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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 大麻素大麻素是大麻素受體的配體，包括內(nèi)源性大麻素(茴香酰胺和2-花生烯酰甘油)和在植物如大麻中發(fā)現(xiàn)的天然化合物，以及結(jié)構(gòu)相關(guān)的合成類(lèi)似物。大麻植物含有幾種大麻素，包括具有高精神活性的Δ-9-四氫大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）。大麻素受體是G蛋白偶聯(lián)受體。CB1受體在人腦中表達(dá)，并在脊髓和外周神經(jīng)中沿著疼痛通路表達(dá)，而CB2受體主要在外周組織中表達(dá)，被認(rèn)為在免疫功能中起作用。在不同的國(guó)家，現(xiàn)有的醫(yī)用大麻素有很大的差異性。屈大麻酚和納比隆是口服片劑形式的THC合成類(lèi)似物，萘比莫斯是一種含有Δ-9-四氫大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）的大麻提取物，在一些國(guó)家作為口腔粘膜噴霧劑使用。在某些國(guó)家，有煙型或蒸餾型大麻產(chǎn)品可供使用，并批準(zhǔn)用于疼痛適應(yīng)癥。抽吸大麻可以快速吸收，口服則吸收較慢。由于首次通過(guò)肝臟代謝和高脂溶性，只有少量的非吸入性大麻素進(jìn)入體循環(huán)。屈大麻酚的起效時(shí)間為0.5～1h，高峰作用時(shí)間為2～4h?？诜帘饶购?，THC和CBD的血藥濃度在60～150min后達(dá)到最大值。消除是雙指數(shù)的，THC和CBD的初始半衰期均為1.5～2h，但末期消除半衰期為24～36h，個(gè)體間差異較大。大麻素分布在全身，并在肝臟中代謝。藥物及其代謝物在尿液和糞便中排泄。THC和CBD都可能儲(chǔ)存在脂肪組織中，幾周后在尿液和糞便中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)亞治療水平的代謝物。根據(jù)配方的不同，大麻素的劑量是高度可變的，所有的劑量都應(yīng)該慢慢滴定到起效，以避免與高血漿濃度相關(guān)的副作用。大麻的使用通常導(dǎo)致頭暈，特別是在磨合期。其他副作用包括嗜睡、脈搏加快、口干、焦慮、情緒改變、定向障礙、認(rèn)知和記憶力減退、便秘和腹瀉。對(duì)吸煙大麻的研究顯示了類(lèi)似的副作用，與安慰劑相比，特殊的神經(jīng)認(rèn)知影響的發(fā)生率更高，如頭暈、高度興奮或“飄飄然”、注意力難以集中、疲勞和頭痛。有嚴(yán)重心血管疾病的患者禁用大麻類(lèi)藥物，有癲癇或抽搐史的患者以及有腎或肝損害的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。此外，它們不應(yīng)用于有精神病或藥物濫用障礙史的患者，并應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。THC和CBD由細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，特別是CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4。潛在的CYP介導(dǎo)的藥物相互作用是存在的，但目前在這一領(lǐng)域的研究相當(dāng)有限，而且還不清楚哪些相互作用在臨床上是重要的。將大麻類(lèi)藥物與其他有鎮(zhèn)靜或神經(jīng)副作用的精神活性藥物進(jìn)行合用，必須采取預(yù)防措施。有幾項(xiàng)RCTs研究表明，抽大麻或吸入大麻對(duì)NeuP有治療作用，但都是持續(xù)時(shí)間很短的研究，沒(méi)有一項(xiàng)符合NeuPSIG指南中的納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于NeuP的其他醫(yī)用大麻類(lèi)藥物來(lái)說(shuō)，證據(jù)并不一致。由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在NeuP中的試驗(yàn)時(shí)間較短，大麻的長(zhǎng)期精神和神經(jīng)認(rèn)知副作用尚不清楚。觀察性研究表明，娛樂(lè)性大麻的使用與物質(zhì)依賴和嚴(yán)重的不良反應(yīng)有關(guān)，如認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能受損，大腦功能和危險(xiǎn)行為的改變，以及機(jī)動(dòng)車(chē)事故。此外，對(duì)肺功能的長(zhǎng)期影響尚未確定。最近對(duì)神經(jīng)病理性和非神經(jīng)病理性疼痛（NeuP）混合組患者進(jìn)行了兩項(xiàng)醫(yī)用大麻治療的研究，隨訪時(shí)間分別為7～12個(gè)月顯示出合理的安全性；然而，1%～2%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用，故不可忽視大麻的長(zhǎng)期呼吸、認(rèn)知和精神的影響。在治療建議修改之前進(jìn)行更大規(guī)模的研究，必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)用大麻類(lèi)藥物在NeuP中長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性和安全性。其他增強(qiáng)內(nèi)源性大麻素效應(yīng)的大麻素和藥物正在開(kāi)發(fā)中。2021年07月02日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥上世紀(jì)80年代發(fā)表的幾項(xiàng)研究表明，其對(duì)糖尿病神經(jīng)病變所致的神經(jīng)病理性疼痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有治療作用，且與阿米替林抗抑郁作用無(wú)關(guān)。雖然關(guān)于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）治療神經(jīng)病理性疼痛的文獻(xiàn)主要是基于阿米替林，但其他關(guān)于此類(lèi)藥物的研究表明TCAs具有類(lèi)似的效應(yīng)，不同的該類(lèi)藥物在有效性方面可能沒(méi)有本質(zhì)的差異。然而，這并不是說(shuō)患者如果對(duì)一種TCA沒(méi)有反應(yīng)便能推測(cè)其對(duì)另一種藥物也沒(méi)有反應(yīng)，因?yàn)樗鼈冎g仍然存在一些差異，這將在后面進(jìn)一步討論。近20年來(lái)，年復(fù)一年的大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累表明，TCAs一直是治療各種神經(jīng)病理性疼痛的關(guān)鍵藥物。雖然人們尚未完全了解TCAs治療神經(jīng)病理性痛的機(jī)制，但其被認(rèn)為主要是與抑制脊髓神經(jīng)元中的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取有關(guān)，進(jìn)而增強(qiáng)從腦干至脊髓背角的5-羥色胺能和去甲腎上腺素能下行抑制作用。