原創(chuàng)： 鄒世恩 恩哥聊健康 1周前 絕經(jīng)是女性生理機能的一個重大轉(zhuǎn)折點，由盛轉(zhuǎn)衰。絕經(jīng)時間的早晚對身體有著不同的影響，會不會老得快，不絕對。由于衰老的內(nèi)涵豐富，影響因素也比較多，卵巢功能缺失帶來的影響并非唯一因素。 絕經(jīng)意味著什么？ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭。當(dāng)卵泡耗竭，沒有生長卵泡發(fā)育，就無法產(chǎn)生足夠的雌孕激素，月經(jīng)自然停止。如果月經(jīng)1年不來，排除懷孕之后，我們可以認定女性絕經(jīng)了。 我國女性平均絕經(jīng)年齡大概49-50歲左右。所以，在古代甚至近現(xiàn)代的舊社會，人類平均壽命不足40歲，還沒活到絕經(jīng)就死去，自然不會有絕經(jīng)的困擾。只有當(dāng)全社會女性壽命足夠長，絕經(jīng)才是個問題。 女性正式絕經(jīng)，就意味著體內(nèi)基本沒有雌孕激素。尤其是雌激素，女性各大器官維持正常的功能所必須的。一旦絕經(jīng)，器官就開始出現(xiàn)衰老，包括皮膚老化、皺紋，陰道干澀、性生活痛，精神神經(jīng)系統(tǒng)異常如潮熱盜汗、暴躁易怒等，骨量減少至骨質(zhì)疏松，心血管和代謝問題導(dǎo)致高血壓、糖尿病、中風(fēng)等問題。 當(dāng)然，我也見過不少二三十歲就卵巢早衰的女性，同樣沒有雌孕激素，但是看起來還是比50多歲還有月經(jīng)的女性年輕。還有，同樣50歲絕經(jīng)的女性，如果是農(nóng)村常年做農(nóng)活的，肯定比城里會打扮的看起來老態(tài)?？梢哉f，外觀的衰老受到很多因素影響，但是內(nèi)在的器官衰老和雌激素關(guān)系卻是非常密切。 40歲和55歲絕經(jīng)相差15年，差的在哪里？ 雌激素缺乏帶來的健康問題是多方面的，涉及器官組織很廣，而且嚴重程度和缺的時間長短呈正比。 舉個栗子，一般認為女性雌激素缺了10-15年之后會出現(xiàn)比較嚴重的骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是一個沉默的疾病，多數(shù)沒有癥狀，一旦骨折就麻煩了，難以愈合，有很高的死亡率和致殘率。因此，如果40歲就絕經(jīng)，大概50-55歲開始就要面對這個問題。然鵝，有人55歲才剛絕經(jīng)，能比么。 絕經(jīng)帶來的這些問題，我們建議“缺啥補啥”，推薦雌孕激素補充治療。原則上使用天然的激素，但是再如何天然的激素，也天然不過人體自身產(chǎn)生的激素。 所以，40歲就絕經(jīng)的女性得多用15年的雌孕激素。雖說天然的雌孕激素副作用可以忽略不計，但還是有一點點的存在。比如說，激素使用5-7年之內(nèi)，不增加乳腺癌的風(fēng)險，但是超過這個時間，風(fēng)險有極輕度的增加。 當(dāng)然，我也要說明一下，這個增加的風(fēng)險極小，每年少于1‰?；蛘哒f，使用1年每1000 人中增加的乳腺癌小于1人，遠低于不良生活方式（如少運動、肥胖和飲酒）所帶來的風(fēng)險。 話又說回來，是不是55歲絕經(jīng)就真的好？未必見得！如果這個年齡還沒絕經(jīng)，甚至60多歲還有月經(jīng)來潮，也要小心。因為月經(jīng)周期中雌激素的波動比較厲害，排卵前后雌激素非常高，而激素治療帶來的卻是低水平的激素濃度。忽高忽低的雌激素多刺激幾年，也相對容易患上子宮肌瘤、內(nèi)膜病變和乳腺病變等問題。 不管是40歲還是55歲絕經(jīng)，都沒啥可怕的。該補激素的補上，該體檢的體檢好，人生依舊美好。

