帶狀皰疹在中國人群的發(fā)病率為7.7%，其中29.8%的人群發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛，據(jù)此推算，每年中國有3200萬帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者。有的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至終生。盡管早期的介入治療可迅速減輕疼痛并可能降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率，但長期療效仍難以保證。脊髓電刺激植入術(shù)作為治療頑固性神經(jīng)病理性疼痛的有效手段，主要推薦用于慢性疼痛超過6個月，疼痛評分≥5分，且經(jīng)過多種治療手段無效的頑固性疼痛患者。那么對于帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛患者而言，什么時候采用脊髓電刺激置入治療效果最好呢？ 帶著這個問題我們今天從一篇回顧性臨床研究中一探究竟。這篇文章是深圳南山醫(yī)院肖祖禮教授團隊2020年發(fā)表在國外期刊Pain Physician上，該研究納入了2013年11月到2017年11月經(jīng)過一系列藥物治療、硬膜外阻滯、神經(jīng)脈沖射頻以及交感神經(jīng)阻滯等治療后疼痛評分≥5分的帶狀皰疹急性期（出疹后1個月內(nèi)）、亞急性期（出疹后1-3個月）和慢性期（出疹后超過3個月）的患者99例進(jìn)行了臨時脊髓電刺激植入術(shù)（置入時間7-14天），在術(shù)后1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期疼痛評分≥3分的發(fā)生率分別為2.5% (1/40), 16.0% (4/25)和 62.5% (10/16)。那么，反過來說，也就是在術(shù)后1年的隨訪時，帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期患者疼痛明顯緩解（疼痛評分≤2分）的比例分別為97.5% 、 84% 和37.5% ?？梢姡幢闶羌顾桦姶碳ぜ夹g(shù)對于疼痛時間超過3個月的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，療效有限。從刺激電刺激治療后3個月來看無效率（疼痛評分≥3分），帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期患者術(shù)后3個月的無效率分別為14.28% (6/42) ，43.75% (14/32)和90.48% (19/21)；術(shù)后6個月的無效率分別為2.38% (1/42) ，24.14% (7/29)和 68.42%；術(shù)后1年的無效率分別為2.5% (1/40)，16.00% (4/25)和62.50% (10/16)。反過來看，早期進(jìn)行脊髓電刺激治療能有效預(yù)防帶狀皰疹神經(jīng)痛向慢性期進(jìn)展。因此，帶狀皰疹的疼痛應(yīng)盡早治療，有條件可在早期（病程1個月內(nèi)）采用脊髓電刺激治療，效果更佳。參考文獻(xiàn)：Jiabin Huang, Shaomin Yang, Juan Yang, Wuping Sun, Changyu Jiang, Jiehua Zhou, Disen Li, Donglin Xiong, Dan Bates, and Lizu Xiao. Early Treatment with Temporary Spinal Cord Stimulation Effectively Prevents Development of Postherpetic Neuralgia. Pain Physician 2020; 23:E219-E230.

脊髓電刺激被譽為治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的終極武器。脊髓電刺激是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，是通過經(jīng)背部皮膚穿刺將脊髓刺激電極置入硬膜外腔，電極啟動后發(fā)出脈沖電流刺激脊髓背角感覺神經(jīng)元以及傳導(dǎo)纖維，一方面通過高頻電信號（患者感覺為麻木）壓制疼痛信號傳遞，達(dá)到迅速減輕疼痛的目的；另一方面，通過調(diào)節(jié)受損感覺神經(jīng)元，減輕中樞敏化，從而達(dá)到持久控制疼痛的目的。據(jù)了解，脊髓電刺激自1967年實施第一例手術(shù)以來，已經(jīng)成為一種成熟的慢性頑固性疼痛治療技術(shù)，在國內(nèi)外都取得了良好的效果，目前在全世界范圍內(nèi)累計手術(shù)超過25萬例。那么該項技術(shù)的療效到底如何呢？是不是能解決所有的帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛呢？ 帶著這些問題我們今天從一篇回顧性臨床研究中一探究竟。這篇文章是中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院宋濤教授團隊2017年發(fā)表在國外期刊Pain Physician上，該研究一共納入從2014年1月到2015年11月共計46例疼痛持續(xù)3個月內(nèi)且經(jīng)過一次或多次其他介入治療后疼痛程度仍大于6分（最高10分）的帶狀皰疹亞急性期神經(jīng)痛患者，研究人群平均年齡69歲，平均疼痛持續(xù)時間為60天，電極置入時間平均為9.3天，電極置入前平均疼痛評分為7.3分，脊髓電刺激治療后出院時疼痛評分平均為3.6分，其中有70%的患者疼痛評分下降了3分，40%的患者疼痛評分≤2分。出院后半年隨訪時，59%的患者仍有疼痛，其中3例疼痛評分超過6分；但67%的患者疼痛緩解明顯（疼痛評分≤2分）。出院后1年的隨訪時，20例患者中僅有5例有輕微到中等疼痛。雖然這篇文章總體結(jié)果較為樂觀，但是我們仔細(xì)了解所有病例療效后發(fā)現(xiàn)，在46例患者中有6例治療無效，6例疼痛評分下降僅1分，即有26%的患者經(jīng)過脊髓電刺激置入術(shù)后疼痛控制差。而且這些患者都是疼痛持續(xù)不到3個月的患者，應(yīng)該算是比較早期的患者，而對于那些疼痛超過3個月甚至數(shù)年的患者來說其療效可能更差。那么這篇文章也告訴我們，雖然脊髓電刺激療法是目前國際上公認(rèn)的治療慢性頑固性疼痛的先進(jìn)療法，但并不意味著患者可以一再等待和拖延病情或等嘗試完所有治療方法后再考慮脊髓電刺激治療。對帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者而言，最為關(guān)鍵的是一定要盡早治療，盡早控制疼痛，如果疼痛遷延并發(fā)生中樞敏化，產(chǎn)生疼痛記憶、引起精神心理等多方面紊亂后，治療效果就不會很理想。參考文獻(xiàn)：Dao-song Dong, Xue Yu, Cheng-fu Wan, Yan Liu, Lin Zhao, Qi Xi, Wen-yao Cui, Qiu-shi Wang, and Tao Song. Efficacy of Short-Term Spinal Cord Stimulation in Acute/Subacute Zoster-Related Pain: A Retrospective Study. Pain Physician 2017; 20:E633-E645.