已知TCAs具有多種其他機(jī)制；例如該類(lèi)藥物可作用于NMDA受體、腺苷受體、α2受體、鈉通道（尤其是阿米普林），此外，它們也有抗膽堿和抗組胺效果。顧名思義，所有TCAs均具有三環(huán)化學(xué)結(jié)構(gòu)，根據(jù)在側(cè)鏈氮上的甲基（-CH3）數(shù)量，可以將藥物分為仲胺類(lèi)和叔胺類(lèi)。仲胺類(lèi)TCAs(去甲替林，地昔帕明)是叔胺(分別為阿米替林和咪丙胺)代謝的產(chǎn)物，在此過(guò)程中，一個(gè)氮甲基丟失，被氫取代(去甲基化過(guò)程)。仲胺對(duì)去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有典型的高親和力，高于5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，而在叔胺中，這一比例正好相反。此外，仲胺對(duì)毒蕈堿型乙酰膽堿（mAch）受體的親和力較低，因此他們抗膽堿能副作用的可能性較低，特別是在低劑量時(shí)。叔胺類(lèi)TCAs之間也存在一些差異，例如，丙咪嗪的親和力對(duì)組胺能H1受體的阻滯低于阿米替林，因此其鎮(zhèn)靜作用較弱。TCAs均具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性：它們具有良好的口服生物利用度，并且無(wú)論是母體化合物或活性代謝物具有較長(zhǎng)的（通常為12～50h）血漿消除半衰期，通?？梢悦刻旖o藥一次。TCAs由肝細(xì)胞色素P450(CYP450)系統(tǒng)代謝，CYP450中1A2、2C19、3A4、2D6參與叔胺類(lèi)TCAs的代謝，而仲胺類(lèi)TCAs幾乎完全由CYP 2D6代謝，CYP 2D6基因多態(tài)性導(dǎo)致“慢代謝者”基因型的出現(xiàn)，攜帶這些基因的患者可能需要較低劑量的去甲替林和地昔帕明（50mg用于抑郁），而具有“超快速2D6代謝者”基因型的受試者可能需要高達(dá)150mg/d的劑量[48]。因叔胺類(lèi)藥物有多種代謝途徑，受CYP450所介導(dǎo)的藥物相互作用和受遺傳多態(tài)性影響的單個(gè)CYP450酶的影響較小。然而，這些藥物及其代謝物的藥代動(dòng)力學(xué)仍然存在很大的個(gè)體間差異。TCAs的常見(jiàn)副作用包括嗜睡、口干、尿潴留、便秘、體重增加和直立性低血壓。其他副作用包括眼壓升高，高劑量時(shí)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、心悸、QT間期延長(zhǎng)和心律失常。TCAs不應(yīng)與其他延長(zhǎng)QT間期的藥物聯(lián)合使用，同時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用其他含5 -羥色胺的藥物，以減少5 -羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)謹(jǐn)慎用于癲癇患者，因?yàn)門(mén)CAs可降低癲癇發(fā)作的閾值。 劑量大多數(shù)TCAs可以在睡前以10～25mg qd的劑量開(kāi)始使用，并在每1～2周以10～25mg的劑量增加，達(dá)到約75mg/d的目標(biāo)劑量，這是臨床試驗(yàn)的平均劑量。此外，根據(jù)耐受性，劑量可以增加到150mg/d；然而，一些研究對(duì)高于100mg/d的劑量的有益性表示質(zhì)疑。雖然TCA劑量通常根據(jù)臨床反應(yīng)滴定，但血漿濃度監(jiān)測(cè)可能有助于指導(dǎo)治療，特別是避免“慢代謝者”的毒性反應(yīng)。5-羥色胺-去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑（SNRIs）目前，度洛西汀和文拉法辛是被推薦用于治療NeuP的兩種SNRIs類(lèi)藥物，雖然文拉法辛沒(méi)有FDA批準(zhǔn)的用于治療NeuP的適應(yīng)癥，但其（類(lèi)似去甲文拉法辛）目前已被認(rèn)可用于治療抑郁癥。雖然度洛西汀似乎與5-羥色胺和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的親和力更高，但度洛西汀和文拉法辛均能抑制兩者。從抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的角度來(lái)看，SNRIs治療NeuP的機(jī)制類(lèi)似于TCAs，然而，度洛西汀和文拉法辛與膽堿能、腎上腺素能、組胺能和多巴胺能受體的親和力都很低。度洛西汀的口服生物利用度為30%～80%。它的吸收很慢，大約需要2h血漿濃度才能達(dá)到峰值。隨餐或餐后服用度洛西汀會(huì)進(jìn)一步延遲其吸收，但對(duì)血漿峰值濃度似乎沒(méi)有明顯影響。度洛西汀由肝臟CYP450酶代謝，主要是CYP 1A2和2D6。其代謝物經(jīng)由腎臟排泄。由于長(zhǎng)期吸煙者可能誘導(dǎo)產(chǎn)生CYP 1A2，他們可能需要大約增加15%～30%劑量的度洛西汀。然而，基于吸煙狀態(tài)的劑量變化可能沒(méi)有被關(guān)注。最常見(jiàn)的副作用包括惡心、嗜睡和頭暈。胃腸道副作用，如便秘，腹瀉和口干經(jīng)常被報(bào)道。此外還有高血壓和直立性低血壓的報(bào)道；疲勞和出汗的發(fā)生率高于安慰劑組。SNRIs與SSRIs類(lèi)似，可能會(huì)影響5-羥色胺對(duì)血小板的影響，并增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)（主要是胃腸道），尤其是服用慢性抗凝藥，抗血小板藥，NSAID，阿司匹林或全身性激素治療的患者。度洛西汀的藥物相互作用主要是與其它5 -羥色胺能藥物（單胺氧化酶抑制[MAOIs]，SSRI，曲馬多，利奈唑胺等）合用，增加5 -羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，以及與影響凝血和血小板粘附的藥物合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。CYP 1A2抑制劑如氟伏沙明，可導(dǎo)致度洛西汀血漿濃度顯著升高。劑量通常為60mg qd (如果存在耐受性問(wèn)題，可以30mg qd開(kāi)始)。臨床研究顯示60mg/d和120mg/d的劑量均有效。度洛西汀不應(yīng)用于腎功能損害的患者(如肌酐清除率低于30ml/min)，同時(shí)應(yīng)避免在中度至重度肝病和肝硬化患者中使用。文拉法辛經(jīng)口服吸收良好，但因?yàn)槊黠@的首過(guò)效應(yīng)，其生物利用度根據(jù)劑型的不同僅有12%～45%。緩釋制劑可提高生物利用度(Effexor XR產(chǎn)品，Wyeth制藥)。食物似乎對(duì)其生物利用度沒(méi)有影響。文拉法辛在肝臟經(jīng)CYP450 2D6同工酶代謝為活性代謝產(chǎn)物，N，O-二甲基文拉法辛（Effexor產(chǎn)品，Wyeth制藥）。最常見(jiàn)的副作用包括惡心、出汗、體重減輕、頭暈、嗜睡和頭痛。據(jù)報(bào)道3%～13%的受試者發(fā)生高血壓，尤其是達(dá)到375mg/d高劑量時(shí)。在低于225 mg /d的劑量下，血壓的平均升高幅度小于2mmHg。 據(jù)報(bào)道有3%～5%的患者出現(xiàn)心悸和心電圖異常。高劑量文拉法辛（> 150 mg /d）要謹(jǐn)慎用于有心臟疾病的患者。文拉法辛已有關(guān)于導(dǎo)致異常射精/性高潮和勃起功能障礙的報(bào)道。潛在的藥物相互作用問(wèn)題涉及延長(zhǎng)QT間期的藥物，5-羥色胺能藥物，影響凝血和增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物。用量：文拉法辛的初始推薦用量為37.5 mg qd 或bid 的即釋制劑，或75 mg qd的緩釋制劑。然后，劑量可以在每1～3周內(nèi)增加37.5～75mg直至150mg/d，如果需要，可以將劑量進(jìn)一步增加到225mg/d，心臟病患者需要監(jiān)測(cè)。輕度至輕中度腎功能損害的患者劑量應(yīng)減少25%～50%，肝硬化或輕中度肝功能障礙的患者劑量至少減少50%。2021年07月02日1375
