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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是怎么做的？腹腔鏡膽囊切除手術(shù)英文簡(jiǎn)稱LCLC手術(shù)是在全身麻醉下進(jìn)行的，麻醉成功以后呢，我們?cè)诟贡谏献鋈剿膫€(gè)大小約0.5到一公分的小切口，通過(guò)這些小切口向腹腔內(nèi)放入腔鏡所需要的器械，充分暴露和解剖膽囊三角，離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，將病變的膽囊從膽囊床上剝離切除，最后經(jīng)過(guò)劍突下穿刺孔或者是起孔，將膽囊裝袋后取出送病理，整個(gè)過(guò)程平均約20分鐘到40分鐘。2021年12月06日
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2021年12月01日675
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 呃，另外就是說(shuō)還有一個(gè)問(wèn)題，對(duì)，就是渣男對(duì)以后生活有影響嘛，啊，呃，其實(shí)這個(gè)問(wèn)題就是說(shuō)，確實(shí)大家基本上很多人都會(huì)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題啊，都會(huì)問(wèn)這問(wèn)題。 其實(shí)你首先要搞清楚為什么要去摘這個(gè)膽囊啊，為什么要去摘這個(gè)膽囊，我們一個(gè)正常的膽囊沒(méi)有任何問(wèn)題，我肯定不會(huì)去做的是吧？啊，就是因?yàn)檫@個(gè)膽囊出了問(wèn)題，我們才去做這個(gè)該膽的手術(shù)，膽囊切除的手術(shù)啊，比方說(shuō)你有膽囊炎，你反復(fù)的發(fā)作，經(jīng)常隔一段時(shí)間就疼啊，是吧？啊，嚴(yán)重的甚至可能發(fā)燒啊，這種都有可能出現(xiàn)啊，這個(gè)就嚴(yán)重的會(huì)影響你的生活啊，包括就說(shuō)影響你的這個(gè)吃飯啊，這個(gè)消化啊，都會(huì)有受到影響啊，你說(shuō)你比方說(shuō)偶爾經(jīng)常有時(shí)候會(huì)容易半夜發(fā)作是吧，你時(shí)疼起來(lái)很厲害啊，這個(gè)這個(gè)東西對(duì)人的影響還是很大的啊，就說(shuō)如果出現(xiàn)這種反復(fù)發(fā)作癥狀的時(shí)候，我們?cè)傩枰プ鲞@個(gè)膽囊切除啊，我們不是說(shuō)所有的結(jié)石都需要摘膽啊，所以首先我們要搞清楚，我們?yōu)槭裁匆フ@個(gè)膽囊啊，包括就說(shuō)。 這種膽囊啊，結(jié)石，他長(zhǎng)期刺激膽囊，出現(xiàn)了一些可能導(dǎo)致發(fā)生癌變的這種高危的因素，這種危險(xiǎn)因素，比方說(shuō)啊，膽囊壁特別厚啊，那就容易發(fā)生癌變，變成了膽囊癌，那膽囊癌那個(gè)預(yù)后很差呀，啊，是吧，你甚至影響你的預(yù)2021年11月08日603
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王許安主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 王老師，那這個(gè)膽囊摘除的話，對(duì)我爺爺他是對(duì)日常生活會(huì)有影響的，長(zhǎng)期影響不會(huì)是不會(huì)有的，因?yàn)槟懩疫€染相當(dāng)于來(lái)說(shuō)是類似一個(gè)非孕循環(huán)，它是儲(chǔ)存膽汁的，是聯(lián)系這個(gè)這個(gè)儲(chǔ)存膽汁的一個(gè)腔庫(kù)，它自己本身它不生產(chǎn)代體膽汁是肝臟生產(chǎn)，然后生產(chǎn)之后從這個(gè)膽管也流出去的直徑流了之后再到膽囊壁去儲(chǔ)存一下，因膽囊摘掉之后不影響它這個(gè)將的膽汁的再性消化的這個(gè)作用功能，那有一種情況就是這個(gè)，這個(gè)你剛吃了膽囊里，如果做完手術(shù)之后呢，有些人這個(gè)飲食吃的飽，吃的有膽汁含量一增加，那沒(méi)有這個(gè)倉(cāng)部?jī)?chǔ)存，那么一下排到腸子里面去，這個(gè)腸子就蠕動(dòng)加快，也會(huì)有腹瀉，那腹瀉一般這個(gè)條狀就可以先吃的少一點(diǎn)，吃的不要太油，不動(dòng)要進(jìn)，呃，然后另外如果是這樣的情況，還是這個(gè)這個(gè)腹瀉次數(shù)比較多的話，稍微吃一點(diǎn)止瀉藥，那肯定保險(xiǎn)等到三個(gè)月左右，這個(gè)人體的自自己會(huì)行成一個(gè)代償。 的機(jī)質(zhì)，膽囊機(jī)制，一旦血生這個(gè)膽汁在膽汁管可能會(huì)稍微出血一下，再排進(jìn)去，再排到腸內(nèi)里去，這個(gè)腹瀉就會(huì)好起來(lái)，這只短期的不會(huì)腸性。另外呢，說(shuō)就是膽囊切除，有一些人擔(dān)心跟這個(gè)結(jié)腸癌這礙有沒(méi)有關(guān)系，這是很久以前期，現(xiàn)在有一些研究認(rèn)為就是遠(yuǎn)期的時(shí)候，對(duì)于這個(gè)切除膽囊的這個(gè)人群和2021年11月02日1552
