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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 隨著心血管病人增多，我們在臨床上不時(shí)的碰到一些裝有心臟起搏器的病人由于反復(fù)發(fā)作膽囊炎而來手術(shù)。他們一方面關(guān)心能不能手術(shù)，另外關(guān)心能否做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。答案是肯定的。采取的細(xì)節(jié)方法是有區(qū)別的，我們不能再常規(guī)應(yīng)用單極的電鉤等器械，因?yàn)闀?huì)干擾起搏器的頻率，造成風(fēng)險(xiǎn)?？捎秒p極電設(shè)備，但應(yīng)用較少。我們目前對裝有起搏器的病人主要應(yīng)用超聲刀進(jìn)行手術(shù)，避免了對起搏器正常工作的影響，均順利完成了手術(shù)操作，缺點(diǎn)是費(fèi)用多了一點(diǎn)。2017年02月19日
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朱繼業(yè)主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 大家最關(guān)心的可能是什么時(shí)候需要做手術(shù)和做什么樣的手術(shù)。首先做手術(shù)的目的有兩條，第一條是解除由膽囊炎發(fā)作給我們帶來的痛苦和危險(xiǎn)；第二，無論是膽囊結(jié)石還是膽囊息肉，久而久之都會(huì)引起慢性膽囊炎，慢性膽囊炎導(dǎo)致膽囊粘膜的炎癥發(fā)生，成為一種癌前病變。正常人膽囊癌的發(fā)生率是十萬分之一到十萬分之四，而合并慢性膽囊炎的患者膽囊癌的發(fā)生率就高得多。所以第二個(gè)手術(shù)目的就是防止發(fā)生膽囊癌，因?yàn)橐坏┌l(fā)生膽囊癌，平均壽命只有六個(gè)月左右。那什么情況下需要做膽囊切除手術(shù)呢？1、就是反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎病人；2、因?yàn)槟懩医Y(jié)石造成急性膽源性胰腺炎的病人；3、較大的結(jié)石比如2cm以上的結(jié)石的病人；4、膽囊充滿型結(jié)石，已經(jīng)沒有儲(chǔ)存功能的膽囊；5、膽囊管堵塞或粘連，膽囊內(nèi)的膽色素已經(jīng)被膽囊粘膜吸收并分泌出大量粘液，形成白膽汁；6、膽囊結(jié)石張?jiān)谀懩夜苌嫌绊懩懩遗趴眨?、膽囊結(jié)石壓迫膽總管或壓破膽總管，造成黃疸或膽囊膽管漏；8、急性膽囊炎做了膽囊造瘺的病人；9、膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的病人；10、有1cm以上膽囊息肉的病人（1cm膽囊息肉惡變率為10%，2cm膽囊息肉惡變率為20-30%，3cm膽囊息肉幾乎都會(huì)惡變）；11、膽囊息肉不足1cm但生長速度過快的患者；12、寬基底的膽囊息肉病人；13、膽囊壁局部增厚懷疑惡變的患者；14、雖然有多發(fā)結(jié)石可能也沒有典型的癥狀，但結(jié)石存在時(shí)間過長（大于10到15年）。以上這些病人都需要做膽囊切除手術(shù)。有的人可能聽說過保膽取石手術(shù)，這是近二十年以前采用的一種手術(shù)方法，現(xiàn)在之所以一些小醫(yī)院還在用，主要是為了迎合人們保留膽囊的心理。2011版的指南已經(jīng)明確指出，一般情況下不應(yīng)該做這種手術(shù)，因?yàn)榘涯懩医Y(jié)石取出但保留了膽囊，這種情況下，生長膽囊結(jié)石的原因并沒有去除，所以會(huì)再次產(chǎn)生膽囊結(jié)石。同時(shí)膽囊結(jié)石或膽囊息肉引起的慢性炎癥依然存在，依然是癌前病變，仍然存在導(dǎo)致膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。本文系朱繼業(yè)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月12日34583
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楊昌平主任醫(yī)師 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903醫(yī)院 普外科 腹腔鏡膽囊切除（ IaparoscopicchoIecystectomy，LC），適應(yīng)于膽囊結(jié)石、膽囊息肉、急、慢性膽囊炎等。以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、腹壁幾乎無瘢痕、住院時(shí)間短（術(shù)后3天出院）等微創(chuàng)優(yōu)勢在國內(nèi)近二十多年來得到迅速推廣應(yīng)用，已成為治療膽囊疾病的首選治療方法。在我國占全部膽囊手術(shù)的91%左右。但手術(shù)操作中夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈通常很多醫(yī)院仍用6枚金屬鈦夾，術(shù)后最少有4枚金屬鈦夾長期留置在腹腔內(nèi)。對機(jī)體的影響及所產(chǎn)生的并發(fā)癥有：（1）鈦夾產(chǎn)生偽影，影響今后的超聲、CT、MRI等檢查及診斷。（2）金屬材料的鈦夾本身的“U”形結(jié)構(gòu)，使得不易緊箍組織，尤為炎癥水腫的膽管，易發(fā)生松脫。近期自膽囊動(dòng)脈或膽囊管松動(dòng)滑脫會(huì)導(dǎo)致出血或膽瘺；遠(yuǎn)期脫落并游走入膽總管可形成膽總管內(nèi)貓眼石，甚至導(dǎo)致阻塞性黃疸。