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孟秀麗主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 疼痛醫(yī)學(xué)中心 周?chē)姶碳ぶ委煄畎捳詈筮z神經(jīng)痛 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛如果影響到三叉神經(jīng)第一支、枕神經(jīng)，周?chē)姶碳ばЧ€是不錯(cuò)的。最近，我們通過(guò)這種方式為兩例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者有效緩解了疼痛。 其中一例患者是劇烈的額部疼痛，老人家80多歲，頭痛時(shí)抱著頭不敢睜眼睛，出皰疹后一個(gè)月疼得不能睡踏實(shí)覺(jué)，到醫(yī)院時(shí)出現(xiàn)了記憶和認(rèn)知障礙，在測(cè)試電極植入后，我們?yōu)槔先思揖恼{(diào)整刺激參數(shù)，當(dāng)天晚上老人家終于睡了一個(gè)好覺(jué)，后面的7天里，電刺激參數(shù)仍然需要不斷調(diào)整，但是通過(guò)我們和患者以及家屬一起努力，疼痛程度越來(lái)越輕，睡眠得到了顯著改善，記憶和認(rèn)知也有了一定恢復(fù)。等老人家出院后，已經(jīng)可以通過(guò)藥物有效控制住疼痛了。 第二例患者是頑固的枕部疼痛和耳部疼痛，疼痛的劇烈程度也嚴(yán)重影響了睡眠，不能碰觸頭皮，不敢理發(fā)，情緒明顯變得急躁。我們?yōu)樗踩?枚電極，一個(gè)在枕大神經(jīng)周?chē)粋€(gè)在耳大神經(jīng)周?chē)?，電極植入后，患者自己告訴我們，一種麻酥酥的異感覆蓋了原有的劇烈疼痛，但是這種異感比原來(lái)的疼痛好太多了。第一天的刺激參數(shù)我們調(diào)到了患者能夠接受的最大值，希望能夠有效壓制住疼痛。但是第二天，我們碰到新問(wèn)題，連續(xù)的電流治療讓患者感覺(jué)頸部很累，同樣不能接受。所以，接下來(lái)我們減小電流強(qiáng)度，調(diào)整脈寬和頻率，耐心和細(xì)心以及醫(yī)患雙方通暢的交流，我們很快找到第二天的合適電刺激參數(shù)。接下來(lái)的幾天，每天的疼痛狀況都會(huì)有變化，每一次變化我們都需要新的調(diào)整，為患者找到最適宜的刺激參數(shù)。8天的時(shí)間過(guò)去，在關(guān)機(jī)試驗(yàn)后，我們確信劇烈的疼痛已經(jīng)被有效控制住，拔出了電極。 如果您在遭受帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的折磨，歡迎您來(lái)我的門(mén)診，我和我的團(tuán)隊(duì)將和您一起努力，尋找控制疼痛的好方法！2021年04月20日2960
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宮慶娟主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 疼痛科 手腳夜晚火燒樣疼痛罪魁禍?zhǔn)拙故恰疤悄虿 ?廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 疼痛科 宮慶娟 主任醫(yī)師 63歲的李大爺最近一直覺(jué)得手腳發(fā)麻，他以為是年紀(jì)大了所致，沒(méi)放在心上。但手腳的麻木逐漸發(fā)展到火燒一樣的疼痛。慢慢地，背部也出現(xiàn)了放電樣的疼痛。尤其是晚上疼痛明顯，讓他經(jīng)常難以入眠，到社區(qū)醫(yī)院骨科、內(nèi)科查來(lái)查去也查不出什么問(wèn)題，只好吃點(diǎn)止痛藥，但疼痛情況卻越來(lái)越重，讓李大爺坐立不安。后來(lái)到疼痛科就診，確診是糖尿病引起的神經(jīng)痛。那么，糖尿病咋會(huì)引起神經(jīng)疼痛呢？ 糖尿病性神經(jīng)痛是由于糖尿病患者長(zhǎng)期血糖增高所導(dǎo)致的血管硬化、狹窄，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不足以及代謝障礙，使神經(jīng)發(fā)生變性而致感覺(jué)減退甚至喪失。我們知道，周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要是由于糖代謝異常損傷周?chē)窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)所致。臨床上在40歲以上以及血糖未能很好控制、病程較長(zhǎng)的患者多發(fā)。糖尿病性神經(jīng)痛是以疼痛為主要表現(xiàn)的一類(lèi)神經(jīng)病變，屬于神經(jīng)病理性疼痛的一種，是目前臨床上最復(fù)雜、最難治的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變之一，疾病早期主要是感覺(jué)障礙癥狀，患者會(huì)有手掌、足部火燒樣疼痛、針刺樣疼痛，或有麻木、蟲(chóng)爬、發(fā)熱、觸電樣等異常感覺(jué)，覺(jué)得整天有穿襪子與戴手套樣感覺(jué)，一般下肢比較多見(jiàn)。感覺(jué)障礙嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍，晚期甚至需要截肢。 廣醫(yī)二院疼痛科專(zhuān)家宮慶娟教授說(shuō)，糖尿病神經(jīng)痛會(huì)影響患者睡眠和情緒，規(guī)律性疼痛讓人難以入睡，長(zhǎng)期睡眠障礙又會(huì)極度影響日常生活，病人常覺(jué)得困倦和乏力，繼而精神恍惚，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等精神障礙。因此，在明確疼痛是由糖尿病引起的，病人應(yīng)該及時(shí)到疼痛科早期治療。 隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率迅速上升。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，有90%以上的糖尿病患者被診斷合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，很多人沒(méi)有重視，因此病情惡化致殘甚至喪失生命。