四、MHT的常用藥物和方案（一）常用的口服藥物1.雌激素：（1）17β雌二醇：目前17β雌二醇無單一產品，僅在復方制劑（17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片復合包裝、雌二醇屈螺酮復方制劑）中含有，每片劑量為1mg或2mg。（2）戊酸雌二醇：是微粉化和酯化的雌二醇，口服后水解為雌二醇和戊酸，劑量為1mg/片。（3）結合雌激素：是一種天然水溶性混合制劑，從孕馬尿中分離提取，成分以雌酮為主，另含有少量其他具有多種性激素活性的甾體類激素，劑量為0.625mg/片、0.45mg/片或0.3mg/片。（4）尼爾雌醇：是合成的長效雌激素制劑，主要成分為尼爾雌醇，是雌激素作用較弱的雌三醇?？诜笤谥局袃Υ?，長期使用對肝臟功能有一定的影響，劑量為1mg/片、2mg/片。2.孕激素：（1）天然孕激素：微?；S體酮，劑量為100mg/粒、50mg/粒。（2）合成孕激素：①地屈孕酮：是逆轉孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高，10mg/片。②17α羥孕酮衍生物：醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesteroneacetate，MPA），2mg/片。③19去甲睪酮衍生物：有不同程度的雄性激素活性，如炔諾酮，0.625mg/片。④17α螺內酯衍生物：屈螺酮，目前無單方制劑，只在復方制劑中含有（雌二醇屈螺酮片），屈螺酮具有較強的抗鹽皮質激素作用和一定的抗雄激素作用。3.雌、孕激素復方制劑：（1）雌、孕激素序貫制劑：①17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片僅含17β雌二醇，后14片每片含17β雌二醇和10mg地屈孕酮，依17β雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10（即每片分別含17β雌二醇1mg或2mg）。②戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇和1mg醋酸環(huán)丙孕酮。（2）雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑：雌二醇屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg。4.替勃龍：替勃龍屬于組織選擇性雌激素活性調節(jié)劑，2.5mg/片，其有效成分為7甲基異炔諾酮，口服后代謝為3α羥基替勃龍、3β羥基替勃龍和Δ4異構體3種化合物，可在不同組織中產生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性，應用過程中無需添加孕激素。（二）常用的非口服藥物1.經皮雌激素：①雌二醇凝膠，每2.5克凝膠含雌二醇1.5mg，每天經皮涂抹。②半水合雌二醇皮貼，每片貼劑含半水合雌二醇1.5mg，每貼每天釋放17β雌二醇50μg，每周更換。③苯甲酸雌二醇乳膏，每1.5克含苯甲酸雌二醇1.35mg，相當于17β雌二醇0.98mg，每天經皮涂抹。雌激素經皮給藥避免了口服的肝臟首過效應，減少了對肝臟合成蛋白質及凝血因子生成的影響。相對于口服，經皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風險顯著降低（1類）。2.經陰道激素：①普羅雌烯膠丸：每粒含普羅雌烯10mg。②普羅雌烯乳膏：每支15g，每克乳膏含普羅雌烯10mg。③氯喹那多普羅雌烯陰道片：每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg。④雌三醇乳膏：每支15g，每克乳膏含雌三醇1mg。⑤結合雌激素乳膏：每支14g，每克乳膏含結合雌激素0.625mg。⑥普拉睪酮陰道栓：活性成分為脫氫表雄酮（DHEA），每粒含6.5mgDHEA。普羅雌烯屬于嚴格局部作用的雌激素，不刺激子宮內膜增生；雌三醇對子宮內膜刺激小，對血漿雌二醇水平基本無影響；結合雌激素輕微升高血漿雌二醇水平，可輕度影響子宮內膜。3.注射用雌激素：苯甲酸雌二醇注射液：1mg/1ml或5mg/1ml，肌內注射，每次1~2mg，每周2~3次。4.LNGIUS：含左炔諾孕酮（LNG）52mg，每天向宮腔釋放LNG20μg，維持5~7年。LNGIUS使子宮內膜腺體萎縮、間質蛻膜化、內膜變薄，可預防和治療子宮內膜增生（1類），也可用于MHT的子宮內膜保護（1類）?！疽c】MHT優(yōu)先選擇天然或最接近天然的雌孕激素。