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鄧元江主任醫(yī)師 中山一院 針灸科 蔡，男，68歲，家住河南省許昌市，其女兒在我院婦科B超室工作。2022-08-02初診，門診號：8002457467?！静∈贰坑壹绫呈殖掷m(xù)性疼痛約11個月。有帶狀皰疹病史11個月，在許昌市中心醫(yī)院治療，做過多次神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)注射，吃過加巴噴丁、咪替林等止痛藥。效果不佳，持續(xù)性疼痛，穿衣服摩擦皮膚都很疼痛，進來看診時都是光著膀子，煩躁、痛苦。首先認為是小病，在當?shù)蒯t(yī)院就能治好，不想來廣州麻煩女兒，在女兒的再三肯求下，昨天來到廣州，今天上午就來看病。沒有針灸過?！局饕Y狀】現(xiàn)右肩背手持續(xù)性疼痛，呈燒灼樣，睡不好覺，舌淡苔白膩，脈弦?！驹\斷】帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛?！踞樉闹委煛看四藲庋鰷?jīng)絡(luò)不通，治宜活血通絡(luò)止痛。局部取穴與遠端循經(jīng)取穴相結(jié)合，針刺加電針，用密波，治療30分鐘。【即時效果】拔針后起來就感覺疼痛大為減輕，一身輕松，只有肱二頭肌處有點痛，穿上衣服也不痛了，盛贊針灸的神奇止痛效果。2022-10-182022年10月19日
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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 以后打過針以后，下午就就行了，晚上接著就就睡好覺了，一個多月沒睡好覺，哎呀，那個感激勁啊，說實在你不長病的人不知道那個那個滋味，因為你想每時每刻都這么痛苦，這么多天了，我來的時候是40多天了，想，哎呦，真是對呀，沒法形容，我都透口氣，現(xiàn)在都睡著覺了，不光這一天來了就睡著了，就疼，氣疼吧，也疼，但是呢，他那個疼就和一開始他沒痛苦了。 嗯，他不是痛苦，那個疼從那一天開始呢，就睡覺是沒問題了，但是呢，那個那個條件反射一到一點半就醒，但是呢，它不是疼醒，是醒，不是疼醒，就是這一天給這個神經(jīng)造成的這么一個壞的一個習慣醒，先吃了有15天吧。 就恢復(fù)正常的這個睡覺到現(xiàn)在每天都睡得很好哦，現(xiàn)在晚上不行了，不行了，睡個好覺，哎，我感覺這個治療過程呢，非常非常滿意，為什么說呢。 呃，就是說連著那個，那個一個療，一個療程是六針三天的休息一天。 這個頭三天是一天一個樣。 到第二個三天的時候，和前三天又不一樣了，就又減輕了痛苦，這個這個疼又減輕，痛苦是沒有了，從第一天來就實話實說沒有了，我這個人對疼年特別敏感。 現(xiàn)在治療這一階段呢，現(xiàn)在呢，我是隔兩天打一針。2022年10月09日168
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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 很多得了帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者，醫(yī)生都會給開普瑞巴林或加巴噴丁這樣的藥物。細心的朋友會發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物實際上是抗癲癇藥物。 那么，為什么能用于治療帶狀皰疹神經(jīng)痛呢？ 癲癇就是民間所說的抽羊角風，是大腦神經(jīng)細胞異常放電興奮所致?？拱d癇藥物可以調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)，降低中樞神經(jīng)的興奮性。 近些年來，國外的研究顯示，一些慢性的、難以解釋的疼痛是由于神經(jīng)系統(tǒng)，也就是大腦的過度反應(yīng)所引起的。 如果某種藥物能夠抑制神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，就可以緩解疼痛，所以抗癲癇藥物被逐漸應(yīng)用于一些難治性的疼痛。 而帶狀皰疹的神經(jīng)痛，堪稱是一種異常嚴重而又難治的疼痛了。 大部分帶狀皰疹患者服用這類藥物之后，確實能不同程度的緩解神經(jīng)痛。 但由于其原理是抑制大腦神經(jīng)，所以也有部分患者會出現(xiàn)頭暈、嗜睡的副反應(yīng)。 與傳統(tǒng)的芬必得、曲瑪多這樣的止疼藥相比，加巴噴丁和普瑞巴林這類藥物確實為一些很棘手的疼痛提供了一種新的治療思路和方案。 但對于帶狀皰疹神經(jīng)痛來說，沒有損傷就沒有疼痛，周圍神經(jīng)的損傷是其根本。如果神經(jīng)得不到修復(fù)，再好的止疼藥中非長久之計和治本之策。 所以，在帶狀皰疹的早期，盡快阻斷發(fā)病進程，2022年08月08日167