所以，糖尿病患者尤其是糖尿病初期的患者一定要加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，因?yàn)榧词乖谘堑玫捷^好控制后，仍然有較大比例的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生，所以不能僅憑控制血糖就萬(wàn)事大吉，同時(shí)還要采取積極有效措施預(yù)防或減緩糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生。如果及早重視，控制血糖，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況，防患于未然，把糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變控制在糖尿病初期，則可使其預(yù)后良好，使糖尿病患者享受到與正常人同樣質(zhì)量的生活。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)谔悄虿』颊咧邪l(fā)病率較高，其發(fā)病率與糖尿病病程長(zhǎng)短明顯相關(guān)，糖尿病患病1年以內(nèi)者其發(fā)病率在10%以下，病程10年者其發(fā)病率在50%以上，病程20年者其發(fā)病率則高達(dá)90%以上，而其中約有80%的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的患者正經(jīng)受著神經(jīng)痛的折磨。因此，對(duì)于這種代謝性疾病所致的神經(jīng)痛需要加強(qiáng)重視，做好全民健康宣教工作。廣醫(yī)二院疼痛科宮慶娟主任醫(yī)師說(shuō)，隨著老年化社會(huì)的來(lái)臨，越來(lái)越多的老年人除了退行性病變外，尚患有多種如高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，廣大民眾一定要正確認(rèn)識(shí)到糖尿病不嚴(yán)格控制血糖會(huì)帶來(lái)糖尿病性神經(jīng)病的危害，做好積極治療，自我監(jiān)控和健康鍛煉，即使得了病，也讓病情控在相對(duì)較輕的程度，而不影響生活質(zhì)量。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，目前治療糖尿病性神經(jīng)痛方法也越來(lái)越多，可以采取以下的方法緩解神經(jīng)痛： 1） 藥物治療：阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林等藥物可明顯減輕糖尿病性神經(jīng)痛所引起的燒灼痛、針刺痛、感覺(jué)異常、感覺(jué)過(guò)敏等不適癥狀。 2）交感神經(jīng)的阻滯：包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯?？筛纳平M織器官的血供，改善異常的血液流變學(xué)指標(biāo)，包括降低全血高黏度及紅細(xì)胞壓積等而加快血液循環(huán)，調(diào)節(jié)異常變化的內(nèi)分泌系統(tǒng)。 3）醫(yī)用臭氧治療：包括臭氧灌注、皮下臭氧注射、椎旁臭氧注射，大、小自血療法等等，利用其良好的滲透力，直接作用在傷口表面及周?chē)M織及深部，達(dá)到殺菌、消炎、營(yíng)養(yǎng)、通血管作用。 有糖尿病，合并有肢體疼痛麻木的情況，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院疼痛科就診，讓疼痛科醫(yī)生幫你來(lái)治療緩解。 （文中圖片部分來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除）2021年01月18日1411
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 枕神經(jīng)痛我們?nèi)祟?lèi)會(huì)遭受一種叫做神經(jīng)痛的疾病，特點(diǎn)是，疼痛發(fā)起來(lái)時(shí)間很短，會(huì)重復(fù)發(fā)作，電擊一樣，能傳到到周?chē)话l(fā)作的時(shí)候很正常。對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)師而言，常常會(huì)碰到枕神經(jīng)痛的患者。這種枕神經(jīng)痛和癲癇發(fā)作的機(jī)理相同。所有，能治療局限性癲癇發(fā)作的藥物也能控制枕神經(jīng)痛的發(fā)作。實(shí)際上，枕神經(jīng)痛大部分是自發(fā)產(chǎn)生的，也并不常見(jiàn)。疼痛曾被描述為：刺戳樣、電擊樣、觸痛、銳痛、或槍擊樣痛。起源于后腦勺，能立即傳播到頭頂。局部查體，可以有局部的壓痛和/或感覺(jué)減退。任何疾病的治療，從來(lái)都有藥物保守療法，和手術(shù)療法兩種嘗試。枕神經(jīng)痛也不例外?？梢猿运?，例如加巴噴丁。當(dāng)然，最新的指南告訴我們，枕神經(jīng)痛首選枕神經(jīng)阻滯。枕神經(jīng)阻滯操作，既簡(jiǎn)單又安全的，而且如果疼痛復(fù)發(fā)，則可以重復(fù)阻滯。根據(jù)魏社鵬的經(jīng)驗(yàn)，絕大部分枕神經(jīng)痛，阻滯一次就能夠治愈。對(duì)阻滯和保守治療都無(wú)效的患者，可以考慮枕神經(jīng)減壓或刺激。專(zhuān)業(yè)版在這里神經(jīng)痛的定義神經(jīng)痛，是指一種神經(jīng)源性疼痛，具體特點(diǎn)如下：●發(fā)作性的、短暫的（幾秒鐘~幾分鐘）、沿著顱神經(jīng)或周?chē)窠?jīng)走行的、電擊痛或閃電樣疼痛；發(fā)作時(shí)，疼痛可以擴(kuò)散到周?chē)鷧^(qū)域?！癜凑斩x，在受累神經(jīng)的分布區(qū)內(nèi)，不存在客觀的神經(jīng)病學(xué)損害?！裉弁窗l(fā)作，可由觸發(fā)點(diǎn)或觸發(fā)區(qū)域內(nèi)的非疼痛刺激而激發(fā)。●疼痛發(fā)作之后是不應(yīng)期；隨著疾病的進(jìn)展，不應(yīng)期會(huì)越來(lái)越短。枕神經(jīng)痛●枕神經(jīng)痛，是枕部區(qū)域的頭痛的一個(gè)病因。特征為枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、和/或第3枕神經(jīng)分布區(qū)域的、發(fā)作性刺戳樣疼痛。就大部分病例而言，枕神經(jīng)痛是自發(fā)產(chǎn)生的?！裾砩窠?jīng)痛，在臨床實(shí)踐中并不常見(jiàn)，實(shí)際的發(fā)病率和患病率均未知?！裾砩窠?jīng)痛的疼痛發(fā)作是突然性的，被描述為：刺戳樣、電擊樣、觸痛、銳痛、或槍擊樣痛。起源于頸項(xiàng)區(qū)，能立即傳播到頭頂。疼痛發(fā)作可以是自發(fā)的，或可由特定的動(dòng)作而誘發(fā)。發(fā)作間期在枕部區(qū)域可出現(xiàn)模糊的不適感。查體，可在受累神經(jīng)區(qū)域可發(fā)現(xiàn)局部的壓痛和/或感覺(jué)減退。叩擊可能引起沿受影響神經(jīng)分布的感覺(jué)異常?！癞?dāng)?shù)湫偷呐R床表現(xiàn)具備時(shí)，就需要考慮枕神經(jīng)痛的診斷。