（三）MHT的具體方案1.單孕激素方案：適用于絕經過渡期早期尚未出現(xiàn)低雌激素癥狀，但因卵巢功能衰退導致的排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O），需用足量足療程孕激素調整月經周期及保護子宮內膜。（1）后半周期孕激素治療：地屈孕酮10~20mg/d或微?；S體酮200~300mg/d，于月經周期或撤退性出血的第14天后，連續(xù)用10~14d。（2）長周期或連續(xù)孕激素治療：適合有子宮內膜增生病史或月經量多的患者。LNGIUS對子宮內膜的保護作用最強，可優(yōu)先選用。當出現(xiàn)低雌激素相關癥狀后，建議轉為雌激素聯(lián)合孕激素方案。2.單雌激素方案：適用于子宮已切除的女性，通常連續(xù)用藥。（1）口服：戊酸雌二醇0.5~2mg/d或17β雌二醇1~2mg/d或結合雌激素0.3~0.625mg/d。（2）經皮：雌二醇凝膠每天0.5~1計量尺（每計量尺為2.5g凝膠，含1.5mg17β雌二醇），涂抹于手臂、大腿、臀部等處的皮膚（避開乳房和會陰）。半水合雌二醇貼每7天0.5~1帖。3.雌孕激素序貫方案：適用于有完整子宮，仍希望有月經樣出血的女性。（1）連續(xù)序貫方案：在治療過程中雌激素每天用藥，孕激素周期用藥?？刹捎眠B續(xù)序貫復方制劑，如17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10劑型，）1片/d，每周期28d，連續(xù)應用。也可連續(xù)口服或經皮使用雌激素，每28天后半程加用孕激素10~14d。（2）周期序貫方案：在治療過程每周期有3~7d停藥期。可采用周期序貫復方制劑，如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片，1片/d，共21d，停藥7d后開始下一周期。也可采用連續(xù)口服或經皮使用雌激素21~25d，后10~14d加用孕激素，停藥3~7d再開始下一周期。4.雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案：建議絕經1年以上，有子宮但不希望有月經樣出血的女性采用本方案?？蛇B續(xù)口服雌激素（雌二醇1~2mg/d、結合雌激素0.3~0.625mg/d）或經皮使用雌激素（雌二醇凝膠0.75~1.5mg/d、雌二醇皮貼25~50μg），同時口服地屈孕酮（5~10mg/d）或微粒化黃體酮（100~200mg/d）。也可采用復方制劑如雌二醇屈螺酮片（每片含1mg雌二醇，2mg屈螺酮）1片/d，連續(xù)給藥。對于已經放置LNGIUS的女性，只需每天口服或經皮使用雌激素。為了獲得孕激素對子宮內膜的充分保護，孕激素用量應該與雌激素用量相匹配。5.替勃龍方案：1.25~2.5mg/d，連續(xù)應用，非預期出血較少，適用于絕經1年以上，且服藥期間不希望有月經樣出血的女性。6.陰道局部雌激素方案：GSM的首選方案。普羅雌烯膠丸或乳膏、雌三醇乳膏和結合雌激素乳膏均可選擇，陰道用藥膠丸1粒/d、乳膏0.5~1g/d，連續(xù)使用2~3周，癥狀緩解后改為2~3次/周，或根據療效逐漸遞減每周使用次數(shù)。短期局部應用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素，但缺乏超過1年使用的安全性數(shù)據，長期使用（6個月以上）者應監(jiān)測子宮內膜。7.其他MHT方案：（1）尼爾雌醇：口服尼爾雌醇2mg，每15天1次，每3個月加用孕激素10d，以避免尼爾雌醇對子宮內膜的刺激。（2）巴多昔芬20mg/結合雌激素0.45mg，可用于有完整子宮的女性預防骨質丟失和緩解絕經相關癥狀，不用額外添加孕激素，在北美地區(qū)常用。（3）普拉睪酮（活性成分為DHEA）：已經美國食品藥品管理局（FDA）批準作為GSM用藥?！疽c】全身應用MHT時，有子宮者需用足量足療程的孕激素保護子宮內膜，每周期孕激素使用不短于10天。使用替勃龍者不需額外加用孕激素。低劑量陰道雌激素短期治療原則上不需加用孕激素。

絕經健康管理策略:基于《中國居民膳食指南(2022)》建議多吃蔬果、奶類、全谷物、大豆,適量吃魚、禽、蛋、瘦肉,足量飲水(1500~1700ml/d)控糖≤(25~50)g/d、少油(25~30g/d)、少鹽(≤5g/d)、限酒(乙醇量≤15g/d)、戒煙。文末提問:患友總喜歡追問的-那么補品能不能吃?能吃,但是要在醫(yī)生專業(yè)指導下針對性吃.亂吃可是會出大問題的,嚴重可能誘導癌變.

