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趙洪強(qiáng)主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)被認(rèn)為是手術(shù)治療膽石病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。這種術(shù)式與開腹膽囊切除術(shù)相比，具有術(shù)后疼痛較輕、美觀效果更好、住院時(shí)間及誤工時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)，但總體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率仍高于開腹膽囊切除術(shù)。 本文將總結(jié)美國西北大學(xué)費(fèi)因伯格醫(yī)學(xué)院Nathaniel J Soper教授的文章，整理了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)。 ◆◆ 適應(yīng)證與禁忌證 ◆◆ 適應(yīng)證 ?癥狀性膽石病，無論是否有并發(fā)癥。 ?膽囊癌或膽石并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加患者的無癥狀性膽石病。 ?非結(jié)石性膽囊炎。 ?膽囊息肉>0.5cm。 ?瓷膽囊。 禁忌證 LC的禁忌證主要與麻醉問題有關(guān)，包括有血流動力學(xué)損害的彌漫性腹膜炎，以及無法控制的出血性疾病。無法耐受全身麻醉被認(rèn)為是相對禁忌證，但已有脊麻下成功實(shí)施LC的報(bào)道。 如果懷疑有膽囊癌，應(yīng)實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)。 相對禁忌證取決于外科醫(yī)生的判斷和經(jīng)驗(yàn)，但包括既往廣泛腹部手術(shù)、肝硬化合并門靜脈高壓、嚴(yán)重心肺疾病、活動性膽管炎和病態(tài)肥胖。 ◆◆ 操作流程 ◆◆ LC在全身麻醉下進(jìn)行。手術(shù)時(shí)間一般較短，能大大降低胃管減壓或放置導(dǎo)尿管的需要。(以下章節(jié)介紹的技術(shù)細(xì)節(jié)僅代表作者偏好，并不意味著是取得成功手術(shù)結(jié)局所必須的。) 體位和位置安排 患者在手術(shù)臺上取仰臥位。在進(jìn)腹及腹腔注氣的過程中，手術(shù)臺可保持水平。之后患者應(yīng)取頭高腳低仰臥位，并使左側(cè)軀體降低，以利用重力來幫助暴露膽囊(圖 1)。 ?在北美，患者在手術(shù)臺上取仰臥位。手術(shù)醫(yī)生站在患者左側(cè)，助手站在患者右側(cè)，持鏡者在手術(shù)醫(yī)生的左側(cè)。主顯示屏應(yīng)放在患者右側(cè)、肩部水平。次顯示器可放在手術(shù)醫(yī)生的右側(cè)。 ?在歐洲，患者仰臥于手術(shù)臺，雙腿外展，手術(shù)醫(yī)生站在患者兩腿之間。持鏡者在患者左側(cè)，助手在患者右側(cè)(圖 1)。 圖 1. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)。A：穿刺孔位；B：膽囊的初步拉伸；C：關(guān)鍵安全視野；D：膽囊動脈和膽囊管的夾持和分離；E：膽囊從肝床分離；F：取出膽囊。 進(jìn)腹 初始進(jìn)腹通常是在臍部通過開放式(Hasson)或封閉式(Veress針)技術(shù)進(jìn)行。 腹腔鏡通過臍部套管進(jìn)入腹腔?？吹礁骨缓螅ǔＴ谥币曄轮萌肓硗?個(gè)套管(圖 2和圖 3)： ?助手的5mm套管通常置于腋中線上，肋弓下緣和髂前上棘連線中點(diǎn)處。用抓鉗夾持膽囊底，向上牽拉膽囊和肝臟。 ?第2個(gè)5mm或10mm套管置于上腹部高處/劍突下區(qū)域、鐮狀韌帶稍右側(cè)處，用于置入手術(shù)醫(yī)生右手的器械。套管的大小取決于所用施夾器的大小。該套管指向膽囊頸。 既往腹部手術(shù)史可能影響通道安置。例如，對于曾利用胃網(wǎng)膜右動脈進(jìn)行冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass graft, CABG)的患者，必須在直視下于鐮狀韌帶右側(cè)安置上腹部通道，因?yàn)槲妇W(wǎng)膜右動脈-冠狀動脈旁路移植血管通常沿鐮狀韌帶的左側(cè)走行。