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王拓然主治醫(yī)師 中醫(yī)科學院針灸醫(yī)院 神經(jīng)科（腦病科） 大家好，我是針灸醫(yī)院腦病科王突然醫(yī)生，今天我們一起來聊聊帶狀皰疹能用艾灸來治療嗎？得了帶狀皰疹最痛苦的就是他的后遺神經(jīng)痛，這種疼痛就像電擊，有人甚至形容這種疼痛生不如死，這種疼經(jīng)痛跟患者年齡有很大的關(guān)系，年齡越大呢，發(fā)生帶狀皰疹后于神經(jīng)痛的幾率就越高，在臨床上50歲以上的人群發(fā)生的概率遠高于其他年齡段的人群。中醫(yī)當中認識帶狀皰疹應(yīng)該屬于一個熱毒的范疇，也就是在他的急性發(fā)作期，它處于一個熱毒壅盛的狀態(tài)，所以帶狀皰疹的一個治療原則就是盡早的發(fā)現(xiàn)，盡早的治療。在這個過程中，我們采用中醫(yī)的治療方法，往往是清熱利濕解毒的方法，比如說中成藥如龍膽瀉肝丸里面都是一些清熱利濕的中藥，再或者我們用刺絡(luò)放血配。 咳，拔罐的方法將局部的淤血排出，以達到通則不痛的效果。那么很多人提出了這樣的一個問題，對于那些年老體弱的患者，總刺絡(luò)拔罐放血也不是一個事兒了，人都虛了，針對這樣的一個熱性疾病，能用艾灸這樣的溫補療法進行治療嗎？答案當然是能。而且灸法對于帶狀皰疹的治療很有意義，它和火針的作用相似，在帶狀皰疹急性期應(yīng)用時，可以以熱引熱，使孕積于肌膚的濕熱火毒祛除。此外，還有一種傳統(tǒng)灸法棉花灸，是一種利用優(yōu)質(zhì)棉花制2022年07月03日246
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 帶狀皰疹后神經(jīng)痛Postherpeticneuralgia水痘-帶狀皰疹病毒，是水痘和帶狀皰疹的罪魁禍首。大多數(shù)急性帶狀皰疹，呈自限性。但疼痛能造成明顯的痛苦，尤其對于老人。疼痛可嚴重到干擾睡眠、食欲。此外，在皮疹消退后，會有一些患者要繼續(xù)忍受數(shù)月～數(shù)年的疼痛，即帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。?發(fā)病機制急性帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒的再激活引起。最初的感染消退后，病毒會在顱神經(jīng)或脊神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)持續(xù)潛伏數(shù)年。當細胞免疫隨著年齡、或免疫功能受損而減弱時，病毒會沿著周圍神經(jīng)移動，引起急性神經(jīng)炎。?與皰疹病毒有關(guān)疼痛的三階段疼痛分為3個階段：①急性神經(jīng)痛，是指疼痛開始于皮疹出現(xiàn)前、或伴隨皮疹出現(xiàn)，從發(fā)作起持續(xù)可達30日。②亞急性神經(jīng)痛，指疼痛在皮疹治愈后仍持續(xù)，但在4個月內(nèi)消退。③帶狀皰疹后神經(jīng)痛，是指疼痛持續(xù)、至超過皮疹初發(fā)4個月后。?流行病學發(fā)病率隨著年齡、疾病、或化療造成的免疫系統(tǒng)損傷而增加。20歲以下健康人群的年發(fā)病率約為1/1000，而80歲以上人群的發(fā)病率高至5～10倍。在癌癥患者、或HIV感染者中，帶狀皰疹發(fā)病率也高出幾倍。?危險因素主要是較大的年齡、較嚴重的急性疼痛、以及較嚴重的皮疹。?臨床表現(xiàn)最常累及的是胸神經(jīng)，尤其是胸4～胸6，其次是頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)。表現(xiàn)為燒灼痛、刺痛，呈持續(xù)性或間歇性。超過90%也會有觸誘發(fā)痛，是指由輕觸誘發(fā)的疼痛?；颊咄鶗懈杏X缺失區(qū)，以及受累皮區(qū)熱感覺、觸覺、針刺覺和振動覺障礙。