不用害怕,及時就醫(yī).規(guī)范化治療,個性化決策,科學隨訪管理.治療上簡單的說:1.低級別可以短期觀察,2.長期低級別需要干預,3.高級別必須要手術干預(LEEP/CKC錐切手術集診斷和治療于一體),實在無法宮頸錐切者直接選擇子宮切除.4.連續(xù)需要隨訪25年哦,鑒于年齡≥50歲者,連續(xù)需要隨訪25年,較困難,后續(xù)病變風險高,選擇子宮切除也是可以接受的。5.特殊補充,推薦AIS患者進行宮頸錐切術。首選一次性完整切除,錐切深度20~25mm,錐切目標為陰性邊緣,切緣陰性者首選全子宮切除術。若錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,無法二次錐切或切緣持續(xù)陽性者,推薦改良根治性子宮切除術或筋膜外全子宮切除術以及前哨淋巴結活檢術。知識點來了:絕經后宮頸上皮內病變的特點:據WHO統(tǒng)計,每年新發(fā)宮頸癌約57萬例,死亡31萬例;中國每年新發(fā)13萬例,占全球總發(fā)病例數(shù)的28%。宮頸癌的高發(fā)年齡為50歲以上,中國宮頸癌的兩個高發(fā)年齡段分別為35~39歲和60~64歲,故絕經后是女性宮頸癌的第二個罹患高峰。國內研究顯示,宮頸活檢為HSIL(CINII/III)的患者中,絕經后女性占4.3%~6.5%。絕經后HPV感染現(xiàn)狀:高危型HPV(high-riskhumanpapillomavirus,HR-HPV)感染是宮頸癌的主要致病原因,99%的宮頸癌與HPV感染有關,各年齡段女性對HPV普遍易感。中老年女性由于雌激素水平降低,機體免疫功能下降,HPV自然清除率降低,HR-HPV持續(xù)感染機會增加。中國常規(guī)體檢人群中HR-HPV檢出率為13.55%,絕經后HPV陽性率為17.20%,以HPV16型最為常見。針對:組織病理學LSILLSIL患者多為HR-HPV一過性感染,約60%的患者病變自然消退。一項多中心回顧性研究納入434例LSIL患者,在長達5年的隨訪中,LSIL(CINI)進展為HSIL(CINII~III)的比例為7.4%。另外一項研究報道,LSIL患者經過24個月的隨訪,88.5%的患者病變消退,10.8%的患者病變持續(xù)存在,僅0.7%的患者進展為HSIL。原則上絕經后LSIL隨訪觀察即可,無需治療。鑒于絕經后宮頸多為III型轉化區(qū),宮頸管內存在潛在病變可能,盡管陰道鏡下活檢及ECC檢查診斷為LSIL,但仍有一定的漏診可能,需嚴格結合病理診斷前的細胞學檢查結果,做到分層管理,最大程度地降低隱匿性HSIL。細胞學結果為ASC-H/HSIL/AGC或更高級別的LSIL研究數(shù)據顯示,細胞學HSIL、HPV陽性患者CINIII+的即時風險為49%,細胞學HSIL、HPV陰性患者CINIII+的即時風險為25%,細胞學ASC-H、HPV陽性患者CINIII+的即時風險為26%,細胞學AGC、HPV陽性患者CINIII+的即時風險為26%。因此,細胞學為高級別檢測結果而陰道鏡下活檢為LSIL的患者,隱匿性HSIL風險較高,診斷性切除是可接受的;2年以上持續(xù)性組織病理學LSIL可選擇手術治療或繼續(xù)隨訪。若選擇治療,需陰道鏡檢查充分、鱗柱交界和病變上緣完全可見,可選擇切除性治療或消融治療,消融治療前需行ECC,并且組織病理學結果陰性。針對:組織病理學HSIL未經治療的HSIL具有較高的癌變潛能,需要對組織病理學確診的HSIL進行規(guī)范化治療。