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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 急性膽囊炎發(fā)病期可以做膽囊切除術(shù)嗎？作者 鐘朝輝 編輯 郭子英有患者問過這樣一個問題，“急性發(fā)病的時候，很著急地找到大夫，可是有的大夫卻說，最好等炎癥消一消再做手術(shù)，可是我疼得死去活來，就不能早點做嗎？”這個問題，大概道出了很多患者的心聲。其實，急性膽道感染東京指南2018版（TG18）做出了解答。指南擴大了腹腔鏡手術(shù)治療膽囊炎癥性疾病的適應(yīng)證，強調(diào)腹腔鏡手術(shù)可以完全取代開放手術(shù)治療急性膽囊炎。同時指南建議，一旦病人經(jīng)評估認(rèn)為能耐受手術(shù)治療，推薦早期手術(shù)。即盡可能在72小時內(nèi)甚至在1周內(nèi)進(jìn)行早期膽囊切除術(shù)。上述手術(shù)適應(yīng)證的擴大，是基于診療原則的技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)驗積累，最終獲益病人的體現(xiàn)。所以說，在膽囊炎急性期，能不能做膽囊切除手術(shù)，關(guān)鍵還是要看病人能否耐受手術(shù)治療?？赡苡谢颊邥?，“如果不切除膽囊，能不能做保膽手術(shù)？”實際上，“保膽手術(shù)”已經(jīng)逐步成了被放棄的手術(shù)方式。這種與腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時興起的術(shù)式，并沒有持續(xù)很久。因為循證醫(yī)學(xué)和大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，“保膽手術(shù)”的復(fù)發(fā)率高，無法改善病人的長期療效。保膽的結(jié)果是一直往醫(yī)院跑，那么這種保膽也就失去了意義。近年來，有學(xué)者提出基于“微創(chuàng)”理念的“新型保膽手術(shù)”，認(rèn)為通過腹腔鏡和（或）內(nèi)鏡技術(shù)可以從根本上降低“保膽手術(shù)”的復(fù)發(fā)率?？上У氖?，目前仍然沒有一項經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計和對照的臨床研究，可以證實上述觀點能夠成立。以目前的醫(yī)學(xué)水平，科技水平，對于膽囊炎癥性疾病的治療，最成熟、最有效的治療方案，還是膽囊切除術(shù)。雖然切除膽囊有并發(fā)癥的風(fēng)險，但是依然是權(quán)衡利弊后的最優(yōu)解。2021年09月04日
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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 膽囊切除術(shù)會提高結(jié)直腸癌的發(fā)病率嗎？曾經(jīng)有患者憂心忡忡地問我，“切除膽囊以后，會不會更容易得腸癌？”他還引述了網(wǎng)上某位專家大咖提出的觀點：膽囊切除術(shù)后，在某種程度上提高了結(jié)直腸癌的發(fā)病率?？梢?，膽囊切除手術(shù)，會不會增加消化道腫瘤的患病風(fēng)險，是很多患者擔(dān)心的問題，也是我門診常規(guī)解答問題之一。其實，膽囊切除并不會增加患直腸癌的風(fēng)險。這在最近的一項Meta分析中得到證實。研究表明：是膽囊結(jié)石本身增加了結(jié)腸癌風(fēng)險（OR=1.74，95%CI 1.36-2.23，P<0.05）以及直腸癌風(fēng)險（OR=1.35，95%CI 1.02-1.80，P<0.05）。而膽囊切除與罹患直腸癌的風(fēng)險無關(guān)（OR=0.89，95%CI 0.73-1.08，P>0.05），但與結(jié)腸癌（OR=1.20，95%CI 1.05-1.36，P<0.05）的發(fā)病具有相關(guān)性。大家都知道，膽囊的主要功能為濃縮、存儲以及排空膽汁。在我們吃了富含油脂的食物后，膽囊收縮，膽汁排入腸道，幫助消化吸收油脂類食物。膽囊切除后，膽汁無法存儲，肝臟分泌的膽汁就會不停地排入腸道。