由于拔除智齒引起的術(shù)后并發(fā)癥比較多見，當(dāng)中下牙槽神經(jīng)損傷是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。下牙槽神經(jīng)是三叉神經(jīng)下頜支的終末分支之一。下牙槽神經(jīng)于下頜支內(nèi)側(cè)下頜孔進(jìn)入下頜骨體內(nèi)的下頜管中走行。下頜管在經(jīng)過下頜第二前磨牙時(shí)分為粗、細(xì)兩管，細(xì)管行向正中線，粗管即為頦管，行向后上外與頦孔相連。由于下牙槽神經(jīng)和下頜管獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)判斷神經(jīng)位置、制定手術(shù)方案、避免神經(jīng)損傷等具有非常重要的意義。通常根尖片或全景片可解決大部分病例的術(shù)前檢查和判斷問題，具有成本低廉、應(yīng)用便利等優(yōu)點(diǎn)，但成像為二維平面，不支持在冠狀、矢狀和軸向多平面成像，不能三維顯示阻生牙和下頜管之間的關(guān)系。故建議當(dāng)根尖片或全景片顯示牙根根尖變暗、下頜管骨白線中斷、管腔狹窄等情況時(shí)，可以采用螺旋CT或CBCT進(jìn)一步明確牙根與下頜管的關(guān)系。在臨床實(shí)踐中，CT或CBCT檢查雖然能夠幫助判斷神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但不能有效降低阻生第三磨牙拔除時(shí)發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的概率，所以這些三維影像學(xué)檢查的主要目的在于診斷。應(yīng)告知高風(fēng)險(xiǎn)患者拔除復(fù)雜阻生第三磨牙后可能的并發(fā)癥，并在必要時(shí)提供書面知情同意書。下牙槽神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為下唇感覺減退或缺失、感覺異常、麻木、異常疼痛和痛覺過敏等。下牙槽神經(jīng)損傷患者可能出現(xiàn)多種癥狀，早期主訴常為“又麻又痛”，在感覺恢復(fù)過程中可出現(xiàn)感覺過敏現(xiàn)象，多見痛覺過敏，輕觸皮膚即有痛感，甚至有燒灼樣異常痛覺。由于感覺缺失或減退，可導(dǎo)致不自覺的口角流涎、下唇咬傷等。無論哪種神經(jīng)損傷癥狀都會(huì)給患者帶來很多痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。拔牙后出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的病例盡管很少，但是一旦出現(xiàn)會(huì)給患者帶來很大痛苦，是拔除下頜阻生牙最嚴(yán)重的并發(fā)癥。下牙槽神經(jīng)損傷的診斷依據(jù)主要根據(jù)，主觀癥狀以患者的描述為主，如下唇麻木等?？陀^檢查臨床感覺神經(jīng)功能檢查包括淺表痛覺、觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、深部痛覺、溫度覺、實(shí)體感覺等，一般需要由神經(jīng)專科醫(yī)師進(jìn)行診斷，必要時(shí)做電生理診斷檢查。如果神經(jīng)損傷癥狀在2年后仍然未改善，被認(rèn)為是永久性功能喪失。建議進(jìn)行感覺神經(jīng)功能檢查。

本文轉(zhuǎn)載于《中老年保健》2019年10月第28-29頁，鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Eu4bJ-p-gcw63PbBE9q2HA 只要您自己曾經(jīng)罹患過急性帶狀皰疹，或者親人、朋友得過急性帶狀皰疹，對(duì)那種“比牙痛還痛，痛起來真不想活了”的感覺應(yīng)該是記憶猶新的。其實(shí)，還有一種疼痛，比急性帶狀皰疹帶給患者的痛苦要更加劇烈和持久，那就是帶狀皰疹后神經(jīng)痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛作為典型的神經(jīng)病理性疼痛疾病之一，一直以來就是疼痛科的常見病和多發(fā)病。在這篇文章中，我們總結(jié)一下患者及其家屬對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛在診療和預(yù)后方面最為關(guān)心的若干問題，基于最新的臨床指南和專家共識(shí)等文獻(xiàn)，給出相應(yīng)的解答，希望能夠幫助患者早日遠(yuǎn)離疼痛，樂享人生。