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江建新主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 肝膽外科 導(dǎo)語“醫(yī)生，我從來都沒有痛過呀？怎么就膽囊癌晚期了？這不可能！”“難道不痛就不管了？膽囊結(jié)石本身就是病，不是痛了才叫??；癌變了，那叫病入膏肓不可救藥！”行醫(yī)數(shù)十載，每每遇到膽囊癌患者，總會忍不住痛心遺憾“膽囊癌可防不可治，切莫得過且過”！我是上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清教授團隊的一名醫(yī)生，平時我們膽道一科的工作重心是膽道腫瘤，可對于膽結(jié)石治療的科普我們從未停止過。因為醫(yī)者仁心，實在不忍看到一個個鮮活的生命，因膽囊結(jié)石（膽結(jié)石）癌變就此凋謝。希望抓住每一個發(fā)聲的機會，告訴我親愛的朋友們“切勿縱容膽結(jié)石，及早治療膽囊良性病，才是真正王道”！7月份的尾巴，酷暑難當(dāng)，夏蟬聲聲。這日，科里接進一位70歲的婦科專家。老人有20年的膽結(jié)石病史，近期發(fā)現(xiàn)自己左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，經(jīng)進一步檢查后確診為膽囊癌晚期，且錯過手術(shù)治療最佳時期，著實讓人痛心疾首。也許有朋友會問，患者本人不是醫(yī)務(wù)工作者嗎？怎就放任膽結(jié)石如此之久直至癌變？老人言之鑿鑿：我的膽結(jié)石沒有啥癥狀，既沒有膽絞痛，又沒有肚子疼。再者身為業(yè)內(nèi)人士，老人始終秉持一個觀點：好多人終生沒有癥狀，帶石生存，一直到去世。既然這樣，干嘛非要去挨一刀？真是如此說嗎？其實不然！隔專業(yè)如隔山，臨床也遠遠不是書上寫的那樣，今天我就來和大伙聊聊這位“沉默的殺手”。膽結(jié)石長期不治療“后患無窮”首先何為膽結(jié)石？俗語云“肝膽相照”，膽囊便是隱藏在肝臟下面的梨形器官，它主要的作用是分泌和儲存膽汁，幫助脂肪消化和吸收。而膽結(jié)石，就是在膽囊內(nèi)形成的小石頭。膽結(jié)石一直被認(rèn)為是一種“富貴病”，肥胖、妊娠、高脂肪飲食等都會引起膽結(jié)石。例如歐美國家因為肥胖者居多、油膩飲食等，發(fā)病率明顯高于我國。但是隨著國人生活水平的提升，飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率與10年前相比，已經(jīng)上升了1倍。膽結(jié)石若長期不治療，極易感染誘發(fā)炎癥，如急慢性膽囊炎、膽管炎等，進而甚至引發(fā)癌變。與10年前相比，我國的膽囊癌發(fā)病率增加了2倍，且?guī)缀?0%的膽囊癌患者都合并有膽結(jié)石。有膽結(jié)石者患膽囊癌的幾率是無膽結(jié)石的29.9倍，尤其是50歲以上的女性，患病風(fēng)險更高。然而，晚期膽囊癌的5年生存率甚至不到5%，“膽囊全切”是最有效，也是唯一的膽囊癌預(yù)防措施?！盁o痛”的靜止性結(jié)石切莫得過且過膽結(jié)石最容易診斷，最不會誤診，也最好治療，現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)安全率高，對人體幾乎沒什么影響，為何不及早治療？！經(jīng)常有患者在確診膽囊癌后，拉著我說“醫(yī)生，我這里從來沒有痛過??！”不痛，還真不是什么好事。大家有沒有聽過一句俗語“咬人的狗不叫”，膽結(jié)石也是一樣，最可怕的不是它讓人腹痛、背痛、發(fā)燒，而在于它癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，有些膽囊癌患者甚至從來沒有出現(xiàn)過任何不適癥狀，以致錯失治療良機。我們姜小清主任經(jīng)常打趣說：得了膽結(jié)石，常痛者許是人品極好，God（上帝）偏愛，提醒他快去看病。至于得了此病無痛者，那就只能呵呵一聲，畏天知命！其實這話理解起來，就是說“膽結(jié)石真正痛得厲害了，反而等不到癌變的那天，因為你早就看病治療啦”。對于這些無癥狀的膽結(jié)石，醫(yī)學(xué)上有個專業(yè)名詞叫“靜止性結(jié)石”，意指這類膽囊結(jié)石無痛的特點。然而靜水深流、暗潮涌動，“無痛性黃疸”、“無痛性血尿”、“無痛性咯血”……醫(yī)學(xué)上一大堆“無痛”的臨床表現(xiàn)，幾乎沒有一種結(jié)局樂觀。而無痛靜止性膽結(jié)石，就像一個“沉默的殺手”，定要嚴(yán)防死守，不給癌變?nèi)魏螜C會。切記！膽囊有結(jié)石就是病，不是痛了才叫病；癌變了，那叫病入膏肓！