過量膽汁被腸道細(xì)菌分解后，有致癌作用的次級膽汁酸比例會大大增加，進(jìn)而增加腸道的致癌環(huán)境，促使腸壁細(xì)胞逐漸由息肉向腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)變。這是膽囊切除與結(jié)腸癌相關(guān)性的理論分析。實際上，切除膽囊，由此引發(fā)結(jié)腸癌的概率很低。而且定期體檢、腸鏡篩查可以在很早期發(fā)現(xiàn)并且切除息肉，避免息肉癌變。反而，如果忽視腸鏡檢查，即便沒有切除膽囊，生成息肉最終發(fā)生癌變的風(fēng)險依舊不小。由此可見，膽囊結(jié)石才是罹患結(jié)腸癌、直腸癌的高危因素。與原發(fā)病膽囊結(jié)石比較，作為治療方法的膽囊切除并不會顯著提高結(jié)腸癌、直腸癌的患病風(fēng)險。目前多數(shù)肝膽專家認(rèn)為: 對于符合適應(yīng)證的膽囊良性疾病，與術(shù)后并發(fā)癥相比，膽囊切除術(shù)使病人的獲益更多。如果醫(yī)生建議切除膽囊，那么一定是在內(nèi)心做過衡量，結(jié)果是手術(shù)利大于弊的。更何況，選擇靠譜的醫(yī)生，在醫(yī)生科學(xué)的“利弊考量”、合理選擇治療方案后，可以大大降低膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。2021年09月04日993
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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 膽囊手術(shù)后為什么會腹痛？作者 鐘朝輝 編輯 郭子英“切了膽囊，怎么還會肚子疼？”“因為疼，才做的手術(shù)，切除膽囊?，F(xiàn)在做了手術(shù)，還是腹痛，感覺好像和以前差不太多，手術(shù)是不是白做了？”“明明覺得疼，可是為什么做了肝膽彩超，CT甚至核磁，都說沒有任何問題？”以上這些問題，是來門診復(fù)查的膽囊手術(shù)患者經(jīng)常提到的。其實，膽囊切除術(shù)后不少病人會出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，稱之為“膽囊術(shù)后綜合征”。可令大部分患者放心的是，膽囊術(shù)后綜合癥往往是短期癥狀。雖然在膽道手術(shù)后，不少病人會出現(xiàn)不同程度的上述癥狀，但是絕大多數(shù)癥狀會在兩周后明顯好轉(zhuǎn)，不會影響長期生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，切除膽囊后的腹痛、腹部不適，與Oddi括約肌暫時性功能障礙有關(guān)，這一點是通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）證實的。Oddi括約肌是分布在膽總管、胰管末端和壺腹部周圍的括約肌，有調(diào)節(jié)膽汁流動、調(diào)節(jié)胰液流動的功能。Oddi括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction）簡稱SOD，若發(fā)生在膽囊切除術(shù)后，會使膽汁、胰液排出受阻，導(dǎo)致反復(fù)膽、胰源性腹痛、相關(guān)酶指標(biāo)升高和（或）導(dǎo)管擴張。膽囊切除后，病變部位已經(jīng)摘除，此時的Oddi括約肌運動障礙并非器質(zhì)性病變，因而才會發(fā)生，病人覺得疼痛，但是做肝膽彩超，CT甚至核磁，卻沒有發(fā)現(xiàn)任何問題的情況。由此可見，膽囊切除術(shù)后的腹痛，是疾病發(fā)展的結(jié)果，而摘除病變的膽囊，可以避免將來膽囊癌變、膽囊炎的反復(fù)發(fā)作、膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石壓迫膽管形成黃疸（Mirrizzi綜合征）、膽源性胰腺炎以及膽囊十二指腸瘺的發(fā)生，顯然手術(shù)目的已經(jīng)達(dá)到，手術(shù)并沒有白做?！澳懩倚g(shù)后綜合征”可以理解為，切除膽囊引發(fā)Oddi括約肌不適應(yīng)，從而造成膽汁、胰液排出受阻，引發(fā)腹痛。