絕經(jīng)是每一位女性生命進程中必然要面對的生理過程。絕經(jīng)提示卵巢功能衰退，生殖能力終止。絕經(jīng)指月經(jīng)完全停止1年以上。處于不同的地域、人種的不同，絕經(jīng)年齡有所不同。比如歐美女性平均絕經(jīng)年齡為52歲，非洲女性則為48歲，中國城市女性平均的絕經(jīng)年齡在49.5歲，農(nóng)村婦女在47.5歲。此外，女性絕經(jīng)年齡可能還與環(huán)境、當(dāng)?shù)貧夂颉⒆陨砬闆r都有關(guān)系。40歲之前因為卵巢功能衰退引起的絕經(jīng)稱為卵巢早衰，這種情況屬于病理現(xiàn)象。絕經(jīng)過渡期多是逐漸發(fā)生的，在這個過程中，如果出現(xiàn)一系列性激素減少導(dǎo)致的癥狀，稱為圍絕經(jīng)期綜合征。如果癥狀比較明顯，可以應(yīng)用激素替代治療，而且激素替代可以預(yù)防心血管疾病或骨質(zhì)疏松等。但是一定要先在婦科檢查除外激素替代禁忌癥，然后根據(jù)自己的情況予以有針對性的、個體化的治療，并且還要定期隨訪?？傊?，不同女性由于個體差異性的存在，絕經(jīng)年齡相差比較大，大多絕經(jīng)年齡在49歲左右。

今天，婦產(chǎn)科門診來了一位68歲老年女性患者，要求取環(huán)，門診醫(yī)生細問之下才知道，她在26歲生完孩子，由于哺乳期意外懷孕后做人流手術(shù)時，害怕再次懷孕，也為了響應(yīng)國家的計劃生育、獨生子女政策，直接在人流手術(shù)同時就放環(huán)避孕，效果不錯，之后一直沒有受到意外懷孕的困擾，不痛不癢，時間一長就忘記了帶環(huán)的事情，48歲就絕經(jīng)了，現(xiàn)在已經(jīng)絕經(jīng)20年，這一次要不是因為腰痛，骨科醫(yī)生建議做腰椎核磁檢查，結(jié)果去預(yù)約的時候影像科醫(yī)生說體內(nèi)有金屬避孕環(huán)時不能做檢查，因為不僅會影響檢查結(jié)果，更會因為金屬在強大的磁場下發(fā)生移位而造成組織、血管損傷，所以需要取環(huán)才能做檢查，這樣才到有了開頭的一幕。 門診醫(yī)生告訴老人：絕經(jīng)之后、子宮會逐漸萎縮，但環(huán)不會隨子宮萎縮而變??；節(jié)育環(huán)因置入宮腔內(nèi)時間長，子宮縮小、可能會發(fā)生位置改變、穿到子宮外面、銹蝕斷裂、長到肉里……聽起來挺嚇人吧！而且年齡大，合并癥也多，比如糖尿病、高血壓等等，還容易發(fā)生術(shù)后感染、心腦血管意外呢！一聽到取環(huán)有這么多危險，老人家欣然同意住院取環(huán)。 絕經(jīng)后取環(huán)的、尤其是絕經(jīng)后多年的老人家住院后，大夫們要進行詳細、全面的術(shù)前評估及檢查，包括全身體格檢查及婦科檢查，根據(jù)病史做必要的輔助檢查（包括心、肺、肝、腎、腦功能）。需要超聲或X線確認避孕環(huán)的位置和形態(tài)（術(shù)后需要把取出的避孕環(huán)和術(shù)前影像資料對比，以確定環(huán)是否完整取出，環(huán)的種類很多，包括圓型環(huán)、T型環(huán)、吉妮環(huán)、母體樂等等，就連圓形環(huán)還分好幾種，中央帶銅棒的，中央是塑料的等等）。 這樣老人家術(shù)前多需要進行預(yù)處理，就像百米賽跑前的熱身運動一樣！有的需要服用或局部用雌激素、雌激素類藥物，主要是為了使宮內(nèi)節(jié)育環(huán)易于取出，至于術(shù)前是否要用藥物？用什么藥物？怎么用？醫(yī)生會根據(jù)實際情況、具體選擇。 如果不適合用藥物，我們還有其他預(yù)處理的方法，比如術(shù)前機械性逐漸緩慢擴張宮頸，可用宮頸擴張棒（如海藻擴張棒）、也可以把有球囊的導(dǎo)尿管等在術(shù)前12小時置入宮頸等等。這位68歲的老人家經(jīng)過我們精心準(zhǔn)備、仔細評估，終于將環(huán)順利取出，她高高興興去做核磁檢查了，我們也一塊兒石頭落了地！ 