因此，術(shù)前必須詳細(xì)了解患者的既往手術(shù)史(如CABG)以防造成醫(yī)源性移植物損傷。 ?第3個(gè)套管置于右鎖骨中線、肝臟邊緣稍下方處，用于置入手術(shù)醫(yī)生左手的器械。 圖 2. Hasson法穿刺孔位。 圖 3. 代替穿刺孔位。 膽囊的暴露和分離 助手使用帶棘輪的有齒抓鉗向上、向外側(cè)推膽囊底，以顯露漏斗部及肝門結(jié)構(gòu)。 膽囊擴(kuò)張時(shí)可能難以抓取。使用大口徑針或尖頭吸引裝置抽吸膽囊有助于抓鉗抓取。隨后可用抓鉗(或縫線或結(jié)扎環(huán))將膽囊破口夾閉，以防止膽囊內(nèi)容物進(jìn)一步外溢。 膽囊偶爾會因既往手術(shù)或炎癥而與十二指腸、網(wǎng)膜或結(jié)腸粘連，使其難以暴露。手術(shù)醫(yī)生可通過下列步驟安全地分離這些粘連：抓取位于膽囊較高部位的粘連連接處，并朝漏斗部的方向鈍性剝離。為降低鄰近腸管的熱損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)使用最低程度的電凝(圖 1)。 ?膽囊三角的分離 — 膽囊切除術(shù)中最重要的注意事項(xiàng)是在離斷前準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊動脈和膽囊管。 為此，徹底分離由膽囊壁、膽囊管和肝總管圍繞構(gòu)成的膽囊三角而獲得“關(guān)鍵安全視野”是關(guān)鍵的步驟(圖 4)。手術(shù)醫(yī)生用左手的抓鉗抓住漏斗部并向下向外側(cè)牽拉，以便打開膽囊管與膽總管之間的夾角。這一操作用于從多種角度牽拉以暴露膽囊三角的前部和后部。 偶爾膽囊頸的大結(jié)石會阻礙抓取漏斗部。此時(shí)可通過移動和推擠結(jié)石使其回至膽囊體，或在漏斗部處縫一針并以此牽拉，從而解決上述問題。手術(shù)醫(yī)生輕柔地從膽囊高處開始剝離膽囊床腹膜，以此作為分離膽囊和膽囊管連接處的第一步。保持在已知的安全結(jié)構(gòu)(膽囊)上進(jìn)行分離，以暴露未知結(jié)構(gòu)，這是重要的原則。 膽囊的后外側(cè)面是進(jìn)行初始分離最安全的區(qū)域，可通過向上方及內(nèi)側(cè)牽拉漏斗部來暴露。對于將膽囊頸附著在肝臟上的腹膜淺層，手術(shù)醫(yī)生可以通過最低程度的電凝或鈍性分離來切斷，以便進(jìn)一步牽拉漏斗部。 ?關(guān)鍵安全視野 — 通過交替向下外側(cè)和向上內(nèi)側(cè)牽拉膽囊頸來繼續(xù)行前、后分離，直到膽囊與肝臟分離，這樣就制造出一個(gè)由膽囊管和膽囊動脈這兩個(gè)結(jié)構(gòu)穿過的“窗口”。這就是在夾閉或離斷任何管狀結(jié)構(gòu)之前應(yīng)達(dá)到的“關(guān)鍵安全視野”(圖 4)。 圖 4. 關(guān)鍵三角視野示意圖。 除非膽囊管很短，否則沒有必要分離到膽囊管-膽總管連接處。應(yīng)以相似的方式分離膽囊動脈。膽囊三角淋巴結(jié)(或膽囊管淋巴結(jié))通常鄰近膽囊動脈并在其前方，可作為有用的定位標(biāo)志。在可以鈍性游離淋巴結(jié)之前可能需要電凝止血(圖 1)。 手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注意某些解剖變異，以避免誤認(rèn)結(jié)構(gòu)。一種較常見的解剖學(xué)異常是肝右動脈在漏斗部形成動脈環(huán)并被誤認(rèn)成膽囊動脈。短膽囊管也很常見，并可匯入右肝管、膽總管或低位異常的右扇區(qū)肝管。存在重度、急性或慢性炎癥時(shí)，或膽囊頸存在大結(jié)石時(shí)，漏斗部可能和肝管“相連”，這可能會導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生將膽總管誤認(rèn)為膽囊管。 ?膽囊動脈和膽囊管的離斷 — 完全分離膽囊管和膽囊動脈后，將夾子放置在膽囊管上最靠近膽囊處，將膽囊管夾閉。在夾子的遠(yuǎn)端將膽囊管切開，然后用閉合的抓鉗壓住膽總管并向切開處推掃(sweep)膽總管以評估膽囊管的通暢程度。然后用一把彎曲的分離器夾住膽囊管，朝切開處擠壓膽囊管以查看是否存在結(jié)石，去除所有殘留的小結(jié)石并評估膽汁自由流動程度。完成該操作后，在膽管切口遠(yuǎn)端再放置2個(gè)夾子。 應(yīng)保證夾子的兩側(cè)都明確包繞膽囊管，以避免誤傷夾子后方的結(jié)構(gòu)并確保膽囊管完全夾閉。然后可用剪刀切斷膽囊管。夾閉膽囊管的其他方法包括將其結(jié)扎(如使用Endoloop)，以及使用先進(jìn)的組織閉合裝置(如Enseal)。