好在隨著時間的推移，絕大部分患者的Oddi括約肌逐漸適應(yīng)了膽囊摘除的結(jié)果，Oddi括約肌最終恢復(fù)功能，這也就是“膽囊術(shù)后綜合征”會在兩周后明顯好轉(zhuǎn)的原因。需要注意的是，臨床上常認(rèn)為“膽囊術(shù)后綜合征”與特發(fā)性復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（idiopathic recurrent acute pancreatitis，IRAP）相關(guān)，發(fā)生率約為千分之4.5。原因也如前文所述，Oddi括約肌運動障礙會使得膽汁、胰液排出受阻。在小概率情況下，如果Oddi括約肌發(fā)生攣縮，造成胰液排空受阻，有可能會引起急性胰腺炎。而急性胰腺炎的癥狀之一便是腹痛，因此一旦膽囊手術(shù)后肚子疼，一定要及時就醫(yī)，做好相應(yīng)檢查。Oddi括約肌功能障礙的疾病分型可以參照2016年制定的國際指南（羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)）。指南將Oddi括約肌功能障礙分為3型：（1）Ⅰ型：中重度膽或胰源性腹痛、有一過性的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）或淀粉酶、脂肪酶升高2倍以上，超聲或其他非侵入性檢查顯示膽總管擴張＞8 mm或胰頭部胰管擴張＞6 mm。（2）Ⅱ型：病人有膽源性或胰源性腹痛，同時伴隨Ⅰ型中的1～2項異常指標(biāo)。（3）Ⅲ型：病人僅有膽源性或胰源性腹痛，其他指標(biāo)無異常。還需要提醒膽囊切除術(shù)后的患者，手術(shù)后膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到影響，有可能出現(xiàn)括約肌暫時性痙攣，導(dǎo)致膽管壁張力增高，引發(fā)右季肋區(qū)疼痛的癥狀。右季肋區(qū)的具體位置可見下圖：有患者朋友可能要問了，雖然絕大多數(shù)“膽囊術(shù)后綜合征”是短期癥狀，可萬一發(fā)生小概率事件，腹痛等癥狀一直好不了怎么辦？以下是推薦的治療過程：（1）膽囊切除術(shù)后，病人發(fā)生典型的膽源性腹痛時，通過詢問病史、體格檢查、血液檢驗及必要的腹部影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性疾病后，可擬診斷為Oddi括約肌功能障礙；（2）Oddi括約肌功能障礙確診后，輕型病人可臨床觀察，或者使用解痙藥物治療，如得舒特，654-2等。藥物治療無效者建議行EST——即“內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)”進(jìn)行治療。2021年09月04日2133
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 昨天有網(wǎng)友問我，既然膽囊會生病，切掉也沒關(guān)系，為什么不學(xué)國外摘除扁桃體那樣摘除膽囊呢?其實呢，膽囊對于人體來說絕不僅僅是一個消化器官那么簡單，醫(yī)學(xué)上膽囊有六大主要功能：①儲存膽汁功能；②濃縮膽汁功能；③排泄膽汁功能；④膽囊分泌功能；⑤調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力的功能；⑥免疫功能。此外還有現(xiàn)代科技不了解的膽囊功能。由此可見，切除膽囊后我們失去的不僅僅是一個器官，更有如此多的功能和作用。因此，患了膽囊結(jié)石及時治療是關(guān)鍵，治療的目的不僅是取出結(jié)石，只有在膽囊萎縮或者已經(jīng)失去功能的情況下才需要切除膽囊。2021年07月01日3603
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劉達(dá)人主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 年度答疑：膽囊切除術(shù)后究竟會不會得結(jié)腸癌？目前膽囊切除與結(jié)腸癌之間的因果關(guān)系尚無定論！很多病友曾提出自己閱讀過，或聽說過有關(guān)膽囊切除術(shù)后會增加結(jié)腸癌發(fā)病率的報道。那么膽囊切除術(shù)后到底會不會使得結(jié)腸癌的發(fā)病率增高呢？今天讓我們來一探究竟！ 