打個比喻，這就如同家中屋頂破洞，你總不能等到下雨才去修；鞋子進了石塊，難道還要等磨破了腳，弄壞了鞋方才取出？屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)?？床∫嗍?！不能等痛到不行了才就醫(yī)治療。當(dāng)然，也不是說所有的膽結(jié)石都要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立馬切除。少數(shù)患者偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，但無任何臨床癥狀。部分患者無急性發(fā)作，只有輕微癥狀，如飽脹、噯氣、消化不良等。因此，這種無癥狀的膽結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，并擇期手術(shù)治療。大伙千萬不要小看定期隨訪觀察的作用，因為在定期隨訪中，醫(yī)生會采取影像學(xué)檢查觀察膽結(jié)石是否還在膽囊中、大小和數(shù)目是否改變、膽囊壁厚度和膽囊結(jié)構(gòu)有無變化等。的確有患者在隨訪過程中結(jié)石不見了，也有患者在此過程中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石進一步增多，或膽囊壁增厚等，這個時候切除膽囊的手術(shù)指征更加明確，對患者而言獲益更大。親愛的朋友們，別再用工作繁忙、沒有時間、不痛無感為由不檢查不隨訪，這世上，又有幾件事情比健康和生命更重要的？！膽囊癌可防不可治，切莫得過且過。膽結(jié)石科普從患者中來，到百姓中去之前有看到日本醫(yī)學(xué)界的同行，就膽結(jié)石癌變率與癥狀間的關(guān)系做了研究，結(jié)論是：無癥狀膽結(jié)石的癌變率為零。對此我始終深表懷疑，主要有兩點：第一，這個無癥狀的表述存在歧義。具體是什么時間點無癥狀？一個前期無癥狀的膽結(jié)石患者發(fā)生癌變，并出現(xiàn)癌癥相關(guān)指征，繼續(xù)算在無癥狀膽囊結(jié)石分類中嗎？第二，個人覺得若想要得到“無癥狀膽結(jié)石癌變率為零”的結(jié)論，需要對所有終生無癥狀膽結(jié)石的患者進行死后尸檢，證明無一例癌變存在，才能下此論斷吧。醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，人體不是按照教科書來生病的。我們醫(yī)生既不能全憑主觀經(jīng)驗來看病，但也不興只看專業(yè)文獻就妄自判斷。保持循證醫(yī)學(xué)和疾病臨床診療的辯證思維，才能在前沿技術(shù)不斷發(fā)展，最新診療理念不斷更新的今時今日，與時俱進卻不盲目跟風(fēng)，對醫(yī)學(xué)理性探索，對患者熱情負責(zé)。我們醫(yī)生尚且需要謹(jǐn)慎吸取資訊，更何況我們的患者大都疾病知識缺乏，而如今互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)療信息泛濫、真假難辨，常有患者聽信錯誤信息，貽誤病情，錯過最佳治療時間，走了冤枉路，花了冤枉錢。因此每次門診遇到膽結(jié)石的患者，我都盡可能耐心地解釋如上事宜，大家也總能理解。只是可嘆時間常常不夠用，無法逐一詳細解答，畢竟個人的時間和精力總歸有限。但我們東肝膽一姜小清主任和他的團隊，始終堅持用老百姓能聽懂的話，把那些艱澀難懂的醫(yī)學(xué)詞語轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語言，讓更多百姓治病在后，防病為先；讓更多患者少走冤枉路，不花冤枉錢。最后呼吁，謹(jǐn)防膽結(jié)石，別讓“沉默的殺手”破壞你幸福的人生！小貼士對有膽結(jié)石的所有患者施行膽囊切除術(shù)，是可以預(yù)防因膽囊癌變引發(fā)的疾病。然而膽結(jié)石十分常見，而膽囊癌在已有膽結(jié)石的患者中相對罕見。因此也有醫(yī)生并不會直接建議膽結(jié)石患者切除膽囊，除非膽結(jié)石引起了癥狀或其它問題。如果長期患膽結(jié)石，并引起了陶瓷樣膽囊，這種情況下有的醫(yī)生可能會建議切除膽囊。雖然不是所有膽結(jié)石都會癌變，但請務(wù)必多關(guān)注身體變化。高危人群可在平衡風(fēng)險后，咨詢專業(yè)醫(yī)生考慮預(yù)防性切除。膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險在接受手術(shù)前，患者需充分了解治療可能存在的風(fēng)險和副作用。