不應(yīng)使用單極電凝術(shù)，因?yàn)殡娏鲿鬟f到夾子上引起膽囊管殘余部分延遲性壞死。 以相似的方式夾閉和離斷膽囊動脈。膽囊動脈前支常被誤認(rèn)為是膽囊動脈主干；因此應(yīng)分離被夾閉動脈后方的組織，以確保沒有膽囊動脈后支，該分支在接下來的膽囊切除中可造成棘手的出血。應(yīng)檢查被夾閉的殘端是否完全閉合。 膽總管結(jié)石的評估 如果懷疑有膽總管結(jié)石(膽紅素升高、膽管擴(kuò)張)或解剖結(jié)構(gòu)不明確，應(yīng)在術(shù)中行膽總管影像學(xué)檢查。該檢查應(yīng)在給膽囊管放置第1個(gè)夾子之后進(jìn)行?？尚行g(shù)中膽管造影(intraoperative cholangiogram, IOC)或腹腔鏡超聲檢查(laparoscopic ultrasound, LUS)。一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石并取出，則再行膽管造影(completion cholangiogram)以判斷結(jié)石是否取盡。 ?術(shù)中膽管造影 — 應(yīng)在開始膽總管探查之前完成IOC。在仔細(xì)分離獲得關(guān)鍵安全視野后再放置用于IOC的導(dǎo)管(圖 4)。 ?腹腔鏡超聲 — LUS也可作為評估膽總管的手段。這需要術(shù)者具備充分的熟練度和技術(shù)水平。一項(xiàng)納入209例患者的前瞻性多中心研究表明，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行LUS可獲得媲美IOC的結(jié)石探查效果，且檢查速度要快約50%。另一方面，IOC能更好地探查肝內(nèi)解剖及發(fā)現(xiàn)膽管系統(tǒng)的解剖異常。一項(xiàng)納入1381例LC患者(來自5個(gè)醫(yī)療中心)的回顧性研究顯示，LUS在98%的患者中成功顯示出膽管解剖結(jié)構(gòu)。 自肝床分離膽囊 助手持續(xù)將膽囊底部向頭側(cè)牽拉，而手術(shù)醫(yī)生用左手的抓鉗對漏斗部交替行內(nèi)側(cè)和外側(cè)的前后牽拉。這種牽拉可暴露連接膽囊與肝臟的組織面，并保持對該平面的張力。用電鉤或電鏟以掃蕩動作輕柔地分離該組織。這種分離從漏斗部延續(xù)至膽囊底部，如果實(shí)施分離的平面正確，應(yīng)當(dāng)只有極少量出血。在完全分離膽囊之前，應(yīng)檢查肝臟有無出血或膽汁滲漏區(qū)域。沖洗右上腹，隨后將膽囊完全分離。 不需常規(guī)放置引流管，但偶見肝床有持續(xù)的極少量膽汁滲漏。這種膽汁滲漏可能源于橫斷的Luschka膽管，更可能來源于分離時(shí)暴露的肝內(nèi)淺表膽管。術(shù)中如果可以抓取膽管的斷端，則應(yīng)夾閉膽管。否則，醫(yī)生可對膽管的開口實(shí)施體內(nèi)縫合，但如果縫合失敗則留置閉式抽吸引流系統(tǒng)來控制滲漏。 取出膽囊 臍部切口是取出膽囊的理想位置，因?yàn)槟毑壳锌跊]有肌層，易于擴(kuò)展且疼痛和美觀問題極輕。為了限制膽汁污染腹腔和傷口，當(dāng)膽囊存在急性炎癥且易碎時(shí)或術(shù)中意外刺穿膽囊時(shí)，利用取物袋來取出膽囊。任何殘存的零散結(jié)石也可以放在取物袋里。腹腔鏡轉(zhuǎn)移到劍突下位置，將取物袋或大的有齒抓鉗放入臍部套管內(nèi)。 將膽囊裝入取物袋或用抓鉗抓取漏斗部。取出套管，并在腹腔鏡下通過該切口取出膽囊。如果膽囊很大或含有大結(jié)石，可能需要拉伸或擴(kuò)大筋膜切口。膽囊取出后，如有必要可以沖洗右上腹，可在直視下取出其他套管并釋放CO2。接著使用之前留置的牽引線關(guān)閉臍部筋膜。 也可以通過劍突下通道取出標(biāo)本。一些外科醫(yī)生認(rèn)為劍突下通道更適合取出標(biāo)本，因?yàn)閯ν幌虏课恍纬绅薜目赡苄暂^低，但尚未就此進(jìn)行正式的研究。 皮膚先用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，然后再用膠帶粘合。進(jìn)腹切口部位可注入局部麻醉藥物(如布比卡因)，這樣可以減少術(shù)后疼痛。2020年01月04日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊切除了以后會對身體有傷害嗎，楊玉龍同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師膽囊切除往往是因?yàn)槟懩医Y(jié)石和膽囊息肉做膽囊切除，尤其是膽囊息肉做膽囊切除那對人體的影響比較大，因?yàn)槟懩蚁⑷饽?