帶狀皰疹后神經(jīng)痛，最常表現(xiàn)為帶狀皰疹急性期發(fā)作后，從未緩解的持續(xù)性疼痛。?診斷大多數(shù)情況下，當疼痛持續(xù)超過4個月，且與先前確診的急性帶狀皰疹發(fā)作的分布區(qū)域相同，則可以診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷只需基于臨床表現(xiàn)。支持診斷的其他因素包括：①高齡②急性帶狀皰疹伴前驅(qū)重度疼痛?③先前存在嚴重的皮疹④分布于三叉神經(jīng)或臂叢區(qū)⑤存在觸誘發(fā)痛?治療首選藥物，通常為加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥?！駥τ诖蠖鄶?shù)中～重度患者，建議初始治療使用加巴噴丁、或普瑞巴林。加巴噴丁和普瑞巴林，應(yīng)避免用于腎功能不全的患者?！竦诙蓐牭倪x擇，是建議使用三環(huán)類抗抑郁藥。對心臟病、癲癇、或青光眼、認知損害或癡呆的患者會避免使用三環(huán)類抗抑郁藥。●對于輕～中度局部疼痛的患者，若其不希望全身性治療，建議局部用辣椒堿或局部用利多卡因，可以提供短期的緩解作用?！癜⑵愃幬镏荒茏鳛槎€、三線治療藥物。?加巴噴丁通常以小劑量開始，逐漸增加劑量至起效。建議治療方案為：第1日300mg，第2日一日2次、一次300mg，第3日一日3次、每次300mg；之后根據(jù)緩解疼痛的需要，逐漸增加劑量至1800～3600mg/d，分3次給予。普瑞巴林普瑞巴林，是γ-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)類似物，與加巴噴丁類似。推薦起始劑量為一日150mg，分為2次或3次給藥，并根據(jù)患者對藥物的耐受性和效果，增加至每日總劑量300mg。三環(huán)類抗抑郁藥這些藥物會抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對去甲腎上腺素、和5-羥色胺的再攝取，也會增強對外周疼痛信號的抑制作用。優(yōu)選阿米替林，起始劑量為每晚10mg，在可耐受的情況下緩慢增加至起效劑量，最大日劑量為150mg?？鼓憠A能的副作用有鎮(zhèn)靜和口干，限制了患者對阿米替林的接受度，也是年齡較大成人需謹慎使用這類藥物的原因。?肉毒毒素A型肉毒毒素注射，有益于減輕疼痛。?脊髓刺激和外周神經(jīng)刺激此種侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)策略，對大約一半的患者有效。2022年05月15日640
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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多發(fā)于中老年人，發(fā)作時疼痛劇烈，說話、吃飯、刷牙等均可誘發(fā)疼痛。若不及時治療，造成病程遷延，病人身心健康和生活質(zhì)量受到嚴重困擾。兩者做為比較難治的神經(jīng)病理性疼痛疾病，采用傳統(tǒng)的神經(jīng)毀損治療后，易出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木，甚至影響相關(guān)肌肉的運動功能，副作用大。近年來治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中脈沖射頻技術(shù)(PRF)和三氧注射為該疾病的治療帶來了新思路。脈沖射頻具有改變神經(jīng)纖維髓鞘細胞的血流與神經(jīng)營養(yǎng)和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)疼痛介質(zhì)：如P物質(zhì)和內(nèi)啡肽的含量等優(yōu)點，可以顯著降低組織溫度從而降低不良反應(yīng)的風險，有效的進行神經(jīng)調(diào)節(jié)。使用脈沖射頻+三氧注射治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，不僅可以有效緩解疼痛，還可以使損傷的神經(jīng)組織得到修復(fù)，并且不會出現(xiàn)麻木、運動功能障礙等不良反應(yīng)。國內(nèi)外研究報道脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效確切，可以有效緩解三叉神經(jīng)區(qū)域皰疹疼痛，可以改善病人生活質(zhì)量。