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王許安主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 如核磁共振是吧，先做個(gè)B超，因?yàn)槲矣X(jué)得診斷B超診斷的按結(jié)石B超是最好的方式，一個(gè)是肺用病，第二個(gè)基本上結(jié)石非常痛者發(fā)現(xiàn)的了，而且你比如說(shuō)對(duì)于息肉或者對(duì)結(jié)石這個(gè)之間的鑒別非常嚴(yán)重，做CT有的時(shí)候你這個(gè)結(jié)石是陰輕的就透光了，透光的時(shí)候你做CT你看不見(jiàn)，所以反而露鼻蟲核磁破這的話，如果是里面有石頭，它能看到這個(gè)中間缺損，也能也能夠診斷結(jié)石，但是有時(shí)候和自動(dòng)者對(duì)小的吸肉和石頭反而都有異超，先做異超，但是呃CT嘛，一般我們是在有發(fā)作急性膽囊炎的時(shí)候，才會(huì)給他做一個(gè)平衡，看一看周圍到什么程度，然后另外核磁光振，如果我要做的話，我會(huì)在一些就是呃，可能考慮會(huì)有膽囊變異的，因?yàn)檫@個(gè)膽囊比如說(shuō)正常的時(shí)候他這樣長(zhǎng)，這是膽管，這膽囊它是這樣過(guò)來(lái)，膽管接在這里，但是有的人會(huì)。 對(duì)，這個(gè)開口位置高，或者開口繞一圈，或者開口很低，像這種情況，如果你要考慮做手術(shù)的時(shí)候就不能走正常路徑走，走正常路徑走就容易把膽管者就出膽管給損傷了，因膽管損傷，我們認(rèn)為對(duì)對(duì)這個(gè)患者退的隱性患者可能是人生的一個(gè)大災(zāi)難，后面后期會(huì)有很大的陰義，像這樣的情況，我們?cè)僮龊舜趴卣瘢褪窍瓤匆幌履氵@膽管跟膽囊之間長(zhǎng)得是不是正常人的結(jié)果，如果不是2021年10月22日1387
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趙曉飛副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 普通外科暨肝移植中心 副主任醫(yī)師 趙曉飛 注：為解答部分患者對(duì)于日間微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)的疑惑，特在此答疑，每位患者的情況會(huì)有所不同，也需要根據(jù)各自的情況選則最合適的治療方式！ 1. 提問(wèn)：當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天出院的微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)是真的么？ 回答：真的！大部分行膽囊切除的患者可以選擇日間腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日出院。 2．提問(wèn)：哪些患者適合做日間膽囊切除手術(shù)呢？ 回答：① 年齡 18～70 歲；② 有癥狀的膽囊結(jié)石；③ 直徑＞1.0 cm 的膽囊息肉；④ 膽囊結(jié)石直徑≥3.0 cm；⑤ 膽囊充滿型結(jié)石；⑥ 瓷化膽囊；⑦ 膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎；⑧ 心、肺、肝、腎功能良好，能耐受腹腔鏡手術(shù)；⑨ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí) Ⅰ～Ⅲ 級(jí) 3．日間膽囊微創(chuàng)手術(shù)為什么能這么快出院？ 回答：日間膽囊微創(chuàng)手術(shù)不需要下胃管、尿管，一般不需要放引流管，不需要用抗生素，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后6小時(shí)就能下床活動(dòng)，6小時(shí)可以喝水。 4．日間膽囊微創(chuàng)手術(shù)需要做什么準(zhǔn)備？ 回答：需要在門診完成血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染八項(xiàng)、腹部B超、MRCP、心電圖、胸部X線（CT）和麻醉評(píng)估，預(yù)計(jì)時(shí)間1-2天，就可以預(yù)約手術(shù)。 5．日間膽囊微創(chuàng)手術(shù)之后影響食欲和消化功能么？ 回答：大多數(shù)患者無(wú)消化不良、食欲減退表現(xiàn)。2021年10月19日1585