，這時(shí)候膽囊的收縮功能都比較好，也就是說，它的功能不單在收縮濃縮很多功能，它都存在。 他這時(shí)候把膽囊這個(gè)器官切了以后對整個(gè)消化系統(tǒng)啊，影響還是比較大的，那么對于膽囊結(jié)石呢，做膽囊切除有輸入功能的一些膽囊切除以后，它是會對人體有傷害的，目前我們認(rèn)為膽囊就只有這六大功能啊，呃，儲存濃縮調(diào)節(jié)膽道壓力，免疫功能啊，這幾個(gè)功能，那么實(shí)際膽囊功能，還有很多功能我沒有發(fā)現(xiàn)切除以后包括有的統(tǒng)計(jì)學(xué)材料說膽囊切除以后容易發(fā)生結(jié)腸癌的概率比較高，那么這都是一些對膽囊這個(gè)切除以后對人體傷害的其中一些一些觀點(diǎn)啊，一些統(tǒng)計(jì)學(xué)材料，那么在我們的一個(gè)器官功能沒有完全認(rèn)識的情況下，我們不要輕易切除一個(gè)器官膽囊有結(jié)石，把結(jié)石取出來，那么在找病因，再進(jìn)行這個(gè)相關(guān)治療有息肉，那么把息肉取出來確定這個(gè)息肉是什么，息肉，對于下一步治療也有一個(gè)幫助，因?yàn)檫@個(gè)做這個(gè)手術(shù)都是微創(chuàng)的那總結(jié)一下膽囊。 不單單是膽囊，這個(gè)器官，我們?nèi)梭w的任何一個(gè)器官，在2020年01月02日1221
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2019年12月12日1703
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薛東波主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 微創(chuàng)膽道外科 現(xiàn)如今開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，臨床術(shù)后發(fā)生肩部疼痛的病例較多。其中疼痛發(fā)生的機(jī)制與二氧化碳?xì)飧巩a(chǎn)生的張力有關(guān)。有相關(guān)醫(yī)院就不同二氧化碳?xì)飧箟毫ο滦懈骨荤R膽囊切除術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率，及術(shù)后肩部疼痛的原因展開實(shí)驗(yàn)。 該實(shí)驗(yàn)主體內(nèi)容是，選取臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)80名患者，分為2組。分別建立二氧化碳?xì)飧箟?0mmHg和14mmHg，觀察術(shù)后24小時(shí)發(fā)生肩部疼痛的病例數(shù)。結(jié)果表明氣腹壓為14mmHg的患者疼痛發(fā)生的程度和人數(shù)遠(yuǎn)高于氣腹壓為10mmHg的患者。主要表現(xiàn)為右肩背部疼痛，一般不劇烈，1-3天自行消失，不需要處置。少數(shù)患者疼痛較重，可口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥如消炎痛等。其機(jī)制原理為，手術(shù)后殘余的二氧化碳?xì)怏w刺激雙側(cè)的膈神經(jīng)，且膈神經(jīng)主要分布在膽囊表面的腹膜，在手術(shù)中同樣會刺激膈神經(jīng)，會引起肩部的疼痛。就如同樹根的關(guān)系，一個(gè)小的樹根受到刺激，會引起發(fā)出這根小樹根的大樹根所支配的其他小樹根受到刺激。所以二氧化碳壓力高，產(chǎn)生的張力大，對隔神經(jīng)的牽拉刺激強(qiáng)，導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛發(fā)生率高。通過控制氣腹壓力，在二氧化碳?xì)飧箟毫Φ偷臈l件下施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以減少術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生。2019年12月06日13168