1.為什么說“在治療上，現(xiàn)在重心需要從抗病毒轉(zhuǎn)移到治療神經(jīng)痛”？回答：抗病毒治療的療程一般是在7-10天，具體時間要遵照醫(yī)囑或者說明書，并不是時間越長越好。時間不足或者時間過長的抗病毒治療都會對人體產(chǎn)生不必要的影響。具體的情況還是需要根據(jù)患者的病情以及發(fā)生皰疹的部位來定。我國對于帶狀皰疹治療的專家共識中建議使用的抗病毒藥物有：阿昔洛韋，泛昔洛韋，伐昔洛韋，溴夫定等。2.對于甲鈷胺和腺苷鈷胺，使用上需要注意什么?；卮穑海?）這兩種藥物都是維生素B12，腺苷鈷胺是第三代，甲鈷胺是第四代，目前我國是兩種藥物都可以使用。（2）口服、肌肉注射都是可以選擇的，從方便的角度來說，口服片劑是首選，兩種藥物都是一天3次，一次1片，飯后半小時服用。肌肉注射的方式，要遵照醫(yī)生的醫(yī)囑。（3）使用一種就沒有必要再使用另一種。兩者使用之后在療效上是否有區(qū)別，現(xiàn)在還沒有公認(rèn)的統(tǒng)一意見，國內(nèi)的現(xiàn)狀是兩種藥物都有在使用。（4）甲鈷胺的口服用藥，一般是每天3次，每次1片（500ug），可以在飯后半小時服用，連續(xù)服用時間最多不超過4周，到了4周以后需要暫停2周，2周之后可以繼續(xù)使用，也是連續(xù)最多4周以后需要暫停2周。對于腺苷鈷胺片劑，則需要咨詢一下開藥的醫(yī)生，了解服藥的時間長短。另外，如果是從事和水銀相關(guān)工作的患者，就需要告知醫(yī)生，謹(jǐn)慎考慮使用甲鈷胺。3.神經(jīng)妥樂平（這是商品名，化學(xué)名是“牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物”）有口服的片劑和注射針劑，這里說的主要是片劑，使用方法是一天2次，一次2片，飯后半小時服用。這個藥物最早引入我國是治療腰椎間盤突出癥、頸椎病、肩周炎等引起的疼痛，后來逐步發(fā)現(xiàn)對于神經(jīng)病理性疼痛有治療的作用，遂將其應(yīng)用于諸如急性帶狀皰疹伴隨的神經(jīng)痛或者帶狀皰疹后神經(jīng)痛，以及糖尿病性周圍神經(jīng)痛。該藥可以長期服用，不用監(jiān)測藥物的濃度。在有的國家，是把該藥當(dāng)做增強免疫力的用藥并長期使用。但少數(shù)患者可能在服用的初期會出現(xiàn)腹瀉等不適，幾天之后患者可以耐受。4.加巴噴丁或者普瑞巴林，都是治療神經(jīng)痛的一線用藥，特別是針對帶狀皰疹后神經(jīng)痛或者糖尿病性周圍神經(jīng)痛。它們在分類上屬于鈣離子通道阻滯劑，作用是抑制神經(jīng)的過度興奮。使用的早期可能會引起頭暈、惡心等，絕大部分患者在1周左右會逐步的耐受。使用過程中部分患者會出現(xiàn)肢體水腫，停藥以后就會消失。這兩種藥物的作用是一樣的，根據(jù)獲得藥物的方便性可以選擇其中一種使用，但不建議長期同時使用兩種藥物。服用其中一種藥物的時候，如果需要調(diào)整為另一種藥物，可以直接停正在服用的藥物，切換成另一種藥物，一般來說，每天服用1800mg的加巴噴丁對應(yīng)于每天服用300mg的普瑞巴林。需要注意的是，服用這兩種藥物的任何一種，都建議患者不要開車或者從事高空作業(yè)。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院可以抽血檢測加巴噴丁或者普瑞巴林的血藥濃度，那么是可以更為精確的指導(dǎo)用藥的劑量，從而在最大化控制疼痛和最小化不良反應(yīng)之間獲得一個平衡。5.利多卡因凝膠貼膏是目前國內(nèi)外治療共識上都作為治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的一線用藥，一天使用一次，一次使用12小時，一次最多可以使用3貼。該藥可以用剪刀裁剪成任意的形狀。這個藥物現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入了北京市的醫(yī)保目錄，從原來的全自費變?yōu)榱瞬糠肿再M。利多卡因凝膠貼膏聯(lián)合口服普瑞巴林是一種值得考慮的聯(lián)合用藥方式，適合于老年患者。6.神經(jīng)阻滯或者射頻治療的相關(guān)內(nèi)容： 對于帶狀皰疹引起的疼痛，目前的研究表明神經(jīng)阻滯或者射頻的治療效果是比單純的口服用藥或者外用藥物要好，但很多患者在情感上無法接受——一個聽起來“簡單”的帶狀皰疹，為什么還需要接受穿刺治療？所以很多患者往往是先嘗試單純的藥物治療，發(fā)現(xiàn)效果不理想以后才開始考慮神經(jīng)阻滯或者射頻治療。雖然這可能對于部分患者而言，延誤了治療時機，但患和家屬往往能夠接受這樣的現(xiàn)實。神經(jīng)阻滯是把局部麻醉劑為主的藥物注射到可能引起疼痛的神經(jīng)周圍，產(chǎn)生一個短暫的鎮(zhèn)痛效果，數(shù)小時到數(shù)天，對于程度較輕的疼痛可以在一次或數(shù)次治療后，疼痛被控制到不影響日常生活的程度，這就是“臨床治愈”。對于程度較重的患者，則需要更多次數(shù)的神經(jīng)阻滯，但這樣產(chǎn)生一個問題，神經(jīng)阻滯雖然不切開皮膚，但是需要用針在皮膚上穿刺，1次、2次甚至5次，絕大多數(shù)患者可以接受，如果需要10次或者20次，就不是所有的患者都可以接受了。