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李林強(qiáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)．膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）[J]．中華外科雜志，2021，59（11）：881-886． 膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì) 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無(wú)論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時(shí)機(jī) 符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無(wú)效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 【推薦2】反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對(duì)無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無(wú)明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無(wú)論其有無(wú)癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無(wú)論有無(wú)癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無(wú)手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11, 12, 13］。 2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無(wú)條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。 2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無(wú)效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無(wú)法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤(rùn)性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無(wú)法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。 【推薦8】對(duì)于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來(lái)越高。我國(guó)成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過(guò)影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識(shí)是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對(duì)于最大徑50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過(guò)2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對(duì)于最大徑10 mm且影像學(xué)檢查測(cè)及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。 【推薦10】對(duì)于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測(cè)及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于最大徑2021年09月26日1646
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李民主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 很多患者在門診或術(shù)前溝通時(shí)，會(huì)問(wèn)：“醫(yī)生，我以后是不是沒(méi)膽了？”冷不丁給你一個(gè)靈魂拷問(wèn)三連擊，當(dāng)然這確實(shí)是一個(gè)應(yīng)該講清楚的問(wèn)題…… ＊ 膽囊切除后還有“膽”嗎？準(zhǔn)確地說(shuō)，沒(méi)了，生病的膽囊已經(jīng)被摘除； ＊ 膽囊切除后真的沒(méi)有“膽”嗎？科學(xué)地說(shuō)，還有，食物消化所需的膽汁仍能正常的生成、排出； ＊ 膽囊切除后是不是我就沒(méi)“膽”了？負(fù)責(zé)地說(shuō)，一分錢關(guān)系都沒(méi)有，您的膽量和有沒(méi)有摘除膽囊沒(méi)有任何關(guān)系。 其實(shí)，絕大部分患者詢問(wèn)的意思是：膽囊切除后膽汁是否還正常產(chǎn)生，本節(jié)就圍繞這個(gè)問(wèn)題展開。 膽囊有哪些生理功能？其實(shí)，我們每天產(chǎn)生的膽汁是來(lái)自于肝臟，75%是肝細(xì)胞分泌，25%是膽管細(xì)胞分泌，總量大約800～1200毫升，混合后經(jīng)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)排出進(jìn)入肝外膽管，而膽囊就是這個(gè)管道系統(tǒng)中的一個(gè)囊狀的袋子，生成的膽汁臨時(shí)儲(chǔ)存在這里面。也就是，膽囊最主要的功能就是“儲(chǔ)存”作用。 小小的袋子并裝不下這么多的膽汁(容量大約30～60毫升），即使按照三餐平均分配也無(wú)法容下。但是，小小的膽囊卻做到了，是因?yàn)樗哂辛硪粋€(gè)功能--“濃縮”作用，吸收膽汁中的水分和部分膽紅素，讓膽汁變得更粘稠和高濃度。其次，膽囊粘膜還具有“分泌”功能，可以分泌粘液，成為最終膽汁的組成部分。儲(chǔ)存在膽囊的膽汁，在進(jìn)食后由神經(jīng)和激素調(diào)控觸發(fā)膽囊收縮，將膽汁“排出”進(jìn)入腸道和食物混合，以幫助消化和吸收脂肪類物質(zhì)。 膽囊切除后有哪些影響？由上可知，膽囊切除并不會(huì)導(dǎo)致沒(méi)有膽汁產(chǎn)生，主要的影響是膽囊的儲(chǔ)存和濃縮功能。而實(shí)際上，很多慢性膽囊炎患者的膽囊已經(jīng)在逐漸喪失功能，而人體也隨著這一變化逐漸去適應(yīng)沒(méi)有膽囊的生活。也就是說(shuō)，人體的代償機(jī)制會(huì)彌補(bǔ)這一缺陷，就像“放錢的左邊口袋壞了，我會(huì)想辦法把錢放進(jìn)右邊的口袋”一樣。 膽囊切除后，分泌的膽汁會(huì)儲(chǔ)存在膽管內(nèi)，因此術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肝外膽管的代償性擴(kuò)張，同時(shí)調(diào)節(jié)“排出”功能，從而保持膽汁的正常生理功能。 當(dāng)然，有部分膽囊功能完好且胃腸道功能較弱的患者，術(shù)后可能因?yàn)槟懼懦隽?xí)性改變，短期內(nèi)可能出現(xiàn)進(jìn)食油膩食物后發(fā)生腹瀉等不適，但隨著人體調(diào)節(jié)代償，絕大部分患者會(huì)逐步緩解恢復(fù)。 后記：致敬每一位“無(wú)膽英雄”！tips：1. 遙望明月寄相思 記中秋夜奔波于荊州，沒(méi)有陪伴親愛(ài)的家人們，心心念；2. 部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)。2021年09月21日6686
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李民主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 手術(shù)沒(méi)有大小之分，都面臨著一定風(fēng)險(xiǎn)，即使手術(shù)再小一旦遇到就是100%，故外科醫(yī)生一定要抱有敬畏之心。膽囊切除是肝膽外科最簡(jiǎn)單的手術(shù)之一，也是最“坑人”的手術(shù)。簡(jiǎn)單的時(shí)候可以五到十分鐘結(jié)束戰(zhàn)斗，復(fù)雜起來(lái)一兩個(gè)小時(shí)還摸不清方向。此處不詳談，本節(jié)重點(diǎn)在于哪些患者需要考慮行膽囊切除手術(shù)。 大--急性炎癥發(fā)作這類患者具有典型的膽囊炎癥狀，表現(xiàn)為右上腹的疼痛，常常因進(jìn)食油膩食物誘發(fā)。醫(yī)生體檢時(shí)常伴有典型的右上腹壓痛，嚴(yán)重的還有反跳痛(按住疼痛部位松手那一刻有劇烈疼痛)或Murphy征(按住膽囊區(qū)深呼吸，因疼痛突然停止吸氣)，當(dāng)毒素吸收入血時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。 超聲或其他影像學(xué)檢查常提示膽囊明顯腫大，膽囊壁明顯水腫增厚，多伴有結(jié)石，常為結(jié)石嵌頓頸部導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁排空障礙，誘發(fā)絞痛(程度十分劇烈)。 小--膽囊萎縮、瓷化這類患者往往沒(méi)有任何臨床癥狀：患者感覺(jué)不疼，醫(yī)生查體沒(méi)有任何體征。 Why？不可思議！那醫(yī)生怎么發(fā)現(xiàn)這個(gè)膽囊生病了？