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薛東波主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 微創(chuàng)膽道外科 一個(gè)正常人的消化過程是這個(gè)樣子的：在非消化期，肝臟分泌的膽汁主要儲存在膽囊中。進(jìn)食后，食物及消化液刺激膽囊的收縮，將儲存與膽囊內(nèi)的膽汁排入十二指腸。直接從肝細(xì)胞分泌的膽汁稱1肝膽汁，儲存在膽囊內(nèi)并由但你排出的膽汁稱為膽囊膽汁。膽汁在消化方面起著重要的作用，可以促進(jìn)脂肪、脂溶性維生素的吸收，中和胃酸等。膽汁中含有的膽鹽、卵磷脂、膽固醇均可作為脂肪的乳化劑，降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化為微滴分散在水性的腸液中，促進(jìn)脂肪的吸收。行膽囊切除術(shù)后的患者，缺少了膽囊，就相應(yīng)缺少了膽汁，只有肝細(xì)胞直接分泌的肝膽汁排入小腸。當(dāng)進(jìn)食后，由于腸道缺乏足夠的膽汁來消化和吸收脂肪，就有一部分脂肪不可以被乳化為微滴，不能被腸道所吸收從而被排出體外，就會引起腹瀉，稱為脂肪瀉。人體的消化能力尤其是脂肪的消化大打折扣。2019年12月06日1699
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林為東副主任醫(yī)師 臺州市中心醫(yī)院 普外科(肝膽血管胰脾外科) 隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已成為治療各種膽囊疾病如膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎、膽囊息肉等的首選手術(shù)方案，在國內(nèi)外已大量廣泛開展，是目前國際上公認(rèn)的治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。大多數(shù)患者可以通過這一微創(chuàng)治療手段去除病灶，緩解病痛，并大大降低膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后患者恢復(fù)很快，一般術(shù)后2天左右就可以出院，一周左右恢復(fù)正常工作和活動。然而臨床上相當(dāng)一部分膽囊疾病患者已經(jīng)到了應(yīng)該手術(shù)的時(shí)候卻因擔(dān)心手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、及疑慮膽囊切除后對身體功能的影響而遲遲下不了手術(shù)決心，同時(shí)膽囊切除手術(shù)后的患者還應(yīng)在生活中有哪些注意事項(xiàng)呢?希望本文能夠幫助大家解決一些問題和疑惑。1、膽汁是肝臟合成和分泌入膽道的，膽囊切除其實(shí)并不影響膽汁的合成和分泌膽汁是在肝臟內(nèi)合成的，而膽囊的主要作用就是儲存和濃縮膽汁，可以將其比作臨時(shí)的膽汁儲存?zhèn)}庫，或者是河流上蓄水的水庫一樣，當(dāng)我們進(jìn)食時(shí)膽囊收縮將膽汁擠入膽道再進(jìn)入腸道。正因?yàn)槟懩易鳛槟懼呐R時(shí)中轉(zhuǎn)站，如果膽汁成分異?；蚰懩沂湛s功能障礙，就容易在膽囊內(nèi)形成結(jié)石，在進(jìn)食時(shí)結(jié)石會伴隨著膽汁涌向膽囊開口(膽囊管)，一旦阻塞就會引起疼痛(膽絞痛)或發(fā)炎(膽囊炎)，反復(fù)的疼痛或炎癥刺激會進(jìn)一步加快結(jié)石形成，長期慢性炎癥還有可能導(dǎo)致膽囊癌變的出現(xiàn)。膽囊切除對肝臟合成膽汁的功能幾乎沒有任何影響，膽囊的缺少也不影響膽汁從肝臟經(jīng)由膽管流入腸道，就像河流沒有水庫一樣可以正常流動一樣。唯一缺少的是膽囊對于膽汁的濃縮和儲存作用，手術(shù)后尤其是手術(shù)后早期，進(jìn)食后膽汁進(jìn)入腸道的節(jié)律性因此受到影響，導(dǎo)致某些食物成分(主要是脂肪類)的消化不夠完全，嚴(yán)重者會出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀如腹瀉等，這其實(shí)是很多人的擔(dān)憂之一。2、膽囊切除術(shù)后容易出現(xiàn)哪些癥狀?手術(shù)后早期的不適癥狀主要有切口疼痛、嘔吐，以及手術(shù)相關(guān)的出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥，手術(shù)后遠(yuǎn)期的不適癥狀主要進(jìn)食油膩食物或飲酒等之后出現(xiàn)消化不良表現(xiàn)，包括惡心、腹痛、腹瀉、腹脹等，這些癥狀多數(shù)在手術(shù)后半年至1年內(nèi)逐漸緩解消失，但也有部分患者在手術(shù)后長期存在上述癥狀，在一定程度上影響了生活質(zhì)量。