(bǔ)充能量和電解質(zhì)。餅干、酸奶、湯、熟制蔬菜也是較好的選擇。部分患者因腹瀉可能發(fā)生一過性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶攝入。避免進(jìn)食罐裝果汁等高滲性液體，以防腹瀉加重。 2 補(bǔ)液治療 輕度脫水患者及無臨床脫水證據(jù)的腹瀉患者也可正常飲水，同時(shí)適當(dāng)予以口服補(bǔ)液治療。口服補(bǔ)液鹽應(yīng)間斷、少量、多次，不宜短時(shí)間內(nèi)大量飲用。 3 免疫抑制治療 對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，及時(shí)調(diào)整保胎方案，加用免疫抑制劑，抑制免疫排斥，可以有效緩解腹瀉。 4 止瀉治療 ① 蒙脫石制劑被證實(shí)在急性腹瀉中能夠縮短腹瀉病程，降低腹瀉頻度。蒙脫石對(duì)消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其毒素有固定和抑制作用；對(duì)消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相互結(jié)合，提高腸黏膜屏障對(duì)致?lián)p傷因子的防御能力，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，可以減輕急性感染性腹瀉病的癥狀，并縮短病程。成人用量和用法為3g／次，3次／d口服。 ② 益生菌：腸道微生態(tài)失衡可能是成人急性感染性腹瀉的誘發(fā)因素，也可以是后果。近年來已有較多證據(jù)表明，由腸道益生菌組成的特殊活性微生物制劑，不僅對(duì)人體健康有益，還可以用于治療腹瀉病。免疫功能缺陷及短腸綜合征為禁忌證。益生菌的活菌制劑，應(yīng)盡可能避免與抗菌藥物同時(shí)使用。 蒙脫石散與益生菌聯(lián)合使用，尤其適用于妊娠期急性腹瀉患者。避免了使用抗生素或其他藥物對(duì)妊娠期婦女及胎兒的不良影響及其造成的菌群失調(diào)和微生態(tài)失衡。 5 抗感染治療 妊娠合并急性腹瀉的患者，若有使用抗菌藥物指征，應(yīng)盡早應(yīng)用，有些患者及家屬盲目懼怕藥物的不良反應(yīng)傷及胎兒，拒絕應(yīng)用，反而造成流產(chǎn)或早產(chǎn)，我們應(yīng)該引以為戒。 6 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥制劑治療急性腹瀉在我國應(yīng)用廣泛，如鹽酸小檗堿(鹽酸黃連素)對(duì)改善臨床癥狀和緩解病情有一定效果，早孕期慎用。 參考文獻(xiàn)： 1 紀(jì)靜，等，華西醫(yī)學(xué)，2017，32（1）：37-41。 2 李迪，等，四川醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：506-507。 3 繆曉輝，等，成人急性感染性腹瀉診療專家共識(shí)，中華消化雜志，2013，33（12）：793-802。 4 毛高平,等，世界華人消化雜志，2016，24（29）：4040-4047。2019年12月09日2064
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劉敏主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 消化科 思密達(dá)的成分是蒙脫石。進(jìn)入體內(nèi)對(duì)人體不會(huì)產(chǎn)生任何傷害，所以老人、兒童、孕婦，哺乳期婦女都可以使用。主要作用是：1、用于各種原因造成的急慢性腹瀉；2、用于各種原因造成的胃痛，主要對(duì)胃腸黏膜有修復(fù)的作用。在服用蒙脫石散的時(shí)候應(yīng)該是每天3次，每次1袋。如果是在急性期，腹瀉比較輕癥的情況下，應(yīng)該是1-2天就能緩解腹瀉。如果病比較重，腹瀉比較嚴(yán)重情況下，應(yīng)該是4-5天。如果是用于胃痛，應(yīng)該是1-2天胃痛就能緩解。2019年11月25日3306
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陳金安副主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有20%的糖尿病患者可能出現(xiàn)腹瀉的癥狀，多見于未經(jīng)治療或血糖控制不好的患者。部分糖尿病患者甚至以慢性腹瀉為首發(fā)癥狀，迷惑性很強(qiáng)，造成漏診和誤診。不少頑固性腹瀉患者認(rèn)為自己是飲食不當(dāng)、消化功能不好所致，草草吃點(diǎn)消炎止瀉藥了事，很少考慮到是其他疾病所致，殊不知，這還可能是糖尿病惹的禍！糖尿病性腹瀉與其他腹瀉是有區(qū)別的。消化不良引起的腹瀉，會(huì)厭食、惡心，吃助消化藥病情會(huì)好轉(zhuǎn)；細(xì)菌性腹瀉一般發(fā)病很急，一天數(shù)次，有腹痛感，短時(shí)治療基本能痊愈。