那么，什么是脈沖射頻治療？它的治療機制和優(yōu)點又有哪些呢？接下來帶大家一起科普一下。脈沖射頻的概念是Sluijter提出的，使用脈沖射頻在脊神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)處進行脈沖射頻治療頑固性神經(jīng)性疼痛患者，取得了90%以上的疼痛緩解效果，隨訪7個月療效仍然保持。脈沖射頻的最大優(yōu)點在于電刺激神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)整或調(diào)控作用而非毀損之作用。它滿足了現(xiàn)代疼痛醫(yī)學所提倡的通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達到治療疼痛而不損傷神經(jīng)組織的目的。傳統(tǒng)觀點認為射頻電流通過生熱致神經(jīng)組織損傷而達到神經(jīng)阻滯，Kleef和Slappendel的研究卻認為是射頻電流而不是熱在起作用，后者的研究發(fā)現(xiàn)40℃的射頻電流和67℃的射頻電流同樣有效。作用機制:1、抑制神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)或電生理活動過程2、疼痛信息傳遞、處理通路的可塑性改變3、激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平調(diào)控主要優(yōu)點:1、通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達到治療疼痛2、屬于微創(chuàng)治療且不損傷神經(jīng)，可選擇性強、治療安全系數(shù)較高3、可重復(fù)治療，并發(fā)癥少4、操作定位準確脈沖射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)目前被認為很有希望的新技術(shù)，希望這種治療讓更多的三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者受益。主診醫(yī)師：陳琳博士。周二上午國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院3樓外科4診室因有時外出，敬請關(guān)注好大夫網(wǎng)站首頁的“陳琳大夫的門診時間”https://chenlinbeijing.haodf.com/主治：面肌痙攣，面癱/連帶運動，三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛，神經(jīng)性疼痛，眼肌痙攣（Meige綜合征），腦出血，腦梗死，腦血管疾病，腦積水，帕金森病，特發(fā)性震顫，頸椎病，腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，脊髓腫瘤，脊髓栓系，顱內(nèi)腫瘤，腦外傷顱骨缺損，頭部整形，頭部腫物及腫瘤。2022年01月26日1067
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹是由于潛伏于在神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活引起的，是一種病毒感染性疾病。水痘-帶狀皰疹病毒感染人后常常潛伏在人的腦神經(jīng)或者背根神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中，保持休眠狀態(tài)，此時，患者被感染后成為帶病毒者但不發(fā)生癥狀。目前認為，帶狀皰疹性脊神經(jīng)根炎是由于患者對帶環(huán)皰疹病毒特異性免疫缺陷，導(dǎo)致病毒通過皮膚黏膜，從脊神經(jīng)擴散，或病毒直接擴散侵入脊神經(jīng)根引起。脊神經(jīng)根沒有神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜,與周圍神經(jīng)相比,化學屏障功能缺乏,耐受化學刺激能及較低,其血液供應(yīng)缺少神經(jīng)及束膜內(nèi)兩組血管網(wǎng),易發(fā)生炎癥。