另外，有些部位的穿刺出現(xiàn)血腫、感染的風(fēng)險很小，多次穿刺沒有太大問題，有的部位則因為部位的特殊，應(yīng)該盡量減少穿刺的數(shù)量。所以這個時候，射頻治療就應(yīng)運而生。簡單的說，它是利用電的物理效應(yīng)，對于神經(jīng)產(chǎn)生比局麻藥更為持久的效果，一般是按照數(shù)月來計算，這樣就大大減少穿刺的次數(shù)。 如果問神經(jīng)阻滯有什么風(fēng)險？對于不同的部位的神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，會伴有不同的風(fēng)險。比如，眼部帶狀皰疹的患者可能需要做眶上神經(jīng)阻滯，理論上穿刺針會進(jìn)入到眼睛里損傷視力，但實際中這樣的情況極少，至少筆者本人只在文獻(xiàn)上看到過，在接觸到的同道中還沒有聽說過。而且，眼科醫(yī)生本來就需要會一種治療——眼球后注射的。對于神經(jīng)阻滯的風(fēng)險，我建議患者和家屬要注意兩種極端的想法：一種是過于緊張，一種是過于松懈。前者是認(rèn)為只要是神經(jīng)阻滯，就會有風(fēng)險，索性還不如不做，這樣就是因噎廢食，可能耽誤了部分急切需要神經(jīng)阻滯來控制疼痛的患者的病情。后者則是過于樂觀，我一般會這樣解釋：行人在綠燈已經(jīng)亮了的人行道上過馬路，也同樣要注意觀察路況，因為會有闖紅燈的汽車。這樣的患者往往也有較高的期望值，在治療效果達(dá)不到自己設(shè)定的高度之后，會對本來已經(jīng)走上正規(guī)的治療方案發(fā)生懷疑，最后可能會令人遺憾的結(jié)束了本來正確的治療措施。對于神經(jīng)阻滯和射頻治療，建議一定要在正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)接受治療。7.對于帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛可否采用中醫(yī)治療。 很多患者都想知道中醫(yī)治療可否用于帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛。對于這個問題，我給患者朋友找到這些資料。（1）對于帶狀皰疹： 2018年6月《中華皮膚科雜志》發(fā)布了《帶狀皰疹中國專家共識》，這是由“中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組”組織編寫的。其中寫到：六、中醫(yī)治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初起多為濕熱困阻、濕毒火盛，后期多為火熱傷陰、氣滯血瘀或脾虛失運，余毒未清。初期以清熱利濕解毒為先，后期以活血化瘀理氣為主，兼顧扶正固本。1．肝膽濕熱型：發(fā)病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，掀紅灼熱刺痛，治宜清熱利濕，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片、清開靈注射液等。2．脾虛濕蘊型：皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出較多，疼痛，治宜健脾除濕，行氣活血止痛。用除濕胃苓湯加減。中成藥可選參苓白術(shù)散。3．氣滯血瘀型：多見于老年人，可見皮疹色暗紅或結(jié)血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理氣活血化瘀，通絡(luò)止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等。 針灸是中醫(yī)治療帶狀皰疹的特色療法，可選用火針、電針、局部圍刺，刺絡(luò)放血拔罐、穴位注射或埋線和艾灸等方法治療。（2）對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛： 2016年3月《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布了《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》，這是由“帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識編寫專家組”組織編寫的。其中寫到：3．其他治療 針刺治療、臭氧治療等技術(shù)在臨床上顯示有一定的效果，國內(nèi)有報道，5年隨訪臭氧介入治療頑固性PHN療效穩(wěn)定，但還需要更多的研究數(shù)據(jù)。在PHN患者中很大部分伴有抑郁癥或焦慮癥，治療方案中需要重視及聯(lián)合心理治療及行為調(diào)節(jié)。