在我國，膽石癥是常見病，多發(fā)病，發(fā)病率達(dá)到10%；而結(jié)腸癌也嚴(yán)重危害著國民健康，每年有79,800例新發(fā)病例，位于中國最常見的五種惡性腫瘤之列。這里，筆者提供一組中國目前最完整的單中心數(shù)據(jù)。在1965 -1986年的時間內(nèi)，在南京鼓樓醫(yī)院，回顧性研究了503例經(jīng)病理證實的結(jié)腸癌患者，同時以2188名參加體檢的健康人作為對照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有結(jié)腸癌的患者中，膽囊結(jié)石的患病率僅為5.8% ，而對照組為6.1%（無顯著差異）。而在罹患結(jié)腸癌的患者中，僅1.6%的患者既往曾接受了膽囊切除手術(shù)；對照的正常人群中有0.8%的患者曾接受了膽囊切除手術(shù)。這組數(shù)據(jù)說明，94.2%的結(jié)腸癌患者既往連膽囊結(jié)石都沒有，更別說接受過膽囊切除術(shù)，這個數(shù)字和正常人群基本一致，這里我們可以看出至少膽囊結(jié)石本身不是結(jié)腸癌發(fā)病的主要原因。而在結(jié)腸癌患者中，雖然僅有1.6%的患者曾接受過膽囊切除術(shù)（98.4%的患者并未接受手術(shù)），但這個比例卻比正常人群高出一倍。這個數(shù)據(jù)是否就可以說明是膽囊切除術(shù)這個術(shù)式本身和結(jié)腸癌發(fā)病率相關(guān)？當(dāng)然不能！因為膽囊切除術(shù)≠膽囊結(jié)石，膽囊切除術(shù)＝膽囊結(jié)石+膽囊炎+膽囊新生物。歷史由來膽囊切除會增加結(jié)腸癌發(fā)病率這個觀點最早的提出是早在距今40年的1981年，英國學(xué)者Turnbull首次對位于英國倫敦的惠靈頓醫(yī)院中的大腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，首次提出了膽囊切除術(shù)后會增加女性的罹患大腸癌尤其是直腸癌的風(fēng)險的現(xiàn)象，并且分析膽鹽/細(xì)菌理論可能是其產(chǎn)生的原因。此言論一出，在學(xué)術(shù)界引起了軒然大波，之后的全世界眾多學(xué)者紛紛對二者間的關(guān)系進(jìn)行了諸多的研究和探討，然而所得結(jié)論卻不盡一致。支持者認(rèn)為：膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的機制, 大多是因為膽囊切除后, 膽汁在整個晝夜期間呈持續(xù) 、低流量進(jìn)入腸道，單位時間內(nèi)膽汁輸出量增多，滯留在腸道的時間延長，腸肝循環(huán)增多，使得總膽酸池中次級膽酸的比例增加。次級膽酸中的去氧膽酸和酮膽酸可轉(zhuǎn)化為20 -甲基膽蒽，后者是一種致癌物。由于膽囊切除后的膽酸和膽鹽腸肝循環(huán)增加，因而膽鹽去羥基化產(chǎn)生的致癌代謝產(chǎn)物也會增多。腸粘膜與次級膽酸及其代謝產(chǎn)物接觸增多，可導(dǎo)致腸粘膜損害及黏膜細(xì)胞增生、間變，最終導(dǎo)致癌發(fā)生。反對者認(rèn)為：膽石癥和結(jié)腸癌均為常見病，在西方國家尤為高發(fā)，且這兩種疾病都與飲食因素有關(guān)，因而結(jié)腸癌的發(fā)生的危險性不能僅僅看做由膽囊切除引起。Sandler等提出，結(jié)腸癌危險性增加的因素是既已存在的成石膽汁的作用，這種病理生理影響在膽囊切除之前就已經(jīng)形成，而非單純膽囊切除所致。Reid等通過對95篇有關(guān)結(jié)腸癌和膽囊切除的文獻(xiàn)，其中35篇meta分析的研究發(fā)現(xiàn)，二者的相關(guān)程度非常微小，并指出那些認(rèn)為二者有關(guān)聯(lián)的研究者可能與其偏差或偏見有關(guān)。Todoroki和Altieri等研究也表明，膽囊切除術(shù)并非結(jié)腸癌的危險因素, 更否定了那種認(rèn)為有膽囊切除史的女性更易患結(jié)腸癌的觀點。而韓國成均館大學(xué)應(yīng)用前瞻性的方式，對4626例的體檢患者進(jìn)行了B超和腸鏡的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊息肉和結(jié)腸的新生物有著相同的危險因素，如肥胖，糖尿病和代謝性疾病，從而造成了之間的聯(lián)系，從統(tǒng)計學(xué)上明確了膽囊息肉和結(jié)腸的新生物之間的密切相關(guān)性，從而為這場論戰(zhàn)指明了方向。