炎癥刺激通過微循環(huán)影響神經(jīng)功能病理過程被認為是局部微循環(huán)神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)功能失衡的綜合結(jié)果，也說明炎癥刺激所致血循環(huán)障礙對神經(jīng)功能的影響更為嚴重與持久。杜喆.脊神經(jīng)根炎性損傷與藥物治療[J].中國臨床藥理學與治療學,2000,（1）:92-95.NO、PGl2、乙酰肉毒堿等減少均可致血管內(nèi)皮功能障礙，氧化應(yīng)激，AGEs形成及多元醇通路流量過多而互促互動、惡性循環(huán)，加上血流動力學改變使神經(jīng)明顯缺血缺氧，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙。同時神經(jīng)營養(yǎng)因子及必需物質(zhì)的缺乏或異常轉(zhuǎn)運加重了神經(jīng)的營養(yǎng)障礙及損害，最終導(dǎo)致了神經(jīng)炎發(fā)生與發(fā)展。神經(jīng)妥樂平的主要成分是將牛痘免疫病毒疫苗接種到家兔的皮膚組織，從其炎性組織中提煉而成的一種非蛋白小分子生物活性物質(zhì)，為N一甲基一D一天冬氨酸受體拮抗劑。該藥物的藥理作用主要有神經(jīng)修復(fù)和營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、改善麻木等，可能對脫髓鞘疾病和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷有治療作用。該藥還能夠改善冷感、麻木等感覺異常，與其擴張外周血管、抑制血小板聚集、改善局部循環(huán)、神經(jīng)組織血供及氧供有關(guān)。KudoT，KusllikamT，KudoM，d耐．Antinociceptiveeffectsofneurotropininaratmodelofcentralneumopathicpain：DSP-4inducednoradrenergiel∞ion[J]．NeurosciLea，2011，503(1)：20-22NTP在外周神經(jīng)損傷修復(fù)中能減少神經(jīng)損傷急性期IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的表達,并能減少神經(jīng)損傷后Schwann細胞去分化、髓鞘堿性蛋白低表達所介導(dǎo)的神經(jīng)纖維脫髓鞘改變.NishimotoS,OkadaK,TanakaH,etal.Neurotropinattenuateslocalinflammatoryresponseandinhibitsdemyelinationinducedbychronicconstrictioninjuryofthemouseciaticnerve.Biologicals,2016,44(4):206-211連續(xù)椎旁給藥能有效緩解疼痛,NTP可能通過對神經(jīng)根的營養(yǎng)作用修復(fù)外周神經(jīng)、減少疼痛信號傳導(dǎo)。方法術(shù)前定位疼痛受累節(jié)段并于背部標記其棘突位置，受試者取俯臥位，胸腹下墊枕，按常規(guī)開放外周靜脈并連接心電監(jiān)護，背部常規(guī)消毒鋪巾，B超定位疼痛節(jié)段的棘突，向患側(cè)移動B超探頭，可見受累節(jié)段下一節(jié)段橫突呈高亮回聲，外側(cè)為相應(yīng)肋骨，平行向尾端移動B超探頭至肋骨消失，可見胸膜顯現(xiàn)，胸膜、肋橫突韌帶、椎體外側(cè)所組成的三角形即為椎旁間隙，采用平面內(nèi)技術(shù)，取17G硬膜外穿刺針穿刺至肋橫突韌帶并向深面突破肋間內(nèi)膜，緩慢注入生理鹽水可于B超下見椎旁間隙中低回聲區(qū)域擴散至胸膜表面，胸膜下壓。將穿刺針旋轉(zhuǎn)至開口向頭側(cè)，沿針置入19G軟導(dǎo)管，導(dǎo)管末端穿出針尖4～5cm，到達受累節(jié)段旁側(cè)椎旁間隙。拔出穿刺針，并妥善固定導(dǎo)管，外接連續(xù)輸注泵給藥，設(shè)置每小時5ml給藥速度至藥盡。結(jié)果:胸椎旁連續(xù)輸注可明顯改善胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的疼痛癥狀，明顯緩解病人的焦慮抑郁情緒、提高其生活質(zhì)量。2022年01月07日537