手術(shù)并發(fā)癥：膽囊切除術(shù)雖然不算外科大手術(shù)，但畢竟也是手術(shù)操作，除了常規(guī)的手術(shù)風(fēng)險（如麻醉風(fēng)險），嚴(yán)重并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、出血和腸道損傷，還增加膽管炎、胰腺炎、膽道狹窄、膽管結(jié)石風(fēng)險等?？赡茉黾悠渌┌Y的發(fā)病風(fēng)險：2014年美國曾發(fā)表的一項SEER數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石和膽囊切除術(shù)都分別會增加消化道腫瘤風(fēng)險，包括胃癌、肝癌、小腸類癌以及胰腺癌等。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾經(jīng)做過一項系統(tǒng)評價薈萃研究，發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石和膽囊切除術(shù)增加胰腺癌風(fēng)險（膽結(jié)石危險比RR 1.70，膽囊切除術(shù)危險比RR 1.31）。2019年09月18日
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張若巖主治醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 腹腔鏡膽囊切除是治療膽囊相應(yīng)疾病的一種非常成熟，有效和安全的手術(shù)技術(shù)呃，當(dāng)膽囊發(fā)生相應(yīng)的疾病，醫(yī)生建議進行腹腔鏡膽囊切除的時候呢啊，大可不必因為害怕并發(fā)癥啊，而因咽廢食，它的并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，嗯，其實醫(yī)生最主要害怕的這個并發(fā)癥呢，主要是以下3.1個是出血啊，一個是膽瘺，一個是膽道損傷，那么前兩種呢，像出血和膽漏呢啊，大家都很容易理解，那么我重點說一下膽道損傷的問題啊，在膽囊切除的過程中呢，有可能由于啊解剖因素啊，或者病情的因素啊啊，造成這個膽管兒的啊，被意外地夾閉或者是離斷那么一旦出現(xiàn)這種情況呢，在臨床上還是比較麻煩的，所以說呢，在手術(shù)的時候盡量選擇大的啊，有經(jīng)驗的中心進行手術(shù)是保證手術(shù)安全的一個非常有效的手段。2019年09月12日7703
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張建龍主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊切除術(shù)后最長見的并發(fā)癥： 1、刀口感染裂開，脂肪液化 2、膽瘺 3、膽總管結(jié)石 術(shù)后注意事項 1、術(shù)后刀口保持清潔干燥，術(shù)后10天左右拆線，糖尿病及老年患者可延長12-14天拆線。 2、術(shù)后兩天出院后，飲食以流質(zhì)飲食為主，少食多餐，一周后過度到半流質(zhì)飲食，約半月后可逐漸過度到正常飲食。 3、術(shù)后半月內(nèi)不要過分油膩。 (1）避免油炸類食物。 (2）避免甜食，蛋糕、巧克力、奶油。 (3）避免高膽固醇食物：雞蛋，動物肝臟。 (4）避免豆類食物。 (5）禁食全脂牛奶。 4、一月內(nèi)禁食生硬、冷硬、辛辣食物。 5、3-6月后患者膽囊功能可被代償，基本可恢復(fù)。 6、患者術(shù)后大便次數(shù)增加屬正?，F(xiàn)象。 7、術(shù)后患者可家用利膽類藥物，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。2019年08月21日2279
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馬躍峰主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 有不少膽囊炎、膽石癥病人在做了膽囊切除術(shù)以后，經(jīng)常會有大便不成形、甚至腹瀉，嚴(yán)重的甚至?xí)绊懮钯|(zhì)量。這些人腹瀉常常有下列特點：晨起早餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉；葷食高脂飲食后腹瀉明顯，素食后不出現(xiàn)腹瀉；腹瀉2~3次后好轉(zhuǎn)。為什么膽囊切除術(shù)后會腹瀉膽汁是由肝臟分泌經(jīng)膽管流入十二指腸，幫助脂肪消化和脂溶性維生素吸收。正常情況下，肝臟分泌膽汁，在膽囊儲存和濃縮，當(dāng)進食時，膽囊會及時收縮，排出足量的膽汁，幫助食物消化。切除膽囊后，由肝臟分泌的膽汁沒有膽囊儲存就直接進入小腸。當(dāng)人們進時，由于缺乏足夠數(shù)量高濃度的膽汁來幫助脂肪的消化與吸收，消化能力尤其是消化脂肪的能力就會明顯下降。