常常是因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)，但追問(wèn)病史很多患者以前都有過(guò)膽囊炎或者“胃病”，那為什么現(xiàn)在反而沒(méi)有任何不適了呢？是因?yàn)?，膽囊現(xiàn)在已經(jīng)不工作、不上崗！也就是說(shuō)膽囊已經(jīng)沒(méi)有功能，已經(jīng)沒(méi)有儲(chǔ)存過(guò)膽汁，也沒(méi)有排泄過(guò)膽汁，所以就不會(huì)再有刺激引起疼痛。 “太好了，那我再也不用擔(dān)心它了，不用手術(shù)了！”大錯(cuò)特錯(cuò)！這一類是最危險(xiǎn)的，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)不舒服，可能就已經(jīng)變?yōu)榘┝?請(qǐng)看下回細(xì)解)，由一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病變?yōu)橐粋€(gè)復(fù)雜的疾病--膽囊癌！ 滿--慢性炎癥、多發(fā)結(jié)石這類患者常常因?yàn)橛猩细共坎贿m就診，說(shuō)不出哪里有十分的不舒服，但就是覺(jué)的右上腹有不自在，尤其是在大油食物之后會(huì)加重；醫(yī)生腹部查體時(shí)也沒(méi)有陽(yáng)性體征。這也正好符合多發(fā)結(jié)石或填滿結(jié)石的膽囊喪失了部分功能的特征，也就是說(shuō)膽囊已經(jīng)“出工不出力”，所以癥狀反而不那么明顯。但是一旦出現(xiàn)結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽汁排泄受阻，合并細(xì)菌感染時(shí)，也會(huì)合并急性炎癥，出現(xiàn)急性膽囊炎的表現(xiàn)。 影像學(xué)檢查常常提示膽囊壁明顯增厚，壁毛糙，內(nèi)部有多發(fā)的結(jié)石，甚至已被結(jié)石完全填滿。這類患者最大的危害有三種情況：一、常年累月的炎癥刺激，膽囊周圍的組織結(jié)構(gòu)已不清晰，甚至和旁邊的膽管、胃、十二指腸或橫結(jié)腸爛穿了，小手術(shù)變成了大手術(shù)；二、膽囊腔內(nèi)的大塊結(jié)石，長(zhǎng)期摩擦刺激膽囊癌，最后演化為肝膽系統(tǒng)的致命殺手--膽囊癌(預(yù)后極差，治療手段有限)；三、膽囊腔內(nèi)的多發(fā)小結(jié)石，隨著膽囊收縮、膽汁排泄，可能會(huì)掉進(jìn)膽總管，從而誘發(fā)急性膽管炎或者急性胰腺炎，這兩種情況不能有效控制，可能危及生命。 厚--惡變的信號(hào)這種情況的“厚”和前面講述的“厚”不一樣，上述的是膽囊壁整體增厚，而這里是局部增厚?？赡転槟懩蚁⑷?、膽囊腺肌癥、膽囊腺瘤，抑或發(fā)現(xiàn)較早的、“個(gè)頭不大”的膽囊癌，有兩種情況需要高度警惕：一、膽囊局部增厚、單發(fā)、基底部寬大、>1公分的實(shí)性病變；二、在短期內(nèi)實(shí)性病變有增大趨勢(shì)，不能排除腫瘤。 這種情況只有一種建議，就是盡早手術(shù)?。。《冶匾獣r(shí)需要術(shù)中鑒別是否已經(jīng)癌變。 特殊情況除了上述情況，在臨床中還會(huì)遇到一些特殊病人，比如合并有復(fù)雜的心臟疾病、肺部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、需長(zhǎng)期服用抗凝藥物的疾病，或年齡>70歲，這些患者一旦確診都建議積極手術(shù)處理，因?yàn)槟懩医Y(jié)石沒(méi)有特效藥物，不會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而結(jié)石縮小，慢性炎癥也不會(huì)消退。如果急性炎癥發(fā)作，往往這部分患者身體條件有限，在沒(méi)有充足時(shí)間準(zhǔn)備情況下實(shí)行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)翻倍。 此外，年輕女性在備孕階段，也應(yīng)排查是否有膽囊結(jié)石。在臨床中，我們常常遇到懷著寶寶，膽囊炎發(fā)作十分被動(dòng)，保守需要用藥物且大量毒素吸收入血，是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響？積極手術(shù)，全麻和手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)？人財(cái)兩空？總體建議：如果符合上述條件，即使沒(méi)有任何癥狀，也應(yīng)孕前積極手術(shù)處理！ 后記：?jiǎn)渭兡懩仪谐且粋€(gè)小小的手術(shù)，背后卻有太多的故事，莫讓小事情變成大故事。2021年09月05日5029
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