另外提醒大家，如果平時有一些慢性病，取環(huán)或做其他手術(shù)前要特別注意，需要把這些疾病要控制好。一般要達到以下目標(biāo)做手術(shù)才相對安全： ① 高血壓者，術(shù)前應(yīng)用藥物使血壓控制平穩(wěn)，血壓不超過150/90mmHg為宜。 ② 心臟病患者，應(yīng)積極治療，控制病情穩(wěn)定，爭取在其心功能最佳時取環(huán)。冠心病者術(shù)前應(yīng)達到最近半年無心絞痛發(fā)作或心肌梗病史；術(shù)前超聲心動左心室射血分數(shù)＞40%；沒有嚴重心律失常。 ③ 糖尿病者，應(yīng)控制在空腹血糖＜8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L狀態(tài)下手術(shù)。 為了盡可能讓絕經(jīng)后取環(huán)的老人家避免那些可怕的并發(fā)癥、又能順利把環(huán)取出來，我們會想各種辦法，不過也有取環(huán)困難、取不出來的！在這里還是要奉勸大家確定絕經(jīng)后半年就把環(huán)取了，時間越長越難取、事兒也越多！ 如果您還有疑問，可以在后臺提問進行咨詢，我們的團隊將熱衷于為您服務(wù)。

絕經(jīng)激素治療（MHT）和乳腺癌的恩怨情仇累世存在，乳腺腫瘤領(lǐng)域的教科書把性激素列為致癌的中等危險因素之一?！禠ancet》近期《Lancet》（柳葉刀）發(fā)表了一篇薈萃分析，再次將這個話題推到風(fēng)口浪尖。國內(nèi)無數(shù)自媒體紛紛編譯轉(zhuǎn)載，題目無一例外加上“實錘”兩個字，感覺MHT引起乳腺癌就是老天定好了。真相只有一個，到底如何？我們先來看看這篇文章講了什么。1、 本文分析了1992年1月1日-2018年1月1日全世界范圍內(nèi)已發(fā)表和尚未發(fā)表的MHT與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)研究共58項，總計10萬8647例絕經(jīng)期乳腺癌女性。2、 結(jié)果顯示，除了陰道用雌激素之外，各種類型的MHT都增加乳腺癌發(fā)病率。3、 隨著MHT使用時間延長，乳腺癌風(fēng)險持續(xù)增加，雌激素＋每天孕激素風(fēng)險最高。4、 停藥后，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險持續(xù)增加至少10年；并取決于既往MHT持續(xù)時間，少于1年的風(fēng)險不增加。簡單地說，如果服用雌激素5年，20年累積下來的乳腺癌風(fēng)險大約是每200人會增加1例；服用雌激素＋間歇孕激素，20年累積每70人增加1例；雌激素＋每天孕激素，20年累積每50人增加1例。咋一看，的確很嚇人！還是醫(yī)學(xué)神刊《柳葉刀》的大作，不少更年期病人紛紛跑來咨詢。其實，《柳葉刀》也是在炒冷飯，觀點并不新穎，只是多加了一點蔥花，搞得香氣逼人一些，以至于食客們趨之如騖。首先，絕經(jīng)激素治療的乳腺癌風(fēng)險屬于小概率事件2002年美國2萬多絕經(jīng)女性參加的WHI研究，提前終止一個隊列，雌激素+人工合成孕激素每年每1萬人大約增加8例乳腺癌（1‰不到）。這個概率，跟這篇《柳葉刀》計算的差不多：雌激素+孕激素，20年累積增加雖然是每50人或70人增加1例乳腺癌，平均下來，每年1000人或1400人增加1例，也是不到1‰。都屬于小概率事件。對WHI的研究分析還發(fā)現(xiàn)，MHT使用5年之內(nèi)，乳腺癌風(fēng)險還沒有明顯增加，超過這個使用時間才需要關(guān)注。其實《柳葉刀》也可以看到類似的結(jié)果。我們知道，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講究循證醫(yī)學(xué)，證據(jù)等級最高的就是設(shè)計良好的隨機雙盲安慰劑對照研究RCT，比如WHI研究；以及合理的meta分析，就像《柳葉刀》這篇。