一部分沒有完全乳化的脂肪性食物就會隨糞便排出，這時就會出現(xiàn)腹瀉。另外，膽囊切除之后，肝臟產(chǎn)生的大量膽汁沒有經(jīng)過膽囊儲存、濃縮，就直接源源不斷地進入腸道，對于沒有食物的腸道也是一種刺激，這也是引起腹瀉或大便不成形的原因之一。膽囊切除術(shù)后腹瀉怎么辦首先，膽囊切除術(shù)后要注意飲食清淡，特別是剛開始幾個月更要注意。如果吃的過于油膩，一方面可能增加發(fā)生膽管炎癥和膽管結(jié)石的風(fēng)險，有些還可能誘發(fā)胰腺炎；另一方面就是會因為脂肪消化不完全，引起腹瀉。此外，不要吃刺激性食物，不要飲酒，少吃生冷的食物，這些都是膽囊切除后的人要注意的。飲食注意了，還是腹瀉怎么辦可以用一些促進膽汁分泌兼有助消化作用的藥物，減輕餐后上腹飽脹，促進食物的消化吸收和減輕腹瀉。常用藥物如復(fù)方阿嗪咪特（泌特），另外，得每通、達吉、復(fù)方消化酶膠囊等助消化的藥物也有一定作用。對癥治療。建議病人使用的藥物是思密達（蒙脫石散），可以根據(jù)情況，每天1~3 到三包不等，飯前空腹吃，以減少大便次數(shù)。思密達安全無副作用。中醫(yī)藥治療。臨床發(fā)現(xiàn)，不少病人膽囊切除后沒有明顯腹瀉，而那些體質(zhì)屬于脾胃虛弱的人，常常出現(xiàn)術(shù)后腹瀉。所以，使用健脾益氣的中藥調(diào)理，不少病人癥狀會明顯改善，常用處方參苓白術(shù)散加減療效還是比較確切的。有下列情況需要進一步檢查1.術(shù)前就有腹瀉，術(shù)后嚴(yán)重了的。要防止術(shù)前就有腸道問題。2.大便有膿血或有消瘦等報警癥狀的，不是典型的脂肪性腹瀉,應(yīng)進一步檢查，防止腸道息肉、炎癥性腸病、結(jié)腸癌等其他問題。3. 切除多年，反復(fù)腹瀉的病人。防止膽囊切除后因長期膽汁持續(xù)刺激腸道，有可能增加腸道息肉和腸癌的發(fā)病率。本文選自夏軍權(quán)2019年08月13日2532
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馬躍峰主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 膽汁是十二指腸內(nèi)容物的主要成分之一，參與我們機體非常重要的生理功能。但是，如果膽汁反流，并通過十二指腸到胃時，可造成胃黏膜的損傷，這種情況被稱為膽汁反流性胃炎（bile refluxgastritis，BRG），屬于慢性特殊類型的胃炎[1]。含膽汁的反流物呈堿性，故也稱之為堿性反流性胃炎[2]。含膽汁的十二指腸反流物（包括溶血磷脂酰膽堿、膽汁酸、腸液、胰酶等物質(zhì)）反流入胃，損傷胃黏膜上皮，同時促使胃蛋白酶的釋放和激活，對自身產(chǎn)生消化作用，從而加重黏膜破裂，損傷黏膜上皮[3]，使胃黏膜發(fā)生腸上皮化生。長期的刺激除了引起常見癥狀外，還可能導(dǎo)致胃、食管黏膜從炎性損傷到癌前病變，甚至導(dǎo)致癌變[4]。目前 BRG 的病因仍并不清楚，常見的病因包括膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和（或）功能紊亂、吸煙、飲酒、精神緊張、生活無規(guī)律、情緒波動等[5]。該病的臨床癥狀并不典型[6]，大多數(shù)患者存在上腹部不適感（包括飽脹感、疼痛感、胸骨后燒灼痛或燒灼感等），常常同時伴有反酸、噯氣、口苦及口干，有時也伴有乏力、納差，甚至是消瘦、貧血、腹瀉、低熱等癥狀。因此在臨床的診治過程中，由于其臨床癥狀的不典型，容易誤診和漏診，導(dǎo)致癥狀的緩解情況不佳，患者的滿意度低下，而且既延誤了患者的病情，又因經(jīng)驗性治療對患者身體造成損害。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為國內(nèi)外治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，目前已在臨床上普及。但是，研究[7]發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后有 7%～47%的患者對手術(shù)效果不滿意，患者在術(shù)后仍存在上腹部不適感。以前的研究把這些癥狀作為膽囊切除術(shù)后綜合征的一種[8]，但是近期的研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后發(fā)生的 BRG 在上訴癥狀的發(fā)生中起著重要的作用。楊德平等[11]在 2007 年分析了 3 106 例行內(nèi)鏡檢查患者的資料后發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后膽汁性胃炎的患病率為 20.69%，而一般人群的患病率為 9.47%（其遠低于該研究結(jié)果），故認(rèn)為 BRG 的發(fā)生與膽囊切除具有密切的關(guān)系。