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，是帶狀皰疹最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)于老年人，是指帶狀皰疹皮疹消退后1個月疼痛仍沒有消失，就叫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常常不能完全根治，但可以通過神經(jīng)修復(fù)的方法減輕疼痛。 1、神經(jīng)修復(fù)是什么意思？ 神經(jīng)好比電線，內(nèi)有電纜，外有絕緣層，病毒損傷了電線外的皮，所以皰疹性神經(jīng)痛發(fā)作時就像電線漏電一樣，一會兒抽一下，一會兒疼一下，并且疼痛感強烈。神經(jīng)修復(fù)的方法通俗稱為電修復(fù)，用微弱的電流給神經(jīng)進行修復(fù)，這是比較形象的說法，專業(yè)的名稱叫神經(jīng)射頻治療。修復(fù)神經(jīng)首先要精準定位損傷神經(jīng)，在人體內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)上找到損壞的部位，就像在機器的電路上找到損壞的地方進行修復(fù)一般，然后用一根可以導(dǎo)電的穿刺針準確穿刺到受損傷的神經(jīng)，找到神經(jīng)后還會用電流進行測試，能夠復(fù)制出疼痛的部位才算精準，繼而實施修復(fù)，位置找得不精準就影響治療的效果，需要調(diào)節(jié)，治療時能感覺到治療的范圍就是平時疼痛的范圍，只有修復(fù)到那根被病毒攻擊的神經(jīng)，才能有效減輕疼痛，做完治療后拔除穿刺針。對于疼痛劇烈，神經(jīng)損傷嚴重的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者還有一種電修復(fù)的方法叫脊髓電刺激，是將一個電極短暫放置在受損傷神經(jīng)的部位，用麻酥感替代疼痛感，一方面可以起到修復(fù)損傷神經(jīng)的作用，另一方面也阻斷疼痛向大腦的傳送。 2、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)修復(fù)治療的區(qū)別 神經(jīng)阻滯和神經(jīng)修復(fù)治療是不一樣，究竟選擇什么治療的方法是根據(jù)神經(jīng)損傷的程度決定的，患者神經(jīng)損傷的程度不同，治療方法的選擇不同。 比如說我們分分類，第一種：年紀輕，＜50歲，皰疹發(fā)得不多，疼痛不是很嚴重，這類自己好的可能性最大，吃點藥多休息，2周左右很快就會好的；第二種：年齡＞50歲，皰疹發(fā)的很多，疼痛很厲害，如果一發(fā)皰疹就來就診，一般先口服藥物，如果疼痛減輕不明顯，可以實施損傷神經(jīng)阻滯治療，如果疼痛緩解得還不好，這時候就建議住院行神經(jīng)修復(fù)治療；第三種：年齡＞50歲，皰疹發(fā)的很多，但剛開始不怎么疼，快到2周了，皮膚都開始結(jié)痂了，疼痛卻開始越來越厲害了，有這種情況的患者比較虧，因為之前雖然皰疹比較多但疼痛不厲害，所以剛開始不會引起重視，等到疼得受不了了，再來就診時有點錯過了神經(jīng)損傷的早期修復(fù)時間，這時候光用神經(jīng)阻滯效果常常不能維持太長的時間。通過這些介紹，是不是能有這樣的概念，選擇什么樣的治療是根據(jù)神經(jīng)損傷的程度和治療后神經(jīng)恢復(fù)的情況來決定的。 總體來說，對于患者，即使發(fā)皰疹也只是局部的一片位置，但疼痛科醫(yī)生見過身體各處發(fā)的皰疹，發(fā)在不同的部位，也管理過各種病程的患者，我們治療病程最長的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛8年的患者，門診接診過后遺神經(jīng)痛20年的患者，但帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛很難根治，大概經(jīng)過治療能減輕疼痛50-70%，治療后疼痛的程度減輕，范圍有縮小，疼痛時間越長，治療后疼痛緩解的程度越小。 醫(yī)生的任務(wù)主要是評估神經(jīng)損傷的程度，但有一個困難，疼痛相當于感覺，就像是眉毛胡子一把抓，帶狀皰疹發(fā)作時從神經(jīng)節(jié)到神經(jīng)干再到神經(jīng)末梢，都有可能被病毒損害。 疼痛更復(fù)雜的問題還在于，長期的疼痛有沒有產(chǎn)生疼痛記憶？長期的疼痛對情緒影響如何？這樣就更復(fù)雜了，電線有問題，傳導(dǎo)有問題，想象也有問題，到底哪有問題？ 