當(dāng)局部的枕神經(jīng)阻滯，能使得疼痛出現(xiàn)短暫緩解后，則更加能明確診斷。●枕神經(jīng)痛，必須和原發(fā)于寰樞關(guān)節(jié)、或上部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、頸部肌肉壓痛觸發(fā)點(diǎn)、或由上三個(gè)頸神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的其它結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致的、牽涉到枕部的疼痛相鑒別?！裥枰獙?duì)疑似枕神經(jīng)痛的患者，進(jìn)行上頸椎和后顱窩的必要的仔細(xì)檢查。針對(duì)于新近診斷的枕神經(jīng)痛患者，我們建議對(duì)頭部和頸椎進(jìn)行MRI檢查，以排除結(jié)構(gòu)性或侵潤(rùn)性的病變；我們還建議，對(duì)疼痛不典型的、或有神經(jīng)病學(xué)異常的患者也要進(jìn)行影像學(xué)檢查?！駥?duì)于有中度～重度疼痛的、或有衰弱癥狀的枕神經(jīng)痛患者，我們建議采用局部枕神經(jīng)阻滯而不是其他療法(Grade2C)。如果疼痛的緩解通常是迅速的，則可以支持診斷，這種緩解可能持續(xù)幾周甚至幾個(gè)月。枕神經(jīng)阻滯的操作通常是安全的，如果疼痛復(fù)發(fā)，則可以重復(fù)阻滯。如果枕神經(jīng)阻滯失敗，應(yīng)探討神經(jīng)痛樣疼痛的其他原因?！裾砩窠?jīng)阻滯不能完全有效控制疼痛的患者，可能受益于藥物治療，例如，加巴噴丁、普瑞巴林、巴氯芬或卡馬西平。●對(duì)保守治療無(wú)效的患者，應(yīng)在疼痛中心進(jìn)行評(píng)估，以考慮替代治療方案，例如，A型肉毒桿菌毒素注射、脈沖射頻、枕神經(jīng)減壓或刺激。索引神經(jīng)痛Neuralgia； 枕神經(jīng)痛Occipitalneuralgia發(fā)作性刺戳樣paroxysmaljabbing；感覺(jué)異常paresthesias神經(jīng)痛樣疼痛neuralgiformpain；不應(yīng)期：refractoryperiod枕神經(jīng)阻滯occipital nerve block2020年10月18日4565
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劉波濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 本文轉(zhuǎn)載于《中老年保健》2019年10月第28-29頁(yè)，鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Eu4bJ-p-gcw63PbBE9q2HA 只要您自己曾經(jīng)罹患過(guò)急性帶狀皰疹，或者親人、朋友得過(guò)急性帶狀皰疹，對(duì)那種“比牙痛還痛，痛起來(lái)真不想活了”的感覺(jué)應(yīng)該是記憶猶新的。其實(shí)，還有一種疼痛，比急性帶狀皰疹帶給患者的痛苦要更加劇烈和持久，那就是帶狀皰疹后神經(jīng)痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛作為典型的神經(jīng)病理性疼痛疾病之一，一直以來(lái)就是疼痛科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。在這篇文章中，我們總結(jié)一下患者及其家屬對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛在診療和預(yù)后方面最為關(guān)心的若干問(wèn)題，基于最新的臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)等文獻(xiàn)，給出相應(yīng)的解答，希望能夠幫助患者早日遠(yuǎn)離疼痛，樂(lè)享人生。1.帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛之間是什么樣的關(guān)系？帶狀皰疹是由水痘- 帶狀皰疹病毒引起的，這種病毒也會(huì)引起兒童好發(fā)的水痘。那么，如果患者在幼年時(shí)期感染過(guò)這種病毒而罹患水痘，或者感染過(guò)病毒但沒(méi)有發(fā)病，成年以后潛伏在體內(nèi)的病毒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)帶狀皰疹。一個(gè)完整的帶狀皰疹發(fā)作的過(guò)程是這樣的：人體感染水痘 - 帶狀皰疹病毒，病毒暫時(shí)潛伏在神經(jīng)元，待人體因?yàn)閯诶?、情緒波動(dòng)、感染、腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等導(dǎo)致免疫力低下時(shí)，潛伏的病毒再次被激活，繼而迅速生長(zhǎng)繁殖并侵犯感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞 被侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死從而產(chǎn)生神經(jīng)痛，同時(shí)病毒會(huì)沿著周?chē)窠?jīng)纖維移動(dòng)到皮膚，在皮膚上產(chǎn)生劇烈的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑水皰。一般來(lái)說(shuō)，帶狀皰疹的水皰會(huì)逐步渾濁、結(jié)痂，繼而脫落，露出正常的皮膚。如果皮疹已經(jīng)消退，但仍遺留疼痛且時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，就說(shuō)明此時(shí)已經(jīng)開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛了?？梢赃@樣認(rèn)為：帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛是由同一種病毒在不同時(shí)空下引發(fā)的兩種性質(zhì)不同卻又具有連貫性的疾病。2、有的患者之前沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)皰疹，為什么也診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛？需要說(shuō)明的是，帶狀皰疹之所以會(huì)在皮膚上出現(xiàn)水皰，原因就是病毒會(huì)沿著周?chē)窠?jīng)纖維移動(dòng)到皮膚表面，那要是沒(méi)有移動(dòng)到表面呢？就像水底的魚(yú)吐了幾個(gè)水泡，升到水面以后我們才能看到，要是沒(méi)有升到水面，我們是不知道的。如果病毒最終沒(méi)有移動(dòng)到皮膚，那就會(huì)只表現(xiàn)為神經(jīng)痛，但皮膚表面沒(méi)有水皰，這就是無(wú)皰型帶狀皰疹 ( 也叫頓挫型帶狀皰疹 )，這樣的帶狀皰疹遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，診斷是較為困難的，主要是沒(méi)帶狀皰疹典型的臨床表現(xiàn)。3.帶狀皰疹后神經(jīng)痛有沒(méi)有傳染性？