（1）術(shù)后腹痛 膽囊切除術(shù)后部分患者會有持續(xù)性或發(fā)作性上腹痛，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為23.8-37%。原因包括切口疼痛、膽總管殘余結(jié)石、殘余膽囊結(jié)石、胰腺炎及其他腹腔器質(zhì)性疾病，還有一種少見情況是Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛。膽囊切除術(shù)后腹痛首先要排除膽總管殘余結(jié)石、殘余膽囊結(jié)石、胰腺炎以及是否合并慢性胃病等，通過膽道磁共振（MRCP）和胃鏡等檢查多可明確診斷并予以相應(yīng)處理。如果考慮為Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛，可以用藥物治療，包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等，其中匹維溴銨(得舒特)是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，研究顯示其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力，是目前臨床常用的對癥藥物。（2）術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉研究表明，接受膽囊切除術(shù)后2-24個(gè)月內(nèi)，有40-50%的患者存在1-2項(xiàng)腹部癥狀，如腹脹、消化不良等;術(shù)后1周新發(fā)腹瀉的發(fā)生率約為25%，術(shù)后3個(gè)月新發(fā)腹瀉的發(fā)生率約為5.7%，從這一數(shù)據(jù)可以看出，相比較腹痛癥狀，腹脹、腹瀉的發(fā)生率顯得更高一些，但伴隨時(shí)間延長，這些癥狀可以逐漸緩解，特別是通過及時(shí)藥物干預(yù)和飲食控制的人群，發(fā)生率更低。大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，如果手術(shù)前膽囊功能基本喪失，包括反復(fù)膽囊炎發(fā)作，膽囊充滿型結(jié)石，膽囊萎縮等，膽囊已處于無功能狀態(tài)，要么手術(shù)前就已經(jīng)出現(xiàn)明顯腹脹、腹瀉，要么身體早已適應(yīng)這種“無膽”狀態(tài)，接受膽囊切除手術(shù)后反而不會發(fā)生明顯的消化功能紊亂;如果手術(shù)前膽囊功能正常，特別是因?yàn)槟懩蚁⑷饨邮苁中g(shù)的年輕人，在膽囊切除后由于膽囊儲存和濃縮膽汁功能突然中斷，進(jìn)食后由于缺乏足夠濃度的膽汁造成脂肪的消化吸收障礙，在膽囊切除手術(shù)后更容易發(fā)生腹脹、腹瀉等癥狀，因此膽囊息肉手術(shù)不僅需要慎重，而且手術(shù)后的患者需要在一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持用藥并嚴(yán)格控制飲食，盡可能減少消化功能紊亂的發(fā)生。腹瀉的發(fā)生可能與膽囊切除術(shù)后膽汁流入腸道的節(jié)律與流量變化及膽汁酸吸收不良相關(guān)，進(jìn)食脂肪類食物后，由于缺乏膽汁協(xié)助消化、吸收，可導(dǎo)致脂肪瀉。上述原因?qū)е履懩仪谐g(shù)后患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良癥狀，可通過促進(jìn)膽汁分泌和補(bǔ)充消化酶治療。我們一般建議至少在手術(shù)后服藥3個(gè)月，常用的藥物包括熊去氧膽酸、復(fù)方阿嗪米特腸溶片等。腹瀉癥狀大多數(shù)可在術(shù)后3個(gè)月后逐漸緩解，伴隨著膽道代償性擴(kuò)張，可發(fā)揮部分膽囊暫時(shí)儲存膽汁作用，使肝臟分泌的膽汁不直接入消化道，減輕對腸道的持續(xù)刺激，減少排便次數(shù)。3、膽囊切除術(shù)后的飲食注意事項(xiàng)膽汁的作用主要是輔助脂肪消化，缺少膽囊的臨時(shí)存儲、濃縮，導(dǎo)致食物中的脂肪成分消化吸收異常，因此膽囊切除術(shù)后應(yīng)盡量減少脂肪及膽固醇的攝入，忌食油炸食品(炸薯?xiàng)l、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高膽固醇食物(蛋黃、肥肉、雞鴨湯、動物內(nèi)臟和海鮮等)。