目前，只有WHI的研究結(jié)果可以和這篇文章進行pk。其次，WHI研究顯示單用雌激素治療不增加乳腺癌風(fēng)險子宮已經(jīng)切除的女性MHT只用雌激素就可以了，不需要孕激素保護內(nèi)膜。在WHI的一組研究中，單用雌激素，平均用藥7年左右，停藥之后還繼續(xù)隨訪10多年，累積18年下來，不管是用藥期間還是停藥之后，相比于沒有用藥的女性，乳腺癌發(fā)病率和病死率都顯著減少。雖然，還不能說單用雌激素可以保護乳腺，但是至少不增加乳腺癌風(fēng)險?！读~刀》的文章顯示單雌激素的風(fēng)險也是極小，20年平均下來，每年每4000人才會增加1例。關(guān)鍵一點，《柳葉刀》文章的內(nèi)涵沒有與時俱進前面對WHI的分析，我們可以看出，MHT乳腺癌風(fēng)險主要來自人工合成的孕激素。自從2002年該隊列提前終止，之后臨床上基本都推薦使用天然的雌激素+天然的孕激素或者最接近天然的地屈孕酮，人工合成的孕激素，慢慢退出絕經(jīng)界。然而，《柳葉刀》文章所收集的研究從1992年到2018年，幾乎都是使用人工合成的孕激素，僅有少數(shù)研究的是天然孕激素或地屈孕酮。所以，本文的研究結(jié)論不一定適用于現(xiàn)在臨床的實際?，F(xiàn)有研究顯示，天然孕激素或者地屈孕酮不增加乳腺癌風(fēng)險對乳腺癌細胞進行研究發(fā)現(xiàn)，天然的黃體酮（孕激素）和地屈孕酮不刺激癌細胞，甚至可以促進癌細胞凋亡。兩個大規(guī)模的人群隊列研究也顯示，雌激素+天然孕激素或者地屈孕酮的MHT不增加乳腺癌風(fēng)險。就算是這篇《柳葉刀》文章，其中引用的使用地屈孕酮或者天然孕激素的研究，雖然病例數(shù)少，但也提示使用5年不增加乳腺癌風(fēng)險。未來需要更大規(guī)模的RCT研究來論證這個觀點。不能片面，MHT要權(quán)衡利弊女性進入圍絕經(jīng)期后會出現(xiàn)多種多樣的癥狀，包括潮熱盜汗、睡眠不佳、焦躁易怒、陰道干澀、尿頻尿急、同房不適等，還有的可能帶來比較嚴重后果，包括抑郁、心血管疾病、骨質(zhì)疏松骨折等，嚴重者有生命危險。試問，哪個可以熬過去？合理使用性激素，上述的問題基本上都能解決，這是最大的“利”。當(dāng)然，任何醫(yī)療措施都有一定的不良反應(yīng)，我們需要綜合評估。如果只盯著不良反應(yīng)，咱們什么病都別治了。有可能MHT導(dǎo)致某些疾病發(fā)生率提高一點，但是它也使得很多疾病發(fā)生率明顯減少。包括WHI在內(nèi)的很多研究都顯示，MHT者全因病死率跟沒用藥的人一樣。用藥不用藥，天平都是穩(wěn)的。最后看個小數(shù)據(jù)：根據(jù)國家交管部門的統(tǒng)計，從2016年開始，我國每年因車禍死亡人數(shù)均超過6萬人。2014年，我國乳腺癌發(fā)病率為每10萬人28.77人，病死率每10萬人6.35人；2015年，我國新增乳腺癌病人27萬，約7萬因乳腺癌去世。簡而言之1、我們不能因為有車禍就不出門，不能因為有不良反應(yīng)就不治病。2、有癥狀有需求的更年期女性可以尋求MHT，利遠遠大于弊。3、盡量使用天然雌激素、孕激素或地屈孕酮。4、定期做身體檢查。因為及時檢查了，就算發(fā)現(xiàn)問題，也是很早期，治療效果不會差的。參考文獻：1、Lancet.2019 Aug 29. pii: S0140-6736(19)31709-X2、WHI Investigators. JAMA. 2002, 288:321-333.3、Manson JE, et al. JAMA.2017, 318(10):927-9384、Lancet Oncol. 2012, 13: 476-486.5、Franke HR, Vermes I. Maturitas. 