近年來，Tsai 等[8]研究了 5 209例膽囊切除術(shù)患者的臨床資料后認(rèn)為，膽囊切除提高了消化性潰瘍的發(fā)生率。該研究團隊進行了一項回顧性隊列研究，在 5 年的研究中，共收集了 5209 例膽囊切除的患者和 15 627 名對照患者的臨床資料，通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后消化性潰瘍的發(fā)生率為 12.94%，而對照人群消化性潰瘍的發(fā)生率為 8.70%；進行 Cox 比例風(fēng)險回歸分析，結(jié)果表明，膽囊切除術(shù)與消化性潰瘍的風(fēng)險增加顯著相（HR=1.48）。蔣飛等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)成功后行胃鏡檢查患者均無十二指腸胃反流的發(fā)生；此外，該研究者進一步將患者分為 2 組，即單純胃鏡檢查組和胃鏡檢查并且取內(nèi)容物組，在手術(shù)剛結(jié)束、患者尚未蘇醒時，對這 2 組患者行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn) 2 組十二指腸的反流率均為 100%，而胃反流發(fā)生率也分別高達 83.3% 和 86.7%；通過胃鏡取出反流物，測得反流物為膽汁，故認(rèn)為膽囊切除術(shù)會導(dǎo)致膽汁通過十二指腸反流入胃，造成 BRG。該文主要參考肖剛等《膽囊切除及膽囊疾病與膽汁反流性胃炎的相關(guān)性分析》中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志 2019 年 x 月第 26 卷2019年08月13日2755
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但廣大患者仍然關(guān)心其手術(shù)風(fēng)險如何？有哪些手術(shù)風(fēng)險？如何防控？本文對此作一簡要原則性介紹，希望能增強廣大膽囊結(jié)石等良性膽囊疾病患者的治療信心；提示廣大同行高度重視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期處理，有效防范手術(shù)風(fēng)險。任何手術(shù)都有風(fēng)險，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險相對較低。主要原因有：(1)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短；（2）手術(shù)技術(shù)成熟，是最早開展的腹腔鏡手術(shù)；（3）患者多是膽囊結(jié)石等良性膽囊疾病，術(shù)中解剖清晰，副損傷可能性較??；（4）多為擇期手術(shù)，急診手術(shù)已總結(jié)出最佳手術(shù)時機，在充分術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備后進行可將手術(shù)風(fēng)險降到最低。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖是肝膽外科最小的微創(chuàng)手術(shù)之一，但卻不一定就是風(fēng)險最低的手術(shù)。在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護理操作常規(guī)的前提下，手術(shù)風(fēng)險主要來源于病人伴發(fā)病、麻醉、手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥。針對這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)采取適當(dāng)措施可有效防控腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)風(fēng)險。1、伴發(fā)病風(fēng)險膽囊結(jié)石患者，如病人合并糖尿病、高血壓、心肺疾病、肝硬化等基礎(chǔ)疾病，顯著增加腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)風(fēng)險，有時可能直接死于伴發(fā)疾病的并發(fā)癥，如心腦血管意外。因此，合并高齡、糖尿病、高血壓、心肺疾病等膽囊結(jié)石患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免隨著時間推移伴發(fā)病加重而增加手術(shù)風(fēng)險。