有這種疑問(wèn)的患者，是把帶狀皰疹的傳染性自覺(jué)地想象到了帶狀皰疹后神經(jīng)痛上。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，它本身是沒(méi)有傳染性的，而帶狀皰疹是有傳染性的。該病毒傳播主要是通過(guò)接觸水皰里面的液體( 其中含有大量病毒顆粒 )。水皰結(jié)痂之后，不再有傳染性 ( 帶狀皰疹患者在最后一個(gè)水皰結(jié)痂前都有傳染性 )。目前認(rèn)為，與水痘患者密切接觸者被傳染引起水痘的風(fēng)險(xiǎn)較大，而與帶狀皰疹患者接觸者的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但如果機(jī)體免疫功能受損或兒童與帶狀皰疹患者密切接觸，還是有可能罹患水痘。總之目前認(rèn)為，接觸水皰、和患者共用毛巾等貼身物品、與患者一起游泳，都有可能被傳染帶狀皰疹，通過(guò)呼吸道傳染的可能性則很小。4. 嘴角“上火”出的皰疹會(huì)不會(huì)導(dǎo)致帶狀皰疹后神經(jīng)痛？老百姓常說(shuō)的“上火”是指單純皰疹病毒(多是I型 )，這和帶狀皰疹病毒是完全不同的兩種病毒，所以是不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛的。但如果帶狀皰疹病毒侵犯了三叉神經(jīng)的第 2、3 分支，則會(huì)出現(xiàn)口角周?chē)膸畎捳?，這種情況是可能遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的。不過(guò)，這種情況和“上火”相比，前者的發(fā)生率要低于后者。5.帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者是不是皮膚上一定會(huì)遺留瘢痕？其實(shí)，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者不一定會(huì)遺留瘢痕或者色素沉著，往往是患者在出現(xiàn)帶狀皰疹以后，把皰疹人為地弄破，或者外敷所謂的偏方等，造成異物殘留在皮膚上，使皮膚的完整性受到破壞，這樣本來(lái)有希望恢復(fù)原來(lái)狀態(tài)的皮膚變成了遺留瘢痕或者色素沉著。還有的患者則是在對(duì)皰疹進(jìn)行過(guò)度處理時(shí)發(fā)生感染，這樣有很大的概率出現(xiàn)皮膚瘢痕以及瘢痕攣縮。6.帶狀皰疹后神經(jīng)痛不治療能不能自愈？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們要明確一點(diǎn)：帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣。前者是可以徹底治好的，皮疹和神經(jīng)痛都可以通過(guò)相應(yīng)藥物控制和治愈。只是就像感冒一樣，在以后的某個(gè)日子，當(dāng)患者身體免疫力下降到一定程度，還會(huì)引起帶狀皰疹的復(fù)發(fā)。而帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣，主要是神經(jīng)被病毒侵犯后出現(xiàn)的一種不正常的表現(xiàn)，會(huì)有自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛等，這些神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)是很難在不經(jīng)過(guò)治療的情況下獲得痊愈的。7.帶狀皰疹后神經(jīng)痛可以根治嗎？回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們可以先想象這樣一個(gè)場(chǎng)景：家里吃飯的瓷碗掉到地上，沒(méi)有摔爛，但出現(xiàn)了一道裂縫，倒是不影響盛飯?，F(xiàn)在我們找最好的瓷器工人，能不能把這道裂縫修復(fù)到摔之前的狀態(tài)呢？同理，我們的神經(jīng)在被帶狀皰疹病毒損害以后會(huì)進(jìn)行修復(fù)，有的可以完全恢復(fù)，但進(jìn)入帶狀皰疹后神經(jīng)痛以后就很難徹底修復(fù)，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛，切實(shí)可行的治療目標(biāo)是將疼痛控制到不影響日常生活的水平，而不是追求徹底的無(wú)痛。8. 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的藥物要吃多久？目前來(lái)看，抗癲癇藥物是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要選擇，一般在藥物劑量達(dá)到有效治療劑量之后，至少要維持 4 周左右，然后再根據(jù)疼痛的變化情況酌情考慮增減藥物。9. 對(duì)于藥物治療效果不好的帶狀皰疹后神經(jīng)痛，有必要做介入治療嗎？藥物治療是基礎(chǔ)措施，但不是唯一的方法，當(dāng)藥物治療已經(jīng)達(dá)到其最大作用，仍不能控制疼痛時(shí)，就必須考慮介入治療，以便盡早地將疼痛控制到不影響日常生活的程度，這樣才能更有效地降低外周敏化和中樞敏化等神經(jīng)痛的重要過(guò)程的發(fā)生頻率和強(qiáng)度。10. 疼痛科治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛有什么特殊的辦法嗎？帶狀皰疹后神經(jīng)痛是典型的神經(jīng)病理性疼痛，屬于慢性疼痛，而疼痛科就是治療慢性疼痛的臨床科室，其對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療是系統(tǒng)化和規(guī)范化的。有的讀者朋友覺(jué)得這篇文章寫(xiě)的過(guò)于簡(jiǎn)略，遇到具體問(wèn)題就沒(méi)有進(jìn)一步的描述。需要說(shuō)明的是，醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展的學(xué)科，即使是專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，也不敢保證就始終可以獲得最新最準(zhǔn)確的信息，所以不是醫(yī)生的讀者朋友，更不能強(qiáng)求通過(guò)幾篇詳細(xì)描述的文章就能完全掌握某種疾病的診斷體系，書(shū)面的內(nèi)容只是參考，每個(gè)患者的情況都不一樣，需要個(gè)性化的診療方案，所以讀者朋友可以對(duì)疾病有個(gè)大致的了解，針對(duì)每個(gè)患者的細(xì)節(jié)還是需要和醫(yī)生進(jìn)行溝通的。2020年09月14日4019
