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李文生主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 糖尿病是當(dāng)今世界各國(guó)共同面臨的主要健康問題之一，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）對(duì)220個(gè)國(guó)家和地區(qū)的糖尿病與糖耐量異常者的患病率進(jìn)行估算和預(yù)測(cè)，目前全球20~79歲成年人群中約4.15億人患有糖尿病，預(yù)計(jì)到2040年將有6.42億人患糖尿病。近數(shù)十年我國(guó)糖尿病發(fā)病率較先前顯著上升，中國(guó)目前有糖尿病患者1.14億，其中30歲以上糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）發(fā)病率為27.9%~43.1%。我國(guó)2型糖尿病患者中白內(nèi)障發(fā)病率高達(dá)62.37%，而我國(guó)白內(nèi)障患者中，60%又是由糖尿病引起，呈現(xiàn)“雙高”特點(diǎn)。而糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障和DR是影響糖尿病患者視覺質(zhì)量的首要因素。及時(shí)行白內(nèi)障手術(shù)對(duì)改善糖尿病患者視覺質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。但是白內(nèi)障手術(shù)在提高患者視覺質(zhì)量的同時(shí)也對(duì)眼內(nèi)環(huán)境造成一定影響，在以白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）和白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（ICCE）為白內(nèi)障手術(shù)主流的時(shí)代，由于手術(shù)切口大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后炎癥反應(yīng)重。因此認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)容易加速DR進(jìn)展。目前隨著白內(nèi)障的技術(shù)發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（PHACO）成為主流，雖然PHACO與前兩種術(shù)式相比時(shí)程短、切口小、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，卻仍可能影響血眼屏障及虹膜-晶狀體隔的生理狀態(tài)。因此，無并發(fā)癥的PHACO是否加速DR進(jìn)展，目前尚無定論。一、DR進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素由于白內(nèi)障手術(shù)并不是一個(gè)唯一能夠加重DR進(jìn)展的獨(dú)立因素。實(shí)際上，影響DR進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素很多，不外乎全身和眼局部?jī)蓚€(gè)方面。從全身來說，有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病病程、高血壓、高血脂、空腹血糖和糖化血紅蛋白百分比（HbAlc）均與DR進(jìn)展有關(guān)。Ting等提出HbAlc每減少1%，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率便減少40%；而血壓每降低10mmHg，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率則減少35%。此外，年齡、BMI和糖尿病治療方法與DR的關(guān)聯(lián)性也較為復(fù)雜。Klein等認(rèn)為高BMI（男性大于31，女性大于32）與DR進(jìn)展無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但過低的BMI（小于20）和DR發(fā)病率有關(guān)。而Henricsson等開展的1項(xiàng)針對(duì)青年糖尿病患者10年后DR發(fā)病情況的回顧性研究則認(rèn)為：高BMI與重度NPDR和PDR的發(fā)生明顯相關(guān)?？紤]到過低或過高的BMI都可能提示全身情況差，且BMI和年齡本就與血壓、血脂、血糖等指標(biāo)互相影響，故難以討論二者是否為DR發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tu和Henricsson等的2項(xiàng)研究表明，治療方式與DR發(fā)生顯著相關(guān)；而與DR進(jìn)展與否無明顯關(guān)聯(lián)。表現(xiàn)在糖尿病初始階段就使用胰島素治療的患者身上，其DR進(jìn)展與胰島素使用無明顯關(guān)聯(lián)；而初始階段口服降糖藥，后期則改用胰島素治療的患者，其DR進(jìn)展率幾乎為100%。