2003, 46 Suppl 1:S55-8.6、Agnès Fournier, Breast Cancer Res Treat. 2008, 107(1): 103–111.7、Lyytinen H, Obstet Gynecol. 2009, 113(1):65-73.8、Gartlehner G et al. JAMA.2017, 318(22):2234-2249.9、Chen W, et al. CA Cancer J Clin. 2016, 66:115-132.10月26日上午上海瑞慈水仙醫(yī)院周末門診本網(wǎng)站可預(yù)約

最近在我們病區(qū)就“絕經(jīng)后卵巢要不要切除？”引發(fā)一個不大不小的熱議。原因是，我們有位大夫決定在做其它手術(shù)時一并預(yù)防性切除自己的雙側(cè)卵巢。主張絕經(jīng)后切除卵巢的理由有如下幾點：1.預(yù)防卵巢癌發(fā)生。因為卵巢癌非?？膳?，一旦罹患卵巢癌，至今沒有很好的辦法延長患者壽命，并需要不停地化療，直接影響生存質(zhì)量。2.補充雌激素更安全。有學(xué)者認為絕經(jīng)后期補充雌激素，可增加卵巢癌的風(fēng)險。3.絕經(jīng)后卵巢就是一個多余的器官，只會增加疾病。絕經(jīng)后的卵巢分泌的性激素很低，基本上是一個如“蠶豆”大小、瘢痕累累的纖維化器官，已經(jīng)失去其性腺的價值。4.如果絕經(jīng)后卵巢不萎縮，發(fā)病的風(fēng)險更高，從預(yù)防疾病的角度，更應(yīng)該切除。近年來，越來越多的婦科內(nèi)分泌大夫，更認同保留卵巢，其理由有：1.卵巢癌雖然可怕，但發(fā)生率非常低，有卵巢癌遺傳傾向者可以預(yù)防性切除卵巢和輸卵管，而無遺傳傾向者切除，弊大于利。2.盡管有學(xué)者認為，絕經(jīng)后補充雌激素有增加卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險的可能，但只要定時檢測檢查，還是非常安全的。沒有必要為了一個未知的風(fēng)險，去冒一個已知的風(fēng)險。3.絕經(jīng)后的卵巢依然有分泌功能，盡管分泌的性激素很低，足以讓60%的女性自然過渡到生命結(jié)束，而切除卵巢就會出現(xiàn)“斷崖式”性激素缺失，有可能增加更年期綜合征發(fā)生的風(fēng)險。4.絕經(jīng)后卵巢不萎縮者，需要甄別后決定是否需要切除，不可“一刀切”，否則，沒有降低卵巢癌發(fā)生的風(fēng)險，卻增加了手術(shù)風(fēng)險，以及更年期綜合征發(fā)生的機會?？梢哉f“公說公有理婆說婆有理”！我個人的看法是：1.公認的是：輸卵管切除可以預(yù)防卵巢癌的發(fā)生。我們臨床也已經(jīng)開始實施：在婦科手術(shù)中，無生育要求者，一并行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。2.公認的是：攜帶BRAC2基因者，罹患卵巢癌、乳腺癌的風(fēng)險相當(dāng)高，應(yīng)該在完成生育功能后行雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)。3.圍絕經(jīng)期女性，在婦科手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)卵巢異常者，有必要切除，無異常發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)該保留。4.不推薦為了補充性激素安全，預(yù)防性切除卵巢輸卵管。（僅供參考）