1.帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛之間是什么樣的關(guān)系？帶狀皰疹是由水痘- 帶狀皰疹病毒引起的，這種病毒也會(huì)引起兒童好發(fā)的水痘。那么，如果患者在幼年時(shí)期感染過這種病毒而罹患水痘，或者感染過病毒但沒有發(fā)病，成年以后潛伏在體內(nèi)的病毒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)帶狀皰疹。一個(gè)完整的帶狀皰疹發(fā)作的過程是這樣的：人體感染水痘 - 帶狀皰疹病毒，病毒暫時(shí)潛伏在神經(jīng)元，待人體因?yàn)閯诶邸⑶榫w波動(dòng)、感染、腫瘤、長期使用免疫抑制劑等導(dǎo)致免疫力低下時(shí)，潛伏的病毒再次被激活，繼而迅速生長繁殖并侵犯感覺神經(jīng)細(xì)胞 被侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死從而產(chǎn)生神經(jīng)痛，同時(shí)病毒會(huì)沿著周圍神經(jīng)纖維移動(dòng)到皮膚，在皮膚上產(chǎn)生劇烈的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑水皰。一般來說，帶狀皰疹的水皰會(huì)逐步渾濁、結(jié)痂，繼而脫落，露出正常的皮膚。如果皮疹已經(jīng)消退，但仍遺留疼痛且時(shí)間超過一個(gè)月，就說明此時(shí)已經(jīng)開始轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛了?？梢赃@樣認(rèn)為：帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛是由同一種病毒在不同時(shí)空下引發(fā)的兩種性質(zhì)不同卻又具有連貫性的疾病。2、有的患者之前沒有出現(xiàn)過皰疹，為什么也診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛？需要說明的是，帶狀皰疹之所以會(huì)在皮膚上出現(xiàn)水皰，原因就是病毒會(huì)沿著周圍神經(jīng)纖維移動(dòng)到皮膚表面，那要是沒有移動(dòng)到表面呢？就像水底的魚吐了幾個(gè)水泡，升到水面以后我們才能看到，要是沒有升到水面，我們是不知道的。如果病毒最終沒有移動(dòng)到皮膚，那就會(huì)只表現(xiàn)為神經(jīng)痛，但皮膚表面沒有水皰，這就是無皰型帶狀皰疹 ( 也叫頓挫型帶狀皰疹 )，這樣的帶狀皰疹遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，診斷是較為困難的，主要是沒帶狀皰疹典型的臨床表現(xiàn)。3.帶狀皰疹后神經(jīng)痛有沒有傳染性？有這種疑問的患者，是把帶狀皰疹的傳染性自覺地想象到了帶狀皰疹后神經(jīng)痛上。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，它本身是沒有傳染性的，而帶狀皰疹是有傳染性的。該病毒傳播主要是通過接觸水皰里面的液體( 其中含有大量病毒顆粒 )。水皰結(jié)痂之后，不再有傳染性 ( 帶狀皰疹患者在最后一個(gè)水皰結(jié)痂前都有傳染性 )。目前認(rèn)為，與水痘患者密切接觸者被傳染引起水痘的風(fēng)險(xiǎn)較大，而與帶狀皰疹患者接觸者的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但如果機(jī)體免疫功能受損或兒童與帶狀皰疹患者密切接觸，還是有可能罹患水痘?？傊壳罢J(rèn)為，接觸水皰、和患者共用毛巾等貼身物品、與患者一起游泳，都有可能被傳染帶狀皰疹，通過呼吸道傳染的可能性則很小。4. 嘴角“上火”出的皰疹會(huì)不會(huì)導(dǎo)致帶狀皰疹后神經(jīng)痛？老百姓常說的“上火”是指單純皰疹病毒(多是I型 )，這和帶狀皰疹病毒是完全不同的兩種病毒，所以是不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛的。