在手術(shù)后15天內(nèi)，應(yīng)遵守如下的飲食規(guī)則：飲食中應(yīng)以適量補(bǔ)充營養(yǎng)為主，包括主食、蛋白、膳食纖維、維生素等，可以增加瘦肉、水產(chǎn)品、豆制品、海鮮、水果蔬菜等的攝入，滿足身體新陳代謝的需要，建議規(guī)律飲食并且少量多餐，禁忌暴飲暴食，避免高脂油膩食物。在手術(shù)后1-3個(gè)月，應(yīng)遵守如下的飲食規(guī)則：通常情況下，膽管會在3個(gè)月左右出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，可以調(diào)節(jié)膽汁的排放，起到膽囊存儲膽汁的作用，這時(shí)候機(jī)體代償機(jī)制初步形成，飲食中可適當(dāng)提高脂肪的比例，以無腹瀉、腹脹為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸恢復(fù)手術(shù)前的正常飲食，但仍要禁忌暴飲暴食，特別要戒酒?？偠灾蠖鄶?shù)膽囊切除手術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量幾乎沒有明顯影響，術(shù)后一些消化不良等相關(guān)癥狀大多數(shù)隨著時(shí)間延長和膽道自我代償而逐漸緩解消失，即使少數(shù)患者癥狀不能完全緩解，也可通過藥物控制且基本不影響生活質(zhì)量。2019年11月10日1594
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張若巖主治醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 腹腔鏡膽囊切除是治療膽囊相應(yīng)疾病的一種非常成熟，有效和安全的手術(shù)技術(shù)呃，當(dāng)膽囊發(fā)生相應(yīng)的疾病，醫(yī)生建議進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除的時(shí)候呢啊，大可不必因?yàn)楹ε虏l(fā)癥啊，而因咽廢食，它的并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，嗯，其實(shí)醫(yī)生最主要害怕的這個(gè)并發(fā)癥呢，主要是以下3.1個(gè)是出血啊，一個(gè)是膽瘺，一個(gè)是膽道損傷，那么前兩種呢，像出血和膽漏呢啊，大家都很容易理解，那么我重點(diǎn)說一下膽道損傷的問題啊，在膽囊切除的過程中呢，有可能由于啊解剖因素啊，或者病情的因素啊啊，造成這個(gè)膽管兒的啊，被意外地夾閉或者是離斷那么一旦出現(xiàn)這種情況呢，在臨床上還是比較麻煩的，所以說呢，在手術(shù)的時(shí)候盡量選擇大的啊，有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行手術(shù)是保證手術(shù)安全的一個(gè)非常有效的手段。2019年09月12日7703
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張浩主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科（腹部微創(chuàng)、甲狀腺、疝外科） 腹腔鏡膽囊切除是治療有癥狀的膽囊結(jié)石及膽囊息肉金標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，而且治療徹底，無結(jié)石及息肉復(fù)發(fā)顧慮。腹腔鏡膽囊切除（LC）是治療有癥狀的膽囊結(jié)石及膽囊息肉金標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，而且治療徹底，無結(jié)石及息肉復(fù)發(fā)顧慮?，F(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的最常用術(shù)式。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是怎么進(jìn)行的？01傳統(tǒng)剖腹膽囊切除是將腹壁切開后，醫(yī)生手持器械進(jìn)入腹腔直接在肉眼觀察下進(jìn)行手術(shù)，切口一般在15-20cm。