既往世界上關(guān)于膽囊切除和結(jié)腸癌的報道雖然比比皆是，但絕大多數(shù)是單純回顧性的觀察研究，且在接受膽囊切除術(shù)的人群中，膽囊結(jié)石合并膽囊炎的比例大大高于膽囊新生物（癌前病變）的比例，因此忽略了膽囊新生物和結(jié)腸新生物之間的高度相關(guān)性。但是, 由于缺乏大規(guī)模多中心的隨機對照研究，結(jié)腸癌與膽囊切除術(shù)之間的關(guān)系目前仍是懸而未決, 為明確二者的關(guān)系，應(yīng)在如下幾個方面努力：（1）在全國范圍內(nèi)采用正推法和逆推法進(jìn)行調(diào)查、隨訪。（2）調(diào)查膽石癥高發(fā)區(qū)人群的結(jié)腸癌發(fā)病率, 尤其注意膽囊切除與結(jié)腸癌的相對危險性，同樣地調(diào)查結(jié)腸癌高發(fā)區(qū)或高發(fā)人群其膽石癥及膽囊切除的人群比例。（3）從臨床研究角度觀測膽石癥或非膽石癥患者在膽囊切除與未切除狀態(tài)下的膽汁、糞便及血液中膽鹽及其代謝產(chǎn)物的變化，比較二者的關(guān)系。（4）從實驗研究角度觀察正常膽汁與病理膽汁 (成石膽汁) 在膽囊切除或未切除狀態(tài)下的代謝變化及其對結(jié)腸黏膜不同部位的影響?？傊懩仪谐欠衽c結(jié)腸癌之間存在必然因果關(guān)系目前尚無定論。雖然慢性膽囊炎所造成的病理性的膽汁，是否對結(jié)腸癌的發(fā)生有促進(jìn)作用，現(xiàn)在還不得而知；但是膽囊新生物和結(jié)腸癌之間的關(guān)聯(lián)已被證實。因此，忽略了膽囊新生物和結(jié)腸癌之間的高度相關(guān)性，而單純談?wù)撃懩仪谐g(shù)和結(jié)腸癌的聯(lián)系是不科學(xué)的。而對于有明確的手術(shù)指征需行膽囊切除術(shù)的患者來說，大可不必恐慌。2021年06月08日2313
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 “黃醫(yī)生，我膽囊切除以后，到底對身體有沒有影響?。?”毫不夸張地說，這個問題我每天要重復(fù)回答不下10遍。然而在短時間內(nèi)又無法只用三言兩語就能向患者解釋清楚。而之所以許多患者關(guān)心這個問題，是因為那些患者普遍認(rèn)為，把膽囊切掉，會影響肝功能，或者害怕沒有膽汁分泌，故而對于我提出的手術(shù)建議總是猶豫不決。上海市東方醫(yī)院膽石病中心黃安華手術(shù)日前一天，我都要對我的患者進(jìn)行科普和術(shù)前宣教 ，掃除他們心中的疑慮膽囊是什么，有什么用簡而言之，膽囊是位于肝臟下方的囊狀的結(jié)構(gòu)（長度7～9厘米，容積30～50ml），它的主要工作是負(fù)責(zé)儲存和濃縮由肝臟制造的膽汁。膽囊是個小倉庫和壓縮機肝細(xì)胞活動時，會制造出大量的副產(chǎn)品，其中之一就是膽汁，膽汁能夠溶解脂肪及酒精。肝臟會不斷分泌膽汁，成人每天可分泌800-1200mL膽汁，而膽囊容積只有約50毫升，這就需要膽囊將膽汁濃縮才能儲存。剛分泌的膽汁為金黃色，呈堿性，含有大量的水分和電解質(zhì)。膽汁進(jìn)入膽囊后，由膽囊黏膜吸收水分，只留下膽汁中有效成分儲存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色、呈弱酸性的膽囊膽汁。每當(dāng)我們進(jìn)食后，小腸進(jìn)行消化作用時會釋放膽囊收縮素（cholecystokinin，簡稱CCK），膽囊會收到“信號”后會收縮并排出之前收集和濃縮的膽汁，經(jīng)膽囊管和膽總管在肝胰壺腹與胰液混合，并排到十二指腸幫助消化。膽囊也是個壓力調(diào)節(jié)器膽囊不僅僅只儲存濃縮及排泄膽汁的作用，在膽系動力方面也舉足輕重，膽囊容積能容納一定的膽汁，可以緩沖膽道的流體壓力，維持膽道壓力生理平衡。一旦去掉膽囊，這種調(diào)節(jié)壓力的平衡被打破，會使膽管內(nèi)的壓力增加，產(chǎn)生上腹脹滿不適，也會導(dǎo)致Oddi括約肌功能障礙，而這一綜合征在臨床上治療也比較困難。肝膽胰系統(tǒng)圖“無膽人”還能活嗎？