伴隨女性壽命的延長，在女性一生當(dāng)中大概有三分之一甚至更多時間，要在絕經(jīng)狀態(tài)中度過。女性絕經(jīng)初期潮熱出汗，情緒改變，思維方式改變，明顯降低了其生活水平，由此帶來的后續(xù)人際關(guān)系的改變，進一步降低了其生活質(zhì)量，并有可能造成不良影響。絕經(jīng)相關(guān)的各種各樣的生理狀態(tài)的改變，包括泌尿生殖系統(tǒng)的萎縮、衰老、皮膚皺縮，后續(xù)的各種器官的生理功能的退化，例如比較明確的骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)的退化、神經(jīng)系統(tǒng)的退化等等，都有可能帶來非常嚴重的危害。毫無疑問，絕經(jīng)對中老年婦女的生活質(zhì)量會帶來重大的影響。 如果不關(guān)注絕經(jīng)期女性，不進行絕經(jīng)管理，那么至女性七八十歲的時候，身高會普遍減少10公分，體重普遍上漲十至二十公斤，這正是現(xiàn)在絕大多數(shù)中國女性的絕經(jīng)后狀態(tài)。首先要調(diào)整生活方式，中老年女性應(yīng)當(dāng)充分認識到自身的絕經(jīng)后狀態(tài)，即易胖、易骨質(zhì)疏松、易骨折、易得心血管疾病等。所以無論是從飲食上還是從生活方式及生活態(tài)度上，都應(yīng)該加以調(diào)整，營造一個健康的生活環(huán)境和健康的飲食結(jié)構(gòu)、按時作息、適當(dāng)運動、增加與人交往交流，保持身心健康。在這個基礎(chǔ)之上，再根據(jù)相關(guān)醫(yī)療共識和指南進行醫(yī)療干預(yù)，醫(yī)生的醫(yī)療介入才具有意義。其次，現(xiàn)在已有絕經(jīng)管理及絕經(jīng)激素治療指南，用以指導(dǎo)絕經(jīng)期的心理指導(dǎo)、藥物干預(yù)。但是要知道的是所有的醫(yī)療措施包括絕經(jīng)激素治療，都是有一定的適應(yīng)證及禁忌證，建議遵循指南施行，不要過度恐懼雌激素的風(fēng)險 。 醫(yī)生應(yīng)充分認識到，絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢器官的功能衰竭，卵巢是人體第一個達到徹底衰竭的器官。卵巢功能衰竭但是人體還處于存活狀態(tài)，這是中國女性所面臨的狀態(tài)及問題。激素的種類非常多，對人體健康必不可少，如甲狀腺功能減退就需要補充甲狀腺素。同樣，卵巢功能衰退就需要補充雌激素，器官功能衰退導(dǎo)致內(nèi)源性激素缺乏，就需要通過外源性激素補充彌補器官衰竭帶來的問題。 但進行絕經(jīng)管理時，我們要遵循相關(guān)指南，掌握好適應(yīng)證、禁忌證，做好健康基本評估，并選擇合適的藥物，合適的種類、劑量和給藥途徑進行絕經(jīng)激素治療，保障治療安全。 激素治療也有一些誤區(qū)，用了激素會發(fā)胖這種說法完全是無稽之談，真實情況是缺乏雌激素才發(fā)胖，絕經(jīng)后容易體重增加實際上是缺乏雌激素所造成的，補充雌激素反而可以阻止這個體重增加的進程。對于絕經(jīng)補充雌激素增加子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌的說法，經(jīng)過長時間應(yīng)用雌激素的摸索與探查，我們已經(jīng)積累了大量的雌激素補充治療的臨床經(jīng)驗，可以通過調(diào)整劑型及用藥方式進行避免。因此，絕經(jīng)激素治療利大于弊，只要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，掌握藥物的好適應(yīng)證及禁忌證，絕經(jīng)激素治療是安全的。對于存在絕經(jīng)激素治療禁忌證的人群，醫(yī)生也應(yīng)有相應(yīng)的非激素個治療方案，例如緩解絕經(jīng)期癥狀中成藥、治療骨質(zhì)疏松雙磷酸鹽藥物等。