凡是慢性疼痛被完全根治，或者醫(yī)生用什么方法根治了頑疾，那就是找到引起疼痛的根源了，但這種情況常常帶有偶然性，不能完全復(fù)制，否則大家也不會長期受帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的折磨了。因此在這一點上醫(yī)生和患者是隊友，一起像偵探一樣找到罪魁禍首，但肯定是困難重重。 總體說來，帶狀皰疹發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，大都數(shù)只能減輕疼痛而不能根治疼痛，這也是為什么醫(yī)生要寫一些相關(guān)科普內(nèi)容的原因，通過對這個病的了解，治療的原則從“等”變?yōu)椤肮堋?，盡早地根治疼痛，少受痛苦其實是醫(yī)生和患者的共同追求！ 帶狀皰疹的治療最好在一個月之內(nèi)消滅疼痛，一個月之內(nèi)盡早修復(fù)，搶修神經(jīng)，避免發(fā)展成為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可能才是對付帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的絕招。2021年12月15日1640
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 1、真變成后遺神經(jīng)痛，要疼痛多久？ 不能確定，有人3個月、有人6個月，也有人十幾年，幾十年。既往我們都說神經(jīng)細胞是不可再生的，目前的科學依據(jù)也是支持的，但我們有代償機制，也就是其他的神經(jīng)細胞會代償部分的功能，所以還是能部分修復(fù)的。我們提過神經(jīng)痛是所有疼痛感覺里疼痛感較強的，并且不知道自己會疼多久。另外，疼痛時間久了，超過3個月對情緒的影響，情緒又會加重疼痛的感覺，形成惡性循環(huán)。 2、得帶狀皰疹現(xiàn)在還沒到1個月，如何預(yù)判可能會變成后遺癥？ 每個帶狀皰疹的患者情況不同，有人發(fā)皰疹多，面積大，有人皰疹少；有人疼痛的厲害，有人疼痛的不厲害；有人發(fā)皰疹發(fā)在上肢，除了疼，胳膊還抬不起來，有人皰疹發(fā)在臉上，雖然都是帶狀皰疹，但個人發(fā)病情況不一樣，要根據(jù)個人具體情況綜合判斷，一般的評判依據(jù)有幾條：首要的依據(jù)就是年齡，年齡大于50歲的患者約有50%的人發(fā)展為后遺癥，70歲中有75%發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，隨著年齡增長，發(fā)生后遺癥的概率逐漸增加；第二個依據(jù)是看神經(jīng)損傷的程度：神經(jīng)損傷嚴重的依據(jù)包括，發(fā)皰疹前有前驅(qū)疼痛癥狀的、發(fā)皰疹多、范圍大、疼痛劇烈，尤其是皰疹區(qū)有抽痛或繃緊感，提示神經(jīng)損傷嚴重；第三個依據(jù)是發(fā)病的部位，一般說來頭面部、四肢、骶尾部的皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率大；第四個依據(jù)是皮疹一般發(fā)展至10-14天就會慢慢好轉(zhuǎn)，如果此時仍有明顯疼痛，發(fā)生后遺癥的概率很大。疼痛科醫(yī)生會根據(jù)每個人的情況和發(fā)病的時間進行綜合判斷，給出建議，每個人的情況不一樣，要根據(jù)具體情況具體分析，做到主動地管理這個疾病。 3、原來50歲以上人群更容易出現(xiàn)“好了皰疹，留下痛”，要引起重視，重復(fù)下過程：得了帶狀皰疹，后期轉(zhuǎn)歸或好，或后遺癥，發(fā)生哪種結(jié)果是有概率的。如果帶狀皰疹好了后1個月還疼，此時就能確診得了帶狀皰疹后遺癥，雖然明確確實發(fā)展為后遺癥，但錯過了治療的好時期。后遺神經(jīng)痛更多的只能是減輕疼痛，是否能根治不能確定。 為了盡可能避免產(chǎn)生后遺癥，對于患者來說，在急性期，也就是出皰之后的一個月以內(nèi)，請?zhí)弁纯漆t(yī)生評估一下神經(jīng)損傷的程度相當重要！同時根據(jù)治療的效果判斷神經(jīng)恢復(fù)的情況也很重要！ 目前帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療是綜合治療，因為沒有一種辦法能徹底根治，并且治療后疼痛減輕，后續(xù)還要繼續(xù)管理疼痛，就像高血壓、糖尿病一樣做好慢性疼痛的管理，高血壓、糖尿病的科普，大家也都知道如何管理，對于慢性疼痛的管理還很陌生，疼痛科醫(yī)生能做的是精準定位修復(fù)神經(jīng)，能將不能忍受的疼痛等級下降至可忍受的疼痛，再等待時間去修復(fù)神經(jīng)功能，既往認為神經(jīng)是不可修復(fù)的，但目前看來是修復(fù)得很慢很慢。2021年12月10日848