根據(jù)手術(shù)學(xué)基本原理，張繼紅醫(yī)生認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）膽囊疾病診斷明確，手術(shù)指征明確；（2）病人一般情況較好，心、肺、肝、腎功能代償正常，無凝血機制障礙，無手術(shù)禁忌證；（3）病人及家屬知情同意。要知道病人是否具有手術(shù)適應(yīng)證，必須進行術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備，使病人達到手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)。通常所指病人一般情況良好指生命體征平穩(wěn)，精神（面容與表情、體位、姿勢、步態(tài)）、睡眠、食欲（營養(yǎng)）、排泄（大小便）、體重處于較好狀態(tài)。要知道病人一般情況是否良好，最簡單的辦法就是應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險評估法評估：體重指數(shù)、體重變化、飲食變化、嚴(yán)重疾病。要達到“一般情況較好，心、肺、肝、腎功能代償正常，無凝血機制障礙”這個標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前必須有效治療或控制病人伴發(fā)疾病。如糖尿病降血糖控制在5.6-11.2mmol/L，高血壓降低20-25%，心肺功能障礙得到糾正，口服抗凝藥者需停藥一周左右，……，降低手術(shù)風(fēng)險。2、麻醉風(fēng)險腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一般是氣管插管下全身麻醉。麻醉的風(fēng)險來源于插管失敗和術(shù)中意外情況發(fā)生。手術(shù)前麻醉醫(yī)生要進行病情評估、困難插管評估等麻醉風(fēng)險評估，充分做好麻醉準(zhǔn)備。手術(shù)中麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平?jīng)Q定麻醉風(fēng)險的大小。（1）麻醉醫(yī)生的氣管插管技術(shù)過關(guān)，對各種難于完成的氣管插管的技術(shù)把控能力；（2）加強麻醉管理與監(jiān)測，維持呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)，實時處理意外情況；（3）密切配合手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)操作，保證手術(shù)順利進行，如腹肌緊張時氣腹所致空間不足不利于手術(shù)操作。麻醉師的基本技能是防范麻醉風(fēng)險的關(guān)鍵。一般來說，具有獨立工作能力的麻醉師對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉都能勝任，麻醉風(fēng)險不大。3、手術(shù)風(fēng)險手術(shù)風(fēng)險有術(shù)中出血、膽管損傷、膽囊周圍臟器損傷等，最主要的風(fēng)險是術(shù)中膽管損傷，特別是伴有基礎(chǔ)疾病的高齡患者、急性炎癥期、膽囊萎縮、嚴(yán)重粘連時，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)難以分辨，如同時存在解剖變異，則進一步加大損傷膽管的風(fēng)險。一旦損傷膽管，有的引起膽漏、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫，嚴(yán)重時可引起感染性休克威脅病人生命安全；有的引起膽管狹窄、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎、膽汁性肝硬化，直至威脅患者生命。手術(shù)風(fēng)險取決于局部解剖情況和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平。有經(jīng)驗的醫(yī)生能得心應(yīng)手地處理各種解剖變異及術(shù)中意外情況，預(yù)防和妥善處理術(shù)中出血、膽管損傷和鄰近臟器損傷，使手術(shù)風(fēng)險降到最低。所以，病人千方百計地想找一個技術(shù)水平較高的醫(yī)生進行手術(shù)是完全可以理解的。在各種復(fù)雜情況下都能得心應(yīng)手地在腹腔鏡下運用膽囊切除的關(guān)鍵技術(shù)，是避免手術(shù)風(fēng)險的不二法門。手術(shù)中膽囊切除的技術(shù)關(guān)鍵是解剖膽囊三角、分離并結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈、切除膽囊。