臨床上，成年女性病人時常碰到這些情況，1.病人在經(jīng)期膽囊炎急性發(fā)作，疼痛劇烈能否手術(shù)?2.住院期間病人月經(jīng)出現(xiàn)需不需要推遲手術(shù)時間？，3.病人來醫(yī)院手術(shù)要不要避開經(jīng)期？4.病人做完腹腔鏡膽囊切除術(shù)月經(jīng)出現(xiàn)怎么辦?。對經(jīng)期的手術(shù)顧慮主要是擔(dān)心出血和感染。一般在月經(jīng)期間，我們不主張做腹腔鏡膽囊手術(shù)。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)對創(chuàng)傷小，對病人的影響不大,在一些特殊情況下可考慮手術(shù)。我們通過多年很多病例的實踐，認(rèn)為手術(shù)是安全的，沒有出現(xiàn)過不良情況。僅舉1例，女，40歲，膽囊結(jié)石頸部嵌頓致膽囊腫大，疼痛難忍，每日輸液，三天后不緩解來我院，收住手術(shù)，病人手術(shù)前一日月經(jīng)來潮，但由于疼痛不緩解仍按計劃選擇腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見膽囊腫大，張力很高，底部減壓有膿液流出，為化膿性膽囊炎，腔鏡手術(shù)過程順利，術(shù)后順利恢復(fù)出院。另外，還有一些擇期手術(shù)病人由于時間安排較緊，在經(jīng)期內(nèi)也進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，均順利出院。對成年女性病人在經(jīng)期盡量不選擇手術(shù)，如遇特殊情況腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

邵阿姨四年前因為上腹悶脹、隱痛，去醫(yī)院檢查出“膽囊結(jié)石”，醫(yī)生告訴她要把膽囊切除。然而，切除膽囊后還有上腹部悶脹，而且越來越嚴(yán)重。直到一年前，肚子脹痛的越來越厲害，每次吃紅燒肉、荷包蛋等油膩性的食物，還能導(dǎo)致右邊的肩背部隱隱的痛。再次去醫(yī)院檢查，只有化驗的肝功有一點異常，其它的檢查并沒有發(fā)現(xiàn)異常。偶然的機(jī)會朋友告訴她，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的楊玉龍教授專門研究膽管疾病，也許能給她治好。楊玉龍教授詳細(xì)問完情況后，告訴她是“膽胰管匯合部疾病”引起的“膽囊切除術(shù)后綜合征”。在十二指腸鏡下，做一個微創(chuàng)手術(shù)就能治好。楊教授給邵阿姨做微創(chuàng)手術(shù)的照片手術(shù)過程中，楊教授告訴她，在她的十二指腸乳頭邊上，一個小小的“憩室”導(dǎo)致她的膽管不通暢，才出現(xiàn)腹部悶脹、疼痛的。于是，楊教授給她做了超微創(chuàng)手術(shù)，疏通了堵塞的管道。做完后，肚子脹痛立刻就消失了，并且吃紅燒肉也沒有一點感覺。邵阿姨的手術(shù)中的內(nèi)鏡視角圖片（一）膽囊切除術(shù)后仍然腹脹的原因十二指腸乳頭炎：十二指腸乳頭是膽管和胰管的門戶，如果暴飲、暴食、喝酒，可使十二指腸乳頭發(fā)炎。發(fā)炎的乳頭就像噴發(fā)的“火山”，膽管內(nèi)的膽汁像巖漿一樣，需要極大的壓力才可以流進(jìn)腸道，這就導(dǎo)致吃飯時出現(xiàn)悶脹感；此時，淤積的膽汁還能形成結(jié)石[2]。