如脫落植入腹主動(dòng)脈、子宮、右側(cè)卵巢、膀胱等可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志常有報(bào)道。（3）鈦夾對鄰近肝組織細(xì)胞有激惹和較長期的刺激作用。采用絲線結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，需要多次打結(jié)，操作繁雜、費(fèi)時(shí)。采用Hem-o-lok結(jié)扎夾，其為不可吸收的多聚合物塑料材料,留于腹腔為異物。我們應(yīng)用電凝閉合膽囊動(dòng)脈，膽囊管僅夾1枚Tyco生物夾，其成分為聚甘醇酸及聚甘醇碳酸制作，分別在2—3個(gè)月左右被完全吸收，此后腹腔內(nèi)無異物存留。我們經(jīng)研究試驗(yàn)已應(yīng)用臨床十余年。實(shí)踐充分證明，不但簡化了手術(shù)過程，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)耗材和醫(yī)療費(fèi)用，手術(shù)3個(gè)月后，剖腹探查腹腔可汲收生物Tyco夾已被完全汲收，膽囊管及血管閉合完好，腹腔無任何異物存留。而且避免了使用鈦夾而產(chǎn)生的所有并發(fā)癥。效果滿意。已在國內(nèi)十余家醫(yī)院推廣應(yīng)用。多篇論文于2010年前后在腹腔鏡雜志、中華級(jí)醫(yī)學(xué)雜志、SCI國際期刋發(fā)表。于2014年獲全軍科技成果三等獎(jiǎng)。希望能夠廣泛造福于社會(huì)。2016年01月30日1396
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 膽囊結(jié)石的危害性不僅在于結(jié)石的機(jī)械刺激引起右上腹疼痛及慢性膽囊炎，或機(jī)械梗阻引起右上腹絞痛，更重要的在于膽囊結(jié)石的并發(fā)癥。 1、當(dāng)膽囊結(jié)石阻塞膽囊管可能引起急性膽囊炎、膽囊積液積膿、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥； 2、當(dāng)結(jié)石長期嵌頓于膽囊頸部可導(dǎo)致Mirizzi綜合征（膽囊頸部結(jié)石壓迫肝總管引起肝總管梗阻或膽囊肝總管內(nèi)瘺導(dǎo)致膽管炎發(fā)作）； 3、當(dāng)結(jié)石通過膽囊管排入膽總管可引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽管炎、膽源性休克、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥； 4、當(dāng)結(jié)石長期壓迫膽囊壁與十二指腸相鄰的某一部位容易導(dǎo)致膽囊十二指腸內(nèi)瘺； 5、較大結(jié)石長期刺激膽囊壁有可能引起膽囊癌。 其中，有些并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可能危及病人生命。 可見，膽囊結(jié)石并發(fā)癥的危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出常人想象。因此，凡具手術(shù)指征的膽囊結(jié)石病人，均應(yīng)接受膽囊切除術(shù)。其中，在病情允許的情況下，以微創(chuàng)外科手術(shù)——腹腔鏡膽囊切除術(shù)為最佳選擇。2010年11月24日12138
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 自1987年法國的外科醫(yī)生PhilipeMouret首次完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LaparoscopicCholecystectomy，LC）至今已有20余年歷史。LC具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、傷口愈合后疤痕微小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)。我國于1992年開始開展LC，外科醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高技術(shù)，逐漸完善更新相關(guān)設(shè)備器械，其手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，副損傷越來越少，已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。LC是我科特色技術(shù)之一，已達(dá)到技術(shù)成熟、基本無副損傷及并發(fā)癥的程度?，F(xiàn)對LC作一簡介，以期對有膽囊疾病患者的治療作一簡單指引。一、適應(yīng)證：根據(jù)《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）和《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）》，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要適應(yīng)證有：1．膽囊結(jié)石，因容易引起并發(fā)癥或癌變，無論有無癥狀均需切除。2.有相關(guān)并發(fā)癥的膽囊疾病，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽管炎等。3.其他有癥狀的膽囊良性疾病如膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。