但按照糖尿病血糖控制原則，一般口服藥物血糖控制不佳的患者才可予改用胰島素治療，因此判定更改治療方式的部分患者其DR進(jìn)展是由于胰島素本身還是血糖控制不佳的結(jié)果，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。從眼局部來說，在非手術(shù)情況下，DR主要與糖尿病患者微血管閉塞、組織缺氧，及視網(wǎng)膜新生血管有關(guān)。三、白內(nèi)障手術(shù)方式對(duì)DR進(jìn)展的影響（一）ICCE和ECCEICCE和ECCE在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)成為主流之前，普遍應(yīng)用于治療白內(nèi)障。過去的研究普遍認(rèn)為，ECCE和ICCE手術(shù)大多會(huì)加速DR進(jìn)展，術(shù)眼DR進(jìn)展率為15.7%~56%，術(shù)前DR越嚴(yán)重，術(shù)后進(jìn)展可能性越大。且ICCE與ECCE相比術(shù)后DR進(jìn)展更快。尹虹等項(xiàng)回顧性研究顯示，ICCE和ECCE術(shù)后6.5年內(nèi)DR進(jìn)展率分別是56％和15.7%。但該研究缺乏對(duì)側(cè)眼的DR進(jìn)展情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，未比較DR自然進(jìn)展率與手術(shù)組DR進(jìn)展率之間的差異。但是實(shí)際情況果真如此嗎？早在1995年DowlerJG等人對(duì)白內(nèi)障手術(shù)以后視力改變的薈萃分析就表明：無視網(wǎng)膜病變者視力改善為87%；無黃斑病變的非增殖性視網(wǎng)膜病變者視力改善為80%；無黃斑病變的靜止增生性視網(wǎng)膜病變者視力改善為57%；非增殖性視網(wǎng)膜病變伴黃斑病變者視力改善為41%；靜止增生性視網(wǎng)膜病變伴黃斑病變者視力改善為11%；活動(dòng)性增殖性視網(wǎng)膜病變者視力改善為0，各組之間的視力結(jié)果差異顯著（p<0.0005）。因此，他們認(rèn)為ECCE術(shù)后視力還是主要取決于糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)前視網(wǎng)膜病變和黃斑病變的嚴(yán)重程度，而不是我們?cè)?jīng)一直認(rèn)為的手術(shù)方式。當(dāng)然，他們也進(jìn)一步指出，需要進(jìn)一步研究術(shù)前視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、視網(wǎng)膜病變和黃斑病變進(jìn)展之間的關(guān)系，以優(yōu)化糖尿病性白內(nèi)障的治療。（二）PHACOPHACO與ECCE和ICCE相比切口更小、時(shí)間更短，早已取代ECCE和ICCE成為主流。但對(duì)于PHACO是否影響DR進(jìn)展，報(bào)道結(jié)果不盡相同。一些研究認(rèn)為PHACO不會(huì)加速DR進(jìn)展。Wahab和Rashid等認(rèn)為無并發(fā)癥的PHACO術(shù)后DR進(jìn)展與DR自然進(jìn)程無異。Rashid等通過對(duì)5個(gè)研究PHACO術(shù)后DR進(jìn)展情況的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，提出其中4項(xiàng)研究認(rèn)為PHACO沒有加速DR進(jìn)展，但是在這些認(rèn)同PHACO不會(huì)加速DR進(jìn)展的研究中，有3項(xiàng)研究的納入對(duì)象絕大部分為輕中度NPDR，僅1項(xiàng)研究包含少量已行視網(wǎng)膜激光光凝治療的PDR患者（0%~2.4%）。另一些研究則得出不同的結(jié)論。Hong等均認(rèn)為PHACO術(shù)后12個(gè)月術(shù)眼較對(duì)側(cè)眼DR進(jìn)展率增加甚至翻倍，Hong等研究中2組DR進(jìn)展率分別為28.2％和13.8%，但其對(duì)照組的對(duì)側(cè)眼中有25%在基線處（術(shù)前）DR程度。Kato等1項(xiàng)包含13.7%PDR患者的研究認(rèn)為，PHACO術(shù)后1年手術(shù)組和對(duì)照組DR進(jìn)展率分別為36.4％和16.7%。另外劉巨平等關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后DR進(jìn)展情況的Meta分析顯示，雖然納入分析的7篇研究文獻(xiàn)中有5篇傾向于術(shù)后DR進(jìn)展與自然進(jìn)程無異，但綜合其所有文章數(shù)據(jù)分析結(jié)果卻傾向PHACO術(shù)后DR相比對(duì)側(cè)眼進(jìn)展加劇，此結(jié)果與另一以我國(guó)人群為基礎(chǔ)的DR進(jìn)展情況研究結(jié)果相符合。2015年LiuJ等人采用meta分析評(píng)估了無DR的糖尿病患者和輕度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的無并發(fā)癥超聲乳化術(shù)對(duì)中央黃斑厚度（CMT）和最佳矯正視力（BCVA）的影響。該研究共納入了10項(xiàng)研究，涉及190眼無DR的糖尿病患者和143眼患有NPDR的糖尿病患者。