反復(fù)發(fā)作幾次后，會變成乳頭肥厚或者扁平乳頭[1]，導(dǎo)致出口越來越不通暢，保守治療就不管用了。十二指腸乳頭旁憩室：?十二指腸乳頭周圍還有“憩室”，憩室就像一個凹陷的洞穴，有時乳頭會藏在憩室內(nèi)[3]，食物滯留，可滋生細(xì)菌，產(chǎn)生毒素刺激乳頭發(fā)炎。就像洞中的泉眼一樣，周圍雜物越多就越容易堵塞出水口，水流不通暢，水就會腐爛、發(fā)臭。隨著年齡變大，腸道清除“雜物”的功能下降，“憩室“內(nèi)就越容易聚集雜物，阻塞“乳頭”開口，引起發(fā)炎。奧狄氏括約肌功能障礙??奧狄氏括約肌是膽管和胰管的“閥門”，焦慮、憂郁、多疑使“閥門“出水紊亂，就像玩水管的孩子一樣，使“水流”不僅不規(guī)律，還能反流回膽管中，導(dǎo)致膽管炎、膽囊炎，進(jìn)而腹痛、腹脹[5]。此時若把膽囊被切除，則又失去緩沖囊袋，一點點刺激就可引起腹脹腹痛加重。隱匿性胰膽反流這個病具有明顯的家族遺傳性特征，通常是祖孫三代中，多人患有膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎、膽囊腺肌癥、膽囊癌等疾病。其發(fā)的原理是，本來去消化食物的胰液反流道膽管中消化自身膽管和膽囊[6]，所以才疼痛、悶脹。（二）治療膽囊切除術(shù)后腹脹的方法治療這個病不需要開刀，輕癥的病人可以口服中藥等保守治療。保守治療不好的，僅需在十二指腸鏡下做一個超級微創(chuàng)的手術(shù)，把不通暢的“出水口”疏通一下，達(dá)到“通則不痛”的效果就可痊愈[7]。參考文獻(xiàn)[1]李新華,傅燕,魏莉,等.內(nèi)鏡診斷縮窄性乳頭炎的價值探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(12):880-882.[2]張誠,楊玉龍,吳萍,等.壺腹周圍疾病對內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)療效的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(11):1180-1183.[3]張誠，楊玉龍.膽胰管匯合部疾病與膽囊切除術(shù)后綜合征關(guān)系的認(rèn)識[J].肝膽胰外科雜志.2020,25,(6):464-466.[4]張誠,楊玉龍,林美舉,等.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開治療和預(yù)防合并十二指腸乳頭憩室的膽系結(jié)石[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）,2012,5(6):481-484.[5]CottonPB,EltaGH,CarterCR,etal.RomeⅣ.gallbladderandsphincterofOddidisorders[J].Gastroenterology,2016,S0016-S5085(16)224-229.[6]KamisawaT,KurumaS,ChibaK.Biliarycarcinogenesisinpancreaticobiliarymaljunction[J].JGastroenterol,2017,52(2):158-163.[7]楊玉龍.膽胰匯合部疾病的臨床思考及診治策略[J].外科理論與實踐,2015,20(2):102-110.