宮頸冷刀錐切術(cold-knifeconization,CKC)和宮頸環(huán)形電切術(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)仍是絕經后HSIL的推薦處理方式,具有診斷和治療雙重價值;絕經后CKC或LEEP的手術難度增加,錐切術后切緣陽性率升高。(1)宮頸錐切術對于絕經后宮頸HSIL,宮頸錐切術可提供有無間質浸潤的病理信息,同時實現(xiàn)診斷與治療的雙重效果。宮頸切除術的類型及手術范圍取決于轉化區(qū)的類型、病灶范圍、宮頸長度等。建議I型轉化區(qū)行I型切除,切除長度為7~10mm;II型轉化區(qū)行II型切除,切除長度為10~15mm;III型轉化區(qū)行III型切除,切除長度為15~25mm。LEEP具有疼痛感低、無需麻醉、門診可操作、術中出血量少、無需縫扎、電凝止血即可、對宮頸形態(tài)及機能損傷較小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,缺點是組織切緣受電環(huán)熱損傷的影響,可能影響病理組織學分析;CKC獲取的標本切緣清晰,不影響組織病理學分析,缺點是需要住院、手術時間長、出血量多、宮頸組織切除多,增加了術后陰道鏡檢查與殘留及再復發(fā)的評估難度。文獻報道,LEEP術后切緣總體陽性率高于CKC,但病灶殘留少于CKC,病變復發(fā)率低于CKC。二者手術適應證相同,但當高度懷疑微小浸潤和AIS時,優(yōu)先選擇CKC。絕經后多為III型轉化區(qū),LEEP術易損傷膀胱或直腸,導致宮頸管粘連及病變殘留等發(fā)生風險升高。(2)子宮切除術不推薦作為絕經后HSIL的初始治療方法。部分絕經后患者宮頸萎縮明顯、穹隆消失、手術視野暴露困難、手術空間狹小、解剖結構不清,對于宮頸錐切困難者,可考慮小范圍LEEP取材,以免漏診宮頸癌。直接全子宮切除術存在術后病理升級為浸潤癌、再次補充治療的風險。有研究報道750例絕經后宮頸病變行宮頸錐切術患者,術后216例患者病理升級,絕經與錐切術后病理升級明顯相關,絕經時間>5年的患者中,40.3%的患者術后病理升級。對于宮頸嚴重萎縮確實無法錐切的絕經后患者,在綜合考慮HPV分型、宮頸及陰道萎縮情況、活檢的宮頸病變是否累及腺體、切緣存在陽性的可能等因素后,謹慎選擇直接全子宮切除。要求術前必須完善相關影像學檢查(MRI、B超等),術中送檢快速冰凍病理切片,最大程度地排除浸潤癌.AIS病變常見于宮頸管,陰道鏡難以觀察到,且陰道鏡圖像無典型特征;病變呈多中心或跳躍性;HPV檢測與細胞學檢查的靈敏度較低,推薦組織病理學確診的AIS患者行宮頸診斷性切除術,以排除浸潤性腺癌;細胞學為AIS、AGC傾向瘤變或無特殊說明的持續(xù)性AGC,即使宮頸活檢和ECC結果為陰性,仍推薦診斷性切除手術。AIS錐切術的基本要求是切緣陰性,若首次宮頸錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,除非已無法再次錐切。AIS錐切需保持組織的完整,以評估切緣狀態(tài),建議一刀完整切除,避免“牛仔帽”式切除或多次分割切除,切除深度應達20~25mm,殘留宮頸管行ECC,手術方式首選CKC。由于宮頸AIS病變呈多中心或跳躍性,即使切緣陰性,也不能完全排除病變殘留的可能,錐切術后首選全子宮切除術;若錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,對于無法再次切除或錐切持續(xù)陽性者,推薦改良根治性子宮切除術或筋膜外全子宮切除術以及前哨淋巴結活檢術.科學隨訪管理:1.LSIL的隨訪管理LSIL初診后未進行臨床干預者應定期隨訪,推薦間隔6~12個月,首選HPV和TCT聯(lián)合篩查或HPV單獨篩查;連續(xù)2次檢查均陰性,轉為常規(guī)隨訪,HPV或TCT任何一項檢查異常,建議轉診陰道鏡檢查,并按照相應組織學結果進行管理。