北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科劉益鳴小張是個大二學(xué)生，去年暑假和同學(xué)打籃球時，不小心摔了一跤，一屁股坐在地上。當(dāng)時會陰和陰囊就出現(xiàn)一陣麻酥酥的感覺，休息一會后就消失了。幾天后，同樣的位置又出現(xiàn)麻酥酥的感覺，而且越來越頻繁，最后變成持續(xù)性燒灼樣的疼。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為前列腺炎，反反復(fù)復(fù)治療后卻不見好轉(zhuǎn)。其實小張的病可能是陰部神經(jīng)痛。什么是陰部神經(jīng)痛？陰部神經(jīng)痛是指陰部神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛，包括直腸、肛門、尿道、會陰和生殖器。通常晨起時較輕，隨著一天中時間的推移，疼痛越來越嚴(yán)重。坐下時疼痛明顯，但坐馬桶或者中空的環(huán)形墊圈時疼痛會稍好點。疼痛可以出現(xiàn)在單側(cè)的陰部神經(jīng)支配區(qū)，也可以雙側(cè)，以及陰部神經(jīng)支配的任何區(qū)域。其他部位如腰骶部、臀部、尾骨或大腿伴有肌肉骨骼疼痛并不少見。除了上述癥狀，陰部神經(jīng)痛的患者還會這樣描述自己的疼痛：燒灼痛、電擊痛、刀割痛、刺痛、酸痛或麻木；感覺陰道或直腸有腫塊或者異物；排便時疼痛加重；小便時有燒灼痛；性交疼痛、性功能障礙。為什么會出現(xiàn)陰部神經(jīng)痛？導(dǎo)致陰部神經(jīng)痛的原因有很多，比如：炎癥和自身免疫性疾病、感染、神經(jīng)張力增加、神經(jīng)受壓、車禍或跌倒時的神經(jīng)損傷、過度運動、分娩、久坐或者手術(shù)等。很多患者都能回想起一些特殊的事件：2一次姿勢不當(dāng)?shù)倪\動后出現(xiàn)被電擊的感覺；2一次意外的臀部跌倒或車禍后出現(xiàn)疼痛；2骶骨或骨盆手術(shù)后出現(xiàn)疼痛；2盆腔手術(shù)（如子宮切除術(shù)）可能會引發(fā)陰部神經(jīng)痛，即使神經(jīng)沒有直接接觸；2女性在分娩后會立即出現(xiàn)陰部神經(jīng)疼痛，通常這種疼痛最終會消失。但對于一些女性來說，疼痛會持續(xù)很久；2會陰區(qū)域帶狀皰疹后疼痛持續(xù)存在。什么情況下應(yīng)該懷疑自己是陰部神經(jīng)痛？很多醫(yī)生對陰部神經(jīng)痛的認(rèn)識還不夠充分，經(jīng)常將其與盆腔炎、陰道炎、尿道炎、前列腺炎等相混淆，結(jié)果按這些疾病治療后癥狀卻不見好轉(zhuǎn)。還有一種情況是，通常很難區(qū)分陰部神經(jīng)痛和盆底功能障礙，因為它們經(jīng)常同時出現(xiàn)，有些人把這種情況稱為盆腔神經(jīng)肌肉疾病。專門從事慢性盆腔痛的醫(yī)生提醒您：當(dāng)您在上述提及的那些特殊事件后（當(dāng)然，也可以沒有任何誘因），出現(xiàn)直腸、肛門、尿道、會陰和生殖器等部位疼痛時，應(yīng)該開始懷疑是否出現(xiàn)陰部神經(jīng)痛。如果您的疼痛性質(zhì)為燒灼痛、電擊痛、刀割痛、刺痛、酸痛或麻木，那么神經(jīng)痛的可能性就更大。這時您應(yīng)該尋找專門從事慢性盆腔痛的醫(yī)生就診，醫(yī)生將會給您提供更加準(zhǔn)確的診斷和治療方案。陰部神經(jīng)痛該怎么治療？陰部神經(jīng)痛的治療相對規(guī)范和明確。首選是口服藥物治療：比如抗驚厥藥（加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁藥（阿米替林、文拉法辛）、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物和鎮(zhèn)痛藥?；颊邔诜幬锏男Ч缓?，這時需要對陰部神經(jīng)進(jìn)行直接處理。陰部神經(jīng)阻滯：將局麻藥和長效糖皮質(zhì)激素直接注射到陰部神經(jīng)周圍，可以迅速緩解疼痛，還可以減輕神經(jīng)炎癥，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。陰部神經(jīng)脈沖射頻：將脈沖電流輸送至陰部神經(jīng)周圍，通過變化的電磁場來調(diào)節(jié)病變神經(jīng)的興奮性，持久改善神經(jīng)功能。肌肉功能康復(fù)是整個治療的重要組成部分，盆底功能障礙可能是陰部神經(jīng)痛的癥狀，也可能是病因。緊張攣縮的肌肉，比如閉孔內(nèi)肌，會壓迫走行在其間的陰部神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)張力增加。讓這些肌肉放松，恢復(fù)原有的柔韌性，不僅可以緩解癥狀，還可以消除對神經(jīng)的壓迫。

由于感覺神經(jīng)受到損傷，身體產(chǎn)生劇烈疼痛的不適感，如針刺、刀割、點擊、火燒、撕裂一般，可以轉(zhuǎn)瞬即逝，也可以是慢性的癥狀，表現(xiàn)形式多樣。癥狀包括疼痛、刺痛及觸覺過敏或患部的神經(jīng)失去感覺、患部紅腫，情況嚴(yán)重者還會痙攣。常常令患者痛苦不堪，夜不能寐，嘗試多種治療方法都沒有效果，這就是神經(jīng)痛！一般而言，當(dāng)疼痛持續(xù)12周以上，即可診斷為“慢性疼痛”，慢性疼痛不僅是一種癥狀，而是一種長期病理性的疾病，需要及時的診治。其治療很棘手，神經(jīng)阻滯治療難以提供長期、持久的鎮(zhèn)痛效果，神經(jīng)破壞易并發(fā)嚴(yán)重的作用。