預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵是切斷膽囊管前辨明三膽管（膽囊管、肝總管、膽總管）關(guān)系。在異常情況下，辨明三膽管關(guān)系有困難時可以借助膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈、膽囊頸部等解剖標(biāo)志辨認(rèn)膽囊管和決定切斷膽囊管的位置，必要時要剖開膽囊決定切斷膽囊管的位置。確實無法辨認(rèn)局部解剖或出現(xiàn)腹腔鏡下不可控制的出血等狀況時，應(yīng)當(dāng)機立斷中轉(zhuǎn)開腹。4、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險手術(shù)并發(fā)癥包括手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。威脅病人生命安全的手術(shù)并發(fā)癥主要是膽道并發(fā)癥和術(shù)后出血，取決于術(shù)中處理和術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、及時處理；威脅病人生命安全的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要是心腦血管意外、深靜脈血栓形成、肺部感染等，取決于病人基礎(chǔ)狀態(tài)和術(shù)后觀察與處理。所以，術(shù)后密切觀察生命體征、心肺情況、腹部體征、下肢靜脈回流狀況，及時復(fù)查血象、肝功能，鼓勵病人早期下穿活動，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，是避免術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一個手術(shù)風(fēng)險相對較低的微創(chuàng)手術(shù)，做好圍手術(shù)期處理，防范伴發(fā)疾病風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，能最大程度地保障患者手術(shù)安全。一個成熟的肝膽外科醫(yī)生，不但能最大限度地避免手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生，而且在萬一發(fā)生手術(shù)風(fēng)險時能有效避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，這就是手術(shù)風(fēng)險的防控能力。2019年07月18日3865
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊切除術(shù)后長期存在以腹痛、 腹脹、腹瀉為主要癥狀的膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略進行規(guī)范，通過文獻匯總、專家討論后形成共識。本共識中膽囊切除術(shù)專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(shù)(達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡及開腹手術(shù))，不包括因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術(shù)的手術(shù)。 1、 膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診斷與治療原則 1．1膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛與Oddi括約肌功能障礙的診斷膽囊切除術(shù)后部分患者有持續(xù)性或發(fā)作性上腹痛，文獻報道其發(fā)生率為23.8％-37.0％。 膽囊切除術(shù)后腹痛大多為膽源性腹痛，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：疼痛位于腹上區(qū)或右季肋區(qū)，并符合以下條件： ①疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30 min或更長時間。 ②發(fā)作間歇期不等(不是每天發(fā)作)。 ③疼痛影響患者日常活動或迫使患者急診就醫(yī)。 ④與排便相關(guān)性不明顯(2019年06月21日4186
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