而糖尿病性腹瀉，多表現(xiàn)為頑固性腹瀉，無明顯腹痛、化驗(yàn)大便多不伴感染，但腹瀉次數(shù)明顯較多，最多可達(dá)每天20多次。頑固性腹瀉且用藥無效者，不應(yīng)只從飲食與腸道上查原因，而應(yīng)多查幾次血糖與尿糖，以便盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病，及時(shí)治療。首先，正確用藥。腹瀉可能使血糖降低，如繼續(xù)按常量用藥可能會(huì)導(dǎo)致低血糖，所以伴有腹瀉的糖尿病患者，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。其次，堅(jiān)持進(jìn)食、充分飲水。腹瀉時(shí)患者通常沒有食欲，但為了避免發(fā)生低血糖，必須堅(jiān)持進(jìn)食。最后，適當(dāng)使用止瀉藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等?？稍卺t(yī)生指導(dǎo)下，適當(dāng)服用控制腹瀉、改善胃腸動(dòng)力的藥物，或應(yīng)用黃連素、甲硝唑等抑制腸道細(xì)菌的藥物控制癥狀，促進(jìn)身體康復(fù)，幫助控制血糖。2019年11月22日1643
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張慶芳副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 原創(chuàng)： 長青樹 消化時(shí)間 腹瀉是指排便次數(shù)增多（>3 次/日），糞便量增加（>200 g/天），糞質(zhì)稀?。ê?85%），病程超過 3 周或長期反復(fù)發(fā)作者，為慢性腹瀉 [1]。它是臨床上的常見病、多發(fā)病，發(fā)病機(jī)制、病因復(fù)雜多樣，并且近年來，隨著人們生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作節(jié)奏的改變等，其發(fā)病率呈上升趨勢。 因此作為一名臨床醫(yī)師，應(yīng)熟練掌握慢性腹瀉的相關(guān)知識(shí)，從而更好的為患者提供診療服務(wù)。 腹瀉的分類 腹瀉按其機(jī)制可分為滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、滲出性腹瀉和動(dòng)力異常性腹瀉四類。 1. 滲透性腹瀉：由于腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物，體液水分大量進(jìn)入高滲狀態(tài)的腸腔而導(dǎo)致的腹瀉，其重要特點(diǎn)是禁食 48 小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕。 2. 分泌性腹瀉：由于腸粘膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制而導(dǎo)致的腹瀉，有如下特點(diǎn)：禁食 48 小時(shí)后腹瀉仍持續(xù)存在，為水樣便，無膿血便。 3. 滲出性腹瀉：又稱炎癥性腹瀉是由于腸粘膜的完整性受到炎癥、潰瘍等病變的破壞而大量滲出所導(dǎo)致的腹瀉。此時(shí)炎性滲出雖占重要地位。但腸壁組織炎癥及其他改變而導(dǎo)致的腸分泌增加、腸吸收不良和蠕動(dòng)加速等病理生理過也在腹瀉得發(fā)病中起很大作用。滲出性腹瀉的特點(diǎn)是糞便中含有滲出液和血液。 4. 動(dòng)力異常性腹瀉：由于腸道蠕動(dòng)過快，使腸內(nèi)容物過快的通過腸腔，與腸粘膜接觸時(shí)間短，從而影響消化和吸收，水、電解質(zhì)吸收減弱，從而導(dǎo)致腹瀉。動(dòng)力異常性腹瀉的臨床特點(diǎn)是排便急、糞便稀爛或水樣，不帶滲出液和血液，往往伴有腸鳴音亢進(jìn)或腹痛。 但需注意的是，大部分腹瀉并非由一種機(jī)制引起，可能是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。 腹瀉的病因 慢性腹瀉常見的病因有以下幾種： 1. 腸道感染性疾?。阂鸶腥拘愿篂a的病原體常見的有細(xì)菌、病毒等，其次還有真菌、寄生蟲等； 2. 腸道非特異性炎癥：如炎癥性腸病、放射性腸炎、憩室炎、缺血性腸炎等； 3. 腫瘤：如小腸淋巴瘤、結(jié)腸癌、直腸癌、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤等； 4. 吸收不良綜合征：如乳糖不耐受、短腸綜合征、脂肪瀉、慢性胰腺炎、胰腺囊性纖維化等； 5. 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病、低鈣血癥、甲狀旁腺功能減弱等； 6. 