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李科主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為劇烈的燒灼痛、感覺過敏和麻木，有些患者可持續(xù)終身，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的負擔。 目前，PHN 尚無特效療法，治療藥物包括抗抑郁藥如阿米替林、度洛西汀、去甲替林，抗驚厥藥如加巴噴丁、普瑞巴林和托吡酯，外用藥如利多卡因貼劑、辣椒堿，阿片類藥物如嗎啡、氫考酮。這些藥物療效不等，且均有潛在的副作用。 炎癥是神經(jīng)痛發(fā)生和持續(xù)的重要因素。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，可通過 3 種機制改變細胞對炎癥刺激的反應(yīng)：① 抑制炎癥基因級聯(lián)；② 激活抗炎基因級聯(lián)；③ 直接影響已表達的蛋白質(zhì)。 因此，人們對使用糖皮質(zhì)激素減輕帶狀皰疹神經(jīng)損傷和預(yù)防 PHN 寄予厚望。 國內(nèi)研究觀點 國內(nèi)研究者對口服、穴位注射、疼痛部位浸潤注射、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、硬膜外注射等途徑給予糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的效果進行了廣泛地探索，且報告稱取得了一定的療效。但由于缺乏設(shè)計縝密的高質(zhì)量研究，因而無法提供高水平的證據(jù)。 國外研究觀點 國外的早期研究評價了糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的療效，得出了不一致的結(jié)果。其中，兩項大型隨機安慰劑對照試驗評價了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹的療效，均顯示糖皮質(zhì)激素無法預(yù)防 PHN，但對急性期疼痛的發(fā)生率和嚴重度或生活質(zhì)量有益。 對此，Cochrane 協(xié)作組曾分別在 2008、2010 和 2013 年就「糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN」專題實施了 3 次系統(tǒng)評價，檢驗在帶狀皰疹發(fā)病后 7 天內(nèi)通過口服、肌注或靜脈注射等途徑系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的療效。3 次系統(tǒng)評價得出了一致的結(jié)論。 在 2013 年實施的最后一次系統(tǒng)評價中，共納入了 5 項隨機、雙盲、安慰劑對照平行組研究，包括 787 例患者，這 5 項研究均為國外研究者在上世紀 70～90 年代實施。文獻檢索獲得的所有國內(nèi)研究均由于研究設(shè)計、研究質(zhì)量等原因被剔除。 該系統(tǒng)評價和 Meta 分析的結(jié)果表明，激素組與對照組發(fā)病 6 個月后的 PHN 發(fā)生率無顯著性差異，糖皮質(zhì)激素治療期間和停藥后 2 周的不良事件發(fā)生率在兩組間也無差異。作者認為糖皮質(zhì)激素可用于緩解急性期疼痛，治療風險不大，但對預(yù)防 PHN 無效。 綜上所述，目前尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)表明激素可預(yù)防 PHN 的發(fā)生，但系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可用于減輕帶狀皰疹急性期疼痛，并且安全性良好。 本文首發(fā)于臨床用藥。2021年11月30日588
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