但如果帶狀皰疹病毒侵犯了三叉神經(jīng)的第 2、3 分支，則會(huì)出現(xiàn)口角周圍的帶狀皰疹，這種情況是可能遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的。不過，這種情況和“上火”相比，前者的發(fā)生率要低于后者。5.帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者是不是皮膚上一定會(huì)遺留瘢痕？其實(shí)，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者不一定會(huì)遺留瘢痕或者色素沉著，往往是患者在出現(xiàn)帶狀皰疹以后，把皰疹人為地弄破，或者外敷所謂的偏方等，造成異物殘留在皮膚上，使皮膚的完整性受到破壞，這樣本來有希望恢復(fù)原來狀態(tài)的皮膚變成了遺留瘢痕或者色素沉著。還有的患者則是在對(duì)皰疹進(jìn)行過度處理時(shí)發(fā)生感染，這樣有很大的概率出現(xiàn)皮膚瘢痕以及瘢痕攣縮。6.帶狀皰疹后神經(jīng)痛不治療能不能自愈？對(duì)于這個(gè)問題，我們要明確一點(diǎn)：帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣。前者是可以徹底治好的，皮疹和神經(jīng)痛都可以通過相應(yīng)藥物控制和治愈。只是就像感冒一樣，在以后的某個(gè)日子，當(dāng)患者身體免疫力下降到一定程度，還會(huì)引起帶狀皰疹的復(fù)發(fā)。而帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣，主要是神經(jīng)被病毒侵犯后出現(xiàn)的一種不正常的表現(xiàn)，會(huì)有自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛等，這些神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)是很難在不經(jīng)過治療的情況下獲得痊愈的。7.帶狀皰疹后神經(jīng)痛可以根治嗎？回答這個(gè)問題之前，我們可以先想象這樣一個(gè)場(chǎng)景：家里吃飯的瓷碗掉到地上，沒有摔爛，但出現(xiàn)了一道裂縫，倒是不影響盛飯?，F(xiàn)在我們找最好的瓷器工人，能不能把這道裂縫修復(fù)到摔之前的狀態(tài)呢？同理，我們的神經(jīng)在被帶狀皰疹病毒損害以后會(huì)進(jìn)行修復(fù)，有的可以完全恢復(fù)，但進(jìn)入帶狀皰疹后神經(jīng)痛以后就很難徹底修復(fù)，從這個(gè)角度來說，對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛，切實(shí)可行的治療目標(biāo)是將疼痛控制到不影響日常生活的水平，而不是追求徹底的無痛。8. 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的藥物要吃多久？目前來看，抗癲癇藥物是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要選擇，一般在藥物劑量達(dá)到有效治療劑量之后，至少要維持 4 周左右，然后再根據(jù)疼痛的變化情況酌情考慮增減藥物。9. 對(duì)于藥物治療效果不好的帶狀皰疹后神經(jīng)痛，有必要做介入治療嗎？藥物治療是基礎(chǔ)措施，但不是唯一的方法，當(dāng)藥物治療已經(jīng)達(dá)到其最大作用，仍不能控制疼痛時(shí)，就必須考慮介入治療，以便盡早地將疼痛控制到不影響日常生活的程度，這樣才能更有效地降低外周敏化和中樞敏化等神經(jīng)痛的重要過程的發(fā)生頻率和強(qiáng)度。10. 疼痛科治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛有什么特殊的辦法嗎？帶狀皰疹后神經(jīng)痛是典型的神經(jīng)病理性疼痛，屬于慢性疼痛，而疼痛科就是治療慢性疼痛的臨床科室，其對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療是系統(tǒng)化和規(guī)范化的。有的讀者朋友覺得這篇文章寫的過于簡略，遇到具體問題就沒有進(jìn)一步的描述。需要說明的是，醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展的學(xué)科，即使是專業(yè)的醫(yī)生，也不敢保證就始終可以獲得最新最準(zhǔn)確的信息，所以不是醫(yī)生的讀者朋友，更不能強(qiáng)求通過幾篇詳細(xì)描述的文章就能完全掌握某種疾病的診斷體系，書面的內(nèi)容只是參考，每個(gè)患者的情況都不一樣，需要個(gè)性化的診療方案，所以讀者朋友可以對(duì)疾病有個(gè)大致的了解，針對(duì)每個(gè)患者的細(xì)節(jié)還是需要和醫(yī)生進(jìn)行溝通的。