4．無癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛蟹逝痔悄虿 ⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期、先天性膽胰管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、。5.容易引起膽囊癌變的其他膽囊疾病：陶瓷膽囊、膽囊壁增厚、單發(fā)直徑>1cm的膽囊息肉、增長迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。6.膽囊畸形等。二、絕對禁忌證：1．伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超測量）。7．嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。三、相對禁忌證：1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3．膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5．既往有上腹部手術(shù)史。6．病態(tài)肥胖。7．腹外疝。在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初期應(yīng)選擇較簡單病例，盡量避免選擇有相對禁忌證的病人。在取得充分的經(jīng)驗(yàn)之后，可逐漸的將相對禁忌證并為手術(shù)適應(yīng)證。四、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征：在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。1．膽囊三角解剖不清：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者及；2．膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；3．膽囊管過短<3mm、過粗（直徑>5mm）而無法施夾；4．膽囊管與肝總管或膽總管并行；5．肝外膽道及膽囊動(dòng)脈變異致使難以辨別膽囊管與膽總管關(guān)系或容易引起致命大出血者；6.術(shù)中損傷膽總管：膽管損傷、膽管壁電灼傷；7.術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動(dòng)性出血8.鄰近器官損傷：胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器損傷。五、并發(fā)癥和處理：1.膽總管損傷遵照以下幾點(diǎn)原則，損傷是可以避免的。解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾。解剖困難時(shí)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。損傷膽總管時(shí)，即時(shí)處理是最容易的。避免膽管端端吻合術(shù)。如果不能實(shí)施肝空腸造口術(shù)，行膽汁引流。如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應(yīng)該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術(shù)。2.肝動(dòng)脈損傷膽囊血管的變異是很常見的。肝右動(dòng)脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾。如果肝動(dòng)脈傷，必須馬上轉(zhuǎn)到開腹手術(shù)。3.穿刺損傷內(nèi)臟第一次穿刺制造氣腹時(shí)為盲穿，要嚴(yán)格按照程序操作。穿好以后植入腹腔鏡，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。4.臟器電灼傷必須在直視下完成電凝，防止電灼傷。一旦灼傷胃腸壁，可能引起術(shù)后胃腸穿孔，必要時(shí)應(yīng)在灼傷處行漿肌層縫合。5.膽囊破裂和膽石散落：找到所有的結(jié)石，連同膽囊一起放入取物袋取出，同時(shí)沖洗上腹腔，必要時(shí)置腹腔引流。6.術(shù)后膽漏術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導(dǎo)下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。膽汁充分引流后，小的漏能自動(dòng)愈合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP術(shù)有助于明確損傷的部位，早期可行T管引流，后期可以在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。7.術(shù)后阻塞性黃疸多由于膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致。早期應(yīng)解除狹窄和梗阻、行T管引流，后期可行膽腸內(nèi)引流術(shù)。8.鄰近器官損傷術(shù)中分離膽囊時(shí)應(yīng)將膽囊提起，遠(yuǎn)離胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器電凝，一般可以避免損傷。一旦損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)開腹修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)者根據(jù)情況引流或手術(shù)修補(bǔ)。