1、概念：?腹腔鏡（LC）術(shù)后72小時后所發(fā)生的膽漏稱為膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏?；颊咴谛g(shù)后72小時內(nèi)一般無明顯癥狀及體征，B超、實驗室相關(guān)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，術(shù)后72小時出現(xiàn)突發(fā)腹痛為主的癥狀，最終通過多種方式確診為膽漏。由于LC自身具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點，患者術(shù)后常較短時間出院，多為3天。患者出院后出現(xiàn)“不良反應(yīng)”可能認(rèn)為是術(shù)后正?，F(xiàn)象，患者得不到密切醫(yī)學(xué)觀察，待癥狀嚴(yán)重時才選擇就醫(yī)，致膽漏診斷延誤，使病情進(jìn)一步加重；術(shù)后飲食發(fā)生改變，由流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐漸向普通飲食過度，胃腸道進(jìn)一步適應(yīng)飲食結(jié)構(gòu)變化，膽汁分泌量增加、膽道內(nèi)壓力增高，這一變化可能使得原本低壓力狀態(tài)下閉合的漏口開放或者促進(jìn)漏口形成。研究顯示，在膽道發(fā)生熱損傷72小時后管壁全層明顯炎性壞死，相當(dāng)于Ⅲ度燙傷，隨后凝固性壞死小灶出現(xiàn)液化、穿孔，焦痂脫落形成膽漏；通常膽汁滲出緩慢，早期不易在超聲下探及，在術(shù)后2~3天后量逐漸增多并表現(xiàn)出一定癥狀。2、臨床特點：??LC術(shù)后遲發(fā)性膽漏可發(fā)生于各年齡段，為12~88歲，但是以中年為主。遲發(fā)性膽漏的患者通常術(shù)程順利，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有膽道損傷和膽漏跡象，術(shù)后一般恢復(fù)好，腹腔引流管無明顯積液引出，短期內(nèi)痊愈出院。其發(fā)生常無明顯誘因，但部分患者可因進(jìn)食油膩食物、雞蛋、肉類或大量進(jìn)食后發(fā)病。遲發(fā)性膽漏多以4~10天多見，但術(shù)后較長時間方出現(xiàn)膽漏仍需要警惕，最長診斷時間可達(dá)8周。首發(fā)癥狀常為突發(fā)、原因不明的劇烈腹痛，呈絞痛、刀割樣或撕裂樣腹痛，腹膜炎體征可由于網(wǎng)膜限制、膽汁量少而局限，右上腹部最為顯著，有時還可因膽汁量多或未受到網(wǎng)膜限制，膽汁流動到右側(cè)結(jié)腸旁溝或網(wǎng)膜囊，出現(xiàn)右下腹部或中上腹部疼痛而造成誤診；膽汁可刺激內(nèi)臟神經(jīng)，患者還可有右側(cè)腰背部脹痛癥狀。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹等不適亦常見，黃疸在發(fā)生膽道狹窄、膽漏時間長的患者中亦可見到。3、原因：遲發(fā)性膽漏發(fā)生的原因可歸結(jié)于：迷走膽管及膽囊床毛細(xì)膽管的損傷、肝外膽道的熱損傷、膽囊管殘端結(jié)扎夾脫落及移位和殘端壞死、肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)變異等。膽囊肝管或膽囊床迷走小膽管，占人群25～30%。其通常位于膽囊床中央或膽囊漿膜返折處,行走于漿膜下,管徑1～2mm,可匯入膽囊頸、膽囊管、右肝管、肝內(nèi)膽管,少數(shù)可匯入肝總管甚至左肝管，易造成損傷，形成膽漏，且不易發(fā)現(xiàn)。因此在剝離膽囊時未能及時發(fā)現(xiàn)，將其切斷，且未對殘端進(jìn)行處理時，可能形成迷走膽管漏。肝外主膽道的熱損傷是造成膽漏形成的另一重要因素，如術(shù)中術(shù)野不清下長時間電凝止血、多余的電凝切斷動作均有可能損傷膽道。膽道壁損傷后往往無明顯焦痂，或由于燒灼的程度輕、范圍小，術(shù)中未造成膽道壁穿孔，術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)，但此類損傷具有損傷范圍廣，界限不清，炎癥反應(yīng)重等特點。膽道壁的熱損傷具有延遲性，72h或更長時間后損傷部位組織壞死脫落，形成漏口。在操作過程中，電凝設(shè)備可通過夾閉膽囊管殘端或膽囊動脈的鈦夾或其余導(dǎo)電器械熱損傷周圍組織。損傷范圍不僅與電流有關(guān)還與作用時間相關(guān)，對同一部位持續(xù)電凝可使該部位熱量積聚，尤其當(dāng)組織發(fā)生凝固、碳化后，其導(dǎo)熱性能進(jìn)一步增加，漏口的病理類型相當(dāng)于Ⅲ度燙傷壞死。