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，通過在腹壁上打3-4個(gè)小孔（一般在0.5-1cm），由一個(gè)孔置入腹腔鏡，通過光纖接到顯示器上，用于觀察；另外兩個(gè)孔置入腹腔鏡專用的手術(shù)器械，在鏡下即可進(jìn)行手術(shù)，將膽囊切下，然后從腹壁小孔取出。顧名思義，醫(yī)生不是用肉眼觀察腹腔，而是通過1cm粗的腹腔鏡將圖象轉(zhuǎn)移到電視屏上看著電視手術(shù)。02腹腔鏡膽囊切除手術(shù)有哪些優(yōu)勢？1、 傷口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕。2、 疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。一般病人術(shù)后不再需要止痛藥物。3、 術(shù)中視野清楚，可以同時(shí)對其它臟器進(jìn)行觀察，同時(shí)兼有診斷和治療作用；4、 損傷輕、恢復(fù)快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。5、 住院時(shí)間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時(shí)可下床，12-24小時(shí)肛門排氣即可進(jìn)食，術(shù)后1-2天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對降低。6、 出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理會更精細(xì)，加上采用超聲刀等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。03海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科腹部微創(chuàng)中心腹腔鏡膽囊切除手術(shù)特色海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科是海南省一級重點(diǎn)學(xué)科，具備碩士研究生培養(yǎng)、住院醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師培訓(xùn)資質(zhì)，醫(yī)療技術(shù)力量雄厚。常規(guī)開展各種肝膽胰脾胃腸甲狀腺及疝微創(chuàng)手術(shù)，年累計(jì)微創(chuàng)手術(shù)超過1500余例。學(xué)科帶頭人張浩主任醫(yī)師累計(jì)完成腹腔鏡膽囊切除超過5000余例。中心在常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除基礎(chǔ)上，針對美容需求較高患者常規(guī)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除，愈合后腹壁無可見手術(shù)瘢痕。針對部分膽囊功能較好的膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下有選擇性實(shí)行保膽取石術(shù)，保留有功能膽囊。對于合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者，行腹腔鏡膽囊切除同時(shí)，經(jīng)膽囊管取石或膽總管切開取石一期縫合，保留Oddis括約肌功能，無需留置T管。常規(guī)熟練運(yùn)用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡三鏡聯(lián)合微創(chuàng)處理膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石。常規(guī)聯(lián)合實(shí)施腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)肝葉、肝段及半肝切除治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石。多學(xué)科合作微創(chuàng)診治復(fù)雜膽囊結(jié)石及肝內(nèi)外膽管結(jié)石。2019年06月08日2174
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2018年11月17日2551
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