而脊髓神經(jīng)電刺激（SCS，俗稱鎮(zhèn)痛起搏器），創(chuàng)傷小、效果穩(wěn)定、可調(diào)可逆等優(yōu)點，改變以上治療局限性，已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生和患者所接受。60歲的李大爺，在經(jīng)過多次的脊柱手術(shù)后，雖然脊柱骨骼的結(jié)構(gòu)問題被解決，但是由于病程近十年的持續(xù)發(fā)展，神經(jīng)元性的改變會導(dǎo)致患者進(jìn)一步出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的慢性神經(jīng)病理性疼痛，常會出現(xiàn)持續(xù)腰背疼痛的現(xiàn)象。嘗遍了各種止痛方法，都沒有效果，讓他夜不能寐，逐漸也就出現(xiàn)了焦慮、抑郁與睡眠障礙，給家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。在成功植入脊髓電刺激（SCS）后，疼痛感覺神奇消失，睡眠也好了。脊髓電刺激療法（SCS），將電極植入脊柱椎管內(nèi)，以脈沖電流刺激脊髓神經(jīng)產(chǎn)生異樣感，這種感覺易耐且可取代疼痛，從而有效緩解頑固性神經(jīng)性疼痛，最新研究的高頻刺激模式更是可以完全阻斷疼痛信號經(jīng)脊髓向大腦傳遞，有效提高生活質(zhì)量。SCS通過經(jīng)皮穿刺植入，創(chuàng)傷小，無效情況下可隨時去除，不會破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，為病人后續(xù)接受其他新療法保留了機會，也可在術(shù)后進(jìn)行無創(chuàng)性調(diào)節(jié)，選取最佳的疼痛控制模式。也被稱為“綠色療法”。脊髓電刺激，也是截至目前國際醫(yī)學(xué)界針對頑固性神經(jīng)痛的終極療法之一。發(fā)展至今已超過40年，全球超過27萬適應(yīng)癥患者接受SCS手術(shù)并由此獲益，其長期療效和安全性已被證實。

患者，男，79歲，右側(cè)上牙床、鼻腔、眼球疼痛1年。其中，右側(cè)上牙床疼痛性質(zhì)為悶脹痛，鼻腔為針刺樣疼痛，眼球為脹痛，每日發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)1小時以上，痛苦不堪，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。更讓患者感到痛苦的是，24小時不間斷流鼻涕，導(dǎo)致患者必須全天手里拿著衛(wèi)生紙抹鼻涕，給患者和家屬造成了巨大的精神負(fù)擔(dān)?；颊呒覍倌矫皝硖弁纯凭驮\，倪家驤教授詳細(xì)詢問病史，并閱讀相關(guān)檢查后給出了“蝶腭神經(jīng)痛”的診斷，建議采取低溫等離子蝶腭神經(jīng)節(jié)氣化消融術(shù)。患者接受了該手術(shù)。在CT的引導(dǎo)下，很快確定并準(zhǔn)確穿刺到右側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)，在全麻下進(jìn)行了等離子氣化消融術(shù)。術(shù)后患者疼痛消失，高興的表示“很久沒有像現(xiàn)在一樣，能好好睡一覺了”。蝶腭神經(jīng)節(jié)痛，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生更多的稱之為“叢集樣頭痛”，又叫“Sluder綜合癥”。1908年，Sluder提出伴有眼痛、流淚、流涕、鼻塞、結(jié)膜充血等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀的頭面部疼痛與蝶腭神經(jīng)節(jié)的功能異常有關(guān)，稱為蝶腭神經(jīng)節(jié)痛。臨床表現(xiàn)主要包括以下幾點：（1）眶周、眼球后方、顳部、鼻腔、上頜等部位；（2）疼痛位置深在；（3）發(fā)作具有時間規(guī)律性；（4）伴有結(jié)膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；（5）嗅覺或味覺（金屬樣）改變；（6）無法冷靜或表現(xiàn)興奮。其中，蝶腭神經(jīng)節(jié)痛與其他頭面部疼痛鑒別的關(guān)鍵要點是：蝶腭神經(jīng)節(jié)痛伴隨結(jié)膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。蝶腭神經(jīng)痛經(jīng)常被誤診稱為三叉神經(jīng)痛，導(dǎo)致很多患者得不到有效治療。目前，疼痛科開展的CT引導(dǎo)低溫等離子蝶腭神經(jīng)節(jié)氣化消融術(shù)，是通過一個1mm直徑雙極射頻等離子刀頭，通過氣化消融蝶腭神經(jīng)節(jié)實現(xiàn)治療蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的目的，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（圖1、圖2）。與射頻熱凝術(shù)不同，低溫等離子氣化消融術(shù)的整個過程是一種低溫（40 ~70℃）狀態(tài)，又稱“冷消融”技術(shù)，溫度熱損傷風(fēng)險降低。