最近的研究發(fā)現(xiàn)95%以上的人體內(nèi)都可檢測(cè)到水痘-帶狀皰疹病毒的抗體，所以帶狀皰疹是常見病，是老年人的多發(fā)病。這是潛伏于感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒被重新激活后引起神經(jīng)-皮膚的共病，它最常見和最棘手的并發(fā)癥是帶狀皰疹后神經(jīng)痛，這是帶狀皰疹對(duì)神經(jīng)破壞的惡果，表現(xiàn)出來的各種各樣的疼痛非常折磨人。那種疼痛讓人五味雜陳，痛不欲生。其中的輕觸痛，讓人難以忍受。這是一種輕輕觸碰即刻誘發(fā)出來的劇痛，表現(xiàn)為局部的皮膚變得非常敏感，不能碰，哪怕是內(nèi)衣輕微的觸碰，都會(huì)引起強(qiáng)烈的疼痛，所以有的患者情愿赤膊光背，袒胸露腹，甚至寒冬臘月都不敢穿衣蓋被，這讓每一位體面的成年人，放棄了臉面甚至尊嚴(yán)；或者索性用手緊緊壓住，不讓衣服與肌膚之間觸碰摩擦，那種滋味恨不得把這塊皮膚切掉。頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛是醫(yī)學(xué)界尚未解決的世界難題之一。研究發(fā)現(xiàn)這種特殊類型的疼痛可能是皮下被病毒破壞的神經(jīng)纖維出現(xiàn)了異常發(fā)芽樣的生長（芽生）和異常放電，導(dǎo)致了發(fā)過帶狀皰疹處的皮膚過于敏感。我們上海市第十人民醫(yī)院康復(fù)科帶狀皰疹神經(jīng)痛診療中心針對(duì)這種輕觸痛，采取的治療策略是，阻斷皮下神經(jīng)纖維的異常芽生，抑制其異常放電。臨床收到了不錯(cuò)的治療效果。但愿患上帶狀皰疹朋友們，不再受輕觸痛的苦。

隱神經(jīng)為純感覺神經(jīng)，是股神經(jīng)的分支，起始部位在腹股溝皺襞處，由內(nèi)收肌管前壁穿出后，沿大隱靜脈下行，分布于股內(nèi)側(cè)下2/3區(qū)域及小腿和足的內(nèi)側(cè)。 隱神經(jīng)痛的癥狀表現(xiàn)為股下段及小腿內(nèi)側(cè)的彌散性持續(xù)疼痛，常于疲勞、站立或步行后加重，亦可因大腿過伸而誘發(fā)。壓迫內(nèi)收肌管的神經(jīng)出口處，常使疼痛加劇，局部封閉則可立即緩解疼痛。小腿的隱神經(jīng)損害除分布區(qū)疼痛外，可有腓腸肌壓痛，壓迫脛骨內(nèi)緣也可激發(fā)疼痛，局部封閉有效。 本綜合征的病因包括腰椎間盤病變、股神經(jīng)炎、股神經(jīng)外傷、內(nèi)收肌管內(nèi)隱神經(jīng)受壓，以及大隱靜脈血栓性靜脈炎等。 治療以痛點(diǎn)封閉為主，無效則可施行內(nèi)收肌管筋膜切開及神經(jīng)游離術(shù)，由靜脈炎引起者可行大隱靜脈剝離手術(shù)。

合理用藥是治療的關(guān)鍵！ 帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。 典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。 神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后出現(xiàn)，疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。 1、帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療 對(duì)于輕中度疼痛，考慮處方對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多。 對(duì)于中重度疼痛，使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）。 帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。 