這個答案是肯定的，沒了“膽”依然可以健康，原因如下：1.膽囊并不是產(chǎn)生膽汁的器官，它只是膽汁的搬運工，膽囊切除并不會影響膽汁的產(chǎn)生。2.膽囊切除后，人體沒有了儲存膽汁的“倉庫”和濃縮膽汁的“壓縮機”，人體會使用代償機制去彌補這一缺陷，比如肝內(nèi)豐富的管系會負(fù)責(zé)儲存一定的膽汁，膽管也會代償性增粗，部分代替膽囊功能。膽總管下端的括約肌也會出現(xiàn)持久而有節(jié)律的關(guān)閉或開放，以適應(yīng)消化的需要。超微創(chuàng)單孔切膽術(shù)，雖較二孔法更為微創(chuàng)、美觀，但對設(shè)備和醫(yī)生操作水平的要求更高代償不等于代替正所謂：“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。” 造物主賜予我們膽囊這樣一個器官，是讓它充分參與到身體運作中的，并不是可有可無的。失去了膽囊之后，有些變化是藏不住的切膽以后，首先膽汁存儲能力下降，最直觀的反應(yīng)就是消化能力隨之下降?？赡芤郧俺杂湍伿澄铮瑳]有明顯的感受。但失去膽囊后，稍微吃點油膩的食物，就可能感到腹脹、惡心、甚至出現(xiàn)腹瀉等情況，尤其是手術(shù)后短時間內(nèi)會更加明顯。膽囊切除之后，如果胃連接十二指腸的幽門沒有完全關(guān)閉，持續(xù)排入十二指腸的膽汁就會反流至胃內(nèi)。胃內(nèi)的環(huán)境是酸性的，而膽汁是堿性的，膽汁則會腐蝕胃的粘膜，導(dǎo)致胃部疼痛等癥狀發(fā)生。切膽后，導(dǎo)致控制膽汁排入十二指腸的oddi括約肌失去了正常的節(jié)律性，并且膽管的壓力發(fā)生了改變，可能會引發(fā)Oddi括約肌功能障礙，這點上文也已提到。膽囊沒有了，膽汁就會直接進(jìn)入腸道。在空腹?fàn)顟B(tài)下，膽汁容易被腸道細(xì)菌分解成有致癌作用的次級膽汁酸。因此膽囊切除會增加患結(jié)腸癌的風(fēng)險。膽囊具有濃縮膽汁的作用，濃縮的膽汁對膽固醇的溶解度較高；而膽囊切除后，膽汁的濃縮失去了場所，對膽固醇的溶解能力降低，久而久之，容易造成膽固醇的積累，這樣就可能會形成膽總管結(jié)石或者肝內(nèi)膽管結(jié)石。然而，即便切除膽囊有如此多不良反應(yīng)，但醫(yī)學(xué)從來都是權(quán)衡利弊的過程，在“保膽與保命”之間總要有所取舍，若你的身體情況符合切除膽囊的手術(shù)指證，我仍然會建議你切除膽囊。后記很多患者會被醫(yī)生告知，切除膽囊對人沒有太大的影響，如果患者提到想要保膽時，他們會不屑一顧、異口同聲地說：“保膽后會復(fù)發(fā)的，這是一百多年前就廢棄的手術(shù)”。我遇到的患者中，有這種情況的不在少數(shù)。如果在膽囊功能正常，且沒有任何癥狀，為了一顆小小的結(jié)石或良性息肉就輕易地將膽囊切除，對患者不僅造成心理上的負(fù)擔(dān)，還要忍受喪失了膽囊功能而招來的不適與種種弊病，這是現(xiàn)代外科的大忌，理應(yīng)三思。膽囊疾病的治療是需要“區(qū)別對待”的，對膽囊良性疾病，不分功能好壞一律切除的做法已經(jīng)不合時宜。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對膽囊這一重要的消化器官有了更新的認(rèn)識，對膽囊疾病治療的方式也與時俱進(jìn)，日趨完善。在膽囊疾病的治療方案選擇上，我始相信“沒有最好，只有合適”的“個性化治療”理念，才是最符合當(dāng)代外科醫(yī)生所應(yīng)具有的人文關(guān)懷精神的。2021年03月31日7270
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、消化不良的定義、治療： 消化不良其定義為：上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。從病因上分為器質(zhì)性化不良（OD），常見病因有消化性潰瘍、胃食管反流病、胰腺炎、膽道疾病等；功能性消化不良（FD），常見病因包括性別、精神緊張、心理障礙、飲食不當(dāng)、慢性胃炎等）。OD 原因中除了消化科所包含的疾病外，還可以由全身其他系統(tǒng)疾病引起，比如內(nèi)分泌疾病中的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)和慢性腎功能不全等，治療以針對原發(fā)病為主。