術(shù)后肝臟分泌膽汁功能及胃腸道功能恢復(fù)，飲食逐漸由流質(zhì)飲食向正常飲食過渡，飲食內(nèi)脂類含量增加，促進(jìn)膽汁分泌；術(shù)后膽道內(nèi)膽汁流體力學(xué)改變，或膽管內(nèi)殘留結(jié)石等能引起膽道內(nèi)壓力升高的因素，都能促進(jìn)漏口形成。在急性膽囊炎患者中，膽囊管往往也充血、水腫，由于結(jié)扎夾對膽囊管形成切割作用，在夾閉過程中使管壁組織被夾斷，形成漏口。膽囊切除術(shù)后炎癥因素消除，原來炎性水腫的膽囊管壁水腫消退，組織變小回縮，結(jié)扎夾在胃腸蠕動或呼吸運動作用下出現(xiàn)結(jié)扎夾脫落、移位。本文選自：陸思遠(yuǎn)，我國腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的臨床特點及診療。

關(guān)鍵詞：安全的關(guān)鍵視野TheCriticalViewofSafety，腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要重點保護(hù)肝膽總管與肝右動脈，也成為了手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道腹腔鏡膽囊切除中膽道損傷的風(fēng)險約2-3/1000例，是一種后果嚴(yán)重、難以補(bǔ)救的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中合理使用安全的關(guān)鍵視野（TheCriticalViewofSafety,CVS）可有效的避免醫(yī)源性的膽道損傷與肝右動脈損傷。實現(xiàn)CVS需要的三個標(biāo)準(zhǔn)：清除膽囊三角內(nèi)脂肪和纖維組織。膽囊三角被定義為由膽囊管、肝總管和肝臟下緣形成的三角形。充分游離膽囊床的下三分之一，使之與肝臟分離，以暴露膽囊床?？梢妰蓚€且只有兩個管道結(jié)構(gòu)（膽囊動脈與膽囊管）進(jìn)入膽囊。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的視頻解說（來自https://pie.med.utoronto.ca）

治療前患者4年前因急性膽囊炎發(fā)作曾于外院行開腹膽囊切除手術(shù)，術(shù)后一直疼痛緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治，慕名來到我科室就診！腹壁可見上次開腹手術(shù)瘢痕！治療中患者入院后檢查明確為膽囊殘留且殘留部分還有一枚結(jié)石存留，因此決定再次手術(shù)治療，患者微創(chuàng)治療意愿強(qiáng)烈，結(jié)合團(tuán)隊技術(shù)水平評估后，決定腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療！術(shù)后可見腹腔粘連嚴(yán)重，肝膽臟器被粘連的胃腸道阻擋無法直視，耐心松解全部粘連后，憑借多年手術(shù)經(jīng)驗，精準(zhǔn)找出殘余膽囊及結(jié)石，予以切除處理，徹底解除患者病痛！治療后治療后5天患者今日出院，拍照切口！此病歷告訴我們，無論何時，手術(shù)都要規(guī)范，否則容易造成二次或者多次手術(shù)！解釋一下，我們中心膽囊切除常規(guī)三個孔，本病例的另外兩個孔是用來松解粘連用的?治療后3天患者術(shù)后恢復(fù)良好，預(yù)計明天出院！

治療前患者女性，27歲，因上腹部間斷性脹痛多年，一直按胃病給予治療，但是效果不好，反復(fù)地發(fā)作上腹部脹痛，厭油膩，偶爾伴有惡心、嘔吐癥狀。來我們醫(yī)院做肝膽B(tài)超檢查發(fā)現(xiàn)：膽囊頸部有一枚結(jié)石，大小約1.2＆times;1.0cm，膽囊體積明顯增大約16.0＆times;5.0cm。據(jù)此，我們判斷膽囊頸部結(jié)石阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽囊體積增大，膽囊已無功能，需盡早行膽囊切除術(shù)。治療中患者接受了腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。術(shù)中證實：一枚結(jié)石嵌頓在膽囊頸部，阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽囊增大至約16＆times;5.0cm，膽囊內(nèi)無色積液，俗稱白膽汁，膽囊已無任何功能，盡早解除了隱患。治療后治療后3天術(shù)后3天出院，恢復(fù)良好，順利出院。