2、PHN治療 PHN是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。 它是一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。疼痛部位通常比皰疹區(qū)域大，常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。 PHN治療目的是盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少兩周。 目前推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。 表1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的常用治療藥物 阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、羥考酮、芬太尼等）可有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，但需考慮到濫用風(fēng)險(xiǎn)和耐藥的產(chǎn)生，該類藥物推薦作為二線治療藥物。 阿片類藥物治療PHN時(shí)應(yīng)遵循小劑量起始、定期評(píng)估療效和安全性、一般使用不超過8周、嚴(yán)格選擇控緩釋劑型等。 此外，神經(jīng)營養(yǎng)類藥物對(duì)緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。 總之，PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)等。 藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，單一藥物治療疼痛不能緩解時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意選擇不同機(jī)制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物。

一般治療急性發(fā)作期適當(dāng)休息，口服鎮(zhèn)痛藥物或使用透皮鎮(zhèn)痛貼。藥物治療口服離子通道調(diào)節(jié)劑（如加巴噴丁、普瑞巴林等），對(duì)于椎體病變者可加用NSAIDs。脊椎退變所致慢性長期疼痛患者可根據(jù)情況選用5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛、度洛西汀等）。重度骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者應(yīng)將抗骨質(zhì)疏松治療作為常規(guī)治療。物理治療應(yīng)用深部炎癥治療系統(tǒng)，可有效減輕良性椎體壓縮骨折引起的疼痛。懷疑腫瘤者嚴(yán)禁進(jìn)行物理治療。神經(jīng)阻滯療法及痛點(diǎn)注射 1.椎旁神經(jīng)阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯可使藥物很容易到達(dá)并包繞受累的背根神經(jīng)節(jié)，從而阻斷痛覺信號(hào)的傳遞，并改善神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的血液供應(yīng)，緩解疼痛。帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛在B超引導(dǎo)下應(yīng)用干擾素行椎旁神經(jīng)阻滯可有效緩解疼痛，縮短病程，降低皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率。對(duì)胸背部及肋緣壓痛點(diǎn)進(jìn)行注射治療效果很好。2.硬膜外腔注射治療 按照疼痛部位進(jìn)行硬膜外穿刺置管，可以單次給藥，也可以持續(xù)硬膜外滴注給藥。3.胸脊神經(jīng)后支阻滯及痛點(diǎn)注射 胸神經(jīng)根性疼痛患者往往有背部深在的壓痛，與胸椎小關(guān)節(jié)炎癥相關(guān)。在椎旁棘突旁開約2cm處，或者橫突的上外側(cè)角進(jìn)行阻滯，同時(shí)阻滯了胸脊神經(jīng)后支和痛點(diǎn)。微創(chuàng)介入治療和手術(shù)1.針刀療法及銀針?biāo)山?