而 FD 的病因并不是很清楚，可能是因為運動功能不全、人體臟器的敏感性、胃內(nèi)的酸度異常、幽門螺旋桿菌感染、精神心理疾患等，治療包括一般治療和經(jīng)驗性治療，前者主要包括指引患者對于疾病的有正確的認(rèn)識，調(diào)整飲食、生活方式，后者包括抑酸、保護(hù)胃粘膜、改善動力、根除幽門彎曲菌、消化酶、精神心理治療等。但是不同的消化酶由于其不同的成分及作用機制，均有各自的優(yōu)點，因此在治療不同原因如胃腸、肝膽疾病等引起的消化不良時，應(yīng)根據(jù)病人具體情況如耐受性、過敏反應(yīng)、藥物間相互作用、經(jīng)濟(jì)情況等選擇不同方案。 2、膽囊切除術(shù)后消化功能的減退的原因與治療： 膽汁中的成分可以作為一種化學(xué)調(diào)節(jié)劑來降低脂肪表面的張力，使脂肪裂解成直徑小至單位為微米的脂肪微滴，增加了脂肪與消化液中胰脂肪酶的接觸幾率；另外，可以與不溶于水的脂肪分解產(chǎn)物形成能夠溶于水的物質(zhì)，并將其送到小腸粘膜表面，這樣對人體消化和吸收脂肪來說，是非常有利的。有癥狀的膽囊結(jié)石患者，不管是開腹還是腹腔鏡下手術(shù)，10%-30%的病人術(shù)后 2 天至 25 年出現(xiàn)或重新、反復(fù)出現(xiàn)的一組類似術(shù)前的癥狀，包括非特異性的消化道癥狀（如腹脹、腹部燒灼感、惡心、噯氣等）、特異性的膽道癥狀（典型的膽絞痛、 右上腹痛、膽管炎等），伴或不伴黃疸，以上臨床癥狀被成為膽囊切除術(shù)后綜合征。 膽切術(shù)后患者消化不良可能的原因有：（1）進(jìn)入十二指腸的膽汁，并沒有經(jīng)過膽囊的加工、處理，濃度明顯下降，即為稀釋的膽汁，因此腸道內(nèi)膽汁酸、膽鹽的成分較術(shù)前是明顯減少的，致使脂肪的消化和吸收出現(xiàn)問題。而且，而且腸道正常的酸堿度和生理功能也發(fā)生了改變。另外，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者腸道菌群發(fā)生變化，易引起腸功能紊亂。（2）膽囊切除術(shù)后胃腸激素、胃電生理出現(xiàn)異常，影響胃蠕動、排空，造成從胃到球部、降部的協(xié)同運動 出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，肝膽疾病的患者較正常人易發(fā)生膽汁反流，膽切術(shù)后更明顯，加之不管進(jìn)食與否，大量膽汁不斷進(jìn)入十二指腸，較術(shù)前更易發(fā)生反流。 治療膽切術(shù)后消化不良癥狀并沒有特效藥，只是緩解癥狀，原則是修復(fù)胃黏膜、 抑酸、促進(jìn)胃腸動力等。第三代抑酸劑PPI、達(dá)喜聯(lián)合應(yīng)用對術(shù)后反流的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單一用藥，能夠有效緩解患者的癥狀。泌特（復(fù)方阿嗪米特）聯(lián)合快力（莫沙必利）對術(shù)后反流的效果好，得出消化酶與促動力藥合用效果更佳，緩解快。抑酸藥、抗酸藥、促動力藥、消化酶在治療膽切術(shù)后消化不良方面的療效是肯定的，而且中草藥治療反流也是一種不錯的選擇。另外患者消化不適在某些時候與情緒、心理狀態(tài)都有一定的關(guān)系，因此，對自身疾病有要有一定認(rèn)識，調(diào)整生活狀態(tài)、放松心情、音樂治療等不失為一種好的治療方法。 3、消化酶： 消化酶不足或活性下降的病因有：胰腺外的病（腸胃病、肝膽病、糖尿病、老年人群等）和胰腺自身的病（急慢性胰腺炎癥、胰腺腫物、先天性胰腺疾）。膽囊切除術(shù)后膽汁質(zhì)和量的均有下降、餐后膽汁排泌不能滿足人體需要、膽汁向腸內(nèi)的排放與進(jìn)食關(guān)聯(lián)性減小等各種原因而影響消化過程，以致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。如果想要達(dá)到理想的緩解消化道不適的效果，消化酶應(yīng)具有一些特質(zhì)。醫(yī)院里常用的消化酶種類繁多, 以前用的如胰酶腸溶片、多酶片等。新一代的消化酶制劑中代表藥物得每通、達(dá)吉、慷彼申、泌特，克服了傳統(tǒng)消化酶的不足，有較強的抗酸性, 保證不同活性的酶可以在胃腸道的不同地方發(fā)揮作用，療效好。 總之，膽囊切除術(shù)后消化功能減退雖然不危及生命，但嚴(yán)重影響患者手術(shù)恢復(fù)、生活質(zhì)量和身心健康，造成反復(fù)就醫(yī)，復(fù)診率高。針對膽囊切除術(shù)后消化不良的出現(xiàn)，應(yīng)積極尋找能夠有效改善患者消化不良癥狀的藥物，而如何選擇合適的治療方案應(yīng)受到臨床醫(yī)生的重視。 本文選自：賈茸茸，消化酶與膽囊切除術(shù)后綜合征。2021年03月20日3359