藥物或毒物：如硫酸鎂、聚乙二醇、乙酰膽堿、大量使用抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)以及藥物過敏引起的腹瀉等； 7. 功能性疾?。喝绻δ苄愿篂a、腸易激綜合癥等。 診斷步驟 慢性腹瀉的診斷以病史、體格檢查、糞便檢查（包括病原體檢查）和一般生化檢查為基礎(chǔ)，必要時(shí)可進(jìn)行 X 線鋇劑造影、內(nèi)鏡、超聲、CT 和 MRI 等檢查。若病因仍不明確者可視不同情況進(jìn)行一些特殊檢查如糞脂定量測定、胰腺外分泌功能試驗(yàn)、小腸黏膜活檢等。當(dāng)高度懷疑某些有特效療法的疾病如腸結(jié)核、阿米巴腸病等而各項(xiàng)檢查無法確診時(shí)，可進(jìn)行診斷性治療 [2]。 治療 1. 病因治療 腹瀉只是癥狀，病因治療是慢性腹瀉治療的基本原則，應(yīng)采取針對(duì)性措施治療原發(fā)病。如感染性腹瀉需選擇敏感抗生素治療；炎癥性腸病者應(yīng)使用糖皮質(zhì)類同醇或氨基水楊酸制劑，胃泌素瘤患者應(yīng)予抑酸劑和手術(shù)切除腫瘤；乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉需分別剔除食物中的乳糖或麥膠類成分等。 2. 對(duì)癥治療 ①糾正腹瀉引起的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡； ②營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良者予營養(yǎng)支持，如谷氨酰胺是生長迅速的腸黏膜細(xì)胞所特需的氨基酸, 與腸黏膜免疫功能、蛋白質(zhì)合成有關(guān)。因此, 對(duì)彌漫性腸黏膜受損者, 應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺等。 ③嚴(yán)重的非感染性腹瀉可用止瀉藥；需特別指出的是感染性腹瀉早期嚴(yán)禁使用止瀉藥。 常用的止瀉藥物具體如下： 收斂及吸附性藥：如鞣酸蛋白（每天 3 次，每次 1～2g）、藥用炭（每天 3 次，每次 1～3g）、次碳酸鉍（每天 3 次，每次 0.5-2.0 g）、蒙脫石（每天 3 次，每次 3 g）等； 減少腸蠕動(dòng)藥物包括： 阿片類藥物：如阿片酊（每天 3 次，每次 0.3-1.0 ml）、復(fù)方樟腦酊（每天 3 次，每次 2～5 ml）、地芬諾酯（每天 2～4 次，每次 2.5～5 mg）等； 鈣離子拮抗劑：如奧替嗅銨（每天 2～3 次，每次 40 mg）、匹維嗅銨（每天 3～4 片，每片 50 mg），這類藥物尤其適合于腸易激綜合征的患者； 抑制腸道過度分泌的藥物：如消旋卡多曲片（每天 3 次，每日 100 mg）等； 微生態(tài)制劑：如地衣芽孢桿菌（每天 3 次。每次 0.5 g）、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（每天 2～3 次，每次 2.0 g）等，慢性腹瀉患者臨床上應(yīng)用微生態(tài)制劑效果還是值得肯定的，并且微生態(tài)制劑還可以改善腸道微生態(tài)環(huán)境，盡早恢復(fù)腸道正常的生理功能。 （上述藥物劑量為健康成人常用劑量，兒童、老人等特殊人群遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，此外不同的藥物劑型不同，服用劑量也有差別） 3. 替代治療 主要是針對(duì)胰源性消化不良，根據(jù)病情，進(jìn)餐時(shí)補(bǔ)充各種胰酶制劑，并根據(jù)患者癥狀調(diào)整劑量。 4. 心理治療 主要是針對(duì)功能性疾病如功能性腹瀉、腸易激綜合癥等患者, 在治療過程中除糾正胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)紊亂、調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺異常外, 還可能需要配合個(gè)體化的心理干預(yù)治療。 此外除上述治療措施外，還應(yīng)引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，應(yīng)低脂少渣易消化飲食，給予高蛋白、高熱能飲食，禁食生冷刺激性食品等。 總之，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握慢性腹瀉的病因、病機(jī)及臨床特點(diǎn)，以便為患者提供早期明確的診斷和合理的治療，從而改善患者的生活質(zhì)量。 編輯 | 李晴 參考文獻(xiàn)： 1. 內(nèi)科學(xué)（第八版），人民衛(wèi)生出版社，葛俊波，徐永健主編. 2. 劉文忠. 慢性腹瀉的診斷和處理 [J]. 胃腸病學(xué)，2010，15（5）：257-260.2019年11月21日1849
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