臨床上遇到一些頑固性胸背痛合并胸神經(jīng)痛患者，多因椎旁軟組織攣縮或者小關(guān)節(jié)病變引起，單純的神經(jīng)阻滯難以維持療效，可進(jìn)行針刀治療，必要時(shí)按照脊椎及肌肉解剖進(jìn)行銀質(zhì)針?biāo)山庵委?，可收到較好效果。銀質(zhì)針治療時(shí)以胸椎棘突為中線，在雙側(cè)棘突椎板上旁開1.5cm和2.5cm各兩列，針距2.5cm。2. 經(jīng)皮穿刺胸背根神經(jīng)節(jié)毀損 胸椎轉(zhuǎn)移瘤引起的胸背部及肋間神經(jīng)疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，均可在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行背根神經(jīng)節(jié)射頻毀損或者吡柔比星注射毀損，效果顯著。（1）胸背根神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損：影像引導(dǎo)下穿刺，可以超聲引導(dǎo)下穿刺，用C-臂下正側(cè)位確認(rèn)，正位針尖位于椎體側(cè)方橫突下椎弓根中線，側(cè)位相針尖位于椎間孔后上，造影神經(jīng)根鞘顯影。為了預(yù)防與降低氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，建議上胸段穿刺在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。穿刺到位后進(jìn)行射頻電生理測(cè)試，0.5V內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)串麻復(fù)制出疼痛部位，注射局麻藥后行70℃ 1min、75℃ 2min持續(xù)射頻。術(shù)畢注射少量皮質(zhì)激素。圖1為CT引導(dǎo)下穿刺到位的圖片。圖1 CT引導(dǎo)下胸背根神經(jīng)節(jié)穿刺射頻治療（2） 胸背根神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損術(shù)：穿刺同前，造影神經(jīng)根鞘顯影，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔后，再次局麻藥注射測(cè)試，注射適量無水酒精或者阿霉素、吡柔比星。術(shù)后需平臥6小時(shí)利于毀損藥物發(fā)揮作用。3.脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù) 椎體退變、椎體壓縮骨折后引起的胸椎根性神經(jīng)痛同時(shí)合并有胸背部的疼痛，進(jìn)行脊神經(jīng)后支射頻熱凝可以起到很好的效果。一般需要以病變椎體為中心，上下椎脊神經(jīng)后支同時(shí)處理，例如T7椎體壓縮骨折需要進(jìn)行T7脊神經(jīng)后支射頻熱凝，T6、T8脊神經(jīng)后支射頻熱凝或者脈沖射頻調(diào)理。此方法對(duì)多發(fā)椎體壓縮骨折疼痛的高齡患者效果良好。4. 椎體成型術(shù) 適應(yīng)于各種原因所致的椎體壓縮骨折。椎體后壁的完整性破壞則禁忌行骨水泥椎體成型。胸椎椎體成型需要在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行，可以經(jīng)椎弓根入路，也可以經(jīng)椎旁椎體。術(shù)中監(jiān)測(cè)，預(yù)防栓塞的發(fā)生。2. 神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 對(duì)于一些病因不明，無明顯器質(zhì)性病變的頑固性胸神經(jīng)痛，可試行脈沖射頻神經(jīng)調(diào)控。假如效果不能維持，可植入脊髓電刺激。（1）胸背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)理術(shù)：穿刺同射頻毀損，到位測(cè)試成功后，應(yīng)用70V射頻電壓行脈沖射頻治療，持續(xù)6～8min（高電壓長時(shí)程脈沖）。（2）脊髓電刺激(SCS)：多數(shù)胸神經(jīng)痛可經(jīng)以上治療而緩解。極少數(shù)頑固性胸神經(jīng)痛如截癱后胸神經(jīng)痛，脈沖射頻療效難以維持者，可以行SCS治療以緩解疼痛。測(cè)試效果滿意后，根據(jù)情況選擇柱狀電極或者板狀電極，相對(duì)來說柱狀電極植入簡單，用特制針通過硬膜外穿刺植入。6. 脊柱內(nèi)鏡下胸椎間盤突出髓核摘除術(shù) 胸椎間盤較大突出，經(jīng)過診斷性阻滯確定，其他治療方法無效者，可選擇內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)。胸椎間盤摘除時(shí)內(nèi)鏡需后入路，磨除部分椎板，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。

臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1.疼痛部位 胸背部兩肩胛之間，間斷性沿神經(jīng)后根向側(cè)、前胸部或者上腹部放射；胸椎壓縮性骨折疼痛部位在脊柱中軸并向一側(cè)或雙側(cè)肋間神經(jīng)區(qū)放射。 2.疼痛性質(zhì) 針刺樣、觸電樣、燒灼痛或者鈍痛及胸部重壓感，病情嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈的針刺樣疼痛或燒灼痛，身體活動(dòng)或咳嗽可加重根性神經(jīng)痛的癥狀。由于胸部軀體神經(jīng)與胸交感神經(jīng)鏈鄰近的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，交感神經(jīng)往往同時(shí)受累，因此常合并某些內(nèi)臟癥狀，如心前區(qū)疼痛、胃部不適、腹痛等，需要注意鑒別（見圖1）。圖1 胸部軀體神經(jīng)與交感神經(jīng)節(jié)的毗鄰關(guān)系3.疼痛晝夜變化、加重及緩解因素 椎管外的軟組織痙攣、粘連、攣縮引起的疼痛多為靜息痛，后半夜疼痛加重致使患者從睡眠中蘇醒，醒后活動(dòng)身體疼痛可以減輕而再次入睡；轉(zhuǎn)移瘤引起的胸背痛是持續(xù)痛、靜息痛，夜間重，活動(dòng)身體疼痛不減輕；椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)引起的胸背痛，平臥減輕，坐位站立位及活動(dòng)加重，每天晨起疼痛最輕，下午最重；椎體壓縮骨折引起的疼痛，翻身、起坐等活動(dòng)加重；帶狀皰疹神經(jīng)痛多夜間重。4.病程演變特點(diǎn) （1）肌肉韌帶軟組織損傷引起的相關(guān)疼痛可以突然發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間短，緩解期長，早期具有自限性；長期反復(fù)的軟組織損傷則疼痛發(fā)作頻繁，有固定痛點(diǎn)，某一姿勢(shì)容易誘發(fā)。 （2）椎管內(nèi)病變及腫瘤呈現(xiàn)發(fā)作性胸腹部疼痛，漸進(jìn)性加重，后期合并感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。 （3）胸椎椎體轉(zhuǎn)移瘤早期表現(xiàn)為夜間胸背部不適，定位不明確的胸肋部陣發(fā)性疼痛，進(jìn)行性加重。胸椎壓縮骨折表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈的胸背部疼痛及放射性肋間神經(jīng)痛，平臥緩解，翻身、起坐等扭動(dòng)軀體疼痛加重；隨時(shí)間推移癥狀可以逐步緩解。 （4）帶狀皰疹神經(jīng)痛隨時(shí)間推移可以逐步緩解，但高齡患者往往并發(fā)皰疹后神經(jīng)痛，病程較長，治療困難。（二）體征 1. 脊柱形態(tài) 注意脊柱后突畸形，多數(shù)有胸椎壓縮骨折；脊椎側(cè)彎與退行性變有關(guān)。 2. 疼痛區(qū)域皮膚顏色及皮疹。 3. 胸椎叩擊痛及胸背部壓痛 壓痛多位于椎間隙、椎旁、橫突尖、肋骨緣；經(jīng)重按壓后疼痛減輕者，多數(shù)為肌肉筋膜勞損性病變。叩擊痛陽性提示胸椎椎體病變或者椎間盤炎及終板炎，往往與壓痛同時(shí)存在，需要進(jìn)一步檢查。心前區(qū)疼痛合并胸背痛與心臟病鑒別的要點(diǎn)為心臟疾患查體無胸椎叩擊痛及椎旁壓痛。 4. 感覺運(yùn)動(dòng)平面檢查 椎管內(nèi)及髓內(nèi)腫瘤有感覺運(yùn)動(dòng)受損，生理反射減退，病理征陽性。注意檢查受損節(jié)段。（三）影像1. X線 有較大診斷價(jià)值。