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 對于行單純膽囊切除后病理診斷為膽囊癌的患者，是否行二次手術(shù)及二次手術(shù)的方式將直接影響預(yù)后。對于分期為T1a的患者，單純切除膽囊即可達(dá)到根治，無需再次手術(shù)。對于分期為T1b的患者，是否行再次手術(shù)尚存在爭議，但是考慮到膽囊癌惡性程度較高進(jìn)展較快，多數(shù)專家建議行再次手術(shù)。T2患者在此類偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者中占的比率最高，可達(dá)67％，這些患者必須行再次手術(shù)確保達(dá)到根治效果。T3期患者因為病變已經(jīng)外侵，相當(dāng)一部分患者合并種植轉(zhuǎn)移，因此有專家建議行二次手術(shù)的時候應(yīng)先行腹腔鏡檢查明確分期，如不存在種植轉(zhuǎn)移，再轉(zhuǎn)開腹行二次手術(shù)，以避免盲目開腹。 二次手術(shù)的最主要目的是取得陰性切緣和清掃肝門部淋巴結(jié)。切緣包括受累的肝臟切緣和膽管切緣。在切除受累肝臟時，并不要求像肝癌手術(shù)那樣行解剖性肝切除，只要達(dá)到切緣陰性即可。多數(shù)情況下，2cm的切緣就可滿足要求。膽囊管切緣需行術(shù)中冰凍病理檢查。和以往的一些觀點不同，臨床研究證實只要切緣達(dá)到陰性就沒有必要常規(guī)切除膽總管，后者只會增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，對生存率無明顯提高作用。膽囊癌的根治性手術(shù)涉及到肝門部位的復(fù)雜解剖和肝臟部分切除術(shù)；并且大宗回顧性分析研究證實，術(shù)中冰凍證實為膽囊癌后立即行根治性手術(shù)和二次手術(shù)相比，對預(yù)后沒有影響。因此建議病理診斷后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或肝膽外科中心行二次根治性手術(shù)。2021年03月20日1433
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌發(fā)生可能是由于膽囊結(jié)石壓迫、刺激導(dǎo)致膽囊黏膜長期缺血,反復(fù)損傷、慢性炎癥所引起的黏膜上皮化生、異常增生、突變以及膽汁排空障礙、膽汁中的致癌物質(zhì)如膽石酸、膽蒽和甲基蒽等因素均可能為致癌原因。所以，為達(dá)到先期預(yù)防，主張對高危人群應(yīng)該采取積極的措施，進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除。 手術(shù)指征如下： ?。?）年齡55歲以上，病程超過5年的膽囊炎、膽石癥患者； （2）病程10年以上，結(jié)石直徑>2 cm或膽囊頸嵌頓結(jié)石； ?。?）腹痛的性質(zhì)和節(jié)律發(fā)生明顯改變者； ?。?）膽囊息肉樣變，直徑>1cm且基底寬或蒂較粗者； ?。?）B超提示膽囊壁明顯增厚、局限性增厚、不規(guī)則增厚者或膽囊萎縮； ?。?）CT檢查膽囊壁呈局限不規(guī)則或彌漫性增厚，腔內(nèi)壁凸凹不平，增強掃描時膽囊壁明顯強化者； ?。?）瓷化膽囊； （8）曾行膽囊造瘺術(shù)； （9）胰膽管先天性匯合異常。對于未能手術(shù)的高危患者應(yīng)定期隨訪、動態(tài)監(jiān)測，以利于膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。2021年03月20日1025
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