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許綱主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 康復(fù)科 最近的研究發(fā)現(xiàn)95%以上的人體內(nèi)都可檢測(cè)到水痘-帶狀皰疹病毒的抗體，所以帶狀皰疹是常見(jiàn)病，是老年人的多發(fā)病。這是潛伏于感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒被重新激活后引起神經(jīng)-皮膚的共病，它最常見(jiàn)和最棘手的并發(fā)癥是帶狀皰疹后神經(jīng)痛，這是帶狀皰疹對(duì)神經(jīng)破壞的惡果，表現(xiàn)出來(lái)的各種各樣的疼痛非常折磨人。那種疼痛讓人五味雜陳，痛不欲生。其中的輕觸痛，讓人難以忍受。這是一種輕輕觸碰即刻誘發(fā)出來(lái)的劇痛，表現(xiàn)為局部的皮膚變得非常敏感，不能碰，哪怕是內(nèi)衣輕微的觸碰，都會(huì)引起強(qiáng)烈的疼痛，所以有的患者情愿赤膊光背，袒胸露腹，甚至寒冬臘月都不敢穿衣蓋被，這讓每一位體面的成年人，放棄了臉面甚至尊嚴(yán)；或者索性用手緊緊壓住，不讓衣服與肌膚之間觸碰摩擦，那種滋味恨不得把這塊皮膚切掉。頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛是醫(yī)學(xué)界尚未解決的世界難題之一。研究發(fā)現(xiàn)這種特殊類(lèi)型的疼痛可能是皮下被病毒破壞的神經(jīng)纖維出現(xiàn)了異常發(fā)芽樣的生長(zhǎng)（芽生）和異常放電，導(dǎo)致了發(fā)過(guò)帶狀皰疹處的皮膚過(guò)于敏感。我們上海市第十人民醫(yī)院康復(fù)科帶狀皰疹神經(jīng)痛診療中心針對(duì)這種輕觸痛，采取的治療策略是，阻斷皮下神經(jīng)纖維的異常芽生，抑制其異常放電。臨床收到了不錯(cuò)的治療效果。但愿患上帶狀皰疹朋友們，不再受輕觸痛的苦。2020年09月14日2133
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 合理用藥是治療的關(guān)鍵！ 帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。 典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺(jué)灼熱或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺(jué)敏感，也可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。 神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后出現(xiàn)，疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。 1、帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療 對(duì)于輕中度疼痛，考慮處方對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥或曲馬多。 對(duì)于中重度疼痛，使用阿片類(lèi)藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）。 帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。 2、PHN治療 PHN是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 它是一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。疼痛部位通常比皰疹區(qū)域大，常見(jiàn)于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。 PHN治療目的是盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少兩周。 目前推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類(lèi)藥物和曲馬多。 表1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的常用治療藥物 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、羥考酮、芬太尼等）可有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺(jué)超敏，但需考慮到濫用風(fēng)險(xiǎn)和耐藥的產(chǎn)生，該類(lèi)藥物推薦作為二線治療藥物。 阿片類(lèi)藥物治療PHN時(shí)應(yīng)遵循小劑量起始、定期評(píng)估療效和安全性、一般使用不超過(guò)8周、嚴(yán)格選擇控緩釋劑型等。 此外，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物對(duì)緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。 總之，PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)等。 藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，單一藥物治療疼痛不能緩解時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意選擇不同機(jī)制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物。2020年08月14日7008
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 一般治療急性發(fā)作期適當(dāng)休息，口服鎮(zhèn)痛藥物或使用透皮鎮(zhèn)痛貼。藥物治療口服離子通道調(diào)節(jié)劑（如加巴噴丁、普瑞巴林等），對(duì)于椎體病變者可加用NSAIDs。脊椎退變所致慢性長(zhǎng)期疼痛患者可根據(jù)情況選用5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛、度洛西汀等）。重度骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者應(yīng)將抗骨質(zhì)疏松治療作為常規(guī)治療。物理治療應(yīng)用深部炎癥治療系統(tǒng)，可有效減輕良性椎體壓縮骨折引起的疼痛。懷疑腫瘤者嚴(yán)禁進(jìn)行物理治療。神經(jīng)阻滯療法及痛點(diǎn)注射 1.椎旁神經(jīng)阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯可使藥物很容易到達(dá)并包繞受累的背根神經(jīng)節(jié)，從而阻斷痛覺(jué)信號(hào)的傳遞，并改善神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的血液供應(yīng)，緩解疼痛。帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛在B超引導(dǎo)下應(yīng)用干擾素行椎旁神經(jīng)阻滯可有效緩解疼痛，縮短病程，降低皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率。對(duì)胸背部及肋緣壓痛點(diǎn)進(jìn)行注射治療效果很好。2.硬膜外腔注射治療 按照疼痛部位進(jìn)行硬膜外穿刺置管，可以單次給藥，也可以持續(xù)硬膜外滴注給藥。3.