同時，與射頻熱凝術(shù)，低溫等離子蝶腭神經(jīng)節(jié)氣化消融術(shù)后面部麻木的發(fā)生率明顯降低、面部麻木的程度也明顯減少，是目前治療蝶腭神經(jīng)痛最為先進(jìn)的微創(chuàng)介入治療技術(shù)。截至目前，宣武醫(yī)院疼痛科已用此技術(shù)成功治療近40例蝶腭神經(jīng)節(jié)痛患者。1、蝶腭神經(jīng)節(jié)的解剖特點蝶腭神經(jīng)節(jié)作為頭頸部最大的副交感神經(jīng)節(jié)，位于中鼻甲水平鼻腔外側(cè)壁的翼腭窩內(nèi)。翼腭窩為高2 cm、寬1 cm 的三角形或心形結(jié)構(gòu)，前方與上頜竇相鄰、上方與蝶竇相鄰、后方是翼突內(nèi)側(cè)板，內(nèi)側(cè)是顎骨垂直板。因此，位于其中的蝶腭神經(jīng)節(jié)容易受到上頜竇炎和蝶竇炎的激惹而誘發(fā)蝶腭神經(jīng)節(jié)痛。蝶腭神經(jīng)節(jié)由感覺神經(jīng)、副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)構(gòu)成，其中：（1）感覺神經(jīng)源自三叉神經(jīng)上頜支的蝶腭神經(jīng)，位于蝶腭神經(jīng)節(jié)的上方；（2）副交感神經(jīng)源自面神經(jīng)的巖大神經(jīng)，位于蝶腭神經(jīng)節(jié)的后方；（3）交感神經(jīng)源自頸上神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)，位于蝶腭神經(jīng)節(jié)的后下方。蝶腭神經(jīng)節(jié)主要發(fā)出眼支、鼻支、腭支和咽支四個神經(jīng)分支，其中：（1）眼支經(jīng)眶下裂支配眼球、眼眶、顱骨上部、蝶竇、篩竇和淚腺；（2）鼻支經(jīng)蝶腭孔入鼻腔，支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔粘膜和腺體；（3）腭支發(fā)出腭大神經(jīng)入腭大孔后支配硬腭和腺體，腭支發(fā)出腭小神經(jīng)入腭小孔支配軟腭、懸雍垂、扁桃體；（4）咽支經(jīng)腭咽管支配咽喉部。此外，蝶腭神經(jīng)節(jié)還發(fā)出許多細(xì)小的神經(jīng)分支與枕小神經(jīng)、頸神經(jīng)皮支、鼓室神經(jīng)、耳神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)相互交聯(lián)，誘發(fā)頭部、頸部、耳部、下頜、內(nèi)臟等部位的疼痛。2 、蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的發(fā)病原因1）. 原發(fā)性蝶腭神經(jīng)節(jié)痛：是指沒有器質(zhì)性病變，經(jīng)過頭顱CT、磁共振等系統(tǒng)檢查，仍查不出確切病因的情況下，稱為原發(fā)性蝶腭神經(jīng)節(jié)痛，推測與蝶腭神經(jīng)節(jié)的脫髓鞘有關(guān)。2）其他潛在發(fā)病原因：（1）蝶腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩內(nèi)，上方與蝶竇、前方與上頜竇，前上方與篩竇相鄰。因此，蝶竇炎、篩竇炎和上頜竇炎是誘發(fā)蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的發(fā)病原因之一。（2）蝶腭神經(jīng)節(jié)位于緊貼蝶腭孔后方與鼻腔相通。因此，刺激性氣味、空氣中的粉塵、顆粒也是誘發(fā)蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的發(fā)病原因之一。（3）蝶腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出鼻神經(jīng)支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔。因此，鼻粘膜肥厚、鼻中隔偏曲刺激鼻神經(jīng)可以誘發(fā)蝶腭神經(jīng)節(jié)痛。（4）骨性解剖結(jié)構(gòu)的病理性損傷或外傷性損傷，包括翼腭窩、翼管、蝶竇、篩竇、上頜竇等部位的損傷都是誘發(fā)蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的潛在危險因素。3、蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的臨床特點和鑒別診斷1） 蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的臨床特點蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的臨床表現(xiàn)主要包括：（1）多為單側(cè)疼痛；（2）重-極重度疼痛；（3）眶周、眼球后方、顳部、鼻腔、上頜等部位；（4）疼痛位置深在；（5）發(fā)作具有時間規(guī)律性；（6）伴有結(jié)膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；（7）嗅覺或味覺（金屬樣）改變；（8）無法冷靜或表現(xiàn)興奮。