2.錐切術后的隨訪管理(1)錐切術后切緣陰性管理:推薦治療后6個月行HPV和TCT聯(lián)合篩查,檢測陰性者每年1次聯(lián)合檢查或單獨HPV檢測,直到連續(xù)3次檢查均陰性,后續(xù)每3年進行一次監(jiān)測,至少持續(xù)25年。宮頸上皮內病變治療后罹患宮頸癌和其他HPV相關腫瘤的風險高于普通人群,宮頸癌的高風險在治療后至少持續(xù)25年,50歲以上風險更高。一項對14832例宮頸錐切術患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),年齡≥50歲的患者術后宮頸病變復發(fā)及宮頸浸潤性癌的發(fā)生率明顯升高。因此,年齡≥50歲者,選擇子宮切除也是可以接受的。(2)錐切術后切緣陽性管理:錐切手術標本的切緣情況不作為判定術后病變殘留的必要條件,但切緣陽性與病變殘留相關。Dou等對119例HSIL切緣陽性患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)4例患者殘留宮頸浸潤癌,其中3例患者為絕經后。外切緣陽性者隨訪策略同切緣陰性者;內切緣陽性優(yōu)先選擇再次宮頸切除手術;有HSIL殘留證據,不愿或無法再次宮頸切除或隨訪依從性差者,可以接受全子宮切除術。(3)子宮切除術后隨訪管理以HSIL、AIS為指征行子宮切除術者,術后發(fā)生陰道上皮內瘤變(vaginalintraepithelialneoplasia,VAIN)的風險明顯增加,建議術后每年進行1次篩查,連續(xù)3次陰性后進行長期隨訪及檢查,每3年1次HPV檢測或TCT檢查聯(lián)合HPV檢測,即使年齡超過65歲,也至少隨訪25年。

1、低雌激素相關疾?。鹤匀唤^經引起的低雌激素癥狀（如血管舒縮癥狀、精神神經癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、絕經后骨質疏松癥、絕經相關的性功能障礙）：2.5mg/d或1.25mg/d；2、手術絕經所引起的低雌激素癥狀，卵巢切除后：適用于情緒改變和性功能障礙等癥狀突出者，可于術后立即開始服用，2.5mg/d或1.25mg/d；3、卵巢早衰，適用于無月經來潮要求者，需長期服用，至少應用與正常絕經年齡，2.5mg/d或1.25mg/d；4、替勃龍用于GnRH-a治療子宮內膜異位癥的反向添加，應用效果非常好，屬于絕佳的應用領域，不增加子宮內膜異位癥復發(fā)的風險。盡管替勃龍因其獨特的藥理學特性可對傳統(tǒng)的激素替代治療提供一種安全的替代，但在臨床應用中還需注意以下幾個問題：1、心血管疾病的危險因素：對于<60歲、無心血管疾病的近期絕經的女性（處于“窗口期”），開始MHT不會引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率；2、血壓：替勃龍對絕經后高血壓患者的血壓無不良影響，但嚴重高血壓患者慎用；3、血脂：研究發(fā)現(xiàn)替勃龍能減低總膽固醇、甘油三酯和脂蛋白等心血管風險因素水平，同時高密度脂蛋白膽固醇水平亦下降，所以，總體上可以認為替勃龍對整個血脂的變化處于平衡狀態(tài)；4、碳水化合物代謝：胰島素抵抗指數(shù)與對照組相比無明顯差異，對于健康絕經婦女，可使其維持正常血糖濃度，可由于替勃龍可降低胰島素敏感性，故不建議用于糖尿病患者；5、乳腺：與傳統(tǒng)MHT相比，替勃龍較少引起乳腺壓痛和乳腺癌，不會增加乳房攝影密度。