胸脊神經(jīng)后支阻滯及痛點(diǎn)注射 胸神經(jīng)根性疼痛患者往往有背部深在的壓痛，與胸椎小關(guān)節(jié)炎癥相關(guān)。在椎旁棘突旁開(kāi)約2cm處，或者橫突的上外側(cè)角進(jìn)行阻滯，同時(shí)阻滯了胸脊神經(jīng)后支和痛點(diǎn)。微創(chuàng)介入治療和手術(shù)1.針刀療法及銀針?biāo)山?臨床上遇到一些頑固性胸背痛合并胸神經(jīng)痛患者，多因椎旁軟組織攣縮或者小關(guān)節(jié)病變引起，單純的神經(jīng)阻滯難以維持療效，可進(jìn)行針刀治療，必要時(shí)按照脊椎及肌肉解剖進(jìn)行銀質(zhì)針?biāo)山庵委?，可收到較好效果。銀質(zhì)針治療時(shí)以胸椎棘突為中線，在雙側(cè)棘突椎板上旁開(kāi)1.5cm和2.5cm各兩列，針距2.5cm。2. 經(jīng)皮穿刺胸背根神經(jīng)節(jié)毀損 胸椎轉(zhuǎn)移瘤引起的胸背部及肋間神經(jīng)疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，均可在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行背根神經(jīng)節(jié)射頻毀損或者吡柔比星注射毀損，效果顯著。（1）胸背根神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損：影像引導(dǎo)下穿刺，可以超聲引導(dǎo)下穿刺，用C-臂下正側(cè)位確認(rèn)，正位針尖位于椎體側(cè)方橫突下椎弓根中線，側(cè)位相針尖位于椎間孔后上，造影神經(jīng)根鞘顯影。為了預(yù)防與降低氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，建議上胸段穿刺在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。穿刺到位后進(jìn)行射頻電生理測(cè)試，0.5V內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)串麻復(fù)制出疼痛部位，注射局麻藥后行70℃ 1min、75℃ 2min持續(xù)射頻。術(shù)畢注射少量皮質(zhì)激素。圖1為CT引導(dǎo)下穿刺到位的圖片。圖1 CT引導(dǎo)下胸背根神經(jīng)節(jié)穿刺射頻治療（2） 胸背根神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損術(shù)：穿刺同前，造影神經(jīng)根鞘顯影，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔后，再次局麻藥注射測(cè)試，注射適量無(wú)水酒精或者阿霉素、吡柔比星。術(shù)后需平臥6小時(shí)利于毀損藥物發(fā)揮作用。3.脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù) 椎體退變、椎體壓縮骨折后引起的胸椎根性神經(jīng)痛同時(shí)合并有胸背部的疼痛，進(jìn)行脊神經(jīng)后支射頻熱凝可以起到很好的效果。一般需要以病變椎體為中心，上下椎脊神經(jīng)后支同時(shí)處理，例如T7椎體壓縮骨折需要進(jìn)行T7脊神經(jīng)后支射頻熱凝，T6、T8脊神經(jīng)后支射頻熱凝或者脈沖射頻調(diào)理。此方法對(duì)多發(fā)椎體壓縮骨折疼痛的高齡患者效果良好。4. 椎體成型術(shù) 適應(yīng)于各種原因所致的椎體壓縮骨折。椎體后壁的完整性破壞則禁忌行骨水泥椎體成型。胸椎椎體成型需要在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行，可以經(jīng)椎弓根入路，也可以經(jīng)椎旁椎體。術(shù)中監(jiān)測(cè)，預(yù)防栓塞的發(fā)生。2. 神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 對(duì)于一些病因不明，無(wú)明顯器質(zhì)性病變的頑固性胸神經(jīng)痛，可試行脈沖射頻神經(jīng)調(diào)控。假如效果不能維持，可植入脊髓電刺激。（1）胸背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)理術(shù)：穿刺同射頻毀損，到位測(cè)試成功后，應(yīng)用70V射頻電壓行脈沖射頻治療，持續(xù)6～8min（高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖）。（2）脊髓電刺激(SCS)：多數(shù)胸神經(jīng)痛可經(jīng)以上治療而緩解。極少數(shù)頑固性胸神經(jīng)痛如截癱后胸神經(jīng)痛，脈沖射頻療效難以維持者，可以行SCS治療以緩解疼痛。測(cè)試效果滿意后，根據(jù)情況選擇柱狀電極或者板狀電極，相對(duì)來(lái)說(shuō)柱狀電極植入簡(jiǎn)單，用特制針通過(guò)硬膜外穿刺植入。6. 脊柱內(nèi)鏡下胸椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù) 胸椎間盤(pán)較大突出，經(jīng)過(guò)診斷性阻滯確定，其他治療方法無(wú)效者，可選擇內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)。胸椎間盤(pán)摘除時(shí)內(nèi)鏡需后入路，磨除部分椎板，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。2020年06月12日3214
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伍建平副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 疼痛科 服藥原則中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院疼痛與失眠治療中心伍建平中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院疼痛與失眠治療中心伍建平有神經(jīng)痛癥狀即需要服用，以加快神經(jīng)恢復(fù)。開(kāi)始服用逐漸加量，最后停藥逐漸減量方法：服藥： 初始每日2次，每次1片，75mg。 可能會(huì)頭暈、嗜睡，建議首次傍晚服用 隨后可根據(jù)疼痛緩解情況，逐漸增加服藥劑量，直至疼痛明顯緩解。最多每日總量到8片，分2次或3次吃。停藥 至少1周時(shí)間逐漸減量 快速停藥可能會(huì)出現(xiàn)失眠、腹痛、頭痛、惡心的癥狀需減量的情況： 腎功能減退者 老年體弱者減量（65歲以上）可能的不良反應(yīng)： 頭暈、嗜睡、口干、水腫 可能會(huì)影響開(kāi)車(chē)及機(jī)械操作，建議首次傍晚服用。需停藥的情況 血管性水腫：出現(xiàn)面部及口、咽喉腫脹，影響呼吸系統(tǒng)，可能危及生命的情況。 超敏反應(yīng)：皮膚發(fā)紅、蕁麻疹、呼吸困難、喘息 橫紋肌溶解：不明原因的肌肉疼痛、觸痛、無(wú)力，伴全身不適或發(fā)熱2020年05月28日4833
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