此外，蝶腭神經(jīng)節(jié)痛還可以擴散至前額、頸部、耳部、下頜、內(nèi)臟等部位。2） 蝶腭神經(jīng)節(jié)痛的鑒別診斷2.1 三叉神經(jīng)痛鑒別要點主要包括：（1）三叉神經(jīng)分布區(qū)域疼痛；（2）多為單側(cè)疼痛，也可見雙側(cè)疼痛；（3）多為電擊樣疼痛，也可見刀割樣、燒灼樣等疼痛；（3）驟發(fā)驟止；（4）面部有扳機點；（5）洗臉、刷牙、說話、喝水、吃飯可以誘發(fā)。2.2頸源性頭痛鑒別要點主要包括：（1）頸部活動可誘發(fā)頭痛；（2）壓迫患側(cè)枕區(qū)或高位頸椎區(qū)域可誘發(fā)頭痛；（3）頸部活動受限；（4）多伴有患側(cè)頸、肩或臂部等非根性疼痛癥狀；（5）神經(jīng)阻滯后進(jìn)行注射治療（+）。2.3偏頭痛的鑒別要點主要包括：（1）多為單側(cè)疼痛；（2）搏動性疼痛；（3）持續(xù)性（4~72 h）頭痛；（4）活動（爬樓梯等）后加重；（5）可伴有惡心/嘔吐或畏光/畏聲；（6）可有先兆癥狀：同側(cè)視覺癥狀（閃光、暗點、線條或目盲）或感覺癥狀（麻木），持續(xù)時間≥5 min；（7）頭痛發(fā)生在先兆期或先兆期后60 min；（8）對麥角胺和曲坦類藥物可能有效；（9）妊娠可緩解；2.4緊張性頭痛的鑒別要點主要包括：（1）雙側(cè)疼痛；（2）壓迫感、緊縮感；（3）持續(xù)性（數(shù)十分鐘到數(shù)日）疼痛；（4）活動后不加重；（5）無惡心/嘔吐；（6）壓迫額肌、顳肌 、咬肌 、翼內(nèi)外肌 、胸鎖乳突肌、斜方肌等處可加重頭痛?？傊裆窠?jīng)節(jié)痛與其他頭面部疼痛鑒別的關(guān)鍵要點是：蝶腭神經(jīng)節(jié)痛伴隨結(jié)膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。

糖尿病周圍神經(jīng)痛，又叫痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病病理神經(jīng)痛，是糖尿病并發(fā)癥中最早出現(xiàn)的癥狀之一。早期癥狀以感覺障礙為主。臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣等，往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達(dá)膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。感覺障礙嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。疼痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)矗坪踉诠撬枭畈孔魍?，有時劇疼像截肢痛呈晝輕夜重。糖尿病周圍神經(jīng)痛不但疼痛難忍，而且還常常導(dǎo)致失眠、抑郁、焦慮等表現(xiàn)。嚴(yán)重者會影響工作及生活能力，導(dǎo)致社會功能下降甚至喪失。目前治療理念強調(diào)早期診斷、早期治療，減少診斷時間，節(jié)省時間及費用。另外，由于神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)多樣化，患者就診時主訴不定，因此需制定符合國內(nèi)臨床經(jīng)驗與情況的標(biāo)準(zhǔn)化診療程序。然而，從目前神經(jīng)病理性疼痛的數(shù)據(jù)可見，糖尿病周圍神經(jīng)痛的診斷往往在中晚期。其實，這種疾病的診斷并不難，目前已有成熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)。那么，很多患者得了這樣的病并沒有有效的治療呢？有些人到了醫(yī)院，也治療了，但是效果卻不佳呢？原來，很多患者在內(nèi)分泌科調(diào)整好血糖后，并沒有到治療神經(jīng)痛更為專業(yè)的疼痛科就診，從而耽誤了就診時機。對于糖尿病神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)從多個方面治療。第一，首選保守藥物治療。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物治療效果欠佳，多個國際指南推薦采用抗驚厥、抗抑郁等藥物治療。這兩種藥物分別以“加巴噴丁”和“度洛西汀”為代表。第二，可以應(yīng)用甲鈷胺或者神經(jīng)妥樂平等營養(yǎng)神經(jīng)，緩解神經(jīng)痛。研究顯示，僅有22%~42%的患者對單純藥物治療表示滿意。如果藥物保守治療不佳，一般選擇微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛治療，經(jīng)典的治療方式為腰交感神經(jīng)結(jié)化學(xué)毀損術(shù)，常用的為無水酒精。根據(jù)經(jīng)驗，經(jīng)過該治療的患者都有不同程度的緩解，一般在配合藥物治療后，可以有一個良好的效果。因此，患了“糖尿病周圍神經(jīng)痛”，疼痛科醫(yī)生給您建議：別忘了到就近的疼痛科就診，治療這個頑固的疼痛！