無并發(fā)癥超聲乳化術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月NPDR的糖尿病患者CMT值顯著增加。但是在無DR的糖尿病患者中，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的CMT值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后1月和6個(gè)月，無DR的糖尿病患者和輕度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的BCVA都顯著增加。因此，他們認(rèn)為與無DR的糖尿病患者相比，無并發(fā)癥超聲乳化術(shù)似乎顯著影響輕度至中度NPDR糖尿病患者的術(shù)后1、3和6個(gè)月黃斑區(qū)厚度。無DR糖尿病患者和輕度至中度NPDR糖尿病患者的BCVA均顯著改善。通過分析以上這些研究證據(jù)，可以得出如下初步結(jié)論：一、影響DR進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素很多。最根本的因素有血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂是否控制良好均與DR進(jìn)展有關(guān)。在非手術(shù)情況下，DR患者微血管閉塞、組織缺氧以及視網(wǎng)膜新生血管形成都只是繼發(fā)于全身的改變。二、一方面由于影響DR是否進(jìn)展的決定性因素是血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂是否控制良好；另一方面由于目前沒有設(shè)計(jì)良好的RCT（實(shí)際上也難以做到）能夠證明白內(nèi)障手術(shù)會(huì)加重DR。因此，就目前研究證據(jù)來看，不能得出白內(nèi)障手術(shù)肯定會(huì)加重DR的結(jié)論，充其量只能是眾多加重的因素之一，一定不是獨(dú)立的因素。三、由于在ICCE和ECCE處于主流的時(shí)代，能夠精確測(cè)量黃斑厚度和血流的OCT和OCTA沒有出現(xiàn)，所以不知道這兩種手術(shù)方式對(duì)黃斑的影響如何。目前白內(nèi)障手術(shù)方式已經(jīng)過度到了PHACO作為治療白內(nèi)障主流技術(shù)的時(shí)代，多數(shù)研究認(rèn)為會(huì)對(duì)黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜厚度甚至是血供有一定程度的影響，但是這些影響基本上不會(huì)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)以后的視力恢復(fù)有長(zhǎng)期性的影響，因?yàn)檫@些影響是可逆的。四、實(shí)際上，DR本身嚴(yán)重程度也影響了白內(nèi)障手術(shù)以后DR進(jìn)展：DR越輕，影響越?。籇R越重，影響越大。總之，影響DR進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素很多，主要包括血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、BMI以及糖尿病本身治療方式等，而且這些影響因素之間還有復(fù)雜的交互影響。白內(nèi)障手術(shù)充其量只是這些眾多影響因素之一，尤其是在目前PHACO時(shí)代，即使有影響，權(quán)重也不會(huì)大。[參考文獻(xiàn)略]2022年08月26日
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劉娜主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 眼科 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是一項(xiàng)非常精準(zhǔn)的顯微手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，幾乎沒有任何痛苦，目前手術(shù)成功率非常高，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)治療，還是會(huì)有一些手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生，如眼內(nèi)出血、后囊破裂、眼壓升高、眼內(nèi)炎、角膜水腫等，從而影響術(shù)后視力的恢復(fù)。但隨著儀器設(shè)備的不斷完善和醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的熟練，這些并發(fā)癥很少發(fā)生，即使發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生只要采取積極恰當(dāng)?shù)奶幚?，大多?shù)患者的視力都是能恢復(fù)的，總而言之，白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)目前是一種非常安全有效的治療方法。2020年03月05日1197
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