六、療效評價(jià)LC療效肯定，痊愈后和開腹膽囊切除術(shù)的療效一致。早期開展LC時(shí)，副損傷較開腹膽囊切除術(shù)多，特別是技術(shù)不熟練的外科醫(yī)生更是突出。最容易發(fā)生的并發(fā)癥是膽管損傷。一旦發(fā)生膽管損傷，將給醫(yī)師的處理帶來極大困難，給患者帶來較大的痛苦，顯著延長住院時(shí)間，造成患者身體和經(jīng)濟(jì)雙重?fù)p失。但是，廣大患者不必緊張。隨著技術(shù)的成熟，LC的副損傷已顯著下降。一個(gè)熟練掌握LC技術(shù)關(guān)鍵的醫(yī)生，能將膽管損傷降低到幾乎為零的程度，除非病人本身存在膽道變異和病損本身所致。LC的技術(shù)關(guān)鍵是分離和辨別膽囊管和膽囊動(dòng)脈，只要準(zhǔn)確無誤地分離和辨清膽囊管，則完全可以避免膽管損傷。因此，只要您選擇一個(gè)熟練掌握LC技術(shù)關(guān)鍵的外科醫(yī)師，腹腔鏡手術(shù)可以說是微創(chuàng)、安全、有效的。但是，腹腔鏡手術(shù)也不是萬能的，具有其固有的局限性。如：本人認(rèn)為，LC不適用于膽囊三角難以解剖清楚的膽囊良性疾病的手術(shù)治療、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)等情況。膽囊切除是采取腹腔鏡手術(shù)，還開腹手術(shù)，要根據(jù)上述適應(yīng)證和醫(yī)生的技術(shù)熟練程度選擇，不能片面強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)。七、片面認(rèn)識(shí)的解釋1.膽囊切除術(shù)后“沒膽了”?個(gè)別患者對膽囊切除充滿恐懼，認(rèn)為膽囊切除術(shù)后“沒膽了”。其實(shí)，這是一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。膽道是一個(gè)系統(tǒng)，包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道，肝內(nèi)膽道從肝內(nèi)毛細(xì)膽管開始，到膽小管、小葉膽管、肝段肝管、肝葉肝管、左右肝管，肝外膽管包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管，其中膽囊管與肝總管匯合成膽總管。膽囊僅是膽道系統(tǒng)的一個(gè)儲(chǔ)存器官，對肝臟分泌的膽汁起到儲(chǔ)存和濃縮的作用。在進(jìn)食后，膽囊收縮，十二指腸Oddi括約肌松弛，膽囊膽汁排除，通過膽總管進(jìn)入十二指腸，在腸內(nèi)起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶對脂肪的消化。就是說膽囊對肝膽汁起到儲(chǔ)存和濃縮的作用，濃縮的膽汁排入十二指腸后對脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。膽囊切除早期，部分病人由于膽汁濃度較低可能對脂肪的消化產(chǎn)生短暫的影響，進(jìn)食高脂肪飲食后有可能出現(xiàn)脂肪瀉。但是，隨著時(shí)間的推移，膽總管會(huì)逐漸擴(kuò)張，慢慢代替膽囊的儲(chǔ)存和濃縮膽汁的功能，膽汁對脂肪的乳化功能也就逐漸恢復(fù)，約半年左右腸道脂肪消化恢復(fù)正常，再不會(huì)出現(xiàn)脂肪瀉。因此，膽囊切除并不是“沒膽了”，病人的膽道系統(tǒng)仍然存在并履行著其本身的功能，只是切除了膽道系統(tǒng)中一個(gè)儲(chǔ)存和濃縮膽汁的器官，而這一功能將在半年內(nèi)被膽總管代償，并不影響膽道系統(tǒng)本身的功能。2.膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高？有的患者聽人說，膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高。其實(shí)，這個(gè)認(rèn)識(shí)并沒有得到科學(xué)依據(jù)的證實(shí)。確有人認(rèn)為，膽囊切除術(shù)是結(jié)腸癌的可能危險(xiǎn)因素，但缺乏其相關(guān)性的臨床證據(jù)，機(jī)制也不清楚，可能與具有促結(jié)石形成特性的膽汁有關(guān)。膽石癥升高結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)，其升高程度與膽囊切除術(shù)相似，這也支持促結(jié)石形成膽汁酸暴露理論。因此，本人認(rèn)為，膽囊結(jié)石病人由于成石膽汁酸的作用使其患結(jié)腸癌的幾率增高，而膽囊切除術(shù)本身和結(jié)腸癌的發(fā)生并沒有本質(zhì)聯(lián)系。本人告誡廣大膽囊結(jié)石病患者，不要因?yàn)橛心懩仪谐菇Y(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)增加的說法而放棄擇期膽囊切除術(shù)，畢竟膽囊切除術(shù)可以消除患者的癥狀和膽囊結(jié)石的并發(fā)癥是經(jīng)過一百多年的實(shí)踐證實(shí)了的客觀事實(shí)。本文已于2024年7月11日更新。2010年11月01日30096
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李超 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
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