耳神經(jīng)痛或稱耳顳綜合征，系指以一側(cè)耳顳部發(fā)作性頭痛，并伴有皮膚潮紅、出汗為主要特征的一種少見疾病。典型表現(xiàn)為一側(cè)耳顳部發(fā)作性疼痛伴有皮膚潮紅、多汗，且發(fā)作常與進(jìn)食有關(guān)，三叉神經(jīng)痛也是導(dǎo)致耳神經(jīng)痛的原因之一。疼痛為發(fā)作性灼痛，主要位于一側(cè)外耳道前壁及深部、耳前、下頜關(guān)節(jié)及顳部，嚴(yán)重時可向該側(cè)下頜及頸部放射痛。疼痛常由進(jìn)食活動引起，尤其是在進(jìn)用刺激性或堅硬食物時易發(fā)生，但亦可在夜間、空氣悶熱、情緒過度激動時發(fā)生。發(fā)作期間常伴有耳顳神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)皮膚潮紅、多汗，該側(cè)唾液分泌增多及顳淺動脈搏動增強。在外耳道與下頜關(guān)節(jié)突之間常有顯著壓痛，偶爾觸壓該處可引起疼痛發(fā)作。好發(fā)于青壯年，女性容易患病。疼痛多為一側(cè)，亦可兩側(cè)，位于枕部和后頸部，疼痛程度輕重不等，多為中等度疼痛，少數(shù)病人疼痛劇烈，多為錐樣或電擊樣串痛，也可為刀割樣陣發(fā)性疼痛或跳痛，鈍痛也較常見，并向頭頂和前額部放散。

對于神經(jīng)性疼痛的處理，在神經(jīng)保護劑治療的基礎(chǔ)上，建議采用以下順序治療： ①一線用藥：抗驚厥藥卡馬西平或普瑞巴林，三環(huán)類抗憂郁藥物如阿米替林或丙米嗪等也可選用； ②二線用藥：鹽酸曲馬多或阿片類止痛藥物，對于急性重度疼痛者也可作為一線用藥； ③三線用藥：抗癲癇藥或氯胺酮，特殊情況下也可作為二線用藥。 英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會（BCSH）提出的建議包括：口服曲馬多治療中度疼痛；口服羥考酮或嗎啡治療慢性中重度疼痛；皮下注射阿片類藥物(羥考酮或嗎啡注射液)治療急性重度疼痛。此外，患者可著寬松衣服和鞋襪、溫水足浴或采用針灸等輔助治療。

帶狀皰疹（俗稱纏腰蛇）是由帶狀皰疹病毒侵入皮膚引起，很多老年患者雖在發(fā)病之后積極治療使水皰逐漸消失，卻仍在胸背部、腋下及面頸部等部位遺留下了頑固不愈的疼痛，這就是我們常說的帶狀皰疹后神經(jīng)痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛為皰疹病毒損傷神經(jīng)所致。需要指出的是，帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種劇烈的神經(jīng)病理性疼痛，非常人所能忍受，主要表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛，刺痛，跳痛，刀割痛，個別伴有麻木感覺過敏，感覺異常如蟻走感，一些病人由于劇烈疼痛連衣服都不敢觸碰，嚴(yán)重影響休息，睡眠和精神狀態(tài)！而且，這種疼痛往往會持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)抵抗力下降、抑郁、焦慮甚至輕生等各種表現(xiàn)。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛在過去曾被稱為“不死的癌癥”。通過傳統(tǒng)的治療方法，包括藥物、神經(jīng)阻滯、脈沖調(diào)制、皮內(nèi)注射等對少部分患者有效，但仍有大部分患者傳統(tǒng)方法收效甚微，飽受疼痛的折磨。目前，河南省人民醫(yī)院疼痛科在河南省率先引進(jìn)脊髓電刺激技術(shù)——即被譽為帶狀皰疹神經(jīng)痛的克星，是一種新的綠色，安全、有效的方法，為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者帶來了福音，已成功為上百位患者解除了痛苦。脊髓電刺激技術(shù)是將一根電極植入患者脊髓硬膜外腔（即病變神經(jīng)附近），植入的電極發(fā)出脈沖電流，脈沖電流可以阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)，高效鎮(zhèn)痛；另一方面，植入電極發(fā)出的脈沖電流可以調(diào)理、修復(fù)病變的神經(jīng)，讓損傷的神經(jīng)早日康復(fù)。脊髓電刺激技術(shù)在國外已成功應(yīng)用數(shù)十年，已廣泛應(yīng)用于腰椎手術(shù)后疼痛綜合征（FBSS）、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、殘肢痛、幻肢痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、胸科術(shù)后疼痛綜合征、局部復(fù)雜性疼痛綜合癥等頑固性神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛治療，均取得滿意療效，被譽為各類頑固性神經(jīng)病理性疼痛治療的終極武器。并且該技術(shù)微創(chuàng)可逆，綠色、安全，改善頑固性疼痛，降低對止痛藥物的需求等眾多優(yōu)點已被廣大醫(yī)務(wù)人員及患者認(rèn)可并接受。