胸椎正側(cè)位片可見胸椎間隙變窄，軟骨板硬化，椎體邊緣骨贅形成。如發(fā)現(xiàn)椎體高度喪失，前低后高，楔形變則為椎體壓縮骨折。 2. 胸椎CT 區(qū)別良惡性椎體骨折，辨別椎體及附屬結(jié)構(gòu)的異常。3. 胸椎MRI 區(qū)別椎間盤病變、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等。 4. 紅外熱成像 區(qū)別退行性病變與炎性病變、椎體轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，表現(xiàn)為脊柱旁另一條與脊柱凹陷相平行的熱條帶改變，以及脊柱區(qū)團(tuán)塊狀極熱區(qū)（見圖2）。圖2 錐體轉(zhuǎn)移時(shí)紅外熱圖表現(xiàn)帶狀皰疹病毒引起的胸神經(jīng)痛在皮疹出現(xiàn)前，紅外熱圖表現(xiàn)為特征性脊柱旁及沿神經(jīng)走形的熱區(qū)；治愈后熱圖左右對(duì)稱（見圖3和圖4）。圖3帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)前右側(cè)胸肋部疼痛（紅外熱圖顯示右側(cè)胸椎旁及右側(cè)肋脅部偏熱改變，提示炎癥與充血。圖4患者治愈后（紅外熱圖顯示雙側(cè)胸背部熱圖基本對(duì)稱）

服藥原則中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院疼痛與失眠治療中心伍建平中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院疼痛與失眠治療中心伍建平有神經(jīng)痛癥狀即需要服用，以加快神經(jīng)恢復(fù)。開始服用逐漸加量，最后停藥逐漸減量方法：服藥： 初始每日2次，每次1片，75mg。 可能會(huì)頭暈、嗜睡，建議首次傍晚服用 隨后可根據(jù)疼痛緩解情況，逐漸增加服藥劑量，直至疼痛明顯緩解。最多每日總量到8片，分2次或3次吃。停藥 至少1周時(shí)間逐漸減量 快速停藥可能會(huì)出現(xiàn)失眠、腹痛、頭痛、惡心的癥狀需減量的情況： 腎功能減退者 老年體弱者減量（65歲以上）可能的不良反應(yīng)： 頭暈、嗜睡、口干、水腫 可能會(huì)影響開車及機(jī)械操作，建議首次傍晚服用。需停藥的情況 血管性水腫：出現(xiàn)面部及口、咽喉腫脹，影響呼吸系統(tǒng)，可能危及生命的情況。 超敏反應(yīng)：皮膚發(fā)紅、蕁麻疹、呼吸困難、喘息 橫紋肌溶解：不明原因的肌肉疼痛、觸痛、無力，伴全身不適或發(fā)熱

帶狀皰疹皮疹愈合后1個(gè)月仍然伴有疼痛的，那就要考慮帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛了。表現(xiàn)為：燒灼樣、電擊樣、針刺樣和撕裂樣一般多見于單側(cè)，頸、胸、腰部都可發(fā)生，臨床上我們發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹后位置越高的患者，一旦發(fā)生神經(jīng)痛后，無論是疼痛的程度，還是疼痛持續(xù)的時(shí)間都是成正比的，也就是是說，越往上，越疼痛，治療越復(fù)雜。早發(fā)現(xiàn)，早治療，很適合帶狀皰疹患者，早期足量及聯(lián)合治療很關(guān)鍵。除口服藥、局部神經(jīng)藥物注射外，還可以選擇“綠色療法”，那就是微創(chuàng)治療，所謂微創(chuàng)治療一定是創(chuàng)傷最小的一種方法，我們的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，是通過射頻脈沖電流適當(dāng)刺激產(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)整神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)和電流，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。再簡單點(diǎn)說，通過特別細(xì)的針，用42°恒定溫度給我們受損的神經(jīng)“烤烤電”，這樣的治療更直接，更接近病灶，直達(dá)神經(jīng)根。術(shù)后針眼處貼創(chuàng)可貼，48小時(shí)內(nèi)勿沾水，可以很好的緩解疼痛，同時(shí)還能減少口服藥物用量，是減少不是停用哦??！